1 HIPOSPÁDIAS

HIPOSPÁDIAS
Herick Bacelar
Antonio Macedo Jr
INTRODUÇÃO
Hipospádia resulta de um desenvolvimento anormal do pênis que é definido
como um meato uretral ectópico proximal a sua posição normal na glande, localizado
em posição ventral em qualquer lugar ao longo do pênis, escroto ou períneo. Um
espectro de anormalidades incluindo curvatura ventral do pênis (chordee), capucho
dorsal do prepúcio e um corpo esponjoso incompleto, está comumente associado à
hipospádia. Esta patologia é a segunda má formação mais freqüente em recém natos
depois do criptorquidismo, com incidência variando conforme a localização geográfica
de 1:1000 até 1:100 nascimentos.
CLASSIFICAÇÃO
Conforme a localização do meato uretral, as hipospádias podem ser classificadas
em distais, médio penianas ou proximais (Tabela 1). Lembramos que somente depois da
correção da curvatura peniana, é que se tem a real localização do meato uretral.
Classificação
Localização do Meato
Incidência
Distal
Glandar
50 a 70%
Coronal
Subcoronal
Médio Peniana
Pênis distal
20 a 30%
Pênis medial
Pênis proximal
Proximal (ou complexa)
Penoescrotal
10 a 20%
Escrotal
Perineal
Tabela 1 - Classificação das hipospádias
ANOMALIAS ASSOCIADAS
O testículo criptorquídico e a hérnia inguinal estão associados com as
hipospádias em aproximadamente 9% dos casos distais até cerca de 30% nos casos de
hipospádias penoescrotais ou mais graves. Nestes tipos de hipospádias, também é maior
a ocorrência de utrículos, cistos prostáticos e remanescentes müllerianos. Anomalias do
trato urinário são incomuns em pacientes com hipospádias isoladas, entretanto,
pacientes com outras anormalidades em órgãos e sistemas diferentes associados à
hipospádias devem ter uma investigação ultrassonográfica do trato urinário,
inicialmente buscando por estenose da junção ureteropiélica, refluxo vesicoureteral
grave, agenesia renal, tumor de Wilms, rim pélvico, ectopia renal cruzada e rim em
“ferradura”.
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TRATAMENTO
O único tratamento para a correção das hipospádias é a cirurgia. O objetivo do
tratamento cirúrgico é tanto estético quanto funcional e deve buscar reconstruir um
pênis com um meato uretral reposicionado na glande de forma a permitir o intercurso
sexual e ejaculação apropriada bem como um jato urinário adequado e dirigido para
frente.
Vários aspectos estão envolvidos na tomada de decisão sobre a técnica a ser
utilizada no reparo das hipospádias desde o aspecto cultural e vontade dos pais,
passando pela localização e complexidade da hipospádia, até a familiarização do
cirurgião com as várias técnicas. Não há, portanto, uma técnica única e cada caso deve
ser individualizado, a fim de se obter o melhor resultado.
Algumas considerações devem ser feitas para o sucesso do tratamento das
hipospádias:
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Atualmente a idade ideal para a cirurgia é em torno dos 6 meses de vida, pois
diminui o trauma psicológico para criança, provém uma melhor recuperação e
uma melhor cicatrização dos tecidos.
Podemos nos deparar com pênis muito pequenos ou uma glande hipotrófica,
nestes casos pode ser usado testosterona tópica ou injetável da seguinte forma:
 Testosterona creme a 2 ou 1%, diariamente, na genitália, por 4 a
6 semanas.
 Testosterona 25 mg IM, 6 e 3 semanas antes da cirurgia, ou dose
única, 30 dias antes do procedimento;
 Gonadotrofina coriônica, em doses de 250 UI, em meninos com
menos de 01 ano, e 500 UI, em meninos entre 1 e 5 anos,
aplicados 2 vezes por semana, por 5 semanas.
É essencial o uso de fios de sutura (PDS ou Vicryl 6.0 / 7.0) e materiais
cirúrgicos adequados e delicados.
Se um segundo tempo cirúrgico for necessário, seja pela técnica escolhida, seja
por complicações, deve-se esperar a cicatrização dos tecidos que ocorre em
cerca de 6 meses.
Uma hipospádia glandular ou distal pode ter o esponjoso e a pele uretral de
baixa qualidade, e a reconstrução requerer seccionar a uretra saudável,
transformando a hipospádia de distal para proximal.
A configuração da glande é também um fator importante na cirurgia da
hipospádia. Um sulco glandar profundo e largo é aplicável a tubularização
preliminar, visto que uma glande rasa requererá um procedimento de retalho ou
incisão da placa uretral.
CIRURGIA PARA HIPOSPÁDIAS ANTERIORES
Muitos pacientes com hipospádias anteriores não têm um defeito funcional da
curvatura peniana significativa e poderão ter uma micção com um jato reto.
Conseqüentemente, o objetivo de colocar o meato em sua posição normal dentro da
glande pode ser essencialmente cosmético. O resultado necessita ser o mais perfeito
quanto possível. A técnica escolhida dependerá da anatomia do pênis hipospádico.
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Procedimento de GAP
O procedimento de GAP é aplicável em um subconjunto pequeno dos pacientes
com hipospádias anteriores que têm um sulco glandular largo e profundo (Figura 1). No
Figura 1 - Procedimento de GAP: A- Marcação da pele incorporando a mucosa subcoronal. BIncisão da placa meatal. C- Aparência antes do fechamento da neouretra. D- Fechamento da uretra
com sutura contínua em dois planos. E- Sutura da pele
procedimento de GAP, a abertura larga da uretra é tubularizada primeiramente, seguido
por uma glanduloplastia formal.
Uretroplastia Baseada na Incisão da Placa Tubularizada
A uretroplastia baseada na incisão da placa tubularizada é um conceito
introduzido por Snodgrass em 1994 e que ganhou popularidade devido aos bons
resultados iniciais. Revisões recentes da literatura mostram ótimos resultados deste tipo
de uretroplastia para hipospádias distais, entretanto o uso deste procedimento em
hipospádias mais proximais ainda precisa ser mais bem estudado.
Figura 2 - Incisão da Placa Uretral Tubularizada: A- Placa uretral separada da glande por duas
incisões paralelas. B- Incisão mediana relaxante da placa uretral do meato até extensão distal
alargando a placa para tubularização. C- Tubularização da placa uretral. D- Retalho de dartos
passado para face ventral com uma técnica de “casa de botão” para recobrir a neouretral. EGlanduloplastia realizada com sutura subepitalial. F- Aspecto final.
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CIRURGIAS PARA AS HIPOSPÁDIAS POSTERIORES
Duckett popularizou o conceito da preservação da placa uretral, que agora é
prática padrão para todas as hipospádias mais complexas. A placa uretral serve como
parede uretral dorsal e um retalho vascular onlay do tecido do prepúcio interno cria a
uretra ventral.
Reparo com retalho ilhado onlay
A fonte de sangue do tecido prepucial das hipospádias é confiável e facilmente
identificada. A placa dorsal intacta evita complicações como a estenose proximal e a
fonte excelente do sangue do prepúcio diminuiu a taxa de fístulas a aproximadamente
5% a 10% para todos os casos dos reparos das hipospádias com retalho ilhado onlay.
Figura 3 - Reparo com retalho ilhado onlay. A: Incisão paralela a placa uretral e do retalho de
prepúcio. B:Retalho pediculado do prepúcio. C: Sutura entre o retalho onlay e a placa uretral D:
Sutura sobre sonda uretral. E: Finalização da anastomose com sutura continua. F: A borda
inferolateral do pedículo onlay é avançada e forma um Segundo plano recobrindo a linha de
sutura. G: Glandoplastia. H: Aspecto final.
Em casos mais graves, quando a placa uretral necessita ressecção, uma técnica
em dois estágios pode ser usada (como por exemplo o procedimento de Bracka). Mais
recentemente, uma promissora técnica de reconstrução uretral em tempo único para
hipospádias proximais foi descrita, apresentando as vantagens de se tratar,
definitivamente, o defeito na melhor oportunidade para sua correção, que é a primeira
abordagem, pela utilização de forma combinada de tecidos consagrados para a correção
das hipospádias: a técnica “3 em 1”.
Reparo de hipospádias em dois estágios oral de Bracka
Para pacientes com cirurgia prévia ou com hipospádias severas, Bracka
descreveu um reparo em dois estágios de enxerto livre de mucosa oral, como descrito
abaixo. A uretroplastia, no segundo tempo, é empreendida ao menos seis meses após o
primeiro estágio. Bracka relatou bons resultados para o tratamento das complexas
reoperações de hipospádias e também de hipospádias previamente graves com a
abordagem em dois estágios.
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Figura 4 – Reparo de hipospádia em dois estágios de Bracka. Primeiro Estagio: A: A placa uretral ou fibrose é
incisada e B: O tecido cicatricial ou a placa são rejeitados. C: Aspecto do defeito uretral. D: A mucosa oral é
retirada e implantada no leito uretral. E: Um curativo oclusivo é realizado e permanece por 1 semana. Segundo
estágio (seis meses após). F: A mucosa bucal é incisada com dois cortes longitudinais paralelos. G:
Tubularização da neouretral sob sonda uretral. H: O tecido subcutâneo (Dartos) é mobilizado para formar um
segundo plano e recobrir a sutura. I: Aspecto final
Correção em tempo único para hipospádias – técnica 3 em 1
O procedimento em si consiste em, após a secção da placa e correção do
chordee, criar um novo leito uretral com um enxerto ventral de mucosa oral (passo 1),
seguido da confecção de uma uretra ventral com um retalho onlay de prepúcio interno
(passo 2). Após a construção da neouretra, a mesma é protegida e reforçada por um
retalho pediculado de túnica vaginal testicular (passo 3). A aplicação deste
procedimento como primeira intervenção em hipospádias proximais, em um período
apropriado para esta correção (6 meses a 1 ano de vida), tem demonstrado índices de
complicações semelhantes à de outras técnicas para hipospádias distais (20 a 30%) e
permitiu que cerca de 80% dos pacientes fossem curados com apenas um procedimento,
Invertendo, assim, a clássica proporção de mais de 80% da necessidade de correção por
múltiplas cirurgias para estes tipos de hipospádias. (Figura 5).
Figura 4 - Técnica 3 em 1 de reparo de hipospádias complexa com necessidade de secção da placa uretral em
tempo único. A: Placa Uretral seccionada com visualização do defeito uretral e com os retalhos de prepúcio e
túnica vaginal já reparados. B: Mucosa bucal recobrindo o defeito uretral e retalho do prepúcio sendo suturado a
placa e mucosa oral de forma onlay, sobre sonda uretral. C: Túnica vaginal sendo usada patra recobrir a linha de
sutura formando um segundo plano. D: Aspecto final.
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