Cópia_de_segurança_de_LIVRO FACUL MED. 2008

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ISSN 0100-2929
PERSPECTIVAS
MÉDICAS
Órgão de publicação científica da Faculdade de Medicina de Jundiaí,
- Estado de São Paulo, Brasil. Periodicidade semestral.
ÍNDICE ................................................................................................................................................... 1
Editorial ............................................................................................................................................ 2
Normas de publicação ......................................................................................................................... 3
Artigos Originais
Variação de peso corporal de ratos submetidos ao tabagismo passivo crônico. .............................................. 5
Bruno Azevedo Randi, Luciana Francine Bocchi Stefan, Carla Maria da Costa Zanchetta,
Marcelo Rodrigues Cunha, Eduardo José Caldeira.
Detecção do consumo de cereais e vegetais correlacionado ao desenvolvimento do Diabetes Mellitus tipo II. ..... 9
Anne Pavlowa Alves Ruela, Marcelo Rodrigues Cunha, Eduardo José Caldeira.
Contribuição ao conhecimento anatômico da síndrome do músculo piriforme. ........................................ 12
Marcelo Rodrigues Cunha, Cesar Alexandre Fabrega Carvalho, Eduardo José Caldeira, Diogo Yochizumi Oda,
Henrique Yassuhiro Shirane, Juliano Schmidt, Luís Arthur Gringer Lui, Osni Alves dos Santos, Rodrigo Fabrizzio Inacio.
Avaliação anatômica do diâmentro do poro acústico interno e suas correlações clínicas. ..........................16
Juliana Mandato Ferragut, Bruno Azevedo Randi, Edmir Américo Lourenço, Eduardo José Caldeira, Elaine Minatel.
Prevalência e índice ponderal de recém-nascidos a termo com baixo peso nascidos em um Hospital Universitário... 19
Saulo Duarte Passos, Priscila Jabra Chahoud, Priscila de Paula Teixeira, Célia Martins Campanaro,
Rosa Estela Gazeta, Valdecir Marvulli.
Artigos de Revisão
Nefrectomia citorredutora em câncer renal metastático. .......................................................................... 26
André Luís Maion Casarim, Anuar Ibrahim Mitre.
Reconstrução da parede torácica nos defeitos adquiridos. .......................................................................32
Renato Orlando Busch, Camila Guimarães Aguiar, Danielle de Araújo Battistone,
Marcus Vinicius Henrique de Carvalho, Evaldo Marchi.
Relatos de Caso
Sequestro pulmonar congênito: raro e letal. ............................................................................................39
Sandra Grossi, Bruno Benigno, Marcus Vinicius Henrique de Carvalho, Evaldo Marchi.
Cisto nasolabial gigante com destruição loco-regional. ............................................................................. 45
Edmir Américo Lourenço, Ricardo Pompêo Bueno de Godoy, Álvaro Vitorino de Pontes Júnior, Davi Sandes Sobral.
Volume 19(2)
jul/dez 2008.
2
PERSPECTIVAS
MÉDICAS
Editor-Chefe
Edmir Américo Lourenço
Co-Editor
Eduardo José Caldeira
Corpo Editorial
Paulo Vitor Atsushi Takemoto
Ivan Senis Cardoso Macedo
Bruno Azevedo Randi
Juliana Mandato Ferragutt
Juliana Nery de Souza Talarico
Leandro Pompermayer Olivo
Conselho Editorial
Alcione Vendramin Parasitologia FMJ - Jundiaí - SP.
Antonio de Castro Rodrigues Biologia Muscular - USP - Bauru - SP.
Antonio Roberto Teixeira
Hepatologia - FMJ - Jundiaí - SP
Arnaldo Rodrigues Santos Júnior Biologia Aplicada UNESP - Jaboticabal - SP.
Camila Contim Diniz de Almeida Francia Biologia da Reprodução - UNESP - Botucatu - SP.
César Alexandre Fabrega Carvalho Anatomia - FMJ - Jundiaí - SP.
Edmir Américo Lourenço Otorrinolaringologia - FMJ - Jundiaí - SP.
Eduardo José Caldeira Anatomia - FMJ - Jundiaí - SP.
Edson Aparecido Liberti Anatomia - ICB - USP - São Paulo - SP.
Elaine Minatel Anatomia - IB - UNICAMP - Campinas - SP.
Evanisi Teresa Palomari Eletromiografia - UNICAMP - Campinas - SP.
Francisco Eduardo Martinez Biologia da Reprodução - UNESP - Botucatu - SP.
Jesus Carlos Andreo Morfologia - USP - Bauru - SP.
João Bosco Ramos Borges Tocoginecologia - FMJ- Jundiaí - SP.
Juliana Nery de Souza Talarico Enfermagem - FMJ- Jundiaí - SP.
Leonardo dos Reis Silveira Fisiologia Humana e Cultura Celular - USP - SP.
Marcelo Martinez Anatomia - UFSCar, São Carlos - SP.
Marcelo Rodrigues da Cunha Anatomia - FMJ, Jundiaí - SP.
Maria Cristina Traldi Enfermagem - FMJ - Jundiaí - SP.
Nelson Lourenço Maia Filho Obstetrícia - FMJ - Jundiaí - SP.
Progresso José Garcia Biologia Geral - UNESP - Botucatu - SP.
Rodolfo Jorge Boeck Neto Cirurgia Oral - UNESP - Araraquara - SP.
Suzana G. Moraes Embriologia - FMJ - Jundiaí - SP.
Telma Guarisi Tocoginecologia - FMJ - Jundiaí - SP.
Valdemar de Freitas Anatomia - Inst. Biociências - UNESP - Botucatu - SP
Wandir Antonio Schiozer Cirurgia Plástica - FMJ - Jundiaí - SP.
Wilson de Mello Júnior Morfologia - UNESP - Botucatu - SP.
Conselho Científico
Álvaro da Cunha Bastos, FMJ, Jundiaí - SP.
Anuar Ibraim Mitre, FMJ, Jundiaí - SP.
Armando Ântico Filho, FMJ, Jundiaí - SP.
Ary Domingos do Amaral, FMJ, Jundiaí - SP.
Augusto Dutra Junior, FMJ, Jundiaí - SP.
Ayrton Cássio Fratezi, FMJ, Jundiaí - SP.
Célia Martins Campanaro, FMJ, Jundiaí - SP.
Dagoberto Telles Coimbra, FMJ, Jundiaí - SP.
Edna M. Cappi Maia, FMJ, Jundiaí - SP.
Emilio Telesi Junior, FMJ, Jundiaí - SP.
Evaldo Marchi, FMJ, Jundiaí - SP.
Fernando Claret Alcadipani, FMJ, Jundiaí - SP.
Flávio Alterthum, FMJ, Jundiaí - SP.
Francisco G. Alcântara, FMJ, Jundiaí - SP.
Hélio A. Lotério, FMJ, Jundiaí - SP.
Ikurou Fujimura, FMJ, Jundiaí - SP.
Itibagi Rocha Machado, FMJ, Jundiaí - SP.
Jalma Jurado, FMJ, Jundiaí - SP.
José Carlos Figueiredo Brito, FMJ, Jundiaí - SP.
José Carlos Pereira Junior, FMJ, Jundiaí - SP.
José Eduardo Martinelli, FMJ, Jundiaí - SP.
José Hugo de Lins Pessoa, FMJ, Jundiaí - SP.
Lenir Mathias, FMJ, Jundiaí - SP.
Lia Mara Rossi Ferragut, FMJ, Jundiaí - SP.
Luciano Gonçalves Nina, FMJ, Jundiaí - SP.
Luiz P.W.C. Vasconcelos, FMJ, Jundiaí - SP.
Marco Antonio Dias, FMJ, Jundiaí - SP.
Marco Antonio Herculano, FMJ, Jundiaí - SP.
Maria das Graças B. F. Evangelista, FMJ, Jundiaí - SP.
Marta B.C. De Sartori, FMJ, Jundiaí - SP.
Paulo Rowilson Cunha, FMJ, Jundiaí - SP.
Reinaldo V.B. Miranda, FMJ, Jundiaí - SP.
Ricardo Porto Tedesco, FMJ, Jundiaí - SP.
Roberto Anania de Paula, FMJ, Jundiaí - SP.
Roberto Focaccia, FMJ, Jundiaí - SP.
Roberto Teixeira, FMJ, Jundiaí - SP.
Rodrigo Paupério S. de Camargo, FMJ, Jundiaí - SP.
Rogério Bonassi Machado, FMJ, Jundiaí - SP.
Saulo Duarte Passos, FMJ, Jundiaí - SP.
Sergio Gemignani, FMJ, Jundiaí - SP.
Simone Naomi Isuka, FMJ, Jundiaí - SP.
Conselho Revisor
Edmir Américo Lourenço
Eduardo José Caldeira
Perspectivas Médicas, 19(2):2, jul/dez 2008
EDITORIAL
Nova fase de progresso científico se avizinha de nossa
Faculdade. Enquanto aguardamos ansiosos, a aprovação de
nosso pedido de indexação deste Periódico na Base LILACS,
vislumbramos um Núcleo de Apoio à Pesquisa e Didática
(NAPED) atuante, dinâmico, vibrante, cobrando de todos os
professores da Instituição uma nova postura, com Curriculum
Lattes atualizados e necessidade de ampliar pesquisas de base
como embrião de uma Pós-Graduação. Esta tradicional
Escola Médica e de Enfermagem, que completou em março
passado 40 anos de excelente e qualitativa atividade didáticoassistencial, com baixa atividade de pesquisa na atualidade,
restrita ainda à iniciação propiciada pelo PIBIC, é capaz de
realizar plenamente este sonho. Precisamos criar, inovar,
desencadear fatos novos para que a pesquisa cresça
quantitativamente e seja definitivamente alicerçada e
estabelicida como uma rotina. Arregacem as mangas,
prefessores - o esforço de cada um reverterá no sucesso deste
intento tão sonhado!
Prof. Dr. Edmir Américo Lourenço e demais
membros do Corpo Editorial do periódico
Perspectivas Médicas da Faculdade de
Medicina de Jundiaí.
Perspectivas Médicas
v.19(2), Jul/Dez 2008
São Paulo, Faculdade de Medicina de Jundiaí
21x28 cm
Periódico científico de áreas da Saúde da Faculdade de Medicina de Jundiaí,
Estado de São Paulo, Brasil.
ISSN 0100-2929
1. Medicina - Periódicos
Revista PERSPECTIVAS MÉDICAS
O Periódico Perspectivas Médicas é o órgão de publicação científica da Faculdade
de Medicina de Jundiaí, S.P., com sede à Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila
Arens - Jundiaí, SP. - CEP 13202-550. Fone/Fax: (0xx11) 4587-1095. A Revista não
aceita, em hipótese alguma, matéria científica paga em seu espaço editorial,
embora aceite colaborações financeiras para viabilizar a continuidade de sua
publicação, cedendo eventualmente espaços para anúncios relacionados à Saúde.
O exemplar encontra-se na íntegra no site www.fmj.br, possibilitando "downloads"
porém é proibida sua reprodução, total ou parcial, para quaisquer finalidades, sem
autorização escrita e assinada pelo Editor.
EXPEDIENTE
Impressão: Gráfica Alegraf Ltda. - Fone/Fax: 11 - 4586.1139
E-mail: [email protected]
Diagramação: Editora Gráfica Alegraf
Jornalista responsável: Cláudia Mello - Mtb 28.835
Tiragem: 1.250 exemplares
3
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
Normas de Publicação
Periódico científico oficial da Faculdade de Medicina
de Jundiaí, a Revista Perspectivas Médicas tem como
objetivo a apresentação de trabalhos na área
experimental básica e das áreas de saúde. Os trabalhos
poderão ser originais, revisões, comunicações curtas,
relatos de caso, cartas ao editor e outras. Os trabalhos
devem ser encaminhados ao Corpo Editorial
preferencialmente na forma eletrônica através do
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ou para o endereço abaixo com cópia em CD:
Corpo Editorial da Revista Perspectivas Médicas - Rua
Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens, Jundiaí, São
Paulo, CEP: 13202-550.
Tel.: (11) 4587-1095.
Princípios Gerais:
As normas deverão ser obedecidas com rigor para que
o trabalho seja encaminhado para avaliação com vistas
à sua publicação.
Os trabalhos devem ser inéditos, com aprovação em
Comitê de Ética e ainda não publicados de forma
completa em outro veículo de divulgação científica. Deve
enquadrar-se em uma das diferentes seções, a saber:
Artigos Originais: investigação experimental básica ou
clínica, contendo título (45 caracteres ou 10 palavras no
máximo) e palavras-chave (ambos em português e
inglês), autor(es) - máximo de seis, principal titulação e
Departamento, resumo (até 250 palavras), abstract,
introdução e objetivos, material e métodos, resultados,
discussão e conclusões, agradecimentos e referências
bibliográficas.
Revisões (máximo de 3000 palavras): artigo que
sumariza o conhecimento atual em determinado campo
e período, devendo incluir título e palavras-chave
(ambos em português e inglês), autor(es) e titulação,
resumo, abstract, introdução e objetivos, materiais e
métodos, resultado da pesquisa, discussão e conclusões,
agradecimentos e referências bibliográficas.
Comunicações Curtas (máximo de 2000 palavras):
artigos práticos, curtos e objetivos incluindo aspectos
pessoais, devendo seguir a estrutura de um artigo
original.
Relatos de Caso (máximo de 2000 palavras): relato de
um caso ou de uma série de casos, com justificada razão
para publicação como raridade, aspectos inusitados,
evolução atípica e/ou nova terapêutica, devendo seguir a
estrutura de um artigo original.
Cartas ao Editor (máximo de uma lauda): perguntas,
respostas, comentários e opiniões a respeito de outros
artigos publicados.
Outras: destinada a idéias e inovações, terapêutica,
normas e rotinas e atualizações, devendo seguir a
estrutura de uma comunicação curta.
Elementos Básicos à Publicação:
A estrutura dos trabalhos deverá conter na primeira
página:
-A seção onde o trabalho deverá ser incluído, bem como
a área de conhecimento.
-Título do trabalho em português e inglês.
-Palavras-chave e Key words, usando os descritores em
Ciências da Saúde (DeCS)e o Medical Subject
Headings (MeSH) acessáveis pelos endereços:
http://www.bireme.org.br, http://decs.bvs.br ou
www.nlm.nih.gov.
-Nome do autor(es) identificado(s) com asterisco e logo
abaixo a(s) titulação(ões) e local(is) de realização do
trabalho.
-Endereço completo para correspondência, incluindo
telefone e e-mail.
-Fonte de Financiamento.
A partir da segunda página, numerá-las em seqüência
no canto superior direito seguindo a estrutura, a saber:
-Resumo em português e inglês contendo no máximo
250 palavras, fazendo referência à essência do assunto.
-Introdução e objetivos, material e métodos, resultados,
discussão e conclusões, seguidos de agradecimentos e
referências bibliográficas. Todas as referências citadas
no corpo do texto deverão ser numeradas, entre
parênteses ou colchetes e sobrescritas, por ordem de
aparecimento no texto.
-Em folhas separadas locar as tabelas, gráficos e figuras,
que devem ser numeradas e legendadas de acordo com a
ordem de aparecimento no corpo do texto.
-Todas as imagens devem ser encaminhadas em jpg, png
ou gif.
-Referências: devem ser apresentadas no estilo
Vancouver, segundo as diretrizes do International
Comittee of Medical Journal Editors”, publicadas em
“Uniform requirements for manuscripts submitted to
biomedical journals”, disponível em:
http://www.icmje.org. Todas as referências devem ser
numeradas consecutivamente na ordem em que foram
mencionadas pela primeira vez no texto. Os títulos de
periódicos deverão ser abreviados de acordo com “List of
Journals Indexed for Medline” através do endereço
eletrônico http://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/
journals/ljiweb.pdf; para os títulos de periódicos
nacionais e latino-americanos recomenda-se o site:
http://portal.revistas.bvs.br
Seguir a orientação dos exemplos abaixo:
Perspectivas Médicas, 19(2):3-4, jul/dez 2008
4
Artigo de Periódico
(Listar todos os autores; se exceder seis, acrescentar
et al.)
Perez-Yarza E, Moreno A, Lazaro P, Mejais A, Ramilo O.
The association between respiratory syncytial virus
infection and the development of childhood asthma: a
systematic review of the literature. Ped Infect Disease.
2007 Aug; 26(8):733-9.
Livro
Freitas FV, Py L, Cançado FLX, Doll J, Gorzoni ML.
Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 110-9 .
Capítulo de Livro
Straus SE. A influenza e seus vírus. In: Schaechter M,
Engleberg NC, Eisenstein BI, Medoff G, editores.
Microbiologia: mecanismos das doenças infecciosas. 3ª
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.297304.
Tese e Dissertação
Mitre AI. Duplo retalho em ilha de prepúcio na
correção de hipospádias e de outros defeitos uretrais
congênitos [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo,
Faculdade de Medicina; 1999.
Artigo de Periódico na Internet
Post CLA, Victora CG, Valente JG, Leal MC, Niobey
FML, Sabroza PC. Fatores prognósticos de letalidade
hospitalar por diarréia ou pneumonia em menores de
um ano de idade: estudo de caso e controle. Rev Saude
Publica. [periódico na Internet]. 1992 Dec [citado 2008
Set 12]; 26(6):369-78. Disponível em: http://
bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/
Perspectivas Médicas, 19(2):3-4, jul/dez 2008
Todo o material enviado deve ser apresentado em letra
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A4, com margens laterais de 2,5cm e se for enviado de
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Perspectivas Médicas, que o presente artigo (Título) não
foi e não será publicado em outro veículo de divulgação
científica até o final da apreciação pelo Corpo Editorial.
Igualmente, declaramos que todas as informações
apresentadas no presente artigo estão de acordo com a
opinião de todos os autores”. Todos os autores deverão
assinar e datar.
5
ARTIGO ORIGINAL
Variação de peso corporal de ratos submetidos ao tabagismo passivo crônico.
Body weight variation of rats submitted to chronic tobacco smoke pollution.
Palavras-chave: peso corporal, ratos, tabagismo passivo.
Key words: body weight, rats, tobacco, smoke pollution.
Bruno Azevedo Randi *
Luciana Francine Bocchi Stefan **
Carla Maria da Costa Zanchetta **
Marcelo Rodrigues Cunha ***
Eduardo José Caldeira ***
* Aluno Bolsista do PIBIC-CNPq do curso de graduação
em Medicina da Faculdade de Medicina de Jundiaí
(FMJ) Jundiaí, São Paulo, Brasil.
** Aluno do curso de graduação em Medicina da FMJ Jundiaí, São Paulo, Brasil.
*** Professor Adjunto do Departamento de Morfologia e
Patologia Básica da FMJ - Jundiaí, São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência: Eduardo José Caldeira,
Departamento de Morfologia e Patologia Básica,
Faculdade de Medicina de Jundiaí - Rua Francisco Telles,
250, V. Arens - Tel: 11 - 4587.1095 - CEP 13.202-550,
Cx. Postal 1295, Jundiaí, São Paulo, Brasil. e-mail:
[email protected]
Artigo recebido em 30 de abril de 2008.
Artigo aceito em 12 de maio de 2008.
RESUMO
O hábito de fumar é considerado como a causa
evitável mais grave de doenças e mortes prematuras da
história da humanidade. A ação ativa do fumo pode
levar a inúmeras lesões em órgãos e tecidos. Além disso,
a ação ativa do fumo pode predispor a alterações no
peso corporal. Contudo, ainda existem dúvidas se a
exposição passiva ao cigarro pode estar relacionada a
alterações de peso corporal. Assim, o objetivo do
presente estudo foi avaliar a variação de peso corporal
de ratos após exposição prolongada e passiva aos
agentes químicos da fumaça do cigarro. Um total de 10
ratos wistar machos foram divididos em dois grupos
experimentais: grupo controle com 5 animais não
fumantes passivos e um grupo tratado com 5 animais
expostos ao tabagismo crônico passivo. Durante o
período experimental todos os animais foram
submetidos a análises de peso corporal e consumos de
sólido e líquido. Os resultados demonstraram nos
animais submetidos à fumaça passiva de cigarro um
consumo de sólido e líquido significativamente maior
do que nos animais controles, contudo não se observou
diferenças na variação de peso corporal entre os grupos
estudados. Assim, pode-se concluir que apesar de maior
consumo de sólido e líquido, não ocorreram diferenças
na variação de peso corporal nos animais submetidos
ao tabagismo passivo crônico, contudo este fator não
esclarece totalmente os efeitos passivos da fumaça do
cigarro sobre as alterações de peso e metabolismo
corporal, fato que requer mais estudos.
ABSTRACT
The smoke habit is considered the most serious
avoidable cause of diseases and premature deaths of the
humanity history. The active action of the smoke can
cause damage in organ and different tissues. The active
action of the smoke can additionally cause alterations
in the corporal weight. However, doubts still exist itself
the passive exposition to the cigarette can be related to
these alterations. Thus, the objective of the present
study was evaluate the variation of corporal weight of
rats submitted to chronic passive tabagism. A total of
10 male rats were divided in two experimental groups:
group control with 5 animals no passive smokers and a
treated group with 5 animals submitted to passive
chronic tabagism. During the experimental period all
animals were submitted to the analysis of corporal
weight and solid and liquid consumption. The results
showed in treated animals a bigger consumption of the
solid and liquid, however, it was not observed
differences in the variation of corporal weight between
the experimental groups. Like this, it is able to conclude
that despite of bigger consumption of solid and liquid,
not differences occurred in the corporal weight,
however, this factor does not clear entirely the passive
tabagism effects in the alterations of corporal weight
and metabolism, needing more studies.
INTRODUÇÃO
O hábito de fumar foi introduzido na Europa por
portugueses e espanhóis no século 16 e desde então seu
uso tem crescido, especialmente entre indivíduos jovens
(1,2)
. Nos EUA, 2.200 jovens experimentam cigarro
diariamente pela primeira vez e aproximadamente 830
tornam-se usuários regulares(3).
Dados atuais demonstram que a dependência ao
cigarro é responsável por 4 milhões de mortes
Perspectivas Médicas, 19(2):5-8, jul/dez 2008.
6
Variação de peso corporal de ratos submetidos ao tabagismo passivo crônico - Bruno Azevedo Randi e cols.
anualmente no mundo, sendo que isto se deve a fatores
culturais, fácil acesso a esta droga, influência familiar e
marketing industrial(4). A nicotina é responsável pela
dependência ao cigarro, dentre outros efeitos
nocivos(5,6,7,8). Nos EUA, o câncer de orofaringe
representa aproximadamente 3% do total das doenças
malignas em homens e 2% nas mulheres (9) .
Experimentalmente, é relatada a toxidade sistêmica do
tabaco e de seus componentes, sendo que a nicotina em
ratos causou alterações do pH da urina, além de ser
fator de origem de processos inflamatórios, obliterações
vasculares e vasoespasmos(10,11,12).
Não só as ações ativas sistêmicas e locais do tabaco
são descritas na literatura. Chatzimichael et al. (2007),
estudaram 240 crianças com bronquite entre 6 meses e
2 anos de idade, sendo que destas 137 eram meninos e
103 meninas e observaram que 50,80% apresentaram
bronquite severa quando relacionado ao tabaco(13).
Indivíduos entre 2 e 12 anos de idade apresentaram
relação entre infecções do trato respiratório e a
exposição ao tabaco em 87,3% dos casos avaliados(14).
Além disso, são descritas na literatura alterações
metabólicas e de peso corporal relacionadas à exposição
ativa ao cigarro. Botella-Carretero et al. (2004),
estudando 25 obesos fumantes crônicos observaram que
nesses indivíduos fumantes o ganho de peso foi
significantemente maior do que em indivíduos
normais(15). Já Chatkin & Chatkin (2007) citam que os
agentes do cigarro, em especial a nicotina, têm efeito
direto no metabolismo de gorduras corporais, o que
pode influenciar na alteração de peso corporal após
cessar o hábito de fumar(16).
Assim, a dependência direta ao tabaco é
considerada uma doença e acarreta inúmeros
problemas de saúde, sendo que não só o fumante ativo,
mas também os fumantes expostos passivamente aos
agentes do cigarro estão predispostos a diferentes
doenças. Contudo, estudos vêm demonstrando que a
exposição passiva ao cigarro pode não estar relacionada
a alterações de peso corporal, sendo necessários novos
estudos(17).
Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar a
variação de peso corporal de ratos após exposição
passiva e prolongada à fumaça do cigarro.
MATERIAIS E MÉTODOS
No presente estudo foram utilizados 10 ratos
(rattus wistar) machos divididos em 2 grupos: 5 ratos
não fumantes passivos (grupo I controle) e 5 ratos
fumantes passivos (grupo II tratados) na faixa etária de
12 semanas, pesando em média 400 gramas,
provenientes do biotério da Faculdade de Medicina de
Jundiaí. Os animais do grupo II foram expostos
diariamente por um período de 1 hora durante 7 dias
na semana à fumaça de cigarro com teor médio de
alcatrão, por um período total de 6 meses(18). Da mesma
forma os animais do grupo I foram manipulados
diariamente, previamente e em outro ambiente
evitando contaminação com resíduos do cigarro, para
simular as condições experimentais do tratamento. Os
animais do grupo I foram controles negativos. Durante
o período experimental todos os animais de todos os
grupos experimentais foram submetidos a mensurações
dos consumos de líquido e sólido, além da variação do
peso corporal no início e no final do experimento.
O estudo estatístico foi realizado para as seguintes
variáveis: peso corpóreo inicial (g), peso corpóreo final
(g), consumo de ração (g) e consumo de líquido (ml),
através da técnica de análise de variância (paramétrica
e não-paramétrica), complementada com o teste de “T”
envolvendo todos os pares de grupo(19).
RESULTADOS
Os animais foram submetidos ao período
experimental e se detectou diferenças nos consumos de
sólido e líquido entre estes animais, sendo que os
submetidos à exposição passiva aos agentes da fumaça
do cigarro apresentaram maiores consumos de ração e
água. Contudo, durante o período de tratamento não
ocorreram diferenças significativas em relação à
variação de peso corporal (peso final – peso inicial)
entre os grupos estudados (Tabela 1).
Tabela 1: Média e desvio-padrão de variação de peso (peso final – peso inicial) e consumos de líquido e sólido segundo
comparação entre grupos.
Grupo
Variação de Peso Corporal (g)
Consumo Sólido (g)
Consumo Líquido (mL)
Controle
24,88±19,04
2.928,5 ± 4980,0
11.496,5 ± 1.123,1
Tratado
24,81±16,97
3.025,75 ± 449,1*
13.118,75 ± 1.711,8*
Resultado
0,5
0,000000000095
0,00000000000000042
(P<0,05)
(P<0,05)
Estatístico
*
Diferem em 5% de significância
7
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
Alguns autores têm demonstrado em ratos que a
ação sistêmica da nicotina do cigarro por um período de
10 dias pode levar a alterações no sistema digestório,
prejudicando a absorção dos alimentos(12).
No presente estudo não foi observada diferença
significante em relação à variação de peso corporal
quando comparados os animais submetidos à fumaça
passiva de cigarro e os animais controles, dados estes
similares aos achados em estudo avaliando 20 ratos, no
qual foi observado que a nicotina do tabaco provocou
alterações estruturais e ultra-estruturais nas células da
mucosa bucal, predispondo à ação de outros agentes
carcinogênicos presentes no tabaco, contudo não se
observou diferenças de peso corporal quando
comparado com os animais controles(20).
O consumo de líquido e sólido no grupo de animais
tratados foi significantemente maior que no grupo
controle, demonstrando que a absorção dos alimentos
naquele grupo pode estar comprometida.
Inúmeros trabalhos têm demonstrado que a exposição ao cigarro de forma ativa ou passiva pode causar
diferentes doenças. Num estudo avaliando os efeitos do
tabaco foi observado que o fumante passivo também
pode ter problemas de saúde, como aumento do risco de
pneumonias, otite e asma(4). Outro estudo, avaliando
12.149 militares, dos quais 24,7% eram do gênero
feminino, que apresentavam o vício de fumar ou
estavam expostos ao cigarro, foi observado que a
exposição ao tabaco predispõe à dificuldade em realizar
atividade física(21). Contudo, Hassan et al. (2007)
observaram em 808 indivíduos que apresentaram
adenocarcinoma pancreático, que não existia aumento
significante no risco de desenvolvimento desta doença
entre os fumantes passivos, demonstrando que a
associação entre a exposição passiva ao cigarro e a
patogênese das doenças ainda não está clara(22),
resultado este similar ao encontrado no presente
estudo, onde a exposição passiva aos agentes da fumaça
do cigarro não provocou alterações significantes no
peso corporal, mesmo sendo constatado que os
consumos de sólido e líquido foi maior entre estes
Chiolero et al., (2008) demonstraram que a exposição ao cigarro por períodos curtos pode provocar a
diminuição do apetite, contudo, fumantes crônicos
tendem a se alimentar mais, o que pode levar a um
aumento do peso corporal(23), o que sugere que este fator
pode estar relacionado ao tempo de exposição aos
agentes presentes na fumaça do cigarro.
Assim, pode-se concluir que não ocorreram diferenças na variação de peso corporal nos animais machos
submetidos ao tabagismo passivo crônico, contudo este
fator não esclarece totalmente os efeitos passivos da
fumaça do cigarro sobre as alterações de peso e do
metabolismo corporal, necessitando-se mais estudos.
Agradecimentos: PIBIC/CNPq (059/2007), Núcleo de
Apoio a Pesquisa e à Docência (NAPED-FMJ),
Laboratório de Patologia da FMJ, ao Sr. Norivaldo
Celestino técnico do Departamento de Anatomia IBUNICAMP e à Sra. Kerstin Markendorf pela revisão dos
artigos na língua inglesa.
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9
ARTIGO ORIGINAL
Detecção do consumo de cereais e vegetais correlacionado ao
desenvolvimento do Diabetes Mellitus tipo II.
Detection of cereals and vegetables consumption
correlated to the type II Diabetes Mellitus development.
Palavras-chave: dieta, cereais, vegetais, diabetes mellitus, fatores predisponentes.
Key words: diet, cereals, diabetes mellitus, predisposing factors.
Anne Pavlowa Alves Ruela *
Marcelo Rodrigues Cunha **
Eduardo José Caldeira **
*Aluna bolsista do PIC do curso de Enfermagem da
Faculdade de Jaguariúna (FAJ), Jaguariúna, São Paulo.
**Professor Adjunto do Departamento de Morfologia e
Patologia Básica, Faculdade de Medicina de Jundiaí
(FMJ), Jundiaí, São Paulo.
Endereço para correspondência: Eduardo José Caldeira,
Departamento de Morfologia e Patologia Básica,
Faculdade de Medicina de Jundiaí - Rua Francisco Telles,
250, V. Arens - Tel: 11 - 4587.1095 - CEP 13.202-550,
Cx. Postal 1295, Jundiaí, São Paulo, Brasil. e-mail:
[email protected]
Artigo recebido em 20 de dezembro de 2007.
Artigo aceito em 04 de julho de 2008.
RESUMO
A principal característica do diabetes é a
hiperglicemia, devido a problemas no metabolismo de
carboidratos, gorduras e proteínas. Atualmente, no
mundo encontra-se 171 milhões de indivíduos
diabéticos tendendo esse número a dobrar nos próximos
25 anos. Assim, o objetivo do presente estudo foi
identificar os hábitos alimentares relacionados ao
consumo de cereais e vegetais em indivíduos diabéticos
da cidade de Campinas estado de São Paulo,
correlacionando os dados obtidos ao desenvolvimento
da condição diabética. Para tal foram aplicados 500
questionários a indivíduos diabéticos tipo II de 30 a 80
anos de idade. Nestes questionários abordou-se a rotina
alimentar diária destes indivíduos antes de detectado o
estado hiperglicêmico. Os resultados demonstraram
que em média 81% dos indivíduos avaliados não
consumiam vegetais e cereais diariamente. Assim, a
partir dos resultados pode-se concluir que a dieta dos
indivíduos antes de apresentarem o desequilibrio
glicêmico crônico era pobre em vegetais e cereais, o que
pode ter influenciado no desenvolvimento do diabetes
mellitus tipo II.
ABSTRACT
The main characteristic of diabetes mellitus is the
hy p er g ly c em i a, o wi n g t he d i s t u r ban c e i n
carbohydrates, fatness, and proteins metabolism. In
the world, on hand approximately 171 millions of
diabetic individuals, with tendency that number it fold
us near 25 years. Thus, the aim of the present study was
establish the feed habits in relation the cereals and
vegetables consumed for diabetic individuals in the
Campinas town, São Paulo state, before of established
the imbalance glicemic chronic, correlating the
influence of this diet with the development of the
diabetes. A total of 500 questionnaires were utilized to
type II diabetic individuals between of 30 to 80 years
old. In these questionnaires approached itself the
routine feed daily of these individuals before of detected
the hyperglycemic state. The results showed that 81%
of these individuals did not consumed vegetables and
cereals. Then, based on results it can be concluded that
the poor diet of the cereals and vegetables of these
individuals can have influenced in the development of
the type II diabetes mellitus.
INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus é um dos principais problemas
de saúde mundial, sendo considerado como a quarta
causa mortis no Brasil(1). A incidência de pacientes com
diabetes tem aumentado em todo o mundo nos últimos
anos, com aproximadamente 171 milhões de
indivíduos diabéticos, tendendo esse número a dobrar
nos próximos 25 anos(2).
O diabetes é caracterizado pela hiperglicemia, devido a uma deficiência na utilização dos carboidratos,
proteínas e gorduras, resultado de uma anormalidade
na secreção de insulina ou do efeito desta sobre os
tecidos(3,4). Esta doença está relacionada a deficiências
nos tecidos de revestimento, doenças vasculares, renais,
oftálmicas, neurológicas, bem como perda de peso,
problemas digestivos, alteração na cicatrização de
10
Detecção do consumo de cereais e vegetais correlacionado ao desenvolvimento do Diabetes Mellitus tipo II. - Anne Pavlowa Alves Ruela e cols.
lesões e à incidência de infecções, normalmente levando
o indivíduo ao afastamento das suas atividades(5,6).
Assim, esta condição debilita seus portadores, que
podem chegar ao óbito. Atualmente, sabe-se que a dieta
pode ser um fator de risco para o desenvolvimento desta
doença(7). Assim, o objetivo do presente estudo foi
identificar os hábitos alimentares relacionados ao
consumo de cereais e vegetais em indivíduos diabéticos,
correlacionando os dados obtidos ao desenvolvimento
da condição diabética.
No presente trabalho 500 indivíduos diabéticos
tipo II foram submetidos a um questionário sobre seus
hábitos alimentares. A seleção destes indivíduos
diabéticos tipo II priorizou a idade de 30 a 80 anos,
período no qual mais frequentemente se manifestam os
sinais e sintomas clínicos desta doença. O questionário
utilizado identificou se estes indivíduos consumiam
cereais e vegetais, incluindo frutas e legumes e a
freqüência com que estes alimentos eram consumidos
diariamente antes da detecção do desequilíbrio
glicêmico.
Os questionários foram aplicados aleatoriamente
em locais públicos da cidade de Campinas, Estado de
São Paulo, pelo mesmo pesquisador, durante um ano.
Alguns dados como sexo, condição social e identificação
dos indivíduos da pesquisa foram mantidos em sigilo,
pois não foi observada diferença nos dados analisados.
Todo o trabalho foi realizado de acordo com o Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Jaguariúna (CEP
01/2006). O estudo da comparação entre os dados
obtidos foi analisado utilizando a média relativa
percentual das variáveis entre o grupo alimentar e seu
consumo diário, complementado com teste T de
Student(8).
RESULTADOS
A partir dos dados analisados observou-se que dos
indivíduos avaliados cerca de 19% consumiam vegetais
e cereais, incluindo-se também o consumo de legumes e
frutas, contudo 81% das pessoas analisadas não
consumiam nenhum destes alimentos (Tabela I).
Tabela I - Média relativa diária de consumo do grupo
alimentar entre 500 indivíduos diabéticos avaliados
antes da detecção do desequilíbrio glicêmico.
Grupo Alimentar
3 consumos ao 2 consumos ao 1 consumo ao Nenhum consumo
dia
a
Vegetais e Cereais; 0%
dia
b
5%
dia
ao dia
c
14%
Legumes e Frutas.
Letras diferentes entre consumos diários diferem no nível de 5% de significância
81%d
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
De acordo com os resultados, pode-se observar que
os grupos alimentares identificados neste trabalho
como cereais e vegetais, incluindo também frutas e
legumes eram pouco consumidas entre os indivíduos
avaliados, o que permite concluir que grupos
alimentares ricos em gordura e açúcares constituíam a
maior parte de sua alimentação. Este achado é similar
ao encontrado em estudo avaliando também 500
indivíduos diabéticos, cuja dieta básica, antes de
determinado o desequilíbrio glicêmico crônico, era
principalmente de carboidratos e gorduras (9).
Estes resultados são concordantes com Choi et al.,
que avaliando 1.243 homens com diabetes tipo II
observaram que a incidência de diabetes mellitus tipo II
estava relacionada a dietas ricas em gorduras(7).
Outro estudo, também analisando a influência da
dieta no desenvolvimento do diabetes, revelou que
dietas ricas em carboidratos resultam em significativo
aumento da ocorrência desta doença, além de poder
comprometer o seu tratamento(10).
A relação da dieta com obesidade, bem como a
incidência do diabetes têm sido estudadas por outros
autores. É estimado que 40% da população adulta
européia apresentem obesidade, sendo esta condição
relacionada a doenças cardiovasculares e ao diabetes
mellitus tipo II(11,12,13).
A partir disso, estudos de reeducação alimentar,
incluindo grupos alimentares saudáveis, como cereais e
frutas têm sido realizados na tentativa de uma melhora
no controle de diferentes doenças, incluindo o
diabetes(14,15,16).
Avaliando-se os dados obtidos neste estudo, pode-se
concluir que o consumo alimentar diário destes
indivíduos, antes de determinado o desequilíbrio
glicêmico crônico, era pobre em cereais e legumes,
incluindo também frutas e verduras de forma geral.
Também pode-se sugerir que alimentos ricos em
gorduras e açúcares estariam sendo a dieta básica
destes indivíduos, o que pode ter influenciado no
desenvolvimento do diabetes mellitus tipo II.
Agradecimentos: Programa de Iniciação Científica PICFAJ, CAPES, FAPESP E CNPq.
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Detecção do consumo de cereais e vegetais correlacionado ao desenvolvimento do Diabetes Mellitus tipo II. - Anne Pavlowa Alves Ruela e cols.
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12
ARTIGO ORIGINAL
Contribuição ao conhecimento anatômico da síndrome do músculo piriforme.
Contribution to the anatomical knowledge of the piriform muscle syndrome.
Palavras-chave: anatomia, nervo ciático, síndrome.
Key words: anatomy, sciatic nerve, syndrome.
Marcelo Rodrigues Cunha *
Cesar Alexandre Fabrega Carvalho *
Eduardo José Caldeira *
Diogo Yochizumi Oda **
Henrique Yassuhiro Shirane **
Juliano Schmidt ***
Luís Arthur Gringer Lui ***
Osni Alves dos Santos ***
Rodrigo Fabrizzio Inacio ****
*Professor Adjunto do Departamento de Morfologia e
Patologia Básica da Faculdade de Medicina de Jundiaí
(FMJ), Jundiaí, São Paulo.
**Aluno do curso de Graduação em Medicina da FMJ,
Jundiaí, São Paulo.
***Aluno do curso de Graduação em Fisioterapia do
Centro Universitário Nossa Senhora do Patrocínio,
CEUNSP, Itu, São Paulo.
****Aluno do curso de Graduação em Fisioterapia da
Universidade de Pinhal, UNIPINHAL, Espírito Santo do
Pinhal, São Paulo.
Endereço para correspondência: Marcelo Rodrigues
Cunha – Departamento de Morfologia e Patologia
Básica da Faculdade de Medicina de Jundiaí – Rua
Francisco Telles, 250 – Vila Arens, CEP 13202-550
Jundiaí, São Paulo. Fone (11) 4587-1095
e-mail:[email protected]
Artigo recebido em 15 de fevereiro de 2008.
Artigo aceito em 12 de maio de 2008.
RESUMO
As relações anatômicas entre o nervo ciático e o
músculo piriforme estão correlacionadas com a
sintomatologia da síndrome de compressão nervosa
ciática, caracterizada por dores lombares e irradiadas
ao membro inferior. Assim sendo, torna-se fundamental
o conhecimento da camada profunda da região glútea
para possibilitar uma adequada avaliação clínica do
paciente, bem como um apropriado procedimento
terapêutico e até cirúrgico desta síndrome. Desta
maneira, este trabalho tem por objetivo avaliar as
relações anatômicas e métricas entre o nervo ciático e o
músculo piriforme. Para isto foram utilizadas 20 peças
cadavéricas com membros inferiores e região
dissecados. Os resultados demonstraram que na
maioria dos casos, o nervo ciático localizava-se
inferiormente ao músculo piriforme, bifurcando-se no
terço médio da coxa em ramos tibial e fibular comum.
No restante das amostras, o nervo ciático emergiu
superiormente ou perfurando o músculo piriforme.
Devido à íntima relação do nervo ciático com o músculo
piriforme, pode-se inferir que em casos de hipertrofia
ou espasmo do músculo piriforme possa ser gerada uma
compressão do nervo ciático, caracterizando uma
condição clínica conhecida como síndrome do
piriforme.
ABSTRACT
The anatomical relations between the sciatic nerve
and the piriform muscle are correlated with the
symptomatology of the sciatic nerve compression
syndrome, characterized by lumbar and radiated pains
to the lower member. Thus, it’s important the
knowledge of the deep layer of the gluteus region for
that be carried an adequate clinical evaluation of the
patient as well like the procedures for the conservative
handling or surgical procedures in attacked patients.
Then, the aim of this study is to observe the anatomical
and morphometric relations between the sciatic nerve
and the piriform muscle. This study included 20
cadaveric samples with lower members and gluteus
region dissected. The results showed that in majority of
these samples, the sciatic nerve was located lower to the
piriform muscle, dividing in the medium third of the
thigh in branches, named tibiae and fibular nerves. In
the remainder of the samples, the sciatic nerve emerged
upper or perforating the piriform muscle. Due to the
intimate relation of the sciatic nerve with the piriform
muscle, we are able to presume that hypertrophy or
spasm of this muscle can generate a compression of the
sciatic nerve, characterizing the clinical condition
13
Contribuição ao conhecimento anatômico da síndrome do músculo piriforme - Marcelo Rodrigues Cunha e cols.
well -known as piriform syndrome.
INTRODUÇÃO
A síndrome do músculo piriforme é um termo
aplicado a um tipo de dor ciática relacionada a uma
condição de espasmo ou hipertrofia do músculo
piriforme, tendo em vista sua íntima relação
topográfica com o nervo ciático. Essa patologia
representa uma entidade clínica caracterizada por
distúrbios sensitivos e motores na área de distribuição
do nervo ciático. Os sintomas consistem principalmente
na dor lombar, estendendo-se ao membro inferior. Pode
ocorrer também atrofia glútea, alteração do reflexo
aquileo, parestesia do lado afetado e ligeira
claudicação.
Aparentemente não existe uma causa comum que
determine o aparecimento dessa síndrome. Na
literatura encontram-se etiologias que incluem
hipertrofia do músculo piriforme, trauma,
pseudoaneurisma da artéria glútea inferior, excesso de
exercícios, inflamação e espasmo do músculo piriforme
associado a traumas, infecção e variações anatômicas
do próprio músculo(1). Em eventos traumáticos no
músculo piriforme, ocorre a formação de um hematoma
que leva ao aparecimento de tecido fibroso, causando a
compressão e irritação do nervo ciático(2).
O músculo piriforme é frequentemente perfurado
por ramos do plexo sacral, principalmente aqueles que
formam o nervo ciático. Outros autores citam que o
nervo ciático pode deixar a pelve já dividida em dois
ramos, que são o nervo tibial e o nervo fibular comum.
Nesse caso, o nervo tibial passa inferiormente,
enquanto o nervo fibular comum perfura o músculo
piriforme(3). Essa relação do nervo ciático demonstra
que indivíduos praticantes de atividades esportivas que
requerem uso excessivo dos músculos glúteos ou
pacientes com alterações posturais da região lombar e
cintura pélvica estão predispostos a adquirir esta
síndrome de compressão nervosa, uma vez que a
hipertrofia e encurtamento do músculo piriforme levam
a uma pressão sobre o nervo ciático.
Tendo em vista as informações acima sobre as
relações topográficas entre o nervo ciático e o músculo
piriforme como possível etiologia da síndrome
compressiva do piriforme, o objetivo deste trabalho foi
contribuir com novos dados anatômicos e
morfométricos da camada profunda da região glútea,
complementando os dados já descritos na literatura.
O material utilizado no presente estudo consistiu
de vinte regiões glúteas e membros inferiores de peças
cadavéricas pertencentes ao acervo da Faculdade de
Medicina de Jundiaí (FMJ) em Jundiaí, Estado de São
Paulo. As regiões glúteas dissecadas foram fotografadas
com máquina digital modelo SONY Cyber-Shot DSCW55 (SONY, China) e analisadas buscando as possíveis
variações e relações anatômicas entre o músculo
piriforme e o nervo ciático.
Através de um paquímetro de precisão 0,05 mm
(Mitutoyo, China), foram realizadas as seguintes
tomadas métricas (Figura 1):
Figura 1: Representação esquemática da camada
profunda da região glútea. Legenda: P – músculo
piriforme, CI- nervo ciático, GMe- músculo glúteo
médio, GMa- músculo glúteo máximo, TI- tuberosidade
Isquiática, TM- trocânter maior. Tomadas métricas
efetuadas: A- Distância entre o nervo ciático e o
trocânter maior do fêmur; B- Distância entre o nervo
ciático e a tuberosidade isquiática; C- Distância entre o
trocânter maior e a tuberosidade isquiática; DDistância entre o músculo piriforme e o trocânter maior
do fêmur; E- Distância entre o músculo piriforme e a
tuberosidade isquiática. 5x.
RESULTADOS
Na análise morfológica ficou evidente a presença
de três situações da relação topográfica do músculo
piriforme com o nervo ciático. A primeira relação foi
que na maioria dos casos (80%), o nervo ciático
emergiu na região glútea como ramo único e passou
pela borda inferior do músculo piriforme (Figura 2A),
constituindo a normalidade anatômica. Na segunda
situação, observou-se o nervo ciático emergindo
superiormente ao músculo piriforme (5%) (Figura 2B)
e no terceiro caso notou-se que o nervo emergiu na
região glútea, dividido em dois ramos, sendo o nervo
tibial passando inferiormente e o nervo fibular comum
perfurando o ventre do músculo piriforme (15%)
(Figura 2C).
14
Na observação dos níveis de bifurcação do nervo
ciático, presenciou-se, na maioria dos casos, que esta
ocorrência variou nos terços proximal, médio e distal
da coxa (Figura 3). Apenas em um caso, notou-se que
os ramos fibular comum e tibial mantiveram-se
separados ao longo do seu trajeto (Figura 2C).
o nervo ciático e a tuberosidade isquiática; C- Distância entre
o trocânter maior e a tuberosidade isquiática; D- Distância
entre o músculo piriforme e o trocânter maior do fêmur; EDistância entre o músculo piriforme e a tuberosidade
isquiática.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Figura 2: Camada profunda da região glútea demonstrando a
topografia do nervo ciático (C) e músculo piriforme (P). Em A,
pode-se confirmar a passagem do nervo ciático inferiormente
ao músculo piriforme enquanto que em B e C observa-se as
variações anatômicas, onde o nervo ciático emerge
superiormente ou perfurando o músculo piriforme,
respectivamente. Legenda: T- nervo tibial, F- nervo fibular
comum, GMe- músculo glúteo médio, GMa- músculo glúteo
máximo. 5x.
Figura 3: Níveis de bifurcação do nervo ciático(C) em ramos
tibial (T) e fibular comum (F). A bifurcação ocorre no terço
proximal (A), médio (B) e distal (C) da região posterior da
coxa. 5x.
Os resultados morfométricos estão representados no
Gráfico 1. Notar as dimensões métricas da camada
profunda da região glútea, com destaque para a
topografia do músculo piriforme e nervo ciático.
MORFOMETRIA DA ÁREA ESTUDADA
10
8
8
6,1
5,9
5,1
4,6
6
média(cm)
4
2
0
A
B
C
D
E
medidas
Gráfico 1: Média das distâncias estudadas para a topografia
do músculo piriforme e nervo ciático. A- Distância entre o
nervo ciático e o trocânter maior do fêmur; B- Distância entre
Os nervos tibial e fibular comum representam as
divisões do nervo ciático, embora estejam reunidos em
um tronco comum através de uma bainha de tecido
conjuntivo(3). No presente trabalho, observou-se na
maioria dos casos, uma relação anatômica não
variante entre o nervo ciático e o músculo piriforme.
Neste caso, o referido nervo emergiu na região glútea
como tronco único passando pela borda inferior do
músculo piriforme e bifurcando-se ao nível do terço
médio ou distal da coxa. Este achado está de acordo
com a literatura que descreve a passagem do nervo
ciático como ramo único sob o músculo piriforme em 75
a 90 % dos casos, representando a normalidade
anatômica (4,5).
As variações encontradas neste estudo foram aquelas em que o nervo ciático emergiu superiormente ao
músculo piriforme como tronco único ou dividindo-se
em dois ramos, sendo que neste caso a porção tibial
localizava-se inferiormente, enquanto a porção fibular
comum perfurava o ventre muscular do piriforme. Esta
ocorrência também foi descrita na literatura(2,4,5,6,7,8,9).
Há casos em que o nervo ciático passa pelo meio do
músculo piriforme, separando-o em duas partes,
resultando em uma porcentagem de 5 a 15% (2,4,5).
Em nossa pesquisa, o nervo ciático, quando emergiu como tronco único na maioria dos casos,
permaneceu com suas partes unidas em todo seu trajeto
na região glútea. Entretanto, dividiu-se em ramos tibial
e fibular comum na altura do terço proximal, médio ou
distal da região posterior da coxa. Nas variações onde
ocorreu a bifurcação do nervo ciático logo na sua
origem no plexo lombossacral, as porções fibular
comum e tibial permaneceram separadas. Na literatura
consultada não foram encontradas referências quanto
ao nível padrão de união ou divisão das porções do
nervo ciático ao longo do seu trajeto na região glútea e
posterior de coxa. As descrições são genéricas, referindo
apenas que os dois componentes do nervo ciático
permanecem separados em sua origem no plexo
lombossacral, podendo simplesmente ser paralelos
entre si no restante da coxa ou se unirem abaixo do
piriforme por uma bainha de tecido conjuntivo(6). Isto
também foi demonstrado em achados relatando a
união das porções em diferentes níveis, como na borda
inferior do piriforme, posterior ao obturador interno ou
no terço médio do quadrado da coxa(4).
Em nossa pesquisa, o nervo ciático, quando emergiu como tronco único na maioria dos casos,
15
permaneceu com suas partes unidas em todo seu trajeto
na região glútea. Entretanto, dividiu-se em ramos tibial
e fibular comum na altura do terço proximal, médio ou
distal da região posterior da coxa. Nas variações onde
ocorreu a bifurcação do nervo ciático logo na sua
origem no plexo lombossacral, as porções fibular
comum e tibial permaneceram separadas. Na literatura
consultada não foram encontradas referências quanto
ao nível padrão de união ou divisão das porções do
nervo ciático ao longo do seu trajeto na região glútea e
posterior de coxa. As descrições são genéricas, referindo
apenas que os dois componentes do nervo ciático
permanecem separados em sua origem no plexo
lombossacral, podendo simplesmente ser paralelos
entre si no restante da coxa ou se unirem abaixo do
piriforme por uma bainha de tecido conjuntivo(6). Isto
também foi demonstrado em achados relatando a
união das porções em diferentes níveis, como na borda
inferior do piriforme, posterior ao obturador interno ou
no terço médio do quadrado da coxa(4).
Os valores morfométricos obtidos podem ser
tomados como parâmetros para a localização mais
precisa do músculo piriforme e nervo ciático, podendo
ajudar o terapeuta no momento da avaliação clínica e
no tratamento de um paciente com síndrome do
piriforme. Os dados métricos obtidos nessa pesquisa
estão em concordância com os apresentados por
Vicente(4) e Gabrielli et al. (7).
Através dos dados morfológicos e métricos obtidos
nesta pesquisa acreditamos que a compreensão da
anatomia, bem como das possíveis variações do nervo
ciático, seu trajeto e sua relação com o músculo
piriforme sejam de grande importância, pois este
conhecimento oferece condições reais e mais precisas
para se obter um diagnóstico clínico correto.
Referências
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piriformis muscle. J Bone Joint Surg. 1997:906-10.
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Rica Centroam. 2004; 71(568):143-5.
16
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação anatômica do diâmetro do poro acústico interno e suas
correlações clínicas.
Anatomical evaluation of the internal auditory porus diameter and its
clinical correlations.
Palavras-chave: anatomia, orelha interna, medidas.
Key words: anatomy, inner ear, measures.
Juliana Mandato Ferragut *
Bruno Azevedo Randi *
Edmir Américo Lourenço **
Eduardo José Caldeira ***
Elaine Minatel ****
*Alunos do 3o ano do Curso de graduação em medicina
da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí,
São Paulo.
**Professor Titular do Departamento de Cirurgia,
Disciplina de Otorrinolaringologia da FMJ, Jundiaí,
São Paulo.
***Professor Adjunto do Departamento de Morfologia e
Patologia Básica da FMJ, Jundiaí, São Paulo.
****Professor Doutor do Departamento de Anatomia
do Instituto de Biologia da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP), Campinas, São Paulo.
Endereço para correspondência: Eduardo José Caldeira
- Departamento de Morfologia e Patologia Básica Faculdade de Medicina de Jundiaí, FMJ - Rua Francisco
Telles, 250, Vila Arens Tel:(11) 45871095 C EP:
13202-550 - Caixa Postal: 1295 - Jundiaí, São Paulo,
Brasil - e-mail: [email protected]
Artigo recebido em 23 de março de 2008.
Artigo aceito em 12 de agosto de 2008.
RESUMO
O meato acústico interno permite a passagem de
quatro importantes estruturas nervosas relacionadas à
mímica facial, ao equilíbrio corporal e à sensibilidade
auditiva. Alguns autores têm descrito a importância do
conhecimento do meato acústico interno e de seu
conteúdo, contudo são escassas as informações
morfométricas sobre esta estrutura da região petrosa do
osso temporal. Assim, conhecida a importância
estrutural deste meato, o objetivo deste estudo foi o de
avaliar o diâmetro ântero-posterior e súpero-inferior
de sua abertura no ângulo pontocerebelar, em peças
ósseas cadavéricas adultas, correlacionando os padrões
morfométricos obtidos a possíveis condições anômalas,
principalmente compressivas de estruturas anatômicas
relacionadas. Um total de 121 crânios foi utilizado
para avaliar em milímetros (mm) os diâmetros ânteroposterior e súpero-inferior dos meatos acústicos
internos. Após quantificar os diâmetros médios dos
meatos acústicos internos, foram obtidas as médias:
ântero-posterior de 8,9266 mm e súpero-inferior de
6,2179 mm. A partir destes resultados pode-se observar
que em casos de alterações morfológicas, principalmente estreitamentos e estenoses do poro acústico interno,
bem como em seu canal, pode ocorrer compressão e
conseqüente comprometimento funcional de estruturas
nervosas importantes, principalmente distúrbios
otoneurológicos. Assim sendo, os valores encontrados
no presente estudo se constituem em ferramenta
importante para a padronização de medidas desta
estrutura do osso temporal, além de contribuir para o
diagnóstico de casos de compressão de estruturas
anatômicas relacionadas ao meato acústico interno.
ABSTRACT
The internal auditory meatus is an osseous passage
which permits the way of four important nervous
structures related to the facial mimicking, the corporal
equilibrium and the auditory sensory. Some authors
described the importance of the knowledge of the
internal auditory meatus and its content, however still
is scarce morphometrical informations about this
structure. Thus, known the structural importance of
this meatus and porus, the aim of this study is to
evaluate the morphometric diameter of this porus at
the cerebellopontine angle aperture, in adult head bone
pieces, correlating this information to possible
anomalous conditions of compression of the related
structures. A total of 121 skulls was utilized for
evaluate the diameters of the internal acoustic meatus
in inches. After the experimental procedures, the
diameters of the internal auditory porus were: frontback of 0.3514 inches and upper-lower of 0.2448
17
Avaliação anatômica do diâmetro do poro acústico interno e suas correlações clínicas. - Juliana Mandato Ferragut e cols.
inches. These results permit to observe that in cases of
morphological alterations of this porus, as well like in
its channel, can occur compression and consequent
functional compromise of important nervous structures,
including causing otoneurological disturbances. Then,
the values found in the present study are an important
tool for the standardization of such measures, that can
contribute for the diagnosis of structures compression
related to this porus.
INTRODUÇÃO
A face posterior da parte petrosa do osso temporal
forma a parede anterior da fossa posterior do crânio.
Próxima de sua parte central encontra-se o poro
acústico interno (1).
Esta abertura permite a passagem de importantes
estruturas, entre elas o nervo facial e o nervo vestíbulococlear. O nervo vestíbulo-coclear transmite impulsos
provenientes da orelha interna para o cérebro. A porção
vestibular deste nervo, através de suas conexões
influencia nos movimentos dos olhos e da cabeça, além
dos músculos do tronco e membros, mantendo assim o
equilíbrio. Já a porção coclear é responsável pela
sensibilidade auditiva(1).
Alguns autores têm descrito a importância do
conhecimento e do estudo do canal acústico interno e
seu poro. Com o desenvolvimento da microcirurgia e da
cirurgia endoscópica, o estudo topográfico da relação
dos nervos com o canal e o poro acústico interno tem
contribuído para o entendimento de possíveis variações
anatômicas e suas implicações clínicas(2). Inclusive
Ozdogmus et al. (2004)(3), ressaltam a importância
deste estudo topográfico, através de um trabalho que
avaliou os nervos facial e vestibulococlear e relatou a
observação de que estes nervos podem ter conexões
dentro do canal auditivo interno.
Outros autores relatam casos de oclusão,
estreitamento e não crescimento deste canal e de seu
poro, os quais podem comprometer a passagem dos
vasos e nervos, tendo sido descrita a degeneração
nervosa nestes casos em crianças(4).
Assim, conhecida a importância estrutural do poro
acústico interno, o objetivo deste estudo foi o de avaliar
seu diâmetro ântero-posterior e súpero-inferior em
crânios ósseos de cadáveres adultos, correlacionando os
padrões morfométricos obtidos com possíveis condições
anômalas de compressão de estruturas nervosas
relacionadas.
de Biologia da Universidade Estadual de Campinas,
foram utilizados para avaliar em milímetros (mm) os
diâmetros ântero-posterior e súpero-inferior dos poros
acústicos internos. Para tal foi utilizado um
paquímetro de 0.05 mm, 1/28 '' (KING TOOLS,
China). Para a escolha dos meatos tomou-se como
parâmetro crânios adultos e com a margem óssea que
delimita este poro bem definido. Após a obtenção destas
medidas, realizou-se a média comparativa entre os
dados obtidos dos antímeros direito e esquerdo,
complementada com teste T de Student(5).
RESULTADOS
Após avaliar os diâmetros médios dos poros
acústicos internos, foi observada uma média ânteroposterior de 8,9266 mm e uma média geral súperoinferior de 6,2179 mm. Em relação à média de
diâmetro ântero-posterior, foi observado o valor de
8,7698 mm no antímero esquerdo e de 8,8923 mm no
antímero direito. Os maiores diâmetros ânteroposterior foram observados em quatro crânios no
antímero esquerdo no valor médio de 10 mm e os
menores valores médios observados foram em dois
crânios de 6 mm no antímero direito.
Em relação à média de diâmetro súpero-inferior
no antímero esquerdo foi observado o valor de 6,2309
mm e no antímero direito de 6,3278 mm. Os maiores
valores do diâmetro súpero-inferior foram observados
em oito crânios, com valores médios de 8 mm no
antímero direito e em cinco crânios com os menores
valores médios de 4 mm também no antímero direito
(Tabela 1).
Tabela 1: Médias relativas do diâmetro (mm) ânteroposterior (A-P) e súpero-inferior (S-I) do poro acústico
interno geral e em cada antímero.
A-P
S-I
Geral
8,9266
a
6,2179b
Antímero Direito
8,8923a
6,3278b
Antímero Esquerdo
8,7698a
6,2309b
*
Letras diferentes diferem em 5% de significância
DISCUSSÃO
Um total de 121 crânios dos laboratórios de
Anatomia Humana da Faculdade de Medicina de
Jundiaí e do Departamento de Anatomia do Instituto
Os valores médios encontrados dos diâmetros
ântero-posterior e súpero-inferior dos meatos acústicos
internos, respectivamente de 8,9266 mm e 6,2179 mm,
demonstram um relativo padrão morfológico.
18
Avaliação anatômica do diâmetro do poro acústico interno e suas correlações clínicas. - Juliana Mandato Ferragut e cols.
Estudos demonstram que o conhecimento anatômico da região petrosa do osso temporal, bem como de
suas estruturas, pode ser importante ferramenta
auxiliar durante procedimentos cirúrgicos nesta região,
inclusive alguns autores ressaltam que podem ocorrer
lesões iatrogênicas dos nervos coclear, vestibulares
superior e inferior e facial quando manipulada esta área
sem seu profundo conhecimento anatômico(6).
Outros estudos também enfatizam a importância
do conhecimento da anatomia desta área petrosa, bem
como de suas variações e anormalidades. Moumoulidis
et al. (2006)(7) relataram uma doença conhecida como
Camurati-Engelmann's, que tem como características
alterações ósseas, incluindo o estreitamento do poro e
do canal auditivo interno, o que pode comprometer a
orelha média e a cóclea. Em alguns casos desta doença,
os autores demonstraram também a possibilidade de
realização de um implante coclear devido ao
comprometimento nervoso causado pelas alterações
anatômicas nos meatos e forames cranianos, incluindo
o poro acústico interno (8).
Hellier & Brookes (1996)(9), descrevem que disfunções na porção vestibular do nervo vestibulococlear
ocasionam sintomas otoneurológicos em casos de
osteopetrose, caracterizada por outra alteração óssea
nesta região, que pode comprimir estruturas nervosas
principalmente na entrada do canal auditivo interno.
Numerosos trabalhos têm demonstrado que alterações na região petrosa do osso temporal, principalmente
no canal e poro acústico interno, podem levar ao
comprometimento funcional de estruturas nervosas
importantes, inclusive levando a problemas
otoneurológicos.
CONCLUSÃO
Este estudo permitiu a obtenção de médias métricas
dos diâmetros ântero-posterior e súpero-inferior do
poro acústico interno e os valores encontrados no
presente estudo são uma ferramenta importante para a
padronização de medidas desta estrutura do osso
temporal, além de contribuir para o diagnóstico de
casos de compressão de estruturas anatômicas
relacionadas ao poro acústico interno.
Agradecimentos: NAPED-FMJ, FAPESP, CNPq,
Laboratório de Anatomia Humana da Faculdade de
Medicina de Jundiaí e Laboratório de Anatomia do
Departamento de Anatomia do Instituto de Biologia da
Universidade Estadual de Campinas.
Referências
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9. Hellier WP, Brookes GB. Vestibular nerve dysfunction
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22
Prevalência e índice ponderal de recém-nascidos a termo com baixo peso nascidos em um Hospital Universitário. - Saulo Duarte Passos e cols.
nascer está relacionado a outros fatores, tais como os
maternos, as condições sociais e os cuidados de prénatal.(14). Para a avaliação do pré-natal é necessário
destacar dentre outros fatores, o início do pré-natal,
número de visitas e local do parto, que devem ser levados
em conta para se ter uma melhor compreensão do
fenômeno do baixo peso(15).
Apesar de o número total de consultas de pré-natal
ter sido adequado às normas correntemente adotadas
em nosso país(16,17), apenas 26,4% das gestantes
iniciaram o pré-natal antes da 10ª semana, sendo que
uma parcela considerável (33,0%) o fez após a 23ª
semana, podendo ter um comprometimento da
qualidade do pré-natal, bem como o cuidadoso
acompanhamento de cada caso(18). Este fato talvez
pressuponha uma compensação quantitativa posterior,
muito embora a avaliação da assistência ao pré-natal
não deva se limitar somente ao número de consultas.
Apesar de polêmica, a efetividade do início precoce do
pré-natal foi contestada por Hueston et al.(19) ao
depararem que o início tardio do pré-natal apresentou
efeito protetor em relação ao baixo peso. Em nosso meio,
resultado semelhante foi mostrado por Leal et al.(20) que
revelou menor chance do baixo peso ao nascer a termo
com menor número de consultas de pré-natal. Muito
embora a maioria dos estudos que avaliaram o efeito da
adequação do cuidado pré-natal tenham mostrado ser
um dos principais fatores de proteção contra o baixo
peso ao nascer, Silveira & Santos concluíram em recente
revisão sistemática que essa influência não é
inequívoca(21), ressaltando a necessidade de índices
adequados de mensuração para os programas de prénatal em nosso meio, pois esta contradição ainda
permanece na literatura especializada. Koogan et al.(22)
analisando as mudanças de padrão de cuidados do prénatal nos Estados Unidos, no período de 1981-1995,
mostram que apesar do aumento do número médio de
consultas, permaneceu estável a prevalência do baixo
peso ao nascer e prematuridade no país. Carroli et al.(23)
em uma revisão sistemática concluíram que um modelo
com menor número de consultas não mostrou diferença
significativa nos efeitos clínicos do baixo peso ao nascer,
apesar de menor satisfação das usuárias pelo modelo
alternativo. Como ainda não há consenso sobre o
número adequado de consultas e qualidade de prénatal, novos estudos devem ser conduzidos para melhor
compreensão deste fato.
Quanto ao tabagismo materno, é sabido que o
consumo de cigarros utilizados durante a gestação tem
uma relação dose-resposta direta com o baixo peso ao
nascer, confirmado pelos nossos achados, onde as
chances foram 3,16 maiores nos baixo peso ao nascer a
termo. Apesar da baixa frequência de relatos de mães
tabagistas (10,9%), acredita-se que este dado esteja
subestimado, devido a uma possível incorreção nas
informações coletadas, constatando-se a necessidade de
adotar-se outros critérios de mensuração dos efeitos
relacionados à exposição ao fumo(24), pois o apelo na
mídia de combate ao tabagismo é incentivado em nosso
meio. Num estudo sobre a associação de fatores
psicossociais com o baixo peso ao nascer, o uso de
cigarros foi referido em 10% do total das gestantes e em
21,9% daquelas que tiveram os recém-nascidos com
restrição de crescimento uterino, sendo que,
estatisticamente, observa-se uma maior chance de as
gestantes fumantes terem recém-nascidos com BPN,
com uma razão de chance ajustada de 2,4 (IC=1,44,2)(25). Kramer at al. (26) estimaram uma perda de 5%
na redução do peso relativo do BPN por maço de
cigarros consumido por dia durante a gestação. Meyer
& Comstock(27) referem-se a uma perda, em média, de
150 a 300g no peso de todos os recém-nascidos das
mães tabagistas.
Quanto à paridade, não houve diferença significativa entre o número de gestações e a restrição de
crescimento uterino. Tal resultado foi semelhante ao
obtido no estudo de Lima & Sampaio(28), porém na
literatura a respeito, esta variável é discordante, sendo
que muitos estudos verificaram ser a restrição de
crescimento uterino mais frequente em primigestas(29).
Apesar do grupo de adolescentes apresentar um
maior risco perinatal, observamos um número
significativo de mães adolescentes dentro da faixa
etária apropriada de bom desempenho fetal e obstétrico
(>15anos)(30,31).
Não há um consenso na literatura sobre predomínio do gênero, no entanto nossos resultamos mostram
que o sexo feminino apresentou maior frequência,
necessitando de outros estudos para melhor
compreensão deste achado.
Recentemente considera-se importante subdividir
a restrição de crescimento uterino em subtipos
simétricos e assimétricos, pois parecem existir algumas
evidências quanto às possíveis etiologias e
prognósticos(11,29).
Para os BPN pequenos para a idade
gestacional, verificou-se uma frequência de 39,7%,
sendo que, destes, 68,6% eram a termo, apresentando
este grupo 13,5 mais chances que o grupo pré-termo,
dado este concordante com a literatura pesquisada.
Sem apresentar significância, o resultado do
trabalho mostrou uma maior proporção de restrição de
crescimento uterino na forma simétrica, achado
semelhante aos resultados encontrados em outras
pesquisas realizadas em países pobres da América
Latina(32). Cabe ressaltar que o município de Jundiaí
apresenta um dos melhores índices socioeconômicos e
de responsabilidade social do Estado de São Paulo,
oferecendo uma maior facilidade de acesso ao prénatal, pois conta com uma rede de assistência à saúde
hierarquizada. Este fato, como se vê, pode constituir
um contra-senso com as constatações do presente
23
estudo. Na predominância do perfil correspondente à
forma simétrica, talvez possam estar implicados fatores
etiológicos predominantes no início da gestação, que
poderiam ser diagnosticados com o início precoce do
pré-natal e detecção acurada de métodos por imagem e
laboratoriais como, por exemplo, a associação da
reação de cadeia da polimerase em tempo real para
compor o diagnóstico das infecções congênitas.
A utilização do índice ponderal para diagnóstico
da restrição de crescimento uterino aumenta a
sensibilidade do diagnóstico. Trata-se de um indicador
de fácil aplicabilidade e reprodutividade, custo zero e
não afetado pelas variáveis confundidoras, como raça,
sexo e idade gestacional.
Muito embora o conceito oficial adotado para a
definição de “asfixia neonatal”, pelos códigos
internacionais de doenças 9 e 10 levem em conta os
baixos índices do boletim de Apgar no primeiro
minuto(33), este indicador recebe muitas críticas, pois
tem menor acurácia quando comparados com os
resultados do quinto minuto, pois são inúmeros os
fatores maternos que podem interferir no resultado.
TABELA 1 – Distribuição das mães e seus recém-nascidos baixo peso a termo com a relação à proporcionalidade corporal.
Variável
Categoria
Gravidez
Proporcionalidade corporal
Assimétrico %
Simétrico %
Primigesta
07
13
Multigesta
11
16,4 56
83,6
até
? 35 a
18
16,4 92
83,6
> 35a
0
0
100,0
14-20 a
08
16,3 41
83,7
> 20a
10
13,9 62
86,1
<? 10 sem
02
6,3
30
93,8
>11sem
16
18,0 73
82,0
Nº de consultas
<6
06
15
34
85,0
de pré-natal
?< 6
12
14,8 69
85,2
<8kg
03
9,1
30
90,9
8-15kg
08
14,5 47
85,5
<
? 16
07
21,2 26
78,8
Uso de cigarros
?< 10
4
13,9 16
86,1
por dia
< 10
14
20,0 87
80,0
Masculino
09
21,4 33
78,6
Feminino
09
11,4 70
67,2
Classificação
AIG
06
15,8 32
84,2
Lubtencho
PIG
12
14,5 71
85,5
Apgar
0-6
08
53,3 07
46,7
1º minuto
<
?7
10
9,4
90,6
Idade materna de
risco
Mãe Adolescente
Início
do
pré-
natal
Ganho
peso
gestacional
Sexo
47
11
96
87
Odds
p(x2)
Ratio
0,76
0,595
---
0,146
1,21
0,711
0,30
0,11
1,01
0,979
0,382
-----
1,55
0,481
2,12
0,14
1,10
0,848
10,97
0,000
24
CONCLUSÕES
A frequência de baixo peso ao nascer foi similar aos
indicadores regionais. Embora o número total de
consultas de pré-natal esteja adequado, este dado deve
ser interpretado com cautela, pois foi elevada a
frequência do início tardio do pré-natal. Reconhecer as
possíveis causas da restrição do crescimento intrauterino poderá oferecer subsídios para que se
redirecionem as políticas públicas em saúde maternoinfantil no município de Jundiaí, contribuindo em
longo prazo para melhorar as condições de vida dessas
crianças(34) e possam ser avaliadas a qualidade do prénatal e suas interfaces.
Agradecimentos: Agradecemos ao Dr. José Carlos
Pereira Júnior pela revisão final, ao Serviço de
Neonatologia do Hospital Universitário da FMJ e ao
CNPq pelo apoio.
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26
ARTIGO DE REVISÃO
Nefrectomia citorredutora em câncer renal metastático.
Cytoreductive nephrectomy in metastatic renal cancer.
Palavras-chave: rim, metástase neoplásica, nefrectomia.
Key words: kidney, neoplasm metastasis, nephrectomy.
André Luís Maion Casarim *
Anuar Ibrahim Mitre **
* Médico Residente de Cirurgia Geral da Faculdade de
Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo.
** Professor Titular de Urologia da FMJ e Professor
Associado de Urologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (USP), São Paulo.
associada ao tratamento sistêmico em indivíduos com
boas condições clínicas. O objetivo deste trabalho é
expor benefícios e riscos no tratamento do câncer renal
metastático com a nefrectomia citorredutora e
tratamento complementar.
Endereço para correspondência: André Luís Maion
Casarim - Rua Dr. Adriano de Oliveira, 287,
Apartamento 63, Vila Helena, Jundiaí-SP, CEP 132067 0 3 , Te l e f o n e : ( 1 1 ) 4 5 2 6 - 9 3 5 6 , e - m a i l :
[email protected]
ABSTRACT
Artigo recebido em 07 de novembro de 2007.
Artigo aceito em 01 de outubro de 2008.
RESUMO
Nas últimas décadas aumentou a incidência de
câncer renal. Com os avanços nos métodos de detecção
por imagem, a maioria dos tumores é diagnosticada
incidentalmente e com tumor restrito ao rim,
proporcionando menor mortalidade. Entretanto, uma
parcela dos cânceres renais apresenta-se em estádio
avançado, cujo papel da nefrectomia aliado ao
tratamento sistêmico ainda está por ser estabelecido. A
nefrectomia citorredutora apresentou melhora na
sobrevida dos pacientes, apesar das complicações e
mortalidade cirúrgicas e da evolução da doença
neoplásica. Esta impediu o tratamento sistêmico numa
certa porcentagem de pacientes, particularmente
naqueles em piores condições clínicas. O tratamento
com imunoterapia possui ação complementar à
cirurgia, agindo particularmente nas metástases e no
volume tumoral. A terapia baseada em agentes
quimioterápicos e angiogênicos apresenta resultados
promissores. Os riscos e benefícios da nefrectomia
citorredutora são discutidos, com argumentos
favoráveis e contra o procedimento, entretanto há uma
grande vantagem da cirurgia, gerando um aumento na
sobrevida do paciente. Assim, apesar da morbidade do
tratamento, com riscos de complicações cirúrgicas,
justifica-se a realização de nefrectomia citorredutora
In the last decades, the incidence of kidney
neoplasms has increased. Due to advances in the
methods of image detection, majority of tumors are
incidentally diagnosed and with tumors still restricted
to the kidney, causing lower mortality. However, a part
of kidney neoplasms has been diagnosed in advanced
stages, and to these cases is still to be established the
role of nephrectomy associated with systemic
treatment. The cytoreductive nephrectomy presents an
improvement in patients' survival, despite surgical
complications, surgical mortality and the evolution of
the disease. This prevented the systemic treatment in a
percentage of patients, particularly those with worst
health conditions. Immunotherapy treatment has
additional action to surgery, particularly against
metastasis and tumor size. Therapy based in
chemotherapeutic and angiogenic agents show
promising results. The risks and benefits of
cytoreductive nephrectomy are discussed, with
arguments in favor and against the procedure, but
there is a great advantage of the surgery, increasing the
survival of the patient. So, despite the morbidity of
treatment, with risks of surgical complications, it is
appropriate to achievement the cytoreductive
nephrectomy associated with systemic treatment for
patients with good health conditions. The objective of
this report is to exposure benefits and risks in the
treatment of metastatic renal neoplasm with
cytoreductive nephrectomy and complementary
treatment.
INTRODUÇÃO
Nos Estados Unidos o câncer renal é o sétimo
tumor maligno mais frequente entre os homens, e o
décimo-segundo entre as mulheres, totalizando 2,6%
27
Nefrectomia citorredutora em câncer renal metastático. - André Luís Maion Casarim e col.
de todas as neoplasias. A cada ano 36.100 casos novos
são diagnosticados, com uma taxa de
aproximadamente 12.600 mortes anuais (1) . O
carcinoma de células renais (CCR) é o principal tumor
renal, responsável por aproximadamente 90% dos
casos de neoplasia maligna do rim. Um quarto destes
pacientes se apresenta já em fase mais avançada,
incluindo doença localmente invasiva e carcinoma
metastático. Além disso, um terço dos pacientes
submetidos à ressecção apresentaram recidiva da
doença. A sobrevida média para pacientes com doença
metastática é de 13 meses, dependendo do tratamento
instituído ao paciente(2). O câncer renal metastático é
um tópico multidisciplinar no que diz respeito à decisão
efetiva do tratamento, tendo o oncologista clínico um
papel primordial na escolha da opção terapêutica
sistêmica, associadamente ou não à terapêutica
cirúrgica.
O carcinoma de células renais se divide
principalmente em células claras, papilar (cromófilo),
cromófobo e medular (ductos coletores)(2).
O CCR de células claras é o principal subtipo,
responsável por 70 a 80% dos casos. Está intimamente
ligado ao gene supressor tumoral VHL (von HippelLindau), cuja doença se caracteriza além do carcinoma
de células renais, da presença de hemangiomas
retinianos, hemangioblastomas do sistema nervoso
central e feocromocitoma(2). Quando a proteína
produzida pelo gene VHL está suprimida, cria-se um
microambiente favorável para a proliferação de células
epiteliais, com aumento de fatores envolvidos na
angiogênese (VEGF) e crescimento tumoral (TGF-a),
ativados por fatores hipóxico-indutíveis(3).
O subtipo papilar ou cromófilo se caracteriza por
um prognóstico favorável, principalmente o esporádico,
tendo uma sobrevida em cinco anos de
aproximadamente 90%, com uma relação de cinco
homens para cada mulher acometida. Ele se
metastatiza menos freqüentemente que o subtipo de
células claras, no entanto, a sobrevida do CCR papilar
metastático é menos favorável que o CCR de células
claras. Há correlação hereditária deste subtipo de
neoplasia, associado à duplicação do cromossomo 7,
que abriga o proto-oncogene MET(4).
Os oncocitomas, tumores benignos, correspondem
a 4% aproximadamente dos carcinomas de células
renais, mesma porcentagem atribuída ao subtipo
cromófobo(5), que possui curso benigno após a
nefrectomia. Os primeiros são originados de células tipo
A dos ductos coletores e os últimos de células tipo B. A
síndrome de Birt-Hogg-Dubé é uma doença rara
autossômica dominante caracterizada por fibrofoliculomas na face e pescoço, associada
ocasionalmente ao carcinoma cromófobo ou misto
cromófobo-oncocitoma.
Por fim o carcinoma de ductos coletores representa
menos de 1% de todos os casos de carcinoma de células
renais e é um tumor muito agressivo(2).
Uma massa renal sólida ou cística que realça com o
contraste no exame tomográfico possui forte suspeita de
ser uma neoplasia renal. Se esta for complementada
com antecedente de carcinoma renal, particularmente
em pessoas menores que 50 anos de idade, sugere uma
predisposição hereditária da doença. O prognóstico do
carcinoma de células renais é importante
principalmente para o manejo terapêutico do paciente.
A presença de metástases define um prognóstico mais
sombrio em vista da limitada ação terapêutica
complementar. Sendo a doença localizada e passível de
nefrectomia parcial ou radical, esta se dispõe como a
grande oportunidade de cura aos pacientes. Não há
consenso sobre o valor da nefrectomia citorredutora no
câncer avançado de rim associada aos diferentes
tratamentos sistêmicos disponíveis(2).
Assim, o objetivo desta revisão literária é avaliar
as indicações e os benefícios da nefrectomia
citorredutora do carcinoma de células renais
metastático, em relação à sobrevida, resposta ao
tratamento sistêmico e qualidade de vida do paciente.
MATERIAL E MÉTODO
Compreendeu uma análise qualitativa de 25
trabalhos e resumos de periódicos indexados na base de
dados MEDLINE e SCIELO, utilizando-se os descritores
“nephrectomy”, “kidney neoplasms” e “metastasis”. Os
trabalhos avaliados foram publicados no período de
1977 a 2007 em revistas de língua inglesa e de qualis
internacional.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A nefrectomia do CCR metastático está indicada
atualmente em casos de foco único metastático e
ressecável (verificado em aproximadamente 1 a 3% dos
pacientes com CCR metastático). No entanto, baseado
em duas ocorrências, tenta-se ampliar essas indicações.
A primeira é a evidência de regressão espontânea de
doença metastática após nefrectomia, e a segunda,
devido ao tumor primário não responder à terapia
sistêmica e possibilitar o surgimento de novas
metástases(6). Um estudo publicado por Feed et al. em
1977 demonstrou 51 casos de regressão espontânea
após nefrectomia(7). Já outro trabalho publicado em
1993 demonstrou incidência de 4,4% de regressão
espontânea das metástases após nefrectomia(8), sendo
destacado também que as metástases pulmonares são
as que melhor respondem ao procedimento cirúrgico(7).
Como forma menos invasiva e alternativa à
nefrectomia dispõe-se a realização de angioinfarto
tumoral por meio de embolização da artéria renal.
28
A grande maioria dos pacientes com doença
metastática que foram tratados apenas com
nefrectomia, sem terapia sistêmica subseqüente,
morreram em menos de um ano(9,10). Da mesma forma, o
tratamento sistêmico isolado apresenta resposta
limitada, sendo que apenas 10-30% dos pacientes estão
vivos ao final de dois anos de seguimento(7). Assim, outra
indicação de tratamento cirúrgico são os casos em que a
terapia sistêmica oferece resposta parcial ou
estabilidade da doença, considerando-se a nefrectomia
radical ou metastasectomia para complementação
terapêutica(11).
Foram realizados, portanto, múltiplos estudos e
publicações sobre o assunto (Tabela 1). Um grupo da
UCLA (University of California - Los Angeles, USA),
defensores da nefrectomia citorredutora antes do
tratamento sistêmico, demonstrou resultados
promissores. De acordo com a publicação de Franklin e
colaboradores(12) foram estudados 63 pacientes
submetidos à nefrectomia citorredutora antes da
terapia com interferon-alfa e interleucina-2. As
complicações pós-operatórias foram de 12,7%. Em
88%, o tratamento sistêmico foi iniciado poucas
semanas após o pós-operatório. Não houve mortalidade
peri-operatória. A resposta global do tratamento foi de
33,9% com uma sobrevida em 2 e 3 anos de,
respectivamente, 43% e 38%.
Já o grupo do NCI (National Cancer Institute, USA)
publicou uma série de 195 pacientes(13). Os resultados
foram de 13% de complicações cirúrgicas, mortalidade
peri-operatória de 1%, sendo que após a cirurgia, a
possibilidade de realização de terapia sistêmica
(principalmente a imunoterapia) em tempo adequado
foi de 62%. A progressão significativa da doença foi o
principal fator excludente de tratamento sistêmico.
Apenas 9% não foram submetidos a tratamento
sistêmico por complicações cirúrgicas. Neste estudo, a
resposta global do tratamento da doença foi de 17,8%,
sendo quatro com respostas completas e 15 com
respostas parciais.
Dos contrários à realização de nefrectomia o
melhor grupo representativo é o do Colégio de Medicina
do Hospital Albert Einstein. Neste contexto, Bennett e
colaboradores(14) relataram os riscos do
procedimento cirúrgico. Em uma série de 30 pacientes
foi encontrada uma taxa de complicação de 50%, com
mortalidade peri-operatória de 17%, sendo que apenas
23% dos pacientes eram aptos a receberem tratamento
sistêmico pós-tratamento cirúrgico em tempo
adequado. Os 77% restantes inaptos se enquadravam
neste grupo devido à morbidade e mortalidade perioperatória e progressão significativa da doença no pósoperatório (43% com metástases ósseas e 37% com
metástases hepáticas). Neste estudo, vinte e oito
pacientes estavam com condições clínicas
desfavoráveis, enfatizando, portanto, além dos maus
resultados da nefrectomia redutora em CCR
metastático, uma necessidade de seleção criteriosa dos
pacientes que serão submetidos ao procedimento.
Tabela 1: Valor da nefrectomia citorredutora em diferentes instituições de saúde.
SÉRIES
# Doentes
Mortalidade (%)
% sem terapia P.O.
Taxa de resposta
Cleveland Clinic
37
2,7
21,6
8,1
UCSF
23
0
26,1
13,0
Albert Einstein
30
17
77,0
13,3
UCLA
63
0
12,0
33,9
NCI
195
1,0
37,9
17,8
Tufts University
28
3,6
7,1
39,3
MD Anderson I
66
3,0
18,1
NR
MD Anderson II
126
1,6
4,0
NR
SWOG
120
0,8
2,0
3,3
EORTC
42
0
2,4
19,0
29
Um trabalho publicado pela Universidade de Tufti,
em Massachussetts, Fallick e cols.(15) discutiram tal
importância da seleção criteriosa de pacientes. Foram
identificados fatores prognósticos que poderiam ajudar
no processo de recrutamento dos pacientes. Tais fatores
incluíam a retirada de mais de 75% do tumor no ato
cirúrgico, ausência de metástases em sistema nervoso
central, ossos ou fígado, boa condição clínica e
predomínio de histologia de CCR de células claras.
Utilizando tais critérios, em cinco anos foram
selecionados 28 pacientes, sendo excluídos 57
pacientes. O resultado do estudo mostrou ausência de
mortalidade peri-operatória ou complicações cirúrgicas
que impedissem o início do tratamento sistêmico.
Apenas um paciente com progressão significativa da
doença no pós-operatório não esteve apto para receber
terapêutica sistêmica. A resposta global foi de 39%,
sendo seis respostas parciais e cinco completas. A
sobrevida média foi de 20,5 meses. Este estudo
demonstrou que, se selecionados com critério, a
nefrectomia citorredutora é benéfica ao curso da doença
no paciente portador da mesma.
Ainda com relação à seleção de pacientes, Kader e
colaboradores publicaram um estudo recente
comparando a nefrectomia citorredutora em indivíduos
com idade avançada(16). Dos 404 pacientes nos quais foi
realizado o procedimento cirúrgico entre 1995 e 2005,
foram selecionados 24 com idade superior a 75 anos e
comparados com o restante com idade inferior. A perda
sanguínea, taxa de transfusão, tempo cirúrgico e
estadia hospitalar foram equivalentes nos dois grupos.
Foram observadas cinco mortes peri-operatórias no
grupo mais velho, comparado a quatro no grupo mais
jovem (21% vs. 1,1%, p<0,01). A sobrevida média foi
de 16,6 meses no grupo mais velho, comparado há 13,7
meses no grupo mais jovem, o que foi considerado sem
diferenças significativas estatisticamente.
Em uma nova fase de estudos, dois grandes grupos
foram responsáveis pela demonstração da validade da
nefrectomia citorredutora em CCR metastático. Em
primeiro, o grupo europeu EOBTC (European
Organization for Research and Treatment of Câncer)
publicou um estudo de 85 pacientes com CCR
metastático, divididos aleatoriamente em pacientes que
receberam somente imunoterapia (n=42) e pacientes
que foram submetidos à nefrectomia associado ao
posterior tratamento com interferon-alfa 2b (n=43).
Não houve mortalidade peri-operatória, sendo que
apenas seis pacientes tiveram complicações na cirurgia.
Somente um paciente submetido à cirurgia não esteve
apto ao tratamento sistêmico com imunoterapia no pósoperatório. Os resultados do estudo foram os seguintes:
não ocorreu diferença significativa com relação à taxa
de resposta ao tratamento sistêmico nos dois diferentes
grupos (19% vs. 12%, p=0,38); e houve um
significativo benefício na sobrevida do grupo submetido
ao tratamento cirúrgico (17 meses vs. 7 meses,
p=0,03)(17).
Outro grupo americano SWOG (Southwest
Oncology Group, USA) desenvolveu o mesmo estudo
com 241 pacientes selecionados. Destes, 121 receberam
terapia apenas com interferon e 120 foram submetidos
à nefrectomia e posteriormente tratados
sistemicamente com interferon. Ocorreu uma morte
peri-operatória, cinco complicações cirúrgicas maiores
e 16 moderadas. Expressivo foi o número de pacientes
que estiveram aptos ao tratamento sistêmico após a
realização de cirurgia, chegando próximo de 98%,
sendo que o tempo médio de início da imunoterapia foi
de 19,9 dias. Como resultado, não houve diferença
significativa entre a taxa de resposta global (3,3% vs.
3,6%), mas esta se apresentou bastante inferior
comparado ao grupo europeu EORTC. Os pacientes
submetidos à nefrectomia tiveram uma sobrevida
maior em relação ao grupo não operado (12,5 meses vs.
8,1 meses, p=0,012). No entanto observou-se que no
grupo tratado apenas com terapêutica sistêmica havia
maior quantidade de pacientes com condições clínicas
menos favoráveis (58,1% vs. 45%, p=0,04). Fazendose uma estratificação e nivelamento dos grupos baseado
nas condições de saúde e co-morbidades dos pacientes,
comparando apenas doentes com bom desempenho, o
benefício de sobrevida continuou maior no grupo
submetido à nefrectomia (17,4 meses vs. 11,7
meses)(18).
Outra questão importante a ser discutida é a
administração de interferon-alfa como tratamento
adjuvante sistêmico. Existem dois estudos
randomizados que analisaram os efeitos e benefícios da
imunoterapia adjuvante no tratamento do CCR
metastático. Um deles, realizado por um grupo inglês
(MRC) estudou o interferon-alfa sem nenhum outro
metastático. Um deles, realizado por um grupo inglês
(MRC) estudou o interferon-alfa sem nenhum outro
tratamento adicional(19). Um segundo trabalho
finlandês comparou o tratamento com vinblastina
isoladamente e a associação de vinblastina com
interferon-alfa(20). Ambos os estudos mostraram uma
relativa melhora na sobrevida com uso de interferon,
no entanto com considerável toxicidade das drogas
administradas, acarretando uma queda significativa
na qualidade de vida dos pacientes. Tal efeito pode ser
ampliado também ao uso de interleucina-2(21).
Atualmente, estão sendo publicados trabalhos que
estudaram o uso de novas drogas na terapia adjuvante
associado à nefrectomia, e também rediscutindo o real
efeito benéfico da nefrectomia citorredutora. Esta
terapêutica é justificada com base em dados que
sugerem que tumores primários seriam capazes de
produzir agentes imunossupressores que podem
diminuir a eficácia da imunoterapia(22). No âmbito da
terapia molecular, o uso de citocinas está sendo
30
utilizado com objetivo de bloquear os efeitos do fator de
crescimento vascular endotelial (VEGF) e outros
eventos moleculares(23). Outro estudo publicado em
2006 comparou diversos tipos de agentes utilizados no
tratamento sistêmico do paciente com CCR
metastático(24). O sunitinib e o sorafenib foram
considerados apropriados na terapêutica do paciente
com baixo a moderado risco, independente do
tratamento prévio. O tensirolimus foi apropriado na
terapêutica de primeira linha para pacientes de alto
risco. Neste trabalho, o uso de interferon-alfa e
interleucina-2 foram considerados inapropriados ou
incertos no tratamento. A nefrectomia foi avaliada em
pacientes com bom risco cirúrgico com imunoterapia
planejada, e considerada apropriada em pacientes que
possuem metástases localizadas e em pacientes
sintomáticos, independente da doença metastática.
Nos dias atuais, outro item a ser considerado na
cirurgia citorredutora é o uso de cirurgia minimamente
invasiva, cada vez mais integrado ao cotidiano do
cirurgião com os avanços tecnológicos. A laparoscopia
na nefrectomia citorredutora é vista favoravelmente.
Em um estudo publicado em 2006, Eisenberg e
colaboradores compararam a nefrectomia em CCR
avançado realizadas através de cirurgia aberta e
laparoscópica(25). A técnica laparoscópica resultou em
uma menor perda sanguínea com menores taxas de
transfusão (13% vs 55%, p=0,03), ingestão oral mais
rápida (1,2 dias vs. 2,7 dias, p<0,01), e menor tempo
de hospitalização (3,6 dias vs. 6,8 dias, p<0,01). Não
houve diferenças com relação à subseqüente terapia
sistêmica, complicações ou sobrevida, sendo a
laparoscopia associada a uma redução da morbidade
do paciente, comparada à cirurgia aberta.
CONCLUSÕES
Historicamente o urologista tem um papel limitado
no manejo de pacientes com CCR metastático, sendo
mais conduzido pelo oncologista clínico, com uso de
drogas sistêmicas no controle, principalmente da
doença avançada
Muitos autores discutem atualmente o papel e os
benefícios da nefrectomia citorredutora no carcinoma
renal metastático. Os favoráveis a esta conduta
justificam-se pelo alívio ou prevenção de sintomas
locais, melhora da qualidade de vida, melhor resposta à
terapia sistêmica e maior sobrevida. Os contrários
relatam não possuírem dados suficientes que provam
tais benefícios, sendo um procedimento de elevada
morbidade, com o risco de retardar ou mesmo impedir o
início do tratamento sistêmico.
A sobrevida do paciente é inegavelmente um forte
argumento para se indicar o tratamento cirúrgico
associado à terapia adjuvante subseqüente. Embora em
indivíduos com condições clínicas desfavoráveis possa-se
adotar uma conduta conservadora, evitando a
agressão cirúrgica e posteriores complicações do
procedimento, assume-se que em pacientes hígidos, ou
próximos à esta condição de saúde, com critérios de
seleção vigorosos para entrarem no grupo a ser
realizado a cirurgia, o benefício da nefrectomia
citorredutora é justificável. Mesmo em indivíduos
idosos foi demonstrado que, se a abordagem for
considerada por uma equipe multidisciplinar, pode
acarretar maior sobrevida e outros benefícios ao
paciente. O ato cirúrgico, se realizado por via
laparoscópica, pode acarretar menor complicação ao
paciente, com melhor recuperação pós-operatória e
abreviação do tempo de início ao tratamento sistêmico.
No entanto, não se pode desconsiderar o fato dos
avanços na terapia baseada em terapia-alvo, com uso
de citocinas que atuam na biologia molecular do tumor.
Analisando os diversos trabalhos pertinentes,
vemos que a nefrectomia citorredutora é uma conduta
a ser considerada para pacientes selecionados com CCR
metastático, podendo possibilitar uma melhor resposta
terapêutica sistêmica e oferecer acréscimo à sobrevida.
Contudo, a morbidade e as complicações cirúrgicas
podem impedir ou retardar o tratamento sistêmico.
Além disso, a questão da cirurgia citorredutiva ser uma
nefrectomia radical ou parcial ainda é uma questão em
aberto. A técnica laparoscópica, quando possível,
evidenciou grandes vantagens aos pacientes. A
toxicidade da imunoterapia é contrabalanceada com o
prognóstico geralmente desfavorável desta doença em
fase avançada e com as baixas taxas de respostas
efetivas.
Atualmente, com as novas pesquisas baseadas em
terapia-alvo com a biologia molecular e uso de
citocinas, pode-se estar iniciando uma nova fase no
tratamento do CCR metastático, seja no tratamento
isolado ou associado à cirurgia citorredutora. Estudos
prospectivos e comparativos com outras drogas e, com
ou sem cirurgia citorredutiva, poderão estabelecer
novos paradigmas.
O atendimento multidisciplinar ao paciente com
câncer renal é indispensável, e passa os limites do
atendimento médico isolado pelo oncologista ou
urologista. O paciente com CCR metastático, assim
como a grande maioria dos pacientes oncológicos,
deverão receber atendimento psicológico, nutricional,
fisioterápico entre outros, assumindo todos a
responsabilidade no tratamento e acompanhamento
do quadro.
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32
ARTIGO DE REVISÃO
Reconstrução da parede torácica nos defeitos adquiridos.
Chest wall reconstruction in the acquired defects.
Palavras-chave: tórax, parede torácica, reconstrução.
Key words: thorax, chest wall, reconstruction.
Renato Orlando Busch *
Camila Guimarães Aguiar **
Danielle de Araújo Battistone ***
Marcus Vinicius Henrique de Carvalho ****
Evaldo Marchi *****
*Médico Residente do 2° ano no Hospital São Vicente de
Paulo, Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ),
**Médica Residente do 1° ano no Hospital São Vicente
de Paulo, FMJ, Jundiaí, São Paulo.
***Especialista em Cirurgia Plástica pela Sociedade
Brasileira de Cirurgia Plástica e Professora do
Departamento de Cirurgia da FMJ, Jundiaí, São Paulo.
****Professor Colaborador do Departamento de
Cirurgia da FMJ, Jundiaí, São Paulo.
*****Professor Associado do Departamento de Cirurgia
da FMJ, Jundiaí, São Paulo.
Endereço para correspondência: Marcus Vinicius H. de
Carvalho - Departamento de Cirurgia - Faculdade de
Medicina de Jundiaí, FMJ - Rua Francisco Telles, 250CEP 13202-550-Caixa Postal1295-Jundiaí-SP.
Artigo aceito em 08 de abril de 2008.
RESUMO
Os autores apresentam uma revisão das técnicas
atualmente empregadas para a abordagem dos defeitos
adquiridos mais comuns da parede torácica. O
levantamento bibliográfico foi realizado em banco de
dados científicos indexados, tendo sido selecionados
artigos qualitativos e diretamente relacionados ao
tema. Com base nas informações adquiridas, os autores
discorrem sobre as técnicas empregadas na atualidade
para o tratamento dos defeitos da parede torácica
correlacionados a traumas, infecções, neoplasias e
irradiação. Também foram feitas considerações sobre
abordagens como rotação de retalhos musculares e
musculocutâneos, rotação do omento e uso de materiais
sintéticos.
ABSTRACT
The authors present a review of techniques
currently employed for addressing the most common
defects acquired on the chest wall. The revision of the
papers was made through in the indexed scientific
website and it were selected those items directly related
to the theme. Based on information acquired, the
authors described the new techniques employed for
treatment of chest wall defects caused by trauma,
infection, cancer and irradiation. Considerations were
made on approaches with cutting rotation of muscle,
muscle with skin, omentum and synthetic materials.+
INTRODUÇÃO
A melhoria nas técnicas cirúrgicas e nos
procedimentos anestésicos, o surgimento das unidades
de cuidados intensivos e dos antibióticos e o
desenvolvimento e refinamento nas técnicas de
reconstrução têm permitido ressecções extensas da
parede torácica com nítida melhora na sobrevida e na
qualidade de vida dos pacientes(1). Algumas vezes o
tórax é acometido por agentes agressores, os quais
promovem deformidade da parede torácica. Isto
ocorre, por exemplo, em decorrência de trauma com
desalinhamento das estruturas ósseas e/ou perda de
substância da parede torácica. Outras vezes, os defeitos
da parede torácica são conseqüência de tumores que
acometem a mesma e a deformam. Uma terceira
possibilidade é que o tratamento desses tumores com
exerese tecidual ou irradiação seja o fator
determinante para a deformidade da parede torácica.
Entretanto, a etiologia mais freqüente de deformação
da parede torácica são os processos de infecção que
pode ocorrer em órgãos internos do tórax ou na própria
parede(1).
A reconstrução da parede torácica tem o intuito de
restabelecer a sua função, principalmente na proteção
33
Reconstrução da parede torácica nos defeitos adquiridos. - Renato Orlando Busch e cols.
Infecção
processo terapêutico pode deformar a parede torácica(4)
O trauma torácico tem como complicação mais
frequente a infecção, sendo esta complicação o fator
que mais influi na morbi-mortalidade. A infecção pode
ocorrer nos tecidos afetados da parede torácica ou,
principalmente, no pulmão e cavidade pleural em
decorrência de contusão pulmonar, atelectasias
decorrentes de restrição à inspiração adequada pela
dor, hemotórax, entre outras. Estas situações podem
evoluir para empiema pleural, cujo tratamento
costuma ser difícil. Outras vezes, o empiema pleural é
decorrente de ressecções pulmonares para tratamento
das neoplasias. Para se conseguir a cura do empiema
pleural, em alguns casos, torna-se necessário fazer uma
pleurostomia, que consiste na abertura da região da
cavidade pleural preenchida com líquido purulento ao
exterior para facilitar a drenagem de pus. Com este
procedimento em geral consegue-se a cura da infecção,
restando uma deformidade na parede torácica para
posterior correção(5) .
A lesão por radioterapia produz cicatrizes e
disfunção tecidual, que também requerem
debridamento e reconstrução. Grandes ressecções de
tumores da parede torácica, ressecções pulmonares ou
de massas mediastinais, como também os defeitos
criados por trauma podem necessitar de
reconstrução(6).
Sendo os defeitos adquiridos da parede torácica
na maioria das vezes decorrentes de infecções, a base
para correção desses defeitos, além da drenagem de
líquidos, é conduzir tecidos bem vascularizados para
essas regiões infectadas. Esses tecidos bem
vascularizados vão preencher o espaço morto e permitir
a chegada de leucócitos, anticorpos e antibióticos à
região infectada(7) .
Trauma
Planejamento Cirúrgico
das estruturas internas do tórax e participação ativa
nos movimentos respiratórios, além da estética(2). Às
vezes é preciso a ação conjunta do cirurgião plástico e do
cirurgião torácico para realizar o tratamento
adequado(3) .
Assim, o objetivo dos autores foi realizar um
levantamento bibliográfico das abordagens mais atuais
para tratamento dos defeitos adquiridos mais
frequentes da parede torácica.
Para encontrar artigos que pudessem contribuir
para uma atualização sobre as causas mais freqüentes
dos defeitos adquiridos da parede torácica e das técnicas
atuais para correção destes, foi utilizada a base de
dados indexados no PUBMED. Os autores selecionaram
como descritores os termos chest wall e reconstruction e
encontraram cerca de 970 citações a respeito deste
tema. A grande maioria dessas citações não foi
utilizada, pois eram artigos que se referiam a defeitos
congênitos da parede torácica ou a relatos de casos.
Assim, a seleção da literatura se baseou de forma
qualitativa sobre o tema.
Etiologia dos defeitos adquiridos da parede torácica
No Quadro I estão os fatores que provocam direta
ou indiretamente deformidades na parede torácica.
Entretanto, não raramente ocorrem combinações
dessas afecções no mesmo paciente.
Neoplasia
Os seguintes itens devem ser levados em
consideração no planejamento cirúrgico(8).
Irradiação
a.localização e extensão do comprometimento da
parede torácica;
Quadro I. Fatores que promovem deformidades na parede
torácica.
b.condições dos tecidos locais, como por exemplo,
irradiação prévia, infecção localizada, inflamação ou
cicatriz prévia;
As deformidades mais freqüentes da parede torácica
são decorrentes de infecção. O trauma pode levar à
deformidade torácica diretamente ou por infecções que
afetam o tecido lesionado. As neoplasias podem
acometer a parede torácica deformando-a, ou o
tratamento para remover esses tumores pode deformála pela exerese de tecidos neoplásicos ou mesmo pela
radioterapia. Também, a remoção de tecidos internos à
parede torácica, como ressecções pulmonares, podem
evoluir com infecção e fístulas bronco-pleurais cujo
c.estado clínico do paciente, incluindo o uso de
quimioterápicos ou corticosteróides; nestes casos
devemos evitar o uso de material sintético pelo risco de
infecção.
d.finalidade do procedimento, isto é, se
a reconstrução da parede tem finalidade curativa ou
paliativa;
e.estilo de vida e tipo de trabalho exercidos pelo
paciente;
34
f. em caso de neoplasia é necessário o diagnóstico
histológico.
deixa uma deformidade na parede torácica que precisa
ser corrigida, às vezes, com rotação de tecido
vascularizado para esta região(12).
Indicações para reconstrução da parede torácica
Empiema torácico secundário à ressecção pulmonar
A reconstrução compreende tanto a parte esquelética como os tecidos moles. A primeira pode ser
desnecessária nas seguintes circunstâncias: lesão com
menos de 5cm de diâmetro, limitada a uma ou duas
costelas vizinhas; lesão localizada no ápice da caixa
torácica; lesão posicionada na região subescapular e,
nesse caso, podendo ser até de 7cm de diâmetro. Para
quase todos os defeitos da caixa torácica, o fechamento
primário, se possível, é o método mais simples e
adequado. A localização e o tamanho da deformidade
são os fatores de maior importância. Se a deformidade
causada pela ressecção envolve parcialmente a parede
torácica, o fechamento primário com ou sem enxerto
cutâneo satisfazem tanto do ponto de vista estético como
oncológico. Quando surge a necessidade de se
estabilizar a parede torácica, podem ser usados retalhos
musculares ou miocutâneos, ou ainda o uso de material
sintético de diversas procedências(9) .
No caso da existência de neoplasias deve-se avaliar
a extensão do comprometimento pulmonar e, se houver
envolvimento da parede torácica, ressecar em
monobloco. As margens cranial e caudal da ressecção
incluem um arco costal acima e outro abaixo, numa
extensão de 4 a 5 cm de tecido macroscopicamente
normal, sendo as margens avaliadas pela congelação.
Nas deformidades menores da parede, a transposição de
um arco costal para a região central da deformidade é
suficiente(10).
Os tumores do esterno são avaliados da mesma
forma que os das costelas, levando-se em conta o
provável envolvimento das estruturas vizinhas. Na
maioria das vezes são lesões malignas. A ressecção
engloba 2 a 4cm das costelas, além do esterno
comprometido e das estruturas vizinhas, se necessário.
Não se deve esquecer a preservação dos vasos
epigástricos superiores no sentido de manter a
viabilidade dos músculos retos abdominais, os quais
podem vir a serem usados na reconstrução das partes
moles(11) .
Empiema torácico primário
Na fase crônica do empiema há a formação de uma
carapaça ao redor do pulmão, o qual fica limitado pela
cavidade empiemática. Muitas vezes para se tratar o
empiema crônico é necessário fazer uma pleurostomia.
Pleurostomia é o procedimento no qual se faz uma
abertura (comunicação) ampla da cavidade pleural
envolvida por conteúdo purulento com o exterior, para
efetiva drenagem do pus. Entretanto, a pleurostomia
O empiema torácico pós-ressecção pulmonar pode
ocorrer precoce ou tardiamente. A literatura aponta
que em aproximadamente 80% dos empiemas pósressecção pulmonar, a cura pode ser obtida com
procedimento de pleurostomia. Assim, quando se
obtém a cura do processo de formação purulenta, é o
momento para se fazer uma reconstrução da parede
torácica com rotação muscular. Outras vezes, em
alguns casos de ressecção pulmonar, há persistência de
uma fístula bronco-pleural e quando esta fístula não se
fecha, pode ser necessário o reforço da sutura
brônquica com rotação de músculos da parede
torácica. Nesse caso, a função do retalho muscular é
levar tecido bem vascularizado para a região da fístula
e reforçar a sutura(13,14) .
Para se fechar o orifício da pleurostomia é necessária a rotação de um grande músculo para obliteração
do espaço da cavidade empiematosa. O músculo grande
dorsal ou latíssimo do dorso deve ser inicialmente
dividido em duas “tiras”, sendo uma delas utilizada
para obliteração desse espaço e a abordagem é por uma
toracotomia póstero-lateral. Nomori e cols (15)
recomendam o uso dos peitorais maior e menor no
lugar do músculo latíssimo do dorso por já serem
naturalmente individualizados.
Esterno infectado
Infecções do osso esterno tornaram-se freqüentes
após a introdução da esternotomia mediana para
operações cardíacas. Osteomelite do osso esterno tem
uma incidência ao redor de 1-2%, após operações
cardíacas e tem tratamento prolongado levando os
pacientes a um sofrimento longo(16). Se o processo de
osteomelite é mais localizado, ele se cura com
debridamento e antibioticoterapia. Outras vezes o
processo infeccioso é de maior magnitude, destruindo
quase totalmente o osso esterno e levando a uma
instabilidade da parede torácica. Para esses casos de
maior magnitude o tratamento por debridamento e
antibioticoterapia resulta em uma alta incidência de
morbi-mortalidade, além de internação hospitalar
prolongada. Para esses casos, o tratamento mais eficaz
é a transferência para o mediastino de retalhos
musculares ou o omento(16). O retalho muscular mais
comumente usado é o músculo peitoral maior e o
suprimento sanguíneo para este retalho vem das
artérias perfurantes intercostais (17,18). O omento é
reservado para tratamento de grandes feridas esternais
(19,20,21)
.
35
Reconstrução da parede com retalhos musculares
e miocutâneos
O uso adequado de retalhos musculares e
miocutâneos são baseados na compreensão do
suprimento sanguíneo desses músculos, uma vez que é
necessário fazer rotação de retalhos bem
vascularizados. O suprimento sanguíneo da parede
anterior do tórax é feito pela artéria torácica interna
direita e esquerda e pelo sistema epigástrico profundo.
Esse sistema conecta os vasos maiores do pescoço com os
vasos maiores da região inguinal. O entendimento do
suprimento sanguíneo colateral através do eixo
acrômio-torácico também é importante, porque esse
suprimento colateral pode ser necessário na
reorganização da circulação após a rotação do retalho
muscular. Também é importante na técnica de preparo
dos retalhos o conhecimento da inervação dos músculos
que serão utilizados. Na maioria dos casos é possível
fazer a rotação do retalho com manutenção ou pouca
alteração da função do músculo envolvido, se durante o
preparo do retalho houver cuidado para preservação da
inervação(22).
Os músculos mais usados como retalhos para
reconstrução da parede torácica são:
1–Grande Dorsal ou Latíssimo do Dorso: É o músculo
mais confiável e versátil para reconstrução da parede
torácica. Usado na região anterior, especialmente nos
terços superiores e médios do tórax, pode ser usado
isolado ou acompanhado de outros retalhos
musculares. Ele deve ser transportado com os vasos
tóraco-dorsais e seu nervo. Feridas na região posterior
do tórax também freqüentemente são tratadas com
transposição do grande dorsal. As mais comuns das
deformidades posteriores são as centrais, nas quais se
pode avançar com o músculo coberto com pele. Esta
técnica tem a vantagem de preservar o suprimento
sanguíneo e nervoso e a função do músculo(23).
2-Serrátil: A pele da face lateral do tórax localizada
sobre o músculo serrátil anterior é nutrida por um plexo
vascular formado por ramos fáscio-cutâneos, o que
permite a confecção de um retalho músculo-cutâneo de
dimensões consideráveis.
As dimensões do comprimento do pedículo vascular
permitem a formação de micro-anastomoses em vasos
distantes da área receptora (24) . Embora seja
primariamente utilizado na reparação cutânea de
perdas pequenas ou moderadas, o retalho muscular do
serrátil pode ser associado a outros retalhos cujo
suprimento vascular também se origina de ramos da
artéria subescapular, como o retalho do músculo grande
dorsal, que recebe o suprimento da artéria toracodorsal,
e dos retalhos escapular ou para-escapular, que são
supridos pela artéria circunflexa da escápula. Nessas
circunstâncias, há possibilidade de reparação de
grandes perdas do revestimento cutâneo (25,26). Um
estudo mostra que o retalho do músculo serrátil
anterior pode ser utilizado sob a forma
musculocutânea, diminuindo a necessidade de enxerto
de pele(27).
3-Peitoral Maior: tem sido o músculo mais
frequentemente usado para correção de defeitos
anteriores da parede torácica, particularmente em
porção superior do tórax. Tem grande importância
para o fechamento das feridas de esternotomia
infectadas. Havendo ressecção dos componentes
laterais do esterno, esses músculos são drenados pelas
veias mamárias internas e uma ressecção secundária
da cartilagem poderia resultar na morte prévia do
músculo transportado. A opção é a irrigação
toracoacromial, que oferece mais dinâmica e vitalidade
na reconstrução. Os retalhos musculocutâneos dos
peitorais podem ser projetados para todas as áreas
ântero-superiores do tórax(28).
4-Reto abdominal: Este músculo e seu retalho
musculocutâneo têm sido usados com regularidade
para reconstrução da parede torácica anterior(29). Os
componentes de pele podem ser orientados na forma
transversa, como retalho transverso musculocutâneo
do reto abdominal, ou verticalmente em toda sua
extensão, dependendo da sua geometria e localização
dos defeitos da parede abdominal. Entretanto o
músculo pode ser transportado com seu pedículo
superior, sempre que houver a ausência da artéria
mamária interna, contudo esta opção não é
comumente a primeira escolha. O suprimento
sanguíneo neste músculo não é tão vigoroso quanto o
do grande dorsal e o do peitoral maior(29).
5-Oblíquo externo: Este retalho é menos
frequentemente usado, mas pode ser muito útil na
reconstrução ínfero-anterior do tórax. Em geral a regra
para manuseio deste músculo é basicamente para
fechar defeitos nos campos inframamários. O retalho
musculocutâneo pode ser dissecado amplamente, e o
defeito de pele da porção inferior do abdome pode ser
fechado na forma de “Y” ou “V” ou com retalhos de pele
(29,30)
. Se necessário o retalho musculocutâneo pode ser
separado para fechar a lesão do diafragma e promover
o fechamento desta área da parede torácica(30).
6-Omento: Continua a ser um retalho seguro para
reconstrução da parede torácica. Ele pode ser
transportado para qualquer área anterior do tórax e
prontamente aceito, suportando enxerto de pele e osso.
Sua primeira vantagem é trazer uma confiável
irrigação sanguínea. É muito útil quando há lesão por
radiação na pele e não há recorrência do tumor. Nesta
situação, a pele e o subcutâneo podem ser
necessariamente retirados juntamente com algumas
costelas. Nesta deformidade pode-se transportar o
36
grande omento para reconstrução da parede e
eventualmente fazer um enxerto de pele. Este método
permite reconstruir áreas muito extensas, e é
particularmente útil quando o defeito é maior do que os
músculos anteriormente citados poderiam
reconstruir(31,32).
utilidade desse procedimento seja incontestável, haverá
sempre o temor de infecção sobre o material sintético.
Gore-Tex tem sido considerado melhor que a tela de
Marlex por alguns autores devido à sua
impermeabilidade, sendo também usado isoladamente
ou em composição com o cimento metil metacrilato, à
maneira de aplicação da tela de Marlex(37).
Reconstrução da parede com enxertos ósseos
Os enxertos ósseos têm sido reconhecidos como
duráveis e bem sucedidos. As desvantagens no uso de
costelas como enxertos ósseos é a dor e/ou instabilidade
da parede torácica no local da retirada. Às vezes a
retirada de enxertos de costelas implica em criar uma
nova área de instabilidade da parede em pacientes com
a função pulmonar já comprometida. Outros locais
para a retirada de enxertos ósseos são crista ilíaca,
fíbula e tíbia. As considerações a serem feitas sobre esses
enxertos são a limitação do tamanho do enxerto a ser
retirado e a dor no local da retirada(33).
Reconstrução da parede torácica com material sintético
Os defeitos com diâmetro maior que 5cm costumam
comprometer a dinâmica respiratória, sendo
obrigatória uma correção que restabeleça a estabilidade
estrutural da parede. Isto é, falhas maiores no
arcabouço esquelético podem levar a uma acentuada
retração inspiratória no local do defeito da parede
(respiração paradoxal), com grande prejuízo à
dinâmica respiratória. Assim, às vezes, é necessária a
utilização de material sintético(34) que, fixado à parede
torácica, permite a estabilização dessa parede
obliterando o defeito existente e impedindo assim a
ocorrência de respiração paradoxal. Na escolha do
material a ser usado, os fatores importantes a serem
considerados são durabilidade, adaptabilidade, que o
material cause nenhuma ou mínima reação
inflamatória, seja resistente à infecção e tenha
translucência ao raio X(35). Obviamente, qualquer
material sintético só pode ser utilizado se não houver
infecção local.
Os materiais sintéticos que podem ser usados são
náilon, silicone, acrílico, silastic, tela de Prolene®, tela
de Vicryl® e também uma composição de tela de Marlex®
ou Gore-Tex® com cimento metilmetacrilato(36). Nesse
caso o procedimento consta da colocação da tela de
Marlex, dobrada sobre o defeito e aplicação de uma
camada de cimento coberta por outra lâmina de tela de
Marlex dobrada. Depois, é realizada a fixação das
bordas dessa tela à parede torácica. Como a tela é
maleável, o cimento é aplicado para enrijecer. Quando o
cimento endurece, confere a essa combinação de
materiais a rigidez suficiente para proporcionar a
estabilidade à parede torácica semelhante àquela
proporcionada pelo arcabouço ósseo. Embora a
CONCLUSÃO
A reconstrução da parede torácica pode ser feita
com a utilização de retalhos musculares e miocutâneos
e, no caso de grande envolvimento da parte esquelética,
com uso de material sintético. A escolha do método
adequado de reconstrução se baseia na localização e
nas características do defeito a ser tratado, como
observado na presente revisão. No caso de utilização de
retalho muscular, é importante o conhecimento da
vascularização desse retalho para preservá-la por
ocasião da rotação. Materiais sintéticos podem ser
usados quando há grande envolvimento da parte
esquelética para estabilização da parede, evitando
assim a respiração paradoxal. Os avanços das técnicas
cirúrgicas têm proporcionado a abordagem de grandes
defeitos da parede torácica com resultados animadores,
contudo novos estudos para aprimorar os
procedimentos se fazem necessários.
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39
RELATO DE CASO
Sequestro pulmonar congênito: raro e letal.
Congenital pulmonary sequestration: rare and lethal.
Palavras-chave: pulmão, malformações, anomalias congênitas, sequestro pulmonar, letalidade.
Key words: lung, congenital defects, congenital abnormalities, pulmonary sequestration, lethality.
Sandra Grossi *
Bruno Benigno *
Marcus Vinícius Henrique de Carvalho **
Evaldo Marchi ***
* Médica residente de Cirurgia Geral da Faculdade de
Medicina de Jundiaí (FMJ) e Hospital de Caridade São
Vicente de Paulo, Jundiaí, São Paulo.
* Médico residente de Cirurgia Geral da FMJ e Hospital
de Caridade São Vicente de Paulo, Jundiaí, São Paulo.
** Professor Colaborador do Departamento de
Cirurgia, Disciplina de Cirurgia Torácica da FMJ,
*** Professor Associado do Departamento de Cirurgia,
Disciplina de Cirurgia Torácica da FMJ, Jundiaí, São
Paulo.
Endereço para correspondência: Evaldo Marchi - Rua
Lucia B. Passarin, 590 – Ap. 42 – Ed. Araguaia Jundiaí, São Paulo, CEP: 13.216-351. e-mail:
[email protected]
Artigo aceito em 09 de fevereiro de 2008.
ABSTRACT
The authors report a case of lung sequestration, a
condition in which a portion of the lung tissue receives
anomalous blood supply from a systemic artery.
Anatomically, the intra-lobar, extra-lobar and broncopulmonary shunt forms are described in literature.
Lung sequestration is the second most common cause of
congenital anomalies of the lung. Patients with this
condition often have other mal-formations which are
responsible for the high mortality rate associated with
lung sequestration, justifying your description.
Diagnosis requires a high suspicion, especially in
children with recurrent infections, which evidenced
mass in the chest x-ray, along with other anomalies.
Treatment is based in surgical removal of the affected
portion of the lung, which is indicated in most of the
cases, but an alternative would be embolization of the
anomalous vessel that nourishes the lung parenchyma.
INTRODUÇÃO
RESUMO
Os autores apresentam um caso de sequestro
pulmonar, situação onde uma porção do tecido
pulmonar recebe suprimento sanguíneo de uma artéria
sistêmica anômala. Existem três formas anatômicas
descritas na literatura científica: a intralobar, a
extralobar e a comunicação bronco-pulmonar. O
sequestro pulmonar é a segunda causa mais comum
dentre as anomalias congênitas do pulmão. Os
pacientes atingidos podem apresentar elevada
mortalidade em consequência das malformações
associadas. O diagnóstico requer uma alta taxa de
suspeição, particularmente em crianças que apresentem
infecções recorrentes, onde se observa na radiografia de
tórax uma massa de parênquima pulmonar associada a
outras anomalias. Apesar de comum, esta anomalia
pode estar relacionada à mortalidade, o que justifica
sua constante descrição e correlações. O tratamento é
normalmente cirúrgico, porém uma alternativa possível
seria a embolização do vaso anômalo que nutre o
parênquima pulmonar.
O sequestro pulmonar é uma entidade rara na
prática clínica e de difícil diagnóstico. Refere-se a um
segmento do pulmão que não tem comunicação
identificável com a árvore brônquica normal e que
recebe suprimento sanguíneo de uma artéria sistêmica
anômala.
O conceito mais amplo de sequestro foi introduzido
por Sade(1) para se referir a uma série de anormalidades
que incluíam alterações do parênquima pulmonar, do
suprimento sanguíneo e anormalidades
diafragmáticas. Somente mais recentemente, a doença
foi caracterizada por um conjunto de anormalidades
determinadas por uma conexão anormal de um dos
quatro elementos pulmonares importantes, via aérea,
parênquima, suprimento arterial e drenagem venosa(2).
O sequestro pulmonar pode ser dividido em dois
tipos: o extralobar, caracterizado por manter uma
completa separação anatômica do parênquima
pulmonar normal adjacente, e o intralobar, no qual o
segmento pulmonar anômalo é contíguo ao pulmão
normal adjacente.
40
Sequestro pulmonar congênito: raro e letal. - Sandra Grossi e cols.
Sua causa é desconhecida, mas especula-se que possa
ocorrer em virtude de quatro anormalidade principais:
tração vascular, insuficiência vascular, incidência
acidental e sequela de uma infecção. A teoria mais
amplamente aceita, que explica com mecanismos
simples a complexidade da patologia, sugere a formação
de um lobo pulmonar acessório causal ao parênquima
normal(3).
Na formação orgânica normal, a árvore brônquica
primitiva começa como um divertículo ventral na 3ª
semana da gravidez, bifurcando-se em direita e
esquerda no 26° dia, e os lobos pulmonares definitivos
surgem por volta da 5ª à 8ª semanas. Desta forma,
acredita-se que o seqüestro pulmonar se forme por volta
da quarta à oitava semanas de gestação. A alta
incidência de hérnia diafragmática congênita em
pacientes com sequestro extralobar aponta para o
surgimento desta anomalia por volta da 6ª semana de
gestação(4).
Especula-se que o sequestro pulmonar possa resultar
da persistência de uma artéria sistêmica anômala,
associada a uma tração de parênquima pulmonar que
provoca sua separação do parênquima normal. Embora
essa teoria explique o sequestro extralobar, ela não
condiz com o sequestro intralobar. A tração do
parênquima pulmonar durante a migração pela
cavidade celômica foi proposta por Cockayne em
1947(5), teoria que explicaria a associação com a hérnia
diafragmática, mas não com o sequestro intralobar.
Alguns autores sugerem que o suprimento arterial
sistêmico é neoformado em resposta a uma infecção
pulmonar(6).
Malformações pulmonares congênitas têm uma
incidência estimada de 2,2 a 6,6%(7) tornando-as raras
quando comparadas com doenças pulmonares
adquiridas, mas a exata incidência ainda é
desconhecida.
Achados de necropsias, estudos de ultrassonografia
pré-natal e publicações especializadas em cirurgia
torácica estimam uma incidência de 0,15 a 1,8%(8),
fazendo do sequestro pulmonar a segunda malformação
pulmonar congênita mais comum. Entretanto, estes
estudos tendem a subestimar o total de indivíduos
acometidos. Pequenas lesões podem permanecer
assintomáticas e nunca serem diagnosticadas.
Adicionalmente, a qualidade das imagens
ultrassonográficas pré-natais são comumente afetadas
por uma série de fatores que contribuem para a falha no
reconhecimento precoce da doença. Assim, conhecida a
importância deste quadro, os autores apresentam um
caso de sequestro pulmonar, onde uma porção do tecido
pulmonar recebe suprimento sanguíneo de uma artéria
sistêmica anômala.
RELATO DE CASO
Paciente de 43 anos, gênero feminino, apresentando
quadros de pneumonia de repetição desde a infância,
com episódios esporádicos de hemoptise. Em todas as
ocasiões foi tratada clinicamente, apresentando
resolução temporária dos episódios. Entre as crises,
persistia tosse crônica produtiva e algumas vezes
escarro hemoptoico. A paciente apresentou-se em nosso
serviço com quadro agudo febril de tosse produtiva,
febre e dor torácica em base de tórax direito. Ao exame
físico apresentava ausculta pulmonar com sopro
tubáreo em terço inferior do hemitórax direito. O
radiograma de tórax solicitado nesta ocasião mostrou
infiltrado em base do pulmão direito, interpretado
como infiltrado pneumônico (Figura 1). A paciente foi
tratada com antibiótico e cuidados gerais,
apresentando melhora clínica, no entanto após três
semanas ainda apresentava ausculta pulmonar
inalterada e persistência da imagem no radiograma de
controle. Considerando a história prévia e a
persistência da imagem, foi solicitada tomografia de
tórax, que mostrou imagem com múltiplos cistos no
lobo inferior do pulmão direito (Figura 1). Com a
hipótese de sequestro pulmonar intralobar, a paciente
foi submetida à toracotomia exploradora direita.
Durante o procedimento, foi identificado um ramo
anômalo arterial proveniente da aorta descendente
(Figura 2). A paciente foi submetida à lobectomia
inferior direita, evoluindo com completa resolução do
quadro.
Figura 1: Radiografia de tórax mostrando infiltrado em base
do hemitórax direito, com aumento de transparência em sua
parte central (seta). Na tomografia nota-se lesão lobar
inferior direita pára-vertebral com múltiplos cistos e nível
hidroaéreo (seta). 5x.
Figura 2: Campo operatório evidenciando ramo arterial
(setas) proveniente da aorta descendente, caracterizando
irrigação anômala de lobo inferior do pulmão direto. 5x.
41
Sequestro Pulmonar Extralobar
O sequestro extralobar geralmente se apresenta nos
seis primeiros meses de vida, numa proporção de 3 a 4
mulheres para 1 homem, embora alguns artigos não
sugiram predileção por gênero(9). Um quarto dos recémnascidos apresenta um período curto de desconforto
respiratório. Outras crianças apresentam sintomas
respiratórios mais importantes e ocasionalmente
insuficiência cardíaca congestiva associada. O sequestro
extralobar também pode se apresentar juntamente com
uma hérnia diafragmática ou outra anomalia
congênita(10).
De fato, mais de 60% dos casos de sequestro
extralobar têm uma outra anomalia congênita
concomitante. Hérnia diafragmática congênita é a
anormalidade mais associada (em torno de 16%).
Cerca de 25% apresentam outras anormalidades
pulmonares, como hipoplasia (11) , malformação
adenomatóide cística(12), enfisema lobar congênito ou
bronquiectasia cística. Outras associações incluem
pectus excavatum, cisto pericárdico, tronco arterioso,
drenagem anômala das vias pulmonares, dextrocardia,
anormalidades vertebrais, baço acessório e cistos
entéricos, torácicos e abdominais(13). O hemitórax
esquerdo é mais comumente acometido, com relatos de
90% dos casos obliterando o seio costofrênico esquerdo.
A maioria dos casos de sequestro extralobar situa-se
entre o lobo inferior e o diafragma, podendo acometer
qualquer parte da cavidade torácica. Cerca de 10 a 15%
dos casos ocorrem abaixo do diafragma, tornando-se
parte do diagnóstico diferencial de massas supra-renais
detectadas no pré-natal(14).
O suprimento arterial de 80% dos casos de sequestro
extralobar vem diretamente da aorta torácica ou
abdominal, em 15% das artérias sistêmicas e em 5% da
artéria pulmonar. A drenagem venosa é feita pela
circulação sistêmica ázigos, hemi-ázigos ou veia cava
inferior. Entretanto, 25% dos casos podem drenar
completa ou parcialmente para as veias pulmonares (10).
Macroscopicamente, o sequestro extralobar se
apresenta como uma massa ovalada, medindo entre 0,5
e 15 cm, envolta por densa camada de tecido conectivo
firmemente aderido às estruturas adjacentes. Ao corte, o
tecido pulmonar anômalo apresenta-se com brônquios,
bronquíolos e alvéolos irregulares, que são de 2 a 5 vezes
maiores que o normal. As estruturas brônquicas podem
ser bem formadas, ausentes ou com lúmen irregular e
são recobertas por epitélio ciliado e pseudoestratificado.
Em 85% dos casos encontramos linfáticos dilatados
subdiafragmáticos, simulando uma linfangectasia
congênita(10).
Sequestro Pulmonar Intralobar
O sequestro pulmonar intralobar é mais comum
que o extralobar. Embora possa ser encontrado em
qualquer idade, é pouco diagnosticado no período prénatal, e comumente não causa sintomas até os 2 anos
de idade(9). Geralmente se apresenta como pneumonias
de repetição. Um pequeno número de pacientes se
apresenta com insuficiência cardíaca de alto débito,
hemoptise ou mesmo sangramento brônquico
volumoso(15). Em contraste com o sequestro extralobar,
não há predomínio por sexo e geralmente
são anomalias isoladas(16), que acometem a porção
medial e posterior do lobo inferior. Em cerca de 60% das
vezes acomete o hemitórax esquerdo.
O suprimento arterial é da aorta torácica descendente em 73% dos casos e aorta abdominal em 20%. A
drenagem venosa é pela veia pulmonar em 95% dos
casos(10). Em alguns casos a pleura é firmemente
aderida e o processo inflamatório atinge o pericárdio e
o diafragma. Macroscopicamente, se apresenta como
uma massa policística de tamanho variado.
Microscopicamente, o parênquima se apresenta
substituído por um intenso processo inflamatório
crônico, que envolve os resquícios de estruturas
brônquicas(16).
Malformações Bronco-pulmonares Comunicantes
Malformações pulmonares congênitas têm incluído,
em suas definições, a presença de fístulas entre o
esôfago ou estômago e uma porção isolada da árvore
respiratória(17). As fístulas ocorrem em 4% com o
esôfago superior, 11% com o médio, 67% com o inferior
e o restante com o estômago. Em revisão de literatura
(18)
, foi estabelecido que as fístulas pode ser de 4 tipos. O
tipo 1 (16%), ocorre em associação com atresia do
esôfago ou fístula traqueoesofágica; o tipo 2 (33%)
acomete inteiramente um pulmão, com malformações
pulmonares congênitas e fístula para o terço inferior do
esôfago; no tipo 3 (46%) o sequestro pulmonar se
comunica com o estômago ou esôfago e no tipo 4 (5%)
parte da árvore brônquica normal comunica-se com o
esôfago.
A maioria das malformações bronco-pulmonares
se apresentam até os 8 meses de idade, sendo 43% dos
casos até a primeira semana de vida. Geralmente se
apresentam na forma de pneumonias, abscessos
pulmonares ou quadros de dispnéia intensa. Uma
apresentação menos frequente inclui o refluxo
gastroesofágico, hematêmese, anemia ou insuficiência
cardíaca. Homens e mulheres são igualmente afetados.
Em geral o lado direito é mais frequentemente
acometido (75%). Entretanto, quando considerado o
tipo 3 isolado, não há diferença de lateralidade(19).
42
Existem raros casos de acometimento bilateral(20).
Anomalias coexistentes estão presentes em cerca
de 50% dos casos, sendo vertebrais e costais em 20 a
40% e fístula ou atresia esofágica em 16%. Podem
ocorrer ainda hérnia diafragmática congênita, atresia
ou estenose duodenal, malformação anorretal, cisto
broncogênico, duplicação esofageana e gástrica, má
rotação do intestino e síndrome de Goldenhar(21).
Diagnóstico Pré-Natal
O sequestro extralobar corresponde a 23% das
lesões pulmonares detectadas e podem ser
diagnosticadas no ultra-som antes da 16ª semana de
gestação, apresentando-se como uma massa triangular
ecogênica e bem definida em tórax inferior ou em
topografia da supra-renal(22). O diagnóstico diferencial
inclui cisto adenomatóide congênito, cisto
broncogênico, duplicação entérica cística e
neuroblastoma.
O diagnóstico pré-natal requer visualização da
artéria sistêmica que nutre o tecido pulmonar, sendo a
ultrassonografia com doppler um exame útil. Derrame
pleural ipsilateral pode estar presente em 6 a 10% dos
casos. Na tentativa de aumentar o diagnóstico prénatal, estudos com ressonância nuclear magnética em
gestantes também têm sido publicados(23). Entretanto, a
eficácia da ressonância no diagnóstico precoce ainda
não está estabelecida.
O seguimento de fetos com sequestro extralobar é
essencial e tem sido favorável. A maioria dos estudos
relata regressão substancial ou completa da lesão nos
exames subsequentes durante a gestação(24). Entretanto,
a detecção pós-natal quase que invariavelmente
demonstra a persistência da lesão. Um pequeno número
de casos pode apresentar hidrotórax hipertensivo
associado, levando a uma hidropsia secundária. O
seguimento destes casos deve ser cauteloso. Na tentativa
de evitar esse desfecho, pode-se tentar toracocenteses de
repetição ou shunt tóraco-amniótico(21).
O sequestro extralobar pode apresentar-se ainda
na forma de massa cística intra-abdominal, com áreas
de hipo e hiperecogenicidade na região da supra-renal
esquerda. Investigações pré e pós-natal devem levar em
consideração o diagnóstico diferencial com outras
anomalias intra-abdominais, incluindo neuroblastoma, hemorragia adrenal, blastoma mesonéfrico,
hemangioma, linfangioma, teratoma e duplicação
cística(22).
Investigação
Um alto índice de suspeição é exigido em qualquer
criança que apresente sintomas de infecções recorrentes
do trato respiratório inferior, insuficiência respiratória
ou insuficiência cardíaca congestiva, sem uma causa
conhecida. Em termos práticos, a investigação deve se
iniciar com um radiograma simples de tórax(22).
As alterações parenquimatosas no sequestro
pulmonar são variáveis. A maioria pode apresentar-se
de forma bem definida como uma massa triangular
com eixo apontando medial e posteriormente na base
do pulmão. Níveis hidroaéreos causados por uma
comunicação brônquica estão presentes em 26% dos
casos. Outras características incluem pneumonias
persistentes ou recorrentes. Raramente, o sequestro
pulmonar se apresenta como uma área hiperatenuante com presença de broncograma aéreo. Na
forma extralobar, muitas das lesões são pequenas e não
visíveis na radiografia convencional. A
ultrassonografia é recomendada como primeiro
método diagnóstico para avaliar a suspeita de massa
supra-diafragmática durante a infância. Ao ultra-som,
o seqüestro pulmonar apresenta-se tipicamente como
uma massa hiperecogênica. O ultra-som com doppler
detecta os fluxos das artérias e da drenagem venosa,
confirmando a suspeita diagnóstica de seqüestro
pulmonar.
A tomografia computadorizada é o melhor método
para evidenciar anormalidades parenquimatosas
compatíveis com o seqüestro pulmonar. Sua aparência
típica no exame é de uma massa complexa, com ou sem
características císticas(22).
Ocasionalmente, o sequestro pulmonar aparece
como uma massa de líquido ou de conteúdo misto, com
ar e microcistos, ou como uma lesão de grande
cavidade preenchida de líquido ou ar. Presença de
lesões enfisematosas em toda a periferia de um
sequestro pulmonar também pode ser observada na
tomografia convencional. A identificação dos vasos
anômalos pode ser melhor caracterizada na
angiotomografia de tórax.
A ressonância magnética pode ser um método
auxiliar, mas acrescenta pouco aos achados da
tomografia.
Quando os exames de imagem convencionais não
são conclusivos, está indicada a arteriografia. Através
deste exame é possível identificar, com detalhes, a
circulação arterial e venosa anormal do sequestro
pulmonar, orientando a dissecação cirúrgica na
ressecção pulmonar.
Opções de Tratamento
A infecção recorrente é a complicação clássica do
sequestro pulmonar, entretanto a exata incidência das
infecções e a evolução natural ainda são pouco
conhecidas. Isso torna difícil uma terapêutica
adequada baseada em evidências, particularmente nos
casos assintomáticos e nos diagnosticados no prénatal. Embora a ressecção seja recomendada por
alguns em todos os casos devido à incerteza do
diagnóstico e à possibilidade de anomalias associadas,
como as malformações adenomatóides císticas
congênitas, outros autores não recomendam a
43
a ressecção cirúrgica(3).
Os pontos importantes a serem considerados ao
abordar o paciente com sequestro pulmonar são os
riscos do procedimento cirúrgico e as complicações
inerentes à patologia de base. É difícil quantificar
precisamente o risco do procedimento, mas fístulas
bronco-pulmonares e reoperações têm sido descritas(4).
A modalidade terapêutica mais adotada para os
casos sintomáticos é a ressecção, uma vez que a infecção
tenha sido controlada. O procedimento quase sempre
envolve uma lobectomia. Ressecções segmentares podem
ser indicadas nos casos detectados antes do surgimento
da infecção. No caso do sequestro extrapulmonar, a
“sequestrectomia” pode ser indicada. Para ambos os
casos o ponto crucial é o controle do suprimento
sanguíneo anômalo.
As anormalidades bronco-pulmonares devem ser
corrigidas de imediato e, caso haja comprometimento
bronco-esofágico, uma válvula anti-refluxo pode ser
implementada.
A toracotomia clássica continua sendo a abordagem padrão, embora a videotoracoscopia venha sendo
advogada por alguns. Os que defendem essa abordagem
argumentam que uma incisão pequena diminui a
possibilidade de deformidades musculo-esqueléticas,
incluindo assimetria da parede torácica, escoliose, fusão
costal e escápula alada após toracotomia posterior,
entretanto não há estudos, a longo prazo, que suportam
essa idéia.
Quando uma descompensação cardíaca
é resultante do sequestro pulmonar, a correção do vaso
anômalo poder ser tentada por estudo radiográfico,
como tratamento definitivo ou em conjunto com a
ressecção cirúrgica. Complicações após a embolização
são descritas como dor, febre, derrame pleural, isquemia
transitória do membro inferior e re-canalização do
vaso.
CONCLUSÕES
O sequestro pulmonar é a segunda causa mais
comum dentre as anomalias congênitas do pulmão. Os
pacientes atingidos podem apresentar elevada
mortalidade em consequência das malformações
associadas. O diagnóstico requer uma alta taxa de
suspeição, particularmente em crianças que apresentem
infecções recorrentes e nestes casos as radiografias de
tórax mostram uma massa de parênquima pulmonar
associada a outras anomalias.
O tratamento é geralmente cirúrgico, porém uma
alternativa possível seria a embolização do vaso
anômalo que nutre o parênquima pulmonar.
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45
RELATO DE CASO
Cisto nasolabial gigante com destruição loco-regional.
Giant nasoalveolar cyst with important local involvement.
Palavras-chave: cavidade nasal, palato, cisto epidérmico, osteólise.
Key words: nasal cavity, palate, epidermal cyst, osteolysis.
Edmir Américo Lourenço *
Ricardo Pompêo Bueno de Godoy **
Álvaro Vitorino de Pontes Júnior **
Davi Sandes Sobral **
*Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) – SP.
**Médicos ex-residentes da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMJ – SP.
Instituição: Faculdade de Medicina de Jundiaí. Rua
Francisco Telles, 250 – B. Vila Arens – Jundiaí – SP. CEP
13.202-550.
Endereço para correspondência: Edmir Américo
Lourenço – Rua do Retiro, 424 – 5 andar –
conjuntos 53 e 54 – B. Anhangabaú – Jundiaí – SP.
CEP 13.209-000. Fone: (011) 4521-1697.
E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 28 de maio de 2008.
Artigo aceito em 15 de agosto de 2008.
RESUMO
Os cistos nasoalveolares ou nasolabiais são cistos
ósseos não-odontogênicos ou fissurais, que ocorrem
sobre os ossos maxilares, têm origem epitelial
embrionária e localizam-se na região do lábio superior,
logo abaixo da asa do nariz e raramente levam a lesões
osteolíticas. O objetivo deste trabalho é apresentar um
paciente jovem, portador de um tipo raro de cisto
nasolabial unilateral gigante, com raras dimensões de
7,5 x 7,7 cm, apresentando abaulamento na região
maxilar esquerda e obstrução nasal bilateral. À
rinoscopia anterior havia abaulamento de aspecto
cístico obstrutivo, depressível e indolor, róseoavermelhado em assoalho de fossa nasal esquerda e
abaulamento da região maxilar esquerda à inspeção
externa. Na oroscopia havia abaulamento amolecido de
palato duro. A tomografia computadorizada
apresentava lesão cística em forma de coração no terço
médio da face, relacionado à asa nasal e ao osso
maxilar, com reabsorção óssea de parte do palato duro e
perfuração do septo nasal ósseo e severas repercussões
ósseas loco-regionais. Realizada a exérese da lesão por
acesso combinado sublabial e transpalatal no Serviço de
Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de
Jundiaí, Estado de São Paulo, Brasil. Exame
histopatológico revelou revestimento do cisto por
epitélio escamoso estratificado não-queratinizado
isolado e infiltrado inflamatório crônico. Os cistos
nasolabiais são doenças infrequentes em
otorrinolaringologia, sendo seu tratamento sempre
cirúrgico e de bom prognóstico, contudo seu
crescimento pode ocasionar extensas repercussões
destrutivas loco-regionais.
ABSTRACT
Nasoalveolar or nasolabial cysts are fissural osseous
cysts which occur in the maxillary bones, have
embrionary, epithelial and non odontogenic origin,
rising in the upper lip region, just under the nose alar
cartilage and rarely cause osteolytic lesions. The aim of
this report is to describe a young man with a rare type
of unilateral giant nasoalveolar cyst with a rare bulk
measuring 7,5 x 7,7 cm, presenting a bulge of the left
maxillary region and bilateral nasal obstruction. At the
exam of the nasal cavity there was a cystic obstructive,
depressive, rosy and painless bulge, over the floor of the
left nasal cavity and bulge of the left maxillary region at
external survey. Oroscopy shows softened bulge of hard
palate too. The computed tomography showed a cystic
lesion with heart shape located at the medium third of
the face, related to the alar nasal cartilage and to the
maxillar bone, with osseous partial reabsorbing from
hard palate and perforation of the osseous nasal
septum and severe osseous local reverberations. It was
realized a ressection of the lesion by means of
compound approach, sublabial and transpalatal at the
Service of Otolaryngology of the Faculdade de Medicina
de Jundiaí, Estado de São Paulo, Brasil.
Hystopathologic exam displayed a cystic lining by
squamous stratified epithelium, non-keratinized
isolado and chronical inflammatory infiltrate. The
nasolabial cysts are uncommon diseases in
Otolaryngology, having always surgical treatment and
good prognosis, but its development can cause great
destructive local repercutions with severe osseous
sectional complications.
46
Cisto nasolabial gigante com destruição loco-regional. - Edmir Américo Lourenço e cols.
INTRODUÇÃO
Cistos não-odontogênicos são raros e incluem o cisto
do ducto nasopalatino e o cisto nasolabial ou
nasoalveolar, este mais raro. Embora a sinonímia do
cisto nasoalveolar seja ampla, incluindo cisto do
vestíbulo nasal, cisto mucóide do nariz e outros, a
denominação cisto nasolabial, criada por Rao em 1955,
é atualmente considerada como a mais adequada (1). O
cisto nasolabial foi originalmente mencionado por
Zuckerkandl em 1882. É um cisto não-odontogênico
ósseo fissural ou de inclusão, que ocorre nos ossos
maxilares, raro, embrionário de origem epitelial,
originado na região do lábio superior logo abaixo da
asa do nariz. Os cistos da região maxilar ocorrem com
alguma frequência, mas o nariz é envolvido apenas em
torno de 0,3% dos casos. A apresentação bilateral é
extremamente incomum e de acordo com a literatura
mundial há 10 casos relatados (2). Por definição, cisto é
uma cavidade patológica revestida por epitélio,
contendo material líquido em seu interior. O cisto
nasolabial é geralmente assintomático durante
anos,até que seja suficientemente grande para causar
deformidade cosmética e/ou obstrução nasal, com asas
nasais assimétricas.
Na cavidade bucal, maxila e mandíbula, esse tecido
epitelial está representado por remanescentes da
lâmina dentária, órgão do esmalte ou revestimento
ectodérmico dos processos embrionários, costumando
atingir grandes volumes, inclusive com abaulamento
das superfícies ósseas, mas costumam respeitar ossos
corticais e raízes de dentes vizinhos. Macroscopicamente, aparecem como lesões arredondadas de
aspecto vesiculoso e coloração róseo-avermelhada (3). Os
diferentes cistos que ocorrem na cavidade bucal podem
ser classificados, de acordo com a origem do epitélio do
qual foi formado, em odontogênicos e nãoodontogênicos ou fissurais. Os odontogênicos estão
associados a tecidos da lâmina dentária, órgãos do
esmalte e da bainha de Hertwing e os nãoodontogênicos, bem menos frequentes, são formados
pela participação de remanescentes epiteliais
embrionários com revestimento ectodérmico do ducto
nasopalatino. As células podem ser ativadas
espontaneamente durante a vida ou eventualmente
estimuladas pela ação irritante de vários agentes, como
por exemplo infecções (3,4,5).
O objetivo deste trabalho é o de relatar um paciente
portador de cisto nasolabial unilateral gigante e
incomum, com repercussões loco-regionais ipsi e
contralaterais, tratado cirurgicamente no Serviço de
Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de
Jundiaí, Estado de São Paulo, Brasil.
RELATO DE CASO
Paciente MAS, 31 anos de idade, sexo masculino,
natural de Vinhedo e procedente de Várzea Paulista – SP,
com história de abaulamento em região maxilar
esquerda (Figura 1) há aproximadamente 10 meses,
progressivo e indolor, associado a obstrução nasal
bilateral, mais acentuado à esquerda e sem
sangramentos. Os achados ao exame otorrinolaringológico foram: rinoscopia - abaulamento de
aspecto cístico, depressível e indolor, de coloração
róseo-avermelhado em assoalho de fossa nasal
esquerda (Figura 2), obstruindo-a, associado a um
abaulamento da região maxilar esquerda à inspeção
externa. Na oroscopia havia abaulamento de palato
duro de consistência amolecida (Figura 3). A otoscopia
estava normal. A tomografia computadorizada
apresentava lesão de aspecto cístico na região malar
esquerda, sem sinais de destruição óssea do terço médio
da face, porém com reabsorção óssea de origem
compressiva de parte do palato duro e perfuração do
septo nasal ósseo (Figuras 4 a 9).
Foi diagnosticado cisto nasolabial e submetido à
cirurgia, com a exérese do mesmo por acesso
combinado (sublabial com incisão de Denker e
transpalatal) (Figuras 10 a 14). O paciente evoluiu
com a perfuração pré-existente do septo nasal,
assintomática, em área 4 com aproximadamente 1 cm
de diâmetro e fístula entre assoalho nasal e cavidade
oral. Tal fístula foi ocluída posteriormente através de
ressecção do trajeto fistuloso e sutura do pertuito intraoral com fio absorvível. Exame histopatológico revelou
revestimento do cisto por epitélio escamoso
estratificado não-queratinizado isolado e infiltrado
inflamatório crônico.
Na evolução, o paciente fez uso de dispositivo intraoral para ocluir a perfuração do palato de cerca de 2 cm
de diâmetro, até que a mesma ocluísse
espontaneamente após acompanhamento de 4 meses e
a perfuração do septo nasal não foi ocluída por manterse assintomática.
Figura 1: Aspecto facial à inspeção estática de paciente
portador de cisto nasoalveolar gigante à esquerda. Note-se
abaulamento da região malar e da asa nasal esquerda.
47
Figura 2: Rinoscopia anterior mostrando abaulamento de
aspecto cístico, depressível, indolor e obstrutivo, de coloração
róseo-avermelhada em assoalho de fossa nasal esquerda.
Figura 3: Abaulamento do palato duro de consistência
amolecida à oroscopia.
Figuras 4 a 9: Tomografia Computadorizada nas posições axial e coronal mostra tumoração volumosa irregular em formato de
coração, medindo 7,7 cm em seu maior diâmetro, na cavidade nasal esquerda que transfixa o septo nasal e palato duro, com
destruição óssea de ambos por compressão. Fossas pterigopalatinas e nasofaringe livres. Há uma lesão de aspecto cístico na região
malar esquerda, terço médio da face, com reabsorção óssea de origem compressiva de parte do palato duro e perfuração do septo
nasal ósseo.
48
Figuras 10 a 13: Transoperatório da exérese cirúrgica do cisto nasolabial gigante por acesso combinado
(sublabial com incisão de Denker e transpalatal).
Figura 14: Peça cirúrgica cística esvaziada medindo 3,9 x 5,2 cm,
excluída a porção afilada*.
49
Cisto Nasolabial gigante com destruição loco-regional. - Edmir Américo Lourenço e cols.
DISCUSSÃO
Na literatura há muita discussão sobre a origem
dos cistos nasolabiais. Klestadt, em 1913 sugeriu que
estes cistos são derivados de restos ectodérmicos na
linha de fusão entre os processos nasais medial e lateral
com o processo maxilar, sendo por esta razão chamados
de cistos fissurais. A outra teoria para explicar a gênese
destes cistos é a de Bruggemann (1920), de que seriam
derivados do epitélio do ducto nasolacrimal (ânteroinferior) durante sua base de desenvolvimento
embrionário (6,7,8). O cisto situa-se sobre o osso,
raramente leva a lesões osteolíticas, quando então pode
extraordinariamente ocorrer acometimento do seio
maxilar. É uma doença que acomete quase
exclusivamente partes moles, poupando os dentes dessa
região; a exemplo da literatura consultada e apesar do
avantajado volume da lesão, não houve acometimento
de raízes dentárias no caso descrito (9,10).
Ocorre leve predileção pelo gênero masculino e por
pessoas da raça negra, a exemplo do paciente relatado
neste trabalho, entre a quarta e quinta décadas
de vida e elevada predominância unilateral de cerca de
90% dos casos (11,12,13). Sua baixa incidência pode estar
associada ao subdiagnóstico em sua fase inicial. Parece
não haver correlação do tamanho do cisto com a idade,
mas sim com o gênero, sendo em média 16 mm no
masculino e 12 mm no feminino. Autores citam 334
pacientes cuja média do diâmetro das lesões foi de 17,1
mm, mas 75% delas apresentava 20 mm ou menos de
diâmetro (13). A forma radiológica do cisto é
arredondada ou ovóide em cerca de 2/3 dos casos ou
ainda em forma de coração nos demais (10,12).
Habitualmente o cisto é portanto pouco volumoso,
contudo o caso relatado mostra um cisto gigante, com
raras dimensões de 7,5 x 7,7 cm, em formato de
coração, impossibilitando sua remoção preferencial sob
anestesia local (10). Embora o tempo de história de 10
meses não seja tão extenso, indica a necessidade de um
diagnóstico e atuação precoces, tendo em vista que em
alguns casos o comportamento mais agressivo da lesão
pode resultar em sequelas para o paciente.
O diagnóstico do cisto nasolabial é fundamentalmente
clínico. A exploração mediante a palpação bidigital
mostra uma tumefação flutuante entre o assoalho do
vestíbulo nasal e o sulco gengivolabial e ajuda a
confirmar o diagnóstico. Em virtude de tratar-se de
lesão de partes moles, não é detectável na radiografia
simples, a não ser que cause erosão óssea importante no
osso maxilar. A tomografia computadorizada pode
mostrar a natureza cística da lesão e sua relação com a
asa nasal e o osso maxilar, assim como o acometimento
ósseo. O paciente comumente procura atendimento
médico por ter percebido uma deformidade facial (6).
Devido à deformidade facial progressiva, ao risco
de infecção e suas seqüelas e à eventual ocorrência de
dor local, o paciente deve ser informado da necessidade
de retirada cirúrgica do cisto. Esta é realizada por uma
incisão intra-oral (Denker) sublabial, ao nível da fossa
incisiva, que proporciona uma ampla exposição,
permitindo sua enucleação, sendo passível de ser
realizada sob anestesia local, com taxas de recidiva de 0
a 11%. Pode ser realizada em alguns casos a
marsupialização ou mesmo a aspiração com agulha
fina, esta como opção de alívio enquanto se aguarda a
cirurgia (12).
O diagnóstico diferencial é realizado com outros
cistos da região maxilar, bem como com outras
tumorações orais e nasais. O cisto nasolabial infectado
pode ser confundido com furúnculo do assoalho do
vestíbulo nasal, contudo com exceção desta entidade, as
características dessa lesão são tão características que
não há dúvida sobre o verdadeiro diagnóstico (8).
Trata-se de doença benigna, havendo apenas um
relato de carcinoma derivado de um cisto nasolabial (9).
Análise histopatológica retrospectiva de 31 pacientes portadores de cistos do ducto nasopalatino no Brasil
evidenciou epitélio escamoso estratificado nãoqueratinizado isolado, a exemplo do caso descrito neste
trabalho, ou em combinação com outros epitélios em
93% dos casos (14).
A cicatrização excessiva em pacientes negros,
causando discreta deformidade da asa nasal e fístula
oro-nasal temporária são as únicas complicações
descritas e ocorrem quando não é suturada a incisão
gengival (15).
CONCLUSÃO
Os cistos nasolabiais são doenças infrequentes em
otorrinolaringologia, sendo seu tratamento sempre
cirúrgico e de bom prognóstico, contudo seu
crescimento pode ocasionar extensas repercussões
destrutivas loco-regionais.
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