SDRAR Versao 02 22-09-14

SDRAR
Solicitação de Desfrute do Repouso Anual Remunerado
CÓDIGO DE
IDENTIFICAÇÃO
DESTA SDRAR
ATENÇÃO PARA
AS NORMAS DE
USO:
CRM e UF do solicitante
Data de recebimento pela COOMEB (08 dígitos)
1) USAR LETRA DE FORMA DE FÁCIL LEITURA EM TODOS OS CAMPOS.
2) NÃO DEIXAR NENHUM CAMPO EM BRANCO. USAR Ø NOS CAMPOS QUE NÃO DEVAM SER UTILIZADOS.
3) A COOMEB NÃO PODERÁ RECEBER MAIS DE UMA SDRAR DE UM MESMO COOPERADO NO MESMO DIA.
4) TODOS QUE AQUI ASSINAM DECLARAM ESTAR CIENTES DA RESOLUÇÃO ADMINISTRATIVA 005/2014,
QUE NORMATIZA O RAR NA COOMEB.
Nome completo:
CAMPO RESERVADO AO SOLICITANTE
CRM/UF: ____________ / ______
Setores onde produz atualmente:
CPF:
Mês/Ano das 12 produções geradoras do direito (formato MM/AA):
____ / ____ ; ____ / ____ ; ____ / ____ ; ____ / ____ ; ____ / ____ ; ____ / ____ ;
____ / ____ ; ____ / ____ ; ____ / ____ ; ____ / ____ ; ____ / ____ ; ____ / ____ .
NIDRAR correspondente (valor bruto):
Períodos solicitados (em ordem de preferência):
De ____ /____/____ até ____ /____/____ e restrição ao trabalho
1)
de ____ /____/____ até ____ /____/____.
De ____ /____/____ até ____ /____/____ e restrição ao trabalho
2)
de ____ /____/____ até ____ /____/____.
De ____ /____/____ até ____ /____/____ e restrição ao trabalho
3)
de ____ /____/____ até ____ /____/____.
De ____ /____/____ até ____ /____/____ e restrição ao trabalho
4)
de ____ /____/____ até ____ /____/____.
De ____ /____/____ até ____ /____/____ e restrição ao trabalho
5)
de ____ /____/____ até ____ /____/____.
Observações:
Município e data da solicitação:
COOMEB
Assinatura do solicitante: ___________________________________________
Registro de recebimento inicial da SDRAR pela COOMEB
Nome do recebedor:
Município e data do recebimento:
Assinatura do recebedor:
Reconhecida como “Entidade de Utilidade Pública” pela Câmara de Vereadores do Recife
através da Lei n 17.024 de 10/09/2004
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CÓDIGO DE
IDENTIFICAÇÃO
DESTA SDRAR
CRM e UF do solicitante
Data de recebimento pela COOMEB (08 dígitos)
Nome:
CPF:
PRIMEIRO APRECIADR
1)
Cargo ou função:
Avaliação das opções de período solicitados:
(A = Aprovado; R = Reprovado; OBS = detalhamento no campo “observações”.)
2)
3)
4)
5)
Observações:
Solicita Terceiro Apreciador? (Se sim, justificar.)
Município e data da apreciação:
Assinatura: ___________________________________________
Nome:
CPF:
SEGUNDO APRECIADR
1)
Cargo ou função:
Avaliação das opções de período solicitados:
(A = Aprovado; R = Reprovado; OBS = detalhamento no campo “observações”.)
2)
3)
4)
5)
Observações:
Solicita Terceiro Apreciador? (Se sim, justificar.)
Município e data da apreciação:
Assinatura: ___________________________________________
Reconhecida como “Entidade de Utilidade Pública” pela Câmara de Vereadores do Recife
através da Lei n 17.024 de 10/09/2004
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CÓDIGO DE
IDENTIFICAÇÃO
DESTA SDRAR
CRM e UF do solicitante
Data de recebimento pela COOMEB (08 dígitos)
TERCEIRO APRECIADR
FOI NECESSÁRIO TERCEIRO APRECIADOR? (MARCAR APENAS UMA)
Nome:
CPF:
Cargo ou função:
Por que foi necessário Terceiro Apreciador?
 SIM
 NÃO
Avaliação das opções de período solicitados:
(A = Aprovado; R = Reprovado; OBS = detalhamento no campo “observações”.)
1)
2)
3)
4)
5)
Observações:
Município e data da apreciação:
Assinatura: ___________________________________________
APRECIAÇÃO DO SOLICITANTE
Nome:
Ao assinar este documento neste campo, eu, o solicitante do mesmo, declaro estar ciente
do conteúdo das apreciações realizadas pela COOMEB.
Declaro adicionalmente que: (Marcar com “S” para Sim e “N” para Não.)
(
) Aceito o proposto e declaro que desfrutarei de meu RAR no período disponibilizado.
(
)
(
) Estou ciente do indeferimento deste pedido.
Não aceito o proposto e declaro que não desfrutarei de meu RAR em nenhum dos
períodos disponibilizados.
Observações:
Município e data da apreciação:
COOMEB
Assinatura: ___________________________________________
Registro de recebimento da SDRAR (pela COOMEB) com apreciação do solicitante
Nome do recebedor:
Município e data do recebimento:
Assinatura do recebedor:
Reconhecida como “Entidade de Utilidade Pública” pela Câmara de Vereadores do Recife
através da Lei n 17.024 de 10/09/2004
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