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St. Jude Medical
R hythmNews
Ano 2 - Volume 3
Apresentação ......... 1
Ensite/NAVx –
Eletrofisiologia
sem R aio-X . .................. 2
Equipe do Rio Grande do Sul
apresenta caso prático.
QuickFlex μ –
Eletrodo
de VE .................................... 6
Alto rendimento em qualquer
anatomia.
Confirm™
...................... 7
Monitoração implantável com
Prezado Doutor,
Em edições passadas mostramos que é possível reduzir a exposição dos
profissionais e pacientes à radiação durante o estudo eletrofisiológico por
meio de um novo sistema de mapeamento chamado Ensite/NAVx. O Serviço de
Eletrofisiologia do Instituto de Cardiologia Fundação Universitária de Cardiologia
do Rio Grande do Sul testou o sistema e apresenta aqui suas conclusões.
A equipe do Dr. Gustavo Glotz de Lima ressaltou a importância da “postura de
ZERO irradiação”, já adotada em diversos laboratórios, e também a rapidez com
que foram concluídos os estudos. Os dois casos realizados no instituto são
diferentes, e em cada um deles, foi necessário o posicionamento do cateter
de forma diferente.
A St. Jude Medical disponibiliza os melhores recursos para aumentar a eficiência
nos procedimentos, sem se esquecer das pessoas que estão envolvidas. O sistema
Ensite/NAVx reduz os riscos sem perder eficiência no estudo, pelo contrário,
reduz também o tempo de procedimento.
Nesta edição conheça o mais fino eletrodo para seio coronário do mercado.
Também falamos sobre o Confirm™, o menor monitor cardíaco implantável
do mundo.
tecnologia SenseAbilty™.
Conheça melhor a St. Jude Medical e seus produtos no site br.sjm.com
Atenciosamente,
Equipe editorial da St. Jude Medical
1
Eletrofisiologia Livre de R aios-X
SERVIÇO DE ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA DO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
Dr. Tiago Luiz Luz Leiria PhD
Dr. Leonardo Martins Pires MSc
Dr. Marcelo Lapa Kruse MSc.
Dr. Gustavo Glotz de Lima PhD
Nos últimos anos observamos grandes avanços em eletrofisiologia cardíaca. Cada vez mais dispomos de
métodos tecnológicos que agregam valor e precisão nos procedimentos ablativos. Desde o início da era da eletrofisiologia cardíaca terapêutica, a utilização de raios-x tem sido a forma universalmente aceita para a colocação de
cateteres diagnósticos e terapêuticos no interior das cavidades cardíacas para execução dos procedimentos.
A introdução de métodos de mapeamento eletroanatômico trouxe, aos diversos laboratórios ao redor do mundo,
uma diminuição significativa do uso de fluoroscopia durante a realização dos procedimentos eletrofisiológicos1,2.
Contudo um pouco de raio-x sempre é dado ao paciente em algum momento do procedimento. Recentemente
alguns laboratórios adotaram uma postura de ZERO radiação3-5. Com essa filosofia iniciamos a adoção dessa postura em nossa Instituição. Aqui está o relato dos dois primeiros casos onde não foi utilizado em nenhum momento radioscopia. Todo o procedimento é feito apenas com o sistema de navegação NAVx/Ensite, desde a punção
até a subida dos cateteres ao coração, que é feita de forma orientada para evitar a entrada em outras estruturas
como veias renais e hepáticas, tudo é monitorado apenas com o uso do sistema não-fluoroscópico.
Caso 1
Paciente de 67 anos de idade, com flutter atrial típico que foi submetido à ablação do istmo cavotricuspídeo
(ICT), meses antes em outro serviço, apresentou recorrência clínica um mês após o procedimento (Figura 1).
Paciente foi agendado para novo estudo eletrofisiológico e eventual re-ablação. O procedimento foi realizado
sem uso de fluoroscopia. Após punções venosas foram introduzidos três eletrocateteres multipolares que
foram posicionados no interior do seio coronariano, outro na parede lateral do átrio direito e um cateter de
ablação foi utilizado para reconstrução tridimensional da geometria do átrio direito. Foram medidos tempos
de ativação septo-lateral e latero-septal antes da ablação que foram 98 e 110ms respectivamente.
Após, foi realizado mapeamento de voltagem que demonstrou que no ICT havia presença de tecido com
voltagem normal (>1,5mv), intermediário (0,5-1,5mV) e cicatricial (<0,5mV) (Figura 2) Um total de 250
pontos foram realizados na construção do mapa. Com isso foi decidido iniciar ablação nas áreas de tecido
viável no ICT. Foi utilizado cateter de ponta 8mm com potência de 70W e temperatura limite de 60oC para
realização das lesões na região de interesse. Após ablação foi realizado novo mapa de voltagem que
demonstrou ausência de tecido viável onde previamente podíamos encontrá-lo (Figura 3). Foram medidos
tempos de ativação septo-lateral e latero-septal após a ablação que foram de 150 e165ms respectivamente.
Tempo total de procedimento 45 minutos.
Figura 1 - Recidiva documentada do Flutter Atrial em derivação DII.
2
Figura 2 - Pré-Ablação: reconstrução geométrica do átrio direito, veias cava superior e interior evidenciando presença
de tecido eletricamente viável no ICT. Observa-se cateter no seio coronariano fora da geometria e “sombra” de cateter
demarcando região do feixe de His. Imagem da esquerda: obliqua esquerda e imagem da direita: obliqua anterior direita.
Figura 3 - Pós-Ablação: Reconstrução geométrica do átrio direito, veias cava superior e interior evidenciando ausência
de tecido eletricamente viável no ICT. Observa-se cateter no seio coronariano fora da geometria e “sombra” de cateter
demarcando região do feixe de His. Imagem da esquerda: obliqua esquerda e imagem da direita: obliqua anterior
direita.
3
Caso 2
Mulher de 23 anos é encaminhada para estudo eletrofisiológico por palpitação de taquicardia recorrente, refratária ao tratamento clínico. Após punções venosas foram introduzidos três eletrocateteres multipolares no interior do coração. Com o cateter decapolar, foi mapeada a região do feixe de His e registrados os sinais desse feixe
e do ramo direito, simultaneamente, para se definir uma zona de segurança durante a ablação (Figura 4). Após,
o cateter decapolar foi colocado no seio coronário e foi criada uma geometria dessa estrutura com delineamento
de seu óstio anatômico. O cateter quadripolar foi colocado na região do feixe de His, já previamente demarcada.
Manobras de estimulação atrial evidenciaram a presença de dupla via de condução nodal com indução de TSV
com ativação atrial retrógrada concêntrica (Figura 5). Manobras de sobrestimulação ventricular com o cateter
de ablação encarrilharam a taquiarritmia e evidenciaram resposta tipo VAV após o término da estimulação sem
a extinção da taquiarritmia. Houve diferença entre o intervalo pós-estimulação e o ciclo da taquiarritmia maior
que 115ms. O cateter de ablação foi retirado da ponta do VD e posicionado na região anatômica da via lenta.
Foram feitas 8 aplicações de energia nessa região (7 de 15 seg.) sendo que a última foi seguida de ritmo
juncional lento. Após o procedimento, mesmo sob infusão de isoproterenol, não foi mais possível desencadear
a taquiarritmia. O tempo total do procedimento foi de 60 minutos.
Figura 4 - Posicionamento dos cateteres durante a ablação de taquicardia por reentrada nodal. A imagem da esquerda
(visão em obliqua anterior direita) mostra sombra dos cateteres com identificação do ramo direito e região do feixe de His.
Ressalta-se que foi identificado potencial de His em uma região de até 1cm de altura. Na visão em obliqua anterior esquerda
(imagem da direita) nota-se esse fato, onde temos três níveis de His, um mais caudal, outro intermediário e outro mais
cranial. Em parte isso pode ser decorrente da movimentação do coração e da modificação de impedância torácica durante
inspiração profunda, porém é importante delimitar bem essa região para realizar uma aplicação segura de radiofrequência.
A estrutura em lilás é o seio coronariano. O ponto em azul (próximo a entrada do seio coronariano) demonstra local onde
obtivemos ritmo juncional lento. Em vermelho são outras regiões onde a aplicação de energia (15 segundos) não
desencadeou ritmo juncional lento.
4
Figura 5 - Registro da taquicardia supraventricular iniciada com a introdução e extra-estimulos atriais cada vez mais
precoces. Nota-se intervalo VA<60ms durante a taquicardia e ativação atrial retrógrada concêntrica.
Pelo que sabemos os dois casos são, provavelmente, os primeiros realizados no Brasil sem utilização de
fluoroscopia. Os cateteres foram colocados nas regiões de interesse de acordo com os eletrogramas locais e
posições anatômicas do NAVx/Ensite utilizando como referência a região do eletrograma do feixe de His. No
segundo caso não foi realizada a construção anatômica total do átrio direito, como no primeiro paciente, já que
a zona de interesse (trígono de Koch) foi adequadamente delimitada pelo criação da anatomia do seio coronário,
localização do feixe de His e definição da região da válvula tricúspide (relação dos eletrogramas A-V).
O uso do sistema NAVx/Ensite proporciona a identificação e a manipulação dos cateteres no interior do paciente
com segurança e precisão, que ao nosso ver, dispensa a necessidade do uso de raios-X. Com isso, não adicionamos o risco extra da radiação ionizante ao paciente e à equipe médica. Devemos ressaltar que essa idéia não
é exclusiva do nosso grupo; outros centros, ao redor do mundo, já vem utilizando apenas o mapeamento não
fluoroscópico para o tratamento das arritmias cardíacas.
REFERÊNCIAS
1..Pachon M, Arias MA, Castellanos E, Puchol A. No fluoroscopy for cavotricuspid isthmus-dependent right atrial flutter ablation.
Heart Rhythm. 2009 Mar;6(3):433-4.
2..Casella M, Pelargonio G, Dello Russo A, Riva S, Bartoletti S, Santangeli P, et al. “Near-zero” fluoroscopic exposure in supraventricular arrhythmia ablation using the NAVx/Ensite NavX mapping system: personal experience and review of the literature.
J Interv Card Electrophysiol. 2011 Mar 2.
3..Von Bergen NH, Bansal S, Gingerich J, Law IH. Nonfluoroscopic and Radiation-Limited Ablation of Ventricular Arrhythmias in
Children and Young Adults: A Case Series. Pediatr Cardiol. 2011 Mar 27.
4..Gist K, Tigges C, Smith G, Clark J. Learning curve for zero-fluoroscopy catheter ablation of AVNRT: early versus late experience.
Pacing Clin Electrophysiol. 2011 Mar;34(3):264-8.
5..Smith G, Clark JM. Elimination of fluoroscopy use in a pediatric electrophysiology laboratory utilizing three-dimensional
mapping. Pacing Clin Electrophysiol. 2007 Apr;30(4):510-8.
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QuickFlex μ - Eletrodo de VE
O MAIS FINO ELETRODO BIPOLAR PARA MELHORAR O ACESSO ÀS VEIAS MAIS FINAS
Perfil baixo e Corpo Flexível
•.Corpo do eletrodo mais fino: 4,3 French
• Ponta do eletrodo menor: 4,0 French
• Disponível para ser utilizado com um cateter
interno de 5 French
• Espaçamento de ponta-anel de 20mm
Formato da curva em S para maior
estabilidade
•O
formato de curva em S é projetado para fornecer uma melhor estabilidade do eletrodo em
diferentes tamanhos de veias.
O eletrodo QuickFlexTM μ (micro) oferece uma nova
opção para acessar as veias de VE que no passado
eram inalcançáveis. A ponta que pode ser guiada
para realizar uma manobra à uma anatomia de veia
menor e fina, o formato da curva em S é desenhado para uma melhor estabilidade do eletrodo.
Quando utilizado com os CPS Aim SL família de
cateteres internos, o eletrodo QuickFlex μ pode ser
direcionado diretamente à veia selecionada.
O cabo eletrodo QuickFlex μ é a mais recente novidade à uma gama abrangente e complementar de
cabos e ferramentas da St. Jude Medical, projetado
para reduzir o tempo de implante e aumentar a
previsibilidade, a fim de melhorar o controle de
acesso, a colocação e a fixação no VE.
Estabilidade e rendimento excepcional em
qualquer anatomia
O cabo eletrodo QuickFlex μ apresenta o menor
diâmetro em eletrodos bipolares da St. Jude
Medical na família QuickFlex μ CRT. Os eletrodos
de VE da família QuickFlex são projetados para
fornecer opções, para implantes mais previsíveis,
independente da anatomia venosa do paciente.
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• O mecanismo de fixação de curva em S fornece
estabilidade com um índice de deslocamento de
1% - o menor na indústria1.
Eletrodo com isolamento Optim
•O
isolamento Optim é a primeira mistura siliconepoliuretano um co-polímero criado especificamente para a utilização em eletrodos cardíacos.
• A combinação da bioestabilidade e flexibilidade
do silicone com a durabilidade, lubricidade e
resistência a abrasão do poliuretano.
REFERÊNCIA
1 As informações dos cabos eletrodos da família QuickSite™ representa os
dados agrupados dos cabos eletrodos QuickSite™ modelos 1056K e 1056T
procedentes do Estudo sobre o ICD RHYTHM/cabo QuickSite™ modelo
1056K (162 pacientes) e o Estudo sobre o ICD RHYTHM/cabo QuickSite™
modelos 1056T (144 pacientes) [Manual do Usuário para os cabos QuickSite™ modelos 1056K e 1056T]. ©2005 St. Jude Medical.23: 1532-1538.
SJM Confirmtm
MONITORIZAÇÃO CARDÍACA CONTINUA PARA DIAGNÓSTICO MAIS EFICIENTE DA SÍNCOPE
O SJM ConfirmTM é o menor monitor cardíaco
implantável do mundo (MCI) minimamente invasivo.
O MCI realiza ECG subcutâneos para ajudar a diagnosticar e monitorar as arritmias cardíacas. Implantase o dispositivo embaixo da pele mediante uma
intervenção ambulatorial e é utilizado com o ativador
do paciente.
O SJM ConfirmTM pode simplificar o manejo do
paciente e melhorar a eficiência das decisões
terapêuticas nos pacientes com sintomas
inexplicáveis tais como síncope, dor torácica,
enjôo, palpitações e dificuldade para respirar.
assistolia e frequência cardíaca, recuperáveis com
o programador Merlin.
• Detecção exata de uma extensa gama de
amplitudes de sinal
A comprovada tecnologia SenseAbilityTM permite
detectar de formar exata os sinais de baixa amplitude de muitos tipos de arritmias ventriculares.
Tecnologia SenseAbilityTM
Foi demonstrado clinicamente que os monitores
cardíacos implantáveis como o Confirm são mais
eficazes que os dispositivos Holter ou os gravadores
de circuito externo para diagnosticar os casos de síncope inexplicável1,2. Estudos recentes mostraram que:
• Os pacientes que apresentam uma síncope inexplicável constituem um grupo de alto risco com
predisposição ao ataque e morte súbita cardíaca
por patologia cardiovascular3,4.
• As limitações do registro das atuais ferramentas
diagnósticas externas fazem com que as causas
da síncope inexplicável se tornem difíceis de
detectar5.
Com um MCI, é possível diagnosticar até
90% dos pacientes com síncope inexplicável6.
• O SJM ConfirmTM pode registrar informação
diagnóstica valiosa durante os episódios de
síncope, permitindo diagnosticar as suas
causas. A informação mais exata pode
conduzir a melhores decisões terapêuticas.
• Melhor detecção de episódios
A localização de eletrodos nas partes anterior e posterior do dispositivo permite um contato constante
na interface tisular para uma detecção mais exata.
Tranquilidade para seus pacientes
Os 6,5cm³ que ocupam o ConfirmTM poderiam
ajudar a reduzir o risco de infecção durante o
implante, já que requerem uma incisão e uma loja
subcutânea de menor tamanho. Uma superfície
pequena também pode reduzir os tempos
de implante e supõe uma menor troca da
imagem corporal para o paciente.
SJM Confirm™
Tenha uma imagem mais clara dos ritmos
cardíacos de seus pacientes
Volume
6,5 cc
SJM ConfirmTM foi desenvolvido para fornecer:
Massa
12 gramas
• Memória flexível para monitorar os ritmos
cardíacos dos pacientes de forma contínua.
Comprimento
56,3 milímetros
Os relatórios diagnósticos possuem resumos
rápidos e exatos sobre a taquicardia, bradicardia,
Altura
18,5 milímetros
Espessura
7,5 milímetros
7
REFERÊNCIAS
1 Peter R. Nierop et al. Heart rhythm during syncope and
presyncope: result of implantable loop recorders,
Pace 2000; 23: 1532-1538.
2 Joseph Rossano et al. Efficacy of implantable loop
recorders in establishing symptom-rhythm correlation in
young patients with syncope and palpitations, Pediatrics
2003; 112; e228-e233.
3 Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med 2000; 343: 1856-61.
4 Soteriades ES, Evans JC, Larson MG et al. Incidence and
prognosis of syncope. N Engl J Med 2002; 347: 878-85.
5 Linzer M, Yang EH, Estes NAM III et al. Diagnosing
syncope. Value of history, physical examination, and
electrocardiography. Ann Intern Med 1997; 126: 989-96.
6 Krahn AD, Klein GJ, Yee R et al. Use of an extended
monitoring strategy in patients with problematic syncope.
Circulation 1999; 99: 406-10.
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Leonardo Annunziato, Lucas Tominaga
Colaboração: Cassiano Couto
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