ficha de prescrição de cadeira de rodas

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ficha de prescrição de cadeira de rodas
FICHA DE PRESCRIÇÃO DE CADEIRA DE RODAS
DATA: ______/_______/_______
PACIENTE:
DATA DE NASCIMENTO:
______/______/________
IDADE:
Anos
ENDEREÇO:
TELEFONE:
CIDADE:
(
)
ESTADO:
RESPONSÁVEL:
GRAU DE PARENTESCO:
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
_________________________________________________________________
FUNCIONALIDADE:(
) DEPENDENTE ( ) SEMI DEPENDENTE ( ) INDEPENDENTE
COMPROMETIMENTO MOTOR:
( ) HEMIPLEGIA ( ) DIPLEGIA (
) PARAPLEGIA (
) TETRAPLEGIA
TONUS MUSCULAR:
( ) DISTONIA
( ) MEMBROS SUPERIORES
(
) MEMBROS INFERIORES
(
) HIPERTONIA
( ) MEMBROS SUPERIORES
(
) MEMBROS INFERIORES
(
) HIPOTONIA
( ) MEMBROS SUPERIORES
(
) MEMBROS INFERIORES
(
) ATETOSE
COMPROMETIMENTO DE ESTRUTURAS OSTEO-ARTICULARES:
(
(
) HIPERLORDOSE
( ) ESCOLIOSE, (
) LUXAÇÃO QUADRIL
) CIFOSE (
) SUB-LUXAÇÃO QUADRIL
CONTROLE CERVICAL: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO
CONTROLE DE TRONCO: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO
PACIENTE IRÀ TOCAR A CADEIRA ( ) SIM ( ) NÃO
OBSERVAÇÕES:
1
ESPECIFICAÇÕES
L
J
M
MEDIDAS
ALTURA_____________cm
A – ASSENTO À OCCIPTAL
PESO____________kg
_________ cm
B – LARGURA DO QUADRIL _________ cm
C – PROFUNDIDADE DE ASSENTO _________ cm
D – PÉ AO JOELHO _________ cm
E – TAMANHO DO PÉ _________ cm
F – ASSENTO AO OMBRO _________ cm
G – LARGURA DOS OMBROS _________ cm
Hesq. – ASSENTO À AXILA ESQUERDA _________ cm
Hdir. – ASSENTO À AXILA DIREITA _________ cm
I – LARGURA DO TRONCO _________ cm
J – DISTÂNCIA COTOVELO ATÉ A EXTREMIDADE DISTAL DA MÃO _________ cm
L – LARGURA DA CABEÇA _________ cm
M – ALTURA DO APOIO DE BRAÇO _________ cm
N - DIGITALIZADO (
)

OS ITENS NÃO PREENCHIDOS SÃO DISPENSÁVEIS PARA ESTA CADEIRA.

ANEXAR UMA FOTO DO PACIENTE NA POSTURA SENTADA NESTE PROCESSO.
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________________________OBS: OS DADOS ACIMA SERÃO ANALISADOS PARA DEFERIMENTO OU NÃO
2