Volume 17 – número 2 Abril – Junho 2010

Transcrição

ISSN: 1809-2950
FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL
Volume 17 – número 2
Abril – Junho 2010
Fisioterapia e Pesquisa
em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Fofito/FMUSP
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Reitor
Prof. Dr. João Grandino Rodas
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INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA
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Faculdade de Medicina
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Prof. Dr. Marcos Boulos
EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO
Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho
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Depto. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
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Profa. Dra. Selma Lancman
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Tiragem: 500 exemplares
Curso de Fisioterapia
Coordenadora
Profa. Dra. Carolina Fu
FISIOTERAPIA E PESQUISA
Fisioterapia e Pesquisa v.17, n.2, abr/jun. 2010
Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)
v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.
v. : il.
Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de
Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Semestral: 1994-2004
Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005
Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008
Sumários em português e inglês
ISSN 1809-2950
Fofito/FM/USP
R. Cipotânea 51 Cidade Universitária
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Telefone: 55 xx 11 3091 8416
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DE RIBEIRÃO PRETO / USP
ASSOCIAÇÃO DE
FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL
APOIO
1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo
Filiada à
DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO
ISSN: 1809-2950
FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE
DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Fisioter Pesq. 2010;17(2)
97
Publicação trimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP
Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar
tanto a docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de
pesquisa originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.
indexada em: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX –
Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas; CINAHL
– Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; e SportDiscus.
A revista está disponível na íntegra no portal http://www.revistasusp.sibi.usp.br.
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São Carlos SP
Brasil
Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos
Vera Lúcia Israel
Curso Fisioterapia / Univ. Federal do Paraná – Litoral Matinhos PR
Brasil
98
SUMÁRIO
CONTENTS
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Editorial
PESQUISA ORIGINAL
ORIGINAL RESEARCH
Avaliação longitudinal do desenvolvimento motor e da habilidade de sentar
em crianças nascidas prematuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Longitudinal assessment of motor development and sitting skill in preterm infants
Cibelle K. M. Roberto Formiga, Maristella E. Nascimento Cezar, Maria Beatriz M. Linhares
Desequilíbrios musculares entre flexores dorsais e plantares do tornozelo após tratamento
conservador e acelerado da ruptura do tendão calcâneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Muscle imbalance between ankle dorsiflexor and plantarflexor after conservative and accelerated treatment
of Achilles tendon rupture
Alexandre Mayer, Viviane Bortoluzzi Frasson, Rafael Ott, Rafael de Oliveira Fortuna, Marco Aurélio Vaz
Obesidade em idosos do Município de São Carlos, SP, e sua associação com diabetes
melito e dor articular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Obesity among older people of the City of São Carlos, SP, Brazil, and its association with diabetes mellitus and joint pain
Thaís Rabiatti Aurichio, José Rubens Rebelatto, Alessandra Paiva de Castro
Força muscular respiratória e capacidade funcional em idosas hipertensas com sonolência
diurna excessiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Respiratory muscle strength and physical fitness in hypertensive elderly women with excessive daytime sleepiness
Rafaela Pedrosa, Gardênia Holanda
Relação entre perfil psicomotor e estilo de vida de crianças de escolas do município
de João Pessoa, PB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Relationship between psychomotor profile and lifestyle among schoolchildren in João Pessoa, PB
Neide M. Gomes de Lucena, Larissa Coutinho de Lucena, Paulo O. Rocha de Aragão,
Luana G. Bandeira de Melo, Thiago do Valle Rocha, Suellen Marinho Andrade
Posicionamento da pelve e lordose lombar em mulheres com incontinência urinária de esforço . . . . . . 130
Pelvis position and lumbar lordosis in women with stress urinary incontinence
Thaís H. Prado Araújo, Luciana T. Pereira Francisco, Raquel Freire Leite, Denise Hollanda Iunes
Ergoespirometria em indivíduos com escoliose idiopática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Ergospirometry in individuals with idiopathic scoliosis
Maria Elaine Trevisan, Luiz O. Cruz Portela, Eliane Z. Correia de Moraes
Força de preensão palmar e pinça digital em diferentes grupos de pilotos da Academia
da Força Aérea brasileira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Grip and pinch strength among different groups of Brazilian Air Force pilots
Gláucia Helena Gonçalves, Daniele Aparecida Gomes, Marcela Donatelli M. Teixeira,
Suraya G. Novais Shimano, Antonio Carlos Shimano, Marisa de C. Registro Fonseca
99
Pressões respiratórias máximas: equipamentos e procedimentos usados por fisioterapeutas
brasileiros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Maximal respiratory pressures: devices and procedures used by Brazilian physical therapists
Dayane Montemezzo, Marcelo Velloso, Raquel Rodrigues Britto, Verônica Franco Parreira
Efeito de um programa de treinamento funcional no equilíbrio postural de idosas
da comunidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Effect of a functional training program on community-dwelling elderly women’s postural balance
Lygia Paccini Lustosa, Larissa Alves de Oliveira, Lidiane da Silva Santos, Rita de Cássia Guedes,
Adriana Netto Parentoni, Leani S. Máximo Pereira
Prevenção de incapacidade na hanseníase com apoio em um manual de autocuidado
para pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Disability prevention in leprosy using a self-care manual for patients
Fernanda C. Batista Rodini, Mayara Gonçalves, Ana Regina de S. B. Barros, Nilton Mazzer,
Valéria M. Carril Elui, Marisa de C. Registro Fonseca
Efeitos do ultra-som terapêutico contínuo sobre a proliferação e viabilidade
de células musculares C2C12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Effects of continuous therapeutic ultrasound on proliferation and viability of C2C12 muscle cells
Paola Pelegrineli Artilheiro, Elisangela Nascimento Oliveira, Crislene Sampaio Viscardi,
Manoela Domingues Martins, Sandra Kalil Bussadori, Kristianne P. Santos Fernandes,
Raquel A. Mesquita-Ferrari
RELATO DE CASOS
CASE REPORT
Adaptação à prótese híbrida de extremidade superior: estudo termográfico de um caso . . . . . . . . . 173
Adaptation to upper extremity hybrid prosthesis: a thermographic case study
Soraia C. Tonon da Luz, Thessaly Puel de Oliveira, Mário César de Andrade, Aluísio O. Vargas Ávila,
Francisco J. Berral de la Rosa
REVISÃO
REVIEW
Instrumentos de avaliação da função de membros superiores após acidente vascular
encefálico: uma revisão sistemática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Upper limb functional outcome instruments for poststroke patients: a systematic review
Natália Sperandio Cavaco, Sandra Regina Alouche
O movimento funcional de alcance em uma abordagem ecológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
An ecological approach to the human functional reaching movement
Renata C. Magalhães Lima, Lucas Rodrigues Nascimento, Luci F. Teixeira-Salmela
Instruções para os autores .................................................................................................................................................... 190
Ficha de assinatura ................................................................................................................................................................ 192
100
EDITORIAL
EDITORIAL
O trabalho em equipe do processo editorial
A publicação de uma revista científica depende de inúmeros
colaboradores de diversas áreas profissionais. O processo se inicia com
os pesquisadores enviando os manuscritos para avaliação, passando pela
estrutura administrativa da secretaria, a qual viabiliza o andamento do
processo desde o recebimento dos manuscritos até a publicação final,
tendo a participação, nessas etapas, dos editores especialistas,
pareceristas, editores-chefes e o pessoal da preparação de texto e
produção gráfica. Não se pode deixar de mencionar a valiosa
contribuição que o corpo editorial tem prestado à revista.
É nesse contexto que fui gentilmente convidado pela profa. Dra. Amélia
P. Marques para participar da editoria da revista Fisioterapia e Pesquisa.
Assim, a partir de agora estarei assumindo juntamente com a profa.
Amélia o cargo de editor-chefe da revista, buscando cumprir seus
objetivos – divulgar a produção científica da Fisioterapia e outras áreas
da saúde – contribuindo assim com o desenvolvimento da Fisioterapia
no país. Apesar de gratificante, esse cargo implica um grande grau de
responsabilidade. Tenho consciência da complexidade e diversidade das
atividades e imprevistos que me aguardam no transcorrer desse processo,
mas tenho convicção de que juntos poderemos aprimorar ainda mais a
revista.
Para que essas atividades possam ser desenvolvidas com êxito, é
importante lembrar a necessidade de apoio financeiro de que a revista
necessita, atualmente originário das assinaturas, da Universidade de São
Paulo (Programa de Apoio às Publicações Científicas Periódicas da
Universidade de São Paulo) e da Universidade Nove de Julho. Com o
cancelamento, em 2007, do apoio financeiro concedido pelo Crefito-3,
iniciou-se uma discussão com a atual administração do Coffito que,
recentemente, publicou a Resolução no. 375, de 14 de maio de 2010,
dispondo sobre o procedimento e fixação de critérios mínimos para a
concessão de auxílio financeiro por parte do Coffito a revistas, boletins,
periódicos e outros meios de divulgação de artigos científicos. Parabenizo
a iniciativa do Coffito em apoiar as revistas científicas, as quais têm um
papel importante na atualização profissional – o que, por conseqüência,
traz melhor assistência ao paciente.
Convido a todos, pesquisadores, pareceristas e editores a estreitarem os
vínculos com a revista Fisioterapia e Pesquisa para que possamos
aumentar sua inserção no cenário acadêmico nacional.
Prof. Dr. Rinaldo Guirro
Co-editor chefe
101
Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.17, n.2, p.102-7, abr/jun. 2010
ISSN 1809-2950
Avaliação longitudinal do desenvolvimento motor e da habilidade de sentar
em crianças nascidas prematuras
Longitudinal assessment of motor development and sitting skill in preterm infants
Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga1,
Maristella Elias Nascimento Cezar2, Maria Beatriz Martins Linhares3
Estudo desenvolvido no
Hospital Materno-Infantil de
Goiânia, Goiânia, GO, Brasil
1
Fisioterapeuta; Profa. Dra.
adjunta da Universidade
Estadual de Goiás
2
Fisioterapeuta Especialista em
Fisioterapia em Pediatria e
Neonatologia
3
Profa. Livre-docente da
Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade
de SãoPaulo, Ribeirão Preto,
SP
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Cibelle K. M. R. Formiga
R. Mamoré Qd F-6, Lt 12
Residencial Araguaia
Alphaville Flamboyant
74883-015 Goiânia GO
e-mail:
[email protected]
Este estudo recebeu apoio do
CNPq – Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e
Tecnológico e da Secretaria de
Ciência e Tecnologia do Estado
de Goiás.
APRESENTAÇÃO
ago. 2009
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
mar. 2010
102
2010;17(2):102-7
RESUMO: Os bebês prematuros apresentam maior risco para atrasos na aquisição das
habilidades neuromotoras. O objetivo do estudo foi detectar atrasos no
desenvolvimento motor de crianças prematuras com baixo peso, analisar a evolução
da habilidade do sentar e verificar a associação entre essa habilidade com outras
aquisições motoras até os 8 meses de idade corrigida (IC). Foram avaliadas 10
crianças nascidas pré-termo, de ambos os sexos, dos 4 aos 8 meses de IC, pela
escala motora infantil de Alberta AIMS (Alberta Infant Motor Scale). Cada criança
foi avaliada três vezes, aos 4 para 5 meses, 5 para 6 meses, e 7 para 8 meses; os
escores foram comparados para verificar alterações ao longo do tempo e
identificação de possíveis atrasos no desenvolvimento motor. Os resultados mostram
que, aos 7 para 8 meses, 30% das crianças apresentaram desenvolvimento motor
atrasado e foram encaminhadas para tratamento fisioterapêutico. A habilidade de
sentar foi melhorando progressiva e significativamente com a idade, tendo se
mostrado fortemente correlacionada com outras posturas do desenvolvimento motor
e com o escore total na AIMS.
DESCRITORES: Desenvolvimento infantil; Movimento; Prematuro
A BSTRACT : Preterm-born infants present higher risks of delayed neuromotor
development. This study aimed at detecting delayed motor development in preterm,
low-birthweight infants, by analysing development of the sitting skill in association
to other motor development acquisitions until corrected age (CA) of 8 months. Ten
preterm infants of both sexes were assessed by the AIMS – Alberta Infant Motor
Scale from ages 4 to 8 months. Each child was evaluated three times, at 4-to-5
months, 5-to-6 months, and at 7-to-8 months CA; their scores were compared to
verify changes over time and identify possible delays in motor development. Results
show that at the age of 7-to-8 months, 30% of the children had delayed motor
development and were referred for physical therapy treatment. The pace of sitting
skill development increased gradually and significantly along the age; and strong
correlations were found between the ability to sit and other motor development
postures, and the total AIMS score.
KEY WORDS: Child development; Infant, premature; Movement
Formiga et al.
Desenvolvimento motor de prematuros
INTRODUÇÃO
ciais para as aquisições do rolar, sentar
e andar independente14,15.
panhamento destinado a bebês de risco
do Hospital.
Avanços nos cuidados perinatais e
neonatais nas últimas décadas têm reduzido a taxa de mortalidade entre as
crianças nascidas prematuramente,
especialmente pela utilização das modernas técnicas de ventilação assistida,
terapia com esteróides na gestação e
surfactante exógeno1. Contudo, devido
à imaturidade de órgãos e sistemas, o
nascimento prematuro vem associado a
uma série de fatores de risco que tornam
a criança vulnerável a atrasos e seqüelas
no processo de desenvolvimento. Dentre os fatores de risco destacam-se o
muito baixo peso ao nascer (<1500 g),
presença de problemas respiratórios, infecções neonatais e hemorragias periintraventriculares, que podem agravar o
estado de saúde e prolongar o tempo de
internação hospitalar da criança2.
Sentar independente é uma postura
que a criança adquire entre o 6o e o 7o
mês de vida e que permanece; não é
uma postura de locomoção, como o
engatinhar e a marcha, mas é uma postura estabilizadora necessária ao desenvolvimento do equilíbrio, coordenação
e controle motor, exigindo controle
muscular estático e dinâmico15,16. Em crianças prematuras com problemas no
desenvolvimento motor a habilidade de
sentar-se independente pode se tornar
um desafio, especialmente naquelas que
apresentam alteração do tônus, falta de
equilíbrio, alteração sensorial tátil, alteração na percepção espacial e visão
subnormal. Portanto, a análise da habilidade de sentar pode atuar como fator
de prognóstico para as demais habilidades motoras no primeiro ano de vida17.
Os critérios de inclusão para o estudo foram: prematuridade (idade gestacional < 37 semanas), baixo peso ao
nascer (<2.500 g); autorização dos pais
ou responsáveis das crianças em participar da pesquisa. Foram excluídas do
estudo as crianças que apresentavam
malformações ou infecções congênitas,
síndromes genéticas, deformidades ortopédicas, distúrbios sensoriais, ou cujos
pais ou responsáveis não autorizaram a
participação na pesquisa. Os pais que
concordaram em participar assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido e levaram as crianças para avaliações em três datas agendadas.
Diversos estudos têm sido realizados para
investigar o desenvolvimento dessas crianças considerando os aspectos motores,
cognitivos, sociais e comportamentais3-7.
Uma revisão recente sobre a avaliação
do desenvolvimento de crianças prematuras revelou que a área motora é a mais
investigada entre os pesquisadores e,
quanto à idade da criança, as primeiras
avaliações focalizam os seis primeiros
meses de vida8. A detecção de problemas no desenvolvimento motor no
primeiro ano de vida tem alto valor preditivo para problemas a médio e longo
prazo9,10. A quantidade e qualidade das
habilidades motoras fornecem informações sobre a integridade dos sistemas orgânicos e são consideradas indicadores
importantes para o acompanhamento da
saúde física e mental da criança nascida pré-termo10,11. Nesse sentido, avaliar os
marcos do desenvolvimento nos primeiros meses de vida configura-se como medida preventiva para o encaminhamento
dessas crianças a intervenções necessárias12,13.
Os objetivos do presente estudo foram
detectar eventual atraso no desenvolvimento motor de crianças nascidas prétermo até os 8 meses de idade corrigida,
pela análise da evolução da habilidade
do sentar e de sua possível associação
com outras aquisições motoras.
No processo do desenvolvimento
motor normal, a criança deve ser capaz
de realizar padrões de movimentos controlados no tronco, membros superiores
e inferiores que são necessários para o
desempenho das habilidades funcionais.
O alinhamento biomecânico e a ativação muscular do tronco nos primeiros
meses de vida são componentes essen-
METODOLOGIA
O estudo foi prospectivo, cujos participantes foram 10 crianças pré-termo
com baixo peso ao nascer, de ambos os
sexos (sendo cinco meninos e cinco
meninas), avaliadas no Hospital Materno
Infantil (HMI) de Goiânia. Essas crianças
foram selecionadas de uma amostra de
23 que estavam com pelo menos 3 meses de idade corrigida (IC) à época da
pesquisa, chegando a uma amostra de
10 crianças com pelo menos 4 meses
de IC à época da primeira avaliação.
Todas as crianças tiveram suas idades
corrigidas para o termo (40 semanas,
como preconizado pela Organização
Mundial de Saúde). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
Humana e Animal do Hospital Geral de
Goiânia, ao qual o HMI é vinculado.
Essas crianças, consideradas bebês de
risco para problemas no desenvolvimento por apresentarem complicações adversas devido à prematuridade e baixo
peso, freqüentavam o serviço de acom-
Para a coleta dos dados das crianças
foram utilizados os seguintes instrumentos: roteiro de anamnese, contendo informações sobre a gestação, parto e pósparto e dados da condição clínica do
neonato; critério de classificação econômica da Associação Brasileira de Empresas de
Pesquisa18 para a classificação econômica
das famílias das crianças; a escala motora
infantil de Alberta AIMS (Alberta Infant
Motor Scale)19, pela qual foram registradas as habilidades motoras adquiridas
pelas crianças, durante a pesquisa nas
posturas prona, supina, sentada e em pé.
A aplicação da AIMS foi feita três vezes,
sendo a primeira quando as crianças tinham entre 4 e 5 meses de IC, a segunda
entre 5 e 6 meses e a terceira entre 7 e 8
meses (optou-se por essa indicação porque as crianças não tinham exatamente
a mesma idade no momento de cada
avaliação).
A AIMS é composta por 58 itens agrupados em quatro subescalas em que se
registram a movimentação espontânea
e as habilidades motoras em posições
básicas – prono (21 itens), supina (9
itens), sentada (12 itens) e em pé (16
itens) –, considerando comportamentos
mais e menos maduros. Quanto mais
elevada a pontuação, melhor o desenvolvimento da criança de acordo com
sua idade. O manual de aplicação da
AIMS fornece uma tabela normativa que
permite classificar o desenvolvimento da
criança, conforme o escore, em três níveis:
normal ou típico, suspeito, ou atrasado.
O percentil 10 foi recomendado como
ponto de corte com níveis aceitáveis de
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):102-7
2010;17(2)
103
Tabela 1
Normal
Suspeito
Atraso
60
50
Porcentagem (%)
50
40
Característica
Sexo (masculino/feminino)
50
40
n
5/5
Parto cesáreo/normal
5/5
média±dp
Idade gestac (semanas)
32,8±1,7
Peso ao nascer (g)
1508,0±271,5
Apgar no 1o minuto
6±2
8±1
Apgar no 5o minuto
Dias de internação
38±14
40
30
30 30
30
20
20
10
10
gestac = gestacional; dp = desvio padrão
0
14a (4-5
meses)
a 5 meses
2a (5-6
5 a meses)
6 meses
RESULTADOS
3a (7-8
7 ameses)
8 meses
Avaliação
Gráfico 1 Distribuição das crianças segundo a classificação de desenvolvimento
motor pela escala AIMS nas três avaliações
Para a avaliação motora, a criança foi
despida, ficando apenas de fralda, e colocada na maca de avaliação. A criança
ficou um determinado tempo em cada
postura enquanto lhe eram oferecidos
brinquedos para que se pudesse observar os descritores-chave de cada postura (subescala). A avaliação teve duração
de 10 a 15 minutos. Todas as crianças
foram avaliadas em estado comportamental alerta ativo20 e os pais poderiam
auxiliar a avaliação, apresentando os
brinquedos para a criança.
Todo o procedimento de aplicação da
AIMS foi gravado em vídeo com auxílio
de assistente de pesquisa. Os vídeos foram
posteriormente analisados por três avaliadoras, fisioterapeutas com experiência na
área de desenvolvimento infantil; seu
treinamento foi realizado conforme preconiza o manual da escala AIMS. Todas
assistiram os vídeos dos bebês e atribuíram pontuação de forma independente,
ou seja, desconhecendo as das demais. O
estudo de concordância foi feito mediante a verificação, item por item, da pontuação de cada avaliadora; para cada bebê
analisado, o número de itens em que as
três concordaram foi dividido pelo número total de itens analisados e o resultado
foi multiplicado por 100. Obteve-se um
resultado final de 93% de concordância
quanto à pontuação na escala AIMS.
2010;17(2):102-7
Os resultados foram tratados utilizando-se: análise estatística descritiva, para
o cálculo de média, desvio padrão e freqüência; análise de variância Anova
unidirecional com medidas repetidas,
para comparação das avaliações; e o teste de correlação de Spearman para verificar a associação entre variáveis da criança e seu desenvolvimento. Todos os dados
foram processados no programa SPSS
(Statistical Package for the Social Sciences).
Em todas as análises foi adotado o nível
de significância de 5% (p=0,05).
Pontuação média na postura
sentada
especificidade e sensibilidade na AIMS21.
104
Caracterização das crianças
da amostra (n=10)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
As características de nascimento das
crianças encontram-se na Tabela 1.
Quanto à caracterização das famílias
da amostra, 90% são das classes sociais
C e D; as mães das crianças tinham idade média de 28 anos, com nível médio
de escolaridade, sendo 70% do lar.
Os resultados do desenvolvimento
motor das crianças de acordo com a classificação na escala AIMS encontram-se
na Figura 1. As crianças que continuaram com desenvolvimento em atraso na
última avaliação foram encaminhadas
para tratamento fisioterapêutico.
Os resultados da evolução da habilidade de sentar da amostra são apresentados na Figura 2. A média da pontuação
*
*
*
4 meses
6 meses
1a (4-5 meses)
2a (5-6 meses)
8 meses
3a (7-8 meses)
Avaliação
Gráfico 2 Pontuação bruta média na escala AIMS na postura sentada nas três
avaliações; * = diferença significativa (p<0,005) entre as avaliações
Formiga et al.
Tabela 2
Avaliação
da PS
1a
Correlações (r, p) entre a pontuação na
postura sentada (PS) com a pontuação em
outras posturas nas três avaliações pela AIMS
Avaliação
Postura
Em prono
Em supino
1a (4-5 meses)
Em pé
Total
a
2 (5-6 meses) Em prono
3a (7-8 meses) Total
r
p
0,87
0,72
0,74
0,88
0,64
0,69
0,001
0,020
0,010
0,001
0,050
0,028
para o 8o mês, essa proporção reduziu-se para
30%. Observa-se que
houve melhora nas habilidades motoras das crianças no decorrer do desenvolvimento, podendo estar
relacionada à maturação
dos sistemas orgânicos e
ganho ponderal da criança, associados a fatores de
influência ambiental.
Estudo anterior avaliou
42 bebês pré-termo de
Total
baixo peso pela escala
de desenvolvimento do
Em prono
a
a
comportamento da crian2
2 (5-6 meses) Em supino
ça (EDCC), aos 6 e 11
Total
meses de idade, tendo
Em prono
verificado
que 35% de
a
3 (7-8 meses) Em pé
crianças apresentaram siTotal
nais de risco ou atraso23.
Em prono
0,77
0,009
Halpern et al.24 avaliaram
1a (4-5 meses) Em supino 0,66
0,040
1.363
crianças, das
Total
0,77
0,008
quais 34% apresentaram
3a
Em prono
0,90 <0,0001 teste de Denver II (suspei2a (5-6 meses)
Total
0,80
0,005
to de atraso no desenvolEm
prono
0,82
0,004
vimento) aos 12 meses
a
3 (7-8 meses)
Total
0,88
0,001
de idade; dentre os fatores de risco da amostra,
na postura sentada aumentou de forma identificaram a prematuridade e o baisignificativa ao longo das três avaliações. xo peso ao nascer24. Os resultados desOs resultados da associação entre a ses autores confirmam os achados enpontuação na postura sentada com as contrados no presente estudo, em que a
demais posturas e com a pontuação to- taxa de atraso dos bebês pré-termo aos
tal na AIMS são apresentados na Tabela 8 meses foi de 30%. Uma pesquisa com
14
2. A postura sentada, em todas as ida- 46 crianças , também utilizando a esdes avaliadas (dos 4 aos 8 meses), apre- cala AIMS, relatou que 20% da amostra
sentou altos coeficientes de correlação foi encaminhada para tratamento fisiocom as demais aquisições motoras e com terapêutico durante o primeiro ano de
vida por apresentar atraso no desenvolo escore total da AIMS.
vimento motor, tendo como referência
a idade corrigida – novamente, em acordo com o presente estudo. Em outra pesquisa25, crianças com muito baixo peso
Conforme o delineamento proposto,
ao nascimento (<1.500g) apresentaram
cada criança foi avaliada em três moneuromotor
mentos. O acompanhamento longitudi- atraso noo desenvolvimento
o
entre
o
4
e
o
7
mês
de
idade.
nal da criança é considerado a forma
Em prono
1a (4-5 meses) Em supino
0,83
0,82
0,86
0,85
0,68
0,89
0,84
0,65
0,85
0,003
0,003
0,001
0,001
0,030
0,001
0,002
0,040
0,002
DISCUSSÃO
mais adequada para detectar problemas
no desenvolvimento, pois uma única
avaliação pode levar a falha no diagnóstico22.
Em relação à classificação do desenvolvimento, 40% das crianças apresentaram desenvolvimento motor atrasado
entre os 4 e 6 meses; na passagem do 7o
A validade do teste AIMS foi investigada utilizando outros testes padronizados tradicionais de desenvolvimento
infantil21; a AIMS demonstrou melhor
especificidade preditiva aos 8 meses de
idade – o que coincide com a idade da
última avaliação das crianças neste estudo.
De acordo com os presentes resultados, a média da pontuação na postura
sentada foi aumentando progressiva e
significativamente com o avançar da idade da criança. Isso pode ser atribuído a
fatores ligados ao organismo da criança
em resposta às exigências do ambiente,
aos estímulos oferecidos e às mudanças
de postura. De acordo com a idade e a
maturação neurológica das crianças,
novas habilidades motoras vão surgindo e a pontuação na AIMS aumenta, servindo como um indicador de mudança
ao longo do tempo19. Em estudo anterior26,
os prematuros apresentaram seqüência
progressiva de aparecimento de habilidades motoras em todas as posturas estudadas (prona, supina, sentada, em pé),
a qual ocorreu de forma variável, expressa pelo percentil médio de 43,2% a
45,7%, mas dentro dos limites de normalidade previstos pela AIMS.
As associações encontradas neste estudo entre a habilidade de sentar com
as outras aquisições do desenvolvimento motor revela que a postura sentada
se reflete na evolução das habilidades
motoras como um todo. Houve maior
correlação da postura sentada com a
postura prona em cada idade avaliada.
Isso condiz com o trabalho muscular
realizado na postura prona, em que os
bebês necessitam ativar os músculos
extensores para o controle postural da
cabeça e do tronco superior. O bebê prétermo apresenta um desequilíbrio entre
os grupos musculares flexores e extensores, o que pode interferir no desenvolvimento do controle de cabeça, no
equilíbrio sentado, na aquisição de habilidades e na coordenação bilateral27,
reforçando a importância da postura sentada para o desenvolvimento motor.
É importante ressaltar que cada criança é um indivíduo com padrão e ritmo
de desenvolvimento de habilidades ligeiramente diferentes. As escalas servem
como guia, pois cada criança pode desenvolver habilidades antes ou depois do
que é previsto28. A seqüência de aquisição de habilidades é geralmente invariável na primeira infância e na infância,
mas o ritmo de aquisição difere de criança para criança29. Nesse caso, o desenvolvimento motor não se deve apenas à
maturação neurológica, mas também a
um sistema auto-organizado que envol-
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):102-7
2010;17(2)
105
ve a tarefa, o ambiente e o indivíduo29,30.
A velocidade com que a criança aprende a posição sentada independente parece depender da forma pela qual ela
experimenta a posição, além dos estímulos oferecidos pelos pais13. Assim, entende-se que o desenvolvimento motor,
bem como a aquisição da postura sentada, dependem da interação do organismo, ambiente e da tarefa. Deve-se
levar em conta que a AIMS é uma escala motora validada e padronizada para
crianças canadenses e este estudo apresenta uma amostra de crianças brasileiras, nascidas em Goiânia.
O presente estudo adotou a correção
da idade gestacional para 40 semanas para
possibilitar a avaliação do desenvolvimento motor do pré-termo, por meio de
comparação com o bebê a termo. Alguns
autores14,31 reforçam a correção da idade
gestacional como fator necessário na análise do desenvolvimento motor de bebês
prematuros no primeiro ano de vida.
Estes resultados reforçam a necessidade de que as crianças de risco sejam
acompanhadas em programas de seguimento multiprofissionais com pares de
mães e bebês nascidos pré-termo8,12.
Quanto mais precocemente forem detectados atrasos no desenvolvimento
motor, maiores serão as chances de intervir de forma efetiva, possibilitando o
desenvolvimento adequado dessas crianças12,13.
Como limitações do presente estudo,
destacam-se a questão do tamanho da
amostra e a ausência de grupo controle,
composto por bebês nascidos a termo.
Apesar do pequeno tamanho amostral,
verifica-se que o grupo de crianças avaliadas apresentou homogeneidade quanto às características biológicas e socioeconômicas.
Além disso, a falta de padronização
do desenvolvimento motor de crianças
brasileiras levou o presente estudo a uti-
lizar os parâmetros de classificação do
desenvolvimento motor com os dados
normativos dos bebês canadenses do
instrumento utilizado. Entretanto, o fato
de estudar o desenvolvimento das crianças em três idades permitiu verificar
mudanças ao longo do tempo, permitindo uma análise mais confiável do
desenvolvimento motor da amostra. Estudos futuros poderão investigar relações
entre o perfil das crianças e os fatores
de risco para o desenvolvimento, e ainda, outros aspectos do desenvolvimento
em crianças nascidas prematuramente.
CONCLUSÃO
Este estudo permitiu detectar atrasos
no desenvolvimento motor de crianças
prematuras nascidas com baixo peso até
o 8o mês de idade corrigida, principalmente no que se refere à habilidade de
sentar.
REFERÊNCIAS
1
Hermeto F, Martins BM, Ramos JR, Bhering CA,
Sant'anna GM. Incidência e principais fatores
associados à falha de extubação em recém-nascidos
com peso de nascimento <1.250 gramas. J Pediatr (Rio
J). 2009;85(5):397-402.
2
Kiechl-Kohlendorfer U, Ralser E, Pupp Peglow U, Reiter
G, Trawöger R. Adverse neurodevelopmental outcome in
preterm infants: risk factor profiles for different
gestational ages. Acta Paediatr. 2009;98(5):792-6.
3
Tolsa CB, Zimine S, Warfield SK, Freschi M, Rossignol AS,
Lazeyras F, et al. Early alteration of structural and functional
brain development in premature infants born with intrauterine
growth restriction. Pediatr Res. 2004;56(1):132-8.
7
Stoelhorst GM, Martens SE, Rijken M., van Zwieten PH,
Zwinderman AH, Wit JM, et al. Behaviour at 2 years of
age in very preterm infants (gestational age < 32 weeks).
Acta Paediatr. 2003;92(5):595-601.
8
Formiga CKMR, Linhares MBM. Avaliação do
desenvolvimento inicial de crianças nascidas pré-termo.
Rev Esc Enferm USP. 2009;43(2):472-80.
9
Evensen KA, Skranes J, Brubakk AM, Vik T. Predictive
value of early motor evaluation in preterm very low birth
weight and term small for gestational age children. Early
Hum Dev. 2009;85(8):511-8.
10 Spittle AJ, Boyd RN, Inder TE, Doyle LW. Predicting
motor development in very preterm infants at 12
months' corrected age: the role of qualitative magnetic
resonance imaging and general movements assessment.
Pediatrics. 2009;123(2):512-7.
4
Samsom JF, de Groot L, Bezemer PD, Lafeber HN, Fetter
WP. Muscle power development during the first year of life
predicts neuromotor behaviour at 7 years in preterm born
high-risk infants. Early Hum Dev. 2002;68(2):103-18.
5
Samsom JF, de Groot L. Study of a group of extremely
preterm infants (25-27 weeks): how do they function at
1 year of age? J Child Neurol. 2001;16(11):832-7.
11 Badr LK, Bookheimer S, Purdy I, Deeb M. Predictors of
neurodevelopmental outcome for preterm infants with
brain injury: MRI, medical and environmental factors.
Early Hum Dev. 2009;85(5):279-84.
6
Samsom JF, de Groot L. The influence of postural control
on motility and hand function in a group of ‘high risk’
preterm infants at 1 year of age. Early Hum Dev.
2000;60(2):101-13.
12 Tudella E, Formiga CKMR, Serra EL, Oish J. Comparação
da eficácia da intervenção fisioterapêutica essencial e
tardia em lactentes com paralisia cerebral. Fisioter Mov.
2004;17(3):45-52.
106
2010;17(2):102-7
Formiga et al.
Referências (cont.)
13 Formiga CKMR, Pedrazzani ES, Tudella E. Desenvolvimento
motor de lactentes pré-termo participantes de um programa
de intervenção fisioterapêutica precoce. Rev Bras Fisioter.
2004;8(3):239-45.
23 Linhares MBM, Carvalho AEV, Machado C, Martinez FE.
Desenvolvimento de bebês nascidos pré-termo no
primeiro ano de vida. Paideia (Ribeirão Preto).
2003;13(25):59-72.
14 Zanini PQ, Hayashida M, Hara PS, Lima AC, Castro SS,
Bueno CF, et al. Análise da aquisição do sentar,
engatinhar e andar em um grupo de crianças pré-termo.
Rev Fisioter Univ Sao Paulo. 2002;9(2):57-62.
24 Halpern R, Giugliani ERJ, Victora CG, Barros FC, Horta
BL. Fatores de risco para suspeita de atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de
vida. J Pediatr (Rio J). 2000;76(6):421-8.
15 Bly L. Motor skills acquisition in the first year: an
illustrated guide to normal development. Tucson:
Therapy Skill Builders; 1994.
25 Borges MBSE. Estudo do desenvolvimento neuromotor
de recém-nascidos com peso inferior a 1.500 gramas no
Hospital Universitário de Brasília [dissertação]. Brasília:
Universidade de Brasília; 2002.
16 Flehmig I. Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus
desvios no lactente: diagnóstico e tratamento precoce do
nascimento até o 18o mês. São Paulo: Atheneu; 2002.
17 Telg EK. Criança com atraso no desenvolvimento
sensório-psicomotor. In: Souza AMC, organizador. A
criança especial: temas médicos, educativos e sociais.
São Paulo: Roca; 2003. p.207-37.
26 Manacero S, Nunes ML. Avaliação do desempenho
motor de prematuros nos primeiros meses de vida na
Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS). J Pediatr (Rio J).
2008;84(1):53-9.
27 Sheahan MS, Brockway NF, Teklin JS. A criança de alto
risco. In: Tecklin JS. Fisioterapia pediátrica. 3a ed. Porto
Alegre: Artmed; 2002.
18 ABEP – Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa.
Critério de classificação econômica Brasil. São Paulo;
2000. [citado mar 2006] Disponível em: http://
www.abep.org/codigosguias/ ABEP_CCEB.pdf.
28 Ratliffe KT. Fisioterapia na clínica pediátrica: guia
para a equipe de fisioterapeutas. São Paulo:
Santos; 2000.
19 Piper MC, Darrah J. Motor assessment of the developing
infant. Philadelphia: WB Saunders; 1994.
29 Gallahue DL, Ozmun JC. Compreendendo o
desenvolvimento motor: bebês, crianças, adolescentes e
adultos. 2a ed. São Paulo: Phorte; 2003.
20 Brazelton TB, Nugent JK. Neonatal behavioral
assessment scale. Philadelphia: Lippincott; 1973.
21 Darrah J, Piper M, Watt MN. Assessment of gross motor
skills of at-risk infants: predictive validity of the Alberta Infant
Motor Scale. Dev Med Child Neurol. 1998;40(7):485-91.
22 Ayache MG, Mariani Neto C. Considerações sobre o
desenvolvimento motor do prematuro. Temas Desenvolv.
2003;12(71):5-9.
30 Rocha, NACF, Tudella E. Teorias que embasam a
aquisição das habilidades motoras do bebê. Temas
Desenvolv. 2003;11(66):5-11.
31 Restiffe AP, Gherpelli JLD. Comparison of
chronological and corrected ages in the gross motor
assessment of low-risk preterm infants during the
first year of life. Arq Neuropsiquiatr.
2006;64(2b):418-25.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):102-7
2010;17(2)
107
ISSN 1809-2950
Desequilíbrios musculares entre flexores dorsais e plantares do tornozelo após
tratamento conservador e acelerado da ruptura do tendão calcâneo
Muscle imbalance between ankle dorsiflexors and plantarflexors after conservative
and accelerated treatment of Achilles tendon rupture
Alexandre Mayer1, Viviane Bortoluzzi Frasson2, Rafael Ott3, Rafael de Oliveira Fortuna4, Marco Aurélio Vaz5
Estudo desenvolvido no Setor
de Plasticidade Neuromuscular
do Laboratório de Pesquisa do
Exercício da Esef/UFRGS –
Escola de Educação Física da
Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre,
RS, Brasil
1
Fisioterapeuta; Prof.
Especialista da Esef/UFRGS
2
Fisioterapeuta; Profa. Ms. da
PUCRS – Pontifícia
Universidade Católica do Rio
Grande do Sul
3
Médico Ms. do Serviço de
Ortopedia e Traumatologia do
Hospital São Lucas da PUCRS
4
Fisioterapeuta; doutorando na
University of Calgary, Calgary,
AB, Canadá
5
Educador físico; Prof. Dr. da
Esef/UFRGS
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Alexandre Mayer
Laboratório de Pesquisa do
Exercício/ Esef/UFRGS
R. Felizardo 750 Jardim
Botânico
90690-200 Porto Alegre RS
e-mail:
[email protected]
Este estudo recebeu apoio
financeiro do Curso de
Especialização em Cinesiologia
da Esef/UFRGS
APRESENTAÇÃO
maio 2009
abr. 2010
108
2010;17(2):108-13
RESUMO: A ruptura do tendão calcâneo (TC) reduz a sobrecarga mecânica dos flexores
plantares (FP) do tornozelo. Essa alteração muda o equilíbrio natural entre os FP e
flexores dorsais (FD) do tornozelo. O objetivo do estudo foi avaliar as razões
isocinéticas concêntricas convencionais de torque de pacientes submetidos a
tratamento cirúrgico de ruptura aguda do TC após dois protocolos diferentes de
reabilitação. Após procedimento cirúrgico para reconstrução do TC, a amostra foi
dividida de forma intencional em dois grupos: conservador (GC, 11 homens,
41,3±7,9 anos) e grupo acelerado (GA, 13 homens, 43,5±13,7 anos). O GC
permaneceu com imobilização gessada no tornozelo por seis semanas (tratamento
tradicional), enquanto o GA usou uma órtese robofoot em posição neutra e, após
duas semanas, iniciou mobilização e apoio precoce do tornozelo, com reabilitação
por seis semanas. Após 3 meses de pós-operatório, a razão do torque concêntrico
máximo dos FD pelos FP do tornozelo foi avaliada por dinamômetro isocinético.
As razões de torque do lado operado se mantiveram superiores às do lado saudável
mesmo após 3 meses de pós-operatório (p<0,05). Não foi encontrada diferença no
equilíbrio muscular entre os grupos. Pode-se concluir que os dois grupos requerem
um período mais longo de reabilitação para recuperar o equilíbrio natural do
tornozelo no lado operado.
DESCRITORES: Músculo esquelético; Ruptura/reabilitação; Tendão do calcâneo/
lesões; Torque
ABSTRACT: Achilles tendon rupture reduces ankle plantarflexor (PF) muscles mechanical
overload. This change in the ankle joint mechanics changes the natural muscle
balance between dorsiflexor (DF) and PF muscles. The purpose of this study was to
assess such imbalance by concentric conventional isokinetic torque ratios of patients
who underwent different rehabilitation protocols after surgical repair of the Achilles
tendon. After surgery, subjects were assigned to either a conservative or to an
accelerated rehabilitation group. The conservative group (11 men, 41.3±7.9 years
old) remained with a plaster cast for 6 weeks after surgery. The accelerated group
(13 men, 43.5±13,7 years old) used a “robofoot” cast for 2 weeks and underwent
ankle mobilization and early weight bearing for a period of 6 weeks postimmobilization. At 3 months post-surgery the ratio between the maximal concentric
DF torque and the maximal concentric PF torque was evaluated with an isokinetic
dynamometer. Torque ratios on the surgery side were higher (p<0.05) than on the
sound side in both groups. No differences of muscle balance could be found between
the groups. These results suggest that both groups require further rehabilitation to
regain the natural muscle balance between surgery-side ankle DF and PF muscles.
KEY WORDS: Achilles tendon/injuries; Muscle, skeletal; Rupture/rehabilitation;
Torque
Mayer et al.
Desequilíbrio muscular após ruptura do tendão
INTRODUÇÃO
O tendão do calcâneo (TC) é o maior
e mais resistente tendão do corpo humano. É formado pela porção distal dos
músculos gastrocnêmios e solear, e tem
a função de transmitir força desses músculos à porção posterior do calcâneo,
determinando a flexão plantar (FP) do
tornozelo1.
As rupturas agudas do TC são relativamente comuns, com uma incidência
estimada em 18/100.000 pessoas1. Essa
incidência aumentou nos últimos 50
anos1-3, devido ao interesse crescente por
atividades recreacionais relacionadas ao
esporte. Entre 81 e 89% das rupturas do
TC ocorrem durante a prática desportiva1,3. Constituem uma fonte substancial
de prejuízo social e funcional, afetando
primariamente indivíduos adultos do sexo
masculino entre a 4a e 5a décadas de
vida4.
Imediatamente após a lesão, acompanhada por estalido, é relatada dor súbita e intensa na porção posterior do
tornozelo. Essa dor pode diminuir rapidamente, induzindo o paciente a uma
sensação de lesão menor4. O diagnóstico ao exame físico pode ser estabelecido pela presença de três achados comuns:
diminuição da força de FP do tornozelo,
depressão palpável e geralmente visível
no TC, e teste de Thompson positivo (que
consiste na aplicação de pressão circunferencial à porção mais volumosa dos
músculos gastrocnêmio e sóleo4).
Apesar de atribuir-se a ruptura do TC
à atividade esportiva, lesões intrínsecas
determinam redução de sua resistência
mecânica5, contribuindo para a ruptura; em 25% dos pacientes com rupturas
agudas observou-se alguma forma de
processo inflamatório prévio em seus tendões5. Estudo histopatológico em TCs com
ruptura espontânea revelou evidências de
lesão prévia (97% dos casos envolveram
degeneração mucóide, lipomatosa,
isquêmica ou calcificações, e nos 3%
restantes foi verificada a presença de
infiltração tumoral ou artropatia inflamatória), incluindo o uso de esteróides
como fator associado às rupturas espontâneas6.
O princípio básico do tratamento cirúrgico é a restauração durável da con-
tinuidade do TC rompido, proporcionando cicatrização em posição fisiológica
e restauração da função muscular7. No
pós-operatório (PO) clássico ou conservador, a articulação e a tenorrafia (sutura do TC) são protegidos e imobilizados
com aparelho gessado por 6 semanas,
após as quais se inicia programa de exercícios. Apesar dos benefícios desse método – principalmente em pacientes sem
condições de suporte domiciliar para os
cuidados PO, pois o gesso assegura a
estabilidade do tecido suturado, protegendo-o de eventuais traumatismos ou
quedas – a imobilização de qualquer
segmento leva a perdas musculares e dos
tecidos moles em torno da articulação7.
Os tecidos conjuntivos fibrosos densos
(como ligamentos, tendões) e músculos
são sensíveis tanto ao treinamento quando à redução do uso (imobilização)8. A
supressão e/ou a redução das cargas
devido à imobilização produz uma deterioração rápida nas propriedades bioquímicas e mecânicas dos tendões 8.
Além disso, o desuso prolongado gera
atrofia e rigidez9,10. Em função desses
efeitos deletérios da imobilização póscirúrgica, autores vêm preconizando a
utilização da mobilização e apoio precoce na reabilitação11-13.
Um programa de reabilitação precoce parece devolver aos tecidos musculoesqueléticos as propriedades mecânicas em uma rápida adaptação desses
tecidos ao retorno da sobrecarga mecânica. Como os FP e flexores dorsais (FD)
do tornozelo recebem demandas ou sobrecargas mecânicas diferentes nas atividades de vida diárias, eles apresentam
um desequilíbrio que é natural, decorrente das adaptações às suas demandas
funcionais respectivas. Nesse sentido, os
FP apresentam maior área de seção
transversa fisiológica que os FD, e, portanto, maior capacidade de gerar força.
Uma das formas de avaliar esse desequilíbrio natural é através de razões entre
o torque isocinético máximo concêntrico
de grupos musculares antagonistas. Esse
desequilíbrio fisiológico na atividade
muscular é extremamente importante no
trabalho de ligamentos, que promovem
estabilidade articular e controle do movimento14. Em indivíduos sedentários
essa razão do torque concêntrico dos FD
pelo torque dos FP (obtida em uma ve-
locidade angular de 60°/s) é de 0,26 para
ambos os lados, dominante (D) e nãodominante (ND)15. Entretanto, esse desequilíbrio natural é alterado em atletas de
algumas modalidades esportivas em razão das diferentes demandas funcionais
a que os mesmos são submetidos durante
a prática esportiva14. Em ciclistas, por
exemplo, a razão de torque concêntrica
foi de 0,26 no lado D e de 0,23 no lado
ND (semelhante aos valores normais),
enquanto em ginastas essas razões são
de 0,35 para o lado D e 0,36 para o lado
ND (valores superiores aos normais). Jogadores de futebol apresentam valores
semelhantes aos ginastas (0,31 para o
lado D e 0,33 para o lado ND)16. Esses
resultados demonstram a existência de um
aumento do desequilíbrio muscular natural decorrente das demandas funcionais
da prática esportiva. Essas razões também são alteradas após intervenções clínicas. Duas semanas de imobilização
em sujeitos com fratura de tornozelo, por
exemplo, determinaram uma atrofia dos
FD em 18,9% e 24,4% dos FP7, demonstrando que o processo de redução do
uso altera a capacidade de produção de
força, que essa alteração ocorre de maneira diferente entre grupos musculares
antagonistas, e que essa diferença na redução da força altera as razões de torque
do tornozelo. Nesse sentido, a ruptura do
TC deveria aumentar as razões convencionais de torque em função da perda
de massa muscular (sarcopenia) decorrente do processo de lesão dos FP, que
acarreta uma redução do uso desse grupo muscular.
Não foram encontrados na literatura
estudos que avaliaram os desequilíbrios
musculares dos músculos do tornozelo
após sutura do TC ou estudos que avaliaram as razões de torque entre pacientes
submetidos a tratamento conservador e
pacientes submetidos a um protocolo
acelerado de reabilitação dessa lesão. O
objetivo do presente estudo foi avaliar as
alterações no desequilíbrio natural da musculatura do tornozelo por meio das razões
isocinéticas concêntricas convencionais
de pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução do TC. Além disso, procurouse determinar se um protocolo acelerado de reabilitação produziria um retorno mais rápido dessas razões a valores
normais, quando comparado a um protocolo conservador (imobilização). A
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):108-13
2010;17(2)
109
hipótese inicial do estudo era de que o
lado operado apresentaria razões de
torque maiores que 0,26. Além disso,
esperava-se que as razões de torque do
grupo conservador fossem maiores do
que as razões do grupo submetido ao
protocolo de reabilitação acelerado, que
seriam mais próximas de 0,26, demonstrando assim um desequilíbrio muscular
mais próximo dos valores normais após
a reabilitação.
METODOLOGIA
Todos os procedimentos do estudo
foram aprovados pelo Comitê de Ética
em Pesquisa do Hospital São Lucas da
PUCRS – Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul. Todos os sujeitos
assinaram um termo de consentimento
esclarecido após receberem as informações referentes aos objetivos do estudo,
riscos e benefícios.
Para participar do estudo os sujeitos
deveriam ter diagnóstico de ruptura aguda total do TC e sido submetidos a tratamento cirúrgico com método de sutura
término-terminal (com quatro pontos –
loops, como descrito pela técnica de
sutura direta Krackow17), feito pelo Setor de Ortopedia e Traumatologia do
Hospital São Lucas da PUCRS. Todos os
procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo cirurgião a fim de garantir que a mesma técnica fosse utilizada em todos os pacientes.
A amostra foi dividida de forma intencional em dois grupos: grupo conservador (CON) e acelerado (ACE), segundo
a freqüência ou não ao programa de reabilitação: pacientes residentes em outro município foram incluídos no grupo
CON, devido à impossibilidade de comparecimento ao hospital para a reabilitação, tendo recebido orientações de
exercícios a serem feitos em domicílio;
os pacientes do grupo ACE eram residentes na região metropolitana de Porto
Alegre que concordaram em participar
do programa de reabilitação. O grupo
CON foi composto por 11 homens, com
média de idade de 41,3±7,9 anos; destes, 7 sujeitos apresentaram lesão do
lado esquerdo e 4 do lado direito. O grupo ACE foi composto por 13 homens, com
idade média de 43,5±13,7 anos, 7 com
lesão no lado direito e 6 no lado esquerdo.
110
2010;17(2):108-13
Foram excluídos do estudo pacientes
com doenças neuromusculares, diabéticos, pacientes que apresentassem qualquer contra-indicação para a realização
de teste de força máxima em dinamômetro isocinético e que apresentassem
qualquer problema no local de realização da cirurgia, ou pacientes do grupo
ACE com mais de duas faltas durante o
período de tratamento. Ao final, foram
excluídos do estudo três indivíduos do
grupo CON: um por apresentar processo infeccioso e dois por não comparecerem à avaliação isocinética aos três
meses de pós-operatório.
Procedimentos pós-operatórios
Após o procedimento cirúrgico, os
sujeitos do grupo CON permaneceram
com imobilização gessada na articulação do tornozelo durante seis semanas
(tratamento tradicional). Após a retirada
do gesso, receberam uma ficha demonstrativa dos exercícios a serem feitos em
casa e treinamento nesses exercícios.
Além disso, foi enfatizada a importância
de aderirem ao programa de reabilitação para o restabelecimento mais rápido. Qualquer dúvida ou dificuldade na
execução dos movimentos poderia ser
sanada por contato telefônico com o fisioterapeuta da equipe de reabilitação.
Quando os sujeitos compareceram ao
laboratório para a avaliação de três meses de PO, foram questionados sobre a
realização dos exercícios conforme orientados. Não foram tomadas medidas
adicionais de controle da realização dos
exercícios pelos pacientes desse grupo.
Nas três primeiras semanas de reabilitação, o exercícios preconizados para
os pacientes do grupo CON foram: ativos livres de FD e FP do tornozelo (3x20
repetições, na posição sentado com o
joelho estendido); exercícios de apoio
na ponta do pé (3x20), com descarga de
peso bipodal, progredindo para unipodal; exercícios de agachamento (3x10,
evoluindo para 3x30) foram realizados
inicialmente com apoio bipodal, passando para apoio unipodal após três semanas de reabilitação (3x20). Exercícios de
alongamento para a região posterior da
perna do lado operado foram realizados
na posição em pé com o membro operado estendido e o tornozelo em FD,
enquanto o lado saudável era flexionado
e os membros superiores eram apoiados
na parede (5x20). A orientação era de
fazerem os exercícios todos os dias, por
seis semanas, até completarem os três
meses de PO.
Os pacientes do grupo ACE usaram uma
órtese comercial removível tipo robofoot
(Robofoot Nova Geração, Salvapé, SP,
Brasil) posicionada no tornozelo em posição neutra. Após duas semanas de PO,
os sujeitos do grupo ACE foram submetidos a seis semanas de reabilitação. As
atividades do protocolo de reabilitação
consistiram em exercícios de flexibilidade (que envolveram a mobilização do
tornozelo para ganho de amplitude de
movimento), exercícios de resistência
muscular localizada com o uso de bandas elásticas thera-band (Thera-Band
Europe GmbH, Alemanha) para aumento da resistência, e aumento da sobrecarga pela mudança da thera-band para
ganho de força. Todos os pacientes foram submetidos à mesma progressão: a
partir da 4a semana de reabilitação (6a
semana de PO), foi acrescentado exercício resistido (2x15) com thera-band
vermelha para os movimentos de eversão, inversão, FP, FD, com uma sobrecarga correspondente a 5% do peso corporal; na 5a e 6a semanas foram mantidas
as séries, repetições e movimentos, enquanto a carga foi aumentada para 10%
do peso corporal por meio da utilização de uma thera-band preta. A graduação da thera-band foi baseada em tabela retirada do site dos produtores da
thera-band (www.theraband.com), sendo que a cada “x” cm de estiramento da
faixa corresponde uma carga de “n” kg,
que depende da sua cor, espessura e
distensão. A carga utilizada de 5% na 4a
e 10% na 5a e 6a semanas foi definida
pelos pesquisadores, pois não foram encontrados dados na literatura relacionados à reabilitação do TC com o uso
da thera-band, ou mesmo com percentuais do peso corporal. Os sujeitos
do grupo ACE iniciaram ainda apoio precoce do pé após a 2a semana de PO com
exercícios de deambulação com a
robofoot, progredindo para descarga total de peso sem a bota na 7a semana de
PO. Todas as atividades de reabilitação
foram realizadas três vezes por semana
no Setor de Fisioterapia do Hospital São
Lucas. Após o término do programa
Mayer et al.
supervisionado de fisioterapia, os pacientes do grupo ACE receberam a mesma ficha demonstrativa dos exercícios
do grupo CON, que deveriam ser realizados em casa até completarem três
meses de PO.
Avaliação do torque isocinético
Todos os pacientes foram submetidos
a uma avaliação do torque isocinético
concêntrico máximo três meses após a
cirurgia. Um dinamômetro isocinético
Biodex System 3 Pro (Biodex Medical
System, NY, USA) foi utilizado para obter
os valores do torque isocinético concêntrico máximo dos FP e FD do tornozelo.
Os pacientes foram posicionados sentados na cadeira do dinamômetro com o
joelho estendido e o pé fixo na prancha
de fixação por meio de faixas de velcro.
O sujeito foi posicionado de modo que
o eixo de rotação aparente da articulação do tornozelo estivesse alinhado com
o eixo de rotação do dinamômetro.
Todos os pacientes executaram três
contrações voluntárias máximas concêntricas de FP e FD do tornozelo em uma
velocidade angular de 60°/s. A avaliação
do torque foi feita de forma dinâmica
concêntrica para evitar uma sobrecarga
mecânica excessiva sobre os tecidos
conjuntivos, que poderia ocorrer em
uma avaliação excêntrica, e porque as
0,7
Razões de torque
0,6
*
Análise dos dados
Das três contrações voluntárias máximas concêntricas a contração de maior
valor de torque foi utilizada para a análise. Esse valor de torque de cada grupo
muscular foi utilizado para a determinação das razões de torque concêntricas convencionais. A análise descritiva
dos dados consistiu do cálculo das médias e desvios padrão das médias das
razões de torque e do torque máximo
dos dois grupos musculares. A normalidade dos dados foi testada com o teste
Shapiro-Wilk. Para comparação do
torque e das razões de torque entre os
lados saudável e operado dentro de cada
grupo foi utilizada uma Anova de um
fator para dados repetidos. Para comparação das razões de torque de cada lado
(saudável e operado) entre os grupos
(ACE x CON), foi utilizado o teste t de
Student para amostras independentes. O
programa SigmaStat 3.5 foi utilizado
Saudável
*
120
100
0,4
Torque (Nm)
0,3
0,2
0,1
0
Conservador
Acelerado
Flexores plantares
RESULTADOS
Foram encontrados maiores valores
das razões de torque entre os flexores
dorsais e plantares (FD/FP) no membro
operado do que no membro saudável
(Gráfico 1), tanto no grupo CON
(p=0,023) quanto no ACE (p=0,021). As
razões de torque se mostraram semelhantes
entre os grupos tanto no membro saudável
(p=0,765) quanto no membro operado
(p=0,840) nas comparações entre os diferentes protocolos (ACE x CON).
Quanto aos flexores plantares, mediramse valores menores do torque isocinético
concêntrico (Gráfico 2) no membro operado do que no saudável, tanto no grupo CON (p=0,004) quanto no grupo ACE
(p=0,002). Não foi encontrada diferença
do torque isocinético concêntrico dos FP
entre os lados saudáveis (p=0,461), ou
entre os lados operados (p=0,725) dos
dois grupos.
Quanto ao torque isocinético concêntrico dos FD, mostrou-se semelhante
entre os lados saudável e operado, tanto no grupo CON (p=0,354) quanto no
grupo ACE (p=0,852), e entre os lados
saudável (p=0,588) e operado (p=0,994)
entre os dois grupos (Gráfico 3). Não
foram encontradas diferenças na capacidade de produção de torque entre os
lados saudável e operado, nem entre os
grupos conservador e acelerado.
Saudável
Operado
*
*
80
40
Flexores dorsais
Saudável
60
Operado
30
40
20
0
Gráfico 1 Razão de torque (flexores
dorsais/flexores plantares, FD/
FP) do tornozelo (média ±
desvio padrão) dos membros
saudável e operado dos
grupos conservador e
acelerado; * p<0,05 na
comparação entre membro
saudável e membro operado
para todas as análises, com um nível de
significância de 5%.
Torque (Nm)
Operado
0,5
FD/FP
contrações concêntricas possibilitam
avaliar a capacidade de produção durante uma situação dinâmica e talvez
mais fisiológica ou funcional. Um intervalo de dois minutos foi observado entre as contrações máximas a fim de
minimizar possíveis efeitos da fadiga.
Após a avaliação do membro saudável,
o mesmo teste foi repetido no membro
operado.
20
10
Conservador
Acelerado
0
Gráfico 2 Torque isocinético
concêntrico máximo (média
± desvio padrão) dos
músculos flexores plantares
do tornozelo; * p<0,05 na
comparação intra-grupo entre
membro saudável e operado
Conservador
Acelerado
Gráfico 3 Torque isocinético
concêntrico máximo (média
± desvio padrão) dos
músculos flexores dorsais do
tornozelo
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):108-13
2010;17(2)
111
DISCUSSÃO
A totalidade dos pacientes do presente estudo foi constituída por sujeitos do
sexo masculino entre a 4a e 5a décadas
de vida. Essa maior incidência de ruptura do TC nos homens é semelhante à
de outros estudos3,5,18 e parece estar associada aos chamados “praticantes de
esporte de fim de semana”. Isso sugere
que o mecanismo de lesão tendínea está
associado a dois fatores fundamentais:
falta de condicionamento físico acarretando fraqueza dos tecidos, e trauma
agudo por estiramento dos FP durante
contrações excêntricas (onde ocorre a
soma das forças externas com as forças
musculares intrínsecas) incidindo sobre
a junção miotendinosa (local de maior
fraqueza do TC12).
Os valores das razões de torque do
lado saudável foram semelhantes nos
dois grupos (0,29 no grupo CON e 0,28
no grupo ACE) e semelhantes aos valores
de razões de torque de indivíduos sedentários (0,26)15. Como o lado saudável não
foi submetido a qualquer tipo de intervenção nos dois grupos, essa semelhança era esperada. Entretanto, a utilização
do lado contralateral como controle do
lado operado deve ser feita com cautela, uma vez que a lesão do TC acarreta
um aumento da sobrecarga mecânica
sobre o lado contralateral na realização
das atividades de vida diária. Além disso, enquanto o grupo CON descarregou
todo o peso do corpo no lado saudável
assistido por muletas, iniciando o apoio
no membro operado somente após seis
semanas de PO, o grupo ACE iniciou
apoio parcial no membro lesionado com
duas semanas de PO, diminuindo dessa
forma a descarga de peso no membro
saudável quatro semanas antes do grupo CON.
Os maiores valores observados nessa
razão do lado operado em relação ao
saudável nos grupos CON (0,40) e ACE
(0,38) demonstra um desequilíbrio muscular entre os FD e FP do tornozelo,
confirmando a primeira hipótese do estudo, de que deveria ocorrer um aumento da razão no lado operado quando
comparado ao contralateral saudável.
Esse maior valor das razões de torque
ocorreu em função da já esperada redução na capacidade de produção de força
112
2010;17(2):108-13
dos FP (Gráfico 2), decorrente da imobilização e redução da sobrecarga mecânica às quais os FP ficam sujeitos depois da lesão e cirurgia. Além disso, há
uma manutenção do torque dos FD
(Gráfico 3). Como esse grupo muscular
não sofre lesão e não reduz sua capacidade de produção de força, por ser pouco utilizado no dia-a-dia para sustentar
peso, não sofre qualquer influência da
imobilização.
Apesar dos benefícios da imobilização, como a proteção e prevenção de
rupturas dos tecidos em fases iniciais de
cicatrização até a restauração de sua
integridade, a principal conseqüência
desse procedimento clínico é a redução
na capacidade de produção de força
muscular decorrente de perda de massa
muscular ou sarcopenia19. Já se sabe que
a imobilização afeta principalmente a
musculatura mais utilizada no dia-a-dia
para a descarga de peso, como é o caso
do músculo gastrocnêmio, responsável
por 90% da força dos FP durante a caminhada14.
O fato de as razões de torque se apresentarem elevadas no lado operado dos
dois grupos mostra que, mesmo depois
de três meses de PO, não houve recuperação da funcionalidade dos FP do
tornozelo. Isso também alerta para a
temporalidade do processo de recuperação da lesão no TC, que pode levar de
6 meses a 1 ano para o retorno aos níveis funcionais do lado saudável. A
conscientização dos pacientes é portanto fundamental de que o processo de
reabilitação é lento, contínuo e demorado.
A semelhança nas razões de torque
do lado operado entre os grupos (hipótese 2) não era esperada, uma vez que a
sobrecarga mecânica se iniciou antes no
grupo ACE – que iniciou a descarga de
peso no lado operado durante as sessões
de reabilitação. Existem duas possibilidades para explicar esses resultados: (1)
a sobrecarga mecânica aplicada ao grupo ACE foi insuficiente para produzir
uma recuperação precoce nesse grupo;
ou (2) a sobrecarga mecânica das atividades de vida diária e dos exercícios
domiciliares realizados nas semanas que
antecederam o teste de força (que ocorreu com 12 semanas de PO) foi suficiente para produzir razões de torque similares entre os grupos.
Segundo a literatura13, um deficit de
34% foi observado na comparação entre membro saudável e lesionado (em
uma velocidade angular de 60°/s) após
três meses de reabilitação. O deficit de
24% encontrado nos dois grupos do presente estudo sugere que tanto o programa de exercícios orientados na clínica
(grupo ACE) quanto o de exercícios realizados no próprio domicílio (grupo
CON) reduziu o deficit bilateral. Diversos estudos12,13,20-23 concluem que a mobilização e cargas precoces tornam o tendão mais resistente, devido ao aumento
no conteúdo de colágeno e orientação
na deposição das fibrilas de colágeno
na mesma linha de ação do músculo.
Esses fatores reduziriam a possibilidade
de ocorrência de novas rupturas, justificando a utilização de reabilitação precoce ou acelerada como segura e benéfica ao paciente, permitindo-lhe uma recuperação mais rápida e com menor
incidência de seqüelas.
Este estudo parece ser o primeiro a
avaliar os desequilíbrios musculares entre FD e FP do tornozelo de pacientes
pós-ruptura do TC. Além disso, a avaliação precoce (três meses de PO) do
torque foi apenas relatada em um estudo24, pois esse tipo de avaliação poderia
acarretar riscos para pacientes submetidos
à sutura do TC. No entanto, nenhuma reruptura ou complicação decorrente do
teste foi encontrada, indicando que a
avaliação precoce do torque é segura
para determinar as alterações musculares devidas a essa cirurgia.
A eficácia do programa acelerado de
fisioterapia não foi constatada neste estudo, sugerindo que a sobrecarga utilizada não foi suficiente para produzir a
recuperação da produção de força dos
FP do tornozelo. Essa limitação deve
estar relacionada ao fato de que o programa de treinamento de força foi iniciado
apenas na 6a semana de PO (4a semana
de fisioterapia) em função do risco de que
a aplicação precoce de carga com faixa
elástica ou peso corporal pudesse gerar
para o tendão suturado. Assim, programas mais longos de fisioterapia, onde o
treinamento muscular possa ser mantido
com uma progressão temporal, ou programas com uma sobrecarga um pouco
superior à utilizada no presente estudo,
são talvez necessários para recuperar a
força dos FP.
Mayer et al.
CONCLUSÕES
O aumento do desequilíbrio muscular
decorrente da lesão e imobilização após
a cirurgia de reconstrução do TC refletiu-se na diminuição do torque dos FP.
A mobilização precoce do tornozelo no
grupo ACE não acelerou o processo de
recuperação, talvez devido à insuficiente
sobrecarga mecânica sobre os FP aplicada durante o programa de fisioterapia precoce. Três meses de PO são insuficientes
para o retorno aos mesmos níveis de
produção de força dos músculos FP. Não
parece existir necessidade de reabilitação dos FD do tornozelo, uma vez que
eles não parecem ser afetados pela imobilização da articulação talocrural.
REFERÊNCIAS
1
Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles
tendon rupture. Acta Orthop Scand. 1996;67:277-9.
2
Maffulli N, Waterston SW, Squair J, Reaper J, Douglas
AS. Changing incidence of Achilles tendon rupture in
Scotland: a 15 years study. Clin J Sport Med.
1999;9(3):157-60.
3
Pajala A, Kangas J, Ohtonen P, Leppilahti J. Rerupture
and deep infection following treatment of total Achilles
tendon rupture. J Bone Joint Surg. 2002;84:2016-21.
4
Niixus SA, Nilsson B, Westlin N. The incidence of Achilles
tendon rupture. Acta Orthop Scand. 1976;47(1):118-21.
5
Leppilahti J, Forsman K, Orawa S. Outcome and
prognostic factors of Achilles rupture repair using a new
scoring method. Clin Orthop Relat Res.1998;346:152-61.
6
Kannus P, Jozta L. Histopatological changes preceding
spontaneous rupture of a tendon: a controlled study of
891 patients. J Bone Joint Surg. 1991;73:1507-25.
7
Stevens JE, Walter GA, Okereke E, Scarborough MT,
Estherai JL, George SZ, et al. Muscle adaptations with
immobilization and rehabilitation after ankle fracture.
Med Sci Sports Exerc. 2004;36(10):1695-701.
8
Pathare NC, Stevens JE, Walter GA, Shah P, Jayamaran A,
Tillman SM, et al. Deficit in human muscle strength with
cast immobilization: contribution of inorganic
phosphate. Eur J Appl Physiol. 2006;98(1):71-8.
9
Booth FW. Physiologic and biochemical effects of
immobilization on muscle. Clin Orthop Relat Res.
1987;219:15-20.
10 Booth FW. Effect of limb immobilization on skeletal
muscle. J Appl Physiol. 1982;52:1113-8.
11 Maffuli N, Tallon C, Wong J, Lim KP, Bleakney R. Early
weightbearing and ankle mobilization after open repair
of acute midsubstance tears of the Achilles tendon. Am J
Sports Med. 2003;31(5):692-700.
12 Gomes CTS. Ruptura do tendão de Aquiles: tratamento
cirúrgico, mobilização e cargas precoces. Rev Bras
Ortop. 1998;33(12):951-8.
13 Mathias S, Kay K. Early full weightbearing and
functional treatment after surgical repair of acute
Achilles tendon rupture. Am J Sports Med.
1998;26(6):789-93.
14 Poulis S, Poulis I, Soames RW. Torque characteristics of
the ankle plantarflexors and dorsiflexors during
eccentric and concentric contraction in healthy young
males. Isokinet Exerc Sci. 2000;8(4):195-202.
15 Fugl-Meyer AR. Maximum isokinetic ankle plantar and
dorsal flexor torques in trained subjects. Eur J Appl
Physiol. 1981;45:221-34.
16 So CH, Siu TO, Chan KM, Chin MK. Isokinetic profile of
dorsiflexors and plantarflexors of the ankle: a
comparative study of élite vs untrained subjects. Br J
Sports Med. 1994;28(1):25-30.
17 Krackow KA, Thomas SC, Jones LC. A new stitch for
ligament-tendon fixation. J Bone Joint Surg Am.
1986;68:764-6.
18 Kerkhoffs GMMJ, Struijs PAA, Raaymakers ELBF, Marti
RK. Functional treatment after surgical repair of acute
Achilles tendon rupture: wrap vs walking cast. Arch
Orthop Trauma Surg. 2002;122(2):102-5.
19 Vaz MA, Fração VB, Pressi MAS, Scheeren EM.
Adaptação funcional do sistema musculoesquelético a
demandas funcionais específicas: o caso dos
movimentos repetitivos no trabalho. In: Merlo ARC,
organizador. Saúde e trabalho no Rio Grande do Sul:
realidade, pesquisa e intervenção. Porto Alegre: Ed.
UFRGS; 2004. p.215-67.
20 Suchak AA, Spooner C, Reid DC, Jomha NM.
Postoperative rehabilitation protocols for Achilles tendon
ruptures: a meta-analysis. Clin Orthop Relat Res.
2006;445:216-21.
21 Wong J, Barrass V, Maffulli N. Quantitative review of
operative and nonoperative management of Achilles
tendon ruptures. Am J Sports Med. 2002;30(4):565-75.
22 Bhandari M, Guyatt GH, Siddiqui F, Morrow F, Busse J,
Leighton RK, et al. Treatment of acute Achilles tendon
ruptures: a systematic overview and metaanalysis. Clin
Orthop Relat Res. 2002;400:190-200.
23 Khan RJK, Fick D, Brammar TJ, Crawford J, Parker MJ.
Interventions for treating acute Achilles tendon ruptures.
Cochrane Database Syst Rev. 2009;21:CD003674.
24 Speck M, Klaue K. Early full weightbearing and functional
treatment after surgical repair of acute Achilles tendon
rupture. Am J Sports Med. 1998;26:789-93.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):108-13
2010;17(2)
113
ISSN 1809-2950
Obesidade em idosos do Município de São Carlos, SP e sua associação
com diabetes melito e dor articular
Obesity among older people of the City of São Carlos, SP, Brazil, and its association
with diabetes mellitus and joint pain
Thaís Rabiatti Aurichio1, José Rubens Rebelatto2, Alessandra Paiva de Castro3
Estudo desenvolvido no Depto.
de Fisioterapia da UFSCar –
Universidade Federal de São
Carlos, São Carlos, SP, Brasil
1
Fisioterapeuta; mestranda no
PPG-Ft – programa de PósGraduação em Fisioterapia da
UFSCar
2
Prof. Dr. do Depto, de
Fisioterapia da UFSCar
3
Doutoranda no PPG-Ft da
UFSCar
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Thaís Rabiatti Aurichio
R. Brasil 739 Rudge Ramos
09627-000 São Bernardo do
Campo SP
e-mail:
[email protected]
Este estudo recebeu apoio da
FAPESP – Fundação de Amparo
à Pesquisa do Estado de São
Paulo
APRESENTAÇÃO
jun. 2009
abr. 2010
114
2010;17(2):114-7
RESUMO: Este estudo tem por objetivo verificar a prevalência de obesidade e sua
associação com diabetes melito (DM) e dores articulares na população idosa
residente em São Carlos, SP. Foram avaliadas 227 idosas (média de idade 69,6±6,8
anos) e 172 idosos (69,4±6,7 anos) quanto ao índice de massa corporal (IMC) e
questionados quanto à presença de diabetes e dor articular. Os dados foram tratados
estatisticamente. Os resultados mostram que 73,6% das idosas e 66,9% dos idosos
apresentavam sobrepeso ou eram obesos. As médias de IMC foram maiores nos
indivíduos com idade inferior a 75 anos. Entre as mulheres da amostra foi encontrada
associação entre a presença de DM, dores no pé, tornozelo e joelho e a condição
“obesa”. No grupo masculino, a condição obeso só apresentou associação com a
presença de DM. Foi pois constatada associação entre obesidade e presença de
DM. Mulheres idosas apresentam maior prevalência de obesidade e associação
entre dores articulares e excesso de peso corporal.
DESCRITORES: Artralgia; Diabetes mellitus; Idoso; Obesidade
ABSTRACT: The aim of this study was to assess prevalence of obesity and its association
with diabetes mellitus (DM) and joint pain among elderly dwellers in the city of
São Carlos, SP, Brazil. A total of 399 aged people – 227 women (mean age 69.6±6.8)
and 172 men (mean age 69.4±6.7) – were assessed as to body mass index (BMI)
and were questioned whether they had diabetes and joint pain. Data were
statistically analysed. Results showed that 73.6% of the women and 66.9% of the
men were overweight or obese; BMI values were higher in subjects aged under 75.
Among women, associations were found between the obese condition, presence
of diabetes, and foot, ankle and knee pain. In the male group, the obese condition
presented association only with presence of diabetes. An association was hence
found between obesity and DM. Prevalence of obesity was greater in elderly women,
who also presented association between joint pain and high BMI values.
KEY WORDS: Aged; Arthralgia; Diabetes mellitus; Obesity
Aurichio et al.
Obesidade e diabetes em idosos
INTRODUÇÃO
As modificações no perfil demográfico
brasileiro revelam o aumento da população idosa no país e são acompanhadas
de mudanças no aspecto epidemiológico.
Atualmente há predomínio de doenças
crônicas não-transmissíveis, próprias de
faixas etárias mais avançadas, dentre as
quais se destaca a obesidade1.
O relatório da OMS de 2002 apontou
a obesidade como uma epidemia, estando no topo de uma lista dos dez riscos
para a saúde humana2. Ferreira e Magalhães3, analisando dados de indivíduos
com 65 anos ou mais no Brasil, apontam
prevalência de obesidade de 5% nos homens e 18% nas mulheres. Tal distúrbio
é capaz de aumentar de forma significativa a morbimortalidade por outras
doenças, como hipertensão arterial, hipercolesterolemia, diabetes melito (DM),
doenças cardiovasculares, doenças
osteoarticulares e algumas formas de
câncer1,3.
Cerca de 90% dos casos de DM tipo
2 são atribuídos ao excesso de peso4.
Gomes et al.5 verificaram que a prevalência de sobrepeso e obesidade em
pacientes com DM tipo 2 foi três vezes
maior do que a observada na população brasileira geral. Dados do Sistema
Único de Saúde revelam que o DM tipo
2 é a quinta indicação de hospitalização
no Brasil e está entre as dez maiores
causas de mortalidade no país5, o que
evidencia a importância do diagnóstico
precoce e da prevenção dessa doença,
que se caracteriza como um grave problema de saúde pública.
As doenças osteoarticulares, decorrentes ou não do excesso de peso corporal,
provocam limitações nas atividades físicas e na mobilidade do indivíduo idoso,
merecendo atenção especial. Nos Estados Unidos a estimativa de prevalência
de tais doenças é de 15%, aumenta progressivamente com a idade e é mais elevada em mulheres idosas e obesas 6.
Dentre as doenças osteoarticulares a
osteoartrite (OA) representa 70% dos
casos de artrite6 e acomete cerca de
16,2% da população brasileira7. Sintomas
de dor, rigidez articular e crepitações estão associados à OA8-10, que apresenta
como principais fatores de risco lesões
prévias, obesidade e envelhecimento7,8,10.
Há uma tendência de relação entre
doenças crônicas como a obesidade, o
DM e as dores articulares. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar a prevalência de obesidade e suas associações
na população idosa residente em São
Carlos, SP, a fim de fundamentar a adoção de estratégias preventivas específicas.
METODOLOGIA
Participaram do estudo indivíduos
com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, residentes no Município de São
Carlos, SP, Brasil. A amostra foi determinada de acordo com a população do
município, levando-se em consideração
quotas das variáveis idade e sexo. Assim,
foi composta intencionalmente por 227
idosas com média de idade de 69,6±6,8
anos e 172 idosos com média de idade
de 69,4±6,7 anos. Foram selecionados indivíduos freqüentadores dos locais onde
há maior concentração de idosos e que
fossem acessíveis aos pesquisadores.
Assim, a escolha dos participantes foi
feita por conveniência. Foram excluídos
idosos que apresentavam curativos em
pés e aqueles que eram amputados em
membros inferiores.
descritos pela Organização Mundial da
Saúde11, sendo considerados três grupos:
normal (IMC menor que 25 kg/m 2 );
sobrepeso (IMC maior que 25 kg/m2 e
menor que 30 kg/m2); e obeso (IMC superior a 30 kg/m2).
Os participantes responderam a um
questionário-entrevista aplicado por um
único avaliador em toda a coleta. O
questionário incluía investigação sobre
a presença de diabetes e dor em coluna, quadril, joelho, tornozelo e pés.
Além disso, o voluntário também era
questionado sobre a presença de reumatismo.
Os dados foram analisados de forma
descritiva e por meio de testes estatísticos.
A avaliação das diferenças entre médias
de dois grupos foi feita utilizando-se o
teste t de Student e as associações entre
variáveis foram feitas por meio do teste
do qui-quadrado. Em todos os testes o nível de significância considerado foi de 5%.
RESULTADOS
A amostra feminina apresentou média de IMC de 28,45±5,12 kg/m2, e a
amostra masculina de 27±4,24 kg/m2.
Entre os indivíduos obesos, 24,4% eram
homens e 33,0% eram mulheres. Em
toda a amostra 18% eram diabéticos: na
amostra masculina, a prevalência de diabéticos era de 22,1%, e entre as mulheres, de apenas 15,1%.
Os dados foram coletados na Universidade Aberta da Terceira Idade, na Unidade Saúde-Escola da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) e em duas
unidades básicas de saúde do Município
de São Carlos. Os participantes recebePara identificar diferenças de IMC
ram informações sobre o estudo e assinaram o termo de consentimento livre e entre os idosos com idade inferior a 75
esclarecido. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Tabela 1 Índice de massa corporal (IMC, média ±
em Pesquisa em Seres Hudesvio padrão) dos homens e mulheres
manos da UFSCar.
segundo a faixa etária e valor de p da
comparação entre as faixas
O peso e a altura foram
mensurados por meio de
Homens (n=172) Mulheres (n=227)
uma balança analógica com
Faixa
etária
IMC
p
IMC
p
estadiômetro e devidamen60 a 74 anos 27,11r4,23
28,89r5,32
te calibrada; o peso foi
0,286
0,009
mensurado três vezes e o
75 anos ou + 26,67r4,32
27,23r4,34
valor médio foi considerado. Um mesmo avaliador Tabela 2 Índice de massa corporal (IMC, média ±
tomou todas as medidas de
desvio padrão) dos homens e mulheres e
peso e altura, que foram utivalor de p da comparação entre os sexos
lizadas para o cálculo do
índice de massa corporal
Sexo
IMC
p
(IMC) dos idosos. A classifiHomens (n=172) 27,00r4,24
0,001
cação destes segundo o IMC
Mulheres (n=227) 28,45r5,12
seguiu os padrões de corte
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):114-7
2010;17(2)
115
anos e aqueles com 75 anos ou mais,
foi aplicado o teste t para duas amostras
(Tabela 1). O teste apontou uma diferença significativa no grupo feminino,
indicando que as idosas com idade inferior a 75 anos apresentaram média de
IMC maior. Entre os homens não houve
diferença significativa. O teste também
foi aplicado para verificar diferenças de
IMC entre homens e mulheres. Os resultados, sintetizados na Tabela 2, revelam que a média de IMC das mulheres
foi significativamente maior que a dos
homens.
Para averiguar associações entre as condições de peso “normal”, “sobrepeso” e
“obeso” e outras variáveis estudadas foi
aplicado o teste do qui-quadrado. No grupo feminino, foi encontrada associação
entre a condição “obesa” e a presença
de diabetes, de dores no pé, no tornozelo e no joelho. Entre os homens, a condição “obeso” só apresentou associação
com a presença de diabetes (Tabela 3).
Tabela 3 Associação (χ2 e valor de p)
entre obesidade e idade,
diabetes e dores articulares,
por sexo
Associação com obesidade
2
Mulheres
F
p
Faixa etária
3,091 0,213
Diabetes
12,789 0,002*
Dor nos pés
10,874 0,004*
Dor nos tornozelos
9,519 0,009*
Dor nos joelhos
9,138 0,010*
Homens
Faixa etária
Diabetes
Dor nos pés
Dor nos tornozelos
Dor nos joelhos
0,133
12,710
3,021
2,869
2,141
0,936
0,002*
0,221
0,238
0,343
χ2: teste do qui-quadrado, 1 grau de
liberdade; * associação significativa com
obesidade
116
2010;17(2):114-7
DISCUSSÃO
E CONCLUSÃO
Os resultados mostram maior prevalência da obesidade em mulheres idosas quando comparadas aos homens da
mesma faixa etária. Isso já foi encontrado por diversos autores que apontam,
além da predominância da obesidade no
sexo feminino, uma associação desta com
fatores de risco como hipertensão, diabetes e sedentarismo3,12,13. Alguns autores1,12 verificaram que o IMC diminuiu
com a idade, concordando com os achados do presente estudo.
A predisposição das mulheres para o
acúmulo de gorduras e sua maior tolerância a esse excesso de gordura corporal12 podem explicar a alta prevalência de
obesidade no sexo feminino. A diminuição da obesidade com o aumento da
idade sugere que pode funcionar como
um fator seletivo, já que leva à maior
morbimortalidade nos grupos etários
mais jovens, que portanto não alcançam
idades mais avançadas2,12.
A maioria dos estudos aponta para
maior prevalência de diabetes no sexo
feminino, visto que as mulheres são mais
obesas e há uma relação entre diabetes e
obesidade, verificada por diversos autores1,14-17. Em um estudo também realizado no Município de São Carlos, 22,3%
das idosas apresentavam diabetes e, entre os idosos, essa incidência era de
16,3%16. No presente estudo as porcentagens de diabéticos foram de 14%
entre as idosas e 22% entre os idosos,
sendo que em ambos os grupos houve
associação positiva com a obesidade. A
porcentagem superior de diabetes nos
homens pode ser explicada devido ao fato
de a amostra masculina ter sido avaliada
em sua maioria (74,4%) em unidades básicas de saúde (o que faz pressupor que
tenham maior morbidade), enquanto
que apenas 27,3% das mulheres foram
avaliadas nesses locais.
Experimentos utilizando estímulos
somáticos verificaram que as mulheres
têm menor limiar de dor para estímulos
nocivos do que os homens18. Benvenuti
et al.19, que realizaram uma pesquisa
epidemiológica sobre incidência de dor
nos pés entre idosos, concluíram que as
mulheres têm duas vezes mais chances
de apresentar dor que os homens. Segundo McCarthy et al.20, as dores crônicas são comuns nos idosos, afetam mais
as mulheres do que os homens e apresentam forte associação com a obesidade.
Neste estudo foi verificada uma associação positiva entre obesidade e dores nos
pés, tornozelos e joelhos apenas na amostra feminina. Além do menor limiar de
dor, a sobrecarga sobre os membros
inferiores imposta pelo excesso de peso
pode ser um fator contribuinte para a maior
incidência de dor nas idosas obesas.
Alguns estudos revelam associações
positivas entre obesidade e a presença
de OA6-8,21,22, principalmente em articulações que sustentam o peso corporal,
como joelhos e tornozelos6,9,10,22. No
presente estudo os participantes eram
questionados especificamente sobre reumatismo, com especificações sobre sintomas de artrite reumatóide, não sendo
sensível para os casos de OA, o que impossibilitou a análise mais detalhada da
presença de OA e os demais fatores abordados no estudo. Entretanto, talvez a associação entre dores articulares e obesidade pudesse ser explicada pela presença de OA nessas idosas, o que estaria de
acordo com os achados da literatura.
Este estudo permite concluir que há
associação entre obesidade e a presença de DM, e que as mulheres idosas,
quando comparadas aos homens idosos,
apresentam maior prevalência de obesidade e associação entre dores articulares e excesso de peso corporal.
Aurichio et al.
Obesidade e diabetes em idosos
REFERÊNCIAS
1
Marques APO, Arruda IKG, Espírito Santo ACG, Raposo
MCF, Guerra MD, Sales TF. Prevalência de obesidade e
fatores associados em mulheres idosas. Arq Bras
Endocrinol Metab. 2005;49(3):441-8.
12 Cabrera MAS, Jacob Filho W. Obesidade em idosos:
prevalência, distribuição e associação com hábitos e comorbidades. Arq Bras Endocrinol Metab.
2001;45(5):494-501.
2
Cruz IBM, Almeida MSC, Schwanke CHA, Moriguchi
EH. Prevalência de obesidade em idosos longevos e sua
associação com fatores de risco e morbidades
cardiovasculares. Rev Assoc Med Bras. 2004;50(2):72-7.
13 Santos DM, Sichieri R. Índice de massa corporal e
indicadores antropométricos de adiposidade em idosos.
Rev Saude Publica. 2005;39(2):163-8.
3
Ferreira VA, Magalhães R. Obesidade no Brasil: tendências
atuais. Rev Port Saude Publica. 2006;24(2):71-81.
14 World Health Organization. Diabetes mellitus: report of
a World Health Organization Study Group. Geneva;
1985. (WHO Technical Report Series, 727).
4
Dias JCR, Campos JADB. Aspectos epidemiológicos da
obesidade e sua relação com diabetes mellitus. Nutrire.
2008;33(1):103-15.
15 Sakata S. Diabetes mellitus entre os idosos no Município
de São Paulo: uma visão longitudinal [dissertação]. São
Paulo: Escola de Enfermagem, USP; 2006.
5
Gomes MB, Gianella ND, Mendonça E, Tambascia MA,
Fonseca RM, Réa RR, et al. Prevalência de sobrepeso e
obesidade em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2
no Brasil: estudo multicêntrico nacional. Arq Bras
Endocrinol Metab. 2006;50(1):136-44.
16 Feliciano AB, Moraes AS, Freitas ICM. O perfil do idoso
de baixa renda no município de São Carlos, São Paulo,
Brasil: um estudo epidemiológico. Cad Saude Publica.
2004;20(6):1575-85.
6
Machado GPM, Barreto SM, Passos VMA, Lima-Costa
MFF. Projeto Bambuí: prevalência de sintomas
articulares crônicos em idosos. Rev Assoc Med Bras.
2004;50(4):367-72.
7
Tamegushi ST, Trelha CS, Dallaroza MSG, Cabrera M,
Ribeiro TN. Capacidade funcional de idosos com
osteoartrite de joelhos e quadril. Rev Espaço Saude.
2008;9(2):8-16.
8
9
Vasconcelos KSS, Dias JMD, Dias RC. Impacto do grau
de obesidade nos sintomas e na capacidade funcional
de mulheres com osteoartrite de joelhos. Fisioter Pesq.
2008;15(2):125-3.
Santos MTN, Freitas AE, Lamounier JA. Obesidade e
osteoartrite: atualização em implicações clínicas e
metabólicas. Rev Med Minas Gerais. 2008;18(4):18(4
Supl 1):S167-72.
10 Zacaron KAM, Dias JMD, Abreu NS, Dias RC. Nível de
atividade física, dor e edema e suas relações com a
disfunção muscular do joelho de idosos com
osteoartrite. Rev Bras Fisioter. 2006;10(3):279-84.
11 World Health Organization. Obesity: preventing and
managing the global epidemic (report of a WHO
consultation on obesity). Genebra; 1997.
17 Ochoa-Vigo K, Torquato MTCG, Silvério IAS.
Caracterização de pessoas com diabetes em unidades de
atenção primária e secundária em relação a fatores
desencadeantes do pé diabético. Acta Paul Enferm.
2006;19(3):296-303.
18 Berkley KJ. Sex differences in pain. Behav Brain Sci.
1997;20:371-80.
19 Benvenuti F, Ferrucci L, Guaralnik JM, Gangemi S,
Baroni A. Foot pain and disability in older persons: an
epidemiologic survey. J Am Geriatr Soc.
1995;43(5):479-84.
20 McCarthy LH, Bigal ME, Katz M, Derby C, Lipton RB.
Chronic pain and obesity in elderly people: results from
the Einstein Aging Study. J Am Geriatr Soc.
2009;57(1):115-9.
21 Vasconcelos KSS, Dias JMD, Dias RC. Relação entre
intensidade de dor e capacidade funcional em
indivíduos obesos com osteoartrite de joelho. Rev Bras
Fisioter. 2006;10(2):213-8.
22 Vasconcelos KSS, Dias JMD, Dias RC. Dificuldades
funcionais em mulheres obesas com osteoartrite de
joelhos: relação entre percepção subjetiva e
desempenho motor. Fisioter Pesq.
2007;14(3):55-61.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):114-7
2010;17(2)
117
ISSN 1809-2950
Força muscular respiratória e capacidade funcional em idosas hipertensas
com sonolência diurna excessiva
Respiratory muscle strength and physical fitness in hypertensive elderly women
with excessive daytime sleepiness
Rafaela Pedrosa1, Gardênia Holanda2
de Fisioterapia da UFRN –
Grande do Norte, Natal, RN,
Brasil
1
Fisioterapeuta Ms.
2
Profa. Dra. do Depto. de
Fisioterapia da UFRN
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Rafaela Pedrosa
R. Abel Costa 90 Bodocongó
58.429-050 Campina Grande
PB
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
ago. 2009
abr. 2010
118
2010;17(2):118-23
RESUMO: O objetivo do estudo foi verificar se a sonolência diurna excessiva (SDE)
afeta a capacidade funcional (CF) e força muscular respiratória entre idosas
hipertensas. O estudo avaliou 32 idosas hipertensas, divididas em dois grupos (com
SDE, n=17, 64,9±5,3 anos; e sem SDE, n=15, 65,9±5,5 anos), quanto a: força
muscular respiratória, por manovacuometria; CF, pelo Questionário para avaliação
de limitação das atividades e por testes de aptidão funcional; nível de atividade
física, pelo questionário internacional de atividade física IPAQ; grau de SDE, pela
escala de sonolência de Epworth; qualidade do sono, pelo índice de qualidade do
sono de Pittsburgh; e intensidade do ronco, pela escala de ronco de Stanford. Os
dois grupos, homogêneos quanto a características antropométricas e da hipertensão,
foram comparados estatisticamente quanto a parâmetros de sono, pressões
respiratórias máximas, nível de atividade física e CF. Foi encontrada diferença
significativa na qualidade do sono (p=0,03), tendo as hipertensas com SDE qualidade
de sono muito ruim; porém não foram encontradas diferenças significativas entre
os grupos nas pressões inspiratória e expiratória máximas, nem quanto aos testes
de CF. Conclui-se que a força dos músculos respiratórios não sofre alteração em
decorrência da presença de SDE em idosas hipertensas e que essa sonolência não
interfere na capacidade funcional.
DESCRITORES: Aptidão física; Idoso; Hipertensão; Músculos respiratórios; Transtornos
do sono
ABSTRACT: The purpose of the study was to inquire whether excessive daytime sleepiness
(EDS) affects functional capacity (FC) and respiratory muscle strength in elderly
hypertensive patients. Thirty-two elderly hypertensive female patients were divided
into two groups (with EDS, n=17, mean age 64.9±5.3; without EDS, n=15, mean
age 65.9±5.5) and were assessed as to respiratory muscle strength by spirometry;
FC, by the Questionnaire on limitations in physical activities and by functional
fitness tests; physical activity level, by the International Physical Activity
Questionnaire; degree of EDS, by the Epworth Sleepiness Scale; sleep quality, by
the Pittsburgh Sleep Quality Index; and intensity of snoring by the Stanford Snoring
Scale. Both groups were homogenous as to anthropometric and hypertension
features and were statistically compared as to sleep parameters, maximal respiratory
pressures, level of physical activity, and FC. Significant differences were found in
sleep quality (p=0.03), showing very poor sleep quality of the group hypertension
with EDS; but no significant differences were found as to maximal respiratory
pressures, or at the FC tests. Hence the strength of respiratory muscles is not altered
due to the presence of EDS in elderly hypertensive women and sleepiness does not
seem to interfere in functional capacity.
KEY WORDS: Aged; Hypertension; Physical fitness; Respiratory muscles; Sleep
disorders
Pedrosa & Holanda
Sonolência diurna em idosas hipertensas
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial sistêmica (HAS)
é de grande importância no estudo da
capacidade funcional no idoso, pois está
relacionada ao declínio nas habilidades
funcionais. Hajjar et al.1 mostraram a associação entre um maior declínio funcional na vigência de aumento da pressão
arterial sistólica, além de risco aumentado
para desenvolver incapacidade funcional,
do que em indivíduos normotensos. Segundo Alves et al.2, a presença de HAS
aumenta em 39% a chance de o idoso
ser dependente nas atividades de vida
diária.
Também associados à HAS estão os distúrbios do sono, tendo maior relevância a
síndrome da apnéia obstrutiva do sono
(SAOS). Segundo Silverberg et al.3, em
torno da metade de pacientes hipertensos têm SAOS e, por outro lado, cerca
de metade dos pacientes que têm esse
distúrbio do sono apresentam HAS.
Distúrbios do sono associados a doenças crônicas são muito comuns em idosos, geralmente provocando diminuição
na capacidade de dormir. As queixas
mais comuns quanto aos distúrbios do
sono são dificuldade para iniciar e manter o sono, redução do tempo total de
sono, qualidade de sono pobre e sonolência diurna excessiva (SDE)4. Outra
característica associada ao processo de
envelhecimento é o declínio da função
muscular respiratória, o que provoca
hipoventilação, baixa tolerância ao exercício e dispnéia5. Essas alterações predispõem aos distúrbios do sono, que são
evidenciados pela presença de ronco,
SDE e fadiga. A Fisioterapia mostra-se
de grande valia no tratamento dos distúrbios do sono, possibilitando ganho de
qualidade de vida pelo idoso.
A SDE tem, muitas vezes, alívio incompleto com o repouso ou sono e é
referida como uma diminuição da capacidade de trabalho físico e/ou mental 6. Goldman et al. 4 mostraram que
mulheres que têm vários despertares
durante o sono, caracterizando um sono
de curta duração e sonolência diurna
excessiva, têm maior risco para diminuição do desempenho neuromuscular e
limitação de função durante o dia. Além
de ser um importante sintoma dos distúrbios do sono, essa sonolência é tam-
bém, quando quantificada, um importante método diagnóstico subjetivo que
pode distinguir pacientes com distúrbios do sono e indivíduos sem esses distúrbios7.
Outra função que sofre influência da
hipertensão é a força dos músculos respiratórios. Em cardiopatas, o fluxo sangüíneo para os músculos respiratórios
diminui, promovendo fraqueza muscular
respiratória8; essa diminuição resulta em
dificuldades nas trocas gasosas, alterando a função respiratória normal e provocando atrofia muscular generalizada9.
No entanto, na presença de distúrbios
respiratórios do sono, Su et al.10, embora alertando para possíveis resultados
inconclusivos, sugerem que a musculatura respiratória é pouco alterada.
bebida alcoólica; ausência de pneumopatia; insuficiência cardíaca, angina instável, infarto agudo do miocárdio recente,
estenose aórtica ou insuficiência mitral
graves, aneurisma da aorta, embolias recentes, miocardites ou pericardites ativas,
de acordo com parecer médico. Seriam
excluídas as participantes com impossibilidade de realizar os testes funcionais
e/ou incapacidade de compreender e
responder aos questionários. Não houve perda amostral.
Procedimentos
Todos os 150 participantes do Programa de Assistência e Cuidados da Hipertensão Arterial, cadastrados e atendidos no
setor de cardiologia do Hospital Universitário Onofre Lopes da UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte –
foram convidados a participar da pesquisa. Todas as participantes foram informadas da natureza e da proposta do
estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Esta pesquisa foi aprovada Comitê de Ética e
Pesquisa da UFRN.
As participantes foram submetidas a
uma avaliação realizada em dois dias
consecutivos. No primeiro dia, responderam a um formulário com a finalidade de obter dados pessoais. Em seguida,
foram questionadas quanto à ocorrência
e intensidade de ronco, utilizando-se a escala de ronco de Stanford (ERS), pontuada
de 0 a 10 de acordo com a intensidade
do ronco inquirida aos familiares/acompanhantes na entrevista11; quanto à ocorrência de SDE, pela escala de sonolência
de Epworth (ESE), com o propósito de
quantificar a propensão para adormecer
durante oito situações rotineiras – as respostas atingem valores de 0 a 24 pontos, sendo 10 o divisor da normalidade;
acima desse valor, tem-se o diagnóstico
de SDE12; e responderam ao índice de
qualidade de sono de Pittsburgh
(IQSP)12, que avalia a qualidade do sono
de forma subjetiva, latência, duração e
eficiência habitual do sono, distúrbios
do sono, uso de medicação para dormir
e disfunção durante o dia; sua escala varia
de 0 a 20 pontos e escores maiores que
cinco implicam qualidade de sono
ruim12. Depois da avaliação pelos questionários, foi medida a força muscular
respiratória, pelas pressões respiratórias
máximas, usando manovacuômetro (Ger
Ar, São Paulo, Brasil) com limite
operacional de ±300 cmH2O, seguindo
as diretrizes de Souza13.
Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 32 pacientes foram
incluídas no estudo. Os critérios para
participação incluíram sexo feminino,
diagnóstico de HAS com uso de medicamento anti-hipertensivo, idade entre
60 e 80 anos, menopausa sem terapia de
reposição hormonal, IMC <30 kg/cm2,
não fumar, não usar ansiolíticos nem
No segundo dia, foram respondidos
o questionário internacional de atividade física IPAQ (International Physical
Activity Questionnaire)14 e o Questionário para avaliação da limitação das atividades15, cujo escore fornece o índice
global de limitação das atividades Igla,
expresso em porcentagem, em que 0%
corresponde à situação de máxima li-
Tendo em vista o acima exposto, surgiu
o interesse de investigar se a SDE teria
influência em alterações da capacidade
funcional (CF) de hipertensas, verificando também se as pressões respiratórias
máximas se alterariam em função da presença dessa sonolência em hipertensas.
Esta pesquisa tem com objetivo comparar a força dos músculos respiratórios e a
CF entre idosas hipertensas com e sem
SDE, a fim de, posteriormente, definir
intervenções fisioterapêuticas adequadas.
METODOLOGIA
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):118-23
2010;17(2)
119
mitação e 100%, ausência de qualquer
tipo de limitação; na população brasileira,
o Igla médio para mulheres com 60 anos
ou mais é de 70,5%15. Na seqüência, foi
verificada a pressão arterial (PA)16 das
pacientes que, em seguida, foram submetidas aos testes de aptidão funcional,
conforme estabelecidos por Rikli e
Jones17. Entre cada teste, houve um intervalo de 10 minutos de repouso18 e a PA
era novamente verificada após o teste, a
fim de confirmar se as pressões sistólica
e diastólica haviam retornado aos valores de repouso. O intervalo poderia ser
prolongado até que o valor de repouso
fosse alcançado. Esses testes de aptidão
funcional são descritos a seguir, conforme foram realizados.
1 Sentar e levantar da cadeira em 30
segundos: avalia força dos membros inferiores. Inicia-se com a participante sentada numa cadeira e,
ao sinal de partida, ela se ergue e
retorna à posição sentada, repetindo essa ação durante 30 segundos.
O escore é dado pelo número de
ciclos levantar-sentar.
2 Extensão e flexão do cotovelo em
30 segundos: avalia força de membros superiores. A participante senta-se numa cadeira segurando um
haltere (2,3kg) com o braço estendido perpendicular ao chão; ao sinal indicativo, flexiona o braço e
retorna-o à posição estendida, repetindo o movimento durante 30
segundos. Conta-se o número de
flexões efetuadas.
3 Teste da caminhada de 6 minutos:
avalia resistência aeróbica. Foi medida a distância que a participante caminhou, durante seis minutos,
em um percurso de 45,70m.
4 Teste da marcha estacionária dos
2 minutos: é um teste alternativo
para avaliar capacidade aeróbica.
Ao sinal indicativo, a participante
inicia a marcha estacionária, completando tantas elevações do joelho (ou passos) quanto possível em
2 minutos; conta-se o número de
elevações do joelho que iniciou o
teste.
5 Sentar e alcançar: avalia flexibilidade dos membros inferiores. A
120
2010;17(2):118-23
participante sentou-se numa cadeira, mantendo uma perna flexionada (preferida) e outra estendida
à frente do quadril; inclinando-se
lentamente para frente, tentou encostar o terceiro dedo das duas
mãos sobrepostas no hálux da perna estendida. Mede-se a distância
(em cm) entre o terceiro dedo e o
hálux: se o dedo alcança o hálux,
o valor é zero; se ultrapassa, a distância medida é considerada positiva (+); se não, o valor é negativo (-).
6 “Coçar” as costas: avalia flexibilidade dos membros superiores. A
participante colocou a mão preferida sobre o ombro homolateral,
alcançando o meio das costas tanto quanto possível. A outra mão foi
colocada atrás das costas na tentativa de tocar ou sobrepor o terceiro dedo estendido da mão oposta. Mede-se a distância (em cm)
entre os dedos opostos: se um alcança o outro, o valor é zero; se
superpõe, a superposição medida
é considerada positiva (+); se não
alcança, a distância é considerada
negativa (-).
7 Levantar e caminhar: avalia a mobilidade física. A participante começa sentada numa cadeira; ao
sinal indicado, levanta-se, caminha o mais rápido possível até um
marcador a 3 m de distância, retorna à cadeira e senta-se. Medese o tempo em segundos gasto no
percurso completo.
Tabela 1
Análise estatística
A amostra foi, inicialmente, dividida
em três grupos de acordo com a faixa
etária – grupo I, composto por 14 mulheres de 60 e 64 anos; grupo II, com 10
participantes, de 65 a 70 anos; e grupo
III, com 8 integrantes, de 71 a 74 anos –
porque os testes de capacidade funcional para idosos apresentam os escores
de acordo com a faixa etária. Para verificar diferença de capacidade funcional
(CF) entre as faixas etárias foi usada a
análise de variância. Posteriormente a
amostra foi dividida em dois grupos segundo a presença ou não de SDE e aplicado o teste t de Student para amostras
independentes, para comparar as variáveis
ronco, qualidade do sono, pressões respiratórias máximas, nível de atividade
física e CF entre os grupos. Foi utilizado
o programa estatístico SPSS (Statistical
Package for Social Sciences, v.16.0), com
nível de significância p=0,05.
RESULTADOS
As características antropométricas da
amostra e as relacionadas à hipertensão
são apresentadas na Tabela 1; os valores
de p demonstram a homogeneidade da
amostra.
A divisão da amostra em faixas etárias
foi inicialmente necessária devido à classificação assim proposta pelos testes de
capacidade funcional para idosos. Como
não foi encontrada diferença significativa entre as faixas etárias (Tabela 2), as
Características antropométricas e da hipertensão (média ± desvio padrão)
da amostra segundo os grupos HCS (com SDE) e HSS (sem SDE); (n=32)
Característica
Idade (anos)
Peso (kg)
Altura (m)
2
IMC (kg/m )
Tempo de diagnóstico da HAS (anos)
Tempo de tratamento da HAS (anos)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
HCS (n=17)
64,9±5,3
59,7±7,4
1,51±0,6
26,1±2,3
19,0±10,9
11,7±4,9
137,3±14,8
83,1±8,9
HSS (n=15)
65,9±5,5
60,5±8,2
1,52±0,6
26,0±3,3
16,0±6,7
14,0±5,6
131,1±14,9
83,3±9,9
SDE = sonolência diurna excessiva; IMC = Índice de massa corporal; HAS =
Hipertensão arterial sistêmica; PA = pressão arterial; S = sistólica; D = diastólica
p
0,61
0,78
0,46
0,90
0,36
0,23
0,25
0,95
Pedrosa & Holanda
Tabela 2
Escores nos testes de capacidade funcional (média ± desvio padrão) da
amostra segundo a faixa etária (n=32)
Faixa etária
60-64 anos (n=14) 65-70 anos (n=10) 71-74 anos (n=8)
Teste
p
Sentar e levantar (n)
9,1±2,4
9,1±2,4
11,0±2,7
0,18
Flexão do cotovelo (n)
11,9±4,8
10,7±3,5
11,5±1,5
0,74
TC6’ (m)
459,7±59,8
417,7±98,1
385,5±93,2
0,13
TME2’ (n)
58,7±20,0
68,4±24,3
62,5±15,0
0,52
Sentar e alcançar (cm)
-5,1±12,4
-4,5±10,1
-2,8±6,1
0,89
“Coçar” as costas (cm)
-7,4±13,6
-7,2±6,8
-1,2±8,4
0,39
Levantar e andar (seg)
8,6±1,4
9,3±3,0
9,3±1,5
0,69
Igla (%)
64±14
68±23
63±17
0,88
TC6’ = Teste de caminhada de 6 minutos; TME2’ = Teste de marcha estacionária de 2
minutos; Igla = Índice global de limitação das atividades
Tabela 3
Características socioeconômicas e clínicas da amostra segundo os grupos
HCS (com SDE) e HSS (sem SDE); (n=32)
Característica
Estado civil
Com companheiro
Sem companheiro
Escolaridade
Analfabeto
EF incompleto
EF completo
EM completo
Renda (salários mínimos)
1
2
3 ou +
Número de medicamentos 1
2
3 ou +
Comorbidades Nenhuma
Cardiopatia (angina, arritmia)
Dislipidemia
Diabetes
Insuficiência renal
HCS (n=17)
n
%
HSS (n=15)
n
%
12
5
70,6
29,4
6
9
40,0
60,0
1
13
2
1
8
9
0
6
8
3
4
6
8
5
1
5,9
76,5
11,8
5,9
52,9
47,1
0
35,3
47,1
17,6
23,5
35,3
47,1
29,4
5,9
1
13
1
0
8
5
2
9
4
2
2
3
10
3
1
6,7
86,7
6,7
0
53,3
33,3
13,4
60,0
26,7
13,3
13,3
20,0
66.7
20,0
6,7
SDE = sonolência diurna excessiva; EF = ensino fundamental; EM = ensino médio
Tabela 4
Parâmetros de sono (média ± desvio padrão) da amostra segundo os
grupos HCS (com SDE) e HSS (sem SDE); (n=32)
Escala
Escala de sonolência de Epworth
Escala de ronco de Stanford
Índice de qualidade do sono de Pittsburgh
HCS (n=17) HSS (n=15)
p
13,9±2,7
4,7±3,0
0,00
4,2±2,8
2,7±3,3
0,18
9,6±3,7
6,2±4,8
0,03
SDE = sonolência diurna excessiva
idosas foram divididas em dois grupos:
grupo HCS – hipertensas com SDE – com
17 pacientes, e HSS – hipertensas sem
SDE – com 15 pacientes, de acordo com
os valores obtidos pela Escala de sonolência ESE.
As variáveis categóricas que definem
as características socioeconômicas e as
relacionadas à hipertensão, representa-
das por quantidade de medicamentos
utilizados e comorbidades, estão apresentadas em freqüências relativa e absoluta
na Tabela 3. Quanto às características do
sono, medidas pelas escalas de sonolência
ESE, de ronco ERS e pelo índice de qualidade do sono IQSP, os valores médios
encontram-se na Tabela 4. Os resultados mostraram diferença significativa
quanto ao grau de SDE e à qualidade do
sono entre os grupos HCS e HSS. O grupo HCS apresentou grau leve de SDE,
qualidade do sono muito ruim, com intensidade de ronco alta. No grupo sem
SDE (HSS) foram constatadas qualidade
do sono ruim e intensidade de ronco
leve.
Os resultados relacionados à atividade física, medida pelo IPAQ, mostram
que, no grupo com SDE (HCS), 47,1%
das integrantes apresentaram nível de
atividade física baixo, seguidas de 29,4%
com nível alto e 23,5% com nível moderado. No grupo HSS foi observado
nível moderado em 73,3%, alto em
13,3% e baixo em 13,3% das participantes. Na entrevista, 58,8% do grupo
HCS e 66,7% do HSS referiram praticar
atividade física, pelo menos três vezes
na semana, com duração de 30 minutos
a 1 hora.
Quanto às pressões respiratórias máximas, no grupo HCS os valores das pressões máximas inspiratória (PImáx) e
expiratória (PEmáx) foram -118,2±42,6
cmH2O e 127,6±32,3 cmH2O, respectivamente; no grupo HSS, os valores foram -106,0±37,4cmH 2O de PImáx e
127,3±44,9 cmH2O de PEmáx. Não foram encontradas diferenças significativas de PEmáx entre os grupos.
Finalmente, os escores nos testes de
capacidade funcional foram recalculados segundo a constituição dos grupos
HCS e HSS (Tabela 5), não tendo sido
encontradas diferenças significativas
entre os grupos.
DISCUSSÃO
As pressões respiratórias máximas
(PRmáx), nas hipertensas, não apresentaram diferença significativa entre os grupos HCS e HSS, indicando que não há
influência da SDE sobre as pressões respiratórias máximas. O mesmo ocorreu
nos estudos de Su et al.10, que avaliaram
a força dos músculos respiratórios em
pacientes com distúrbios respiratórios do
sono (DRS), comparando as PRmáx antes e após a noite de sono. Esses autores
concluíram que a musculatura respiratória é pouco alterada pelos DRS e, ainda, que as PRmáx não têm correlação
com a gravidade do DRS.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):118-23
2010;17(2)
121
Tabela 5 Escores nos testes de capacidade funcional (média ± desvio padrão)
segundo os grupos HCS (com SDE) e HSS (sem SDE) e valor de p da
comparação entre os grupos (n=32)
Teste
Sentar e levantar (n de ciclos))
Flexão do cotovelo (n de flexões)
TC6’ (m)
TME2’ (n de elevações do joelho)
Sentar e alcançar (cm)
“Coçar” as costas (cm)
Levantar e andar (segundos)
Igla (%)
HCS (n=17)
10,3±2,6
11,8±3,4
440,6±80,9
65,1±17,5
-1,4±8,4
-7,3±12,1
8,7±1,5
66,6±15,8
HSS (n=15)
8,3±2,2
11,0±4,2
413,7±89,7
59,9±23,1
-7,6±11,3
-4,1±9,0
9,3±2,5
63,5±19,2
p
0,08
0,54
0,38
0,48
0,08
0,42
0,49
0,62
SDE = sonolência diurna excessiva; TC6’ = Teste de caminhada de 6 minutos; TME2’ = Teste
de marcha estacionária de 2 minutos; Igla = Índice global de limitação das atividades
Entretanto, observaram-se valores de
PRmáx acima dos estipulados como referência de normalidade para a população feminina brasileira, na faixa dos 50
a 80 anos, tomando como base os valores determinados por Neder et al.19. Provavelmente, essa ocorrência se deu pelo
fato de que, durante o sono REM, fase
na qual ocorrem os episódios de obstrução completa ou parcial das vias aéreas superiores20, o tônus dos músculos
esqueléticos fica extremamente reduzido, com exceção do diafragma e dos
músculos extra-oculares. Nessa fase, a
respiração depende principalmente da
atividade do diafragma21, justificando
essa resistência da musculatura diafragmática em pacientes com DRS/SDE. Su
et al.10 afirmam ainda que o sono noturno, mesmo fragmentado, parece ter um
efeito reparador sobre os músculos respiratórios, independentemente da gravidade do DRS, sugerindo que a musculatura é relativamente resistente ao
aumento da carga inspiratória e à hipóxia,
durante a obstrução das vias aéreas.
Os resultados aqui encontrados mostram também que houve diferença significativa quanto à qualidade do sono
entre os grupos: o grupo com SDE apresentou qualidade de sono muito ruim,
diferentemente do grupo sem SDE. Esses achados confirmam os de Danda et
al.22, para os quais portadores de SDE
apresentam qualidade de sono ruim.
Mesmo não sendo encontrada diferença estatisticamente significativa
quanto à presença de ronco entre os grupos, pode-se observar que no HSS foi
relatada presença de ronco leve; no HCS,
ronco alto, que incomoda o parceiro
122
2010;17(2):118-23
durante o sono. Esses dados estão de
acordo com os de Seneviratne e
Puvanendran23, que associam o ronco à
SDE, afirmando que indivíduos que roncam com alta intensidade sofrem freqüentemente dessa sonolência.
Também não houve diferença significativa entre hipertensas com e sem SDE
quanto à capacidade funcional, variável que tem relação com a hipertensão
e com os distúrbios do sono24,25; a CF,
porém, se apresentou diminuída em todas as hipertensas, quando comparada
aos valores de referência para a população idosa, determinados por Rikli e
Jones17. Do mesmo modo, não houve
diferença significativa entre os grupos
quanto à limitação para atividades: os
dois grupos tiveram grau moderado de
limitação, de acordo com o Igla. No que
se refere a essa diminuição da capacidade funcional de todas as hipertensas
estudadas, os resultados encontram suporte em Alves et al.2, segundo os quais
a hipertensão exerce influência significativa na dependência funcional do idoso. Estudos mostram que as doenças
cardiovasculares são associadas a limitações funcionais e que são determinantes importantes de incapacidades em
idosos entre 65 e 74 anos26. Todavia, os
presentes achados relacionados à SDE
diferem dos de Mulgrew et al. 27 ,
Martin28, Bittencourt et al.29 e Bakshi6
quando referem que, na presença da
SDE, há diminuição da função motora e
baixo desempenho na realização das atividades de vida diária, uma vez que os
dados da presente pesquisa não mostraram diferença significativa quanto à capacidade funcional entre os grupos HCS
e HSS.
Entretanto, é importante observar que,
no grupo com SDE, apenas 23,5% têm
nível de atividade física moderado e
47,7% nível baixo; em contrapartida, no
grupo que não apresentou SDE, 73,3%
têm nível de atividade física moderado,
concordando com Ambrosio e Geib30
quando relatam que indivíduos sedentários têm a chance de apresentar SDE
aumentada em 60%, quando comparados aos que praticam atividade física.
Os resultados quanto à capacidade
funcional podem ter sido influenciados
também pelo grau leve de SDE no grupo HCS, não alterando excessivamente
o estado de alerta diurno das pacientes.
Nunes et al.31 apontam que a redução
da capacidade funcional está relacionada à interação de fatores multidimensionais – demográficos, sociais, econômicos, epidemiológicos e comportamentais. Idosos com baixa escolaridade
e com renda per capita menor que 1
salário mínimo têm maior chance de
pior capacidade funcional. Assim, o nível socioeconômico do grupo estudado
parece ter influência em sua capacidade funcional.
Um fator importante e que acarretou
restrições ao estudo são os cochilos diurnos, que algumas idosas referiram fazer;
esses dados, porém, não foram quantificados, não sendo possível analisá-los
junto às outras variáveis. Deve-se ressaltar também, como limitação do estudo, a ausência de um grupo controle
com pessoas não-hipertensas, o que reduz a possibilidade de análises comparativas mais acuradas. Há necessidade
de estudos longitudinais e controlados,
com maior número amostral, para ser
analisada a estabilidade das medidas
encontradas neste estudo acerca do
comportamento das PRmáx e da capacidade funcional em idosas hipertensas
com distúrbios do sono.
CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo indicam que a força dos músculos respiratórios
não sofre alterações em decorrência da presença de SDE em idosas hipertensas e que
essa sonolência também não interferiu na
capacidade funcional das idosas pesquisadas.
Pedrosa & Holanda
REFERÊNCIAS
1
Hajjar I, Lackland DT, Cupples LA, Lipsitz LA.
Association between concurrent and remote blood
pressure and disability in older adults. Hypertension.
2007;50:1026-32.
2
Alves LC, Leimann BCQ, Vasconcelos MEL, Carvalho
MS, Vasconcelos AGG, Fonseca TCO, et al. A influência
das doenças crônicas na capacidade funcional dos
idosos do Município de São Paulo, Brasil. Cad Saude
Publica. 2007;23:1924-30.
16 Mion Jr D, Machado CA, Gomes MAM, Nobre F, Kohlmann
Jr O, Amodeo C, et al. IV Diretrizes brasileiras de hipertensão
arterial. Arq Bras Cardiol. 2004;82(Supl 4):S7-22.
17 Rikli RE, Jones CJ. Development and validation of a
functional fitness test for community-residing older
adults. J Aging Phys Act. 1999;7:129-61.
18 Ferraz AS, Yazbek Jr P. Prescrição do exercício físico
para pacientes com insuficiência cardíaca. Rev Soc
Cardiol Rio Grande do Sul. 2006;15:1-13.
3
Silverberg DS, Iaina A, Oksenberg A. Treating obstructive
sleep apnea improves essential hypertension and quality
of life. Am Fam Physician. 2002;65(2):229-36.
4
Goldman SE, Stone KL, Ancoli-Israel S, Blackwell T,
Ewing SK, Boudreau R, et al. Poor sleep is associated
with poorer physical performance and greater functional
limi¬tations in older women. Sleep. 2007;30:1317-24.
20 Haggsträm FM, Zettler EW, Fam CF. Apnéia obstrutiva
do sono e alterações cardiovasculares. Scientia Med
(Porto Alegre). 2009;19:122-8.
5
Simões PP, Auad MA, Dionísio J, Mazzonetto M.
Influência da idade e do sexo na força muscular
respiratória. Fisioter Pesq. 2007;14(1):36-41.
21 Pereira MC, Mussi RFM, Massucio RAC, Camino AM,
Barbeiro AS, Villalba WO, et al. Paresia diafragmática
bilateral idiopática. J Bras Pneumol. 2006;32(5):481-5.
6
Bakshi R. Fatigue associated with multiple sclerosis:
diagnosis, impact and management. Mult Scler.
2003;9(3):219-27.
7
Boari L, Cavalcanti CM, Bannwart SRFD, Sofia OB,
Dolci JEL. Avaliação da escala de Epworth em pacientes
com a síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do
sono. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004;70(6):752-6.
22 Danda GJN, Ferreira GR, Azenha M, Souza KFR, Bastos
O. Padrão do ciclo sono-vigília e sonolência excessiva
diurna em estudantes de medicina. J Bras Psiquiatr.
2005;54:102-6.
8
Hammond MD, Bauer KA, Sharp JT, Rocha RD.
Respiratory muscle strength in congestive heart failure.
Chest. 2004;98(5):1091-4.
9
Guazzi M. Alveolar-capilar membrane dysfunction in
heart failure: evidence of a pathophysiologic role. Chest.
2003;124(3):1090-102.
10 Su MC, Chin CH, Chen YC, Hsieh YT, Wang CC, Huang
YC, et al. Diurnal change of respiratory muscle strength
in patients with sleep-disordered breathing. Chang Gung
Med J. 2008;31:297-303.
11 Thuler ER, Dibern RS, Fomin DS, Oliveira JAA.
Uvulopalatoplastia a laser: análise comparativa da
melhora clínica e dos critérios de indicação. Rev Bras
Otorrinolaringol. 2002;68(2):190-3.
12 Bertolazi AN. Tradução, adaptação cultural e validação
de dois instrumentos de avaliação do sono: Escala de
Sonolência de Epworth e Índice de Qualidade de Sono
de Pittsburgh [dissertação]. Porto Alegre; Universidade
Federal do Rio Grande do Sul; 2008.
13 Souza RB. Pressões respiratórias estáticas máximas. J
Bras Pneumol. 2002;28(Supl 3):155-65.
19 Neder JA, Andreoni S, Castelo Fo A, Nery LE. Reference
values for lung function tests, II: maximal respiratory
pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res.
1999;32(6):719-27.
23 Seneviratne U, Puvanendran K. Excessive daytime
sleepiness in obstructive sleep apnea: prevalence,
severity, and predictors. Sleep Med. 2004;5:339-43.
24 Chiba Y, Saitoh S, Takagi S, Ohnishi H, Katoh N, Ohata
J, et al. Relationship between visceral fat and
cardiovascular disease risk factors: the Tanno and
Sobetsu Study. Hypertens Res. 2007;30:229-36.
25 Ferro CV, Ide MR, Streit MV. Correlação dos distúrbios
do sono e parâmetros subjetivos em indivíduos com
fibromialgia. Fisioter Mov. 2008;21:33-8.
26 Kattainen A, Koskinen S, Reunanen A, Martelin T, Knekt
P, Aroma A. Impact of cardiovascular diseases on activity
limitations and need for help among older persons. J
Clin Epidemiol. 2004;57(1):82–8.
27 Mulgrew AT, Ryan CF, Fleetham JA, Cheema R, Fox N,
Koehoorn M, et al. The impact of obstructive sleep
apnea and daytime sleepiness on work limitation. Sleep
Med. 2007;9(1):42-53.
28 Martin JL, Ancoli-Israel S. Sleep disturbances in longterm care. Clin Geriatr Med. 2008;24(1):39-50.
29 Bittencourt LRA, Silva RS, Santos RF, Pires MLN, Mello
MT. Sonolência excessiva. Rev Bras Psiquiatr.
2005;27(Supl I):16-21
14 Hallal PC, Victora CG. Reliability and validity of the
International Physical Activity Questionnaire (IPAQ).
Med Sci Sports Exerc. 2004;36(3):556.
30 Ambrosio P, Geib LTC. Sonolência excessiva diurna em
condutores de ambulância da macrorregião Norte do
Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Epidemiol Serv
Saude. 2008;17(1):21-31.
15 Costa AJL. Metodologias e indicadores para avaliação
da capacidade funcional: análise preliminar do
Suplemento Saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios – PNAD, Brasil, 2003. Cien Saude Coletiva.
2006;11(4):927-40.
31 Nunes MCR, Ribeiro RCL, Rosado LEFPL, Franceschini
SC. Influência das características sociodemográficas e
epidemiológicas na capacidade funcional de idosos
residentes em Ubá, Minas Gerais. Rev Bras Fisioter.
2009;13(5):376-82.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):118-23
2010;17(2)
123
ISSN 1809-2950
Relação entre perfil psicomotor e estilo de vida de crianças de escolas
do município de João Pessoa, PB
Relationship between psychomotor profile and lifestyle among schoolchildren
in João Pessoa, PB
Neide Maria Gomes de Lucena1, Larissa Coutinho de Lucena2, Paulo Ortiz Rocha de Aragão3,
Luana Gadê Bandeira de Melo4, Thiago do Valle Rocha5, Suellen Marinho Andrade6
Laboratório de Ergonomia da
Faculdade de Fisioterapia da
UFPB – Universidade Federal da
Paraíba, João Pessoa, PB, Brasil
1 Profa. Dra. do Curso de
Fisioterapia da UFPB
2 Fisioterapeuta; mestranda no
Programa de Pós-Graduação
em Fisioterapia da
Grande do Norte, Natal, RN
3 Prof. Dr. do Curso de PósGraduação em Sociologia da
Universidade Federal de
Campina Grande, Campina
Grande, PB
4 Fisioterapeuta; pós-graduanda no
Curso de Especialização em
Fisioterapia Dermato-Funcional
da Faculdade Redentor, Recife, PE
5 Graduando em Fisioterapia na
UFPB
6 Fisioterapeuta; mestranda no
Programa de Pós-Graduação
em Psicologia Social da UFPB
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Suellen M. Andrade
R. Rejane Freire Correia 88 Edif.
Gardon II, apt. 501 Jd Cidade
Universitária
58052-197 João Pessoa PB
O estudo recebeu apoio do
CNPq – Conselho Nacional de
Tecnológico
APRESENTAÇÃO
ago. 2009
abr. 2010
124
2010;17(2):124-9
RESUMO: O objetivo do estudo foi comparar o grau de desenvolvimento psicomotor
e o estilo de vida de crianças matriculadas nas redes pública e privada de ensino
do município de João Pessoa, PB. O estilo de vida foi estimado pelo desempenho
de atividades escolares e não-escolares. Participaram do estudo 74 crianças de 9 a
12 anos (10,5±1,2 anos), 38 meninas e 36 meninos. Para avaliação, foi aplicada a
bateria de testes psicomotores de Picq e Vayer e um formulário com questões sobre
atividades desempenhadas na escola e fora dela. Os dados revelam que, das 74
crianças avaliadas, 63 (85%) apresentavam distúrbios no desenvolvimento
psicomotor, com maior incidência nas escolas da rede pública. Dentre as atividades
escolares, 35% das crianças com distúrbio psicomotor indicaram não fazer atividade
alguma no recreio; das que apresentaram desenvolvimento típico, nenhuma disse
não fazer atividade alguma e 36% indicaram fazer esporte (contra 5% daquelas
com distúrbio); quanto às atividades não-escolares, televisão, jogos eletrônicos e
internet foram apontadas como preferidas por 44,3% das crianças com distúrbio, e
por nenhuma com desenvolvimento típico. A preferência das crianças que
apresentaram distúrbio por atividades mais estáticas sugere associação entre estilo
de vida e perfil psicomotor.
DESCRITORES: Criança/crescimento & desenvolvimento; Desempenho psicomotor;
Estilo de vida
ABSTRACT: The purpose of the study was to assess whether schoolchildren psychomotor
development is related to lifestyle – the latter estimated by performance of school
and non-school leisure activities. Seventy-four children (38 girls, 36 boys) aged 9
to 12 (10.5±1.2) years old were selected among those enrolled in public and private
schools in João Pessoa, PB. They were assessed by means of the Picq & Vayer test
battery and by a questionnaire on school and non-school leisure activities. Results
show that, among the 74 sample children, 63 (85%) presented developmental
disorder, mostly attending public schools. Among school activities, 35% of children
with delay said they “do nothing” during recreation; among typical-development
children, none said doing nothing and 36% said they practised sport (vs 5% of
disordered children). As to non-school activities, television, internet and electronic
games were singled out as favourites by 44.3% of children with delay, and by none
among typical ones. The fact that children with psychomotor disorders preferably
engage in less lively, physical, activities suggests an association between lifestyle
and psychomotor profile.
KEY WORDS: Child/growth & development; Life style; Psychomotor performance
Lucena et al.
Motricidade infantil e estilo de vida
INTRODUÇÃO
O estilo de vida é um modo de viver
baseado em padrões identificáveis de
comportamento no bojo das relações entre características pessoais, sociais, condições socioeconômicas e ambientais.
Engloba uma série de fatores como hábitos alimentares, nível de estresse, atividade física, relação com esferas institucionais
como família, escola, trabalho, dentre
outros1. O desenvolvimento da criança é
multifatorial, dependendo de sua predisposição genética e da ação de elementos ambientais. O ambiente em que está
inserida pode facilitar ou não sua evolução física e cognitiva, dependendo das
experiências que vivencia2.
O desenvolvimento psicomotor ocorre principalmente na infância, mais especificamente na fase pré-escolar. Os
pais, as escolas e os educadores devem
permitir que as crianças tenham a oportunidade de vivenciar cada etapa de seu
desenvolvimento3. O sucesso escolar –
construção social freqüentemente formada por concepções compartilhadas por
pais e alunos – envolve a interação direta dos pais com o cotidiano das crianças
e a relação pais-escola. Diante da participação ativa dos pais, tem-se demonstrado que as crianças apresentam melhora
nas habilidades acadêmicas, diminuindo
os riscos de insucesso escolar4.
Os estudos clássicos sobre componentes motores de crianças podem ser classificados em duas correntes: ligados às
pesquisas norte-americanas, no domínio
da chamada perceptivo-motricidade,
onde se destacam os trabalhos de
Getman5, Frostig e Orpet6; e aqueles ligados à corrente européia da psicomotricidade, com uma visão aproximada do
modelo neurofuncional de Luria7, onde
se inserem as pesquisas de Rossel8 e
Wallon9. Os estudos de Fonseca e Mendes10 e Rosa Neto11 abordam questões
relativas à transcendência psicológica e
seu paradigma central, e não à simples
mensuração das funções psicomotoras
em termos de precisão e velocidade, que
tradicionalmente caracterizam os estudos a respeito, amplamente aplicada em
investigações de crianças. Neste estudo
optou-se por utilizar o instrumento desenvolvido por Picq e Vayer12 em 1965,
para análise das funções psicomotoras
da segunda infância. Esse instrumento
baseia-se nos elementos da educação
psicomotora, compreendida como a
educação da criança por seu próprio
corpo em movimento, tendo como proposta estimular a criança a desenvolver
suas potencialidades e ter acesso ao
mundo escolar, por meio do conhecimento de si mesma e do mundo que a
cerca13.
O presente trabalho teve como objetivo verificar se há relação entre o grau
de desenvolvimento psicomotor – típico ou não – e o estilo de vida, estimado
pela participação em atividades escolares e não-escolares, de crianças matriculadas na rede pública e privada de
ensino do município de João Pessoa, PB.
METODOLOGIA
Este estudo foi do tipo descritivo, com
corte transversal. O universo amostral foi
constituído por 114 alunos de 8 instituições de ensino do município de João
Pessoa, sendo 4 escolas da rede pública e
4 da rede privada. A seleção da amostra
foi não-probabilística, do tipo intencional.
Foram critérios de inclusão ter entre 6 e
12 anos, estar formalmente matriculado
e freqüentar regularmente a instituição
escolar. A perda amostral (65%) foi maior
do que a prevista devido ao número de
crianças excluídas por não pertencerem
à faixa etária predeterminada, por terem
sido transferidas de escola ou por não
terem sido autorizadas a participar pelos pais ou responsáveis. Desse modo,
este estudo avaliou 74 crianças, de 9 a
12 anos, sendo 44 crianças da rede pública e 30 crianças da rede privada de
ensino da cidade de João Pessoa.
Esta pesquisa foi conduzida em concordância com os padrões éticos, sendo os formulários dirigidos às crianças
somente aplicados mediante permissão
dos pais ou responsáveis, confirmada
pela assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
Ao final do estudo, foram realizadas
oito reuniões, uma em cada escola, com
a presença do respectivo corpo docente
(diretores, coordenadores pedagógicos e
professores) e dos pais ou responsáveis
das crianças, para a divulgação dos resultados da pesquisa. A partir da apre-
sentação dos resultados, foram identificadas situações-problema e definidas
estratégias envolvendo ações conjuntas
da família e da escola.
Procedimentos
As crianças participantes do estudo
foram avaliadas quanto à presença ou
não de distúrbio no desenvolvimento
psicomotor pela bateria psicomotora da
segunda infância desenvolvida por Picq
e Vayer que, além de ser validada, reprodutível e com excelente confiabilidade
intra e interavaliador (coeficiente de correlação intraclasse = 0,99)12, permite
analisar se aspectos psicomotores, como
coordenação, organização espacial e
equilíbrio, se encontram ou não de acordo com a idade cronológica da criança.
Após aplicação dos testes, verifica-se a
idade motora pela média da soma dos
resultados de cada item, comparandose, por meio de tabela normativa do
manual do teste, a idade motora obtida
à da idade cronológica da criança. Considerou-se, neste estudo, “distúrbio” no
desenvolvimento motor quando a idade motora da criança era inferior ao padrão esperado para a idade cronológica, a exemplo dos estudos de Guilmain
e Guilmain14, Vayer et al.15 e Fonseca16.
Os três examinadores que aplicaram as
avaliações foram treinados de modo a
aplicar o exame de forma padronizada.
Um examinador foi o padrão, reexaminando 33,3% da amostra em uma segunda visita a cada instituição.
Para a realização das provas foram utilizados os seguintes materiais, confeccionados pelos pesquisadores e aplicados
em protocolos baseados na literatura17,18:
• Coordenação dinâmica geral: banco de 15 cm de altura, corda de 2
m, elástico, suporte para saltar,
uma caixa de fósforos e uma cadeira de 45 cm de altura.
• Coordenação das mãos: 6 cubos
de 2,5 cm; linha nº 60, agulha de
costura (1 cm x 1 mm), um cordão
de sapatos de 45 cm, cronômetro,
papel de seda (5 x 5 cm), bola de
borracha ou bola de tênis de campo (± 6 cm de diâmetro), alvo de
25 x 25 cm, lápis nº 2 e prova de
labirintos.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):124-9
2010;17(2)
125
• Equilíbrio: banco de 15 cm e cronômetro.
RESULTADOS
• Esquema corporal: lápis nº 2, borracha e folha branca.
Os resultados da avaliação psicomotora indicam que, das 74 crianças
avaliadas, 63 apresentavam distúrbio
psicomotor – ou seja, idade motora inferior à esperada – enquanto 11 não
apresentavam qualquer alteração (Tabela
1). As 74 crianças eram 38 meninas e
36 meninos; dentre as meninas, 92%
apresentavam distúrbio e, entre os meninos, 77%. Não foi encontrada associação estatisticamente significativa entre
sexo e distúrbio psicomotor (χ2=2,99;
V=0,20; p=0,83), nem entre o tipo de
escola (pública ou privada) e distúrbio
psicomotor (χ22=1,05; V=0,11; p=0,30).
• Dominância lateral: bola, tesoura,
cartão de 15 cm x 25 cm com um
furo no centro de 0,5 cm de diâmetro e tubo de cartão.
• Organização látero-espacial: 3
bolas de cores diferentes, figuras
de boneco esquematizado.
• Rapidez: folha quadriculada (1 cm
de lado cada quadrado) com 25
quadrados por 18; cronômetro e
lápis nº 2.
• Estrutura espaciotemporal: lápis nº
2, folha branca e cartões com desenhos das estruturas espaciais.
Tabela 1
Os testes foram realizados individualmente, em locais silenciosos, bem iluminados, arejados e livres de interrupções
exteriores, tendo uma duração média de
20 a 35 minutos.
A coleta de dados sobre o estilo de
vida foi feita por meio de entrevistas com
as crianças, utilizando um formulário
estruturado adaptado da ficha de avaliação
neurológica do Serviço de Fisioterapia Infantil da UFPB, contendo questões
sociodemográficas e perguntas relacionadas a atividades escolares (realizadas durante o recreio e complementares, ou
seja, optativas, não-inseridas entre as disciplinas obrigatórias da escola) e a atividades não-escolares (domiciliares e complementares – essas últimas desenvolvidas fora do domicílio, no tempo livre das
crianças).
Os dados foram organizados e tabulados utilizando-se o programa SPSS
v.11.5. Os dados demográficos e as atividades realizadas pelas crianças são
apresentados de forma descritiva. O teste
de qui-quadrado (χ2) foi utilizado para
comparar as freqüências entre os grupos
analisados. Para avaliação da correlação
entre variáveis categóricas realizou-se o
teste V de Cramer; o coeficiente Kappa
foi empregado para verificar a concordância entre os examinadores e o padrão, sendo valores de p<0,05 considerados significantes.
126
2010;17(2):124-9
Distribuição da amostra por
sexo e tipo de escola,
segundo a presença ou não
de distúrbio psicomotor
(n=74)
Sexo
Esc pública Esc privada Total
n
F
23
M 16
Total 39
F
1
Sem M
4
Total 5
Com
Total
44
%
59
41
100
20
80
100
n
%
n
12 50 35
12 50 28
24 100 63
2 33,3 3
4 66,7 8
6 100 11
30
74
Esc = escola; F = feminino; M =
masculino
A média de idade das crianças foi de
10,5±1,2 anos, sendo observada maior
prevalência de distúrbio psicomotor na
faixa de 9 a 10 anos, correspondendo a
47,2% (n=25) do total de crianças avaliadas. Em relação à classe social, 30 crianças (40,5%) eram de classe baixa, sendo
28 de escolas públicas e 2 de escolas privadas; 39 (52,7%) eram de classe média,
sendo 16 de escolas públicas e 23 de escolas privadas; e 5 (6,7%) eram de classe
alta, todas estas de escolas privadas.
As respostas sobre a atividade mais
realizada, tanto dentro como fora da
escola, pelas crianças com e sem alterações psicomotoras, estão sintetizadas na
Tabela 2. Dentre as crianças com distúrbio psicomotor, 34,9% responderam
“nenhuma” atividade no recreio, e quase metade (47,6%) indicaram “outras”
atividades. Na categoria “outras”, dentre outras atividades, as apontadas de
forma mais expressiva foram brincar de
pega-pega (22,9%) e conversar com
amigos (13,5%). Em contrapartida, a atividade mais relatada pelas crianças sem
distúrbio psicomotor foi esporte (36,3%),
seguida de jogar bola de gude, pular
corda e amarelinha. Dentre as atividades escolares complementares (nãoobrigatórias oferecidas pela escola), a
maioria das crianças com distúrbio
psicomotor referiram não realizar atividade alguma (47,6%), enquanto o esporte foi a atividade mais apontada pelas crianças sem distúrbio (63,6%).
Em relação às atividades não-escolares domiciliares, assistir à televisão
(31,7%) e ajudar os pais (26,9%) foram
as atividades mais referidas pelas crianças que apresentaram distúrbio no desenvolvimento motor. Vale salientar que
apenas elas também apontaram como
atividades mais executadas em casa itens
como navegar na internet (6,3%) e jogos eletrônicos (6,3%). Atividades mais
dinâmicas, como praticar esporte
(36,3%) e andar de bicicleta (27,2%),
foram mais indicadas pelas crianças sem
distúrbios motores. Quanto às atividades realizadas fora de casa, as crianças
com distúrbio psicomotor indicaram
“nenhuma” (47,6%), seguida de esporte (25,3%) e natação (11,1%). As crianças que não apresentaram distúrbio
psicomotor indicaram majoritariamente a prática de esportes (45,4%), tendo
ainda três delas indicado balé, dança e
natação, mostrando-se mais ativas do
que as crianças com distúrbio.
Buscou-se verificar se haveria relação
entre as atividades complementares que
as crianças desenvolviam dentro e fora
da escola. O valor do χ2 foi de 14,14
com uma probabilidade associada de p
menor que 0,05 para um grau de liberdade de 1; o V de Cramer obtido foi de
0,33, indicando que aproximadamente
11% da variação da freqüência das atividades complementares escolares pode ser
explicada pela variação da freqüência das
atividades complementares não-escolares. Assim, verifica-se que há uma
fraca correlação positiva entre as atividades complementares que as crianças realizam dentro e fora do contexto escolar.
Lucena et al.
Tabela 2
Distribuição das crianças
com e sem distúrbio
psicomotor segundo
participação em atividades
escolares e não-escolares
(n=74)
Atividades
Escolares
Com
n %
Sem
n %
No recreio
Esporte
3 4,7
Bola de gude
0 0,0
Pular corda
3 4,7
Brincar de boneca 3 4,7
Amarelinha
2 3,1
Outras
30 47,6
Nenhuma
22 34,9
4
2
2
1
2
0
0
36,3
18,1
18,1
9,0
18,1
0,0
0,0
Subttl 63 100,0 11 100,0
%
n
%
Complementares n
Esporte
Balé
Dança
Arte marcial
Teatro
Música
Capoeira
Artes plásticas
Natação
Nenhuma
3
6
2
4
2
8
2
4
2
30
4,7
9,5
3,1
6,3
3,1
11,2
3,1
6,3
3,1
47,6
7 63,6
2 18,1
0 0,0
0 0,0
0 0,0
1 9,0
0 0,0
0 0,0
1 9,0
0 0,0
Subttl 63 100,0 11 100,0
Não-escolares
Domiciliares
n
%
Assistir televisão 20 31,7
Internet
4 6,3
Jogos eletrônicos
4 6,3
Esporte
9 14,2
Andar de bicicleta 0 0,0
Pular corda
1 1,5
Brincar de boneca 5 7,9
Ajudar os pais
17 26,9
Outras
3 4,7
Nenhuma
0 0,0
n
%
0 0,0
0 0,0
0 0,0
4 36,3
3 27,2
0 0,0
0 0,0
2 18,1
1 9,0
1 9,0
Subttl 63 100,0 11 100,0
n
%
n
%
Complementares
Esporte
Balé
Dança
Arte marcial
Música
Artes plásticas
Natação
Outras
Nenhuma
16
0
0
2
5
1
7
2
30
25,3
0,0
0,0
3,1
7,9
1,5
11,1
3,1
47,6
5 45,4
1 9,0
1 9,0
0 0,0
0 0,0
0 0,0
1 9,0
1 9,0
2 18,1
Subttl 63 100,0 11 100,0
Tabela 3
Distribuição das crianças segundo as atividades desenvolvidas no final de
semana por tipo de escola (pública ou privada) e valor de p da
comparação entre os tipos de escola (n=74)
Atividades
desenvolvidas no
final de semana
Ajudar os pais
Praticar esportes
Ir à igreja
Ir ao shopping
Ir à praia
Viajar
Jogos eletrônicos
Ver TV
Internet
Visitar familiares
Brincar
Estudar
Passear
Ir a clube/piscina
Escola pública
Sim
Não
n
%
n
%
7
17
5
6
15
4
3
9
5
12
25
1
3
3
9,4
22,9
6,7
8,1
20,2
5,4
4,0
12,1
6,7
16,2
33,7
1,3
4,0
4,0
37
27
39
38
29
40
41
35
39
32
19
43
41
41
Quanto ao cotidiano do final de semana, os resultados obtidos mostram
que as crianças de escola privada freqüentam mais o shopping (p=0,02),
usam mais jogos eletrônicos (p=0,03) e
utilizam mais a internet (p=0,02) do que
as crianças de escola pública. Os dados
referentes às atividades realizadas pelas
crianças durante o final de semana encontram-se na Tabela 3.
No que se refere à concordância entre os examinadores e o reteste, a concordância média entre o examinadorpadrão e o primeiro examinador foi de
95,2% e de 90,8% com o segundo examinador. A concordância entre os resultados do examinador-padrão em duas
diferentes visitas foi de 97,9%, revelando a acurácia do padrão. O coeficiente
Kappa foi calculado para cada variável
examinada e a média dos valores na
análise entre o examinador 1 e o reteste
foi 0,77; entre o examinador 2 e o reteste
foi 0,71; e entre o padrão em 2 exames
distintos foi 0,94. A concordância entre
os examinadores para as diversas variáveis,
avaliada pelo coeficiente Kappa, variou de
0,32 a 1,00. Esses valores médios, registrados para os três examinadores, demonstram elevado grau de reprodutibilidade dos
exames realizados.
50,0
36,4
52,7
51,3
39,1
54,0
55,4
47,2
52,7
43,2
25,6
58,1
55,4
55,4
Escola privada
Sim
Não
n
%
n
%
4
14
2
11
12
1
6
7
10
10
14
1
3
3
5,4
18,9
2,7
14,8
16,2
1,3
8,1
9,4
13,5
13,5
18,9
1,3
4,0
4,0
26
16
28
19
18
29
24
23
20
20
16
29
27
27
35,1
21,6
37,8
25,6
24,3
39,1
32,4
31,0
27,0
27,0
21,6
39,1
36,4
36,4
p
0,51
0,32
0,41
0,02
0,39
0,32
0,03
0,49
0,02
0,38
0,26
0,65
0,46
0,46
DISCUSSÃO
Estes resultados indicam que grande
porcentagem de crianças apresentavam
distúrbios no desenvolvimento psicomotor, tendo-se verificado algumas relações
entre tais distúrbios e o estilo de vida,
definido pelas atividades desempenhadas dentro e fora da escola.
Neste estudo não se constataram diferenças entre os sexos quanto à presença
de distúrbio psicomotor, o que corresponde aos achados de Pereira e Tudella19
que, ao traçarem o perfil psicomotor de
escolares, verificaram eqüidade nas respostas de meninas e meninos em categorias psicomotoras como praxia e organização espaço-temporal. A pouca
variabilidade quanto ao desempenho
motor ligado ao sexo também foi verificada em um estudo realizado por
Mastroiani et al.18 com 24 crianças, onde
se avaliou a relação entre o desenvolvimento psicomotor e a idade cronológica, utilizando a mesma bateria de testes
de avaliação psicomotora de Picq e
Vayer usada neste estudo. Os autores
demonstraram que, apesar das diferenças entre meninos e meninas, o desempenho psicomotor em ambos os sexos é
semelhante, sendo possível constatar que
o envolvimento das meninas em atividades esportivas tem aumentado, resultan-
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):124-9
2010;17(2)
127
do em uma maior participação dos meninos e meninas nas mesmas brincadeiras e redução na amplitude das diferenças entre os sexos. No entanto, segundo
Schwengber20, estudos no campo das
relações de gênero apontam diferenças
no desenvolvimento motor de meninos
e meninas, enfatizando o papel determinante da socialização.
Neste trabalho, a maioria das crianças
que exerciam atividades mais estáticas,
sem muita demanda física, apresentavam
algum distúrbio no desenvolvimento
psicomotor, o que é confirmado no estudo de Cesário21, sugerindo que a atividade física poderia estar implicada nas
fases de desenvolvimento.
As atividades escolares e não-escolares mais desenvolvidas pelas crianças
deste estudo apontam para o esporte
como uma das práticas mais freqüentes,
em vários contextos; segundo Oliveira22,
combinações de saltar, correr, lançar e
pegar, em diferentes movimentos esportivos, durante a fase escolar, auxiliam o
desenvolvimento infantil.
Neste estudo, foi encontrada associação entre as atividades físicas e o perfil
psicomotor das crianças analisadas. Há
um reconhecimento da necessidade de
128
2010;17(2):124-9
estudos sobre esses determinantes em
crianças, uma vez que pesquisas epidemiológicas apontam uma relação alarmante entre sedentarismo e morbidade23.
Quanto ao cotidiano das crianças, foram encontradas diferenças entre aquelas matriculadas em escolas públicas e
privadas. Tais discrepâncias podem estar relacionadas às diferenças socioeconômicas dos sujeitos. Gaya e Guedes24,
em um estudo sobre o nível socioeconômico e os hábitos de vida de escolares
de 7 a 14 anos, encontraram, quanto à
organização do cotidiano e às práticas
desportivas, diferenças estatisticamente
significativas a favor do nível socioeconômico mais privilegiado.
Os resultados deste estudo sugerem
a importância da escola como elemento de peso no desenvolvimento infantil.
Observações semelhantes foram referidas por Diniz et al.25, ao realizar um estudo em Portugal com 30 crianças com
e sem dificuldades de aprendizagem,
matriculadas na rede pública. Buscaram
identificar diferenças motoras entre os escolares utilizando o teste de proficiência
motora de Bruininks e Ozeretsky e observaram que as crianças com deficit de
aprendizagem apresentaram alta prevalência de problemas de integração ves-
tibular, tônico-postural e proprioceptiva,
o que, segundo os autores, deixa clara a
necessidade de uma observação precoce,
por parte da escola, da proficiência motora
e da psicomotricidade das crianças.
Algumas limitações deste estudo devem
ser mencionadas. A amostra selecionada
é pequena. Além disso, a presente pesquisa é um estudo transversal; estudos
prospectivos poderão acompanhar a
evolução dos parâmetros psicomotores
de escolares por certo período; também
é possível investigar relações entre família, escola e o processo de desenvolvimento das crianças.
CONCLUSÃO
Os resultados desta pesquisa demonstram que as crianças com distúrbio no
desenvolvimento motor realizam atividades mais estáticas quando comparadas às crianças de perfil típico, preferindo ocupações como assistir televisão,
navegar na internet, jogar jogos eletrônicos, ou mesmo não realizar atividade
física alguma, tanto no contexto escolar
como domiciliar, sugerindo associação
entre estilo de vida e desenvolvimento
psicomotor.
Lucena et al.
REFERÊNCIAS
1
World Health Organization. The World Health report 1998:
life in the 21st century; a vision for all. Geneva; 1998.
16 Fonseca V. Psicomotricidade. São Paulo: Martins Fontes;
1996.
2
Bee H. A criança em desenvolvimento. Porto Alegre:
Artmed; 2003.
17 Picq L, Vayer P. Educação psicomotora e retardo mental.
São Paulo: Manole; 1988.
3
Lapierre A. O adulto diante da criança de 0 a 3 anos:
psicomotricidade relacional e formação da
personalidade. Curitiba: Ed. UFPR; 2002.
4
Goddard R, Tschannen M M, Hoy, W. A multilevel
examination of the distribution and effects of teacher
trust in students and parents in urban elementary
schools. Elem Sch J. 2001;102(1):3-17.
18 Mastroianni ECQ, Bofi T, Saita L, Cruz M. ABCD no
LAR: aprender, brincar, crescer e desenvolver no
Laboratório de Atividades Lúdico-Recreativas. In: Pinho
S, Saglietti J, organizadores. Núcleos de ensino. São
Paulo: Ed. Unesp; 2006. p.557-67.
5
Getman GN. The physiology of readiness. Minneapolis:
Pass; 1964.
6
Frostig M, Orpet RE. Cognitive theories and diagnostic
procedures for children with learning dificulties. New
York: McGraw-Hill; 1972.
7
Luria AR. La organisación funcional del cérebro.
Barcelona: Bluse; 1975.
8
Rossel G. Manuel d'éducation psycho-motrice. Paris:
Masson; 1975.
9
Wallon H. A evolução psicológica da criança. Lisboa:
Ed. 70; 1978.
10 Fonseca V, Mendes N. Escola, escola, quem és tu?
Perspectivas psicomotoras do desenvolvimento humano.
Porto Alegre: Artes Médicas; 1987.
11 Rosa Neto F. Manual de avaliação motora. Porto Alegre:
Artmed; 2002.
12 Picq L, Vayer P. Éducation psycho-motrice et arriération
mentale. Paris: Doin; 1965.
13 Ajuriaguerra, J. Manual de psiquiatria infantil. São
Paulo: Masson; 1983.
14 Guilmain E, Guilmain G. L'activité psychomotrice de
l'enfant: son évolution de la naissance à 12 ans; tests
d'âge moteur et tests psychomoteurs. Paris: Vigné; 1971.
15 Vayer P, Angelis J, Barat J, Camus Y, Destrooper J,
Launay C. L'enfant face au monde : a l'âge des
apprentissages scolaires. Paris: Doin; 1971.
19 Pereira K, Tudella E. Perfil psicomotor de escolares:
quanto ao gênero, à idade gestacional e ao aspecto
físico. Fisioter Mov. 2008;21(1):47-55.
20 Schwengber MSV. Meninos e meninas apresentam
desempenho motor distinto? Por quê? EFdeportes.com –
Rev digital (Buenos Aires). 2009;14(131):4p. Disponível
em: www.efdeportes.com/indic131.htm.
21 Cesário AE. Influência da atividade física no
desenvolvimento motor e rendimento escolar em
crianças do fundamental [monografia]. Caucaia:
Faculdade de Educação Física, Universidade Estadual
Vale do Acaraú; 2008.
22 Oliveira JA. Padrões motores fundamentais: implicações
e aplicações na educação física infantil. Interação.
2002;6(6):37-41.
23 Barros SSH. Padrão de prática de atividades físicas de
crianças em idade pré-escolar [disssertação].
Florianópolis: Faculdade de Educação Física,
Universidade Federal de Santa Catarina; 2005.
24 Gaya A, Guedes C. Estilos de vida; um retrato da
realidade; estudo associativo do nível socioeconômico
sobre hábitos de vida dos escolares das escolas da rede
pública municipal e privada de Porto Alegre. Rev Perfil.
2002;1(6):35-49.
25 Diniz A, Fonseca V, Moreira NR. Proficiência motora em
crianças normais e com dificuldade de aprendizagem:
estudo comparativo e correlacional com base no teste
de proficiência motora de Bruininks-Oseretsky. Rev
Educ Fis (Maringá). 2000;11(1):11-26.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):124-9
2010;17(2)
129
ISSN 1809-2950
Posicionamento da pelve e lordose lombar em mulheres
com incontinência urinária de esforço
Pelvis position and lumbar lordosis in women with stress urinary incontinence
Thaís Helena Prado Araújo1, Luciana Teodora Pereira Francisco1, Raquel Freire Leite2, Denise Hollanda Iunes3
Estudo desenvolvido na
Clínica de Fisioterapia da
Unifenas – Universidade José
do Rosário Velano, Alfenas,
MG, Brasil
1
Fisioterapeutas
2
Fisioterapeuta; Profa. do Curso
de Fisioterapia da Unifenas
3
Fisioterapeuta; Profa. Dra. do
Curso de Fisioterapia da
Universidade Federal de
Alfenas, Alfenas, MG
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Thaís Helena Prado Araújo
R. Amélio da Silva Gomes 278
Centro
37130-000 Alfenas MG
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
ago. 2009
abr. 2010
130
2010;17(2):130-5
RESUMO:O objetivo do estudo foi averiguar possível associação do posicionamento
da pelve e da lordose lombar com incontinência urinária por esforço (IUE), por
meio de análise fotogramétrica e radiográfica, comparando também os resultados
dos dois métodos. Vinte mulheres com IUE foram comparadas a 20 mulheres
controles, sem IU; de todas foram tiradas fotografias da região pélvica, onde se
analisaram a simetria da pelve anterior e posterior, a lordose lombar (LL) e a báscula
de pelve (BP). Na radiografia da coluna lombossacra foram mensurados os ângulos
de Cobb, o lombossacro e de inclinação sacral. As comparações dos resultados
foram tratadas estatisticamente, com nível de significância de 5%. Não foi
encontrada diferença significativa na simetria da pelve ou na lordose lombar
comparando-se os dois grupos, à exceção do ângulo BP (-3,69 nas incontinentes e
-8,18, nas controles), indicando tendência à anteversão pélvica nessas últimas.
Dos demais ângulos não houve diferenças entre os grupos, tendo as mulheres com
IUE apresentado tantas alterações na pelve quanto as mulheres continentes,
sugerindo que a LL e o posicionamento da pelve não influem na IUE. Na comparação
dos dados obtidos por radiografia e fotogrametria, no conjunto da amostra, apenas
uma fraca correlação foi encontrada entre a medida da lordose lombar por
fotogrametria e a do ângulo sacral por radiografia.
DESCRITORES: Incontinência urinária por estresse/etiologia; Lordose; Mulheres;
Pelve/radiografia; Postura
ABSTRACT: The purpose here was to search for associations between lumbar lordosis
and pelvis position, on the one hand, and stress urinary incontinence (SUI) on the
other, by means of photogrammetry and radiography, also comparing results
obtained by the two methods. Twenty women with SUI were compared to 20
continent controls. Lumbar lordosis (LL), pelvis symmetry, and pelvic bascule (PB)
were analysed on the photographs taken; on radiographies of the lumbosacral spine,
Cobb, lumbosacral and sacral inclination angles were measured. Comparisons
between results were statistically analysed and significance level set at 5%. No
significant differences were found between groups as to pelvis symmetry or LL, but
a difference was found in the PB angle (-3.69 in SUI group, -8.18 in control),
pointing to a trend to pelvis anteversion in the latter. As to the other angles, no
differences were found between the groups; both women with SUI and controls
presented as many pelvic changes, thus suggesting that LL and pelvis position do
not interfere in SUI. The comparison between data of the total sample obtained by
photogrammetry and radiography showed only a poor correlation between LL as
measured by photography and the sacral angle as measured by radiography.
KEY WORDS: Lordosis; Pelvis/radiography; Posture; Urinary incontinence, stress/
etiology; Women
Araújo et al.
Pelve e lordose em mulheres com IUE
INTRODUÇÃO
Incontinência urinária (IU), segundo a
Sociedade Internacional de Continência1,
é qualquer perda involuntária de urina2,3,
sendo classificada como incontinência
urinária por esforço (IUE), de urgência
ou mista2-4. A IU é muito pesquisada por
ser uma afecção comum, principalmente
em mulheres2, com tendência a aumentar sua prevalência devido ao aumento
da expectativa de vida 2 . Tem sido
subdiagnosticada devido ao constrangimento ou porque grande parte delas
considera a perda urinária como um processo natural5,6.
A IUE é o tipo mais comum e ocorre
com freqüência entre as mulheres2,3,7,8,
estima-se que em 25 a 40% das mulheres adultas9. Tem causa multifatorial, gera
exclusão social, interferindo na saúde física, mental e na qualidade de vida da
paciente2,9-11. As diferenças anatômicas
do sexo feminino, alterações hormonais,
os traumas relacionados às gestações e
partos favorecem o deslocamento e enfraquecimento dos músculos do períneo,
principalmente o músculo detrusor, explicando a vulnerabilidade à IUE7.
Estudos relatam alta prevalência de
IUE em mulheres no climatério8,11-15. Outros fatores de risco que predispõem à IUE
são: número de gestações8,12,13,15,16, obesidade8,13,16,17, partos vaginais12,13,15,17,18,
peso do recém-nascido13,15, deficiência
estrogênica8,12-14,16,18, condições associadas a aumento da pressão intra-abdominal13, tabagismo13, doenças do colágeno13,16, neuropatias8,12-14 e histerectomia
prévia13,17. Segundo Dedicação et al.12,
a influência desses fatores ainda não é
bem definida.
A relação entre as alterações na posição da pelve e a predisposição à IUE é
citada por alguns autores4,10,14. A posição da pelve é mantida pela ação equilibrada dos músculos abdominais, dos
extensores vertebrais e do quadril4,19.
Quando esses grupos musculares se encontram enfraquecidos para fixar e manter a
posição da cintura pélvica, esta inclina-se
para frente e os conteúdos abdominais e
pélvicos pressionam com seu peso total a
parede abdominal, que se estira. O aumento da pressão sobre o assoalho pélvico
também pode promover prolapso genital4.
A ação equilibrada dos músculos estria-
dos do assoalho pélvico em combinação com suas fixações fasciais, atuando
juntos na pelve10,19,20, pode evitar o deslocamento dos órgãos pélvicos, manter
a continência e controlar as atividades
expulsivas.
Alguns estudos10,21 relatam que há ligação entre a pelve e a cavidade abdominal: ocorrendo variações de pressão
na cavidade abdominal, esta se transmite
para as estruturas pélvicas. O bom equilíbrio da bacia depende da condição
postural, ou seja, a pelve bem posicionada propicia o equilíbrio dos órgãos pélvicos dentro da cavidade abdominal, favorecendo suas funções10,21. A
reeducação postural é citada como essencial nesse mecanismo continente,
uma vez que a pelve, estaticamente
equilibrada, contribuirá para a manutenção de um posicionamento correto das
vísceras abdominais e um perfeito funcionamento dos órgãos de sustentação,
favorecendo a correta transmissão das
pressões intra-abdominais10,21.
Embora essa relação entre alterações
no posicionamento da pelve e IU tenha
sido descrita, não foram encontrados trabalhos investigando de forma quantitativa tais alterações em mulheres com
incontinência. Portanto, o objetivo deste
trabalho é verificar, por meio de radiografia e fotogrametria, se mulheres com
IUE apresentam alterações no posicionamento da pelve e da coluna lombar,
quando comparadas a mulheres continentes, bem como verificar se há relação entre os resultados encontrados pela
fotografia quando comparados aos
radiográficos.
METODOLOGIA
Para este ensaio experimental prospectivo e de distribuição não-aleatória
dos casos, foram avaliadas 40 mulheres,
divididas em dois grupos: grupo IUE, de
20 mulheres com diagnóstico de IUE, que
iniciaram tratamento dessa condição na
clínica de Fisioterapia da Unifenas, com
idade média de 55,5±7,3 anos, peso
médio de 68,4±12,8 kg e altura média
de 1,57±0,08 m; no grupo controle (C)
foram reunidas 20 voluntárias continentes, com idade média de 45,8±7,4 anos,
peso médio de 63,8±14,2 kg e altura
média de 1,60±0,06 m, escolhidas na
população de Alfenas. Todas receberam
informações e assinaram um termo de
consentimento formal, concordando em
participar da pesquisa, que foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Unifenas. O critério de inclusão no grupo IUE foi apresentar diagnóstico clínico de IUE; para o grupo C, mulheres
continentes, sem qualquer tipo de IU, que
concordaram em participar do estudo. Os
critérios de exclusão foram estar grávida, apresentar alterações neurológicas,
artrite reumatóide ou história de fratura
de quadril e pelve; para o grupo IUE,
excluíram-se as que apresentavam outros tipos de IU.
As voluntárias foram avaliadas por um
formulário de avaliação e pelo teste do
absorvente (pad test)16 de uma hora, para
seleção e comprovação do quadro de
IUE ou de sua ausência. Esse formulário
questionava a existência de perda
urinária em algumas situações de esforço conforme descrito na literatura 18,
como tossir, correr, pular, caminhar, relação sexual, levantar, ortostatismo,
mudança de decúbito, sentar, espirrar,
rir e por estímulos sensitivos (contato
com água, frio, emoção, barulho).
O teste do absorvente consistiu em
solicitar inicialmente o esvaziamento da
bexiga, seguido da colocação de um
protetor íntimo, cujo peso foi aferido por
uma balança digital (Filisola Baby). Em
seguida, as voluntárias ingeriram 400 ml
de água potável durante um período de
45 minutos, em repouso. Após esse período foram orientadas a realizar algumas
atividades: deambulação por 30 minutos no plano horizontal; sentar e levantar 6 vezes; subir e descer 20 degraus de
escada; tossir 10 vezes; correr por 1 minuto; lavar as mãos em água corrente por
1 minuto. A seguir, retirou-se o protetor
íntimo e verificou-se o peso, para detectar a perda ou não de urina16.
Após a avaliação, a voluntária foi fotografada em trajes sumários da cintura
para baixo no plano frontal anterior e
posterior e no plano sagital. Para o registro fotográfico, as participantes permaneceram em ortostatismo, posicionadas em local previamente marcado com
uma distância padrão de 2,4 m da máquina fotográfica à voluntária22.
Os seguintes pontos anatômicos foram marcados no corpo das voluntárias
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):130-5
2010;17(2)
131
para servir como referência para traçar
os ângulos avaliados: espinhas ilíacas
póstero-superior e póstero-inferior; espinhas ilíacas ântero-superior (bilateral)
e póstero-superior22. Para a marcação,
no plano frontal anterior e posterior, foram utilizadas etiquetas auto-adesivas
brancas (Pimaco) e, no plano sagital,
foram utilizadas hastes plásticas laranja
aderidas à pele por fitas dupla-face, de
modo a ficar mais visíveis na fotografia22.
O registro fotográfico foi feito com
uma máquina digital (Sony Cybershot
5.1 mega pixels), posicionada paralela
ao chão, sobre um tripé nivelado, a 1 m
do chão. A sala estava bem iluminada,
com fundo não-reflexivo e reservada,
permitindo a privacidade da fotografada. Em cada posição foi feito um registro fotográfico. Todos os registros e a
aplicação dos marcadores foram feitos
por uma única pesquisadora.
Os registros fotográficos digitais foram analisados por meio do programa
Alcimagem – 2000 (v.1,5). Um único
examinador cego e treinado analisou as
fotografias e recebeu instruções para
padronização das medidas. A cada análise, o examinador realizou três medidas consecutivas22. Foram analisados os
seguintes ângulos, descritos por Iunes et
al.22: no plano frontal anterior, ângulo AS,
para verificar a simetria das espinhas ilíacas
ântero-superiores; no plano frontal posterior, ângulo PS para verificar a simetria
das espinhas ilíacas póstero-superiores. No
plano sagital foram analisados os ângulos lordose lombar (LL) e báscula de
pelve (BP). O ângulo denominado LL é
formado pela interseção da reta que une
o processo espinhoso de T12 ao prolongamento horizontal do processo espinhoso de L3 no fio de prumo, e a reta
que une o processo espinhoso de L5 ao
prolongamento horizontal do processo
espinhoso de L3 no fio de prumo. O
ângulo denominado BP avalia a báscula
pélvica, sendo formado pela interseção
da reta que une a espinha ilíaca ânterosuperior à espinha ilíaca póstero-inferior
e a reta paralela ao solo.
Todas as voluntárias submeteram-se
depois a radiografias da coluna lombossacra, nas vistas ântero-posterior e perfil, para avaliação do alinhamento da
coluna vertebral. Todas as radiografias
foram feitas no mesmo serviço. Os exames foram numerados aleatoriamente
para que fossem analisados por um único examinador cego, que mediu os ângulos de Cobb, lombossacro e de inclinação sacral23.
O ângulo de Cobb é obtido traçandose retas perpendiculares intersectantes, a
partir das tangentes sobre a superfície
superior de L1 (A) e superfície superior
de S1 (B). O encontro dessas duas retas
forma o ângulo de Cobb (Figura 1a), cujo
valor normal varia de 40º a 60º; menor
que 40º, ocorre uma retificação, e maior
que 60º, corresponde a hiperlordose23.
O ângulo sacral (AºS) mede a inclinação sacral, sendo formado pela interseção de uma linha traçada superiormente
à primeira vértebra sacra (A) com uma
linha (B) horizontal (Figura 1b). Seu valor médio é de 30º23. Valores superiores
a 30º indicam um sacro horizontalizado
e inferiores a 30º, verticalizado.
O ângulo lombossacro (AºLS) é formado entre o eixo longitudinal da quinta
vértebra lombar (A) e (B) o eixo do sacro
(Figura 1c). Tem um valor médio de 140º,
também avalia a posição sacral23: em
valores inferiores o sacro é considerado
verticalizado e superiores, horizontalizado.
Os ângulos medidos (em graus) nas
fotografias e radiografias das participantes dos dois grupos foram comparados
pelo teste U de Mann-Whitney. Para a
análise da correlação entre os resultados fotogramétricos e radiográficos foi
usado o coeficiente de correlação linear de Pearson, no nível de significância
de 5%. Foram utilizados os programas
GMC (v.8.1, 2002) e SPSS (v.8.0, 1997).
S1
Figura 1
132
a
b
c
Ilustração do traçado em radiografia dos ângulos de Cobb (a), de inclinação sacral (b) e lombossacro (c)
2010;17(2):130-5
Araújo et al.
RESULTADOS
Na análise fotográfica, não foi encontrada diferença na simetria da pelve ou
na lordose lombar comparando-se os
dois grupos, à exceção do ângulo BP
(báscula de pelve), cuja maior média no
grupo controle sugere maior tendência
a anteversão pélvica (Tabela 1). A análise do posicionamento lombar e sacral
por radiografia também não revelou diferença entre os dois grupos (Tabela 1).
las com IUE não apresentaram maiores
alterações posturais de pelve do que as
do grupo controle. Esse achado afasta a
possibilidade de a alteração da pelve
causar a IUE.
Alguns autores10,24 afirmam que uma
pelve estaticamente equilibrada nos planos frontal, sagital e horizontal contribui
para a continência nas situações de aumento da pressão abdominal. Os resultados deste trabalho discordam daqueles
achados, pois, ao avaliar a simetria das espinhas ilíacas
Tabela 1 Ângulos medidos (em graus, média ±
anteriores e posteriores na fodesvio padrão) por fotogrametria e por
togrametria, não foi encontraradiografia nos grupos com incontinência da diferença em sua média
urinária de esforço (IUE) e controle (C)
para mulheres continentes
(AS=0,53º
e PS=0,9º) e inÂngulos
Grupo IUE
Grupo C
continentes
(AS=1,06º e
Por fotogrametria
PS=0,39º);
além
disso, as
AS – ântero-superior
1,05±0,44
0,53±0,66
assimetrias encontradas não
PS – póstero-superior
0,39±0,61
0,89±0,47 foram significativas nos dois
BP – báscula de pelve -3,69±1,52
-8,18±1,97* grupos.
LL – lordose lombar
38,80±2,31
39,03±2,34
Em relação às alterações no
Por radiografia
plano sagital, avaliadas pelo
AºS – inclinação sacral 39,10±1,73
41,45±2,15 ângulo BP na fotogrametria,
AºLS – lombossacro
137,15±1,69 141,65±2,58 a média angular (-3,69±1,52º)
Ângulo de Cobb
51,15±2,39
56,50±2,31 nas incontinentes foi menor
que a do grupo controle (* diferença significativa entre os grupos
8,18±1,97º), sugerindo uma
Tabela 2 Correlação (r, p) entre o ângulo da lordose tendência maior à anteversão.
Esses dados concordam com
lombar e os ângulos medidos por
os de Ellerkman et al.25, de
radiografia (*p<0,05)
que leves desequilíbrios na
Ângulos
r
p
pelve podem gerar pressões
AºS – inclinação sacral 0,4251 0,0063* positivas na região do
assoalho pélvico. Outros
AºLS – lombossacro 0,1305 0,4223
autores10,24 afirmam que o
Ângulo de Cobb
0,1881 0,2452
desequilíbrio pélvico em
anteversão desencadeia maior
Para buscar correlação entre a lordose tensão e distensão perineal, podendo
lombar analisada na fotogrametria com colaborar para um funcionamento esfincos resultados da análise radiográfica, os teriano prejudicado. No entanto, neste esdois grupos foram analisados em contudo o grupo controle apresentou maior
junto porque não apresentaram diferen- grau de anteversão pélvica que o grupo
ças entre si. Na Tabela 2 observa-se que incontinente.
não houve correlação entre os ângulos,
Os valores de lordose lombar mediapenas uma fraca correlação entre a
dos
por fotogrametria (pelo ângulo LL) e
lordose e o AoS.
por radiografia (pelo ângulo de Cobb)
não apresentaram diferença entre os grupos, pois os valores de normalidade,
entre 40º e 60º, ocorreram em ambos.
Neste estudo as mulheres com IUE e Também não foi encontrada diferença
aquelas que não a têm apresentaram al- entre os grupos na análise da posição
gumas alterações no posicionamento da sacral (medida pelos ângulos lombossapelve, tanto na avaliação pela fotogra- cro e de inclinação sacral). Esses resulmetria quanto pela radiografia, mas aque- tados discordam dos de Brown et al.8,
DISCUSSÃO
segundo os quais a mulher na menopausa e com aumento da idade apresenta
um aumento da cifose torácica em função da alteração na região lombossacra,
gerando um redirecionamento das forças intra-abdominais para o assoalho
pélvico, além da falta de estrógeno, que
causaria fraqueza dessa musculatura,
predispondo à IUE. Também discordam
de Haddad et al.26 que, em pesquisa com
pacientes na menopausa com IUE, encontraram nelas desvios na região
lombossacra.
Neste estudo não se avaliou a atividade eletromiográfica das participantes,
mas alguns trabalhos que tiveram esse
objetivo encontraram uma atividade
eletromiográfica menor em mulheres
com IUE quando comparadas às continentes20,27,28. Em um desses estudos27, os
autores avaliaram a musculatura pélvica
e os abdominais por eletromiografia e
observaram que, quando a mulher passava da posição sentada com apoio a
sem apoio das costas, aumentava a atividade eletromiográfica desses músculos,
exceto do reto abdominal, sendo que nas
mulheres com IUE essa atividade eletromiográfica era menor. Avaliaram também a curvatura lombar com uma régua flexível e observaram que a lordose
lombar das incontinentes quando sentadas era menor que das continentes,
mas nada mencionaram sobre as mulheres com IUE apresentarem mais alterações de lordose lombar.
No que se refere à posição do sacro
medido pelo ângulo sacral (AoS), os dados deste estudo (valores médios superiores a 30º – Tabela 1) concordam com
os achados de Fozatti et al.21, de maior
incidência de sacro horizontal em sua
amostra. No entanto, quando a mesma
medida foi tomada pelo AoLS, a incidência de sacro horizontal ocorreu só no
grupo controle (valor médio superior a
140o – Tabela 1), o que sugere ausência
de relação entre os dois ângulos.
Na literatura, a análise da lordose
lombar por radiografia é normalmente
realizada pelo ângulo de Cobb29-32 e a
posição do sacro é normalmente analisada pelo ângulo lombossacro (AºLS) e
pelo ângulo de inclinação sacral (AºS).
De acordo com Gardocki et al.32, há
poucos estudos correlacionando a posição do sacro, da pelve e lordose lom-
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):130-5
2010;17(2)
133
bar. E não foram encontrados estudos
que comparassem análise radiográfica e
fotogramétrica da lordose lombar.
Ridola et al.30 sugerem que o aumento do peso corporal e do abdome predispõe a um deslocamento da pelve em
anteversão, à horizontalização do sacro
e ao aumento da lordose lombar. Esse
raciocínio é difundido em escolas de
formação de fisioterapeutas. No entanto,
esses autores não conseguiram encontrar
tais relações ao avaliar 28 jovens obesas.
No presente estudo não se avaliou obesidade, mas tentou-se estabelecer correlação entre pelve e lordose lombar comparando posição do sacro por radiografia e
lordose lombar por fotogrametria. Não
existem na literatura valores de normalidade estabelecidos para análise da
lordose lombar por fotogrametria. Portanto, classificou-se o posicionamento
do sacro e a lordose lombar de acordo
com a análise radiográfica, comparando-se os valores angulares encontrados
na análise fotogramétrica. Não foi encontrada correlação entre posição do
sacro pela radiografia e lordose lombar
por fotogrametria, talvez porque não necessariamente quem tem um tipo de alteração sacral tenha o mesmo tipo de
alteração da lordose lombar. Tampouco
foi encontrada correlação entre lordose
lombar analisada por radiografia e
fotogrametria, o que pode estar relacionado ao fato de a radiografia analisar a
lordose separada da posição sacral, enquanto por fotografia não se consegue
isolar o segmento lombar do sacral,
visualizando-se o conjunto sacro-lombar.
Outra possível explicação para a ausência de relação entre os ângulos medidos pelos dois métodos seria o fato de
que as radiografias foram tomadas em
decúbito dorsal (para incidência ânteroposterior) e lateral (para incidência em
perfil), enquanto as fotografias foram tiradas com as voluntárias em posição
ortostática. Isso pode interferir nos resultados obtidos, uma vez que em pé a
descarga de peso no assoalho pélvico é
maior, podendo alterar a postura da coluna lombar e pelve. O padrão para a
tomada de radiografia lombossacra é na
postura deitada, sendo esta a adotada.
No dia-a-dia dos consultórios fisioterapêuticos as radiografias são apresentadas em posição deitada e a análise física postural sempre em ortostatismo.
Apesar de as mulheres com IUE deste estudo não terem apresentado mais
alterações na posição da pelve e na lordose lombar do que as controles, tais
alterações nesses segmentos ocorrem.
Matheus et al.10, que trabalharam com
12 voluntárias incontinentes utilizando
cones vaginais e exercícios perineais,
observaram melhora da báscula de pelve
em 10 voluntárias. É possível que a alteração da pelve predisponha à IUE.
Novos estudos tornam-se necessários,
inclusive com um número maior de voluntárias, para melhor investigar a correlação
entre alteração postural e a disfunção
urinária pois, segundo a literatura, a postura e a região pélvica têm influência na
estática da musculatura do assoalho pélvico e, conseqüentemente, no surgimento da IUE.
CONCLUSÃO
Os resultados desta pesquisa não permitem concluir que alterações da lordose lombar ou o posicionamento da pelve
sejam desencadeadores de IUE nas mulheres que apresentam a disfunção. Foram encontradas algumas alterações
posturais em ambos os grupos, mas sem
diferença significativa. A análise da báscula de pelve por fotogrametria indica
tendência à anteversão pélvica entre as
mulheres do grupo controle. Os dados
obtidos por radiografia e fotogrametria
são distintos, mas complementares; no
conjunto da amostra, apenas uma fraca
correlação foi encontrada entre a medida
da lordose lombar por fotogrametria e o
ângulo sacral medido por radiografia.
REFERÊNCIAS
1
Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P,
Ulmsten U, et al. The standardization of terminology in
lower urinary tract function: report from the
Standardization Sub-Committee of the International
Continence Society. Urology. 2003;61(1):37-49.
5
Frade AB, Auge APF, Macéa JR, Frade CL, Lunardelli JL,
Lemos NLBM, et al. Estudo urodinâmico da pressão de
perda ao esforço, nas posições ortostática e sentada, em
mulheres com incontinência urinária. Rev Bras Ginecol
Obstet. 2007;29(2):91-5.
2
Simeonova Z, Milson I, Kullendorff A. The prevalence of
urinary incontinence and its influence on the quality oh
life in women from an urban Swedish population. Acta
Obstet Gynecol Scand. 1999;78(6):546-51.
6
Higa R, Lopes MHBM, Reis MJ. Fatores de risco para
incontinência urinária na mulher. Rev Esc Enferm USP.
2008;42(1):187-92.
3
Oliveira JMS, Salgado LBG, Schmitt ACB, Rosa LCL.
Correlação entre sintomas urinários e qualidade de vida
em mulheres com incontinência urinária. Fisioter Pesq.
2007;14(3):12-7.
7
Simonetti R, Truzzi JC, Bruschini H, Glashan RQ.
Incontinência urinária em idosos: impacto social e
tratamento. Terceira Idade. 2001;12(23):53-69.
8
4
Souza ELBL. Fisioterapia aplicada à obstetrícia: aspectos
de ginecologia e neonatologia. Rio de Janeiro: Médica e
Científica; 2002.
Brown JS, Grady D, Ouslander JG, Herzog AR, Varner
RE, Posner SF. Prevalence of urinary incon-tinence and
associated risk factors in postmenopausal women.
Obstet Gynecol. 1999;94(1):66-70.
134
2010;17(2):130-5
Araújo et al.
9
Castilho PA, Espaillat- Rijo LM, Davila GW. Outcome
measures and definition of cure in female stress urinary
incontinence surgery of recent publications. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010;21(3):343-8.
10 Matheus LM, Mazzari CF, Mesquita RA, Oliveira J.
Influência dos exercícios perineais e dos cones vaginais,
associados à correção postural, no tratamento da
incontinência urinária feminina. Rev Bras Fisioter.
2006;10(4):387-92.
11
Lopes MHBM, Higa R. Restrições causadas pela
incontinência urinária à vida da mulher. Rev Esc Enferm
USP. 2006;40(1):34-41.
12
Dedicação AC, Haddad M, Saldanha MES, Driusso P.
Comparação da qualidade de vida nos diferentes tipos
de incontinência urinária feminina. Rev Bras Fisioter.
2009;13(2), 116-122.
13 Guarisi T, Pinto-Neto AM, Osis MJ, Pedro AO, CostaPaiva LHS, Faúndes A. Incontinência urinária entre
mulheres climatéricas brasileiras: inquérito domiciliar.
Rev Saude Publica. 2001;35(5):428-35.
14 Rodrigues NC, Scherma D, Mesquita RA, Oliveira J.
Exercícios perineais, eletroestimulação e correção
postural na incontinência urinária: estudo de casos.
Fisioter Mov. 2005;18(3):23-9.
15 Persson J, Hanssen PW, Rydhstroem H. Obstetric risk
factors for stress urinary incontinence: a populationbased study. Obstet Gynecol. 2000;96(3):440-5.
16 Sociedade Brasileira de Urologia. Incontinência
urinária: propedêutica. Brasília: ABM; CFM; 2006
[citado abr 2009]. Disponível em: http://
www.projetodiretrizes.org.br /6_volume/30.
17 Moller LA, Lose G, Jorgensen T. Risk factors for lower
urinary tract symptoms in women 40 to 60 years of age.
Obstet Gynecol. 2000;96(3):446-51.
18
Butler RN, Maby JI, Montella JM, Young GPH. Urinary
incontinence: keys to diagnosis of the older woman.
Geriatrics. 1999;54(10):22-30.
19 Grewar H, McLean L. The integrated continence system:
a manual therapy approach to the treatment of stress
urinary incontinence. Man Ther. 2008;13(5):375-86.
20 Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW. Postural
activity of the pelvic floor muscles is delayed during
rapid arm movements in women with stress urinary
incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2007;18(8):901-11.
21 Fozzatti MCM, Palma P, Herrmann V, Dambros M.
Impacto da reeducação postural global no tratamento da
incontinência urinária de esforço feminina. Rev Assoc
Med Bras. 2008;54(1):17-22.
22 Iunes DH, Castro FA, Salgado HS, Moura IC, Oliveira
AS, Bevilaqua-Grossi D. Confiabilidade intra e
interexaminadores e repetibilidade da avaliação postural
pela fotogrametria. Rev Bras Fisioter. 2005;9(3):327-34.
23 Kapandji IA. Fisioterapia articular: tronco e coluna
vertebral. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2000. v.3.
24 Bienfait M. Os desequilíbrios estáticos: fisiologia,
patologia e tratamento fisioterápico. 2a ed. São Paulo:
Summus; 1995.
25 Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, Nihira MA,
Leffler K, Bent AE. Correlation of symptoms with
location and severity of pelvic organ prolapse. Am J
Obstet Gynecol. 2001;185(6):1332-7.
26 Haddad J M, Ribeiro RM, Carvalho FM. Avaliação
clínica de mulheres com incontinência urinária de
esforço tratadas com cone vaginal. São Paulo: Depto de
Ginecologia/USP; 1999. mimeo.
27 Sapsford RR, Richardson CA, Maher CF, Hodges PW.
Pelvic floor muscle activity in different sitting postures in
continent and incontinent women. Arch Phys Med
Rehabil. 2008;89(9):1741-7.
28 Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW. Postural
response of the pelvic floor muscles and abdominal
muscles in women with and without incontinence.
Neurol Urodyn. 2007;26(3):377-85.
29 Tüzün C, Yorulmaz I, Cindas A, Vatan S. Low-back pain
and posture.Clin Rheumatol. 1999;18(4):308-12.
30 Ridola C, Palma A, Ridola G, Sanflippo A, Almasio PL,
Zummo G. Changes in the lumbosacral segment of the
spine due to overweight in adults: preliminary remarks.
Ital J Anat Embryol. 1994;99(3):133-43.
31 Harrison DD, Cailliet R, Janik, TJ, Troyanovich S,
Harrison DE, Holland B. Elliptical modeling of the
sagittal lumbar lordosis and segmental rotation angles as
a method to discriminate between normal and low-back
pain subjects. J Spinal Disord. 1998;11(5):430-9.
32 Gardocki RJ, Waltkins RG, Williams LA. Measurements
of lumbopelvic lordosis using the pelvic radius
technique as it correlates with sagittal balance and
sacral translation. Spine J. 2002;2(6):421-9.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):130-5
2010;17(2)
135
ISSN 1809-2950
Ergoespirometria em indivíduos com escoliose idiopática
Ergospirometry in individuals with idiopathic scoliosis
Maria Elaine Trevisan1, Luiz Osório Cruz Portela2, Eliane Zenir Correia de Moraes3
de Fisioterapia e Reabilitação
da UFSM – Universidade
Federal de Santa Maria, Santa
Maria, RS, Brasil
1
Profa. Ms. assistente do Depto.
de Fisioterapia e Reabilitação
da UFSM
2
Prof. Dr. adjunto do Centro de
Educação Física e Desportos
da UFSM
3
Profa. Ms. de Educação Física
da Associação Desportiva da
UFSM
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Maria Elaine Trevisan
R. Benjamin Constant 670
apto.301
97050-022 Santa Maria RS
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
ago. 2009
abr. 2010
136
2010;17(2):136-40
RESUMO: Escoliose idiopática é uma disfunção na coluna vertebral que tende a
diminuir os diâmetros, a flexibilidade e a excursão da caixa torácica, com possíveis
efeitos deletérios na função pulmonar. O objetivo deste estudo foi verificar se há
relação entre o grau de curvatura escoliótica e a função pulmonar e capacidade de
exercício em indivíduos com escoliose idiopática de grau leve e moderado.
Dezessete indivíduos com escoliose idiopática leve e moderada e 19 controles
foram submetidos a teste pulmonar em repouso e exercício em esteira. As médias
das variáveis pulmonares em repouso encontraram-se dentro da normalidade nos
dois grupos; as variáveis de exercício consumo de oxigênio de pico (p=0,81), tempo
de exercício (p=0,68), freqüência cardíaca (p=0,39), ventilação minuto (p=0,82),
produção de dióxido de carbono (p=0,95), quociente respiratório (p=0,09),
equivalente ventilatório para o oxigênio (p=0,90), lactato sangüíneo (p=0,98) não
mostraram diferença estatisticamente significante entre os grupos. Não foi possível
estabelecer relação de causa e efeito entre o grau de escoliose, função pulmonar e
capacidade aeróbia, sugerindo que a escoliose não implica necessariamente perdas
funcionais, sendo o treinamento uma importante medida de prevenção.
DESCRITORES: Escoliose; Espirometria; Medidas de volume pulmonar; Teste de esforço
ABSTRACT: Idiopathic scoliosis is a disorder of the spine that tends to reduce rib cage
diameter, flexibility, and excursion, which might affect pulmonary function. The
purpose here was to assess whether there is a relationship between the degree of
scoliosis and pulmonary function and exercise capacity in subjects with mild to
moderate idiopathic scoliosis. Seventeen subjects with mild to moderate idiopathic
scoliosis and 19 controls underwent lung test at rest and during exercise on a
treadmill. Mean pulmonary variables at rest were within normal parameters in
both groups; during exercise, oxygen uptake (p=0.81), exercise time (p=0.68), heart
rate (p=0,39), minute ventilation (p=0.82), carbon dioxide production (p=0.95),
respiratory quotient (p=0.09), ventilatory equivalent for oxygen (p=0.90), and blood
lactate concentration (p=0.98) did not show statistically significant differences
between the groups. No cause-effect relationship could be established between
the degree of scoliosis, pulmonary function and aerobic capacity, thus showing
that scoliosis does not necessarily imply functional loss, and pointing to training as
an important preventive measure.
KEY WORDS: Exercise test; Lung volume measurements; Scoliosis; Spirometry
Trevisan et al.
Ergoespirometria na escoliose idiopática
INTRODUÇÃO
A escoliose idiopática caracteriza-se
por uma alteração tridimensional da
coluna vertebral, de etiologia desconhecida, com inicio na adolescência, tendo seu grande momento de progressão
associado ao estirão de crescimento1,2.
As curvaturas tendem a evoluir no plano
frontal, axial e sagital levando à diminuição dos diâmetros da caixa torácica e,
freqüentemente, perda de flexibilidade e
redução da excursão do gradil costal3.
Além do efeito estético, uma importante conseqüência da escoliose é o risco de alteração cardiorrespiratória, especialmente nas escolioses de maior gravidade3-6 e iniciadas em idade precoce7,8.
A disfunção ventilatória restritiva é relatada como um efeito deletério freqüente
na escoliose idiopática6,7,9-14. Encontra-se,
também, diminuição da força e resistência
da musculatura respiratória3,6,9,15 e reduzida capacidade de exercício16-19, sugerindo-se que alterações funcionais podem
ser encontradas como resposta comum,
em todos os graus de escolioses. Por razões ainda não completamente esclarecidas, sujeitos com escoliose idiopática
não-tratada tendem a evitar atividades
aeróbias, o que pode ser decorrente da
baixa eficiência ventilatória durante o
exercício18. Barrios et al.19 não encontraram diferença significativa nos parâmetros ventilatórios basais de sujeitos com
escoliose de grau leve e moderada quando comparados com normais; no entanto, os sujeitos com escoliose mostraram
menor tolerância ao exercício, com menor velocidade máxima, menor eficiência
ventilatória e menor consumo de oxigênio (VO2).
Lenke et al.18 estudaram prospectivamente a função pulmonar e a eficiência
ventilatória durante o exercício em
pacientes com escoliose idiopática, antes e dois anos após cirurgia para redução do grau da curvatura escoliótica.
Constataram que houve declínio na capacidade vital forçada, capacidade pulmonar total e no VO2; a maioria dos pacientes
não mostrou aumento na eficiência ventilatória durante o exercício, mesmo tendo
obtido redução do grau da escoliose após
a cirurgia.
A relação entre o grau de escoliose
idiopática e os efeitos deletérios na fun-
ção pulmonar e na capacidade de exercício ainda necessita ser melhor elucidada. Se o grau de escoliose afeta distintamente a função pulmonar em exercício,
é possível que influencie o consumo de
oxigênio em diferentes graus de escoliose. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar se há relação entre o grau de curvatura escoliótica e a função pulmonar e
capacidade de exercício em indivíduos
com escoliose idiopática de grau leve e
moderado, avaliando suas variáveis
ergoespirométricas máximas.
METODOLOGIA
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Santa Maria.
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido. Foram selecionados 17 indivíduos com escoliose idiopática provenientes de clínicas de reabilitação e
com acompanhamento de médicos
ortopedistas, sendo distribuídos em dois
subgrupos: com escoliose leve (com
ângulo de Cobb de até 20°) e com
escoliose moderada (com ângulo de
Cobb entre 21° e 50°), segundo critérios
adotados pela Sociedade de Pesquisa em
Escoliose dos Estados Unidos (Scoliosis
Research Society)20. O grupo controle foi
constituído por 19 indivíduos sem deformidade na coluna vertebral, pareados
em idade e sexo com os do grupo
escoliose. Os critérios de exclusão foram evidência de doença cardíaca,
neuromuscular ou alterações respiratórias não diretamente relacionadas com
a deformidade escoliótica (por exemplo
doenças obstrutivas), cirurgia prévia na
coluna vertebral, uso de colete ortopédico, tabagismo e/ou resposta espirométrica ao broncodilatador (Bd).
Na avaliação radiológica, as curvaturas escolióticas foram mensuradas pelo
método de Cobb5, por meio de radiografia panorâmica da coluna vertebral
(AP e perfil). As características radiográficas estudadas foram o número de curvas (única, dupla ou tripla), o ângulo de
Cobb e o número de vértebras envolvidas. Escoliose leve foi definida como
uma curvatura de até 20° Cobb; moderada, entre 21° e 50° Cobb; e grave, superior a 50°, de acordo com os critérios
adotados pela Scoliosis Research Society20.
O nível de atividade física foi investigado por meio do Questionário internacional de atividade física IPAQ21, sendo o
gabarito pontuado em: (1) sedentário; (2)
insuficientemente ativo B; (3) insuficientemente ativo A; (4) ativo; e (5) muito
ativo.
Os indivíduos se submeteram a
espirometria em repouso e os parâmetros
ventilatórios dinâmicos foram mensurados
durante o teste de tolerância máxima ao
exercício, em esteira. A espirometria e os
volumes pulmonares em repouso foram
testados com o Vmax Series 229
(SensorsMedics) usando os critérios da
Sociedade Torácica Americana (American
Thoracic Society)22, utilizando-se os valores referenciais de Knudson et al.23
para o cálculo dos valores previstos. O
exame foi feito em pé, com os indivíuos
utilizando um clipe nasal. A fim de excluir a presença de componente obstrutivo, realizou-se a espirometria antes e
após a inalação de Bd, sendo que resposta espirométrica ao Bd24 foi critério
de exclusão do estudo. Todos os testes
realizaram-se em ambiente climatizado,
a 18 a 26°C e umidade entre 55 e 60%25,
no período da tarde. Os volumes espirométricos foram corrigidos para as condições corporais, temperatura corporal,
pressão ambiente, saturada com vapor
d’água. Foi utilizada a estatura para a
determinação dos valores previstos para
fluxos e volumes.
O teste de esforço máximo em esteira
seguiu o protocolo de Mader et al.26. Mediu-se a freqüência cardíaca (Polar
Accurex Plus), o lactato sangüíneo (Biosen5030) e demais variáveis ergoespirométricas (Vmáx 229). A coleta para aferição do lactato sangüíneo foi feita após
10 minutos de repouso (em sedestação),
ao final de cada estágio do teste e 5 minutos após a finalização do teste, momentos
em que também se avaliou a saturação
periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2) por meio de um oxímetro de
pulso portátil de dedo (Ônix.Nonin). O
VO2 e a freqüência cardíaca (FC) foram
medidos desde o repouso até o final do
período de recuperação. A percepção de
esforço dispendido e de dispnéia foi avaliada pela escala modificada de Borg27.
Todos os sujeitos realizaram o teste até
a exaustão para determinar o pico de
consumo de oxigênio (VO2 pico).
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):136-40
2010;17(2)
137
Os dados foram analisados pela estatística descritiva e a normalidade pelo
teste de Shapiro-Wilk. Para as variáveis
que apresentaram distribuição normal e
homogeneidade nas variâncias foi utilizada a análise de variância unidirecional
Anova para a comparação entre as médias e teste post hoc de Duncan, no caso de
haver diferença estatisticamente significativa no nível de 5%. Para as variáveis que
não apresentaram distribuição normal,
empregou-se o teste Kruskal-Wallis para
comparar as médias. A análise de correlação de Pearson foi usada para verificar a relação entre as variáveis grau de
curvatura escoliótica e nível de atividade física com as variáveis ergoespirometricas máximas (consumo de oxigênio de
pico, tempo de exercício, freqüência
cardíaca, ventilação minuto, produção
de dióxido de carbono, quociente respiratório, equivalente ventilatório para
o oxigênio e lactato sangüíneo). As análises foram efetuadas por meio do pacote estatístico computacional SAS (v.8.2).
RESULTADOS
A amostra apresentou homogeneidade nas variáveis antropométricas e
nível de atividade física. A média do nível de atividade física nos grupos variou
de insuficientemente ativo A para ativo.
A caracterização da amostra é apresentada na Tabela 1.
No grupo de escoliose, seis casos
(35,29%) foram de escoliose leve (EL) e
11 casos (64,71%) de escoliose moderada. As escolioses leves variaram de 18º
a 20º Cobb e as moderadas, de 22º a
40º Cobb. De acordo com o tipo de curvatura, 15 indivíduos apresentaram o
Tabela 1
Tabela 2
Medidas em exercício máximo (média ± desvio padrão) dos sujeitos do
grupo controle (C) dos subgrupos escoliose leve (E leve) e escoliose
moderada (E mod), e valor de p da comparação entre os grupos
Variáveis
T Exerc (min)
-1
VO2 ml (kg.min)
VO2 (l/min)
VCO2 (l/min)
RQ
VE (l/min)
VEO2 (l/min)
FC (bpm)
Lactato (mmol/l)
GC (n=19)
19,37r5,95
38,5r9,3
2,06r0,7
2,04r0,7
1,03r0,05
81r21,5
39,7r4,1
202r10
8,8r2,2
GC (n=19)
15,2±2,8
158,5±8,7
53,4±9,2
20,3±5,8
3,8±1,2
tipo tóraco-lombar e dois o tipo torácico,
sem diferença estatística entre os
subgrupos (p=0,55). O número total de
vértebras envolvidas nas curvaturas, considerando os dois subgrupos, variou de
6 a 15 vértebras, sem diferença significativa entre os subgrupos (p=0,69). As
médias das variáveis pulmonares de
espirometria em repouso apresentaramse dentro dos parâmetros da normalidade em todos os grupos.
Os resultados do teste de exercício
máximo são apresentados na Tabela 2.
As medidas do teste de exercício não se
diferenciaram significativamente nos
grupos, e não houve correlação entre o grau
de curvatura escoliótica e as variáveis
ergoespirométricas, conforme a Tabela 3.
DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi verificar
se havia relação entre o comportamento de variáveis ergoespirométricas má-
E leve (n=6)
16,3±3,1
163,8±6,7
51,6±10,6
20,7±3,3
3,6±0,8
E mod (n=11)
14,4±2,5
163,6±7,4
52,9±9,9
20,6±6,6
3,6±0,9
NAF = nível de atividade física; p = comparação entre os três grupos
138
2010;17(2):136-40
E mod (n=11)
17,8r3,6
36,3r5,2
1,95r0,7
1,98r0,6
1,06r0,05
78r22
40,5r3,6
197r8
8,7r1,1
p
0,68
0,68
0,81
0,95
0,09
0,82
0,90
0,39
0,98
T Exerc = tempo de exercício; VO2 = consumo de oxigênio; VCO2, produção de dióxido
de carbono; RQ = quociente respiratório; VE = volume minuto expirado; VEO2 =
equivalente ventilatório para o oxigênio; FC = freqüência cardíaca; bpm = batimentos
por minuto
Características (média ± desvio padrão) dos sujeitos do grupo controle (C)
e dos subgrupos escoliose leve (E leve) e escoliose moderada (E mod)
Características
Idade (anos)
Estatura (cm)
Massa (kg)
% gordura
NAF
E leve (n=6)
18r4,1
36,7r2,7
1,89r0,4
1,96r0,6
1,06r0,03
75r12
40,3r3,6
197r13
8,8r2
p
0,42
0,24
0,68
0,98
0,67
ximas em indivíduos com escoliose
idiopática de grau leve e moderado e o
grau de curvatura escoliótica. Neste estudo, de acordo com a classificação de
Cooper28 baseado no VO2, a média da
capacidade aeróbia nos grupos variou
de regular a boa. As variáveis em exercício máximo não se diferenciaram significativamente nos grupos.
Investigações com exercício mostram
que a escoliose leva a uma diminuição
da capacidade aeróbia, inclusive em
casos de deformidades leves e moderadas 16-19. Outros estudos6,7,9,11 também
constataram diferenças na capacidade física e no padrão ventilatório em exercício, os quais foram atribuídos à escoliose.
O consumo máximo de oxigênio
(VO2 máx) é considerado a melhor medida de capacidade cardiorrespiratória29.
Se o grau de escoliose restringe a ventilação pulmonar devido à redução da flexibilidade e da excursão da caixa torácica,
com diminuição da força e resistência da
musculatura respiratória6,7,11,13, esta influenciaria negativamente o desempenho
aeróbio e, conseqüentemente, seria de se
esperar diferentes valores de VO2, conforme a gravidade da escoliose.
A ausência de correlação entre o grau
de curvatura escoliótica e VO2 pico sugere que outras variáveis, como o nível
de treinamento, poderiam ter desempenhado papel mais importante na capacidade aeróbia e no desempenho físico
que o grau da escoliose. Estes resulta-
Trevisan et al.
Ergoespirometria na escoliose idiopática
Tabela 3 Correlação (r, p) entre nível de atividade física (NAF), grau da escoliose (°E)
e variáveis ergoespirométricas
T Exerc VO2 ml-1 VO2
(min) (kg.min) l/min
NAF
°E
r
p
r
p
0,27
0,10
-0,01
0,96
0,33
0,04
0,05
0,84
0,07
0,68
-0,02
0,92
VCO2
l/min
RQ
VE
l/min.
VEO2
l/min
FC
Lactato
(bpm) (mmol/l)
0,01
0,92
-0,04
0,85
-0,21
0,20
-0,03
0,89
0,06
0,70
0,02
0,92
-0,02
0,98
0,18
0,48
-0,09
0,57
0,09
0,71
-0,33
0,04
0,07
0,77
T Exerc = tempo de exercício; VO2 = consumo de oxigênio; VCO2, produção de dióxido
de carbono; RQ = quociente respiratório; VE = volume minuto expirado; VEO2 =
equivalente ventilatório para o oxigênio; FC = freqüência cardíaca; bpm = batimentos
por minuto
dos são consoantes com as interpretações dos autores10,12-14 que sugerem ser
a falta de atividade física, e não o grau
de escoliose, o maior fator de influência
no consumo de oxigênio. Tal influência
foi constatada no estudo de Alves et al.13,
que observaram melhora nas variáveis
cardiopulmonares no teste de 6 minutos e na percepção de esforço, após treinamento de quatro meses em pacientes
com escoliose. Por outro lado, os resultados do presente estudo diferem dos
achados de Kesten et al.16, que avaliaram
adultos com escoliose torácica moderada e grave detectando uma redução na
capacidade vital e na tolerância ao exercício, bem como dos de Kearon et al.17,
que estudaram 79 indivíduos com
escoliose moderada e grave evidenciando redução na capacidade aeróbia. Esses autores sugerem que a escoliose provoca padrões ventilatórios patológicos
e limitação do VO2máx especialmente
nas escolioses de maior gravidade7,16,17.
Nesta pesquisa o equivalente ventilatório ao oxigênio (VEO2) encontrou-se
dentro dos valores relatados para crianças e adultos jovens30. Esses achados
concordam com os de Barrios et al.19,
que não encontraram diferença significativa nos parâmetros ventilatórios basais
de sujeitos com escoliose leve e moderada quando comparados a normais; no
entanto, esses sujeitos mostraram pior
tolerância ao teste de exercício, o que
não foi evidenciado no presente estudo.
O quociente respiratório (RQ) não
apresentou diferença estatística significativa demonstrando que os grupos de
diferentes gravidades de escoliose e controle utilizaram semelhantes percentuais
de substratos para cargas de trabalho e
tempos de exercício semelhantes.
A resposta fisiológica característica às
situações de hipoxia manifesta-se pelo
aumento na concentração de lactato
sangüíneo. Assim, se respostas ventilatórias
anormais forem expressões da gravidade
da escoliose, será de se esperar que a concentração de lactato seja maior no grupo
de escoliose moderada, que tem o maior grau da curvatura. Neste estudo, as
médias de lactato nos grupos não se diferenciaram significativamente e, portanto,
respostas ventilatórias ou circulatórias
anormais não se manifestaram em esforço. Considerando-se que as variáveis
VO2máx e lactato são utilizadas para
avaliação da capacidade aeróbia, temse mais uma evidência favorável ao
enunciado de que as respostas
ventilatórias e circulatórias (resposta de
FC) dos grupos estudados não foram
expressivas para comprometerem a capacidade física.
A capacidade aeróbia dos diferentes
grupos não se diferenciou em função do
grau de curvatura da escoliose, o que
permite concluir que ao grau de curvatura isoladamente, não pode ser atribuído o baixo rendimento físico ou a pequena expressão quantitativa da maioria
das variáveis respiratórias.
CONCLUSÃO
Não foi possível estabelecer uma relação de causa e efeito entre o grau de
escoliose, a função pulmonar e a capacidade aeróbia, sugerindo-se que a
escoliose não implica necessariamente
perdas funcionais.
REFERÊNCIAS
1
Velezis M, Sturm PF, Cobey J. Scoliosis screening
revisited: findings from the District of Columbia. J
Pediatr Orthop. 2002;22(6):788-91.
2
Dohnert MB, Tomasi E. Validade da fotogrametria
computadorizada na detecção de escoliose idiopática
adolescente. Rev Bras Fisioter. 2008;12(4):290-7.
3
Koumbourlis AC. Scoliosis and the respiratory system.
Paediatr Respir Rev. 2006;7(2):152-60.
4
Chu WC, Ng BK, Li AM, Lam TP, Lam WWM, Cheng
JCY. Dynamic magnetic resonance imaging in assessing
lung function in adolescent idiopathic scoliosis: a pilot
study of comparison before and after posterior spinal
fusion. J Orthop Surg. 2007;2:20.
5
Mok JM, Berven SH, Diab M, Hackbarth M, Hu SS,
Deviren V. Comparison of observer variation in
conventional and three digital radiographic
methods used in the evaluation of patients with
adolescent idiopathic scoliosis. Spine.
2008;33(6):681-6.
6
Durmala J, Tomalak W, Kotwicki T. Function of the
respiratory system in patients with idiopathic scoliosis:
reasons for impairment and methods of evaluation. Stud
Health Technol Inform. 2008;135:237-45.
7
Krismer M, Behensky H, Frischhut B, Wimmer C, Ogon
M. Surgical treatment of idiopathic scoliosis and
juvenile kyphosis. Orthopade. 2002;31(1):26-33.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):136-40
2010;17(2)
139
8
Gillingham BL, Fan RA, Akbarnia BA. Early onset
idiopathic scoliosis. J Am Acad Orthop Surg.
2006;14(2):101-12.
9
Lin MC, Liaw MY, Chen WJ, Cheng PT, Wing AMK,
Chiou WK. Pulmonary function and spinal
characteristics: their relationship in persons with
idiopathic and postpoliomyelitic scoliosis. Arch Phys
Med Rehabil. 2001;82(3):335-41.
10 Pehrsson K, Danielsson A, Nachemson A. Pulmonary
function in adolescent idiopathic scoliosis: a 25 year
follow-up after surgery on start of brace treatment.
Thorax. 2001;56(5):388-93.
11 Namboothiri S, Kumar R, Meon KV. Early changes in
pulmonary function following thoracotomy for scoliosis
correction: the effect of size of incision. Eur Spine J.
2005;14(2):144-8.
12 Newton PO, Faro FD, Gollogly S, Betz RR, Lenke LG,
Lowe TG. Results of preoperative pulmonary function
testing of adolescents with idiopathic scoliosis: a study
of six hundred and thirty-one patients. Bone Joint Surg
Am. 2005;87:1937-46.
13 Alves VLS, Stirbulov R, Avanzi O. Impact of a physical
rehabilitation program on the respiratory function of
adolescents with idiopathic scoliosis. Chest.
2006;130(2):500-5.
14 Newton PO, Perry A, Bastrom TP, Lenke LG, Betz RR,
Clements D, et al. Predictors of change in postoperative
pulmonary function in adolescent idiopathic scoliosis: a
prospective study of 254 patients. Spine.
2007;32(17):1875-82.
15 Budweiser S, Moertl M, Jarres RA, Windisch W,
Heinemann F, Pfeifer M. Respiratory muscle training in
restrictive thoracic disease: a randomized controlled
trial. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(12):1559-65.
16 Kesten S, Garfinkel SK, Wright T, Rebuck AS. Impaired
exercise capacity in adults with moderate scoliosis.
Chest. 1991;99(3):663-6.
17 Kearon C, Viviani GR, Killian KJ. Factors influencing
work capacity in adolescent idiopathic thoracic
scoliosis. Am Rev Respir Dis. 1993;148(2):295-303.
18 Lenke LG, White DK, Kemp JS, Bridwell KH, Blanke
KM, Engsberg JR. Evaluation of ventilatory efficiency
during exercise in patients with idiopathic scoliosis
undergoing spinal fusion. Spine. 2002;27(18):2041-5.
140
2010;17(2):136-40
19 Barrios C, Peres-Encinas C, Maruenda JI, Laguia M.
Significant ventilatory functional restriction in
adolescents with mild or moderate scoliosis during
maximal exercise tolerance test. Spine.
2005;30(14):1610-5.
20 Knoplich J. Enfermidades da coluna vertebral. 3a ed.
São Paulo: Medgraf; 2003.
21 Matsudo SM, Araújo TL, Matsudo VKR, Andrade DR,
Andrade EL, Oliveira LC, et al. Questionário
Internacional de Atividade Física (IPAQ): estudo de
validade e reprodutibilidade no Brasil. Rev Bras Ativ Fis
Saude. 2001;6(2):5-18.
22 Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi
R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur
Respir J. 2005;26(2):319-38.
23 Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B.
Changes in the normal maximal expiratory flow-volume
curve with growth and aging. Am Rev Respir Dis.
1983;127:725-34.
24 Pereira CAC. Espirometria. In: Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para testes de
função pulmonar. J Pneumol. 2002;28(Supl 3):S1-82.
25 Neder J A, Andreoni S, Castelo Fo A, Nery LE. Reference
1999;32(6):719-27.
26 Mader A, Liesen H, Heck H, Phillippi H, Schürch PM,
Hollmann W. Zur Beurteilung der sportartspezifischen
Ausdauerleistungfähigkeit im Labor. Sportarzt Ver
Sportmed. 1976;27:80-8,109-12.
27 Borg, G. Escalas de Borg para a dor e o esforço
percebido. São Paulo: Manole; 2000.
28 Heyward, VH. Advanced fitness assessment and exercise
prescription. 5th ed. Champaign, IL: Human Kinetics;
2006.
29 Foss ML, Keteyian SJ. Fox: bases fisiológicas do
exercício e do esporte. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2000.
30 Prado DML, Dias RG, Trombeta IC. Comportamento das
variáveis cardiovasculares, ventilatórias e metabólicas
durante o exercício: diferença entre crianças e adultos.
Arq Bras Cardiol. 2006;87(4)149-55.
Agradecimento: À fisioterapeuta Juliana Corrêa Soares, pelo
apoio e contribuição na elaboração do trabalho.
ISSN 1809-2950
Força de preensão palmar e pinça digital em diferentes grupos de pilotos da
Academia da Força Aérea brasileira
Grip and pinch strength among different groups of Brazilian Air Force pilots
Gláucia Helena Gonçalves1, Daniele Aparecida Gomes1, Marcela Donatelli Meibach Teixeira1,
Suraya Gomes Novais Shimano2, Antonio Carlos Shimano3, Marisa de Cássia Registro Fonseca4
Estudo desenvolvido no Curso
de Fisioterapia do RAL –
Depto. de Biomecânica,
Medicina e Reabilitação do
Aparelho Locomotor – da
FMRP/USP – Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto, SP, Brasil
1
Fisioterapeutas
2
Fisioterapeuta; doutoranda no
RAL/FMRP/USP
3
Engenheiro mecânico; Prof.
Dr. do RAL/FMRP/USP
4
Fisioterapeuta; Profa. Dra. do
RAL/FMRP/USP
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Gláucia H. Gonçalves
Curso de Fisioterapia / RAL /
FMRP/USP
Av. Bandeirantes 3900
14049-900 Ribeirão Preto SP
Estudo apresentado pela autora 1
como trabalho de conclusão do
Curso de Fisioterapia, FMRP/USP.
APRESENTAÇÃO
set. 2009
abr. 2010
RESUMO: Pilotos da Academia de Força Aérea (AFA) brasileira, durante vôos, realizam
movimentos com grande solicitação da musculatura da mão que comanda o
manche, o que pode modificar a força muscular. Este estudo teve por objetivo
analisar as forças musculares isométricas de preensão palmar e pinças polpa-apolpa, trípode e lateral de três grupos de pilotos da AFA. Foram avaliados 15 pilotos
da Esquadrilha da Fumaça (EDA), 16 instrutores de vôo (PI) e 6 pilotos em
treinamento (PT), todos do sexo masculino. Para a avaliação, o posicionamento
corporal dos pilotos seguiu a padronização da Sociedade Americana de Terapeutas
da Mão e a ordem dos movimentos analisados foi predefinida, evitando fadiga
muscular. A força muscular isométrica máxima foi coletada em uma contração
sustentada por 6 segundos. Os resultados mostram diferenças significativas na
preensão, com superioridade das mãos dominantes em relação às não-dominantes
em todos os grupos, tendo ainda o grupo EDA obtido valores significativamente
superiores em relação aos demais. Nas medidas da pinça trípode, o grupo EDA
apresentou significativos valores superiores aos do grupo PT, sendo encontrados
valores das mãos dominantes superiores aos das não-dominantes nos grupos EDA
e PI. Conclui-se que o treino específico da musculatura da mão durante o vôo, a
especificidade e o período de treinamento interferem na força muscular isométrica
da mão.
DESCRITORES: Capacitação; Força muscular; Mãos; Medicina aeroespacial; Saúde do
trabalhador
ABSTRACT: Pilots from Brazilian Air Force Academy (AFA) perform strentgth- and
accuracy-demanding hand movements, which may modify muscle strength. The
aim of this study was to analyse hand isometric strength of grip and pulp-to-pulp,
tripode and lateral pinch in three groups of male AFA pilots: ADS (Air Demonstration
Squadron), n=15; IP (instructor pilots), n=16; and TP (training pilots), n=6. Pilots
body positioning during tests followed the standards of the American Society of
Hand Therapists; the sequence of assessed movements was predefined in order to
prevent muscle fatigue. The maximum isometric muscle force was collected in a
contraction kept for 6 seconds. As to grip, results show significant differences within
all groups, favouring dominant hands; also, mean ADS grip values were significantly
higher than the other groups’. Tripode pinch ADS mean values were significantly
higher than training pilots’; and dominant hands significantly overtopped nondominant ones in ADS and IP groups. It may thus be said that specific hand muscle
training during flight, as well as training specialization and duration influence hand
isometric muscle strength.
KEY WORDS: Aerospace medicine; Hand; Muscle strength; Occupational health;
Training
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):141-6
2010;17(2)
141
INTRODUÇÃO
A mão é considerada como um dos
sistemas mais complexos e úteis do corpo1. É capaz de apreender com forças que
excedem 445 N ou 45 kg, bem como
segurar e manipular um fio delicado2.
Para Napier3, grande parte da eficiência
da mão depende do polegar, que pode
opor-se a todos os outros dedos. A oposição entre os dedos reverte-se em vários
tipos de preensões e/ou pinças. Entre as
preensões, a palmar é mais usada para
apanhar objetos e nela pode-se medir a
ação dos músculos flexores extrínsecos da
mão. Entre as pinças, as mais comuns são:
polpa-a-polpa (polegar opõe-se ao indicador), trípode (polegar opõe-se ao dedo
médio e indicador) e lateral (polegar
opõe-se à face lateral da falange média
do indicador)4,5.
Alguns indivíduos, devido à profissão
e à maneira particular de utilização da
mão, aumentam sua força muscular6,7.
Pilotos da Academia de Força Aérea
(AFA) brasileira, durante vôos, realizam
movimentos com grande solicitação da
musculatura da mão que comanda o
manche, movimentos estes que podem
interferir na força muscular isométrica,
distinguindo-os da população comum.
Essa força pode ser avaliada por instrumentos específicos como os dinamômetros.
Entre os aviadores da AFA existem diferentes categorias, como os cadetes
aviadores, os instrutores de vôo e os pilotos do Esquadrão de Demonstração
Aérea (EDA), mais conhecido como Esquadrilha da Fumaça. Os cadetes são
estudantes da AFA e pilotam aeronaves
que solicitam muito a musculatura da mão
para o comando contra a resistência do
ar. Membros da Marinha Brasileira também treinam em vôos similares aos dos
cadetes. Os instrutores de vôo são pilotos já formados, bem treinados e responsáveis pela supervisão das aulas práticas de vôo dos cadetes. Já os pilotos do
EDA são treinados para vôos acrobáticos, que exigem manutenção de força
de preensão palmar contra a resistência
imposta pela força de aceleração da aeronave durante curvas, denominada força
G. Tanto os instrutores quanto os pilotos
do EDA são submetidos a uma grande
freqüência de vôos.
142
2010;17(2):141-6
A avaliação das forças isométricas de
preensão e pinças desses pilotos possibilita a verificação de adaptações musculares às cargas impostas durante suas
atividades específicas, tanto da musculatura extrínseca quanto intrínseca da mão,
já que o aprimoramento do desempenho físico específico é alcançado com
um treino em movimentos semelhantes
aos que se deseja aprimorar8. Por meio
de comparações entre os grupos de pilotos, pode ser revelado o desenvolvimento de adaptações de acordo com o
tipo do treinamento peculiar a cada grupo. Assim, tanto para a seleção quanto
para o treinamento físico dos indivíduos
que buscam um aprendizado específico
de pilotagem como profissão, a força das
mãos deve ser um fator a ser levado em
consideração, evitando fadiga e conseqüente alteração no desempenho.
O objetivo deste estudo foi analisar e
comparar as forças musculares isométricas dos movimentos de preensão e pinças das mãos dos pilotos da Academia
da Força Aérea (AFA) de três diferentes
categorias: oficiais da Marinha em treinamento, instrutores de vôo e pilotos do
Esquadrão de Demonstração Aérea.
METODOLOGIA
O presente projeto foi parte integrante
do projeto de pesquisa intitulado “Estudo biomecânico de pilotos das aeronaves EMB 312 T 27 – Tucano, durante realização de manobras em um simulador
de vôo”, aprovado pelo Comitê de Ética
do Hospital das Clinicas da FMRP-USP.
Também foi obtida autorização do Comando da Aeronáutica para a pesquisa
ser realizada com os pilotos da Academia de Força Área (AFA) Brasileira.
Os dados foram coletados na sala de
reuniões do EDA, na AFA, em Pirassununga, SP. Foram selecionados para
análise 37 indivíduos (resultando num total de 74 mãos), dentre os quais 6 oficiais
da Marinha que correspondem a pilotos em treinamento (PT), 16 pilotos instrutores (PI) de vôo e todos os 15 pilotos
do EDA, Todos os pilotos eram do sexo
masculino, sem histórico de lesões ou
cirurgias nas mãos, sem sintomas dolorosos que evidenciassem alguma pato-
logia e não faziam uso de droga cardiovascular que pudesse interferir na força
muscular9. Não houve distinção de idade. Todos os pilotos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O critério de inclusão para o estudo
foi fazer parte do corpo efetivo de pilotos da AFA. E os critérios de exclusão
foram apresentar histórico de lesão na
mão ou patologia crônica ou sistêmica
que influenciasse a força muscular.
Os pilotos foram previamente avaliados quanto às medidas antropométricas
(peso e altura). O peso foi mensurado
em uma balança antropométrica mecânica de braço de metal (Welmy), com
precisão de 100 g, do Departamento
Médico da AFA. E a altura com um
estadiômetro próprio da balança, com
precisão de 1 mm, utilizando o método
da estatura alongada10.
Para a tomada das medidas da força
de preensão palmar foi utilizado o dinamômetro Jamar (Asimow Engineering,
CAL, USA) na segunda posição de
manopla e, das pinças polpa-a-polpa,
trípode e lateral, o Preston Pinch Gauge
(B&L Engineering, CAL, USA). A tomada das medidas seguiu a padronização
recomendada pela Sociedade Americana de Estudos da Mão, Federação Internacional das Sociedades de Cirurgia da
Mão e Sociedade Brasileira de Terapeutas
da Mão e do Membro Superior5,11,12, onde
o indivíduo fica em posição sentada,
ombro levemente aduzido e em rotação
neutra, o cotovelo fletido em ângulo
reto, antebraço e punho mantidos neutros, polegar posicionado em discreta
flexão interfalângica; e, no caso das pinças, os demais dedos não envolvidos ficaram mantidos em semiflexão. Nessa
posição, foram realizadas três mensurações consecutivas das mãos para cada
pinça e para a preensão palmar, alternadas entre os lados dominante e nãodominante, com intervalo mínimo de um
minuto entre elas para evitar fadiga muscular13, sendo registrado como resultado final o valor médio das três mensurações, em quilogramas-força (kgf).
Seguindo recomendações de
Zwarenstein 14 , do grupo Consort
(Consolidated Standards of Reporting
Trials), os movimentos de cada sujeito
foram avaliados na seguinte seqüência:
Gonçalves et al.
Força da mão de pilotos da AFA
• piloto “1” = preensão, pinça polpa-a-polpa, pinça trípode e pinça
lateral;
• piloto “2” = pinça polpa-a-polpa,
pinça trípode, pinça lateral e
preensão;
• piloto “3” = pinça trípode, pinça
lateral, preensão e pinça polpa-apolpa;
• e assim por diante até chegar ao
piloto número 37.
A ordem dos pilotos não pôde ser aleatória, como é recomendado, pois foi respeitada a disponibilidade de horários de cada
um. Um único examinador coletou todos os dados.
Antes da coleta propriamente dita foi
realizado um treino, em que o piloto foi
orientado quanto ao posicionamento
correto do corpo e a forma de segurar o
dinamômetro. O movimento foi repetido duas vezes para a familiarização do
piloto com o aparelho.
A coleta do valor da contração isométrica voluntária máxima foi feita sempre
antes do vôo, pedindo-se ao piloto que,
após o comando verbal “um, dois, três
e vai...”, fizesse a força máxima capaz
de gerar no movimento e sustentá-la por
6 segundos.
Para a análise dos dados foi utilizado
o modelo linear de efeitos mistos, utilizado em análises em que as respostas
de um mesmo indivíduo estão agrupadas e a suposição de independência
entre as observações num mesmo grupo não é adequada15; os modelos de efeitos mistos permitem considerar os coeficientes da regressão como efeitos aleatórios ou fixos; assume que o vetor das
medidas repetidas de cada piloto segue
um modelo de regressão linear, no qual
alguns dos parâmetros de regressão são
específicos da população em estudo, ou
seja, são os mesmos para todos os pilotos, enquanto outros parâmetros são específicos para cada indivíduo. Isso é importante, pois nem sempre é possível o
controle de todas as fontes de variação
envolvidas no processo, como as decorrentes de fatores genéticos e biológicos,
que são de difícil mensuração ou requerem um custo elevado para obtenção da
informação. Nesse aspecto, os modelos
de efeitos mistos tornam-se bastante vantajosos, pois os efeitos aleatórios permitem controlar a variação existente entre
pilotos e que pode ser proveniente de
fontes de variação não controladas no
estudo. A análise estatística permitiu
identificar as diferenças significativas
(p<0,05) na comparação das médias das
medidas de preensão palmar e pinças.
RESULTADOS
Os grupos formados foram: EDA
(n=15); instrutores de vôo (PI, n=16); e
pilotos em treinamento (PT, n=6). As
médias de idade foram: EDA 37,3±2,9
anos; PI 29,2±3,2 anos; e PT 25,0±0,6
anos. Quanto à dominância, no grupo
EDA dois pilotos (13,3%) eram sinistros
Tabela 1 Diferença entre os valores
médios de preensão palmar
(em kgf) entre os grupos
(ambas as mãos e para cada
dominância) e em cada grupo
entre mão dominante (d) e
não-dominante (n-d); valor de
p da respectiva comparação
Grupo/
dominância
Diferença
p
EDA x PI
4,90
0,05
EDA x PT
8,99
0,01
PI x PT
4,09
0,22
(d) EDA x PI
4,44
0,08
(d) EDA x PT
7,54
0,03
(d) PI x PT
3,10
0,36
(n-d) EDA x PI
5,36
0,04
(n-d) EDA x PI
10,44
<0,001
(n-d) PI x PT
5,08
0,13
EDA (d) x (n-d)
3,27
<0,001
PI (d) x (n-d)
4,19
<0,001
PT (d) x (n-d)
6,17
<0,001
e, no grupo PI, quatro (25,0%) o eram;
no grupo PT todos eram destros.
Na comparação dos valores médios
(incluindo as duas mãos) da preensão
palmar (Tabela 1) entre os grupos, o EDA
apresentou valores significantemente
maiores que os do PT (p=0,01). Em relação à dominância, em todos os grupos a mão dominante predominou
(p<0,001, Gráfico 1). Comparando as
médias apenas das mãos dominantes,
Força de pinça lateral (kgf)
14,0
Força de preensão palmar (kgf)
75,0
65,0
55,0
45,0
35,0
13,0
12,0
11,0
10,0
9,0
8,0
7,0
25,0
Dominante
EDA
Nãodomin.
Dominante
Nãodomin.
PI
Grupos
Dominante
Nãodomin.
PT
Gráfico 1 Força de preensão palmar (em kgf – valor º, média
Δ), segundo a dominância e o grupo: EDA =
Esquadrão de Demonstração Aérea; PI = pilotos
instrutores; PT = pilotos em treinamento
Dominante
Não- Dominante Não- Dominante Nãodomin.
domin.
domin.
EDA
PI
Grupos
PT
Gráfico 2 Força de pinça lateral (em kgf – valor º, média Δ),
segundo a dominância e o grupo: EDA = Esquadrão
de Demonstração Aérea; PI = pilotos instrutores; PT
= pilotos em treinamento
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):141-6
2010;17(2)
143
Força de pinça trípode (kgf)
Força de pinça polpa-a-polpa (kgf)
14,0
11,0
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
13,0
12,0
11,0
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
4,0
5,0
Dominante Não-domin. Dominante Não-domin. Dominante Não-domin.
EDA
PI
Grupos
PT
EDA
Gráfico 3 Força de pinça polpa-a-polpa (em kgf – valor º,
média Δ), segundo a dominância e o grupo: EDA =
ainda referentes à preensão palmar, somente o grupo EDA apresentou média
significativamente maior que o PT
(p=0,03). Nas médias das mãos não-dominantes, o grupo EDA mostrou valores
significativamente superiores ao grupo
PI (p=0,04) e ao grupo PT (p<0,001).
Em relação à pinça lateral (PL), foi
observado que tanto o grupo EDA quanto o PT apresentaram médias dos valores
das mãos dominantes significativamente
superiores aos das mãos não-dominantes (p<0,001). Nas comparações das
mãos dominantes, não- dominantes e
médias gerais entre os grupos não foram
constatadas diferenças significativas
(Gráfico 2).
Na pinça polpa-a-polpa, o grupo EDA
mostrou médias significativamente maiores na mão dominante em relação à
mão não-dominante (p=0,00) e também
maiores do que as do PT, quando comparadas somente as mãos dominantes
(p=0,03, Gráfico 3). Não foram encontradas diferenças significativas entre os
valores relativos às duas mãos e às mãos
não-dominantes.
Nas comparações entre os valores
médios da pinça trípode (PT), o grupo
EDA apresentou médias significativamente maiores do que o PT quando
comparadas as duas mãos (p=0,04, Gráfico 4). Tanto o grupo EDA quanto o grupo PT obtiveram médias das medidas das
mãos dominantes significativamente
maiores que as das mãos não-dominantes (p<0,001. As comparações das mãos
não-dominantes entre os grupos não
mostraram diferenças significativas.
2010;17(2):141-6
144 Fisioter Pesq. 2010;17(2)
Dominante Não-domin. Dominante Não-domin. Dominante Não-domin.
Grupos PI
PT
Gráfico 4 Força de pinça trípode (em kgf – valor º, média Δ),
segundo a dominância e o grupo: EDA =
DISCUSSÃO
E CONCLUSÃO
A realização freqüente de exercícios
físicos em treinamento resistido (esportivo ou laboral) promove adaptações fisiológicas e bioquímicas que melhoram
o rendimento muscular. Essa melhora da
força muscular e da coordenação é
explicada pelo princípio da especificidade16, onde a mudança provocada no
tecido muscular é específica à sobrecarga do exercício realizado17. As atividades dos pilotos em vôo solicitam majoritariamente músculos dos membros superiores, tanto em movimentos bruscos
de preensão no manche quanto em movimentos precisos, em acionamento de
comandos (botões). Como a resistência
muscular é constante durante a tarefa,
esses movimentos podem ser considerados como treino específico da musculatura e podem resultar em aumento das
forças de preensão e pinças. Os resultados encontrados neste estudo reforçam
essa idéia. Para a variável preensão
palmar, todos os valores do grupo EDA
mostraram-se significativamente maiores
que os dos demais grupos. O grupo EDA
também apresentou superioridade significativa em relação ao grupo PT nas médias
das mãos dominantes da pinça polpa-a-polpa e da pinça trípode. Considerando que
os pilotos desse esquadrão são submetidos
a sobrecargas musculares maiores e com
maior freqüência, os resultados confirmaram a hipótese de que esse grupo teria uma
força muscular maior. Além disso, esses pilotos apresentaram um histórico de horas de vôo muito superior ao dos pilotos
em treinamento.
Sabe-se que a atividade de pilotagem
é caracterizada pelo comando do manche na mão direita e do manete na mão
esquerda. Como o comando do manche
exige força constante para sua movimentação, todos os grupos apresentaram
valores de força muscular superiores na
mão direita, que representa a mão dominante da maioria dos pilotos (83,8%).
A escassez de valores significativos
para a variável pinça polpa-a-polpa e
pinça lateral pode representar a menor
utilização desses movimentos isométricos durante as atividades de vôo, não
exigindo grandes esforços da musculatura intrínseca da mão. No entanto, o
grupo EDA apresentou médias das mãos
dominantes significativamente superiores às do grupo PT para a pinça polpaa-polpa. E os grupos EDA e PI apresentaram valores superiores no lado dominante, o que pode ser explicado pelo
fato de os comandos de botões estarem
localizados no manche, diferentemente
do manete que não possui comandos de
dedos. Analisando dados normativos da
população brasileira de valores de
preensão palmar e pinças digitais apresentados por Caporrino et al.18 e Araújo
et al.19, respectivamente, observou-se
que os pilotos da AFA, em especial do
grupo EDA, apresentam médias superiores aos valores da população brasileira
de mesma faixa etária em todas variáveis avaliadas e nas duas dominâncias.
Por outro lado, pilotos do grupo PT, que
não pilotam com freqüência, apresentaram médias semelhantes de preensão
palmar e pinça lateral, e até inferiores
Gonçalves et al.
de pinças trípode e polpa-a-polpa, quando comparados aos valores da população em geral, evidenciando que a prática em vôo influencia positivamente o
ganho de força muscular.
Neste estudo, não foram realizadas
comparações com relação à idade dos
pilotos, pois se apresentam em uma faixa
etária estreita, na qual não há diferença
significativa entre forças de preensão e
pinças20. Porém, para garantir a confiabilidade das comparações com a norma
nacional19, os valores foram comparados
segundo faixas etárias. Alguns estudos21,22
mostram diminuição significativa da força acima da faixa etária das amostras
deste estudo.
Força da mão de pilotos da AFA
Uma possível crítica ao estudo seria
o fato de não terem sido realizadas análises comparativas com as horas de vôo
dos pilotos, pois seus históricos de vôo
variam de acordo com a especialização
de cada um (piloto de helicóptero, de
caça, de transporte). Dessa forma, as
comparações não apresentariam boa
confiabilidade. Conforme encontrado no
estudo de Wind23, a força de preensão
está relacionada com a força muscular
global. Assim, os dados encontrados
neste estudo sobre a força de preensão
palmar poderiam dar uma estimativa da
força muscular geral dos pilotos analisados e, portanto, atuariam como dados
comparativos para o processo de seleção de pilotos.
Neste contexto, sob condições de
sobrecarga constante em vôo, os pilotos de forma geral respondem com adaptações positivas na musculatura. Mas
como a atividade é laboral e pode não
priorizar um tempo de descanso necessário à recuperação muscular, essa sobrecarga pode levar à fadiga muscular e
até a sintomatologia dolorosa24. Por isso,
apesar de confirmado o ganho de força
muscular decorrente da atividade de pilotagem, um treinamento muscular específico da musculatura envolvida em
vôo, como abordagem preventiva, garantiria um ganho de força muscular progressivo, evitando microlesões e preparando
essa musculatura para sobrecargas.
REFERÊNCIAS
10 Norton K, Olds T. Antropométrica. Porto Alegre: Artmed;
2005.
1
Imrhan SN. Trends in finger pinch strength in
children, adults, and the elderly. Hum Factors.
1989;31(6):689-701.
2
Smith LK, Weiss EL, Lehmkuhl LD. Cinesiologia clínica
de Brunnstrom. Barueri: Manole; 1997. Cap.: Punho e
mão, p.209-56.
3
Napier JR. The prehensile movements of the human
hand. J Bone Joint Surg Br. 1956;38B(4):902-13.
4
Kapandji IA. Fisiologia articular: esquemas comentados
de mecânica humana. 4a ed. São Paulo: Manole; 1980.
5
Fess EE. Documentation: essential elements of an upper
extremity assessment battery. In: Hunter JM, Mackin EJ,
Callahan HD, Skirven TM, Schneider LH, Osterman AL,
editors. Rehabilitation of the hand and upper extremity.
5th ed. St. Louis: Mosby; 2002. p.263-84.
6
Tiwari PS, Gite LP, Majumder J, Pharade SC, Singh VV.
Push/pull strength of agricultural workers in central
India. Int J Ind Ergon. 2010;40:1-7.
7
Werle S, Goldhahn J, Drerup S, Simmen BR, Sprott H,
Herren DB. Age- and gender-specific normative data of
grip and pinch strength in a healthy adult Swiss
population. J Hand Surg. 2009;34E(1):76-84.
15 Schall R. Estimation in generalized linear models with
random effects. Biometrika. 1991;78(4):719-27.
8
Mcardle WD, Katch FI, Katch VL. Fisiologia do
exercício: energia, nutrição e desempenho humano. 4a
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997. p.395433.
17 Shinzato GT, Batistella LR. Exercício isocinético: sua
utilização para avaliação e reabilitação
musculoesquelética. Ambito Med Desportiva.
1996;1:11-8.
9
Ashfield TA, Syddal HE, Martin HJ, Dennison EM,
Cooper C, Sayer AA. Grip strenght and cardiovascular
drug use in older people: findings from the Hertfordshire
Cohort Study. Age Ageing. 2010;39:185-91.
18 Caporrino FA, Faloppa F, Satos JBG, Réssio C, Soares
FHC, Nakachima LR, et al. Estudo populacional da força
de preensão palmar com dinamômetro Jamar®. Rev
Bras Ortop. 1998;33(2):150-4.
11 Abdalla LM, Brandão MCF. Força de preensão palmar e
pinça digital. In: SBTM – Sociedade Brasileira de
Terapeutas da Mão e do Membro Superior.
Recomendações para avaliação do membro superior.
São Paulo; 2003. p.33-7.
12 Bell-Krotoski JA, Breger-Stanton DE. Biomechanics and
evaluation of the hand. In: Hunter JM, Mackin EJ,
Callahan AD, Skirven TM, Schneider LH, Osterman AL,
editors.. Rehabilitation of the hand and upper extremity.
5th ed. St. Louis: Mosby; 2002. p.240-62.
13 Figueiredo IM, Sampaio RS, Mancini MC, Silva FCM,
Souza MAP. Teste de força de preensão utilizando o
dinamômetro Jamar. Acta Fisiatr. 2007;14:104-10.
14 Zwarenstein M, Treweek S, Gagnier JJ, Altman DG, Tunis
S, Haynes B, et al. Improving the reporting of pragmatic
trials: an extension of the CONSORT statement. BMJ.
2008;337:1-8.
16 Enoka RM. Neural adaptations with chronic physical
activity. J Biomech. 1997;30(5):447-55.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):141-6
2010;17(2)
145
19 Araújo MP, Araújo PMP, Caporrino FA, Faloppa F,
Albertoni WM. Estudo populacional das forças das
pinças polpa-a-polpa, trípode e lateral. Rev Bras Ortop.
2002;37(11/12):496-504.
20 Mathiowetz V, Kashman N, Volland G, Weber K, Dowe
M, Rogers S. Grip and pinch strength: normative data for
adults. Arch Phys Med Rehabil. 1985;66(2):69-74.
21 D’Oliveira GDF. Avaliação funcional da força de
preensão palmar com o dinamômetro Jamar?: estudo
transversal de base populacional [dissertação]. Brasília:
Universidade Católica de Brasília; 2005.
146
2010;17(2):141-6
22 Forrest KY, Zmuda JM, Cauley JA. Patterns and
determinants of muscle strength change with aging in
older men. Aging Male. 2005;8(3-4):151-6.
23 Wind AE, Takken T, Helders PJM, Engelbert RHH. Is grip
strength a predictor for total muscle strength in healthy
children, adolescents and young adults? Èur J Pediatr.
2010;169:281-7.
24 Bezerra TAR, Hentell LCP. Contribuição ergonômica à
carreira dos oficiais aviadores do esquadrão de
demonstração aérea Esquadrilha da Fumaça da Força
Aérea Brasileira [TCC]. São Carlos: Universidade Federal
de São Carlos; 2002.
ISSN 1809-2950
Pressões respiratórias máximas: equipamentos e procedimentos usados
por fisioterapeutas brasileiros
Maximal respiratory pressures: devices and procedures used by Brazilian
physical therapists
Dayane Montemezzo1, Marcelo Velloso2, Raquel Rodrigues Britto2, Verônica Franco Parreira2
de Fisioterapia da EEFFTO/
UFMG – Escola de Educação
Física, Fisioterapia e Terapia
Ocupacional da Universidade
Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, MG, Brasil
1
Fisioterapeuta Ms.
2
Profs. Drs. do Programa de
Pós-Graduação em Ciências
da Reabilitação da EEFFTO/
UFMG
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Profa. Verônica F. Parreira
Labcare – EEFFTO/UFMG
Av. Antônio Carlos 6627
Pampulha
31270-901 Belo Horizonte MG
e-mail:
[email protected]
O estudo foi parcialmente
financiado pela Fapemig –
Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de Minas
Gerais – e pelo CNPq –
Conselho Nacional de
Tecnológico; a autora 1 foi
bolsista da Capes –
Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior.
APRESENTAÇÃO
out. 2009
RESUMO: A mensuração das pressões respiratórias máximas – método de avaliação
das condições de força dos músculos respiratórios – é um teste voluntário e esforçodependente, com aplicações clínicas de ordem diagnóstica e terapêutica. Há uma
grande variedade de equipamentos e interfaces para sua execução, o que acarreta
uma relativa ausência de padronização. O objetivo deste estudo foi identificar os
diferentes equipamentos, procedimentos e forma de interpretar a mensuração das
pressões respiratórias máximas entre fisioterapeutas brasileiros. Dezenove
fisioterapeutas respiratórios, de 13 diferentes instituições, situadas em três regiões
do país, responderam a um questionário sobre esses aspectos. Os resultados mostram
que prevaleceu o uso de manovacuômetro analógico (60%), com tubo de silicone
(60%) e interface do tipo bocal tubular (53,4%), contendo orifício de fuga de 1 a 2
mm de diâmetro (86,6%), associado ao uso de clipe nasal (100%). Na mensuração,
foi observado um número mínimo de três testes aceitáveis e reprodutíveis (80%) e,
para a análise dos valores encontrados, todos usam valores de referência ou
equações preditivas. Os dados sugerem que existe uma relativa uniformidade em
relação à mensuração das pressões respiratórias máximas entre fisioterapeutas
brasileiros.
DESCRITORES: Equipamentos para diagnóstico; Fisioterapia (Especialidade); Prática
profissional/estatística & dados numéricos; Ventilação voluntária
máxima
ABSTRACT: Measuring maximal respiratory pressures – a method for assessing respiratory
muscle strength – is a voluntary, effort-dependent test broadly used for diagnostic
and therapeutic purposes. There is a large variety of devices and interfaces available
to perform this procedure, which leads to a relative absence of standardization.
The aim of this survey was to ascertain devices, procedures and interpretation
parameters used in measuring maximal respiratory pressures among Brazilian
physical therapists. Nineteen respiratory physical therapists, in charge at 13
institutions in three regions of the country, answered a questionnaire on those issues.
Results show prevalence of use of analogue respiratory pressure meters (60%),
with a silicon tube (60%) and a cylindrical mouthpiece (53,4%) with 1- to 2-mm
diameter air-leak opening, associated to use of nose clip (100%). When measuring,
they perform a minimum of three acceptable and reproducible tests (80%), and in
analysing pressure values all of them use reference values or predictive equations.
Data suggest a relative uniformity in measuring maximal respiratory pressures among
Brazilian physical therapists.
KEY WORDS: Diagnostic equipment; Maximal voluntary ventilation; Physical therapy
(Specialty); Professional practice/statistics & numerical data
abr. 2010
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):147-52
2010;17(2)
147
INTRODUÇÃO
Dentre os procedimentos de avaliação
da função pulmonar, a mensuração das
pressões respiratórias máximas (PRM) é
o que permite investigar as condições
de força dos músculos respiratórios. A
PRM é definida como a pressão “que um
indivíduo é capaz de gerar a partir da
boca”; é considerada uma maneira simples de medir a força dos músculos inspiratórios (pressão inspiratória máxima,
PImáx) e dos músculos expiratórios
(pressão expiratória máxima, PEmáx),
podendo ser realizada por meio de manobras involuntárias ou voluntárias, ou
ainda, manobras estáticas ou dinâmicas.
Nas manobras involuntárias, a pressão
desenvolvida é músculo-específica, sendo desnecessária a compreensão e colaboração do indivíduo avaliado. Na
manobra voluntária, esforço-dependente, é testada a ação sinérgica de vários
grupos musculares inspiratórios ou expiratórios1-4. A pressão medida por esses
testes reflete a pressão desenvolvida pelos músculos respiratórios associada à
pressão passiva de recolhimento elástico do sistema respiratório3.
São várias as aplicações clínicas da
mensuração das PRM, tanto diagnósticas
quanto de intervenção2,4. A mensuração
da PImáx é mais utilizada na presença
de disfunções relacionadas à fraqueza
muscular e a mensuração da PEmáx reflete dentre outras a habilidade de tossir3,5.
Os equipamentos utilizados para medir as PRM compreendem um tubo, uma
peça bocal ou máscara facial e um manômetro de pressão, capaz de aferir pressões negativas e positivas, denominado
manovacuômetro. Atualmente, estão disponíveis manovacuômetros aneróides
ou analógicos e, também, os transdutores, de pressão ou digitais3,4,6.
A forma, as dimensões e o modo de
emprego da peça bocal, a presença de
um orifício de fuga, o uso ou não de tubos conectando o bocal ao equipamento, bem como sua dimensão, são elementos capazes de influenciar os resultados das medidas2-4,6-9. Outro aspecto
importante relacionado aos resultados
da mensuração das PRM é o uso de clipe nasal, para evitar vazamentos; embora seu uso não seja recomendado nas
148
2010;17(2):147-52
diretrizes da Sociedade Americana do
Tórax (ATS, American Thoracic Society)
e da Sociedade Respiratória Européia
(ERS, European Respiratory Society), é
amplamente utilizado tanto em pesquisas como na prática clínica1-4,6,10-20. Essa
diversidade em relação à mensuração
das PRM pode levar a uma considerável
inconsistência entre os valores de referência e/ou equações preditivas. Resultados de um estudo recente com a população brasileira refletem essa particularidade15.
A literatura revisada sobre equipamentos, procedimentos e interpretação
dos resultados dos testes de PRM concentra as principais publicações nos últimos 20 anos. Atualmente ainda não
está disponível uma padronização dos
equipamentos e procedimentos utilizados1-4,7,12,15,16,21. Porém, recentemente foi
publicada uma atualização das diretrizes
da ATS e ERS22, na qual se pode observar
que muitos aspectos relativos à avaliação
da força muscular respiratória necessitam
ser esclarecidos. Frente ao impacto dessa falta de padronização, muitos pesquisadores recomendam que os equipamentos e procedimentos sejam uniformizados1-4,12,13,15,16,22.
Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi identificar os diferentes equipamentos, procedimentos e a forma de
interpretar a mensuração das PRM entre fisioterapeutas brasileiros atuantes na
área de fisioterapia respiratória.
METODOLOGIA
Neste estudo transversal os dados foram coletados por um questionário especificamente elaborado e enviado a 21 fisioterapeutas, oriundos de 13 instituições,
representativas dos principais centros de
pesquisa e assistência em fisioterapia
respiratória no Brasil, pesquisadores com
bolsa de produtividade em pesquisa do
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico e membros
da Assobrafir – Associação Brasileira de
Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva, entidade
representativa da especialidade. A seleção dos fisioterapeutas para responder
aos questionários foi feita inicialmente
por busca sistematizada na plataforma
Lattes (mediante as opções “Doutores”,
na “área de atuação” grande área “Ciências
da Saúde”, área “Fisioterapia e Terapia
Ocupacional”, subárea “Fisioterapia
Respiratória”). Além desse procedimento, foi feita também busca direta entre
os membros de conselhos editoriais de
revistas brasileiras de Fisioterapia e de
representantes de serviços com reconhecido papel na formação de recursos humanos, com o intuito de contemplar as
diferentes regiões geográficas brasileiras.
O questionário foi elaborado com base
na literatura específica sobre PRM1-4,10,15;
contém 23 questões de múltipla escolha relativas aos equipamentos, procedimentos e forma de interpretação das
medidas. Em algumas questões era possível mais de uma resposta. No início
do questionário havia instruções para seu
preenchimento e, ao final, um espaço reservado para eventuais comentários. O
projeto de pesquisa foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG.
Após a elaboração do questionário
por dois especialistas, o mesmo foi submetido a revisão por um terceiro especialista, sendo elaborada a versão final. Em
seguida, procedeu-se ao contato telefônico individual com os 21 fisioterapeutas selecionados, informando sobre o
envio do questionário por correio eletrônico e o prazo para sua resposta e
devolução. Nas instituições em que mais
de um fisioterapeuta foi selecionado,
deixou-se a critério de cada profissional
optar pela resposta conjunta ou individualizada. Os dados foram expressos em freqüência (%).
RESULTADOS
Dos 21 profissionais que receberam
o questionário, apenas dois não o responderam. Foram recebidos 15 questionários
respondidos, dos quais dois continham
resposta consensual de três profissionais
cada um.
A Tabela 1 apresenta os dados relativos às características dos equipamentos
utilizados para a mensuração das PRM.
Observa-se que o manovacuômetro
analógico, submetido a procedimentos
de ajuste periódico, com tubo de silicone e interface do tipo bocal tubular,
com orifício de fuga de 1 a 2 mm de
diâmetro, associado ao uso de clipe nasal, caracteriza o equipamento utiliza-
Montemezzo et al.
Tabela 1
Equipamentos para medir pressões respiratórias
Distribuição das respostas segundo as características dos equipamentos
utilizados
Características dos equipamentos
Analógico
Tipo de manovacuômetro Digital
Ambos
Bocal tubular rígido de plástico ou papel
Bocal tipo mergulhador
Interface utilizada
Bocal plástico Voldyne
Outros
Tubo liso transparente de silicone
Conexão interfaceTubo corrugado de plástico
equipamento
Nenhum
Sim, com diâmetro de 1 a 2 mm
Orifício de fuga
Não
Utilização de clipe nasal
Sim
Realizam periodicamente
Calibração e ajuste
Não realizam
Tabela 2
%
60,0
26,6
13,4
53,4
20,0
13,3
13,3
60,0
26,6
20,0
86,6
13,4
100,0
60,0
40,0
Distribuição das respostas segundo as características dos procedimentos
utilizados
Características dos procedimentos
%
o
80,0
Sentado, ângulo de 90 entre o tronco e os MMII
Posicionamento
6,7
Em pé
do paciente
Outras posições
13,3
Lábios em torno do bocal
66,6
Posicionamento
Compressão dos lábios sobre o bocal pelo avaliado
26,6
dos lábios em
Compressão dos lábios sobre o bocal pelo avaliador
6,7
relação ao bocal Projeção dos lábios no interior do bocal
6,7
Execução prévia de ciclos
Sim, por meio de peça de acrílico
53,3
Não
46,7
respiratórios
Sim, pelo indivíduo avaliado
53,3
Compressão da musculatura facial Não
26,7
Sim, pelo avaliador
20,0
A partir do VR
66,6
Volume de início do teste de PImáx A partir da CRF
26,7
Ambos
6,7
A partir da CPT
86,6
Volume de início do teste de PEmáx A partir da CRF
6,7
Ambos
6,7
Verbal associada a demonstração
93,3
Instrução para os avaliados
Apenas verbal
6,7
Estímulo verbal durante os testes Sim
100,0
Número mínimo de testes de cada 3 testes aceitáveis e reprodutíveis
80,0
3 testes aceitáveis
26,6
medida
5 a 10 testes
Número máximo de testes de cada
Não consideram
medida
Outras respostas
Execução de testes de aprendizado
Utilização de feedback visual
Intervalo de tempo preestabelecido entre os testes
Seqüência sistematizada das medidas de PImáx e PEmáx
Orientações quanto ao vestuário do indivíduo avaliado
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Não
Sim
Não
Outras
Não
Sim
66,6
20,0
13,4
53,4
46,6
86,6
13,4
86,6
13,4
46,6
46,6
6,7
53,3
46,7
PImáx = pressão inspiratória máxima; PEmáx = pressão expiratória máxima; MMII =
membros infeeriores; VR = volume residual; CRF = capacidade residual funcional;
CPT = capacidade pulmonar total
do na maioria das mensurações das
PRM.
A Tabela 2 apresenta os dados relativos aos procedimentos utilizados para a
mensuração das PRM. Observa-se que a
mensuração das PRM com o indivíduo
sentado, com lábios posicionados em torno do bocal, associado com a execução
prévia de ciclos respiratórios, compressão
da musculatura facial pelo próprio
individuo avaliado, início do teste de
PImáx a partir de volume residual (VR)
e da PEmáx a partir da capacidade pulmonar total (CPT), fornecimento de orientações verbais pelo fisioterapeuta associadas a demonstração, bem como
comando verbal durante as manobras, um
número mínimo de três testes aceitáveis e
reprodutíveis e um número máximo de
dez a intervalo de tempo preestabelecido,
sem a realização de testes de aprendizado, sem feedback visual, sem orientações
específicas em relação ao vestuário do
indivíduo avaliado caracterizam os procedimentos utilizados na maioria das
mensurações das PRM.
Em relação à interpretação da mensuração das PRM, 66,7% dos fisioterapeutas
consideram a pressão platô e 33,3% a
pressão de pico como parâmetro de registro para análise; 100% dos fisioterapeutas interpretam os resultados por
meio de equações preditivas e/ou valores de referência, dos quais 40% utilizam equações preditivas específicas para
a população brasileira.
O Gráfico 1 mostra que a maioria dos
profissionais entrevistados (67%) são da
região Sudeste, seguidos pelos das regiões
Sul e Nordeste. Quanto à titulação, dentre
eles 86% são doutores e 14% mestres.
NE
SE
S
13%
20%
67%
Gráfico 1 Distribuição dos respondentes segundo a região
geográfica em que atuam (NE
= Nordeste, SE = Sudeste,
S = Sul)
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):147-52
2010;17(2)
149
DISCUSSÃO
O principal resultado deste estudo foi
a observação de uma uniformidade em
relação aos diversos aspectos da mensuração das PRM, considerando que em
apenas uma das perguntas do questionário
não foi observada freqüência maior que
50%.
O tipo de manômetro recomendado
para a mensuração das PRM é aquele
capaz de cumprir com os requisitos de
confiabilidade, precisão e reprodutibilidade da medida a que se propõe; de
registrar o pico de pressão e a pressão
platô sustentada por um segundo; de
possibilitar a visualização do manômetro, considerado um importante incentivo; de apresentar um intervalo
operacional adequado ao teste em questão e a população alvo; ser de fácil manuseio, passível de calibração com
manômetro de coluna d’água e com
equipamentos elétricos; e ser de baixo
custo2-4.
Os equipamentos analógicos, utilizados pela maioria dos entrevistados, caracterizam-se por permitir apenas uma
mensuração pontual e não nos diferentes momentos da curva de pressão exercida pelo individuo avaliado, o que pode
dificultar a leitura, tendo em vista o pequeno tempo de pressão exercida. Além
disso, apresentam procedimentos de
calibração complexos e uma faixa de
intervalo operacional que pode ser insuficiente, conforme as características do
indivíduo avaliado. Os manovacuômetros digitais podem possibilitar a visualização da curva pressão versus tempo
durante a execução do teste, conferindo maior facilidade na aquisição dos
dados avaliados. Também podem apresentar um intervalo operacional consideravelmente maior e comportar a comunicação com softwares, permitindo
que os resultados das mensurações sejam calculados, armazenados e exibidos
conforme a necessidade do avaliador4,23.
De uma maneira geral, a literatura
relativa à mensuração das PRM relata o
uso de manovacuômetros analógicos 6,7,10,11,15-17,24-28 embora, segundo
Souza4, o uso de equipamentos digitais
seja cada vez mais freqüente, principalmente após 19805,8,9,12,14,20,27,29-34. No entanto, algumas dificuldades quanto ao
150
2010;17(2):147-52
acesso e manuseio ainda estão presentes. O equipamento digital produzido no
Brasil não viabiliza a curva pressão
versus tempo em momento real e apresenta um intervalo operacional equivalente ao dos equipamentos analógicos
(www.globalmed.com.br).
Em relação aos diferentes tipos de
interface, neste estudo a maioria dos
fisioterapeutas entrevistados utiliza o bocal do tipo tubular de modo que os lábios
do indivíduo avaliado fiquem posicionados em torno do mesmo. A influência
da forma, das dimensões do bocal e do
modo de uso foi estudada em sujeitos
saudáveis. Os resultados dos estudos
apontam que esses fatores interferem na
mensuração das PRM, pois exige ativação
e coordenação de grupos musculares distintos de acordo com as características do
bocal8,30. Em pacientes com diferentes
níveis de lesão medular, durante a medida da PEmáx, o auxílio do avaliador
pode evitar escape de ar ao redor do
bocal possibilitando o registro de valores maiores. A fraqueza da musculatura
perioral limitaria o uso do bocal tipo
mergulhador, pela débil vedação labial34.
No que se refere ao orifício de fuga,
mais de 80% dos fisioterapeutas o utilizam, com dimensão de 1 a 2 mm. A
influência do orifício de fuga e de sua
dimensão foi investigada em pacientes
com doença respiratória. Os resultados
apontam que o orifício deveria ter entre
1 e 2 mm para prevenir o fechamento
glótico durante a mensuração da PImáx
e tentar eliminar a influência das pressões geradas pelos músculos faciais,
principalmente os bucinadores, durante a medida de PEmáx4,9. As diretrizes
ATS/ERS, assim como da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
(SBPT), recomendam o uso do orifício
de fuga, ressaltando que deverão ser
ponderadas as possíveis diferenças de
dimensão entre os orifícios ao se compararem registros de PRM3,4.
Quanto à postura corporal, mais de
80% relatam o uso da postura sentada,
independente da condição de base dos
indivíduos avaliados, procedimento recomendado desde que seja padronizado para
medidas subseqüentes2-4. A mensuração das
PRM não sofre influência da postura corporal nos casos em que são avaliados
indivíduos saudáveis; porém, em pacien-
tes com doença pulmonar obstrutiva crônica, a literatura relata que a postura é
um dos fatores mecânicos capazes de
interferir na mensuração das PRM35,36.
O clipe nasal é utilizado por 100%
dos fisioterapeutas entrevistados. Apesar
de não recomendado pelas diretrizes
ATS/ERS3, seu uso é muito freqüente na
prática clínica, sendo descrito por vários
estudos1,2,6,8-13,15-20,28,35,37. É possível que
o clipe nasal diminua o escape aéreo,
facilitando a aceitabilidade das manobras e eventualmente influenciando a
magnitude dos valores.
No presente estudo, a maioria dos
fisioterapeutas responderam que orientam a execução dos testes por meio de
demonstração associada a instruções
verbais; e todos utilizam comando verbal durante a realização dos testes, ainda que não padronizado. Isso está de
acordo com a recomendação da SBPT4.
Considerando que as medidas de PRM
são esforço-dependente, instruções cuidadosas e estímulos verbais vigorosos
têm grande influência na capacidade do
indivíduo em gerar força2-4.
O volume pulmonar para iniciar os
testes é um aspecto que pode influenciar
de maneira importante os valores medidos. Na prática clínica as medidas de
PRM são usualmente realizadas no nível do VR para a PImáx e da CPT para a
PEmáx, condição encontrada nesta pesquisa. A mensuração da PImáx e da
PEmáx a partir da capacidade residual
funcional (CRF) foi estudada em indivíduos
saudáveis e os resultados sugerem que
ambos os volumes geram medidas
confiáveis, mas esse aspecto não foi avaliado em indivíduos com disfunções respiratórias13. Quando se medem as PRM a
partir da CRF, a pressão de recolhimento elástico do sistema respiratório não
interfere nos valores aferidos, condição
que ocorre quando as mensurações são
feitas a partir da CPT e do VR2,3,30. No
entanto, deve ser considerado que o uso
da CRF como ponto de partida para as
mensurações é praticamente inviável na
prática clínica, considerando a dificuldade de sua monitoração.
No presente estudo observamos que,
embora não haja um consenso quanto
ao número total de testes para cada
medida de pressão, há um cuidado
quanto à aceitabilidade e reprodutibi-
Montemezzo et al.
lidade das mensurações, sendo que
aqueles que desconsideram o fator
aprendizado executam um maior número de testes. Atualmente, este é um dos
poucos aspectos consensuais em relação aos procedimentos, sendo recomendado um número máximo de cinco testes para cada mensuração da PImáx e
da PEmáx4. Dentre eles, pelo menos três
devem ser aceitáveis e, destes, pelo menos dois, reprodutíveis1,15.
Em relação à interpretação dos resultados da mensuração das PRM, 66% dos
fisioterapeutas entrevistados consideram
a pressão platô para registro e avaliação
da reprodutibilidade das medidas. Apenas 40% utilizam as equações preditivas
específicas para a população brasileira.
Estudos recentes indicam a necessidade
de equações preditivas que sejam repre-
Equipamentos para medir pressões respiratórias
sentativas da região na qual a população estudada está inserida15,16.
Por fim, os profissionais selecionados
para responder aos questionários – 86%
dos quais eram doutores, portanto de
alta qualificação – em sua maioria (87%)
são oriundos do eixo sul-sudeste do Brasil, onde se concentra a maior parte dos
centros de ensino e pesquisa em Fisioterapia38. Esses resultados refletem as
regiões com maior concentração dos
profissionais no país e são similares aos
observados em um estudo publicado
sobre o perfil do fisioterapeuta que atua
em unidades de terapia intensiva no Brasil, de que 81,2% das unidades situavamse no eixo sul-sudeste39. Nesse contexto,
a abrangência das regiões geográficas nas
quais os fisioterapeutas entrevistados
estão inseridos poderia ser considerada
uma limitação deste estudo, porém outros estudos recentes com fisioterapeutas brasileiros apresentam distribuição
similar39,40.
CONCLUSÃO
Levando-se em consideração os resultados deste estudo e a relativa padronização em relação aos equipamentos, procedimentos e interpretação dos resultados
da mensuração das PRM, muitos pesquisadores recomendam que os mesmos
sejam uniformizados1-4,12,15,22. Nesse contexto, ainda não está disponível um consenso que considere os diferentes fatores
capazes de influenciar as mensurações
das PRM. Essa padronização poderia contribuir para se estabelecerem equações
preditivas mais representativas.
REFERÊNCIAS
1
Neder JA, Andreoni S, Castelo Fo A, Nery LE. Reference
1999;32:719-27.
2
Rodrigues F, Bárbara C. Pressões respiratórias máximas:
proposta de um protocolo de procedimentos. Rev Port
Pneumol. 2000;6:297-307.
3
Green M, Road J, Sieck GC, Similowski T. Tests of
respiratory muscle strenght. Am J Respir Crit Care Med.
2002;166:528-47.
4
Souza RB. Pressões respiratórias estáticas máximas. J
Pneumol. 2002;28(Supl 3):S155-65.
5
Enright PL, Kronmal RA, Manolio TA, Schenker MB,
Hyatt RE [Cardiovascular Health Study Research Group].
Respiratory muscle strength in the elderly: correlates and
reference values. Am J Respir Crit Care Med.
1994;149:430-8.
9
Mayos M, Giner J, Casan P, Sanchis J. Measurement of
maximal static respiratory pressures at the mouth with
different air leaks. Chest. 1991;100:364-6.
10 Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures:
normal values and relationship to age and sex. Am Rev
Respir Dis. 1969;99:696-702.
11 Camelo Jr JS, Filho JT, Manço JC. Pressões respiratórias
máximas em adultos normais. J Pneumol.
1985;11:181-4.
12 Brunetto AF, Alves LA. Comparação entre os valores de
pico e sustentado das pressões respiratórias máximas em
indivíduos saudáveis e pacientes portadores de
pneumopatia crônica. J Bras Pneumol. 2003;29:208-12.
13 Windisch W, Hennings E, Sorichter S, Hamm H, Criee
CP. Peak or plateau maximal inspiratory mouth pressure:
which is best? Eur Respir J. 2004;23:708-13.
14 Dall’Ago P, Chiappa GR, Guths H, Stein R, Ribeiro JP.
Inspiratory muscle training in patients with heart failure
and inspiratory muscle weakness: a randomized trial. J
Am Coll Cardiol. 2006;47:757-63.
6
Fiore Júnior JF, Paisani DM, Franceschini J, Alves LA,
Faresin SM. Pressões respiratórias máximas e capacidade
vital: comparação entre avaliações através de bocal e de
máscara facial. J Bras Pneumol. 2004;30:515-20.
7
Smyth RJ, Chapman KR, Rebuck AS. Maximal
inspiratory and expiratory pressures in adolescents.
Normal values. Chest. 1984;86:568-72.
15 Parreira VF, França DC, Zampa CC, Fonseca MM,
Tomich GM, Britto RR. Pressões respiratórias máximas:
valores encontrados e preditos em indivíduos saudáveis.
Rev Bras Fisioter. 2007;11:361-8.
8
Koulouris N, Mulvey DA, Laroche CM, Green M,
Moxham J. Comparison of two different mouthpieces for
the measurement of Pimax and Pemax in normal and
weak subjects. Eur Respir J. 1988;1:863-7.
16 Leal AH, Hamasaki TA, Jamami M, Di Lorenzo VAP,
Pessoa BV. Comparação entre valores de força muscular
respiratória medidos e previstos por diferentes equações.
Fisioter Pesq. 2007;14:25-30.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):147-52
2010;17(2)
151
17 Simões RP, Auad MA, Dionísio J, Mazzoetto M.
Influência da idade e do sexo na força muscular
respiratória. Fisioter Pesq. 2007;14:36-41.
31 Hamnegard CH, Wragg S, Kyroussis D, Aquilina R,
Moxham J, Green M. Portable measurement of maximum
mouth pressures. Eur Respir J. 1994;7:398-401.
18 Prigent H, Orlikowski D, Fermanian C, Lejaille M,
Falaize L, Louis A, et al. Sniff and Muller manoeuvres to
measure diaphragmatic muscle strength. Respir Med.
2008;102:1737-43.
32 Aguilar X, Fiz JA, Texido A, Vilalta P, Abad J, Richart C,
et al. Maximum inspiratory and expiratory pressures
have no daytime variation in healthy men. Respir Med.
1996;90:231-3.
19 Forti E, Ike D, Barbalho-Moulim M, Rasera Jr I, Costa D.
Effects of chest physiotherapy on the respiratory function
of postoperative gastroplasty patients. Clinics.
2009;64(7):683-9.
33 Berry JK, Vitalo CA, Larson JL, Patel M, Kim MJ.
Respiratory muscle strength in older adults. Nurs Res.
1996;45:154-9.
20 Battaglia E, Fulgenzi A, Ferrero ME. Rationale of the
combined use of inspiratory and expiratory devices in
improving maximal inspiratory pressure and maximal
expiratory pressure of patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil.
2009;90:913-8.
21 Fauroux B. Respiratory muscle testing in children.
Paediatr Respir Rev. 2003;4:243-9.
22 Evans JA, Whitelaw WA. The assessment of maximal
respiratory mouth pressures in adults. Respir Care.
2009;54:1348-59.
23 Silva JL. Desenvolvimento de um sistema digital de
medição das pressões respiratórias máximas [monografia
Curso de Graduação em Engenharia de Controle e
Automação]. Belo Horizonte: Escola de Engenharia,
Universidade Federal de Minas Gerais; 2006.
24 Wilson SH, Cooke NT, Edwards RH, Spiro SG. Predicted
normal values for maximal respiratory pressures in
Caucasian adults and children. Thorax. 1984;39:535-8.
25 Larson JL, Kim MJ. Reliability of maximal inspiratory
pressure. Nurs Res. 1987;36(5):317-9.
26 Fiz JA, Montserrat JM, Picado C, Plaza V, Gusti-Vidal A.
How many manoeuvres should be done to measure
maximal inspiratory mouth pressure in patients with
chronic airflow obstruction? Thorax. 1989;44:419-21.
27 Wen AS, Woo MS, Keens TG. How many manoeuvers
are required to measure maximal inspiratory pressure
accurately. Chest. 1997;111:802-7.
28 Wohlgemuth M, van der Kooi EL, Hendriks JC, Padberg
GW, Folgering HT. Face mask spirometry and respiratory
pressures in normal subjects. Eur Respir J.
2003;22:1001-6.
29 Aldrich TK, Spiro P. Maximal inspiratory pressure: does
reproducibility indicate full effort? Thorax. 1995;50:40-3.
30 Fiz JA, Carreres A, Rosell A, Montserrat JM, Ruiz J, Morera
JM. Measurement of maximal expiratory pressure: effect
of holding the lips. Thorax. 1992;47:961-3.
152
2010;17(2):147-52
34 Tully K, Koke K, Garshick E, Lieberman SL, Tun CG,
Brown R. Maximal expiratory pressures in spinal cord
injury using two mouthpieces. Chest. 1997;112:113-6.
35 Ng GY, Stokes MJ. Maximal inspiratory and expiratory
mouth pressures in sitting and half-lying positions in
normal subjects. Respir Med. 1991;85:209-11.
36 Heijdra YF, Dekhuijzen PN, van Herwaarden CL,
Folgering HT. Effects of body position, hyperinflation,
and blood gas tensions on maximal respiratory pressures
in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Thorax. 1994;49:453-8.
37 Silva SB, Viana ESR, Sousa MBC. Changes in peak
expiratory flow and respiratory strength during the
menstrual cycle. Respir Physiol Neurobiol.
2006;150:211-9.
38 Costa D. Dez anos de pós-graduação strictu sensu em
Fisioterapia no Brasil: o que mudou? Rev Bras Fisioter.
2007;11:1-2.
39 Nozawa E, Sarmento GJV, Minuzo JV, Costa D, Silva JEP,
Feltrim MIZ. Perfil de fisioterapeutas brasileiros que
atuam em unidades de terapia intensiva. Fisioter Pesq.
2008;15:177-82.
40 Coury H, Vilella I. Perfil do pesquisador fisioterapeuta
brasileiro. Rev Bras Fisioter. 2009;13:356-63.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos seguintes profissionais a disponibilidade e
atenção nas respostas aos questionários, sem as quais
este estudo não teria sido possível: Hospital Israelita
Albert Einstein, SP – Leny Cavalheiro; Udesc – Anamaria
Fleig Mayer, Darlan Laurício Matte, Elaine Paulin; UEL –
Antonio Fernando Brunetto (in memoriam), Fábio de
Oliveira Pitta; UFCSPA – Pedro Dall’Ago; UFPE –
Armele de F. Dornelas de Andrade; UFRJ e Assobrafir –
Sara Lúcia S. de Menezes; UFRN – Selma Sousa Bruno;
UFSCar – Audrey Borghi Silva, Maurício Jamami, Valéria
A. Pires Di Lorenzo; Unifesp – Andréa K. Carvalho,
Luciana Chiavegato; Unimep – Dirceu Costa; Uninove –
Simone Dal Corso; USP Ribeirão Preto – Ada Clarice
Gastaldi.
ISSN 1809-2950
Efeito de um programa de treinamento funcional no equilíbrio postural
de idosas da comunidade
Effect of a functional training program on community-dwelling elderly
women’s postural balance
Lygia Paccini Lustosa1, Larissa Alves de Oliveira2, Lidiane da Silva Santos2, Rita de Cássia Guedes1,
Adriana Netto Parentoni3, Leani Souza Máximo Pereira4
Estudo desenvolvido na
Clínica Escola de Fisioterapia
do UniBH – Centro
Universitário de Belo
Horizonte, Belo Horizonte,
MG, Brasil
1
Profas. Ms. do Curso de
Fisioterapia do UniBH
2
Fisioterapeutas
3
Profa. Dra. do Curso de
Fisioterapia da Universidade
Federal do Vale do
Jequitinhonha e Mucuri,
Diamantina, MG
4
Profa. Dra. do Curso de
Fisioterapia da Universidade
Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Lygia P. Lustosa
R. Álvares de Azevedo 122
Colégio Batista
APRESENTAÇÃO
nov. 2009
abr. 2010
R ESUMO : Programas de treino funcional podem colaborar na redução de
incapacidades, quedas, problemas emocionais e sociais em idosos. O objetivo do
estudo foi verificar o efeito de um programa de oito semanas de exercícios funcionais
em idosas da comunidade, avaliando o impacto nas atividades instrumentais de
vida diária (AIVD) e no equilíbrio unipodálico. Deste estudo quasi-experimental
participaram sete idosas da comunidade (71±8,1 anos), sem distinção de raça e/
ou condição social, excluindo-se aquelas com alterações cognitivas, doenças
agudizadas ou neurológicas, quadro álgico na coluna ou articulações, labirintite,
distúrbios visuais não-compensados, fratura prévia no último ano e utilização de
apoio para a marcha. Todas responderam ao questionário de Lawton e se
submeteram ao teste de apoio unipodálico antes e depois do programa, administrado
três vezes por semana. O programa consistia em exercícios de marcha em flexão
plantar, dorsiflexão, permanência em alternância de apoio unipodálico, marcha
lateral com flexão de quadril aumentada e marcha tandem. Os resultados indicam
melhora (p=0,042) no nível funcional (índice de Lawton) após o programa e uma
tendência à melhora no equilíbrio unipodálico, embora não-significante (p>0,105).
O programa de exercícios proposto produziu pois melhora no desempenho das
AIVD e uma tendência à melhora do equilíbrio estático, sugerindo ser relevante
para aprimorar a autonomia das idosas.
DESCRITORES: Atividades cotidianas; Idoso; Equilíbrio postural; Mulheres; Terapia
por exercício
ABSTRACT: Functional training programs may help reduce elderly disabilities, falls,
and emotional and social problems. The aim of this study was to assess the impact
of an eight-week functional exercise program on aged women’s instrumental
activities of daily living (IADL) and one-foot stance balance. Irrespective of race
and/or social condition, 7 community-dwelling elderly women (aged 71±8.1) were
selected, being excluded those with cognitive impairment, acute or neurological
diseases, spine or joint pain, labyrinth inflammatory disease, visual impairment,
fractures in the previous year, and use of gait aid. All subjects were assessed by the
Lawton IADL scale and the one-foot stance balance test, before and after the
program. Exercises were performed three times a week and consisted of gait exercises
in plantar flexion, dorsiflexion, alternation of sustained one-foot stance, sideways
gait, gait with increased hip flexion, and tandem gait. Results show a functional
improvement in IADL (p=0.042) as measured by the Lawton scale, and a trend
towards better static one-foot stance balance, though not significant (p>0.105).
The proposed program of functional exercises may thus be said to bring about
improvement in older women’s functional performance and a trend towards
improvement on static balance, suggesting its relevance to increase elderly women’s
autonomy.
KEY WORDS: Activities of daily living; Aged; Exercise therapy; Postural balance;
Women
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):153-6
2010;17(2)
153
INTRODUÇÃO
O aumento populacional de idosos é
um fenômeno universal que ocasiona
mudanças na pirâmide etária1,2. Dados
de 2000 mostram que a população brasileira acima de 65 anos era de 5,85%,
conferindo ao Brasil o sétimo lugar na
lista dos países mais envelhecidos no
mundo – e espera-se que em 2025 ocupe
a sexta posição1,2. Associada a essa mudança demográfica, observa-se um aumento
das morbidades2. No envelhecimento
ocorrem modificações morfológicas,
funcionais, bioquímicas e psicológicas
que resultam na redução das reservas
funcionais dos órgãos e sistemas1,3. Essas modificações, associadas às doenças
crônicas, ao uso de medicamentos e ao
sedentarismo são fatores que aumentam
a incapacidade no idoso1.
A perda da mobilidade, a diminuição
da força muscular, o aumento no tempo
de reação e o deficit de equilíbrio são fatores importantes do grau de dependência e
da ocorrência de institucionalização3. Essas alterações afetam ainda a habilidade
e aumentam o risco de quedas3.
O sistema nervoso também está envolvido nesse processo, sendo o envelhecimento acompanhado por uma diminuição da velocidade de condução nervosa,
interferindo na recepção das informações
sensoriais e, conseqüentemente, tornando mais lenta a resposta motora necessária ao controle postural3,4. Por sua vez,
todos esses fatores associados à institucionalização, perda cognitiva ou depressão, calçados inadequados, uso de
vários medicamentos, perigos na residência e falta de atividade física regular
aumentam o risco de incapacidade nos
idosos3.
Nesse contexto, são propostas intervenções específicas visando minimizar
essas condições e suas conseqüências,
que podem incluir imobilidade, dor, dependência, incapacidade funcional e até
mesmo provocar a morte por fatores diretos ou indiretos5. Assim, é dada ênfase
aos exercícios com mudanças de velocidade, amplitudes variadas, mudanças de
direção e ambientes diferenciados, visando treinar habilidades específicas4,5.
Dessa forma, o treino funcional tem
como objetivo minimizar a incapacidade funcional5-7. No entanto, seus resul-
154
2010;17(2):153-6
tados ainda são pouco investigados. Existem indícios de que, além da melhora
funcional, as intervenções podem colaborar na redução de problemas emocionais
e sociais atribuídos à incapacidade5,7.
o efeito de um programa de dois meses
de exercícios funcionais em um grupo
de idosas da comunidade, avaliando o
impacto nas atividades instrumentais de
vida diária (AIVD) e no equilíbrio unipodálico. A hipótese do estudo foi de que,
após o treinamento funcional, as participantes tivessem melhora do equilíbrio
e na execução das AIVD.
METODOLOGIA
Este é um estudo quasi-experimental,
realizado na Clínica Escola do Centro
Universitário de Belo Horizonte, onde
foram recrutadas voluntárias, acima de
60 anos, cujos nomes estavam na lista
de espera para atendimento fisioterápico. Todos os procedimentos éticos que
envolvem pesquisa com seres humanos
foram adotados e as voluntárias assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido. Este estudo faz parte de um
programa de extensão aprovado na instituição para 2009.
Participaram do estudo sete idosas da
comunidade, sedentárias, sem distinção
de raça e/ou classe social. Foram excluídas idosas com alterações cognitivas,
avaliadas pelo mini-exame do estado
mental8, com doenças neurológicas,
quadros álgicos, fraturas ocorridas há menos de um ano, que utilizassem acessório
de auxílio à marcha, quadros de labirintite
e alterações visuais não-compensadas.
As idosas foram recrutadas por telefone e convidadas a participar do estudo.
Inicialmente, foi aplicado um questionário,
criado especificamente para este estudo, para garantir os critérios de inclusão. Considerou-se quadro álgico o relato de dor nas duas semanas anteriores,
em articulações dos membros inferiores
e/ ou coluna, que pudessem interferir nas
avaliações e nos exercícios. Aquelas que
estavam elegíveis para participar foram
submetidas a uma avaliação inicial para
verificar o desempenho nas AIVD e no
equilíbrio unipodálico. Para essa avaliação foram utilizados o Índice de
Lawton9 e o teste de equilíbrio em um
membro inferior.
A escala de Lawton é usada para avaliação funcional de desempenho em atividades instrumentais de vida diária (AIVD),
como capacidade de preparar uma refeição, realizar limpeza doméstica, tomar remédios, subir escadas, caminhar,
controlar finanças, fazer compras e utilizar transporte coletivo. Marra et al.10
reportaram, com base em Lawton e
Broody9, que a confiabilidade inter-examinador foi de 0,91 e o coeficiente de
reprodutibilidade, de 0,96. O questionário
foi aplicado em forma de entrevista, por
apenas um examinador previamente treinado, em ambiente adequado e reservado. As respostas foram anotadas e o escore total foi calculado conforme a orientação dos autores. O escore final varia
de 0 a 30 pontos sendo que, quanto mais
elevada a pontuação, maior a independência do indivíduo.
O equilíbrio estático foi avaliado pedindo-se à voluntária para ficar em apoio
unipodálico o maior tempo que conseguisse, permanecendo com as mãos na
cintura e os olhos abertos. Caso a participante conseguisse completar 30 segundos na postura, o teste era repetido com
os olhos fechados, após um intervalo de
dois minutos de descanso. O tempo de
permanência na posição foi anotado em
segundos, sendo considerado para análise o maior tempo, dentre três tentativas.
O teste foi realizado com ambos os
membros inferiores.
Após a avaliação, todas as voluntárias
iniciaram a intervenção, que consistiu em
exercícios funcionais relacionados às tarefas executadas no dia-dia das participantes, tais como levantar e sentar, equilíbrio, caminhada e coordenação. Esses
exercícios foram realizados sob a supervisão direta dos pesquisadores e em pequenos grupos. As sessões, de 50 minutos, foram realizadas três vezes por semana, durante oito semanas, totalizando
24 sessões. As voluntárias foram instruídas a não ter mais do que duas faltas
consecutivas, para não serem excluídas
do estudo. Cada exercício foi adequado
de acordo com a capacidade física da
voluntária. Durante a sessão era feito
monitoramento da pressão arterial e da
freqüência cardíaca de todas as participantes.
Lustosa et al.
Treino funcional em idosas da comunidade
As sessões iniciavam-se por uma fase
de aquecimento, uma caminhada 10
minutos no plano. Em seguida, passavase ao treino funcional que consistiu em
exercícios de marcha em flexão plantar,
dorsiflexão, permanecer em alternância
de apoio unipodálico, marcha lateral,
marcha com flexão de quadril aumentada e marcha tandem. Essas atividades
tiveram progressão com a utilização de
objetos nas mãos, como pequenos cones. Utilizou-se ainda treino em circuitos, nos quais as participantes deveriam
contornar cones e bambolês, andar sobre colchonetes, subir e descer degraus
de diferentes tamanhos e alturas; e, ainda, exercícios de membros superiores
com bolas e bastões, atividades de alcance, exercícios de rotação e extensão
de tronco em pequenas amplitudes, sentar e levantar da cadeira. A fase de
resfriamento consistiu no alongamento
dos grandes grupos musculares dos
membros inferiores.
Após o programa, as voluntárias foram submetidas aos mesmos testes já
descritos.
As medidas obtidas foram comparadas utilizando o programa SPSS (v.13.0).
A análise de normalidade dos dados foi
feita pelo teste de Shapiro-Wilk. Como os
dados não apresentaram distribuição normal, utilizou-se o teste não-paramétrico
de Wilcoxon para comparação dos resultados pré e pós-intervenção. O nível
de significância considerado foi alfa
igual a 0,05.
ou reumáticas ou câncer, mas três informaram ser hipertensas (42,9%). Algumas
referiram dores articulares esporádicas
principalmente na região da coluna e
joelhos, mas não apresentavam queixas
no momento da avaliação inicial. Todas
informaram utilizar, de forma regular,
menos de três medicações por dia. Quatro voluntárias (57,1%) relataram uma
queda nos últimos seis meses, no domicílio, sem lesões musculoesqueléticas
como conseqüência.
Na comparação entre os resultados
antes e após o programa de exercícios,
não foi observada diferença estatística
significante na permanência de apoio
unipodálico, medida em segundos, em
ambos os membros inferiores (p>0,105),
embora esse tempo tenha sido superior
após o programa. Quanto à capacidade
de realizar as AIVD, mensurada pelo índice de Lawton, houve diferença significativa entre antes e depois (p=0,042) –
Tabela 1.
Tabela 1 Valores (média ± desvio padrão)
do tempo (em segundos) de apoio
unipodálico e do índice de Lawton,
antes e depois do programa, e valor
de p da comparação entre os dois
momentos
Escores
Antes
Apoio MID (s) 5,9±3,3
Apoio MIE (s) 4,6±2,8
Índice Lawton 27,3±2,6
Depois
p
7,1±4,1 0,105
5,7±4,3 0,340
29,0±0,8 0,042
MID = membro inferior direito; MIE =
membro inferior esquerdo
RESULTADOS
O estudo teve início com 16 idosas,
tendo sido excluídas 6, que faltaram em
mais de duas sessões consecutivas; duas
desistiram logo no início por alegar dificuldade em comparecer ao local e uma,
por apresentar queixa de dor na região
dos pés, impossibilitando a realização
dos exercícios. Completaram o programa sete voluntárias, com média de idade
71±8,1 anos, variando de 64 a 88 anos.
A maioria delas identificaram-se como
brancas, viúvas, tendo freqüentado pelo
menos três anos de escola (57,1%).
Quanto às características clínicas, não
apresentavam história de hospitalização
no último ano; nenhuma informou apresentar diabetes, doenças neurológicas e/
DISCUSSÃO
Este estudo teve como objetivo verificar o efeito de um programa de exercícios funcionais, com duração de dois
meses, em um grupo de idosas da comunidade, nas AIVD e no equilíbrio
unipodálico. Os resultados mostram que
houve melhora na capacidade de realizar as AIVD após o programa, assim
como uma tendência à melhora do equilíbrio estático unipodálico, pelo aumento da permanência no apoio, apesar de
não ter sido significante.
Acredita-se que um programa de treinamento funcional, embora não priorize
especificamente ganho de equilíbrio, fle-
xibilidade ou força muscular, gera modificações em todas essas variáveis, com
conseqüente impacto na mobilidade, diminuindo a dependência funcional11-13.
Essa condição foi observada no presente estudo, assim como no estudo de
Brown et al.14 que, ao utilizar um protocolo de exercícios de flexibilidade, equilíbrio, coordenação e força muscular
durante três meses, também observaram
melhora na capacidade física e no equilíbrio estático e dinâmico de idosos. Esses resultados permitem supor que exercícios de baixa intensidade são capazes
de melhorar a capacidade física dos idosos, tornando-os mais independentes.
Da mesma forma, Pedrinelli et al.15 sugeriram que, apesar do fortalecimento
muscular ser indicado e apresentar evidências de melhora da força e potência
muscular, exercícios funcionais devem
ser realizados visando à melhora do
equilíbrio e independência do idoso.
Province et al.16, em uma revisão sistemática, verificaram que, dentre as diversas intervenções como de fortalecimento muscular, treino de flexibilidade
e exercícios de resistência, a intervenção que incluía treino de equilíbrio foi
a única capaz de reduzir de forma significativa as quedas. Essa observação sugere que défices de equilíbrio poderiam ter
uma relação mais direta com as quedas
do que com a força, a flexibilidade ou o
deficit de resistência16. A tendência observada neste estudo, de melhora do
apoio unipodálico, apesar de não significativa, sugere que o programa realizado teve um efeito benéfico para a melhora do equilíbrio, podendo contribuir
para prevenir as quedas. No entanto, este
não foi o objetivo da presente pesquisa,
podendo ser esta uma afirmação apenas especulativa.
Autores que apontaram a efetividade
de intervenções sobre o treino de equilíbrio, prevenindo quedas em idosos,
sugeriram que isso ocorreria devido a
um efeito cascata1,5,12,15,16. E ainda, a
melhora do equilíbrio após intervenção
poderia levar a um decréscimo na incidência de quedas, reduzindo morbidades
e o declínio das AIVD, atividades físicas e
sociais1,7,17. Sugere-se, pois, que estudos devem ser realizados para verificar o impacto
do programa de exercícios funcionais na diminuição das quedas, o que não foi investigado neste estudo.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):153-6
2010;17(2)
155
A mobilidade, na perspectiva da capacidade funcional e da qualidade de
vida do idoso, é uma condição importante para a manutenção da independência
e é parte fundamental das atividades instrumentais da vida diária, como ir às
compras, ao banco, visitar amigos, ir ao
cinema, lavar e cozinhar17. Além disso,
apesar de o processo de envelhecimento ser caracterizado pela diminuição da
qualidade e quantidade das informações
necessárias para um eficiente controle
postural, esses défices parecem ter pouco efeito na realização das necessidades diárias da maioria da população ido-
sa – mas podem colocá-los em risco de
alterações do equilíbrio11,19.
Este estudo apresentou como limitação a perda importante das voluntárias
que iniciaram o tratamento, permanecendo ao final da análise menos da metade
daquelas que iniciaram. No entanto, para
avaliar o efeito de uma intervenção é
necessário determinar critérios para que
seja mantida sua continuidade. Excluir,
da análise, aquelas que tiveram mais de
duas faltas consecutivas pareceu ser uma
decisão adequada para garantir esses
preceitos e avaliar com critério o resulta-
do do efeito da intervenção. Dessa forma, não pode ser descartada a possibilidade do erro tipo II na análise dos resultados e limitação em relação à validade
externa do estudo.
CONCLUSÃO
Os resultados demonstraram que o programa proposto de exercícios funcionais
gerou significativa melhora no desempenho nas AIVD, avaliada pelo índice
de Lawton, e uma tendência à melhora
do equilíbrio estático na amostra de idosas da comunidade.
REFERÊNCIAS
1
Zambaldi PA, Costa TABN, Diniz GCLM, Scalzo PL.
Efeito de um treinamento de equilíbrio em um grupo de
mulheres idosas da comunidade: estudo piloto de uma
abordagem específica não-sistematizada e breve. Acta
Fisiatr. 2007;14(1):17-24.
2
Chaimowicz F. A saúde dos idosos brasileiros às
vésperas do século XXI: problemas, projeções e
alternativas. Rev Saude Publica. 1997;31(2):184-200.
3
Alfieri FM, Werner A, Roschel AB, Melo FC, Santos KIS.
Mobilidade funcional de idosos ativos e sedentários
versus adultos sedentários. Braz J Biomotricity.
2009;3(1):89-94. Disponível em: http://
www.brjb.com.br/files/brjb_66_3200903_id2.pdf.
4
5
6
Goulart F, Chaves CM, Vallone MLDC, Carvalho JA,
Saiki KR. O movimento de passar de sentado para de pé
em idosos: implicações para o treinamento funcional.
Acta Fisiatr. 2003;10(3):138-43.
Alfieri FM, Teodori RM, Montebelo MIL. Mobilidade
funcional de idosos submetidos a intervenção
fisioterapêutica. Saude Rev (Piracicaba). 2004;6(14):4550. Disponível em: http://www.unimep.br/phpg/editora/
revistaspdf/saude14art06.pdf.
Alves LC. Influência das doenças crônicas na capacidade
funcional de idosos. Cad Saude Publica. 2007;23(8):1924-30.
7
Gill T, Baker DI, Gottschalk M, Peduzzi PN, Allore H,
Byers A. A program to prevent functional decline in
physically frail, elderly persons who live at home. N
Engl J Med. 2002;347(14):1068-74.
8
Bertolucci PH, Brucki SM, Campacci SR, Juliano Y. O miniexame do estado mental em uma população geral:
impacto da escolaridade. Arq Neuropsiquiatr. 1994;52:1-7.
156
2010;17(2):153-6
9
Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people selfmaintaining and instrumental activities of daily living.
Gerontologist. 1969;9(3):179-86.
10 Marra TA, Pereira LSM, Faria CDCM, Pereira DS, Martins
MAA, Tirado MGA. Avaliação das atividades de vida
diária de idosos com diferentes níveis de demência. Rev
Bras Fisioter. 2007;11(4):267-73.
11 Brown M, Sinacore DR, Ehsani AA, Binder EF, Holloszy
JO, Kohrt WM. Low-intensity exercise as a modifier of
physical frailty in older adults. Arch Phys Med Rehabil.
2000;81(7):960-5.
12 Pedrinelli A, Garcez-Leme LE, Nobre RSA. O efeito da
atividade física no aparelho locomotor do idoso. Rev
Bras Ortop. 2009;44(2):96-101.
13 Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC, Lewis A,
Lipsitz LA, Miller JP, et al. The effects of exercise on falls
in elderly patients. J Am Med Assoc.
1995;273(17):1341-7.
14 Bechara FT, Santos SMS. Efetividade de um programa
fisioterapêutico para treino de equilíbrio em idosos. Rev
Saude Pesq. 2008;1(1):15-20.
15 Patla AE, Shumway-Cook A. Dimensions of mobility:
defining the complexity and difficulty associated with
community mobility. J Aging Phys Act.
1999;7(1):7-19.
16 Maciel ACC, Guerra RO. Influência dos fatores
biopsicossociais sobre a capacidade funcional de idosos
residentes no nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol.
2007;10(2):178-89.
ISSN 1809-2950
Prevenção de incapacidade na hanseníase com apoio em um manual
de autocuidado para pacientes
Disability prevention in leprosy using a self-care manual for patients
Fernanda Carvalho Batista Rodini1, Mayara Gonçalves2, Ana Regina de Souza Bavaresco Barros3,
Nilton Mazzer4, Valéria Meirelles Carril Elui5, Marisa de Cássia Registro Fonseca6
Estudo desenvolvido no RAL/
FMRP/USP – Depto. de
Biomecânica, Medicina e
Reabilitação do Aparelho
Locomotor da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto, SP, Brasil
1
Fisioterapeuta Ms.
2
Graduanda em Fisioterapia no
RAL/FMRP/USP
3
Fisioterapeuta do Centro de
Reabilitação do Hospital das
Clínicas da FMRP/USP
4
Médico ortopedista; Prof. Dr.
associado do RAL/FMRP/USP
5
Terapeuta ocupacional; Profa.
Dra. do Depto. de Neurologia,
Psiquiatria e Psicologia Médica
da FMRP/USP
6
Fisioterapeuta; Profa. Dra.
RAL/FMRP/USP
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Fernanda C. B. Rodini
Curso de Fisioterapia - FMRP/
USP
Av. Bandeirantes 3900
14049-900 Ribeirão Preto SP
e-mail: [email protected];
[email protected]
Este estudo teve financiamento
do CNPq – Conselho Nacional
de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico.
RESUMO: A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, de evolução lenta, que se
manifesta por sinais e sintomas dermatoneurológicos, com lesões na pele e nos
nervos periféricos. O objetivo deste estudo foi avaliar o status físico e funcional de
olhos, mãos e pés de pacientes com hanseníase, em relação ao aparecimento e
evolução de deficiências sensitivo-motoras, grau de incapacidade e qualidade de
vida, tendo os pacientes recebido e utilizado durante um ano um manual
especialmente elaborado, com orientações de autocuidados para prevenção de
incapacidade. Foram realizadas e comparadas avaliações fisioterapêuticas inicial
e após 12 meses de uso do manual, de 26 pacientes com hanseníase: palpação de
nervos periféricos, teste de sensibilidade da córnea, teste de sensibilidade cutânea,
teste manual de função muscular e dinamometria isométrica de preensão e pinças
dos dedos, sendo aplicado ainda o questionário de qualidade de vida SF-36 e
classificado o grau de incapacidade. Os nervos mais acometidos foram o ulnar e o
tibial posterior. Embora o grau de incapacidade e as deformidades preexistentes
tenham persistido, houve melhora significativa nos domínios dor e aspectos sociais
do questionário SF-36, bem como na função muscular das mãos e dos pés e no
ressecamento da pele. Como estas últimas são diretamente relacionadas ao
autocuidado, sugere-se que o manual de orientações pode ter importante papel
coadjuvante na melhora de sintomas dos pacientes com hanseníase.
DESCRITORES: Deformidades adquiridas/prevenção & controle; Hanseníase;
Qualidade de vida; Saúde da pessoa com deficiência ou
incapacidade
A BSTRACT : Leprosy is an infectious disease of slow evolution, manifested by
dermatoneurological signs and symptoms, with skin and peripheral nerve injuries.
The aim of this study was to assess physical and functional status of eyes, hands
and feet of patients with leprosy, as well as to assess evolution of sensory-motor
disabilities, degree of disability and quality of life, having specially produced and
handed the patients an illustrated self-care manual for preventing disability. Twentysix patients with leprosy were assessed initially and after 12 months of using the
manual as to: skin inspection, peripheral nerves palpation, corneal sensitivity, skin
sensitivity, limb muscle function, hand muscle strength (finger grip and pinch
strength); the disability degree was determined and patients answered the SF-36
questionnaire. Most affected nerves were the ulnar and posterior tibial ones. Results
showed that, though the degree of disability and deformities persisted, there were
significant improvements in SF-36 social aspects and pain domains, as well as
improvements in skin dryness and hands and feet muscle function. Since the latter
are directly related to self-care, this suggests that the self-care manual may have an
important supporting role in relieving symptoms of patients with leprosy.
KEY WORDS: Deformities, acquired/prevention & control; Disabled health; Leprosy;
Quality of life
APRESENTAÇÃO
nov. 2009
abr. 2010
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):157-66
2010;17(2)
157
INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença infectocontagiosa de evolução lenta. Para um
diagnóstico precoce, é necessário que
os profissionais da saúde estejam treinados e que a população esteja atenta para
os sinais e sintomas iniciais. Os pacientes em tratamento podem conviver normalmente com sua família, seus colegas de trabalho e amigos sem qualquer
restrição1. Pode manifestar-se de várias
formas, desde à forma localizada às sistêmicas, podendo ser classificada em:
indeterminada, tuberculóide, neural
pura, dimorfa e virchoviana2,3. Se alterações nos nervos periféricos não forem
identificadas, monitoradas e controladas
adequadamente, poderá haver deformidades e incapacidade4 nos olhos (lagoftalmo parcial ou total, triquíase, opacidade
da córnea, ausência de sensibilidade da
córnea, madarose)5, nas mãos e nos pés
(garras rígidas ou móveis, ressecamento
de pele, hipotrofias, úlcera, reabsorção
óssea)1. Porém, se as alterações sensitivo-motoras forem tratadas precocemente, incapacidades físicas podem ser minimizadas6,7.
Estimativas sugerem que aproximadamente 2 a 3 milhões de indivíduos no
mundo tenham algum grau de incapacidade como resultado da doença8. A
hanseníase é endêmica no Brasil, registrando-se em média 47 mil casos novos
por ano; é o país que tem o segundo
maior número absoluto de casos no
mundo1,8-11. Apesar da redução drástica no
número de casos nos últimos 20 anos, a
hanseníase ainda constitui um problema
de saúde pública que exige uma rigorosa
vigilância10,11. Por ser uma doença crônica de caráter dermatológico e neurológico, deve ter um acompanhamento em
longo prazo com avaliações periódicas
e padronizadas.
O desenvolvimento de instrumentos
que avaliam a qualidade de vida reflete,
em parte, a necessidade de demonstrar
a efetividade de programas de tratamento e cuidados na área da saúde, além de
estabelecer os efeitos que uma doença
ou seu tratamento causam na vida de
um indivíduo12. Por meio desses instrumentos, é possível obter uma visão mais
abrangente do paciente, quando incorporam a perspectiva deste em relação
158
2010;17(2):157-66
ao tratamento realizado12. O SF-36 é um
questionário genérico de qualidade de
vida relacionada à saúde, dirigido ao
paciente, traduzido e validado para o
Brasil13.
nhados ao serviço de fisioterapia da cidade de origem.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo (HCFMRP-USP). A amostra de conveniência foi determinada pelos pacientes que fizeram parte de um grupo de
discussão e orientação sobre hanseníase,
coordenado por uma equipe multiprofissional, atendidos no Ambulatório de
Dermatologia e no Centro de Reabilitação do HCFMRP-USP, (centro de referência nacional em Dermatologia Sanitária em Hanseníase) entre março de
2007 e julho de 2008. Foram selecionados pacientes maiores de 18 anos de
ambos os sexos, mesmo que com
comorbidades, desde que diagnosticadas, relatadas e controladas. Na aceitação de participarem da pesquisa, assinaram um termo de consentimento.
Para avaliar as diferentes disfunções
sensitivo-motoras e deformidades dos
olhos, membros superiores e inferiores,
foram realizados: anamnese, inspeção,
palpação dos nervos periféricos (ulnar,
mediano, radial, fibular comum e tibial
posterior), teste manual da função muscular, testes isométricos de força de
preensão dos dedos (com dinamômetro
Jamar) e das pinças polpa-polpa, trípode
e lateral (com dinamômetro Preston Pinch
Gauge), de sensibilidade da córnea (fio
dental) e o teste de limiar sensitivo
cutâneo nas mãos e pés (estesiômetro
Sorri, Bauru, SP). O estesiômetro consiste num conjunto de monofilamentos
coloridos – são os mais indicados, pois
fornecem um número absoluto e registro ilustrado para medidas comparativas
do mesmo paciente. É um teste válido,
preciso e barato para detecção do limiar
sensitivo, quando calibrado e aplicado
corretamente15. Os filamentos exercem
diferentes pressões, podendo ser percebidos desde o toque leve até a pressão
profunda: verde (0,05 g), azul (0,2 g), violeta (2,0 g), vermelho escuro (4,0 g), laranja (10,0 g) e vermelho magenta (300 g).
Sentir o filamento verde corresponde ao
limiar sensitivo mínimo, considerado
normal para mão e pé; o azul refere-se à
diminuição do toque leve e à discriminação fina na mão, podendo ser considerado
normal para o pé; o violeta indica diminuição da sensibilidade protetora na mão, com
discriminação de forma e temperatura diminuída; o vermelho escuro, limiar de
perda da sensibilidade protetora na mão
e às vezes no pé, com perda de discriminação quente/frio; o laranja, perda da
sensibilidade protetora no pé; e o vermelho magenta, caracteriza a perda da
sensação de pressão profunda, podendo ainda sentir dor. Quando o paciente
não sentir nenhum filamento, significa
que perdeu a sensibilidade à pressão
profunda e não sente dor.
Foram avaliados no início do estudo
55 pacientes, 36 homens e 19 mulheres.
Ao todo, 29 pacientes foram excluídos
porque não compareceram à avaliação
final (12 meses), sendo que um faleceu
por fatores não-relacionados à hanseníase. Os pacientes que precisaram de tratamento fisioterapêutico foram encami-
Para identificar a presença do comprometimento funcional na hanseníase,
um músculo referente a cada inervação
deve ser testado rotineiramente16. Neste
estudo, foram testados os músculos
orbicular, abdutor do 5o dedo, abdutor
curto do polegar, extensor radial do
carpo, tibial anterior e extensor longo
Os programas de prevenção de incapacidade em hanseníase têm como objetivo evitar as possíveis deformidades e
incapacidade, visando interromper a
propagação das perdas funcionais14. Os
profissionais da equipe de saúde detêm
atualmente subsídios teóricos para uma
abordagem avaliativa e de tratamento
físico específico7, mas os pacientes recebem apenas instruções verbais. O
objetivo deste estudo foi avaliar o status
físico e funcional dos olhos, mãos e pés
de pacientes com hanseníase, em relação ao aparecimento e evolução de deficiências sensitivo-motoras, grau de incapacidade e qualidade de vida, tendo
os pacientes recebido e utilizado durante
um ano um manual especialmente elaborado, com orientações de autocuidados para prevenção de incapacidade.
METODOLOGIA
Rodini et al.
do hálux 1 . As forças de preensão
isométrica dos dedos e de pinças representam a interação combinada dos músculos intrínsecos e extrínsecos das mãos
e fornecem informações acerca da função dos membros superiores17. As posições para a realização dos testes de
preensão dos dedos e pinças no dinamômetro foram adotadas como recomendado pela Sociedade Americana dos
Terapeutas da Mão, coletando o valor
médio de três medidas alternadas18,19. O
ressecamento da pele é avaliado por inspeção, bem como a presença ou não de
úlceras, garras, hipotrofias, reabsorção
óssea, fissuras, triquíase, madarose, entre
outros.
Foi aplicado também o questionário SF3612,13, subdividido em oito domínios: capacidade funcional, aspectos físicos,
aspectos emocionais, dor, estado geral
de saúde, vitalidade, aspectos sociais e
saúde mental. O escore em cada domínio
é transformado em uma escala de 0 a
100, onde 100 indica a percepção do
sujeito de melhor qualidade de vida relacionada à saúde nesse domínio.
Com as informações coletadas foi
possível determinar o grau de incapacidade estabelecido pela Organização
Mundial da Saúde1. Os graus de incapacidade são classificados numericamente como 0, 1 ou 2; zero corresponde
à ausência de dano nos olhos, mãos e
pés (resposta positiva aos filamentos verde, azul e/ou violeta); grau 1 corresponde
à diminuição da sensibilidade (ausência
de resposta ao filamento violeta), sem
dano ou deformidade visível nas áreas
avaliadas; e 2 corresponde à presença de
deformidades devidas à hanseníase1,20.
Após a avaliação inicial, foi explicado e entregue aos pacientes com hanseníase um manual, elaborado pela pesquisadora, contendo orientações básicas
e informações simples e ilustradas sobre
prevenção de incapacidades físicas e sensoriais, para pacientes com diversos níveis
de escolaridade. O manual contém explicações para os pacientes sobre a doença, autocuidados gerais com olhos,
mãos e pés, como higienização, hidratação, lubrificação, alongamentos, exercícios, orientações sobre adaptação de
instrumentos, objetos e calçados, entre
outras dicas (Anexo 1).
Manual para pacientes com hanseníase
O manual foi detalhadamente apresentado ao paciente (e a seu cuidador
ou acompanhante), de modo que entendesse o como e o porquê de cada atividade necessária ao tratamento, orientando-o sobre a forma de prevenir ou tratar
alterações que porventura pudesse apresentar, estimulando o autocuidado. As
atividades, todas passíveis de serem realizadas em casa, foram executadas ou
simuladas com o paciente. É importante salientar que cada indivíduo apresenta
problemas distintos, não sendo possível
fixar uma conduta rígida, devendo o profissional adaptá-la segundo as necessidades de cada paciente.
A comparação estatística entre os valores medidos na avaliação inicial e após um
ano foi feita pelos modelos lineares de efeitos mistos e o teste exato de Fisher21,22.
RESULTADOS
A amostra analisada foi de 26 pacientes avaliados no início e após 12 meses.
Nesse período todos os pacientes compareceram ao retorno agendado aos 6
meses de tratamento, para receberem
medicação e orientações. A média de
idade foi 51 anos, sendo 15 (58%) homens e 11 (42%) mulheres, de variados
estados civis. Considerando o nível de
escolaridade, 22 (85%) eram alfabetizados e 4 (15%) eram analfabetos. Do total, 7 (27%) estavam afastados das respectivas ocupações. Em relação ao tipo
de hanseníase, 9 (35%) eram virchoviana, 5 (19%) dimorfa/tuberculóide, 7
(15%) dimorfa/virchoviana, 4 (15%)
neural pura e 1 (3%) dimorfa. Todos os
26 pacientes receberam o tratamento
com poliquimioterapia; na avaliação final, 17 (65%) terminaram o tratamento
medicamentoso e 9 (35%) continuaram
em tratamento; 19 pacientes (73%) não
tiveram reação tipo 1 (reversa) nem tipo
2 (eritema nodoso hansênico) durante 12
meses; porém 7 (27%) tiveram reação tipo
1 ou 2 durante a evolução da doença.
Para determinar o grau de incapacidade pela OMS foram utilizados vários
itens da avaliação física. Durante a inspeção dos olhos foram verificadas
triquíase e alteração na sensibilidade da
córnea em um paciente e madarose em
cinco. Na comparação entre a avalia-
ção inicial e final houve melhora na sensibilidade da córnea. Em relação aos
membros superiores, foram verificadas
algumas alterações: na avaliação inicial
foi detectada presença de cinco mãos
com garras móveis ulnares, duas com
hipotrofia e nove casos de ressecamento
da pele. Na avaliação final, apenas quatro casos de ressecamento da pele, porém sem alteração do quadro instalado
de deformidades e hipotrofia. Em relação aos membros inferiores, foi verificada inicialmente presença de duas úlceras plantares, uma deformidade em pé
equino e 20 casos de ressecamento da
pele. Na avaliação final, as úlceras tiveram um aumento, de duas para três;
houve um pé com garra móvel dos
artelhos, sem alteração da deformidade
em pé equino. Houve melhora no
ressecamento de pele nos membros inferiores de 20 para 6 casos.
Foi relatada, em ambas as avaliações,
durante a palpação, presença de dor em
todos os nervos periféricos dos membros
superiores e inferiores, principalmente
nos nervos ulnar e tibial posterior, mas
sem interferir nas atividades de vida diária.
Em relação à função muscular dos olhos,
não houve alterações no músculo orbicular. Na comparação entre as avaliações da função muscular dos membros
superiores (abdutor do 5o dedo, abdutor
curto do polegar e extensor radial do
carpo), houve melhora da função em
pelo menos um grau; nos membros inferiores, houve melhora da função nos
músculos tibial anterior e extensor longo do hálux.
Não foi observada diferença significativa na comparação entre as avaliações inicial e final quanto aos valores
médios das forças de preensão e pinças
dos dedos. Porém os valores médios da
força dos pacientes estiveram sempre
menores em relação aos parâmetros de
normalidade da população brasileira18,19,
como é em geral esperado, no caso da
doença.
Na comparação entre as avaliações
da alteração de sensibilidade cutânea
nas mãos, foi verificada nítida piora em
quase todos os nervos, principalmente
nos nervos ulnar e mediano. Nos pés,
houve piora no nervo tibial posterior
(Gráfico 1).
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):157-66
2010;17(2)
159
Inicial
Final
30
Sensibilidade (g)
25
20
15
10
5
0
Mãos
Pés
Nenhuma
alteração
nervosa
Mãos
N. ulnar
N.
N.
mediano radial
Pés
N.
N. tibial Alteração em
fibular posterior todos os nervos
comum
Gráfico 1 Sensibilidade cutânea (em gramas) das mãos e dos pés segundo os nervos
envolvidos e a presença ou não de alterações nervosas, nas avaliações
inicial e final (n=26)
Quanto ao grau de incapacidade, na
avaliação inicial, 6 pacientes apresentaram grau 0; 14 pacientes apresentaram
grau 1; e 6 apresentaram grau 2. Um dos
pacientes que foi classificado como grau
0 na avaliação inicial evoluiu na final
para grau 2 e os demais não sofreram
alterações.
Ao comparar os escores obtidos no
questionário SF-36 nas avaliações inicial e final, foi encontrada melhora estatisticamente significativa nos domínios
dor (p=0,01) e aspectos sociais (p=0,03).
Na avaliação inicial não houve diferença entre os pacientes alfabetizados e os
analfabetos nos domínios do SF-36 mas,
na avaliação final, houve diferença significativa apenas em relação aos aspectos sociais (p=0,04), com melhores resultados nos pacientes alfabetizados.
Não foi encontrada correlação entre
o grau de incapacidade e a força de
preensão dos dedos, nem entre o grau
de incapacidade e os domínios do questionário SF-36 sobre dor, capacidade
funcional e aspectos sociais.
DISCUSSÃO
E CONCLUSÃO
A importância de diagnosticar a
hanseníase precocemente, bem como de
tratá-la adequadamente, detectar os prejuízos funcionais incipientes, estabelecer um plano de intervenções visando a
160
2010;17(2):157-66
prevenção de incapacidade, bem como
da educação dos pacientes sobre a doença, está bem estabelecida na literatura23,24.
Diversos estudos têm procurado
correlacionar programas de prevenção
de incapacidade com um melhor desfecho clínico após determinado tempo de
seguimento dos pacientes, baseados no
grau de incapacidade23-25. Um estudo23
avaliou o grau de incapacidade dos pacientes em tratamento e após alta, em
11 municípios do Paraná, e verificou que
79,8% dos pacientes apresentaram grau
de incapacidade 1 e 2. Um outro estudo24 acompanhou 1.215 pacientes com
grau de incapacidade 1 e 2 por 3 anos
em um programa de base comunitária
que consistiu em treinamento e supervisão dos agentes de saúde; o programa
mostrou-se efetivo, com boa aceitabilidade e houve cura de 62,8% das úlceras
plantares. Na comparação da evolução da
incapacidade dos pacientes atendidos
em dois serviços no estado de São Paulo no período de 5 anos, houve uma
evolução mais satisfatória, tendo as avaliações e orientações sobre prevenção
de incapacidade sido mais freqüentes25.
Embora o grau de incapacidade preconizado pela OMS seja um dos instrumentos mais utilizados para a avaliação
dos pacientes com hanseníase, algumas
limitações podem ser observadas quanto à sua utilização, pois a alteração do
limiar de sensibilidade relativo aos graus
0 e 1 pode variar muito.
O impacto da incapacidade para o
paciente em sua função física e social é
variável: uma pessoa com incapacidade grave pode continuar realizando suas
atividades de vida diária sem maiores
problemas e, para outras, uma mínima
incapacidade dificulta a vida social26.
Dentre os pacientes avaliados, a maioria (20 de um total de 26) já apresentava
grau de incapacidade 1 e 2, provavelmente como conseqüência de diagnóstico tardio, o que tornou mais difícil a
realização de uma abordagem preventiva.
Uma dificuldade encontrada no estudo foi a taxa de abandono, pois dos
55 pacientes avaliados inicialmente,
apenas 26 aderiram à intervenção completa. A não-adesão dos pacientes pode
ser justificada pelas condições socioeconômicas e culturais, por sua procedência
(pois muitas vezes dependem de transporte da prefeitura), pela baixa expectativa em relação a tratamentos nãomedicamentosos e por se tratar de uma
doença crônica e estigmatizante, que
gera resistência ao ambiente hospitalar.
A qualidade de vida tem sido objeto
de estudo nos últimos anos por interferir na evolução da doença e na autoestima dos pacientes27. A escolha do
Questionário SF-36 para este estudo fundamentou-se na necessidade de utilizar
um instrumento de avaliação genérica
sobre a qualidade de vida relacionada à
saúde e por abordar separadamente vários
aspectos da vida, enquanto outros questionários (como DLQI e Salsa) apresentam
uma pontuação única para avaliar as limitações dos pacientes em suas atividades de vida diária. Porém todos esses domínios envolvem atividades rotineiras e,
em sua maioria, exigem funções neurais
preservadas, comumente alteradas nos
pacientes com hanseníase28-31. Apesar de
o SF-36 ser um questionário auto-aplicável, nenhum dos pacientes avaliados
conseguiu respondê-lo sozinho; foi lido
pela pesquisadora em entrevista. Isso
ocorreu provavelmente devido ao baixo
grau de instrução, que não permitiu a leitura e compreensão do questionário. A
comparação entre os pacientes alfabetizados e analfabetos nos domínios do SF36 na avaliação final indica que a melhora no item aspectos sociais pode ter
sido mais pronunciada nos pacientes al-
Rodini et al.
fabetizados. É possível que, com uma
menor taxa de abandono, e conseqüentemente uma amostra maior, houvesse
resultados mais satisfatórios em outros
domínios. Novos estudos clínicos randomizados com amostras maiores são necessários.
Alguns dos benefícios do programa
de prevenção de incapacidade só são
verificáveis após alguns anos de implementação consistente do programa. Não
se pode esperar que a prevenção de incapacidade produza sempre resultados
imediatos, embora qualquer prevenção
ou redução de impedimentos seja de
grande benefício para os indivíduos,
evitando a necessidade de reabilitação
potencialmente onerosa.
Os pacientes com hanseníase que
chegam ao serviço de atenção à saúde
do SUS, sem qualquer tipo de incapacidade, sendo monitorados e orientados
durante todo o tratamento, têm grande
chance de evitar o aparecimento de de-
formidades e incapacidade quando seguem as orientações dos profissionais da
saúde – na dependência também da evolução da doença, resposta imunológica
do paciente ao bacilo e medicação. Esses profissionais, por sua vez, têm de utilizar estratégias para aumentar a adesão
e envolvimento do paciente, tornando-o
participante de seu tratamento. Pacientes que chegam ao serviço com diagnóstico tardio, em muitos casos, apresentam
lesões irreversíveis, como foi observado
nesta amostra. Nestes, medidas preventivas podem evitar o agravamento decorrente da lesão estabelecida e danos posteriores32.
Na avaliação inicial, os pacientes
apresentavam um leque amplo de acometimentos. Tendo em vista as características da evolução da doença, não era
de se esperar melhoras uniformes na
amostra, como se pode ver pelo fato de
pouco mais de um terço ainda permanecerem em tratamento medicamentoso
por ocasião da avaliação final. Com tantos fatores intervenientes, não é possível estimar o impacto da utilização do
manual, paralela ao tratamento medicamentoso. A melhora significativa detectada pelo SF-36, dos aspectos sociais e
da percepção de que a dor interferiu
menos na qualidade de vida, pode dever-se ao conjunto das medidas terapêuticas adotadas. De modo geral, as deformidades e o grau de incapacidade
permaneceram. No entanto, algumas
melhoras foram constatadas, especialmente na função muscular das mãos e
dos pés e no ressecamento da pele, que
poderiam ser atribuídas à utilização do
manual, já que são mais diretamente
relacionadas ao autocuidado – lembrando que tal utilização foi enfatizada e
acrescida de explicações, ao longo do
monitoramento dos pacientes. Os resultados sugerem pois que o manual de
orientações pode ter um importante papel coadjuvante na melhora de sintomas
dos pacientes com hanseníase.
REFERÊNCIAS
1
Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de prevenção e
reabilitação em hanseníase: normas e manuais técnicos;
manual de prevenção de incapacidades. Brasília; 2008.
8
Gonçalves SD, Sampaio RF, Antunes CMF. Fatores
preditivos de incapacidade em pacientes com
hanseníase. Rev Saude Publica. 2009;43(2):267-74.
2
Lehman LF, Orsini MBP, Grossi MAF, Villarroel MF. A
mão na hanseníase. In: Freitas PP, editor. Reabilitação da
mão. São Paulo: Atheneu; 2005. p.301-18.
9
Brasil. Ministério da Saúde. Painel de indicadores do
SUS. Brasília; 2006.
3
Almeida JA, Almeida SND, Magalhães HM. Avaliação e
tratamento dos membros inferiores para prevenção de
incapacidades. In: Opromolla DVA, Baccarelli R.
Prevenção de incapa-cidades e reabilitação em
hanseníase. Bauru: Instituto Lauro de Souza Lima; 2003.
p.112-5.
10 Brasil. Ministério da Saúde. A responsabilidade da
atenção básica no diagnóstico da hanseníase: informe
da atenção básica. Brasília; 2007.
11 Write C. Sociocultural considerations in the treatment
of leprosy in Rio de Janeiro, Brazil. Lepr Rev.
2002;73:356-65.
4
Lehman LF, Orsini MB, Nicholl AR. Development and
adaptation of the Semmes-Weinstein monofilaments in
Brazil. J Hand Ther. 1993;6(4):290-7.
12 Holmes S. Assessing the quality of life – reality or
impossible dream? A discussion paper. Int J Nurs Stud.
2005;42(4):493-501.
5
Brasil. Ministério da Saúde. Manual de condutas para
alterações oculares em hanseníase. Brasília; 2008.
6
Van Brakel WH, Shute J, Dixon JA, Arzet H. Evaluation
of sensibility in leprosy-comparison of various clinical
methods. Lepr Rev. 1993; 65:106-21.
13 Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão I,
Quaresma MR. Tradução para a língua portuguesa e
validação do questionário genérico de avaliação de
qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras
Reumatol. 1999;39(3):143-50.
7
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em
Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica.
Hanseníase no Brasil: dados e indicadores. Brasília; 2009.
14 Owen BM, Stratford CJ. Assessment of the methods
available for testing sensation in leprosy patients in a
rural setting. Lepr Rev. 1994;(66):55-72
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):157-66
2010;17(2)
161
15 Bell-Krotoski JA. Sensibility testing with the SemmesWeinstein monofilaments. In: Hunter JM, Callahan AD,
Mackin EJ, Osterman AL, Skirven TM, Schneider LH.
Rehabilitation of the hand and upper extremity. 5th ed.
London: Mosby; 2002. p.194-213.
16 Baccarelli R. Avaliação motora na neuropatia. In:
Duerksen F, Virmond M. Cirurgia reparadora e
reabilitação em hanseníase. Rio de Janeiro: Palavra &
Ação; 1997. p.85-92.
17 Abdalla LM, Brandão MCF. Forças de preensão palmar e
da pinça digital. In: Sociedade Brasileira dos Terapeutas
da Mão. Recomendações para avaliação do membro
superior. Joinville; 2005. p.38-41.
18 Caporrino FA, Faloppa F, Santos JBG, Réssio C, Soares
FHC, Nakachima LR, et al. Estudo populacional da força
de preensão palmar com dinamômetro Jamar. Rev Bras
Ortop. 1998;33(2):150-4.
19 Araújo MP, Araújo PMP, Caporrino FA, Faloppa F,
Albertoni WM. Estudo populacional das forças das
pinças polpa-a-polpa, trípode e lateral. Rev Bras Ortop.
2002;37(11/12):496-504.
20 Broekhuis SM, Meima A, Koelewijn LF, Richardus JH,
Benbow C, Saunderson PR. The hand-foot impairment
score as a tool for evaluating prevention of disability
activies in leprosy: an exploration in patients treated
with corticosteroids. Lepr Rev. 2002;71(3):344-54.
21 Mclean RA, Sanders WL, Stroup WW. A unified
approach to mixed linear models. Am Stat.
1991;45(1):54-64.
22 Mehta CRE, Patel NR. A network algorithm for
performing Fisher’s exact test in rXc contingency tables. J
Am Stat Assoc. 1983;78(382):427-34.
23 Silva Sobrinho RA, Mathias TAF, Gomes EA, Lincoln PB.
Avaliação do grau de incapacidade em hanseníase: uma
estratégia para sensibilização e capacitação da equipe
de enfermagem. Rev Latino-Am Enfermagem.
2007;15(6):1125-30.
162
2010;17(2):157-66
24 Li J, Mu H, Ke W, Bao X, Wang Y, Shen LM, et al.
Government health workers as implementers of
prevention of disability measures: an assessment of a
prevention of disability project in selected counties of
Guizhou Province, Pleoples’ Republic of China. Lepr
Rev. 2008;79(3):295-8.
25 Nardi SMT, Paschoal,VDA, Zanetta DMT. Frequência de
avaliação e seu impacto na prevenção das
incapacidades físicas durante o tratamento dos pacientes
com hanseníase. Hansenol Int. 2005;30(2):157-66.
26 Shumin C, Diangchang L, Bing L, Lin Z, Xioulu L.
Assesment of disability, social and economic situations
of people affected by leprosy in Shandong Province,
People’s Republic China. Lepr Rev. 2003;74:215-21.
27 Fayers PM, Machin D. Quality of life: assessment,
analysis and interpretation. Chichester: John Wiley;
2000.
28 Martins BDL, Torres FN, Oliveira MLWDR. Impacto na
qualidade de vida em pacientes com hanseníase:
correlação do Dermatology Life Quality Índex com
diversas variáveis relacionadas à doença. An Bras
Dermatol. 2008;83(1):39-43.
29 Ebenso J, Velema JP. Test-retest reliability of the
Screening Activity Limitation and Safety Awareness
(SALSA) Scale in North-West Nigeria. Lepr Rev.
2009;80:197-204.
30 The Salsa Collaborative Study Group. The development of
a short questionnaire for screening of activity limitation
and safety awareness (Salsa) in clients affected by leprosy
or diabetes. Disabil Rehabil. 2007;29(9):689-700.
31 Fenley JC, Santiago LN, Nardi SMT, Zanetta DMT.
Limitação de atividades e participação social em
pacientes com diabetes. Acta Fisiatr. 2009;16(1):14-8.
32 Kelly-Santos A, Monteiro S, Rozemberg B. Significados e
usos de materiais educativos sobre hanseníase segundo
profissionais de saúde pública do Município do Rio de
Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(4):857-67.
Rodini et al.
Anexo 1 Manual de orientações
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):157-66
2010;17(2)
163
164
2010;17(2):157-66
Rodini et al.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):157-66
2010;17(2)
165
166
2010;17(2):157-66
ISSN 1809-2950
Efeitos do ultra-som terapêutico contínuo sobre a proliferação e viabilidade
de células musculares C2C12
Effects of continuous therapeutic ultrasound on proliferation and viability
of C2C12 muscle cells
Paola Pelegrineli Artilheiro1, Elisangela Nascimento Oliveira2, Crislene Sampaio Viscardi1, Manoela Domingues Martins3,
Sandra Kalil Bussadori3, Kristianne Porta Santos Fernandes3, Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari3
Mestrado em Ciências da
Reabilitação, Laboratório de
Pesquisa da Unidade Vergueiro
da Uninove – Universidade
Nove de Julho, São Paulo, SP,
Brasil
1
Mestrandas no Programa de
Reabilitação da Uninove
2
Fisioterapeuta Ms.
3
Profas. Dras do Programa de
Reabilitação da Uninove
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Raquel A. Mesquita-Ferrari
Pós-Graduação em Ciências da
Reabilitação / Uninove
Av. Francisco Matarazzo 612
Água Branca
05001-100 São Paulo SP
e-mail:
[email protected]
O estudo recebeu financiamento
da Fapesp – Fundação de
Amparo à Pesquisa do Estado de
São Paulo – e da Uninove.
APRESENTAÇÃO
dez. 2009
RESUMO: O ultra-som terapêutico (US) é um recurso bioestimulante utilizado para
propiciar reparo muscular de melhor qualidade e menor duração, mas o potencial
terapêutico do US contínuo não está totalmente estabelecido. O objetivo deste
trabalho foi avaliar o efeito do US contínuo sobre a proliferação e viabilidade de
células musculares precursoras (mioblastos C2C12). Mioblastos C2C12 foram
cultivados em meio de cultura contendo 10% de soro fetal bovino e irradiados
com US contínuo nas freqüências de 1 e 3 MHz nas intensidades de 0,2 e 0,5 W/
cm2, durante 2 e 5 minutos. A viabilidade e proliferação celular foram avaliadas
após 24, 48 e 72 h de incubação. Grupos não-irradiados serviram como controle.
Foram realizados experimentos independentes em cada condição acima, e os dados
obtidos submetidos à análise estatística. Os resultados mostram que não houve
diferença estatisticamente significativa na proliferação e viabilidade celular entre
os mioblastos tratados com US e as culturas controles após os diferentes períodos
de incubação, em todos os parâmetros avaliados. Conclui-se que o US contínuo,
nos parâmetros avaliados, não foi capaz de alterar a proliferação e viabilidade dos
mioblastos.
DESCRITORES: Células musculares; Mioblastos; Proliferação de células; Terapia por
ultrassom
ABSTRACT: Therapeutic ultrasound (US) is a biophysical stimulation resource widely
used in order to promote better, faster muscle repair, but the effectiveness of
continuous US in treating injuries is not fully established. The aim of the present in
vitro study was to assess the effects of continuous ultrasound on viability and
proliferation of skeletal muscle precursor cells (C2C12 myoblasts). C2C12 myoblasts
were cultured in a medium containing 10% foetal bovine serum and irradiated
with continuous ultrasound at 1 and 3 MHz frequencies, at intensities of 0.2 and
0.5 W/cm2 for 2 and 5 minutes. Cell viability and proliferation were assessed after
different incubation periods (24, 48 and 72 h). Non-irradiated groups served as
control and data were statistically analysed. Results showed that no significant
differences in cell viability or proliferation could be found between ultrasoundtreated myoblasts and control cultures under all test parameters and durations.
Hence continuous ultrasound, at the used parameters, was unable to alter myoblast
proliferation and viability.
KEY WORDS: Cell proliferation; Muscle cells/ultrasonography; Myoblasts; Ultrasonic
therapy
abr. 2010
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):167-72
2010;17(2)
167
INTRODUÇÃO
O músculo esquelético é um tecido dinâmico com alta capacidade de adaptação frente a estímulos fisiológicos como,
por exemplo, treinamento físico ou lesões severas. As lesões musculares são
muito freqüentes na prática desportiva,
podendo ocorrer por diversos mecanismos, abrangendo desde trauma direto
como lacerações e contusões, até trauma indireto como distensão, isquemia e
disfunção neurológica1,2.
A formação do músculo esquelético
ou miogênese é um processo complexo
que envolve a expansão de células musculares mononucleadas progenitoras ao
longo da via miogênica até se tornarem
mioblastos que se fundem para formar
miotubos e que, finalmente, se desenvolvem para se tornar miofibrilas do
músculo esquelético maduro3,4. Quando um músculo sofre uma lesão, tem a
habilidade de iniciar um processo de reparo altamente organizado de forma a prevenir a perda de massa muscular. Esse processo é semelhante à miogênese, porém as
células que participam desse processo são
as células satélites2,5.
contraditórias, as evidências científicas
que determinem com segurança os
parâmetros dosimétricos e metodológicos necessários à aquisição desses
objetivos por esse recurso11,13-18.
Estudos in vitro demonstraram que os
efeitos do US parecem depender do tipo
celular: promoveriam a síntese de DNA
em osteoblastos humanos, fibroblastos
de gengiva e pele, células de periósteo,
mas não em condrócitos6. Quanto ao
efeito do US sobre a proliferação celular, foi verificado inicialmente por Johns
et al.19 que o US contínuo e pulsado, em
intensidades de 0,1 a 0,7W/cm2, foi capaz de diminuir a taxa de crescimento
celular; porém, em estudos posteriores,
evidenciou-se que o US nas freqüências
de 1 e 3 MHz em intensidades variadas
promovia aumento da proliferação de
fibroblastos e osteoblastos20-22. Os estudos
mais recentes que avaliaram o potencial
terapêutico do US foram realizados em
osteoblastos23,24, condrócitos25-27, fibroblastos 28 , células epiteliais 29 e células
endoteliais30. Um estudo prévio (não publicado) destes autores evidenciou que o
US pulsado não interferiu na proliferação e viabilidade de células musculares.
Há grande interesse no estabelecimento de recursos e terapias a serem
utilizados para tentar proporcionar um
processo de reparo muscular de melhor
qualidade e menor duração. O US
terapêutico (US) é um desses recursos,
que vem sendo cada vez mais utilizado
para o tratamento de condições clínicas
como lesões ligamentares, tendinites e
lesões tendinosas, lacerações ou outros
tipos de lesão tecidual, cicatrizes, úlceras
varicosas, neuromas, processos inflamatórios articulares, fasceítes e, mais recentemente, no reparo de fraturas ósseas6,7,
lesões musculares e trombose8-11.
os efeitos do US contínuo nas freqüências de 1 e 3 Mhz, nas intensidades de
0,2 e 0,5W/cm2, durante 2 e 5 minutos,
sobre a viabilidade e proliferação de
mioblastos após diferentes períodos de
incubação (24, 48 e 72 h). Com esse propósito, foram utilizados mioblastos C2C12
que derivam de músculo esquelético de
camundongos e exibem a maioria das
características dos mioblastos normais
(diferenciam-se em cultura), propiciando um bom modelo para estudar a regeneração muscular3,31-33.
Segundo Mendonça et al.12, há um
consenso de que o US promove efeito
benéfico sobre diversos tecidos, destacando-se dentre outros o aumento da
angiogênese, do tecido de granulação,
do número de fibroblastos e da síntese
de colágeno, e a diminuição de leucócitos e macrófagos, nos quais já foi demonstrado o aumento da velocidade de
cicatrização, a diminuição do número
de células inflamatórias e a melhora da
qualidade do tecido neoformado. Entretanto, ainda são escassas, e por vezes
METODOLOGIA
168
2010;17(2):167-72
A linhagem celular C2C12 aqui utilizada é um subclone da linhagem celular de mioblastos C2, células derivadas
de células-satélite de ratos adultos28,29.
Essas células foram cultivadas no meio
de cultura de Eagle modificado por
Dulbecco (DMEM, Cultilab, Campinas,
SP, BR) contendo 10% de soro fetal bovino (SFB – Cultilab) e 1% antibiótico
solução antimicótica (Cultilab) e mantidas em estufa 37ºC, numa atmosfera
úmida contendo 5% de CO2. O monitoramento do crescimento celular foi feito a cada 24 horas e, quando a monocamada celular se tornava subconfluente
para a perpetuação da linhagem celular, foi realizado o subcultivo com lavagem tampão PBS1X (NaCl 140 mM; KCl
2,5 mM; Na2HPO4 8 mM; KH2PO 1,4
mM; pH 7,4) e solução de tripsina. As
células foram centrifugadas a 1200 rpm
e posteriormente ressuspensas em 1 ml
de meio DMEM. A viabilidade das células foi avaliada por contagem com
corante vital azul de trypan (0,4%) e foram utilizadas nos experimentos as células com viabilidade maior que 95%.
Procedimentos
O equipamento de US utilizado foi o
Sonomaster Microcontrolled Comunicator
(KW, Amparo, SP, BR) e os parâmetros de
tratamento selecionados foram as intensidades de 0,2 e 0,5 W/cm2, freqüências
de 1 e 3 MHz e modo contínuo de aplicação. A irradiação com US foi realizada conforme o modelo proposto por
Mukai et al.27: as células, suspensas em
meio de cultura num tubo cônico estéril de 50 ml foram centrifugadas a 1200
rpm (Centrífuga Excelsa4 modelo 280R
– Fanem, São Paulo, SP, BR) para obtenção do precipitado celular. Em seguida,
esse tubo foi submerso em água deionizada em temperatura de 37ºC, mantida
constante com o auxílio de Banho-maria
(Nova Técnica NT271, Piracicaba, SP,
BR). A cabeça do transdutor foi posicionada perpendicularmente ao tubo de
cultivo celular e fixada na armação, permanecendo a 3 cm da cultura celular.
O tanque de água com dimensão interna de 16 x 30 x 49 cm foi revestido por
placas de borracha com o intuito de eliminar reflexos múltiplos (Figura 1). O
grupo controle sofreu a mesma manipulação, mas as células não foram irradiadas. A técnica subaquática foi utilizada,
pois a água destilada ou desgaseificada
permite melhor transferência da onda
ultra-sônica, em termos de propriedade
de impedância acústica27.
As células foram divididas em nove
grupos experimentais, sendo um controle (sem tratamento) e oito grupos
tratados com o US utilizando diferentes parâmetros, como sintetizado no
Quadro 1.
Artilheiro et al.
Ultra-som contínuo em células musculares
três vezes, de forma independente, e cada amostra foi analisada em quadruplicata.
A
B
Ilustração: equipamento para irradiação dos mioblastos com US
(A) Aparato confeccionado com base no modelo proposto por Mukai et al.31
(B) Irradiação das células por US de forma subaquática
Quadro 1 Grupos experimentais e
parâmetros dosimétricos usados
para a irradiação com US
T irradiação Intensidd
2
Grupo Freqüência
(MHz) (minutos) (W/cm )
1C
Só imersão
2
1
2
0,2
3
1
2
0,5
4
1
5
0,2
5
1
5
0,5
6
3
2
0,2
7
3
2
0,5
8
3
5
0,2
9
3
5
0,5
C = Controle; T = tempo; Intensidd =
intensidade
A viabilidade (proliferação) celular foi
avaliada após 24, 48 e 72 h do procedimento de irradiação com US. A metodologia utilizada baseia-se na habilidade da
enzima mitocondrial desidrogenase,
encontrada somente em células viáveis,
em clivar os anéis de tetrazólio do MTT
– 3-[4,5-dimethylthiazol-2yl]-2,5diphenyltetrazolium bromide; thiazolyl
blue (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, USA)
– formando cristais azul-escuros de
formazana, que são impermeáveis às
membranas celulares, ficando então retidos no interior das células viáveis34. A
posterior lise celular faz com que esses
sais de formazana sejam liberados. O
número de células viáveis é diretamente proporcional ao nível de cristais de
azul de formazana formados.
Após a irradiação com US, 1x103
células/poço, mantidas em DMEM con-
tendo 10% SFB, foram adicionadas a
placas de cultura de fundo chato de 96
poços estéreis (Costar) e incubadas a
37oC e 5% CO2 durante os diferentes
períodos avaliados, ou seja, 24, 48 e 72
horas. Ao término do período de incubação, foi feita a lavagem dos poços com
PBS1X (NaCl 140 mM; KCl 2,5 mM;
Na2HPO4 8 mM; KH2PO 1,4 mM; pH
7,4) para remoção das células mortas e
adicionado o MTT (0,5 μg/ml); as células foram então incubadas por 4 h a 37oC
e 5%CO2. Em seguida, foi adicionado
isopropanol para solubilizar os cristais
formados. Por fim, foi realizada a leitura
da absorbância a 620 nm com auxílio de
um leitor de placas (Anthos2020, Anthos
Labtec Instruments, Wals, Áustria)35,36.
Todos os experimentos foram repetidos
RESULTADOS
Quanto ao efeito do ultra-som contínuo
sobre a viabilidade e proliferação celular,
os resultados mostram que não houve
diferença significativa na viabilidade e
proliferação celular, avaliadas pelo
método MTT, entre as culturas celulares
tratadas com US (todos os parâmetros testados) e as culturas controle, após os diferentes períodos de incubação avaliados,
conforme ilustrado na Figura 2. Além
disso, foi possível verificar que houve um
aumento do número de células com o
aumento do período de incubação, tanto no grupo controle quanto nos tratados, conforme esperado (Figura 2).
24h
0,6
Absorbância (620nm)
Figura 1
As comparações entre os grupos foram feitas utilizando análise de variância
Anova. O teste de Dunnett foi utilizado
para determinar diferenças significativas
entre os grupos experimentais e o grupo
controle. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
Os dados foram analisados por meio do
programa GraphPad Prism 4.0 (GraphPad
Software, San Diego, CA, USA).
48h
0,5
72h
72h
0,4
0,3
0,2
48h
0,1
24h
0
0,2 W/cm² 0,5 W/cm² 0,2 W/cm² 0,5 W/cm² 0,2 W/cm² 0,5 W/cm² 0,2 W/cm² 0,5 W/cm²
2 min
2 min
5 min
5 min
2 min
2 min
5 min
5 min
Controle
1 MHZ
3 MHz
Grupos experimentais
Figura 2
Proliferação e viabilidade de mioblastos na ausência (controle) e presença
de tratamento com US contínuo utilizando diferentes parâmetros
dosimétricos
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):167-72
2010;17(2)
169
DISCUSSÃO
E CONCLUSÃO
Segundo Johns19, a cultura celular é,
por definição, um artefato; no entanto,
permite que o investigador tenha um
controle rigoroso sobre diversas variáveis do processo e possa fazer questionamentos de maneira mais sistemática.
Portanto, estudos in vitro avaliando o
potencial do US são importantes complementos dos estudos in vivo, e podem
trazer maiores conhecimentos de forma
a permitir a utilização desse recurso de
forma mais eficaz e segura.
A linhagem celular C2C12 foi escolhida neste experimento porque essas
células são um subclone da linhagem de
mioblastos C2, isoladas de células-satélites de ratos adultos37, que apresentam a
maioria das características dos mioblastos normais e são comumente usadas
como modelo para estudar a proliferação e a diferenciação de células musculares. O uso de linhagens celulares como
modelos para a análise da proliferação
celular elimina a possibilidade de o US
interferir na produção de fatores de crescimento de células não-miogênicas contidas em culturas primárias, como
fibroblastos e macrófagos31,38,39.
O presente estudo avaliou os efeitos
do US contínuo em células musculares
com o intuito de acumular maior conhecimento acerca da utilização desse recurso para o reparo tecidual após lesões,
distrofias e outras condições nas quais a
proliferação de células musculares é
requerida. No entanto, os resultados
evidenciam que o tratamento dessas células com o US não alterou sua proliferação, quando comparadas às células
que não receberam tratamento.
É importante ressaltar que, apesar de
o US não ter induzido aumento de proliferação, tampouco causou sua inibição, o que garante a utilização desse
recurso no tratamento das lesões musculares com segurança.
170
2010;17(2):167-72
Foi demonstrado que o US pulsado
aumenta a proliferação de células satélites e de fibroblastos em modelo experimental de lesão contusa em músculo
gastrocnêmio de rato40. Além disso, em
outro estudo verificou-se que o tratamento com US melhora a extensibilidade muscular41, a produção de força
após lesão por contração42 e pode aumentar a diferenciação das células musculares em modelo animal43. Visto que
o US acelera o processo de reparo em
diversos estudos in vivo, é possível que
esse efeito dependa da ação coordenada de diferentes tipos celulares presentes em tecidos adjacentes ao tecido
muscular, como por exemplo o conjuntivo. No presente estudo, pela escolha
da utilização da linhagem celular, foi
verificado somente o efeito do US sobre
as células musculares. Assim, há a possibilidade de que o efeito do US no processo de reparo seja dependente da
estimulação de outras células, que passariam a secretar fatores de crescimento
envolvidos na proliferação e diferenciação das células musculares, em resposta a irradiação com US.
No entanto, outros autores que também utilizaram modelo experimental
animal, foram igualmente incapazes de
demonstrar aumento estatisticamente
significativo na massa muscular ou na regeneração tecidual em lesões musculares
tratadas com o US44-46. Essa controvérsia
apóia a falta de evidência científica sobre a eficácia do US na reparação muscular19,43,47.
Embora o US contínuo não tenha alterado a proliferação celular, o tratamento com esse recurso pode ter provocado
uma modificação na síntese de fatores
de crescimento e citocinas responsáveis
pela diferenciação dessas células. Esta
hipótese é respaldada pelo fato de que
em experimentos in vivo o US aumentou
a diferenciação das células musculares40,42. Dessa forma, estudos futuros,
utilizando técnicas adequadas, serão
realizados na tentativa de responder essa
questão.
Ikeda et al.48 avaliaram o efeito do US
também sobre culturas de mioblastos
C2C12, porém os parâmetros dosimétricos utilizados foram diferentes, dificultando a comparação com os presentes achados: foi utilizado o US pulsado
e as células C2C12 foram cultivadas já
em meio de diferenciação. Os autores
verificaram que existe uma diferenciação das células musculares em osteoblastos e condroblastos em resposta ao
tratamento com o US, nos parâmetros
de 1,5 MHz a uma intensidade de 70
mW/cm2 por 20 min.
Outros estudos in vitro demonstraram
que os efeitos do US foram dependentes dos parâmetros utilizados e do tipo
celular, sendo capaz de promover a proliferação de osteoblastos, fibroblastos 6,20,28,49 , células endoteliais 30 e
condrócitos26. No entanto, outros autores não demonstraram de forma significativa os efeitos aditivos do US sobre a
proliferação de fibroblastos50, de células provenientes de discos intervertebrais
de bovinos26, de células uro-epiteliais29
ou de condrócitos51,52 ou até mesmo relatam diminuição no número de fibroblastos20 após o tratamento com US. Esse
fato pode vir a reafirmar a possibilidade
de que o US pode acelerar o processo de
reparo muscular não diretamente pelo
aumento na proliferação das células musculares e sim por estimular outros tipos
celulares envolvidos no processo.
Com base no exposto, fica evidente
que o enorme potencial terapêutico do
US está longe de ser estabelecido em virtude de novas aplicações serem adicionadas regularmente ao seu repertório7. O
presente estudo permitiu concluir que o
US contínuo nos parâmetros utilizados
não foi capaz de alterar a proliferação das
células musculares, porém há necessidade da realização de estudos posteriores
para o melhor entendimento de outros
possíveis efeitos do US sobre essas células como, por exemplo, no processo
de diferenciação, para o estabelecimento
de protocolos adequados a serem utilizados para o reparo muscular e recuperação clínica dos pacientes.
Artilheiro et al.
Ultra-som contínuo em células musculares
REFERÊNCIAS
1
Crisco JJ, Jokl P, Heinen GT, Connell MD, Panjabi MM.
A muscle contusion injury model: biomechanics,
physiology, and histology. Am J Sports Med.
1994;22(5):702-10.
2
Shi X, Garry DJ. Muscle stem cells in development,
regeneration, and disease. Genes Dev. 2006;20:1692-708.
3
Kumar A, Mohan S, Newton J, Rehage M, Tran K,
Baylink DJ. Pregnancy-associated plasma protein-A
regulates myoblast proliferation and differentiation
through an insulin-like growth factor-dependent
mechanism. J Biol Chem. 2005;280(45):37782-9.
4
5
6
Dogra C, Hall SL, Wedhas N, Linkhart TA, Kumar A.
Fibroblast growth factor inducible-14 (Fn14) is required
for the expression of myogenic regulatory factors and
differentiation of myoblasts into myotubes: evidence for
Tweak-independent functions of Fn14 during
myogenesis. J Biol Chem. 2007;282(20):15000-10.
Chargé SBP, Rudnicki MA. Cellular and molecular
regulation of muscle regeneration. Physiol Rev.
2004;84:209-38.
Zhou S, Schmelz A, Seufferlein T, Li Y, Zhao J, Bachem
MG. Molecular mechanisms of low- intensity pulsed
ultrasound in human skin fibroblasts. J Biol Chem.
2004;279(52):54463-9.
7
Warden RKF, Kessler CK, Avin KG, Cardinal RE, Stewart
RL. Ultrasound produced by a conventional therapeutic
ultrasound unit accelerates fracture repair. Phys Ther.
2006;86(8):1118-27.
8
Hsieh YL. Effects of ultrasound and diclofenac
phonophoresis on inflammatory painrelief: suppression
of inducible nitric oxide synthase in arthritic rats. Phys
Ther. 2006;86(1):39-49.
9
Azuma Y, Ito M, Harada Y, Takagi H, Ohta T, Jingushi S.
Low-intensity pulsed ultrasound accelerates rat femoral
fracture healing by acting on the various cellular reactions
in the fracture callus. J Bone Miner Res. 2001;16:671-80.
10 Rubin C, Bolander M, Ryaby JP, Hadjiargyrou M. The
use of low-intensity ultrasound to accelerate the healing
of fractures. J Bone Joint Surg. 2001;83(A):259-70.
11 Franco AD, Pereira LE, Groschitz M, Aimbire F, Martins
RABL, Carvalho RA. Análise do efeito do ultra-som no
edema inflamatório agudo: estudo experimental. Fisioter
Mov. 2005;18(2):19-24.
12 Mendonça AC, Ferreira AS, Barbieri CH, Thomazine JA,
Mazzer N. Efeitos do ultra-som pulsado de baixa
intensidade sobre a cicatrização por segunda intenção
de lesões cutâneas totais em ratos. Acta Ortop Bras.
2006;14(3):152-7.
13 Ferrari RJ, Picchi LD, Botelho AP, Minamoto V. Processo
de regeneração na lesão muscular: uma revisão. Fisioter
Mov. 2005;18(2):63-71.
14 Speed CA. Therapeutic ultrasound in soft tissue lesions.
Rheumatology (Oxford). 2001;40:1331-6.
15 Mitragotri S. Healing sound: the use of ultrasound in
drug delivery and other therapeutic applications. Nat
Rev Drug Discov. 2005;4:255-60.
16 Sundaram J, Mellein BR, Mitragotri S. An experimental
and theoretical analysis of ultrasound-induced
permeabilization of cell membranes. Biophys J.
2003;84(5):3087-101.
17 Baker KG, Robertson VJ, Duck FA. A review of
therapeutic ultrasound: biophysical effects. Phys Ther.
2001;81(7):1351-8.
18 Blume K, Matsuo E, Lopes MS, Lopes LG. Dosimetria
proposta para o tratamento por ultra-som: uma revisão
de literatura. Fisioter Mov. 2005;18(3):55-64.
19 Johns LD. Nonthermal effects of therapeutic ultrasound:
the frequency resonance hypothesis. J Athl Train.
2002;37(3):293-9.
20 De Deyne PG, Kirsch-Volders M. In vitro effects of
therapeutic ultrasound on the nucleus of human
fibroblast. Phys Ther. 1995;75:629-34.
21 Doan N, Reher P, Meghji S, Harris M. In vitro effects of
therapeutic ultrasound on cell proliferation, protein
synthesis and cytokine production by human fibroblasts,
osteoblasts and monocytes. J Oral Maxillofac Surg.
1999;57:409-19.
22 Reher P, Doan N, Bradnock B, Meghji S, Harris M. Effect
of ultrasound on the productin of IL-8, basic FGF and
VEGF. Cytokine. 1999;11:416-23.
23 Maddi A, Hai H, Ong ST, Sharp L, Harris M, Meghji S.
Long-wave ultrasound may enhance bone regeneration
by altering OPG/RANKL ratio in human osteoblast-like
cells. Bone. 2006;39:283-8.
24 Tang CH, Yang RS, Huang TH, Lu DY, Chuang WJ, Huang TF,
et al. Ultrasound stimulates cyclooxygenase-2 expression and
increases bone formation through integrin, focal adhesion
kinase, phosphatidylinositol 3-kinase, and akt pathway in
osteoblasts. Mol Pharmacol. 2006;69(6):2047-57.
25 Park K, Hoffmeister B, Han DK, Hasty K. Therapeutic
ultrasound effects on interleukin-1B stimulated cartilage
construct in vitro. Ultrasound Med Biol. 2007;33(2):286-95.
26 Miyamoto K, An HS, Sah RL, Akeda K, Okuma M, Otten
L, et al. Exposure to pulsed low-intensity ultrasound
stimulates extracellular matrix metabolism of bovine
intervertebral disc cells cultured in alginate beads.
Spine. 2005;30(21):2398-405.
27 Mukai S, Ito H, Nakagawa Y, Akiyama H, Miyamoto M,
Nakamura T. Transforming growth factor B1 mediates the
effects of low-intensity pulsed ultrasound in chondrocytes.
Ultrasound Med Biol. 2005;31(12):1713-21.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):167-72
2010;17(2)
171
28 Lai J, Pittelkow MR. Physiological effects of ultrasound
mist on fibroblast. Int J Dermatol. 2007;46(6):587-93.
29 Hill GE, Fenwick S, Matthews BJ, Chivers RA, Southgate
J. The effect of low-intensity pulsed ultrasound on repair
of epithelial cell monolayers in vitro. Ultrasound Med
Biol. 2005;31(12):1701-6.
30 Mizrahi N, Seliktar D, Kimmel E. Ultrasound-induced
angiogenic response in endothelial cells. Ultrasound
Med Biol. 2007;33(11):1818-29.
31 Lee MH, Jang MH, Kim EK, Han SW, Cho SY. Nitric
oxide induces apoptosis in mouse C2C12 myoblast
cells. J Pharmacol Sci. 2005;97:369-76.
32 Amaral AC. Influência da terapia a laser de baixa
intencidade em células precursoras miogênicas (in vitro)
e durante a regeneração muscular (in vivo) [dissertação].
São Carlos: Universidade Federal de São Carlos; 2004.
33 Amack JD, Mahadevan MS. The myotonic dystrophy
expanded CUG repeat tract is necessary but not
sufficient to disrupt C2C12 myoblast differentiation.
Hum Mol Genet. 2001;10(8):1879-87.
34 Löster K, Horstkorte R. Enzymatic quantification of cellmatrix and cell-cell adhesion. Micron. 2000;31(1):41-53.
35 Mosmann T. Rapid colorimetric assay for cellular growth
and survival: application to proliferation and cytotoxicity
assays. J Immunol Methods. 1983;65(2):55-63.
36 Woerdenbag HJ, Merfort I, Passreiter CM, Schmidt TJ,
Willuhn G, Van Uden W, et al. Cytotoxicity of flavonoids
and sesquiterpene lactones from Arnica species against
the GLC4 and the COLO 320 cell lines. Planta Med.
60(5):434-7.
37 Yaffe D, Saxel D. Serial passaging and differentiation of
myogenic cells isolated from dystrophic mouse muscle.
Nature. 1977;270:725-7.
38 Chandran R, Knobloch TJ, Anghelina M, Agarwal S.
Biomechanical signals upregulate myogenic gene
induction in the presence or absence of inflammation.
Am J Physiol Cell Physiol. 2007;293:C267-76.
41 Wessling KC, DeVane DA, Hylton CR. Effects of static
stretch versus static stretch and ultrasound combined on
triceps surae muscle extensibility in healthy women.
Phys Ther. 1987;67:674-9.
42 Karnes JL, Burton HW. Continuous therapeutic ultrasound
accelerates repair of contraction-induced skeletal muscle
damage in rats. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:1-4.
43 Piedade MCB, Galhardo MS, Battlehner CN, Ferreira
MA, Caldini EG, Toledo OMS. Effect of ultrasound
therapy on the repair of gastrocnemius muscle injury in
rats. Ultrasonics. 2008;48:403-11.
44 Wilkin LD, Merrick MA, Kirby TE, Devor ST. Influence of
therapeutic ultrasound on skeletal muscle regeneration
following blunt contusion. Int J Sports Med. 2004;25:73-7.
45 McBrier NM, Lekan JM, Druhan LJ, Devor ST, Merrick
MA. Therapeutic ultrasound decreases mechano-growth
factor messenger ribonucleic acid expression after
muscle contusion injury. Arch Phys Med Rehabil.
2007;88:936-40.
46 Markert CD, Merrick MA, Kirby TE, Devor ST.
Nonthermal ultrasound and exercise in skeletal muscle
regeneration. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1304-10.
47 Järvinen TA, Järvinen TLN, Järvinen M, Kääriäinen M,
Kalimo H, Järvinen M. Muscle injuries: biology and
treatment. Am J Sports Med. 2005;33;745-64.
48 Ikeda K, Takayama T, Suzuki N, Shimada K, Otsuka K,
Ito K. Effects of low-intensity pulsed ultrasound on the
differentiation of C2C12 cells. Life Sci.
2006;79(20):1936-43.
49 Chen YJ, Wang CJ, Yang KD, Chang PR, Huang HC,
Huang YT, et al. Pertussis toxin-sensitive GKi protein and
ERK-dependent pathways mediate ultrasound promotion
of osteogenic transcription in human osteoblasts. FEBS
Lett. 2003;554(1):154-8.
50 Oliveira RF, Oliveira DA, Monteiro W, Zangaro RA,
Magini M, Soares CP. Comparison between the effect of
low-level laser therapy and low-intensity pulsed
ultrasonic irradiation in vitro. Photomed Laser Surg.
2008;26(1):6-9.
39 Ferreira MPP, Ferrari RAM, Gravalos ED, Martins MD,
Bussadori SK, Gonzales DAB, et al. Effect of low-energy
GaAlAs and InGaAlP laser irradiation on the viability of
C2C12 myoblasts in a muscle injury model. Photomed
Laser Surg. 2009;27(6):901-6.
51 Parvizi J, Wu CC, Lewallen DG, Greenleaf JF, Bolander
ME. Low-intensity ultrasound stimulates proteoglycan
synthesis in rat chondrocytes by increasing aggrecan
gene expression. J Orthop Res. 1999;17(4):488-94.
40 Rantanen J, Thorsson O, Wollmer P, Hurme T, Kalimo H.
Effects of therapeutic ultrasound on the regeneration of
skeletal myofibers after experimental muscle injury. Am J
Sports Med. 1999;27(1):54-9.
52 Zhang ZJ, Huckle J, Francomano CA, Spencer RGS. The
effects of pulsed low-intensity ultrasound on chondrocyte
viability, proliferation, gene expression and matrix
production. Ultrasound Med Biol. 2003;29(11):1645-51.
172
2010;17(2):167-72
ISSN 1809-2950
Adaptação à prótese híbrida de extremidade superior: estudo
termográfico de um caso
Adaptation to upper extremity hybrid prosthesis: a thermographic case study
Soraia Cristina Tonon da Luz1, Thessaly Puel de Oliveira2, Mário César de Andrade3,
Aluísio Otávio Vargas Ávila4, Francisco José Berral de la Rosa5
Laboratório de Biomecânica
do Cefid/Udesc – Centro de
Ciências da Saúde e do Esporte
da Universidade do Estado de
Santa Catarina, Florianópolis,
SC, Brasil
1
Fisioterapeuta; Profa. Ms. do
Depto. de Fisioterapia do
Cefid/Udesc
2
Fisioterapeutas Ms.
3
Educador físico; Prof. Ms. do
Depto. de Educação Física do
Cefid/Udesc
4
Educador físico; Prof. Dr. do
Depto. de Educação Física do
Cefid/Udesc
5
Médico; Prof. Dr. do Depto. de
Esporte e Informática da
Universidade Pablo de
Olavide, Sevilla, Espanha
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Profa. Soraia C. T. da Luz
R. Dr. Odilon Galotti 433 apto
201 Estreito
88070-480 Florianópolis SC.
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
set. 2009
mar. 2010
RESUMO: O objetivo do estudo foi verificar, por meio de termografia, a adaptação à
prótese híbrida de extremidade superior de um sujeito do sexo masculino, 42 anos,
amputado proximal de braço esquerdo. Imagens termográficas foram captadas por
uma câmara de infravermelho imediatamente após a retirada da prótese, que vinha
sendo usada por 8 horas ininterruptas, e 20 minutos de repouso mais tarde, quando
foi alcançado equilíbrio térmico em ambiente a 21°C. As imagens foram adquiridas
nos planos frontal anterior, sagital direito e esquerdo, tendo sido definidas e
analisadas regiões de interesse em cada uma. Os resultados mostram que as
temperaturas das regiões avaliadas reduziram-se em média 0,79°C (p<0,05) após a
estabilização térmica. Na região do tórax e na axila contralateral ao coto, por
onde passa o tirante de fixação da prótese, constataram-se elevadas temperaturas,
coincidindo com queixa de desconforto do sujeito e indicando atrito; temperatura
mais alta no ombro anterior homolateral à amputação caracterizou sobrecarga; e
baixa temperatura no segmento residual à amputação indicou pouca circulação,
assinalando dificuldade de adaptação. Os resultados sugerem que a avaliação
termográfica pode contribuir para identificar desconforto de amputados com prótese
de membro superior e ser utilizada no acompanhamento de sua reabilitaçao; no
caso, sugere-se ainda o desenvolvimento de materiais de modo a aumentar o
conforto na fixação das próteses de extremidade superior.
DESCRITORES: Ajuste de prótese; Amputados/reabilitação; Braço; Membros
artificiais; Termografia
ABSTRACT: The aim of this study was to assess, by means of thermography, the adaptation
to upper-extremity hybrid prosthesis by a male subject, 42 years old, with proximal
amputation of left arm. Thermographic images were captured by an infrared camera
immediately after prosthesis withdrawal (which had been used for full 8 hours) and
20 minutes later, when thermal balance was reached, in an environment of constant
21°C. Images were captured of frontal and sagittal planes (both right and left), on
which seven regions of interest (ROI) were defined and analysed. Results showed
that mean ROI temperatures decreased 0.79°C (p<0,05) after thermal balance was
reached. Along the chest strap path and at the sound side axilla – which coincides
with subject’s main discomfort complaint – high temperatures were found, indicating
friction; high temperature in the ipsilateral to amputation anterior shoulder suggests
overload; and low temperature on the residual limb suggests poor circulation, thus
pointing to difficulty of adaptation. Results suggest that thermography may contribute
to identifying amputees’ discomfort and may be used for monitoring upper-limb
prostheses users’ rehabilitation; also, suggestion is made to foster developing new
suspension systems in order to increase comfort in securing upper extremity
prostheses.
KEY WORDS: Amputees/rehabilitaion; Arm; Artificial limbs; Prosthesis fitting;
Thermography
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):173-7
2010;17(2)
173
INTRODUÇÃO
A amputação de membro superior é
limitante tanto pela perda da função de mobilidade da articulação escápulo-umeral
quanto da extrema motricidade e capacidade de movimentos de mão e punho,
sendo relatada com maiores taxas de
insucesso de reabilitação quando comparada à amputação de extremidade inferior1,2.
Após uma amputação, a utilização de
uma prótese oferece melhor imagem corporal, ajudando o indivíduo a desenvolver maior confiança em suas habilidades
físicas, melhorando sua qualidade de
vida3. É fundamental que o indivíduo receba atendimento específico desde o pósoperatório imediato até sua completa
reabilitação, pois qualquer falha nesse
processo poderá dificultar sua recuperação funcional4-6. Gaine et al.7 enfatizaram a necessidade de aprofundar os
estudos de adaptação à prótese; em seu
estudo, avaliaram a funcionalidade da
prótese e a satisfação de amputados de
extremidade superior e constataram que
o grupo dos de etiologia traumática
(como o presente caso) estavam menos
satisfeitos com a habilidade funcional de
suas próteses, destacando que nenhum
paciente retornou ao trabalho remunerado após a completa reabilitação.
Entende-se que o indivíduo com amputação de extremidade superior deve ser
capaz de utilizar a prótese nas atividades diárias; no entanto, uma inadequada reabilitação pode estabelecer
isquemias por compressão axilar do tirante de sustentação da prótese, processos inflamatórios e/ou desgastes nas articulações do membro não-amputado
pelo uso excessivo, ou mesmo na articulação íntegra acima do nível de amputação. Poucos estudos científicos
acompanham a adaptação à prótese de
extremidade superior após a completa
reabilitação do indivíduo. Tal enfoque
pode ser útil tanto para a equipe que
reabilita o amputado, como para as
empresas que desenvolvem componentes protéticos.
Ring et al.8 enfatizam as possibilidades de utilização clínica da termografia,
técnica usada desde 1960, sugerindo
que, apesar de suas múltiplas aplicações
e estudos publicados, ainda não há su-
174
2010;17(2):173-7
ficientes dados disponíveis. Para Bouzida
et al.9, os estudos com imagem infravermelha são de grande importância para
a compreensão da fisiologia de termorregulação do corpo humano em diferentes situações, sendo este um método simples, seguro e não-invasivo. A termografia possibilita analisar as regiões de
interesse da superfície corporal pertinentes ao estudo na busca de pontos de atrito, assimetrias na temperatura quando
comparadas de forma bilateral, auxiliando diretamente no diagnóstico de sobrecargas articulares, inflamação e isquemias
– o que pode caracterizar ou não uma
boa adaptação à prótese. Por exemplo,
elevação da temperatura pode indicar
sobrecarga ou atrito e baixas temperaturas podem ter relação com uma circulação insuficiente.
a adaptação à prótese híbrida de extremidade superior, por meio da análise das
características termográficas de um sujeito com amputação proximal de braço esquerdo.
METODOLOGIA
O estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Estado de Santa
Catarina.
Participou do estudo um sujeito adulto do sexo masculino com 42 anos de
idade, contatado durante o III Encontro
Brasileiro de Amputados em Itapema,
SC, em 2008. O sujeito tinha massa de
73 kg e estatura de 1,7 m, com amputação proximal de braço esquerdo há oito
anos devido a um trauma por choque
elétrico. Há cinco anos utilizava prótese
híbrida, que combina dois tipos de mecanismos: o mioelétrico para as funções
da mão, combinado com um sistema de
controle por cabo para as funções do
cotovelo. A prótese é laminada em resina, suspensa por correias, com alça sobre o ombro e mão mioelétrica. Relatou
que o tempo de sua adaptação à prótese
foi de cerca de seis meses; atualmente,
utiliza-a durante o dia todo em suas atividades diárias. Como queixa principal,
o participante relatou que o tirante – alça
de tecido acrílico com velcro – que contorna o tórax para fixação da prótese
pressionava a axila direita, causando
Figura 1 Termógrafo utilizado no
estudo
desconforto e dificuldade em atividades da
vida diária como vestir-se e alimentar-se.
Foi preenchida uma ficha de avaliação com dados da etiologia da amputação e do processo de reabilitação. Para
captação das imagens termográficas foi
utilizada uma câmera de infravermelho
Electrophysics (modelo PV 320 T, EUA
– Figura 1) com processamento digital
de imagens, sensibilidade térmica de
0,08°C em faixa espectral de 3 a 14
micrômetros, adequada à aplicação no
diagnóstico médico. Utilizou-se para
análise dos dados o software de suporte
Velocity 2.3 com calibração automática e emissividade de 0,9710.
O sujeito foi esclarecido sobre as etapas da avaliação termográfica, assinando
o termo de consentimento de participação no estudo. Previamente, o sujeito foi
orientado a não realizar atividade física
por 4 horas antes da avaliação, não consumir bebidas quentes e/ou medicamentos vasodilatadores, não fumar e não
utilizar produto algum na pele como
cremes etc.Foi então encaminhado à sala
de avaliação com temperatura ambiente
de 21°C, ausência de luz solar e iluminação por lâmpadas brancas. Foi orientado
a retirar a camiseta e a prótese e sentarse em uma cadeira a 1,2 m da câmera.
As imagens termográficas foram capturadas em duas situações: logo na chegada
do sujeito à sala de avaliação, após 8 horas
ininterruptas de utilização da prótese; e
após o sujeito atingir o equilíbrio térmico.
Para a estabilização da temperatura corporal o sujeito permaneceu sentado, sem
a camisa e a prótese, instruído a não fazer movimentos e evitar contato da pele
nos locais a serem avaliados, buscando
equilibrar a temperatura corporal com
a temperatura ambiente (21°C), durante
20 minutos11,12. Durante esse período de
Luz et al.
Definição de regiões (R) de interesse nas imagens termográficas: (A) do
plano frontal anterior; (B) do plano sagital direito; (C) do plano sagital
esquerdo
espera foi aplicada a ficha de avaliação.
Antes e após o equilíbrio térmico, foram adquiridas três imagens nos planos
frontal anterior, sagital direito e sagital
esquerdo. Para cada plano foram definidas as regiões de interesse (RI) para a
avaliação termográfica. No plano frontal anterior, foram analisadas cinco RI:
R1, peito homolateral à amputação; R2,
peito homolateral ao membro íntegro;
R3, ombro anterior homolateral ao membro íntegro; R4, ombro homolateral à
amputação; e R5, braço anterior. No plano sagital direito foi descrita a R7, ombro íntegro lateral; e no plano sagital
esquerdo analisou-se a R6, segmento
residual da amputação (Figura 2).
Nas imagens do plano frontal, também
foi analisada a temperatura da região
correspondente à posição do tirante ao
longo do tórax, dada a queixa de desconforto do sujeito.
Os dados coletados, analisados pelo
programa Velocity, foram exportados
para uma planilha do Microsoft Excel e
organizados. Utilizou-se para tratamento estatístico o programa SPSS (v.17.0) e
o teste t de Student (p<0,05) para comparar a temperatura antes e após a estabilização térmica.
RESULTADOS
Os valores medidos em todas as regiões
de interesse nas situações antes e depois
do equilíbrio térmico estão apresentados na Figura 3. Os valores das temperaturas reduziram-se após a estabilização em média 0,79°C, com diferença
significativa (p=0,01).
A região que apresentou a temperatura inicial mais elevada foi a R4, ou seja,
a região do ombro anterior homolateral
à amputação, com diferença significativa após a estabilização térmica (p=0,01).
A temperatura que atingiu a mais baixa
leitura após o equilíbrio térmico foi a
da R6, região do segmento residual à
amputação (coto), com diferença significativa (p=0,03). Quanto à simetria de
temperatura entre hemitórax direito e
esquerdo na vista anterior, foram encontrados os mesmos valores médios após
o equilíbrio térmico, porém antes dessa
estabilização, constatou-se uma assimetria entre os hemitórax de 1,1°C (com
diferença significativa p=0,01) e maiores
valores (36,7°C) para o hemitórax contralateral à amputação.
Quando se compara a temperatura
média no local da amputação e no ombro íntegro (R6 e R7), encontra-se uma
diferença de 1,1°C (no local da amputação a temperatura média foi de 33,3°C
e, no ombro íntegro, 34,4°C). Essa diferença foi significativa (p=0,01) e atingida
somente após a estabilização térmica, pois
antes as médias das temperaturas eram
equivalentes.
Devido às queixas de desconforto na
região da axila do membro íntegro, em
função do tirante que atravessa o tórax
para sustentação da prótese, optou-se
por analisar as imagens ao longo de sua
posição, na diagonal do tórax, já que seu
desenho foi nitidamente demarcado nas
imagens adquiridas (Figura 4). No que
constitui o principal achado clínico deste
estudo, foram observadas temperaturas
máximas de 36,7°C antes do equilíbrio
térmico na região, tendo a temperatura
média ao longo dessa faixa se reduzido
após o equilíbrio térmico para 34,4°C, com
diferença significativa (p=0,01); no entanto, a região proximal à axila continuou com
a mesma temperatura máxima de 36,7°C,
coincidindo com a região relatada de
maior desconforto.
DISCUSSÃO
Neste estudo, as temperaturas observadas após o equilíbrio térmico10,11 reduziram seus valores nas RIs estudadas
(p<0,05), sugerindo que o tempo de 20
minutos foi adequado. Isso se deve ao
fato de que a pele humana, o maior órgão do corpo, é um eficiente termorregulador, sendo constante o balanço de
vasodilatação (perda de calor) e vasoconstricção (manutenção de calor). Tal
balanço é regulado permanentemente
pelo sistema nervoso autônomo13.
A RI que apresentou a temperatura
mais elevada na chegada foi a R4, ou
seja, a região do ombro anterior homolateral à amputação (Figuras 3 e 4). Isso
pode estar ligado ao fato de o segmento
residual e a região contígua do ombro
permanecerem confinados no encaixe da
prótese. A alta temperatura também pode
caracterizar sobrecarga dessa região,
Antes
37
Temperatura (°C)
Figura 2
Avaliação termográfica na amputação
Depois
36
35
34
33
32
31
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
Regiões corporais
Figura 3 Temperatura nas regiões avaliadas antes e depois do alcance do equilíbrio
térmico
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):173-7
2010;17(2)
175
Figura 4
Antes
Depois
Região do tórax ao longo do tirante de fixação da prótese, antes e depois do equilíbrio térmico: temperatura mais
elevada antes (faixa indicada por setas) e permanência de alta temperatura depois, na região da axila homolateral ao
membro íntegro (seta), coincidindo com a região relatada de maior desconforto
pois, sendo uma prótese híbrida, toda a
massa, especialmente da mão mioelétrica, acaba por exigir maior sustentação,
sobrecarregando essa região proximal ao
encaixe do coto da amputação. Por outro
lado, observou-se que a temperatura
mais baixa após o equilíbrio térmico
(p<0,05) foi a R6, do segmento residual
à amputação (Figuras 3 e 4). Tal leitura
pode estar ligada à dificuldade de se
manter irrigação sangüínea eficiente na
extremidade da região amputada.
Para Uematsu 14 , a avaliação por
termografia deve ser comparativa entre
os hemicorpos direito e esquerdo. Como
neste estudo foi encontrada diferença
significativa de temperatura de 1,1°C
antes do equilíbrio térmico entre os dois
hemitóraces, segundo esse autor isso
configuraria uma assimetria atípica
(quando os valores de diferença ultrapassam os normais, de 0,5 a 0,9°C) –
neste caso, sugerindo sobrecarga homolateral ao membro íntegro.
Pode-se destacar também a diferença
significativa de 1,1°C após a estabilização térmica, entre o local da amputação
e o ombro íntegro (R6 e R7), com menores valores para R6. Segundo Zaproudina
et al.12, as temperaturas de indivíduos
saudáveis nessa mesma região apresentam-se em média de 30,9°C, variando
de 29,4°C a 32,2°C. Mesmo considerando-se a maior temperatura (32,2°C) obtida por esses autores, as temperaturas
aqui encontradas foram superiores, em
R6 e R7 (respectivamente, 33,3°C e
34,4°C). A maior redução de temperatura na R6, após atingir o equilíbrio térmico, pode ser justificada tanto pela
menor vascularização desse local quanto pelo fato de o aquecimento anterior
ao equilíbrio térmico ser proporcionado, em grande parte, pelo encaixe da
prótese.
Na análise da temperatura média na
região por onde passa o tirante, após o
equilíbrio térmico houve uma redução
significativa de 2,3°C. É possivel observar (Figura 4) que, após a estabilização
térmica, a “imagem” do tirante no tórax
não se apresentou tão marcante como
na coleta inicial. Também foi possível
notar que o local onde se concentrou a
maior temperatura – região proximal à
axila do membro íntegro – coincidiu
com a região onde o sujeito relatou
maior desconforto, tendo apresentado
temperatura máxima de 36,7°C, antes e
após o equilíbrio térmico. Segundo
Tchou et al.15, a hipertermia generalizada
ou localizada pode ser resultante de uma
inflamação. Kelly et al.16, ao analisar vários
tipos de próteses de extremidade superior,
destacam que as próteses de suspensão
estão indicadas nas amputações trans-
176
2010;17(2):173-7
radiais e transumerais em sujeitos com
necessidade da prótese para atividades
simples da vida diária. Os autores
complementam que as vantagens desse
tipo de mecanismo de fixação da prótese
são a durabilidade e fácil ajuste e indicam, como desvantagens, pressão na
axila e desconforto. O tipo de prótese do
sujeito em estudo é indicado para os casos em que não existem meios de outra
fixação, em função do comprimento do
coto, requerendo um tirante que envolve o ombro e a região do tórax para a
fixação1.
Segundo Lianza17, sempre que possível, deve ser evitada a desarticulação
total do braço, pois a ausência da cabeça do úmero pode trazer deformidades
acentuadas do ombro e desvio da coluna vertebral. Desse modo, uma boa
adaptação do encaixe e do tirante para
uma fixação perfeita e bom uso da
prótese é dificultada para quem necessita realizar a desarticulação. Esse fato
justifica o nível de amputação realizado no sujeito em estudo, ou seja, preservando a cabeça umeral.
Kottke et al.18 acrescentam que, no
caso das próteses funcionais, acionadas
pelo próprio paciente mediante o movimento do segmento residual do membro pela tração de tirantes, faz-se necessário um intenso treinamento. Este se
Luz et al.
justifica, pois é exigido um esforço do
segmento a fim de adquirir, de forma
gradativa, o controle dos diferentes movimentos da prótese e evitar lesões que
podem ser acarretadas por seu uso incorreto. Boccolini1 adverte que os tirantes devem ser confeccionados com as
seguintes características: correia forte e
macia para não ceder, ser confortável
para o amputado, manter seu tamanho
tanto seco quanto molhado; não deve
ser muito espesso, ser de fácil limpeza e
aparência agradável.
Avaliação termográfica na amputação
CONCLUSÃO
A avaliação termográfica permitiu
constatar elevada temperatura na região
do tórax ao longo do tirante de fixação
da prótese, especialmente na região axilar, indicando atrito; elevada temperatura no ombro anterior homolateral à
amputação, caracterizando sobrecarga;
e baixa temperatura no segmento residual
à amputação, sugerindo pouca circulação
e dificuldade de adaptação. A termografia foi capaz de captar o que outras
tecnologias não permitem, sugerindo seu
grande potencial para a classificação do
conforto do usuário de prótese. A avaliação termográfica pode ser utilizada no
acompanhamento da reabilitação e
protetização de amputados, em especial
no seguimento do tratamento, com enfoque nas queixas principais e verificação de possíveis sítios de lesão. Recomenda-se que novos materiais sejam
desenvolvidos para melhorar o conforto
na fixação das próteses de extremidade
superior.
REFERÊNCIAS
1
Boccolini F. Reabilitação: amputados, amputações,
próteses. São Paulo: Robe; 2000.
2
Carvalho J. Amputações de membros inferiores: em
busca da plena reabilitação. São Paulo: Manole; 2003.
11 Allen J, Oates CP, Chishti AD, Ahmed IAM, Talbot D,
Murray A. Thermography and colour duplex ultrasound
assessments of arterio-venous fistula function in renal
patients. Physiol Meas. 2006;27:51-60.
3
Tonon SC, Avila AOV. Análise da marcha em portadores de
prótese do membro inferior [dissertação]. Florianópolis:
Universidade do Estado de Santa Catarina; 2001.
12 Zaproudina N, Varmavuo V, Airaksinen O, Närhi M.
Reproducibility of infrared thermography measurements
in healthy ndividuals. Physiol Meas. 2008;29:515-24.
4
Edelstein JE. Avaliação e manejo protético. In:
O’Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia: avaliação e
tratamento. São Paulo: Manole; 1993. p.465-92.
5
Thomson A, Skinner A, Piercy J. Fisioterapia de Tidy. São
Paulo: Santos; 1994.
13 Hooshmand H. Chronic pain: reflex sympathetic
dystrophy; prevention and management. Florida; CRC
Press; 1993. Chap 2: The role of sympathetic nervous
system in temperature regulation, p.13-25; Chap 8:
Referred pain and trigger point, p.83-90.
6
Bukowski E. Análise muscular de atividades diárias. São
Paulo: Manole; 2002.
7
Gaine WJ, Smart C, Bransby-Zachary M. Upper limb
traumatic amputees: review of prosthetic use. J Hand
Surg. 1997;22(1):73-6.
8
Ring EFJ, Ammer K, Jung A, Murawski P, Wiecek B, Zuber
J, et al. Standardization of infrared imaging. Proceedings
of the 26th Annual International Conference of the IEEE
EMBS. San Francisco: EMBS; 2004. p.1183-5.
9
Bouzida N, Bendada A, Maldague XP. Visualization of
body thermoregulation by infrared imaging. J Therm
Biol. 2009;34(3):120-6.
10 Togawa T. Non-contact skin emissivity: measurement
from reflectance using step change in ambient radiation
temperature. Clin Phys Physiol Meas. 1998;10:39-48.
14 Uematsu S. Thermographic imaging of cutaneous
sensory segment on patient with peripheral nerve injury.
J Neurosurg. 1998;62:716-20.
15 Tchou S, Costich JF, Burgess RC, Wexler CE.
Thermographic observations in unilateral carpal tunnel
syndrome: report of 61 cases. J Hand Surg. 1992;
17:631-7.
16 Kelly BM, Pangilinan PH, Rodriguez GM, Mipro RC,
Bodeau VS. Upper limb prosthetics. eMed Phys Med
Rehabil [periódico on-line]. 2009. Disponível em: http://
emedicine.medscape.com/ article/317234-overview.
17 Lianza S. Medicina de reabilitação. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 1985.
18 Kottke FJ, Stillwell GK, Lehmann JF. Krusen: tratado de
medicina física e reabilitação. São Paulo: Manole; 1994.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):173-7
2010;17(2)
177
ISSN 1809-2950
Instrumentos de avaliação da função de membros superiores após acidente
vascular encefálico: uma revisão sistemática
Upper limb functional outcome instruments for poststroke patients:
a systematic review
Natália Sperandio Cavaco1, Sandra Regina Alouche2
Programa de Mestrado em
Fisioterapia da Unicid –
Universidade Cidade de São
Paulo, São Paulo, SP, Brasil
1
Fisioterapeuta; aprimoranda
em Neurologia Adulto na
Unicid
2
Profa. Dra. do Programa de
Mestrado em Fisioterapia da
Unicid
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Sandra R. Alouche
Unicid
R. Cesário Galeno 475 Tatuapé
03071-000 São Paulo SP
APRESENTAÇÃO
jun. 2009
abr. 2010
178
2010;17(2):178-83
RESUMO: O objetivo desta revisão sistemática da literatura foi analisar os instrumentos
de avaliação da função de membros superiores em indivíduos que sofreram acidente
vascular encefálico (AVE), bem como suas propriedades psicométricas e adaptação
cultural para o Brasil. A busca nas bases de dados eletrônicas Medline, Lilacs e
Scielo levaram à seleção de 57 artigos sobre instrumentos de avaliação da função
motora global, da função específica da extremidade superior, bem como os relativos
à validação e avaliação das propriedades psicométricas das escalas. Foram
encontrados 11 instrumentos de avaliação da função de membros superiores. Destes,
a escala de Fugl-Meyer, o teste de habilidade motora do membro superior e a
medida de independência funcional são traduzidos e validados para a língua
portuguesa e têm sua validade, confiabilidade e reprodutibilidade determinadas e
adequadas. Esses instrumentos mostram-se complementares na avaliação da função
de membros superiores de pacientes que sofreram AVE, pois incluem aspectos
relativos à estrutura e função corporal, à capacidade de execução de tarefas, e ao
cuidado pessoal e relações interpessoais, respectivamente, sendo portanto
recomendáveis para o uso clínico.
DESCRITORES: Acidente cerebral vascular/complicações; Avaliação; Extremidade
superior; Questionários/utilização; Revisão
ABSTRACT: The purpose of this systematic review was to analyse indexes and scales
that assess poststroke patients upper extremity function, as well as their psychometric
properties and cross-cultural validation for Brazil. The search through Medline,
Lilacs and Scielo databases led to selecting 57 articles on instruments for assessing
arms global motor and specific functions, as well as articles on their validation and
psychometric properties. Eleven such instruments were found, among which the
Fugl-Meyer assessment, the Arm Motor Ability Test, and the Functional Independence
Measure have been translated and validated into Brazilian Portuguese, and had
their validity and reliability properties established as appropriate. These instruments
showed to be complementary for assessing upper extremity function in poststroke
patients in as much as they respectively include structural and functional aspects,
task performance, self-care and interpersonal relations, being therefore
recommended for clinical use.
KEY WORDS: Evaluation; Questionnaires/utilization; Review; Stroke/complications;
Upper extremity
Cavaco & Alouche
Medidas funcionais no AVE
INTRODUÇÃO
A função normal do membro superior
inclui a capacidade de alcance
direcionado, preensão e manipulação de
objetos. Tais componentes formam a base
da capacidade motora requerida para a
realização das atividades de vida diária
(AVD) com eficiência. Apenas 50 a 70%
dos indivíduos que sobreviveram a um
acidente vascular encefálico (AVE) adquirem independência funcional1. A função
motora mais comumente afetada nesses
indivíduos é a do membro superior. A função do braço é alterada em um primeiro
momento em 73 a 88% dos sobreviventes, sendo que 55 a 75% continuam com
alteração na função, dificultando as AVD
durante três a seis meses após o AVE2.
Várias escalas foram desenvolvidas
para avaliar as condições sensóriomotoras e funcionais de paciente que
sofreram AVE. Tais escalas podem ser
utilizadas na prática da reabilitação, em
pesquisas para diagnósticos e prognósticos e resposta a tratamentos3. Esses instrumentos de avaliação são auxiliares na
mensuração do nível de comprometimento do paciente, desde as funções
sensório-motoras até a capacidade funcional4 e qualidade de vida, e evitam a
subjetividade do auto-relato e a heterogeneidade de medida5. Em relação à função do membro superior, tais escalas
podem fornecer informações genéricas
sobre essa função em um contexto de
atividade, bem como serem específicas
à estrutura e desempenho do membro
superior.
Como são várias as escalas disponíveis
na literatura, a escolha da escala apropriada requer a avaliação de sua aplicabilidade
clínica, além de suas propriedades
psicométricas, quais sejam a validade, a
confiabilidade e a “responsividade” ou sensibilidade do instrumento. Um instrumento
clinicamente útil deve ser apropriado para
o estudo, breve, facilmente aplicável e pouco custoso. A validade considera o quanto
o instrumento mede aquilo que é seu objetivo. A confiabilidade considera se a
medida obtida é consistente e reprodutível. E a sensibilidade determina o quanto o instrumento é sensível a mudanças
clinicamente relevantes e permite
identificá-las6. Adicionalmente, é impor-
tante ressaltar que a adaptação cultural
de uma escala é um processo complexo
que pressupõe equivalência não apenas
lingüística, mas também conceitual e
técnica, devendo ser prioritariamente
considerada na escolha de um instrumento7,8.
Mesmo considerando-se tais aspectos,
muitas vezes a escolha de uma escala em
detrimento de outra pode ser uma tarefa
árdua. Nesse contexto, o objetivo deste
estudo é revisar sistematicamente as escalas disponíveis de avaliação da função
de membros superiores em indivíduos
que sofreram AVE. Pretende-se descrever
as propriedades psicométricas das escalas, incluindo as não-específicas para o
membro superior, mas que o incluem, e
apontar quais são adaptadas culturalmente para o Brasil.
METODOLOGIA
Foi realizada uma busca nas bases de
dados Medline, Lilacs e Scielo de artigos publicados de 1998 a 2008. Com
base nos artigos encontrados, outras referências relevantes para o estudo que
antecediam o período revisado foram
incluídas. Não houve restrição de língua. As palavras-chave em português utilizadas foram acidente vascular cerebral,
membro superior e avaliação; e stroke,
upper extremity, assessment em inglês.
Foram selecionados artigos relacionados
ao AVE e à funcionalidade do membro
superior acometido especificamente e
quando envolvido em uma atividade,
sobre métodos de mensuração da função da extremidade superior, bem como
aqueles referentes à validação e avaliação das propriedades psicométricas das
escalas. Foram excluídos artigos referentes a medidas genéricas que não tivessem relação direta com a função do
membro superior.
RESULTADOS
Foram encontrados inicialmente 363
artigos dos quais, com base nos critérios
estabelecidos, 57 foram selecionados,
referentes a um total de 11 instrumentos de avaliação da função de membros
superiores em pacientes após um AVE.
Instrumentos de avaliação da
função de membros superiores
EFM3 – Escala de Fugl-Meyer: é designada especificamente como avaliativa da
recuperação do paciente hemiplégico. É
dividida em cinco domínios: função
motora, sensibilidade, equilíbrio, amplitude de movimento e dor. O domínio
da função motora inclui mensuração do
movimento, coordenação e atividade reflexa de ombro, cotovelo, punho, mão,
quadril e tornozelo, totalizando 100
pontos, sendo 66 referentes à extremidade superior e 34 referentes à extremidade inferior3. Dependendo do escore
total o paciente pode ser classificado
como tendo comprometimento severo,
moderado ou leve9. Em um estudo que
revisou criticamente as propriedades
psicométricas da EFM, os autores mostraram excelente confiabilidade e validade e sugeriram que a escala é sensível a
mudanças9,10. A tradução da EFM para a
língua portuguesa do Brasil4 baseou-se na
versão original de 1975. Os resultados
desse estudo demonstraram alta confiabilidade inter e intra-observador da EFM
total (IC=0,99 e 0,98, respectivamente),
bem como para a subescala de função
do membro superior (interobservador
IC=0,99 e intraobservador IC=0,98)4.
ARAT11 – Teste de pesquisa-ação do
braço (Action research arm test): contém 19 itens divididos em 4 subescalas,
sendo que 6 itens avaliam a capacidade
de apertar objetos, 4 itens a capacidade
de segurar, 6 itens avaliam a pinça e os
3 itens restantes avaliam a motricidade
ampla. O escore varia de zero a 57 pontos e quanto maior a pontuação melhor
o desempenho do indivíduo11. Essa escala foi validada na língua inglesa em
um estudo com 351 indivíduos, e os resultados indicaram que o escore das
categorias da escala é aceitável (coeficiente H=0,92-0,97)11, porém não foi
traduzida ou validada para o português.
CAHAI12,13 – Inventário de atividade
de braço e mão de Chedoke (Chedoke
arm and hand activity inventory): avalia
a extremidade superior e mão em tarefas funcionais de indivíduos tendo sofrido AVE – não validada para o português. Sua confiabilidade (ICC=0,98), vali-
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):178-83
2010;17(2)
179
dade (correlação 0,93 com ARAT) e sensibilidade (curva ROC 0,95) foram confirmadas em um estudo com 39 participantes, concluindo-se que é apta a discriminar e mensurar o comprometimento motor assim como distinguir as possíveis mudanças ocorridas ao longo de
um tratamento12. A escala consiste na
realização de 13 tarefas funcionais que
incluem atividades unilaterais e bilaterais,
pinça e preensão12. O escore varia de 13
a 91 pontos e quanto maior a pontuação
maior a independência do indivíduo13.
MAS14,15 – Escala de avaliação motora
(Motor assessment scale): é composta
por nove itens que avaliam tarefas de
acordo com a qualidade de sua realização e quanto aos níveis de assistência
requerida. Os aspectos observados são
principalmente simetria, controle do
movimento, tempo de execução e uso
do lado afetado. Seu escore varia de zero
(sem habilidade) a 48 pontos (máxima
habilidade) 14. Em um estudo com 27
pacientes hemiparéticos foi avaliada a
subescala para os membros superiores
e sua confiabilidade e validade foram
comprovadas15. Não há tradução para o
português do Brasil.
WMFT16 – Teste de função motora de
Wolf (Wolf motor function test): nesse
teste a realização das tarefas ocorre de
forma organizada, de proximal para
distal e das habilidades amplas para as
finas. O teste é composto de 17 tarefas16
e seu escore varia de zero a 85 pontos,
sendo que quanto maior a pontuação
melhor a funcionalidade17. Em um estudo para avaliar a confiabilidade com 24
sujeitos, comprovou-se ser essa escala
um excelente método quantitativo para
avaliar a funcionalidade do membro superior16. Não há tradução ou validação
dessa escala para o português do Brasil.
Índice de Barthel18,19: é utilizado para
avaliar a independência de pacientes na
realização de AVD. Os 10 itens avaliam
a capacidade de alimentar-se, vestir-se,
realizar a higiene pessoal, controlar
esfíncter urinário e anal, deambular, subir escadas e realizar transferência de
uma cadeira para a cama. A pontuação
varia de 50 a 100 pontos, sendo quanto
maior o escore, maior a independência
do indivíduo18. Sua confiabilidade e validade foram analisadas em um estudo
com 126 indivíduos que tinham sofrido
180
2010;17(2):178-83
AVE, resultando ser esse índice sensível
a mudanças ocorridas ao longo do tempo19.
AMAT20 (Arm motor ability test), originalmente desenvolvido em 1988, foi
traduzido para o português como
THMMS21 – teste de habilidade motora
do membro superior. Mensura aspectos
quantitativos e qualitativos das AVD que
envolvem o membro superior em indivíduos que sofreram AVE20. O THMMS
é composto de 13 tarefas que reproduzem atividades cotidianas, avaliadas em
uma escala ordinal que varia de zero a
5, nos seguintes itens: (a) habilidade funcional (capacidade de executar uma
meta) – onde zero = inexistente, 1 =
muito pouca, 2 = pouca, 3 = moderada,
4 = quase normal e 5 = normal; e (b)
qualidade do movimento (quão bem o
movimento da tarefa foi executado) onde
zero = não executou, 1 = muito pobre,
2 = pobre, 3 = moderada, 4 = quase
normal e 5 = normal. O tempo de cada
tarefa é cronometrado, sendo o limite 1
minuto para atividades unilaterais e 2
minutos para as bilaterais. Caso seja ultrapassado o limite, analisa-se apenas a
qualidade do movimento20. A confiabilidade, validade e sensibilidade do teste
foram avaliadas com 33 indivíduos, tendo suas propriedades psicométricas descritas e alta correlação entre cada item
com o escore total20. Na tradução da
THMMS para a língua portuguesa do Brasil, feita em 2006, a concordância entre
os observadores para cada item do teste
mostrou-se altamente significativa21.
SMAF22 – Sistema de mensuração de
autonomia funcional (Functional autonomy
measurement system): avalia a autonomia
do indivíduo. É composta por 29 itens
divididos em 5 subitens, quais sejam atividades de vida diária, mobilidade, comunicação, função mental e atividades
instrumentais de vida diária. O escore
varia de zero a 87, sendo que quanto
maior o escore, mais dependente é o
paciente22. O SMAF teve sua confiabilidade comprovada em um estudo com
90 sujeitos. Nos resultados os autores
descreveram uma boa confiabilidade
entre o teste e o reteste e interavaliadores23. Não há tradução e validação
dessa escala para o português do Brasil.
Teste da caixa e blocos (Box and block
test)24: avalia a destreza e habilidade
manual, mensurando destreza manual
ampla unilateral. É rápido, simples e
barato. A tarefa envolve mover 150 blocos, um a um, para dentro de uma caixa
em 60 segundos. Pode ser utilizado no
Brasil, uma vez que não é necessária sua
tradução. Sua validação e confiabilidade
foram estabelecidas em 1994 em um
estudo com 35 sujeitos saudáveis e 34
com comprometimento do membro superior; a diferença entre os escores que
envolviam o membro superior acometido/dominante e os que envolviam o nãoacometido/não-dominante foi estatisticamente significante24.
MIF25 – Medida de independência funcional ou, no original, FIM26 (Functional
independence measurement): avalia a
independência do indivíduo nos domínios
mobilidade, cognição e atividades diárias.
Sua pontuação varia de 18 a 126 pontos, sendo que quanto maior o escore,
maior é a independência do indivíduo25.
Sua validação, em um estudo com 72
pacientes, mostrou boa correlação entre todos os seus itens26. A validação para
a língua portuguesa do Brasil teve a participação de 103 pacientes com lesão
encefálica adquirida e 93 com lesão
medular. Nos resultados notaram-se diferenças estatisticamente significantes
em todas as tarefas, sendo os valores mais
baixos encontrados entre os pacientes
com lesão cervical e os valores mais altos entre os pacientes com lesões lombares25, indicando ser essa uma escala
sensível para seu objetivo.
Escala de independência em atividades da vida diária de Katz27 (Katz index
of independence in activities of of daily
living): contém seis itens que avaliam o
desempenho do indivíduo nas atividades
de autocuidado: alimentação, controle de
esfíncteres, transferências, higiene pessoal,
capacidade de vestir-se e tomar banho27.
Seu escore varia de zero (dependente) a
6 (independente)28 e sua confiança e
validade foram confirmadas em 198429.
A tradução para o português do Brasil
foi feita em 2008 e aplicada em 24 pacientes, resultando em uma adaptação
transcultural eficaz27.
DISCUSSÃO
Esta revisão identificou onze escalas de
avaliação da função de membros superio-
Cavaco & Alouche
res em pacientes com hemiparesia decorrente de AVE, incluindo algumas nãoespecíficas para o membro superior. Tais
escalas englobam aspectos diferenciados
da função de membros superiores e podem ser agrupadas de acordo com os
constructos que enfatizam: aspectos estruturais e funcionais do corpo, capacidade
de execução de uma tarefa e aspectos
relativos ao cuidado pessoal e relações
interpessoais30.
A EFM é considerada uma das mais
abrangentes medidas quantitativas do
comprometimento motor pós-AVE9, havendo forte ponderação para o membro
superior quando comparado ao inferior;
apresentou alto índice de reprodutibilidade e confiabilidade31. A escala
abrange aspectos relativos à mobilidade
e estabilidade segmentar, movimento reflexo e voluntário e aspectos relativos à
sensibilidade. Não há conflitos de interpretação na versão brasileira. Trata-se de
uma escala de fácil aprendizado4 e que
não requer equipamentos especiais para
sua aplicação10.
Apesar de a MAS também englobar
itens estruturais (como o tônus muscular)
e relativos ao movimento voluntário das
mãos, além de ter boa consistência interna15, essa escala não avalia as funções
sensoriais e não apresenta validação e
adaptação para a língua portuguesa, o
que inviabiliza seu uso no momento.
Várias escalas enfatizam a avaliação
da capacidade do indivíduo em realizar
tarefas: ARAT, CAHAI, MAS, WMFT e
AMAT ou THMMS. Destas, apenas o
THMMS foi traduzido e validado para
uso no Brasil. Utilizado para avaliar a
habilidade e capacidade funcional do
membro superior, o THMMS testa diversas tarefas unilaterais e bilaterais do
membro superior, considerando um tempo máximo de execução20. O teste dos
blocos na caixa não requer tradução e
pode ser utilizado como complemento
dos métodos de mensuração de tarefa
simples que envolva a extremidade superior.
No ARAT – cuja confiabilidade e validação foram comprovadas em 200632
– os itens avaliam habilidades utilizadas
em atividades funcionais indiretamente, uma vez que grande parte das tarefas
propostas não são exatamente funcionais,
mas incluem movimentos necessários
para tal. Embora suas propriedades
psicométricas tenham sido pouco exploradas33, a escala poderia contribuir para
a avaliação na prática clínica da extremidade superior em indivíduos que sofreram
AVE. O inventário CAHAI abrange movimentos finos e amplos do membro superior
e mão, sendo muito eficaz para avaliar manipulação, pinça e preensão12. O WMFT
é o teste mais utilizado no exterior para
avaliar o membro superior após AVE,
pois abrange movimentos funcionais dos
mais simples aos mais complexos e explora a capacidade dos movimentos16.
Esse teste inclui a mensuração do dano e
disfunção gerados no membro superior
em decorrência do AVE17. Um estudo
comparativo entre os testes THMMS e
WMFT revelou que o primeiro é menos
sensível à mensuração dos efeitos da reabilitação no membro superior acometido16. O uso do WMFT, no entanto, não é
recomendado até o momento por não
haver versão traduzida e validada para
o português.
Considerando-se os constructos relativos ao cuidado pessoal e relações
interpessoais, os índices de Barthel e de
Katz, a MIF e o SMAF englobam esses
aspectos de avaliação. Destes, a MIF e o
Índice de Katz são traduzidos e validados para a língua portuguesa. O Índice
de Katz abrange um item de mobilidade
(transferência) e outros cinco itens relativos ao cuidado pessoal. O MIF mostra-se mais amplo nesse aspecto, pois
engloba a mobilidade (transferência e
locomoção), o cuidado pessoal e relações e interações pessoais.
CONCLUSÃO
Diversas escalas disponíveis na literatura avaliam aspectos diferenciados da função de membros superiores pós-acidente
vascular encefálico, como aspectos estruturais e funcionais do corpo, capacidade de execução de tarefas, e aspectos
relativos ao cuidado pessoal e relações
interpessoais. Assim, as escalas EFM,
THMMS e MIF, adaptadas culturalmente
para o Brasil, mostram-se complementares na avaliação da função de membros
superiores de pacientes pós-AVE, já que
englobam avaliações específicas e genéricas da função motora.
REFERÊNCIAS
1
Rosamond W, Flegal K, Furie K, Go A, Greenlund K,
Haase N, et al. Heart disease and stroke statistics – 2008
update: a report from the American Heart Association
Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.
Circulation. 2008;117:e25-e46.
2
Cirstea MC, Levin MF. Improvement of arm movement
patterns and endpoint control depends on type of
feedback during practice in stroke survivors.
Neurorehabil Neural Repair. 2007;21:398-411.
3
Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S.
The post-stroke hemiplegic patient. Scand J Rehabil
Med. 1975;7:13-31.
4
Maki T, Quagliato EMAB, Cacho EWA, Paz LPS,
Nascimento NH, Inoue MMEA, et al. Estudo de
confiabilidade da aplicação da escala de Fugl-Meyer no
Brasil. Rev Bras Fisioter. 2006;10(2):177-83.
5
Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation.
Boston: Oxford University Press; 1992. Chap. Personal
physical disability, p.79-82.
6
Daly JJ, Ruff RL. Construction of efficacious gait and
upper limb functional interventions based on brain
plasticity evidence and model-based measures for stroke
patients. Scientific WorldJournal. 2007;7:2031-45.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):178-83
2010;17(2)
181
7
Hobart JC, Lamping DL, Thompson AJ. Evaluating
neurological outcome measures: the bare essentials. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;60:127-30.
8
Eremenco SL, Cella D, Arnold BJ. A comprehensive
method for the translation and cross-cultural validation
of health status questionnaires. Eval Health Prof.
2005;28(2):212-32.
9
Gladstone DJ, Danells CJ, Black SE. The Fugl-Meyer
assessment of motor recovery after stroke: a critical
review of its measurement properties. Neurorehabil
Neural Repair. 2002;16(3):232-40.
10 Woodbury ML, Velozo CA, Richards LG, Duncan PW,
Studenski S, Lai SM. Dimensionality and construct
validity of the Fugl-Meyer assessment of the upper
extremity. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(6):715-23.
11 Koh CL, Hsueh IP, Wang WC, Sheu CF, Yu TY, Wang CH,
et al. Validation of the Action Research Arm Test using
item-response theory in patients after stroke. J Rehabil
Med. 2006;38(6):375-80.
12 Barreca SR, Stratford PW, Lambert CL, Masters LM,
Streiner DL. Test-retest reliability, validity and sensitivity
of the Chedoke Arm and Hand Activity Inventory: a new
measure of upper-limb function for survivors of stroke.
Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(8):1616-22.
13 Barreca SR, Gowland C, Stratford P, Huijbregts M,
Griffiths J. Development of the Chedoke Arm and Hand
Activity Inventory: theoretical constructs, item
generation, and selection. Top Stroke Rehabil.
2004;11(4):31-41.
14 Aamodt G, Kjendahl A, Jahnsen R. Dimensionality and
scalability of the Motor Assessment Scale (MAS). Disabil
Rehabil. 2006;28(16):1007-13.
15 Lannin NA. Reliability, validity and factor structure of
the upper limb subscale of the Motor Assessment Scale
(UL-MAS) in adults following stroke. Disabil Rehabil.
2004;26(2):109-15.
16 Morris DM, Uswatte G, Crago JE, Cook EW, Taub E. The
reliability of the Wolf Motor Function Test for assessing
upper extremity function after stroke. Arch Phys Med
Rehabil. 2001;82(6):750-5.
17 Wolf SL, Thompson PA, Morris DM, Rose DK, Winstein
CJ, Taub E, et al. The EXCITE trial: attributes of the Wolf
Motor Function Test in patients with subacute stroke.
Neurorehabil Neural Repair. 2005;19(3):194-205.
182
2010;17(2):178-83
18 Hsueh IP, Lee MM, Hsieh CL. Psychometric
characteristics of the Barthel activities of daily living
index in stroke patients. J Formos Med Assoc.
2001;100(8):526-32.
19 Collin C, Wade DT, Davies S, Horne V. The Barthel
ADL Index: a reliability study. Int Disabil Stud.
1988;10(2):61-3.
20 Koop B, Kunkel A, Flor H, Platz T, Rose U, Mauritz KH,
et al. The Arm Motor Ability Test: reliability, validity and
sensitivity to change of an instrument for assessing
disabilities in activities of daily living. Arch Phys Med
Rehabil. 1997;78:615-20.
21 Morlin ACG, Delattre AM, Cacho EWA, Oberg TD,
Oliveira R. Concordância e tradução para o português
do teste de habilidade motora do membro superior –
THMMS. Rev Neurocienc. 2006;14(2):6-9. Disponível
em: http://www.revistaneurociencias.com.br.
22 Hebert R, Carrier R, Bilodeau A. The Functional
Autonomy Measurement System (SMAF): description
and validation of an instrument for the measurement of
handicaps. Age Ageing. 1988;17(5):293-302.
23 Desrosiers J, Bravo G, Hébert R, Dubuc N. Reliability of
the revised Functional Autonomy Measurement System
(SMAF) for epidemiological research. Age Ageing.
1995;24(5):404-6.
24 Desrosiers J, Bravo G, Hébert R, Dutil É, Mercier L.
Validation of the Box and Block test as a measure of
dexterity of elderly people: reliability, valitidy and norms
studies. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(7):751-5.
25 Riberto M, Miyazaki MH, Jucá SSH, Sakamoto H, Pinto
PPN, Battistella LR. Validação da versão brasileira da
Medida de Independência Funcional. Acta Fisiatr.
2004;11(2):72-6.
26 Dodds TA, Martin DP, Stolov WC, Deyo RA. A validation
of the Functional Independence Measurement and its
performance among rehabilitation inpatients. Arch Phys
Med Rehabil. 1993;74(5):531-6.
27 Lino VTS, Pereira SRM, Camacho LAB, Ribeiro Filho ST,
Buksman S. Adaptação transcultural da Escala de
Independência em Atividades da Vida Diária (Escala de
Katz). Cad Saude Publica. 2008;24(1):103-12
28 Shelkey M, Wallace M. Katz Index of independence
in activities of daily living. J Gerontol Nurs.
1999;25(3):8-9.
Cavaco & Alouche
29 Brorsson B, Asberg KH. Katz Index of independence in
ADL: reliability and validity in short-term care. Scand J
Rehabil Med. 1984;16(3):125-32.
30 OMS – Organização Mundial da Saúde. Centro Colaborador da
Organização Mundial da Saúde para a Família de Classificações
Internacionais. CIF: Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. São Paulo: Edusp; 2003.
31 Duncan PW, Propst M, Nelson SG. Reliability of the FuglMeyer assessment of sensoriomotor recovery following
cerebrovascular accident. Phys Ther. 1983;63(10):1606-10.
32 Lang CE, Wagner JM, Dromerick AW, Edwards DF.
Measurement of upper-extremity function early
after stroke: properties of the Action Research
Arm Test. Arch Phys Med Rehabil.
2006;87(12):1605-10.
33 Hsieh CL, Hsueh IP, Chiang FM, Lin PH. Interrater reliability and validity of the Action
Research Arm Test in stroke patients. Age Ageing.
1998;27(2):107-13.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):178-83
2010;17(2)
183
ISSN 1809-2950
O movimento funcional de alcance em uma abordagem ecológica
The functional reaching movement under an ecological approach
Renata Cristina Magalhães Lima1, Lucas Rodrigues Nascimento2, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela3
de Fisioterapia da UFMG –
Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte, MG,
Brasil
1
Doutoranda no programa de
da Reabilitação da UFMG
2
Mestrando no programa de
da Reabilitação da UFMG
3
Profa. Dra. titular do Depto. de
Fisioterapia da UFMG
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Luci F. Teixeira-Salmela
Depto. de Fisioterapia / UFMG
Av. Antônio Carlos 6627
Pampulha
e-mail: [email protected];
[email protected];
[email protected]
APRESENTAÇÃO
jul. 2009
abr. 2010
184
2010;17(2):184-9
RESUMO: Teorias de controle motor tradicionais assumiam um modelo de representação
interna responsável pela organização e regulação do alcance, tendo por controlador
o sistema nervoso central (SNC). Perspectivas contemporâneas questionam a
habilidade de somente o SNC controlar e regular os movimentos. Ações podem
não ser guiadas apenas pelo SNC, mas também por informações presentes no
ambiente, estando o controle no sistema indivíduo-ambiente. A detecção da
informação é um processo ativo: o indivíduo explora o ambiente, percebe
possibilidades de ação fornecidas por ele e age em reposta ao que é oferecido. O
objetivo deste estudo foi descrever o desenvolvimento e a coordenação do alcance
em uma perspectiva teórica fundamentada na abordagem ecológica à percepçãoação, para promover melhor compreensão do movimento humano. Discutem-se
nesta revisão de literatura o desenvolvimento do alcance desde a infância até a
idade adulta, formas de operacionalização, fatores extrínsecos e intrínsecos
relacionados, relações invariantes entre indivíduo e objeto a ser alcançado. Esse
referencial teórico pode permitir a compreensão de como intervenções alteram a
estabilidade vigente no sistema, levando à emergência de novas soluções funcionais.
Em uma visão ecológica, o alcance é entendido de forma ampla: para explicar a
ocorrência do movimento, devem considerar-se as informações do ambiente, além
das características intrínsecas do indivíduo.
DESCRITORES: Atividade motora; Desempenho psicomotor; Fenômenos ecológicos e
ambientais; Modelos teóricos
ABSTRACT: Traditional motor control theories rely on a model of internal representation
responsible for the organization and regulation of reaching movements, controlled
by the central nervous system (CNS). Contemporary perspectives argue the ability
of the CNS alone to control and regulate voluntary movements, since actions may
also be guided by environmental information, wherein control would be exerted
by the individual-environment system. The detection of information is an active
process: subjects explore the environment, perceive possibilities of action, and act
in response to the environment. The purpose of this study is to describe development
and coordination of reaching movements from a theoretical perspective based on
an ecological approach to perception-action, in order to provide better
understanding of human movement. This literature review discusses the development
of reaching movements from infants to adults, operational functions, related extrinsic
and intrinsic factors, and invariant relations between the subject and the target
object. This theoretical framework allows for a better understanding on how
interventions may alter system stability, leading to the emergency of new functional
solutions. In an ecological approach, reaching is understood in a broad way: in
order to explain movement, environment information is considered, besides subjects’
intrinsic characteristics.
KEY WORDS: Ecological and environmental phenomena; Models, theoretical; Motor
activity; Psychomotor performance
Lima et al.
O alcance em uma visão ecológica
INTRODUÇÃO
O membro superior está envolvido em
uma ampla variedade de tarefas que o
requerem para produzir diferentes configurações articulares, regulações temporais
ou seqüenciamento dos movimentos articulares para executar determinada função1. Dentre as possibilidades de ação
dos membros superiores, destaca-se a
capacidade humana para alcance – definido como posicionamento voluntário
da mão no espaço em direção a um local ou objeto para atingir um objetivo
específico2,3.
Comumente, humanos alcançam objetos que permitem uma miríade de possibilidades para ações e atividades de
vida diária, tais como beber, comer, ler
e escrever3. Segundo Berthier e Keen4 a
ação de alcance envolve a escolha de
movimentos que levam a mão ao seu
destino de modo rápido, acurado, coordenado e com o menor custo energético
permitido, características presentes em
padrões de movimento coordenados.
De modo geral, humanos são capazes de gerar padrões comportamentais
estritamente coordenados ao ambiente e
direcionados a seu objetivo. A execução
adequada desses movimentos implica
uma adequada coordenação da ação –
uma vez que diversos componentes
musculoesqueléticos são temporariamente organizados em um padrão de
movimento coordenado – e implica,
também, a percepção de informações
sobre o mundo e o corpo5.
Nesse contexto, parece natural presumir, para essa organização do comportamento motor e do alcance humano, a
existência de um controle centralizado
da ação – gerador de padrão, plano de
ação ou um modelo de representação
interna responsável por sua organização
e regulação5. Tradicionalmente, atribuise ao sistema nervoso central (SNC) o
papel de controle e representação interna dos movimentos a serem executados2,6.
Entretanto, perspectivas contemporâneas questionam a possibilidade de o
SNC ser o controlador e único regulador
dos movimentos humanos. Tais perspectivas baseiam-se nos questionamentos
propostos por Nicolai Bernstein, que
compreendia o movimento humano
como um sistema cinemático complexo sugerindo que, nesse contexto, fatores extrínsecos ao indivíduo deveriam ser
considerados na análise de sua capacidade de ação7,8. Também contrastando
visões centralizadoras, Gibson9 propôs
que ações podem não ser guiadas apenas
pelo SNC, mas também por informação
do ambiente, estando o controle, nesse
caso, no sistema indivíduo-ambiente5,9.
Informação, nesse contexto, refere-se a
um padrão de energia que especifica
precisa e fielmente a existência e as características de objetos e eventos do
mundo real e informa fielmente sobre o
mundo físico sem necessidade de processamento inferencial ou da existência de
processos probabilísticos10. A perspectiva ecológica, defendida inicialmente por
Gibson, traz a idéia de que indivíduos
são capazes de captar as informações disponíveis no ambiente e agir (percepçãoação)10,11.
Dessa forma, o objetivo deste ensaio foi
descrever o desenvolvimento e a coordenação do alcance humano em uma perspectiva teórica fundamentada na abordagem ecológica à percepção e ação,
para aprofundar a compreensão do movimento humano.
METODOLOGIA
Para execução do presente estudo foi
realizada uma revisão da literatura na
base de dados PubMed, assim como artigos e livros do acervo dos autores. Não
foi estipulado limite temporal, visto que
algumas referências importantes da área
são antigas. Os descritores utilizados
foram: reaching, ecological approach,
perception-action. Estudos de pesquisadores renomados com publicações sobre
a abordagem ecológica foram consultados, como por exemplo James Gibson e
Michael Turvey. Nesta revisão foram finalmente consultados 20 artigos, uma
dissertação de mestrado e três livros.
RESULTADOS
Novas perspectivas sobre a coordenação dos movimentos humanos diferem
consideravelmente de visões tradicionais
– neuromaturacionais – por propor que
mesmo habilidades descritas como
filogenéticas, como o engatinhar, andar
e alcançar, são aprendidas por um processo de modulação dinâmica, no qual
novas tarefas emergem, por meio de exploração e seleção, a partir de um determinado espaço de possíveis configurações restritas por leis naturais10,12.
Outrora, considerava-se o SNC como
o único responsável pelo planejamento
e ação do alcance em um modo de controle hierárquico, no qual a informação
espacial é convertida em padrões motores musculares e articulares para mover
a mão no espaço. Uma série de complicadas transformações converte sinais
sensoriais em trajetórias de mão e seriam capazes de corrigir possíveis erros
de movimento, quando mantida a integridade do SNC2. Tais perspectivas tradicionais influenciaram por mais de três
décadas o estudo do alcance, com base
no pressuposto geral de que as transformações motoras ocorridas na infância
resultam prioritariamente da maturação
do SNC e que alterações na capacidade
de alcance de adultos estariam estritamente condicionadas a danos nesse sistema, o que levaria à sua incapacidade
de controlar adequadamente o movimento6.
Como mencionado, alcance em uma
visão contemporânea pode ser entendido como uma atividade funcional
direcionada por objetivo3. Humanos alcançam objetos que possibilitam uma
gama de possibilidades para outras
ações. Fazem isso a partir da percepção
da relação existente entre substâncias e
superfícies do ambiente e características
intrínsecas ao organismo, relativas a sua
capacidade de alcançar 3. Existe uma
enorme complexidade biomecânica e
neural envolvida nessa atividade. Thelen
e Spencer13 conceituam alcance como
levar a mão para uma tarefa visualmente especificada em um espaço tridimensional. Nessa perspectiva, esses pesquisadores discutem a dificuldade de
assumir um controle neurofisiológico de
1:1 entre padrões de ativação muscular
e comportamento motor. O padrão de
alcance é conseqüência do desenvolvimento de restrições intrínsecas e
extrínsecas à tarefa, e não de processos
maturacionais autônomos13.
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Emergência e operacionalização
do alcance
Experimentalmente, o processo natural de mudanças e desenvolvimento de
habilidades motoras é melhor observado
em crianças quando avaliadas dinamicamente em tarefas propostas, permitindo
análise de suas estratégias e ajustes para
solução de problemas ou desafios 12.
Nesse contexto, o desenvolvimento do
alcance infantil tem despertado considerável interesse durante as últimas décadas4.
Na criança a emergência do controle
do alcance pode ser observada por mudanças nas características espaço-temporais do
trajeto da mão durante a atividade. Sabese que o início do alcance infantil consistente ocorre entre três e quatro meses
de idade. Contudo, nesses primeiros
meses, o alcance ocorre de modo
inacurado e o sistema demonstra pobre
coordenação da trajetória da mão, apresentando típicos movimentos em ziguezague, cinematicamente identificados
como múltiplos segmentos de aceleração
e desaceleração, operacionalizados como
unidades de movimento (UM)14. Progressivamente, o alcance infantil torna-se mais
retilíneo e efetivamente direcionado ao
objeto, observando-se menores quantidades de UM para caracterizar a ação.
Concomitante com a redução do número de UM, observa-se que a primeira UM
ocupa maior proporção do alcance, de
modo que uma aceleração seguida de
desaceleração é capaz de posicionar a mão
tridimensionalmente próxima ao objeto.
Esse método de alcance aproxima-se do
padrão de alcance observado em adultos sem comprometimentos sistêmicos
– movimento retilíneo caracterizado por
uma única UM3,4,14.
Outro fator usualmente considerado
no desenvolvimento do alcance é denominado índice de retidão, definido pela
razão entre a menor distância entre a
mão e o alvo e a distância efetivamente
percorrida pela mão, do início do alcance até o alvo. O índice de retidão de um
adulto aproxima-se de 1, padrão que
crianças progressivamente tendem a estabelecer4.
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Aprimoramento do alcance
Descreve-se considerável melhora
nos parâmetros do alcance infantil durante os dois primeiros anos de vida4 e
mesmo após esse período15. Entretanto
tais mudanças são comumente observadas de forma não-linear, de modo que
diferentes crianças exibem diferentes
padrões de desenvolvimento e mesmas
crianças podem apresentar aparente regressão a padrões motores iniciais – com
maior número de UM e índice de retidão diferente de 1 – decorrente de novas imposições de tarefas ou modificações dos parâmetros de sistema relacionados ao crescimento corporal4,13,16.
A coordenação da velocidade pode ser
vista como indicativo de desenvolvimento no alcance. Inicialmente movimentos
rápidos são gerados por contrações musculares fortes. Em uma unidade mecânica, multissegmentar, forças geradas em
um segmento geram forças passivas em
outros segmentos. Um aspecto crítico do
movimento habilidoso é estabilizar os
diversos segmentos, diminuindo-se a
velocidade. Alcance estável emerge
quando a criança aprende a diminuir a
velocidade de seus movimentos, e usa
estratégias para preservar as melhores
trajetórias em diferentes velocidades13.
A estabilidade acontece após maior
tempo de exposição à informação e à
ação propriamente13. O processo de desenvolvimento do alcance envolve autoorganização e descoberta de padrões
mais úteis4. Segundo Corbetta e SnappChilds16, a emergência de um novo padrão demora a ocorrer; a criança precisa
de muita prática para que aconteçam
mudanças. A exploração do objeto tem
importante papel no desenvolvimento da
percepção-ação, pois permite à criança
captar as propriedades do objeto, gerando informação para ação16.
Fatores que
interferem no alcance
As características do objeto e o propósito do indivíduo interferem no
posicionamento da mão para o alcance1. No adulto essa atividade acontece
pela detecção da possibilidade de um
modo de alcance (affordance), permitindo a ação que melhor se enquadre ao
leiaute ou modo de distribuição dos elementos no ambiente3. Gibson9 originalmente definiu affordances como todas
as “possibilidades de ação” latentes no
ambiente, objetivamente mensuráveis e
independentes da habilidade do indivíduo
de reconhecê-las, mas sempre em relação ao ator, portanto dependente de suas
capacidades.
Para Choi e Mark3, affordance nesse
contexto pode ser vista como a relação
entre a capacidade de ação do indivíduo
e as propriedades relevantes do ambiente para permitir determinada ação; por
exemplo, o indivíduo deve ser capaz de
perceber distâncias críticas que permitam
um determinado modo de alcance.
Quando esse modo de alcance específico não é mais possível (afforded), o
indivíduo utiliza novas estratégias de
ação coordenada e realiza transições
entre modos de alcance, selecionando
aquele que permite o cumprimento da
tarefa3. Esses autores detalham possíveis
modos de alcance, sugerindo que uma
ação pode ser realizada utilizando-se
apenas o braço, combinando movimentos de braço e ombro, com uso auxiliar
de movimentos do tronco e, quando
necessário, uso do levantar parcial ou
completo para atingir o alvo3. Para serem alcançados, objetos posicionados
além do comprimento do membro superior exigem ajustes posturais que permitem que o alinhamento do segmento
corporal seja apropriado à perturbação
que será causada pelo movimento do
braço1. Independente do modo de alcance utilizado, são observadas relações
invariantes no sistema indivíduo-ambiente, destacando-se o comprimento dos
membros superiores do indivíduo em
relação à distância em que o objeto se
encontra e o peso do objeto em relação
à força que o indivíduo pode gerar 3.
Fórmulas propostas por pesquisadores
em alguns estudos conseguiram representar essas relações invariantes entre
ator e ambiente, determinando mudanças entre um modo de alcance para outro3, assim como em outras ações, como
preensão e garra17,18.
Lima et al.
Características da relação indivíduoambiente irão influenciar diretamente o
alcance. Os recursos dinâmicos do indivíduo, como força muscular, rigidez
musculoesquelética, comprimento muscular, e recursos do objeto – como tamanho, peso, grau de fragilidade, fricção –
guiam a relação entre ator e ambiente1.
A capacidade de captar a informação
visual e háptica é fundamental para estabelecimento dessa relação, e essas
duas fontes de informação se complementam. Os atos de ver e tocar o objeto
possibilitam sua exploração e são
determinantes no desenvolvimento da
percepção-ação16.
Informação visual deve ser entendida
não somente como captação de estímulo visual, mas sim captação de energia
luminosa estruturada do ambiente e objetos, informando sobre as características do ambiente, o que possibilita ao
indivíduo agir nesse contexto. O tamanho, formato e composição de uma determinada superfície estrutura a luz de
tal forma que a luz refletida preserva as
características dessa superfície. Esse processo é governado por leis naturais, físicas, e permite uma percepção direta do
mundo real10. A visão do objeto possibilita guiar o alcance; quando não está
disponível, a atividade é modificada,
sendo necessárias outras fontes de informação para guiar a ação.
Outra importante fonte de informação é a percepção háptica ou tátil. As
pessoas podem perceber várias propriedades dos objetos sem necessariamente
utilizar a visão, pelo toque19. O toque
dinâmico (dynamic touch ou kinesthetic
touch) gera informação das características do objeto e sua relação com o indivíduo e ambiente. Quando o objeto é
segurado, os receptores do indivíduo são
mecanicamente estimulados respondendo ao alongamento, compressão, torção
e inclinação. A resposta coletiva à mudança de fluxo de energia mecânica é a
base neural primária do toque dinâmico. Suas capacidades espaciais resultam
da sensibilidade dos tecidos corporais a
quantidades específicas de dinâmica
rotacional sobre um ponto fixo, que não
varia com mudanças nas forças rotacionais e movimentos. O contato com
o objeto deforma os tecidos e traz informação sobre o objeto19,20.
O peso do objeto é uma propriedade
dinâmica importante para guiar a ação.
Considerando ser o peso a força pela
qual a Terra atrai o objeto para seu centro, para alcançar e pegar um objeto o
indivíduo deve gerar força suficiente
para levantar o objeto da sua superfície
de suporte3. A base física para percepção do peso do objeto requer consideração do sistema háptico. Mas não se
trata somente de uma propriedade física. O peso deve ser percebido não como
propriedade física comum ou um dado
estado mental, mas como motivado,
como sugere Gibson, por affordance. As
propriedades constituintes da affordance
seriam não somente as características do
objeto isoladamente, mas do objeto tomado em referência às propriedades e
comportamento do indivíduo21. O mais
importante no desenvolvimento de qualquer ação é a relação entre as características do ambiente e do indivíduo.
DISCUSSÃO
Na perspectiva de Nicholai Bernstein8,
teorias que pleiteiam explicar o movimento humano devem ser capazes de
definir o modo como os diversos sistemas que compõem a estrutura biológica
humana lidam com diversos graus de liberdade de maneira sincronizada e com
a variabilidade, uma vez que esta é condicionada ao contexto da tarefa. Uma
explicação baseada no controle de movimentos por endereço específico, que
requer uma representação interna do
mundo no SNC, não seria capaz de compreender plenamente os movimentos e
ações humanas7,8.
De acordo com Gibson9, a detecção
de informação é um processo ativo, em
que indivíduos exploram continuamente o ambiente; partes variadas do corpo
estão diretamente relacionadas à captação de informação. O autor estabelece
assim os princípios da perspectiva ecológica de percepção-ação, na qual os
indivíduos são capazes de perceber possibilidades de ação (affordances) oferecidas ou suportadas pelo ambiente10,11.
Estudos sobre a percepção-ação demonstram que, desde o início do desenvolvimento, crianças estão continuamente
coordenando seus movimentos com
base em informações perceptuais dispo-
níveis, que indicam como manter o equilíbrio, alcançar objetos e se locomover
em diferentes superfícies12.
Existem múltiplos graus de liberdade
em um membro superior articulado,
determinando muitas possibilidades de
mover as articulações de modo coordenado e percorrer um trajeto particular
em direção a um alvo 12. Entretanto,
como sugerido por Bernstein, as possibilidades de ação tornam-se progressivamente reduzidas à medida que o sistema
biológico encontra soluções eficientes
para a ação. Nesse contexto, o aparelho motor se ajusta às partes e às forças
correntes para manter a coordenação do
movimento. Essa auto-organização foi
descrita por Tuller et al.22 como estrutura coordenativa, definida como grupo de
músculos restritos a agir como única
unidade funcional. Dessa forma, as trajetórias e a coordenação motora possivelmente não se apresentam representadas
internamente no sistema e os movimentos emergem de modo não-determinístico
a partir de uma variedade de condições
iniciais e são condizentes com os
parâmetros disponíveis nesse sistema8,12.
A compreensão dos movimentos humanos como padrões emergentes em
função das propriedades do sistema indivíduo-ambiente e das exigências da
tarefa modifica o raciocínio na prática
clínica e permite novas explicações de
fenômenos observados, que usualmente tendem a ser relacionados a perspectivas centralizadoras de controle motor.
No âmbito da clínica, vem ocorrendo
um interesse maior na reabilitação do
membro superior (MS) de indivíduos que
sofreram lesão de SNC, possibilitando
pesquisas nessa área. Esses indivíduos
apresentam pobre recuperação do MS e
modificam o alcance como padrão de
adaptação, em resposta à fraqueza muscular, desequilíbrio funcional e aumento da rigidez musculoesquelética1. Um
dos tratamentos que vem sendo explorado para reabilitação do MS é a terapia
de contensão e induzida (TCI), técnica
pela qual se faz a restrição do MS menos
acometido funcionalmente, induzindo o
movimento do MS mais acometido por
um tempo prolongado, proporcionando
seu uso23.
Tradicionalmente, a explicação para os
ganhos na funcionalidade do MS de indi-
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víduos hemiparéticos expostos à TCI seria
a de uma reorganização cortical como
causa primária. Entretanto, considerando
ações como padrões funcionais específicos a determinada situação, o uso e
as trajetórias do MS não são internamente processadas, mas percebidas e
aninhadas no contexto atual da tarefa
e do histórico de atividades realizadas
pelo indivíduo12. De acordo com esse
modelo, a TCI como forma de reabilitação impõe aos indivíduos uma restrição
real a determinada forma de movimentação e permite explorar novas possibilidades de ação para cumprir determinada
tarefa. Segundo Nascimento et al.24, o aumento do uso espontâneo do MS acometido sugere que esse método de intervenção promove motivação e percepção de
possibilidades de seu uso em atividades funcionais, possivelmente reduzindo o desuso
aprendido24. Essa possibilidade de exploração levaria à modificação em vários
sistemas, dentre eles o SNC, como fator
secundário a essa nova gama de possibilidades. Um estudo que utilizou a TCI25
comprova a correspondente modificação estrutural encefálica, ou seja,
reorganização cortical. É importante ressaltar que deve ser feita, antes do uso de
terapias que restringem o movimento,
uma avaliação criteriosa dos parâmetros
estruturais e funcionais dos sistemas envolvidos, uma vez que novos modos de
ação emergem em sistemas capazes de
executá-los.
No que se refere ao uso espontâneo
do MS em atividades de vida diária, descreve-se a importância de intervenções
clínicas que não primem apenas por atividades unimanuais, envolvendo o MS
mais acometido, mas incluindo atividades
bimanuais que se aproximam da realidade das atividades usualmente realizadas1.
Os membros superiores devem funcionar como uma estrutura coordenada,
agindo de maneira cooperativa, para que
as duas mãos interajam para conquistar
um objetivo22. A velocidade e força de
preensão em uma das mãos podem ser
modificadas em função da outra para
que ambas realizem a ação adequadamente1. Estudos observacionais longitudinais devem ser conduzidos de modo
a avaliar modos de interação entre membros superiores e possíveis parâmetros
de controle do movimento, visando à
compreensão de como os sistemas agem
cooperativamente.
Por fim, um tema central é a indivisibilidade de percepção e ação na emergência e evolução de novas habilidades.
A distinção entre perceber e agir é uma
forma tradicional de estudar movimentos humanos; entretanto, ao se tentar
compreender os mecanismos de coordenação de ações, deve-se questionar o
quanto essa separação é de fato real ou
meramente didática. Uma análise adequada das ações e de seu desenvolvimento não deve se basear em quais são
as habilidades programadas de um sistema ou quais partes do comportamento são geneticamente ou internamente
representadas, mas como partes cooperam de modo a produzir estabilidade ou
determinar mudanças12. De acordo com
Reed 26, todo movimento funcional,
como o alcance, é relacionado a uma
situação complexa e aninhado em um
cenário postural. Ambos, contexto
ambiental e contexto postural, afetam a
natureza e o sucesso dos movimentos26.
CONCLUSÃO
Terapeutas envolvidos no estudo e reabilitação do comportamento motor devem compreender a estrutura de funcionamento do sistema biológico em toda
sua complexidade, bem como a história
pregressa do paciente, para selecionar
adequadamente a teoria que melhor
explica a ação de alcance e outros movimentos funcionais, direcionando a
prática clínica de modo a compreender
como intervenções podem alterar a estabilidade vigente e permitir a emergência de novas soluções para que o indivíduo seja funcional. Em uma visão ecológica, o alcance deve ser entendido de
forma ampla, considerando-se as características intrínsecas do indivíduo e, também, as informações disponíveis no
ambiente.
REFERÊNCIAS
1
Carr J, Shepherd R. Reabilitação neurológica:
otimizando o desempenho motor. São Paulo: Manole;
2008. Cap. Alcance e manipulação, p.131-59.
2
McCrea PH, Eng JJ, Hodgson AJ. Biomechanics of
reaching: clinical implications for individuals with
acquired brain injury. Disabil Reabil. 2002;24(10):53441.
3
Choi HJ, Mark LS. Scaling affordances for human reach
actions. Hum Mov Sci. 2004;23:785-806.
4
Berthier NE, Keen R. Development of reaching in
infancy. Exp Brain Res. 2006;169(4):507-18.
5
Warren WH. The dynamics of perception and action.
Psychol Rev. 2006;113(2):358-89.
188
2010;17(2):184-9
6
Coelho ZAC, Mancini MC. O impacto da informação
ambiental no desenvolvimento do alcance em crianças
nascidas a termo, na faixa de 4 a 6 meses: uma
abordagem ecológica [dissertação]. Belo Horizonte:
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia
Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais;
2004.
7
Turvey MT. Coordination. Am Psychol.
1990;45(8):938-53.
8
Turvey MT, Fitch HL, Tuller B. The Bernstein perspective,
I: the problems of degrees of freedom and contextconditioned variability. In: Kelso JAS, editor. Human
motor behavior: an introduction. Hilssdale: Lawrence
Erlbaum; 1982. p.239-52.
Lima et al.
9
Gibson JJ. The ecological approach to visual perception.
London: Lawrence Erlbaum; 1986.
10 Fonseca ST, Faria CDCM, Ocarino JM, Mancini MC.
Abordagem ecológica à percepção e ação:
fundamentação para o comportamento motor. Rev Bras
Comport Motor. 2007;2(1):1-10.
11 Withagen R, Michaels CF. On ecological
conceptualizations of perceptual systems and action
systems. Theory Psychol. 2005;15(5):603-20.
12 Thelen E. Motor development: a new synthesis. Am
Psychol. 1995;50(2):79-95.
13 Thelen E, Spencer JP. Postural control during reaching in
young infants: a dynamic systems approach. Neurosci
Biobehav Rev. 1998;22(4):507-14.
14 Thelen E, Corbetta D, Spencer JP. Development of
reaching during the first year: role of movement speed. J
Exp Psychol. 1996;22(5):1059-76.
15 Konezak J, Dichgans J. The development toward
stereotypic arm kinematics during reaching in the first 3
years of life. Exp Brain Res. 1997;117:346-54.
16 Corbetta D, Snap-Childs W. Seeing and touching: the
role of sensory-motor experience on the development of
infant reaching. Infant Behav Dev. 2009;32(1):44-58.
17 Cesari P, Newell KM. The scaling of human grip
configurations. J Exp Psychol. 1999;25(4):927-35.
18 Cesari P, Newell KM. Scaling the components of
prehension. Motor Control. 2002;6:347-65.
19 Turvey MT. Dynamic touch. Am Psychol.
1996;51(11):1134-52.
20 Carello C. Perceiving affordances by dynamic touch:
hints from the control of movement. Ecol Psychol.
2004;16(1):31-6.
21 Turvey MT, Shockley K, Carello C. Affordance, proper
function, and the physical basis of perceived heaviness.
Cognition. 1999;73:B17-B26.
22 Tuller B, Turvey MT, Fitch HL. The Bernstein perspective, II:
the concept of muscle linkage or coordinative structure. In:
Kelso JAS, editor. Human motor behavior: an introduction.
Hilssdale: Lawrence Erlbaum; 1982. p.253-71.
23 Hakkennes S, Keating JL. Constraint-induced movement
therapy following stroke: a systematic review of
randomized controlled trials. Aust J Physiother.
2005;51:221-31.
24 Nascimento LR, Glória AE, Habib ES. Efeitos da terapia
de movimento induzido por restrição como estratégia de
reabilitação do membro superior acometido de crianças
hemiparéticas: revisão sistemática da literatura. Rev Bras
Fisioter. 2009;13(2):97-102.
25 Mark VW, Taub E, Morris DM. Neuroplasticity and
constraint-induced movement therapy. Eura
Medicophys. 2006;42(3):269-84.
26 Reed ES. Changing theories of postural development. In:
Woollacott MH, Shumway-Cook A, editors. Development
of posture and gait across the life span. Columbia:
University of South Carolina Press; 1989. p.1-24.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(2):184-9
2010;17(2)
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e) afiliação institucional dos autores (com respectivos números sobrescritos); no caso de docência, informar título; se em instituição diferente da que sediou o estudo,
fornecer informação completa, como em “d)”; no caso
de não-inserção institucional atual, indicar área de formação e eventual título (a Revista não indica em quê
nem em qual instituição o título foi obtido);
d) endereços postal e eletrônico do autor principal;
e) indicação de órgão financiador de parte ou todo o estudo, se for o caso;
f) indicação de eventual apresentação em evento científico;
g) no caso de estudos com seres humanos, indicação do
parecer de aprovação pelo comitê de ética; no caso de
ensaio clínico, o número de registro internacional.
3 Resumo, abstract, descritores e key words – A segunda
página deve conter os resumos do conteúdo em português e
inglês. O resumo em português deve ocupar o máximo de
1.500 caracteres com espaços (cerca de 220 a 230 palavras).
Resumo e abstract devem ser redigidos em um único parágrafo, buscando-se o máximo de precisão e concisão; seu
conteúdo deve seguir a estrutura formal do texto, ou seja,
indicar objetivo, procedimentos básicos, resultados mais importantes e principais conclusões. São seguidos, respectivamente, da lista de até cinco descritores e key words (sugerese a consulta aos DeCS – Descritores em Ciências da Saúde
da Biblioteca Virtual em Saúde do Lilacs (http://decs.bvs.br) e
ao MeSH – Medical Subject Headings do Medline
(www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).
4 Estrutura do texto – Sugere-se que os trabalhos sejam
organizados mediante a seguinte estrutura formal: a) Introdução, estabelecendo o objetivo do artigo, justificando sua relevância frente ao estado atual em que se encontra o objeto
investigado; b) em Metodologia, descrever em detalhe a seleção da amostra, os procedimentos e materiais utilizados, de
modo a permitir a reprodução dos resultados, além dos métodos usados na análise estatística – lembrando que apoiar-se
unicamente nos testes estatísticos (como no valor de p) pode
levar a negligenciar importantes informações quantitativas;
c) os Resultados são a sucinta exposição factual da observação, em seqüência lógica, em geral com apoio em tabelas e
gráficos –cuidando tanto para não remeter o leitor unicamente
a estes quanto para não repetir no texto todos os dados dos
elementos gráficos; d) na Discussão, comentar os achados
mais importantes, discutindo os resultados alcançados comparando-os com os de estudos anteriores; e) a Conclusão
sumariza as deduções lógicas e fundamentadas dos Resultados e Discussão.
5 Tabelas, gráficos, quadros, figuras, diagramas – são considerados elementos gráficos. Só serão apreciados manuscritos contendo no máximo cinco desses elementos. Recomenda-se especial cuidado em sua seleção e pertinência, bem
como rigor e precisão nos títulos. Note que os gráficos só se
justificam para permitir rápida apreensão do comportamento
de variáveis complexas, e não para ilustrar, por exemplo, diferença entre duas variáveis. Todos devem ser fornecidos no
final do texto, mantendo-se neste marcas indicando os pontos
de sua inserção ideal. As tabelas (títulos na parte superior)
devem ser montadas no próprio processador de texto e numeradas (em arábicos) na ordem de menção no texto; decimais são separados por vírgula; eventuais abreviações devem
ser explicitadas por extenso, em legenda.
Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os títulos
na parte inferior, devendo ser igualmente numerados (em arábicos) na ordem de inserção. Abreviações e outras informações vêm em legenda, a seguir ao título.
6 Remissões e referências bibliográficas – Para as remissões no texto a obras de outros autores adota-se o sistema de
numeração seqüencial, por ordem de menção no texto. Assim,
a lista de referências ao final não vem em ordem alfabética.
Visando adequar-se a padrões internacionais de indexação, para
apresentação das referências a Revista adota a norma conhecida como de Vancouver, elaborada pelo Comitê Internacional
de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org), também disponível em http://www.icmje.org/index.html#references. Alguns
exemplos:
Forattini OP. Ecologia, epidemiologia e sociedade. São
Paulo: Edusp; 1992.
Laurenti R. A medida das doenças. In: Forattini OP,
editor. Epidemiologia geral. São Paulo: Artes Médicas;
1996. p.64-85.
Simões MJS, Farache Filho A. Consumo de
medicamentos em região do Estado de São Paulo
(Brasil), 1988. Rev Saude Publica. 1988;32:71-8.
Riera HS, Rubio TM, Ruiz FO, Ramos PC, Castillo DD,
Hernandez TE, et al. Inspiratory muscle training in
patients with COPD: effect on dyspnea and exercise
performance. Chest. 2001;120:748–56. [nomear até seis
autores antes de “et al”]
Rocha JSY, Simões BJG, Guedes GLM. Assistência
hospitalar como indicador da desigualdade social. Rev
Saude Publica [periódico on-line] 1997 [citado 23 mar
1998];31(5). Disponível em: http://www.fsp.usp.br/ ~rsp.
Correia FAS. Prevalência da sintomatologia nas
disfunções da articulação temporomandibular e suas
relações com idade, sexo e perdas dentais [dissertação].
São Paulo: Faculdade de Odontologia, Universidade de
São Paulo; 1991.
Sacco ICN, Costa PHL, Denadai RC, Amadio AC.
Avaliação biomecânica de parâmetros antropométricos
e dinâmicos durante a marcha em crianças obesas. In:
VII Congresso Brasileiro de Biomecânica, Campinas, 2830 maio 1997. Anais. Campinas: Ed. Unicamp; 1997.
p.447-52.
191
7 Agradecimentos – Quando pertinentes, dirigidos a pessoas ou instituições que contribuíram para a elaboração do
trabalho, são apresentados ao final das referências.
Apresentação eletrônica da versão final
Após a comunicação do aceite do artigo, o autor deverá
proceder aos eventuais ajustes sugeridos pelos pareceristas,
para o quê terá o prazo de quatro semanas (findo esse prazo,
se a versão final não tiver sido enviada à Revista, será considerada desistência). A versão final será ainda editada, ocasião em que o editor poderá solicitar novos ajustes e esclarecimentos – e, nesse caso, o prazo para os ajustes será de apenas duas semanas.
Solicita-se que, na preparação da versão final, o autor:
• use fonte comum, simples; use itálico apenas para títulos
de obras e palavras em língua estrangeira; o negrito é reservado a títulos e intertítulos, claramente diferenciados;
• não use a barra de espaço para recuos nem a tecla “tab”,
apenas recursos de formatação do processador de texto;
• não separe parágrafos com sinal de parágrafo adicional;
• use o próprio processador de texto (e não planilhas) para
elaborar tabelas;
• use o próprio processador de texto (recurso “Desenho”)
para elaborar diagramas simples, organogramas etc. (não
insira figuras ou organogramas do Microsoft PowerPoint®);
• inversamente, use programa apropriado (como
Microsoft® Excel) para elaborar gráficos, e não o recurso “Gráficos” do processador de texto;
• no caso de gráficos ou diagramas elaborados por softwares
específicos, devem ser convertidos (exportados) em formatos que possam ser abertos por programas de uso comum (verifique os tipos de arquivos que podem ser aber-
tos no Adobe Photoshop®, para figuras em escala de cinza, no CorelDraw®, para desenhos, ou no Excel® ou
Origin®, para gráficos), para permitir eventuais ajustes,
adequação de fonte etc.;
• forneça fotografias ou outras ilustrações com resolução
mínima de 300 dpi, e em tamanho compatível;
• em qualquer caso, forneça simultaneamente um arquivo em TIFF do elemento gráfico, para permitir
visualização e conferência.
Envio dos arquivos
Os dados de texto (em Word ou compatível) e de ilustrações devem ser enviados em arquivos separados. Os dados
devem ser acompanhados da informação precisa de todos os
programas utilizados, inclusive de compressão, se for o caso;
sugere-se que os nomes dos arquivos sejam curtos e permitam rápida identificação (por exemplo, “sobrenome do autor
fig1....”).
Exemplares dos autores
Será enviado ao autor principal um exemplar do número
da Revista em que seu artigo for publicado, mais um exemplar para cada co-autor.
***
No bojo do processo de aprimoramento de FISIOTERAPIA E
PESQUISA, estas normas estão em construção, podendo sofrer
alterações. Para informação atualizada, sugere-se a consulta ao
site da Revista (http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php) ou
às instruções do último número publicado. Para contato com a
secretaria da Revista, use [email protected].
O endereço completo da Revista encontra-se na terceira
capa, a seguir.
Assinatura
Para assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o à revista, junto com um cheque nominal à Fundação
Faculdade de Medicina (ver endereço ao lado, na 3a capa) no valor de R$ 64,00 ou recibo de depósito no Banespa (banco 033),
agência 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura está disponível no site da revista: <http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/
revista.php>. Números anteriores solicitar à revista. Valor unitário: R$ 16,00.
FICHA DE ASSINATURA
Assinatura anual (quatro números) de Fisioterapia e Pesquisa a contar de (data) _________________________
Nome: _______________________________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________________________
CEP: ______________ Cidade: ___________________________________________________ Estado: _______
e-mail: _______________________________________________________________________________________
Instituição (opcional): __________________________________________________________________________
192
em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Fofito/FMUSP
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Reitor
Prof. Dr. João Grandino Rodas
Vice-Reitor
Prof. Dr. Hélio Nogueira da Cruz
SECRETARIA
Sarah Rúbia Ferreira de Meneses
INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA
Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP
Faculdade de Medicina
Diretor
Prof. Dr. Marcos Boulos
EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO
Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho
Pixeletra ME
Depto. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
IMPRESSÃO
Chefe
Profa. Dra. Selma Lancman
Gráfica UNINOVE
Tiragem: 500 exemplares
Coordenadora
Profa. Dra. Carolina Fu
FISIOTERAPIA E PESQUISA
Fisioterapia e Pesquisa v.17, n.2, abr/jun. 2010
Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)
v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.
v. : il.
Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de
Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Semestral: 1994-2004
Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005
Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008
Sumários em português e inglês
ISSN 1809-2950
Fofito/FM/USP
R. Cipotânea 51 Cidade Universitária
05360-160 São Paulo SP Brasil
http://www.mdpesquisa.com.br/RFP
Telefone: 55 xx 11 3091 8416
INSTITUIÇÕES COLABORADORAS
INSTITUIÇÕES PARCEIRAS
DE RIBEIRÃO PRETO / USP
ASSOCIAÇÃO DE
FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL
APOIO
1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo
Filiada à
DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO
ISSN: 1809-2950
FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Volume 17 – número 2 Abril – Junho 2010

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