Sedação em Odontologia com Óxido Nitroso

Sedação em Odontologia com Óxido Nitroso
INTRODUÇÃO
Uma forma encontrada de diminuir o medo e a ansiedade do paciente frente ao tratamento
odontológico pode ser realizada com a aplicação do gás óxido nitroso (N2O) em conjunto com
oxigênio (O2). Administrada por meio de uma máscara nasal desenvolvida para a Odontologia, a
combinação dos gases provoca uma leve e estável sedação no paciente.
O óxido nitroso é utilizado sempre em proporção menor que o oxigênio, em dosagens prédeterminadas, com o objetivo de se manter o paciente em estado sedativo. Ele fica acordado e
tranqüilo, conversando normalmente com o profissional, tornando- se cooperativo durante o
tratamento.
O óxido nitroso tem sido utilizado há mais de 150 anos como agente anestésico e é um agente
analgésico por excelência. Seu uso é extremamente seguro, desde que aplicado por profissional
competente e habilitado.
Atualmente, é utilizado em anestesia geral balanceada, em conjunto com outros agentes
anestésicos inalatórios e venosos, tendo como principal função a potencialização dos efeitos
positivos dos demais anestésicos. Com isto, reduzem- se drasticamente os efeitos colaterais que
podem vir a ser produzidos pelos demais agentes anestésicos, tornando a anestesia mais
econômica, por ser possível (e recomendável) realizar um ato anestésico com menor consumo
de outros agentes.
CARACTERÍSTICAS DO N2O
• Nomenclatura: Óxido Nitroso, Protóxido de azoto ou Monóxido de nitrogênio.
• Fórmula Química: N2O
• Fórmula estrutural: N---O---N
• Características: o óxido nitroso é um gás incolor, não irritante, com odor adocicado e aroma de
noz agradável. É um composto inorgânico inerte, não explosivo, não inflamável, mas facilita a
combustão de outras substancias. O borbulhamento do gás através da água não modifica o pH.
Farmacologicamente, é um gás anestésico geral de baixa potência e baixa solubilidade no
sangue, sendo muito utilizado porque, quando administrado pôr inalação permite indução
rápida, controle preciso da dose e rápida eliminação por expiração, uma vez que não é
metabolizado no organismo. Outra característica associada a ele é a de se impregnar e difundirse pelos tubos de borracha ou plásticos do equipamento.
• Peso molecular: 44,02
• Densidade absoluta:0,8g/mL (0ºC)
1,98g/L (CNTP)
• Densidade Relativa ou Peso específico: 1,527 (ar = 1,0)
• Calor específico: 0,20 cal/g
• Calor Latente de vaporização: 98,6 cal/g
• Ponto de ebulição: - 88,44ºC
• Pressão de vapor: 1,0 atm (a - 88,44ºC)
• Pressão crítica: 71,7 atm
• Temperatura crítica: 36,5ºC
• Concentração alveolar mínima (MAC): 100%(vol)
USO DO N2O NO MUNDO
A sedação por óxido nitroso é uma técnica consagrada internacionalmente, sendo muito utilizada
na Europa e EUA, inclusive regulamentada para uso odontológico pela A.D.A. para uso na
odontologia americana. Mais recentemente, segundo HOSHIYA (1989), outro país a legalizar o
uso da sedação com N2O foi o Japão, devido à simplicidade e segurança na utilização, e
comprovada eficácia clínica.
SEDAÇÃO CONSCIENTE Vs ANESTESIA GERAL
A sedação com o óxido nitroso em Odontologia, definitivamente, não é um procedimento de
anestesia geral. Nas proporções que o N2O é administrado com o oxigênio é impossível
aprofundar sua ação depressora.
SEGURANÇA NO USO
A segurança no uso é comprovada por inúmeras publicações e vasta experiência clinica, como a
de AMIAN (1972), que realizou procedimentos sedativos em 50.000 crianças na proporção de
60% de N2O para 40% de oxigênio, mostrando que a técnica e segura desde que utilizada com
critério. ROBERTS (1990), afirma que a sedação consciente por inalação apresenta importantes
níveis de segurança.
Porém, a maior comprovação da segurança no seu uso é que em 45 anos de utilização do N2O
em conjunto com O2, não existe nenhuma ocorrência de problemas sérios ou óbito.
SENSAÇÕES DO PACIENTE DURANTE E DEPOIS DA APLICAÇÃO DO N2O
Segundo maioria dos pacientes, o tempo do procedimento torna- se irrelevante, não existindo a
expectativa da dor, nem a preocupação com a anestesia local, além da indiferença durante o uso
de canetas de alta e baixa rotação. São freqüentes os testemunhos de que a idéia que faziam da
Odontologia mudou para eles, sendo que vários pacientes, até então fóbicos, relatam que depois
que começaram a serem atendidos com o uso do N2O, sentem prazer de ir ao dentista.
Mas deve- se lembrar que o N2O, por si só, não leva a um total conforto sentido pelo paciente
durante o procedimento; sem dúvida, o sucesso nas técnicas de sedação para redução da
ansiedade está na profundidade da anestesia local, pois o óxido nitroso atua, apenas, como um
redutor da ansiedade.
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
Os misturadores de gases, construídos especificamente para a analgesia, possuem válvulas de
segurança, inclusive com alarme sonoro que impedem que o N2O seja administrado em
dosagem inadequada, ou seja, em maior quantidade que o oxigênio.
Aliado a este fator de segurança, é recomendável que se utilize Oxímetro de Pulso, aparelho que
mede a saturação do oxigênio no sangue. O oxímetro de pulso é um aparelho que analisa as
modificações na transmissão de luz, através de qualquer leito vascular arterial pulsátil. A saída e
entrada do sangue arterial pulsante produzem a familiar forma de onda pletismográfica
(disponível nos oxímetros de mesa). Através de um algoritmo empírico, computado centenas de
vezes por microprocessador, determina- se a saturação de Oxigênio por média. O algoritmo é
criado por absorbâncias de pulso adicionado, e estão correlacionadas com as saturações reais de
oxigênio, obtidas por amostragem arterial através de um método "in vitro" padronizado. As
diferentes características de absorção luminosa dos sangues oxigenados e não oxigenado são,
desta maneira, utilizadas para computar, de maneira contínua, a saturação de oxigênio no
sangue arterial.
PREPARO PRÉVIO DO PACIENTE
Na consulta inicial, o paciente é avaliado de forma que se obtenha dados pessoais e sociais,
história clinica e que se determine a necessidade de exames laboratoriais ou de consultas com
médicos especialistas.
Então, é conduzida uma conversa de maneira simples, evitando que o paciente se sinta culpado
por sua possível ansiedade, discutindo- se o porquê do uso do N2O e suas conseqüências. Riscos,
complicações e benefícios também devem ser explicados, e dúvidas, esclarecidas. Possíveis
sensações como zunido, flutuação, transformações nos sons e relaxamento, devem ser
explicados.
Na avaliação inicial é interessante que se tenha uma entrevista com os familiares do paciente,
pois muitas vezes podem explicar melhor a história clínica e participar da decisão pela opção de
tratamento, principalmente quando se tratar de crianças.
É agendada uma nova consulta na qual o exame clínico e plano de tratamento devem ser feitos
e apresentados ao paciente ou responsável, que deverá ser alertado sobre possíveis
modificações se um exame detalhado não for possível devido ansiedade apresentada por
paciente. Outros fatores, tais como: tipo de personalidade, etnia, sexo e fatores sociais, também
devem ser considerados na classificação, diagnóstico e plano de tratamento.
As opções e prioridades de procedimento devem ser informadas ao paciente ou responsável
antes do início do tratamento.
É de fundamental importância que o paciente saiba que a sedação só pode ser atingida se ele
quiser. Isso dá ao paciente um senso de controle sobre seu tratamento.
O consentimento formal, antes do início do tratamento, de que serão utilizadas técnicas de
controle da dor e ansiedade, é imprescindível.
Instruções devem ser dadas ao paciente, antes que ele se apresente para o tratamento com uso
de sedação com óxido nitroso. São instruções simples: roupas largas, principalmente nas regiões
do pescoço, cintura e braço; jejum para sólidos e líquidos durante quatro horas antes do
atendimento (não obrigatório); esvaziamento da bexiga para evitar diurese durante o
atendimento; e remoção de prótese removível.
A equipe de recepcionistas e auxiliares possui papel muito importante no tratamento de
pacientes com ansiedade, proporcionando suporte, encorajamento e compreensão através de
uma atitude carinhosa que é muito apreciada pelos pacientes e familiares.
ADMINISTRAÇÃO DO N2O
No dia da realização do procedimento, o CD deve fazer com que o paciente se familiarize com o
equipamento e a técnica. É importante que haja um diálogo entre o clínico e o paciente, no
sentido de mostrar o equipamento e explicar as sensações provadas pelo óxido nitroso,
conquistando a necessária confiança e cooperação para o atendimento. Em especial, no caso de
crianças, não há como iniciar o procedimento sem antes obter a sua cooperação para o uso do
equipamento.
Só então o CD deverá instalar aparelhagem de monitorização e máscara nasal, e iniciar a
administração do gás.
É recomendável que haja uma observação e registro dos sinais do paciente nos períodos pré,
trans e pós- operatório, bem como após 120 minutos e também nas próximas 24 horas.
O clínico deve começar administrando quatro a seis litros de oxigênio a 100% sob ventilação
com pressão positiva intermitente, e, à medida que o paciente se acostumar com a máscara e o
equipamento, o nível de oxigênio deve ser baixado enquanto se aumenta o de óxido nitroso até
10%.
Espera- se um certo tempo, geralmente de 1 a 2 minutos, para se verificar a eficácia clínica e,
então se aumenta a concentração do anestésico aos poucos, até o paciente manifestar os sinais
e sintomas desejados, e assim a concentração permanece durante todo o atendimento clínico.
Caso o paciente receba quantidade demasiada ou reduzida do fármaco, o efeito poderá ser
alterado rapidamente (dentro de 30 segundos).
Os sinais e sintomas clínicos que identificam o estágio apropriado de analgesia e sedação são: o
paciente quase sempre sorri; as mãos tornam- se mais relaxadas; a boca pode abrir, mas ele
deve fechá- la quando solicitado e os olhos parecerão ficar a distância.
O paciente deve se sentir confortavelmente aquecido, sem obstrução, náusea ou tosse, e o
relaxamento dos músculos da mandíbula deve ser o suficiente para manter a abertura da boca
pôr meio de um abridor bucal (se assim for da preferência do CD). Durante o atendimento,
podem ser colocados fones de ouvido no paciente para que ele ouça música. Tem se notado que
esse pode ser um meio complementar eficaz no relaxamento do paciente, quando a música é
suave e de ritmo uniforme.
Após o término do atendimento clinico, para reverter o estado de sedação, deve- se administrar
oxigênio a 100% por 3 a 5 minutos, evitando o efeito residual do fármaco. De fato, uma das
grandes vantagens da sedação por óxido nitroso é a rápida reversibilidade, o que é confirmado
por ANDRADE (2003).
Para administração de oxigênio a 100%, é necessário reduzir a concentração de óxido nitroso a
zero, sem esquecer que os componentes de borracha ou plástico do equipamento terão
absorvido o fármaco, que pode ser liberado de volta para o circuito.
REGULAMENTAÇÃO
A Lei n. º 5081, de 24 de agosto de 1966, que regula o exercício da Odontologia em todo
território Nacional, no art. 6º especifica a competência do Cirurgião Dentista no uso da
anestesiologia nos seguintes termos: "Art. 6º compete ao cirurgião dentista:... inciso V - aplicar
anestesia local e troncular; VI - empregar a analgesia e a hipnose, desde que comprovadamente
habilitado, quando constituírem meios eficazes para o tratamento". Mesmo com o que é
proposto por essa lei, se faz necessário que a técnica de analgesia relativa por óxido nitroso seja
normatizada no Brasil para fins de ensino e utilização em larga escala pela classe Odontológica
Brasileira. Para ser normatizada é necessário que ela se torne conhecida, tanto por suas
vantagens como por suas limitações.