appendix - Barnstable County Human Services
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APPENDIX MTHC-2007 – Rev. A 4/2/07 Appendix MTHC-2007 – Rev. A 4/2/07 Appendix Appendix 1 Survey Research A. Cape Cod Community Survey - 2006 B. Methodology C. Survey Sample: Detailed Descriptions MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07 1.A –1 Appendix 1.A MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07 1.A –2 Appendix 1.A Appendix 1.A Cape Cod Community Survey - 2006 Over fourteen hundred-fifty Cape Cod Community Survey - 2006 questionnaire packets were distributed by mail to individuals all across Cape Cod during the first two weeks of November 2006. Survey recipients were selected at random from Residents Lists provided by Town Clerks of all fifteen Barnstable County towns. All adults age 18 years and older were equally eligible to participate in the survey. More than nine hundred-thirty additional survey packets were hand distributed by community volunteers to individuals across Cape Cod during November/December 2006. Recipients of hand delivered surveys were designated by members of the Cape's human services provider community as individuals traditionally hard-to-reach with mail surveys. The Cape Cod Community Survey was designed to collect needs information concerning four major topics, as follows: - Basis Needs (employment, health, housing, income security, transportation), - Children/Family (children ages 0 - 17 years, parents/guardians), - Quality of Life (disability, chronic illness, care giving, discrimination), and, - Lifelong Learning (educational attainment, English language proficiency) Recipients were selected at random to receive the survey questionnaire. They were asked to fill-out the questionnaire and to return it by mail or directly to a community volunteer. MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07 1.A –3 Appendix 1.A MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07 1.A –4 Appendix 1.A Cover Letters: Cape Cod Community Survey - 2006 - Mail Survey Cover Letter Sample In-The-Field Survey Cover Letter Samples: o English-language version o Portuguese-language version o Spanish-language version MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07 1.A –5 Appendix 1.A MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07 1.A –6 Appendix 1.A Survey Questionnaire: Cape Cod Community Survey - 2006 - Survey Instrument Samples: o English-language version o Portuguese-language version o Spanish-language version MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07 1.A –7 Appendix 1.A MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07 1.A –8 Appendix 1.A HEALTH AND HEALTHCARE: 7. How many household members are currently covered by health insurance (including coverage by MassHealth, Medicare, or private health insurances): (complete both lines as needed) Number of Adults covered by health insurance is:_______ (write in number) Number of Children (age 17 and under) covered by health insurance is: ____ (write in number) O No Children (fill in) (including coverage by Children’s Medical Security Plan-CMSP) 8. If you or members of your household have health insurance coverage, how is it obtained? (fill in all that apply) O O O O O O O O Insurance purchased directly from an insurance company (privately purchased) Medicare O A OB MassHealth (Medicaid) Through a retirement health insurance plan Through an employer’s health insurance plan Through Children’s Medical Security Plan or Healthy Start Program Veteran’s Administration (VA) Other (explain)______________________________________________________________ 8.a Do any of these insurances provide for dental care coverage? O Yes O No 8.b Do any of these insurances pay for prescription drugs? O Yes, with Co-Payment O Yes, with NO Co-Payment O No 9. Including yourself, is any member of your household disabled or chronically ill? O Yes O No 10. Is any adult (age 18+) in Fair-to-Poor health? O Yes O No 10.a Any “frail” elder in household? O Yes O No 11. Is any child (age 17 or younger) in Fair-to-Poor health? O Yes O No O No Children in Household 12. Are you or any household member a PRIMARY caregiver for an aged, disabled, or chronically ill person? (including a parent, spouse, other relative, or friend/neighbor) O Yes O No 13. Do you or any household member receive healthcare or other home aide services in your home? O Yes O No 14. How many times during the past 12 months have you or any household member used a hospital emergency room? (fill in ONLY ONE) O None-did not use CCCS1106 O 1-2 times Page 2 O 3-5 times O 6 or more times HOUSING: 15. How would you describe your housing situation? (fill in only one) O O O O O O O O O Own house or condo Rent a house, apartment, or room Living in a group house Living in a homeless shelter Living in a motel Living in Senior Housing or an Assisted Living Unit Living on-the-street Living temporarily with friends or relatives Other (explain) _______________________________________________________ 16. Is your housing now in need of major repairs to make it truly habitable? (Is it substandard due to physical problems such as: heating, plumbing, lack of a kitchen sink, refrigerator, stove burners, etc?) O Yes O No 17. Have you or any member of your household been homeless for more than a day or two in the past 24-months? O Yes O No 18. How much does your household pay for housing each month? (either rent or mortgage payment) (fill in only one) O O O O O Less than $300 $300-$399 $400-$599 $600-$799 $800-$999 O O O O O 18.a If RENT, does payment include? $1,000-$1,249 $1,250-$1,499 $1,500-$1,999 $2,000-$2,499 $2,500 or more O Electricity O Heat O Other____________ TRANSPORTATION: 19. How often do household members have the use of a working automobile or similar vehicle when they need it for travel on Cape Cod: (fill in one circle on each line) Does Not Never Seldom Often Always Apply To Work……………………………… O To School or Job Training ………… O To Healthcare/Social Services……. O To Shopping (for food/clothes)……. O Other_______________________ O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O 19.a If not in your household vehicle, are these trips most often made on: CCCS1106 Public Transit: O B-Bus O Sealine Private Transit: O Council on Aging Van O P&B Bus Page 3 O Villager O Hyannis-Orleans Bus O WHOOSH O Taxi O Friend/Volunteer Driver HOUSEHOLD ISSUES: Some of the following list of issues may have been a problem for you or someone else in your household. If a listed item has been a problem in your household over the past 12-months, please tell us if it has been a minor problem or a major problem. (fill in only one circle on each line) Minor Problem Major Problem Don’t Know Adult substance abuse (alcohol, drugs, etc.) …….……... O A lot of depression in the household…………………. O Discrimination (due to HIV, AIDS, TB, etc.)……………….. O Discrimination (due to race, age, language, sexual O O O O O O O O O O Discrimination toward mentally ill person(s)…………. O Experiencing an alcohol and/or drug problem .…….. O Experiencing physical conflict in the household……. O Having a lot of anxiety or stress in household………. O Immigration status or visa dispute…………..………… O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Type of Problem NOT a Problem identity/orientation, etc.)………………………………………….. Inadequate opportunities to learn new skills or for advancement at work………………………….. Not able to afford nutritious food……........................ Not able to find appropriate senior (65+) housing….. Not always having enough money for food..………... Not being able to afford legal help.…………………... Not being able to afford recreational activities …….. Not enough room in your house for all the people who live there………………….……………… Not having enough money to pay for housing.……… Not having enough money to pay the doctor, the dentist, or to buy prescription medications……. Paying for a mental health counselor .…..…………... Paying for or getting dental insurance..……………… Seriously overweight person(s) in household .……... Other (explain)_______________________________ If NO CHILDREN Live With You - SKIP THESE QUESTIONS - - - - Go On To NEXT Page - - - - - > Children or teenagers experiencing behavioral or emotional problems ……………………………….. O Not being able to afford after-school child care…….. O Not being able to find appropriate after-school care... O Not being able to afford child day care.………………. O Not being able to find appropriate child day care.…... O Underage drinking……………….……………….……. O Underage smoking or other tobacco use……………. O CCCS1106 Page 4 O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O SERVICE BARRIERS: We are interested in learning about difficulties people have when they try to find help for their problems. If you or someone in your household has had difficulty when looking for help with any of the above problems in the past 12 months, please tell us how serious that difficulty was. (fill in only one circle on each line) Type of Difficulty Not Serious Cost of taking time away from work………………… O Could not afford fees or costs for services……....... O Feelings of discrimination………………………........ O Hours of service were not convenient……………… O Insurance not accepted for services………………… O Lacked handicap access…………………………….. O Lacked information on available services.…………. O Lack of information on where to go for services…… O Lack of transportation………………………………… O Paying insurance deductible/co-payment………….. O Services not in appropriate place or part of town … O Services located too far away……………………….. O Services not accepting new patients/clients……….. O Unable to take time away from work to go to services…………………………………………….. O Other (explain)____________________________________ O So Serious Did NOT Get Help Moderately Serious Very Serious O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O ============================================================================= EDUCATION and TRAINING: 20. Including yourself, how many adults (age 18+) in your household have reached the following educational levels: (write in number of adults) Still attending high school_____ Left high school without diploma_____ High school diploma ____ GED_____ Some college_____ 2-year college degree_____ 4-year college degree_____ Graduate-level degree_____ 21. If adult(s) living in your household are NOT working, are they: (fill in all that apply) O Does Not Apply O O O O CCCS1106 In Job Training O Unable to work (disabled, on medical leave, etc.) In School or College O Unemployed, looking for work Retired O Unemployed, NOT looking for work Other (explain)_______________________________________________________ Page 5 If NOT RENTING Your Housing – SKIP THIS PAGE - - - Go On To NEXT Page - - - > QUESTIONS THIS PAGE FOR RENTERS ONLY: 22. How many BEDROOMS are in your current rental unit? (Fill-In ONE) O Studio/Efficiency O 1 bedroom O 2 bedrooms O 3 bedrooms O 4+ bedrooms (no separate bedroom) 23. Is your current rental HOUSING a . . . .? (Fill-In ONE) O Detached, single-family house O Mobile home (permanent trailer) O Multi-family dwelling (duplex, apartment, condo, etc.) O Room (in hotel/motel/inn or private home) 24. Is your household living in any sort of SUBSIDIZED rental housing? O Yes O No 24.a If YES, what TYPE of RENT SUBSIDY? O O O O O O (Fill-In ALL THAT APPLY) Living in a Town Housing Authority or Senior Housing unit MUST provide household income info in order to renew the lease Part of rent is paid by a government agency Part of rent is paid by a NON-government source (charity/church, a non-profit organization, etc.) Section 8 Voucher Other (explain) _____________________________________________________________ 25. Do you consider your household NOW to be FINANCIALLY AT RISK? O Yes O No 25.a If YES, which of these is TRUE for your household? (Fill-In ALL THAT APPLY) O O O O O O O O O O Forced to move ____ times in past 12-months due to rent increase(s) Household does not have a usable car/truck for local trips (to work, shopping, doctors, etc.) Household member(s) have low/poor credit rating(s) Household member(s) sometimes go without adequate food Household member(s) sometimes go without appropriate clothing Household member(s) sometimes go without NEEDED medical care or dental work Household often needs FREE food (from food pantry, charity kitchen, or friends/relatives) It is often VERY DIFFICULT to pay the monthly rent One or more critical bill goes unpaid each month Other (explain) _____________________________________________________________ 26. How does your household NOW cope with RENTAL HOUSING COSTS—CURRENT situation? 26.a If NO financial assistance; (Fill-In ONE) O O O O Currently NOT meeting our rental housing costs (rent, utility bills, etc. are overdue) Paying housing costs from employment income(s) or other resources (Social Security, etc.) Paying housing costs with borrowed money (from credit cards/loans, friends, relatives, etc.) Other (explain) _____________________________________________________________ 26.b If receiving any EMPLOYMENT-RELATED HOUSING assistance; O Employer pays SOME of our housing costs CCCS1106 Page 6 (Fill-In ONE) O Employer provides our housing FREE If NO CHILDREN Live With You – SKIP THIS PAGE - - - Go To Question 28- - -> CHILDREN (17 or Younger) IN YOUR HOUSEHOLD? TELL US ABOUT THEM . . . For a moment, let’s talk about just the Youngest and Oldest children now living in your household. (if only one child, show him/her as the “Youngest”) Please tell us about these TWO children: (if young child, ANSWER only questions that apply) YOUNGEST OLDEST (Age: _____) (Age: _____) This school year, child is enrolled in: YES - Pre-Kindergarten or Kindergarten………………………………………. O O - Middle school………..……………………………………………………. O - High school…………………………….………………………………….. O Almost always has transportation to youth activities………………............. O During working hours, is in daycare or after-school care………………….. O Has access to safe and appropriate youth programs, clubs, etc.………… O Has a chronic illness (asthma, diabetes, ADHD, depression, etc.)………. O Has a disability (vision, hearing, physical, mental/emotional, etc.)……….. O Healthcare covered by Children’s Medical Security Plan or MassHealth O Is covered by BOTH medical and dental care insurance………………….. O - Elementary school………..………………………………………………. NO YES O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O NO DOES NOT APPLY O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O 27. Does any child in your household (age 17 or younger) arrive home from school to a house O Yes O No where NO ADULT is present? And now for some pretty TOUGH questions . . . . (Answers Optional) Now, let’s think about the children (age 17 and younger) now living in your household. If there is ANY child with any of the following difficulties, please say how often these statements apply. (if only young children, please SKIP this section of questions) Does Not Occur Often Not Sure Appears overly sad, discouraged, or depressed………………………………. O O O O O O O O O O Attends an unsafe school……………….…………………………………......... O Feels a lack of community support for him/herself or friends………………... O Fights with or hurts a sibling or adult household member……………………. O Hangs with kids known to use drugs or drink alcohol………………………… O Has experienced teen dating violence (date rape, etc.)……………………… O In anger, hits or hurts a boyfriend, girlfriend, or another kid…………………. O Is disobedient or defies adults………………………………………………….. O Is involved in physical fights at school or in neighborhood.…………............. O Seems stressed out, nervous, or worried……………………………………… O Verbally abuses members of his/her household..…………………………….. O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Type of Difficulty Acts disrespectfully toward others (adults, friends, peers, etc.)……………... O Acts stubbornly at home or in school.………………………………………….. CCCS1106 Page 7 O Sometimes MORE ABOUT YOUR HOUSEHOLD: - - - > 28. How many children (age 17 or younger) live in your household? O None O 1 O 2 O 3 O 4 O 5 O 6 29. Is anyone in your household age 75 or older? O Yes O No O 7 or more Any 85+? O Yes O No 30. What is the primary race, national origin, and ethnicity of you and members of your household? (fill in all that apply) O American Indian or O O O O Alaska Native Asian Black or African American Native Hawaiian or Other Pacific Islander White/Caucasian O O O O O O Brazilian O Other (explain) _____________ Cape Verdean __________________________ Haitian __________________________ Hispanic or Latino __________________________ Portuguese __________________________ Wampanoag 31. If the primary language spoken in your household is not English, does any adult (age 18+) there read, understand, and speak English? O Yes O No O Does Not Apply 32. How many persons in your household receive PUBLIC financial assistance such as; Temporary Aid To Families With Dependent Children (TAFDC), Food Stamps, fuel assistance, Supplemental Security Income (SSI), SSDI, or housing vouchers? (fill in one) O None O 1 O 2 O 3 O 4 O 5 O 6 O 7+ 33. Have you or anyone in your household received any of the following PRIVATE assistance or cash grants in the past 12 months? (If YES, fill in all that apply) Yes, For: O Food/Clothes O No O Housing (rent, repairs, etc.) O Heating O Utilities O Other (explain)_____________________________________________ 34. Counting income from all sources (including earnings from jobs, pensions, unemployment compensation, public financial assistance, interest, etc.) and counting income from everyone in your household, what was the combined household income last year? (fill in only one) O O O O O O O O Less than $10,000 $10,000 – $14,999 $15,000 - $29,999 $30,000 - $44,999 $45,000 - $59,999 $60,000 - $99,999 $100,000 - $149,999 $150,000 or above THANKS FOR ANSWERING THIS IMPORTANT CAPE COD COMMUNITY SURVEY = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = == = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = INSTRUCTIONS: Please fold your survey, place it in the postage paid, self-addressed envelope provided, and DROP IN ANY MAILBOX OR if survey not received by mail, return questionnaire to Survey Volunteer. CCCS1106 Page 8 YOUR COMMENTS, IDEAS, AND SUGGESTIONS: (OPTIONAL, OF COURSE) A. What do you especially like about Cape Cod? B. What do you especially like about the PEOPLE of Cape Cod? C. What do you dislike most about Cape Cod? D. Please write in your ideas or suggestions for making Cape Cod a better place to live? (Use as much space as you like. Use the back of this sheet if needed.) CCCS1106 Page 9 ADDITIONAL COMMENTS CCCS1106 Page 10 A SAÚDE E ASSISTÊNCIA DE SAÚDE: 7. Quantos membros de sua casa estão atualmente cobertos por seguro de saúde: (inclusive cobertura por MassHealth, Medicare, ou seguros de saúde privada): (completem ambas as linhas se necessário) Número de adultos cobertos por seguro de saúde é:_______ (escreva em números) Número de crianças (abaixo de 17 anos) cobertos por seguro de saúde é: _______ (escreva em números) (inclua cobertura pelo Plano de Seguro Médico das Crianças-CMSP) O Nenhuma Criança (preencha) 8. Se você ou os membros de sua casa têm cobertura de seguro de saúde, como ele foi obtido? (preencha todos que se aplicam) O O O O O O O O Seguro comprado diretamente de uma companhia de seguro (particular) Medicare O A OB MassHealth (Medicaid) Por plano de seguro de saúde de aposentadoria Por plano de seguro de saúde do empregador Por Plano de Seguro Médico das Crianças ou Programa “Health Start” Administração dos Veteranos (VA) Outro (explique)____________________________________________________ 8.a Alguns destes seguros fornecem cobertura de cuidados dentários? O Sim O Não 8.b Alguns destes seguros pagam por medicamentos de receita? O Sim, com co-Pagamento 9. O Sim, sem co-Pagamento O Não Incluindo você, algum membro de sua casa está inválido ou cronicamente doente? O Sim O Não 10. Algum adulto (maior de 18 anos) está com a saúde precária para ruim? O Sim O Não 10.a Alguma pessoa idosa frágil na casa? O Sim O Não 11. Alguma criança (abaixo de 17 anos) está com a saúde precária para ruim? O Sim O Não O Nenhuma Criança em casa 12. Você ou qualquer membro de sua casa cuida da saúde de um velho, inválido/a, ou pessoa cronicamente doente? (inclusive pais, cônjuge, outro parente, ou vizinho/amigo) O Sim O Não 13. Você ou qualquer membro de sua casa recebe cuidados de saúde ou outros serviços de ajuda em sua casa? O Sim O Não 14. Quantas vezes, durante os últimos 12 meses, você ou qualquer membro de sua casa usou um quarto de emergência do hospital? (preencha SÓ UM) O Nenhum-não usou O 1-2 vezes Page 2 O 3-5 vezes O 6 ou mais vezes MORADIA: 15. Como você descreveria sua situação de moradia? (preencha só um) O O O O O O O O O Possui casa própria ou condomínio Aluga uma casa, apartamento ou quarto Vivendo em uma casa com um grupo Vivendo em um abrigo Vivendo em um motel Vivendo em moradia para idosos ou numa “Unidade de Ajuda Assistida” de um Asilo Vivendo na rua Vivendo temporariamente com amigos ou parentes Outro (explique) _______________________________________________________ 16. Sua moradia agora está precisando de consertos importantes para torná-la verdadeiramente habitável? (Ela é sub-padrão devido a problemas físicos como: aquecimento, encanamento, falta de uma pia da cozinha, geladeira, trempes de fogão, etc?) O Sim O Não 17. Você ou qualquer membro de sua casa ficou sem moradia por mais que um dia ou dois nos últimos 24 meses? O Sim O Não 18. Quanto sua família paga por moradia todo mês? (tanto aluguel como pagamento de hipoteca) (preencha só um) O O O O O O O O O O Menos que $300 $300 a $399 $400 a $599 $600 a $799 $800 a $999 $1,000 a $1,249 $1,250 a $1,499 $1,500 a $1,999 $2,000 a $2,499 $2,500 ou mais 18.a Se ALUGADO, o pagamento inclui? O Eletricidade O Aquecimento O Outro______ TRANSPORTE: 19. Com que freqüência os membros de sua casa usam de um automóvel ou veículo semelhante quando eles precisam dele para viajar no Cape Cod: (preencha um círculo em cada linha) NÃO SE NUNCA RARAMENTE Para Trabalhar................................. O Para a Escola ou Treinamento de Trabalho ........................................ O Para Serviços de Saúde/Social)...... O Para Compras (comida/roupa)....... O Outro_______________________ O FREQUENTEMENTE SEMPRE APLICA O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O 19.a Se não são feitas em um veículo doméstico, então estas viagens são mais freqüentemente feitas em: O B-Ônibus O Sealine O Villager O Ônibus de Hyannis/Orleans O WHOOSH Transporte Privado: O Van do Conselho do idoso O Ônibus de P&B O Táxi O Voluntário/Amigo motorista Transporte Público: Page 3 ASSUNTOS DOMÉSTICOS: Alguns dos assuntos da lista seguinte podem ter sido um problema para você ou outra pessoa em sua casa. Se um ítem listado foi um problema em sua casa durante os últimos 12 meses, por favor diganos se foi um problema secundário ou um problema importante. (preencha só um círculo em cada linha) NÃO é um Tipo de Problema Abuso de substância por adulto (álcool, drogas, etc.) ................. O Muita depressão em casa………………….............................. O Discriminação (devido a HIV, AIDS, TB, etc.)………...................... O Discriminação (devido a raça, idade, idioma,orientação sexual, etc.).. O Discriminação em direção a pessoa(s) mentalmente doente(s) ............................................................................... O Sofrendo problemas com álcool e/ou droga……………......... O Sofrendo conflitos físicos em casa…….................................. O Tendo muita ansiedade ou tensão em casa........................... O Disputa de condição de imigração ou de visto……............. O Oportunidades insuficientes para aprender novas habilidades ou para avanço no trabalho…………................. O Incapaz de dispor de comida nutritiva……............................ O Incapaz de encontrar moradia apropriada para idosos (maiores de 65 anos) ............................................................... O Nem sempre tendo dinheiro suficiente para comida............ O Não sendo capaz de dispor de ajuda legal.……………......... O Não sendo capaz de dispor de atividades recreativas........... O Não tendo quarto suficiente em sua casa para todas as pessoas que vivem lá………………….………........... O Não tendo dinheiro suficiente para pagar uma moradia......... O Não tendo dinheiro suficiente para pagar um médico, um dentista ou comprar medicamentos de receita…............ O Pagando por um terapêuta de saúde mental .…..…….......... O Pagando por ou conseguindo seguro dentário..…….............. O Pessoa(s) seriamente obesa(s) em sua casa .……............ O Outro (explique)____________________________________ O Problema Secundário Problema Importante Não Sabe O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Se NENHUMA CRIANÇA vive com você - OMITA ESTA PERGUNTA - - - e continue NA PRÓXIMA - - - - - > Crianças ou adolescentes sofrendo de problemas de comportamento ou sentimentais........................................... O Não sendo capaz de sustentar o cuidado da criança depois da escola.....................................................................O Não sendo capaz de encontrar cuidados para a criança depois da escola.....................................................................O Não ser capaz de sustentar um day care para criança ......... O Não ser capaz de encontrar um day care apropriado para criança ................................................................................... O Page 4 O O O O O O O O O O O O O O O Menor de idade bebendo……………….………………........... O Menor de idade fumando ou fazendo uso de outro tipo de tabaco ....................................................................... O O O O O O O BARREIRAS EM CONTRATAR SERVIÇOS: Nós estamos interessados em saber sobre as dificuldades que as pessoas têm quando elas tentam encontrar ajuda para seus problemas. Se você ou alguém em sua casa teve dificuldade quando estava procurando por ajuda sobre qualquer dos problemas abaixo, nos últimos 12 meses, por favor nos diga o quanto séria foi aquela dificuldade. (preencha só um círculo em cada linha) Tipos de Dificuldades Não é Séria O custo de ficar fora longe do trabalho........................... O Não pôde pagar por honorários ou custos de serviços O Sentimentos de discriminação........................................ O As horas de serviço não eram convenientes.................. O Seguro não foi aceito para pagar pelos serviços............ O Faltou acesso para deficientes ..................................... O Faltou informações sobre serviços disponíveis.............. O A falta de informações sobre onde ir para serviços....... O Falta de transporte…………………………………........... O Pagando deduções/co-pagamento de seguro............... O Serviços sem local apropriados ou parte da cidade....... O Serviços localizados muito longe................................... O Os serviços não aceitando novos pacientes/clientes...... O Incapaz de tirar tempo longe do trabalho para ir aos serviços.......................................................................... O Outro (explique)_______________________________________ O Moderadamente Séria Muito Séria Tão séria que não procurou ajuda O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O ============================================================================= EDUCAÇÃO E TREINAMENTO: 20. Incluindo você, quantos adultos (maiores de 18 anos) em sua casa alcançou os níveis educacionais seguintes: (escreva em número de adultos) Ainda está freqüentando o segundo grau_____ Um pouco de universidade_____ Segundo grau abandonado sem diploma_____ Curso Técnico de 2 anos_____ Diploma do segundo grau _____ Nível universitário de 4 anos_____ Supletivo_____ Nível diplomado_____ 21. Se o(s) adulto(s) vivendo em sua casa não estão trabalhando, eles estão: (preencha tudo que se aplica) O O O O O Não se aplica Treinando no trabalho O Incapaz de trabalhar (inválido, em licença médica, etc.) Na escola ou universidade O Desempregado, procurando por trabalho Se aposentou O Desempregado, NÃO está procurando por trabalho Outro (explique)_______________________________________________________ Page 5 Se NÃO ALUGA sua casa, pule as seguintes perguntas - - - - e vá para a pergunta 27 - - - - > PERGUNTAS DESTA PÁGINA, SOMENTE PARA LOCATÁRIOS: 22. Quantos QUARTOS são atualmente em sua unidade de aluguel? (Preencha UM) O Estudio/Kitinete O 1 quarto O 2 quartos O 3 quartos O 4 ou mais quartos (nenhum quarto separado) 23. Sua moradia atual é um aluguel em . . . .? (Preencha UM) O O O O Residência de uma única família Casa de famílias múltipla (dúplex, apartamento, condomínio) Casa móvel (reboque permanente) Quarto (em hotel/motel/inn ou casa particular) 24. Sua casa é algum tipo de moradia de aluguel SUBSIDIADA? O Sim O Não 24.a Se sua resposta for SIM, que TIPO de SUBSÍDIO? (Preencha TUDO QUE SE APLICA) O Vivendo em uma “Moradia Autorizada pela Cidade” (Town Housing) ou numa “Unidade de Moradia para Idosos” (Senior Housing) O Deve fornecer informação de renda doméstica a fim de renovar o arrendamento O Parte alugada é paga por uma agência do governo O Parte alugada é paga por uma fonte que não é do governo (caridade/igreja, uma organização sem fins lucrativos, etc.) O Vale Parágrafo 8 (Section 8) O Outro (explique) _________________________________________________________ 25. Você considera que os membros de sua casa estão NESTE MOMENTO PASSANDO POR UMA SITUAÇÃO FINANCEIRA? O Sim O Não 25.a Se respondeu SIM, qual desta é VERDADEIRA na sua casa? (Preencha TUDO QUE SE APLICA) O Forçados a mudar ____ vezes nos últimos 12 meses, devido ao(s) aumento(s) do aluguel. O Membros de sua casa não tem um automóvel em condições para viagens locais (trabalho, compras, médicos, etc.) O O O O O Membros de sua casa tem baixa/pobre avaliação de crédito. Membros de sua casa, às vezes, ficam sem comida adequada Membros de sua casa, às vezes, ficam sem roupa apropriada Membros de sua casa, às vezes, ficam sem cuidado médico ou dentário necessário Moradores freqüentemente, precisam de alimentação gratuita (da “Food Pantry,” cozinhas de caridade, ou amigos/familiares) O Freqüentemente, é MUITO DIFÍCIL pagar o aluguel mensal O Uma conta ou outra, indispensável, não é paga todo mês O Outro (explique) ___________________________________________________________ Page 6 26. Como os membros de sua casa lidam com a situação de CUSTOS de MORADIA de ALUGUEL, ATUALMENTE? 26.a Se não tem NENHUMA ajuda financeira; (Preencha UM) O Atualmente NÃO alcançamos nossos custos de moradia de aluguel (aluguel, contas de utilidade doméstica, etc. estão vencidas) O Pagando custos de moradia com renda de emprego(s) ou outros recursos (Seguro social, etc.) O Pagando custos de moradia com dinheiro obtido emprestado (de empréstimos de cartão de crédito, amigos, parentes, etc.) O Outro (explique) __________________________________________________________ 26.b Se recebendo qualquer ajuda RELACIONADA COM MORADIA de EMPREGO; (Preencha UM) O Empregador paga UM POUCO de nossos custos de moradia O Empregador fornece nossa moradia GRATUITA Page 7 27. Se NENHUMA CRIANÇA Vive Com Você – OMITA ESTA PÁGINA - -- -Vá para pergunta 28 - -> CRIANÇAS (menores de 17) EM SUA CASA? DIGA-NOS SOBRE ELAS . . . Por um momento, deixe a conversa apenas sobre as crianças mais jovens e mais velhas vivendo agora em sua moradia. (se tem só uma criança, mostre ele/ela como a “mais jovem”) Por favor diga-nos sobre estas crianças: (se criança pequena, RESPONDA só as questões que se aplicam) MAIS JOVEM Este ano da escola, a criança está registrada : MAIS VELHA (Idade: _____) (Idade: _____) NÃO SE SIM NÃO SIM NÃO APLICA O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O - primário. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O - ginásio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O - segundo grau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Quase sempre tem transporte para atividades juvenis. . . . . . . . . . . . O - Pré-jardim de infância ou Jardim de infância. . . . . . . . . . . . . . . Durante o horário de trabalho, ela está em uma creche (daycare) ou cuidados após escola. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tem acesso a programas juvenis, apropriados e sem perigo, a O O O O O clubes, etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tem uma enfermidade crônica (asma, diabete, deficiência de O O O O O atenção, depressão, etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Tem uma deficiência (visual, auditiva, física, mental/emotional, etc.). . . . Tem cuidados de saúde coberto por Plano de Seguro Médico das Crianças ou MassHealth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . É coberto por AMBOS, seguro médico e dentário . . . . . . . . . . . . . . 27.a Alguma criança em sua moradia (abaixo de 17 anos) chega em casa, vindo da escola, O Não quando NENHUM ADULTO está presente? O Sim E agora algumas perguntas difíceis . . . . (Respostas Opcionais) Agora, vamos pensar sobre as crianças (adolecentes abaixo de 17 anos) vivendo em sua casa. Se existe QUALQUER criança com quaisquer das dificuldades seguintes, por favor diga com que e freqüência stas afirmações se aplicam. (se forem crianças pequenas, por favor OMITA este parágrafo de perguntas) Tipo de Dificuldade Não Acontece Às Vezes Freqüentemente Não Tem Certeza Age desrespeitosamente em direção a outros (adultos, O Age teimosamente em casa ou na escola. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Pareça demais triste, desencorajada, ou deprimida. . . . . . . . . . . . . . . . . O Freqüenta uma escola sem segurança. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Sente falta de suporte da comunidade para consigo mesmo ou amigos . O Briga ou machuca os irmãos e/ou membros de sua casa. . . . . . . . . . . . . O amigos, velhos, etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Tem amizade com crianças conhecidas por usarem drogas ou O Já sofreu violência em namoro adolecente (estupro no namoro, etc.). . . O Com raiva, bate ou machuca um namorado, namorada, ou outra criança O É desobediente ou desafia adultos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O bebidas álcoolicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Page 8 Tipo de Dificuldade Não Acontece É envolvida em brigas físicas na escola ou no bairro. . . . . . . . . . . . . . . . Parece estressada, nervosa, ou preocupada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verbalmente, abusa dos membros de sua casa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Page 9 O O O Às Vezes O O O Freqüentemente O O O Não Tem Certeza O O O MAIS SOBRE SUA CASA: 28. Quantas crianças (abaixo de 17 anos) moram em sua casa? O Nenhum O1 O2 O3 O4 O5 29. Alguém em sua moradia está acima de 75 anos O Sim O Não ou mais velha? O6 O 7 ou mais Alguém 85+? O Sim O Não 30. Qual é a sua raça primária, origem nacional, e grupo étnico e dos membros de sua casa? (preencha tudo que se aplica) O índio americano ou O O O O nativo do Alasca asiático americano negro ou africano nativo havaiano ou outra ilha do pacífico branco/caucasiano O O O O O O brasileiro cabo-verdiano haitiano hispânico ou latino português Wampanoag O Outro (explique) _____________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ 31. Se o idioma primário falado em sua casa não é o inglês, ALGUM adulto lá (maior de 18 anos) lê, entende, e fale inglês? O Sim O Não O Não se aplica 32. Quantas pessoas em sua casa recebem ajuda financeira PÚBLICA tais como: Ajuda Temporária Para Famílias Com Crianças Dependentes (TAFDC), Selos de Comida (Food Stamps), ajuda com combustível, Renda de Segurança Suplementar (SSI), SSDI, ou vales de moradia? (preencha um) O Nenhum O1 O2 O3 O4 O5 O6 O mais de 7 33. Você ou qualquer um em sua casa recebeu qualquer ajuda PARTICULAR seguinte ou subvenções em dinheiro nos últimos 12 meses? (Se responder SIM, preencha tudo que se aplica) Sim, Para: O Não O Alimentação/vestuário O Moradia (aluguel, consertos, etc.) O Aquecimento O Utilidades domésticas O Outro (explique)_______________________________________________ 34. Contando a renda de todas as fontes (inclusive ganhos de trabalhos, pensões, compensação de desemprego, ajuda financeira pública, juros bancários, etc.) e contando a renda de todo mundo em sua casa, qual foi a renda doméstica combinada no ano passado? (preencha só um) O O O O Menos que $10,000 $10,000 a $14,999 $15,000 a $29,999 $30,000 a $44,999 O O O O $45,000 a $59,999 $60,000 a $99,999 $100,000 a $149,999 $150,000 ou acima OBRIGADO POR RESPONDER ESTA IMPORTANTE PESQUISA DA COMUNIDADE DO CAPE COD = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = == = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = INSTRUÇÕES: Por favor coloque o questionário no envelope fornecido, SELA o envelope e retorne-o para o voluntário da pesquisa. Page 10 Seus Comentários, Idéias e Sugestões: (Opcionais, claro) A. O que você gosta especialmente sobre o Cape Cod? B. O que você gosta especialmente sobre as PESSOAS do Cape Cod? C. O que você menos gosta sobre o Cape Cod? D. Por favor, escreva suas idéias ou sugestões para fazer do Cape Cod um lugar melhor para se viver? (Use o tanto de espaço à medida que você precisar. Use as costas desta folha, se necessário.) Page 11 Comentários adicionais: Page 12 SALUD Y CUIDADO DE SALUD: 7. Cuántos miembros de su familia están actualmente cubiertos por un Seguro Médico (incluyendo cobertura bajo Masshealth, Medicare, Seguro Médico Privado.) (complete las dos líneas si necesita) Numero de Adultos cubiertos por un Seguro Médico son: ____ (escriba el número). Numero de Niños(as) (menores de 17 anos) cubiertos por un Seguro Médico ____ (escriba el número) O No hay niños (as) (incluyendo cobertura por Children’s Medical Security Plan-CMSP) 8. Si usted o miembros de su familia están cubiertos por un Seguro Médico, como lo ha obtenido? (llene todas las que necesite) O O O O O O O O 8.a. Seguro Médico comprado directamente de una compañía de Seguro Médico (compra privada) Medicare O Part A O Part B Masshealth (Medicaid) A través de un Seguro Médico en un Plan de Jubilación A través de su empleador (lugar de trabajo), le ofrecen Seguro Médico A través de Children’s Medical Security Plan o el Programa Healthy Start A través de la Administración de Veteranos (VA) Otra (explique) _______________________________________________________________ Alguno de estos Seguros Médicos le proporciona cobertura de cuidado Dental? O Si O No 8.b. Alguno de estos Seguros Médicos paga por Recetas Médicas? O Si, con pago Deductible O Si, SIN pago Deductible O No cubre recetas médicas 9. Incluyéndose usted mismo, hay algún miembro de su familia, disabilitado o crónicamente enfermo? O Si O No 10. Hay algún adulto (edad 18 +) moderadamente O No enfermo o poco saludable? O Si 10.a Alguien anciano frágil en casa? O Si O No 11. Algún niño(a)menor (de 17 años) se encuentra con alguna enfermedad o poco saludable? O Si O No O No hay niños en la familia 12. Usted o algún miembro familiar es la principal persona en cuidar a un adulto disabilitado o una persona crónicamente enferma? (incluya padres, esposo(a), u otro familiar, amigo o vecino) O Si O No 13. Usted o algún miembro familiar esta recibiendo Seguro Médico u otros servicios de cuidados de salud en su casa? O Si O No 14. Cuántas veces durante los pasados 12 meses, usted o algún miembro familiar, uso el servicio de emergencia en el Hospital? (llene sólo una) O ninguna/no uso O 1-2 veces O 3-5 veces Página 2 O 6 o más veces CASA HABITACIONAL: 15. Cómo puede describir su situación de vivienda? (llene sólo una) O O O O O O O O O Casa propia o Condominio Renta de Casa, Apartamento o Cuarto Viviendo en una casa en grupo Viviendo en un lugar de refugio para personas sin casa/habitación Viviendo en un Hotel Viviendo en un Asilo o en una Unidad con Asistencia para Ancianos Viviendo en la Calle Viviendo temporalmente con amigos o familiares Otra (explique) ___________________________________________________________ 16. Actualmente su casa se encuentra en necesidad de mayores reparaciones para hacer ésta verdaderamente habitable? (ésta no está cubriendo las condiciones principales, necesitando de eparar algún problema físico como: calefacción, plomería, falta de un fregadero en la cocina, refrigerador, estufa, etc.) O Si O No 17. Usted o algún miembro de su familia, ha estado sin lugar dónde vivir, por más de un día o dos en los pasados 24 meses? O Si O No 18. Su familia cuánto paga de renta cada mes? (de cualquier modo en renta o pagos de su propiedad) (llene solo una) O O O O O O $1,000 - $1,249 O $1,250 - $1,499 O $1,500 - $1,999 O $2,000 - $2,499 O $2,500 - o más 18.a Sí está rentando, su renta incluye? O utilidades O calor O otra_________________ menos de $300 $300 - $399 $400 - $599 $600 - $799 $800 - $999 TRANSPORTACIÓN: 19. Que tan frecuente usted, o sus miembros familiares, tienen que usar un automóvil o similar vehículo cuando necesitan viajar en Cape Cod? (llene un círculo en cada línea). Nunca Esporádicamente Frecuente Siempre No Se Aplica Para Trabajar……………. O O O O O Para Escuela o Entrenamiento de Trabajo……………………. O O O O O Para Cuidados de Salud/ Servicio Social ................. O O O O O O O O O O O O O Para ir de compras O Otro_________________ O (alimentos/ropa)………………. Página 3 19.a Sí usted o su familia no cuentan con un vehículo, estos viajes son más frecuentes a través de: Transportación Pública: O B-Bus O Sealine O Villager O Hyannis/Orleans Bus O WHOOSH Transportación Privada: O Council on Aging Van O P&B Bus O Taxi O Amigo/Conductor Voluntario Página 4 CUESTIONES FAMILIARES: Alguna de la siguiente lista de cuestiones, puede estar siendo un problema para usted o alguien más en su familia. Si algo del listado está siendo un problema, en su familia en los pasados 12 meses, por favor díganos si está siendo un menor problema o un problema mayor. (llene sólo un círculo en cada línea) Tipo de Problema NO Problema Adulto, abuso de substancias alcohólicas o drogas, etc.…………………………………….. O Mucha depresión Familiar………………………. O Descriminación por SIDA, Tuberculosis, etc...... O Descriminación por su origen, edad, lenguage, identidad/orientación sexual…………………… O Descriminación hacia una persona mentalmente enferma....................................... O Adquiriéndo un problema con bebidas alcohólicas o drogas.......................................... O Adquiriéndo conflicto físico en su familia........... O Teniendo mucha ansiedad o tensión emocional en la familia....................................................... O Disputa de su estado del immigración o visa..... O Inadecuadas oportunidades para aprender o tener entrenamientos para promoción en el trabajo........................................................... O No poder tener comida nutriente……………….. O No poder encontrar vivienda apropiada para adulto (65+)............................................... O No contar siempre con suficiente dinero para alimentos........................................................... O No poder tener la habilidad de pagar por ayuda en servicios legales……………………………... O No poder tener la habilidad para pagar por actividades recreativas………………………….. O No contar con suficientes habitaciones para todas las personas viviéndo en casa………….. O No tener sufuciente dinero para pagar por una casa o habitación…………………………… O No tener suficiente dinero para pagar a un doctor, dentista o para comprar medicamentos recetados.................................. O Pagando para ver a un counselor de salud mental .............................................................. O Pagando para tener Seguro Dental…………….. O Página 5 Menor Problema Mayor Problema No Conozco O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Tipo de Problema NO Problema Miembros familiares con serio problema de sobrepeso ........................................................ Otro (explique)____________________________ O O Menor Problema Mayor Problema No Conozco O O O O O O ___________________________________________________________________________________________ Sí NOTIENE NIÑOS(AS) Viviendo con usted – EVITE ESTAS PREGUNTAS---Pase a la SIGUIENTE Página-----► Niños(as) o jóvenes menores de 17 años adquiriéndo mala conducta o con problemas... O O O O Difícil pagar por cuidado bueno después de la escuela…………………………………………. O O O O Difícil pagar por cuidado diario bueno………….. O O O O O O O No siendo capaces de encontrar un apropiado cuidado diario………………………… O O O O O O O O O O Difícil encontrar cuidado bueno después de la escuela…………………………………………. O Menores de edad tomando bebidas alcohólicas........................................................ Menores de edad fumando o usando tabaco.... O O Página 6 OBSTẤCULO EN SERVICIOS: Estamos interesados en conocer acerca de las dificultádes que la gente tiene, cuando tratan de encontrar ayuda para resolver sus problemas. Sí usted o alguien en su familia ha tenido alguna dificultad en encontrar ayuda con alguno de los siguientes problemas en los pasadod 12 meses, pór favor, díganos que tan seria fue esa dificultad. (llene sólo un círculo en cada línea) Tipo de Dificultad No Seria Moderadamente Seria Muy Seria O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Cósto al tomar tiempo fuera del trabajo…………… O No pudo pagar o cubrir costos de servicios............. O Sintiéndose descriminado (a) .................................. O No conveniente los horarios de servicios................ O Seguro no acceptado por servicios.......................... O Deficiencia de acceso para personas disabilitadas.. O Deficiencia de información para servicios disponibles ............................................................ O Deficiencia de información a dónde ir por servicios. O Deficiencia de transportación……………………….. O Pagando deductible de seguro……………………… O Servicios en lugar no apropiado o parte de la ciudad ................................................................ O Servicios localizadfos muy lejos…………………….. O No acceptando nuevos pacientes o clientes en servicios ................................................................. O Sin poder tomar tiempo del trabajo para poder ir por servicios ........................................................ O Otro (explique) _____________________________ O No encontró Ayuda =========================================================== EDUCACION Y ENTRENAMIENTO: 20. Incluyéndose usted mismo, cuantos adultos (edad 18 +) en su familia, tienen alcanzado el siguiente nivel de educación: (escriba número de adultos) Atendiéndo Preparatoria _____ Suspendió Preparatoria sin recibir diploma _____ Diploma Preparatoria _____ GED _____ Algún tiempo Educación Superior _____ 2 años Educación Superior _____ 4 años Educación Superior _____ Graduado Educación Superior _____ 21. Si hay adultos viviendo en su casa, que NO estan trabajando, ellos estan: (llene todas las que se apliquen) O Hace No aplicar O En entrenamiento de trabajo O Indispuesto para trabajar (disabilitado, permiso por condiciones médicas, etc.) O En Escuela o Colegio O Desempleado, buscando por trabajo O Jubilado O Desempleado, NO buscando por trabajo O Otra (explique) _______________________________________________________________ Página 7 Si NO RENTA su Casa – EVITE ESTA PÁGINA --- Vaya para la PRÓXIMA PÁGINA -----------Æ Las preguntas DE ÉSTA PÁGINA SON PARA PERSONAS que RENTAN SOLAMENTE: 22. Cuántas recámaras tiene la unidad rentada? O Estudio/Cuarto Sólo O 1 Recámara O 2 Recámaras O 3 Recámaras O 4 o más (no recámaras separadas) 23. SU CASA actualmente rentando es una .....? (llene una) O Detallada para una sóla familia O Multiples Familias edificada (duplex, O Casa movil (acopolado permanente) O Cuarto (en Hotel/Motel o casa privada) apartamento, condominio, etc.) 24. Alguna persona se encuentra rentando en algún tipo DE SUBSIDIO? O Si O No 24.a Si tiene, en que TIPO de SUBSIDIO se encuentra, RENTANDO? (llene las que se apliquen) O O O O Viviendo en una Unidad Habitacional por parte de una Autoridad local de la ciudad. Debe presentar información de su salario familiar para renovar su contrato. Parte de la Renta es pagada por una agencia de gobierno. Parte de la Renta es pagada por otro recurso No Gubernamental (caridad, Iglesia, organización “NGO,” etc. ) O Sección 8-Cupón O Otra (explique) ____________________________________________________ 25. Usted considera su familia Actualmente en estado DE RIESGO FINANCIAL? O Si O No 25.a Si se encuentra, cuál de éstas se aplica para ser verdadera en su situación familiar? (llene las que se apliquen) O Forzado(s) para moverse ____ veces en los últimos 12 meses por el incremento O O O O O O de la Renta. En su familia no cuentan con un carro/camioneta usable, para transportarse localmente (para trabajar, ir de compras, ir al doctor, etc.) Miembro(s) familiares no tienen crédito o bajo nivel de crédito. Miembro (s) familiares, algunas veces sin adecuados alimentos. Miembro(s) familiares sin apropiada ropa. Miembro(s) familiares, algunas veces Necesitan Cuidado Médico o Servico Dental. Frecuentemente, la familia necesita de comida gratuita (dispensario de alimentos, cocina de caridad o familiares/amigos) O Contínuamente tiene dificultad para pagar la mensualidad de la Renta? O Críticamente sin pagar una o más cuentas cada mes? O Otra (explique) ___________________________________________________________ Página 8 26. Que hace su familia ahora, para cubrir las cuentas de la RENTA DE SU CASA, con la ACTUAL situación? 26.a Si NO tiene Asistencia Financial (llene una) O Actualmente, NO cubriendo las cuentas de pago de renta habitacional (renta, cuentas de utilidades, etc. están atrazados los pagos) O Pagando las cuentas de la casa, con el salario de trabajo(s) u otras fuentes (Seguro Social. etc.) O Pagando las cuentas de la casa con dinero prestado (tarjetas de crédito, préstamo(s), amigos, familiares, etc.) O Otra (explique) _________________________________________________________ 26.b Si está recibiendo algún empleo relacionado con asistencia de su vivienda? (llene una) O Su empleador, paga ALGO de los costos de su vivienda? O Su empleador, le provee vivienda GRATUITA Página 9 27. SI NO tiene niños(as) viviendo con usted, - EVITE ÉSTA PÁGINA - - - - vaya para la pregunta #28 - - - ► Niños menores de 17 años en su familia? Díganos acerca de ellos . . . . . . Por un momento, hablemos acerca de sus niños Menores y Mayores viviendo ahora en su casa. (si sólo un niño(a), preséntalo como el ״menor)״. Por favor díganos acerca de éstos ambos niños: (Para niño menor, conteste sólo lo que se aplique) MENOR MAYOR (Edad_____) (Edad_____) SI Este año escolar, el niño esta inscrito en: Guardería o Kinder ....................................... O Primaria......................................................... O Secundaria .................................................. O Bachillerato ................................................ O No Se Aplica NO SI NO O O O O O O O O O O O O O O O O Casi siempre tiene transportación para actividades de jóvenes .................................... O O O O O Durante horas de trabajo, están guarderia o en cuidado después de clases ...................... O O O O O Tiene apropiado acceso para protección y programas para jóvenes, clubs, etc................. O O O O O Tiene alguna enfermedad crónica (asma, diabetes, ADHD, depresión, etc) .............................. O O O O O Tiene disabilidad (visión, sordo, física, emocional, etc.) .................................................................. O O O O O Protección de Seguro Médico por Children’s Medical Security Plan o Masshealth................. O O O O O Tiene ambos seguros, médical y dental protecciones ................................................... O O O O O 27.a Algún niño en su casa (menor de 17 años), llega de la escuela a su casa donde ningún adulto esta presente? O Si O No Página 10 Y AHORA POR ALGUNAS PREGUNTAS COMPLICADAS . . . . . (Respuesta Opcional) Ahora pensemos acerca de los niños (menores de 17 años y jóvenes) viviendo ahora en su familia. Si hay ALGÚN niño(a) con alguna de las siguientes dificultades, por favor, díganos que tan frecuente éstas actitudes se manifiestan. (Si sólo niños menores, por favor EVITE esta sección de preguntas) No Ocurre Tipo de Dificultad Actúa inrespetuosamente hacia otros (adultos. amigos, compañeros, etc)...................................................O O Actúa obstínado en casa y en la escuela................ Aparenta excesivamente triste, desanimado o deprimido .................................................................... O Atiende a la escuela con inseguridad ......................... O No siente soporte de la comunidad para el/ella o amigos ........................................................................ O Peléa o agrede adultos o miembros familiares ............ O Se reune con niños conocidos para usar drogas o bebidas alcóholicas .................................................... O Tuvo experiencia de noviasgo juvenil violento (abuso sexual, etc.) ........................................................ O Enojado, golpea o lástima a amigos, a novia o a otro niño ..................................................................... O Es desobediente o desafía adultos ............................. O Está envuelto en pleitos físicos en la escuela y con vecinos ................................................................ O Se observa con tensión nerviosa, estrezado o preocupado ................................................................ O Abusa verbalmente para sus miembros familiares….. O Página 11 Algunas Veces Seguido Inseguro O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Díganos más acerca de todas las personas que viven en su casa: ---> 28. Cuántos niños (17 años o menores) viviendo en su casa? O ninguno O1 O2 O3 O4 O5 29. Alguna persona de 75 años o más viviendo O Si O No en su casa? O6 O 7 o más Alguien 85+? O Si O No 30. Cuál es el primer origen racial y étnico de usted y sus miembros familiares? (llene los que se apliquen) O O O O O O O O O O Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro o Africano Americano Hawaiano o de otra Isla del Pacífico Blanco (oroginario) Brazileño O Otro (explique) __________ Cabo Verdiano Hispano o Latino Portuguese Wampanoag 31. Si el primer lenguage hablado no es Inglés, algún adulto (18 +) entiende, lee y habla inglés? O Si O No O No se aplica 32. Cuántas personas en su familia reciben Asistencia Financial PÚBLICA (TAFDC), Cupones para Comida, Asistencia de descuénto para aceite, Salario Suplemental (SSI), SSDI, o recibo de dinero para vivienda? O ninguno O1 O2 O3 O4 O5 O6 O 7 o más 33. Usted o alguien en su familia, está recibiendo alguno de las siguiente Asistencia PRIVADA o dinero en fondos en los pasados 12 meses? (si por, llene todas las que se aplique) Si, por: O Comida/Ropa O Vivienda (renta, reparaciones, etc) O Calefacción O Utilidades (luz, gas, teléfono) O Otra (explique) ____________________________ O No 34. Contando con el salario de todos los ingresos (incluyéndo entradas de trabajos, pensiones, desempleo, compensación, pública assistenca financial, ínteres, etc.) Y contando todos los salarios de todos los miembros de la familia viviendo en su casa, cuál fue el salario total de todos los integrantes familiares el año pasado? (llene sólo una) O O O O Menos de $10,000 $15,000 $30,000 - $10,000 $14,999 $29,999 $44,999 O O O O $45,000 - $59,999 $60,000 - $99,999 $100,000 - $149,999 $150,000 o más de ésta GRACIAS POR CONTESTAR ESTE IMPORTANTE CUESTIONARIO PARA LA COMUNIDAD DE CAPE COD ====================================================== INSTRUCCIONES: Por favor, ponga su cuestionario en el sobre, CIERRELO y devuélvalo a la voluntaria. Página 12 SUS COMENTARIOS, IDEAS Y SUGERENCIAS: (Preguntas Opcionales ) A. Que es lo que le gusta especialmente de Cape Cod? B. Que le gusta especialmente de la GENTE de Cape Cod? C. Que es lo que más le disgusta acerca de Cape Cod? D. Por favor escriba sus ideas o sugestiones para hacer Cape Cod el mejor lugar para vivir? (Use el espacio que más pueda. Use el reverso de ésta página si necesita.) Página 13 COMENTARIOS ADICIONALES CCCS1105S Página 14
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