hemorragia digestiva baixa
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hemorragia digestiva baixa
Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Gestão 2009-2010 Presidente: Dr. Carlos Alberto Cappellanes Comissão de Diretrizes e Protocolos Presidente: Dr. Edivaldo Fraga Moreira HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Celso Augusto Milani Cardoso Filho Cirurgião Geral e Coloproctologista do Hospital Sírio-Libanês Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões Membro Associado da Sociedade Brasileira de Coloproctologia Oswaldo Wiliam Marques Junior Especialista e Titular pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia Pedro Popoutchi Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia Membro Aspirante da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Cirurgião e colonoscopista do Hospital Sírio Libanês Marcelo Averbach Doutor em Medicina, Área de Clínica Cirúrgica, pela Faculdade de Medicina da USP Cirurgião e colonoscopista do Hospital Sírio Libanês 1 (Questões elaboradas pela AMB) 1. Na suspeita de hemorragia digestiva baixa, qual exame realizar antes – RETOSCOPIA ou COLONOSCOPIA? 2. Preparo cólico na hemorragia digestiva. Anterógrodo, retrógrado ou ambos? 3. Qual é o melhor momento para a realização da Colonoscopia? 4. Tratamento endoscópico na hemorragia digestiva baixa – colônica. Método de injeção (adrenalina, etanolamina, álcool, cianoacrilato, selante de fibrina), método mecânico (Ligadura elástica, Clip, endoloop), método térmico (heater probe, Bicap, eletrocoagulação monopolar, etc) 5. Há lugar para a Arteriografia e Cintilografia? 6. Quais as indicações de enteroscopia de balão único, duplo-balão e cápsula endoscópica? 7. Se indicado enteroscopia, qual a melhor via – anterógrada ou retrógrada? 8. Enteroscopia intra-operatória auxilia no diagnóstico e localização do local de sangramento? 9. Qual o momento do tratamento cirúrgico? 10. Utilização do enema baritado na HDB? 11.Ileoscopia em pacientes com HDB e colonoscopia normal 12- Avaliar redução de morbi-mortalidade operatória de urgência por hemorragia digestiva baixa na era da colonoscopia(diagnosticando o sitio hemorrágico propicia cirurgias menos extensas, reduzindo morbi-mortalidade) 2 1. Na suspeita de hemorragia digestiva baixa (HDB), qual exame realizar antes: Retoscopia ou Colonoscopia? Na suspeita de HDB, a avaliação do paciente tem início com uma anamnese adequada e exame clínico completo, incluindo a realização de anuscopia associado ao toque retal, possibilitando o diagnóstico de patologias anorretais (neoplásicas ou orificiais) e também para confirmar o aspecto do sangramento relatado pelo paciente1 (C). Hemorróidas podem ser responsáveis por até 9% das causas de hematoquezia aguda grave2 (A). A colonoscopia, quando disponível, é o exame inicial de escolha na investigação e tratamento em pacientes com hemorragia digestiva baixa aguda 2-6 (A). A acurácia diagnóstica varia de 72% a 86%3 (A), sendo possível atingir o ceco em até 95% nos casos de HDB com morbidade de 0,3% em um estudo prospectivo com 3196 pacientes4 (A). A realização de retossigmoidoscopia está indicada em pacientes com quadros estáveis e com menos de 40 anos2 (A), sendo que o exame somente deve ser considerado diagnóstico se no local de origem puder ser identificado sangramento ativo, vaso visível ou coágulo aderido. Portanto, pode não eliminar a necessidade de complementação da investigação. Bibliografia 1. Opelka FG, Gathright JB, Beck D. Lower Gastrointestinal Hemorrhage. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery 2007. Springer, 299-307. 2. Bounds BC, Kelsey PB. Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastrointest Endosc Clin North Am 2007; 17(2): 273-288. 3. Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(11): 1281–1298. 4. Edelman DA, Sugawa C. Lower Gastrointestinal Bleeding: a Review. Surg Endosc 2007; 21(4): 514–520. 3 5. Barnert J, Messmann H. Management of lower gastrointestinal tract bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22(2): 295–312. 6. Green BT, Rockey DC. Lower gastrointestinal bleeding - management. Gastroenterol Clin North Am 2005; 34(4): 665-678. 2. Preparo cólico na hemorragia digestiva. Anterógrado, retrógrado ou ambos? Não há consenso na literatura sobre qual o melhor preparo de cólon, tanto em exames eletivos quanto em urgências (B, C)1-4 . Para a realização de colonoscopias eletivas o preparo de cólon anterógrado é o método de escolha pela maioria dos autores, pois um intestino limpo aumenta a acurácia diagnóstica e influencia a terapêutica, contribuindo para melhores resultados. O preparo ideal deve limpar a superfície mucosa cólica da melhor maneira, sendo seguro, bem tolerado pelo paciente e a um custo acessível. Entre os modos de preparo anterógrado disponíveis, ainda não há consenso sobre qual é o melhor (A)5,6. De fato, o preparo de cólon mostrou-se factível e útil nos casos de hematoquezia aguda 5,9 (B), sendo o preparo anterógrado o método de eleição pela maioria dos autores (A)2,4,5,7-12. O preparo retrógrado isolado ou em associação com enemas está baseado na teoria de que o sangue na luz intestinal atua como catártico, sendo necessária somente a limpeza do cólon distal, além da possibilidade de realização mais precoce do exame (C, D)4,12. Bibliografia 1. Opelka FG, Gathright JB, Beck D. Lower Gastrointestinal Hemorrhage. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery 2007. Springer, 299-307. 4 2. Hoedema RE, Luchtefeld MA. The Management of Lower Gastrointestinal Hemorrhage. Dis Col Rectum 2005; 48(11): 2010-2024. 3. Zuccaro G. Management of the Adult Patient with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol 1998; 93(8): 1202-1208. 4. Davila RE, Rajan E, Adler DG, Egan J, Hirota WK, Leighton JA, Qureshi W, Zuckerman MJ, Fanelli R, Wheeler-Harbaugh J, Baron TH, Faigel DO; Standards of Practice Committee. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding. Gastrointest Endosc 2005; 62(5):656-60. 5. Green BT, Rockey DC. Lower gastrointestinal bleeding - management. Gastroenterol Clin North Am 2005; 34(4): 665-678. 6. Belsey J, Epstein O, Herebach D. Systematic review: oral bowel preparation for colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25(4):373-384. 7. Bounds BC, Kelsey PB. Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastrointest Endosc Clin North Am 2007; 17(2): 273-288. 8. Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(11): 1281–1298. 9. Edelman DA, Sugawa C. Lower Gastrointestinal Bleeding: a Review. Surg Endosc 2007; 21(4): 514–520. 10. Barnert J, Messmann H. Management of lower gastrointestinal tract bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22(2): 295–312. 11. Gidwani AL, Makar R, Garrett D, Gilliland R. A prospective randomized singleblind comparison of three methods of bowel preparation for outpatient flexible sigmoidoscopy. Surg Endosc. 2007; 21(6):945-949. 12. Wexner SD, Beck DE, Baron TH, Fanelli RD, Hyman N, Shen B, Wasco KE. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a Task Force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Gastrointest Endosc 2006; 63(7):894-909. 5 3. Qual é o melhor momento para a realização da colonoscopia? Ainda não há um consenso na literatura com base em estudos com forte nível de evidência, existindo sim, uma tendência atual recomendando a realização de um exame precoce, em até 12 a 24 horas da admissão (B) 1-7. Em ensaio clinico recente, Green1 e colaboradores randomizaram consecutivamente 50 pacientes com quadro de HDB em dois grupos: tratamento conservador versus colonoscopia de urgência, com a hipótese de que exames e intervenções precoces melhorariam os resultados. Foram excluídos pacientes com história de doença inflamatória intestinal, que não necessitaram de hemotransfusão, com início dos sintomas há mais de 24 horas, com queda de hematócrito menor que 5%, idade menor que 18 anos, pacientes que não necessitaram de internação em UTI, com história de cirurgia abdominal ou polipectomia há 10 dias, além de gestantes, HIV, coagulopatia refratária, suspeita de IAM e choque hipovolêmcio refratário. Os pacientes foram randomizados após exclusão de HDA por endoscopia digestiva alta e admitidos em UTI. No grupo de exame de urgência, os pacientes recebiam preparo de cólon anterógrado com a realização de colonoscopia em até 8 horas da admissão e no máximo até 2 horas após o término do preparo de cólon com polietilenoglicol. O grupo controle, submetido a tratamento conservador, era encaminhado para colonoscopia eletiva em até 4 dias da admissão ou submetido a cintilografia com hemáceas marcadas com tecnécio na suspeita de sangramento, com posterior encaminhamento para angiografia abdominal nos casos positivos. Comparando os resultados, foram identificados o local de sangramento em 42% dos pacientes submetidos a colonoscopia de urgência, comparado com 22% no grupo controle, mas não houve diferença significativa em resultados importantes como incidência de ressangramento, mortalidade, período de internação, necessidade de hemotransfusão e de tratamento cirúrgico (A). Por outro lado, vários estudos demonstraram que a colonoscopia em caráter de urgência, caracterizada como aquela realizada dentro das 12 horas iniciais de admissão é um exame seguro e eficiente (B)2-4, sendo que pode estar relacionada 6 redução do tempo de internação do paciente e diminuição dos custos hospitalares (B)5,7. Nos casos específicos de HDB por doença diverticular, vários estudos demonstraram que a realização de exame precoce pode aumentar as chances de diagnóstico, melhorando os resultados e com diminuição da necessidade de tratamento cirúrgico (B)2,5,6,7. Bibliografia 1. Green BT, Rockey DC, Portwood G, Tarnasky PR, Guarisco S, Branch MS, Leung J, Jowell P. Urgent Colonoscopy for Evaluation and Management of Acute Lower Gastrointestinal Hemorrhage: A Randomized Controlled Trial. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2395-2402. 2. Green BT, Rockey DC. Lower gastrointestinal bleeding - management. Gastroenterol Clin North Am 2005; 34(4): 665-678. 3. Hoedema RE, Luchtefeld MA. The Management of Lower Gastrointestinal Hemorrhage. Dis Col Rectum 2005; 48(11): 2010-2024. 4. Zuccaro G. Management of the Adult Patient with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol 1998; 93(8): 1202-1208. 5. Edelman DA, Sugawa C. Lower Gastrointestinal Bleeding: a Review. Surg Endosc 2007; 21(4): 514–520. 6. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2000; 342: 78–82. 7. State LL, Syngal S. Timing of colonoscopy: impact on length of hospital stay in patients with acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2003;98: 317-22. 7 4. Tratamento endoscópico na hemorragia digestiva baixa – cólica. Barnert e Messmann1 classificaram os métodos de tratamento endoscópico das hemorragias digestivas com origem no íleo e cólon (A) basicamente em: Termocoagulação (com ou sem contato tecidual): heater probe, laser (Nd:YAG), coagulação com plasma de argônio, eletrocoagulação (bipolar, monopolar com ou sem probe de irrigação – EHT). Terapia com infiltração: adrenalina, etanolamina, álcool absoluto, polidocanol ou cola de cianoacrilato. Métodos mecânicos: endoclips metálicos. Ressaltaram também a importância na determinação do local de origem do sangramento, identificação dos estigmas de sangramento recente e condições ótimas de visibilidade. Farrell e Friedman2 em excelente artigo de revisão (A) também analisaram algumas técnicas de hemostasia endoscópica. Em lesões com sangramento ativo ou com coágulo aderido no cólon, com exceção de hemangiomas e hemorroidas internas, está recomendada a injeção de adrenalina associada a termocoagulação (bipolar ou heater probe). (C)2. Nos casos de sangramento com origem diverticular estão indicadas a injeção de adrenalina, isoladamente ou em associação com termocoagulação bipolar (A)2. Outro método possível é a utilização de clipes metálicos (B, C)2. O tratamento convencional de angiodisplasia do cólon é realizado através do uso de probes térmicos de contato (B), tendo como opção a injeção de agentes esclerosantes e mais recentemente e com resultados animadores o uso do plasma de argônio (B)2. O sangramento pós-polipectomia pode ser responsável por 2% a 8% dos casos de HDB (B)2, divide-se em agudo e tardio, pois pode se manifestar em até 15 8 dias após a realização do exame, após a queda do coágulo tamponante pode ser controlado com sucesso por diversas técnicas: injeção de adrenalina, eletrocoagulação, plasma de argônio, apreensão com clipes (B, C)2. Bibliografia 1. Barnert J, Messmann H. Management of lower gastrointestinal tract bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22(2): 295–312. 2. Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(11): 1281–1298. 5. Há lugar para a Arteriografia e Cintilografia? Sim. Os Guidelines atuais ainda incluem a cintilografia e a arteriografia no arsenal diagnóstico e terapêutico da HDB1,2. A cintilografia detecta sangramentos ativos de 0,1 a 0,5ml/min; é pouco invasivo, com sensibilidade de 91-97%, especificidade de 76 a 95% mas com acurácia de 41 a 94% 3,4 . A maior desvantagem é a localização imprecisa do foco de sangramento. Estudos recentes têm demonstrado diminuição dos falso-positivos com o emprego da cintilografia de subtração de 9,6 para 3,6% 5, diminuindo o número de arteriografias e cirurgias desnecessárias de 8,8 para 5,4% e 2,8 para 1,8% respectivamente 6; assim como melhora da localização do foco com associação do PET/CET 7 (B). A maioria dos autores recomenda a cintilografia como método inicial para identificar pacientes com sangramento ativo e que se beneficiariam com a arteriografia1,2. (B,C) A arteriografia é mais invasiva que a cintilografia como método de detecção de sangramento e necessita de pelo menos 0,5 ml/min para detecção da hemorragia8. Entretanto, quando um foco é identificado, uma localização precisa é encontrada e há possibilidade terapêutica. A angiografia localiza o sítio de sangramento em 40 a 86% dos pacientes com HDB2,9. Alguns autores fazem uso de vasodilatadores, anticoagulantes e 9 trombolíticos com intenção de aumentar a sensibilidade da arteriografia; principalmente nos casos com sangramentos obscuros ou recorrentes, os resultados indicam que podem ser realizados de forma segura, com aumento da positividade em até 30% 10-12. (C) O tratamento angiográfico da HDB inclui infusão de vasopressina ou embolização transarterial. A eficácia da vasopressina intra-arterial foi demonstrada em estudo de Browder e colaboradores com 50 pacientes com HDB inicialmente avaliados com arteriografia. O local de sangramento foi identificado em 72% (etiologias: doença diverticular 38%, angiodisplasia 30%). O tratamento com vasopressina cessou o sangramento em 20 (91%) dos 22 tratados. Houve 50% de ressangramento após término da infusão. No entanto, a intervenção angiográfica permitiu colectomias subtotais eletivas em muitos casos resultando em menores morbidades, 9% comparadas com 37% em pacientes com cirurgias de emergência. Como a vasopressina causa vasocontrição periférica deve ser utilizada com cuidado em pacientes com doença coronariana, cardiomiopatia congestiva, hipertensão e doença vascular periférica severa13. (C) A terapêutica com método de embolização está indicada nos pacientes com falha na terapia com vasopressina e/ou com contra-indicação da mesma. Deve ser preferencialmente executada por profissional experiente pelo risco de isquemia e infarto relatados entre 0-20%. Há hoje uma tendência dos autores indicarem a arteriografia super-seletiva como método primário para controle da HDB nos sangramentos massivos ou contínuos. Kuo e colaboradores relataram 22 pacientes com HDB tratados com embolização arterial com micro-molas trans-cateter com controle inicial do sangramento em todos pacientes, houve recidiva do sangramento em 14% dos casos, não ocorrendo complicações maiores. Eles revisaram outros 122 pacientes da literatura com taxa de complicações menores de 9% sem complicações maiores14. (B) Estudo retrospectivo de Tan e colaboradores avaliando a eficácia da embolização trans-cateter como método inicial de tratamento da HDB observou 97% (31 em 32 pacientes) de sucesso na parada da hemorragia imediatamente após o procedimento. Em 20 pacientes (63%) houve sucesso completo do procedimento com alta sem novas intervenções. Sete pacientes (22%) tiveram recorrência do 10 sangramento. Nove pacientes necessitaram cirurgia: um por hemostasia incompleta, quatro por recidiva do sangramento, um (3%) infarto do cólon após embolização. Observaram também que a recidiva do sangramento é mais freqüente com local de sangramento no delgado comparada com o cólon (OR: 8,33, 95% CI 1,03-66,67) e com hematócritos ≤20,0% (OR: 12,66, 95% CI 1,36-62,5) e plaquetas ≤140.000 (Or: 9,35, 95% CI 1,36-62,5) antes do procedimento cirúrgico. Ressecções cirúrgicas são mais freqüentes em pacientes com hematócrito ≤20% pré-embolização ( OR:12,66, 95% CI: 1,96-83,33) e aparentemente mais comum nas pacientes com doença diverticular15. (C) Meta-análise de Khanna e colaboradores. com objetivo de identificar qual etiologia da HDB é melhor tratada com arteriografia com embolização demonstraram, através de análises regressivas, uma tendência maior para recidiva do sangramento em pacientes com angiodisplasia e outras quando comparada com a doença diverticular (OR: 3,53, 95% CI 1,33-9,41; P<0,01). A embolização para doença diverticular com HDB obteve sucesso em 85% dos pacientes em contraste com 40% de sucesso com outras causas16. (B) Não existem trabalhos prospectivos e randomizados no emprego da arteriografia comparado com outras modalidades terapêuticas na abordagem da HDB. Porém; conforme demonstrado, tanto a cintilografia quanto a arteriografia super-seletiva com embolização são métodos úteis. Bibliografia 1. Davila RE, Rajan E, Adler DG, Egan J, Hirota WK, Leighton JA, Qureshi W, Zuckerman MJ, Fanelli R, Wheeler-Harbaugh J, Baron TH, Faigel DO. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding. Gastrointest Endosc 2005;62(5):656-60. 2. Hoedema RE, Luchtefeld MA. The Management of lower gastrointestinal hemorrhage. Dis Col Rectum 2005; 48:2010-2024 11 3. McKusick KA, Froelish J, Callahan RJ, Winzelberg GG, Strauss HW. 99mTc red blood cells for detection of gastrointestinal bleeding: experience with 80 patients. AJR Am J Roentgenol 1981; 137: 1113-8. 4. Szasz IJ, Morrison RT, Lyster DM. Technetium 99m-labeled red blood cell scintigraphy to diagnose occult gastrointestinal bleeding. Can J Surg 1985;28:512-4. 5. Currie GM, Towers PA, Wheat JM. Improved detection and localization of lower gastrointestinal hemorrhage using subtraction scintigraphy: clinical evaluation. J Nucl Med Technol. 2007;35(2):105-11. 6. Currie GM. Cost-effectiveness analysis of subtraction scintigraphy in patients with acute lower gastrointestinal tract hemorrhage. J Nucl Med Technol. 2007;35(3):140-7. 7. Schillaci O, Spanu A, Tagliabue L, Filippi L, Danieli R, Palumbo B, Del Sole A, Madeddu G. SPECT/CT with a hybrid imaging system in the study of lower gastrointestinal bleeding with technetium-99m red blood cells. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2009;53(3):281-9. 8. Nusbaum M, Baum S. Radiographic demonstration of unknown sites of gastrointestinal bleeding. Surg Forum 1963:14:374-75. 9. Uden P, Jiborm H, Jonsson K. Influence of selective mesenteric arteriography on the outcome of emergency surgery for massive, lower gastrointestinal hemorrhage: a 15-year experience. Dis Colon Rectum 1986;29:561-6. 10. Bloomfled RS, Smith TP, Schneider AM, Rockey DC. Provocative angiography in patients with gastrointestinal hemorrhage of obscure origin. Am J Gastroenterol 2000;95:2807-12 11. Malden ES, Hicks ME, Royal HD, Aliperti G, Allen BT, Picus D. Recurrent gastrointestinal bleeding: use of thrombolysis with anticoagulation in diagnosis. Radiology 1998;207:147-51. 12 12. Mernagh JR, O’Donovan N, Somers S, Gill G, Sridhar S. Use of heparin in the investigation of obscure gastrointestinal bleeding. Can Assoc Radiol J 2001;52:232-5. 13. Browder, W, Cerise, EJ, Litwin, MS. Impact of emergency angiography in massive lower gastrointestinal bleeding. Ann Surg 1986; 204:530. 14. Kuo WT, Lee DE, Saad WE, Patel N, Sahler LG, WaldmanDL. Superseletive microcoil embolization for the treatment of lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol 2003;14:1503-9. 15. Tan KK, Wong D, Sim R. Superselective embolization for lower gastrointestinal hemorrhage: an institutional review over 7 years. World J Surg 2008;32 (12):2707-15. 16. Khanna A, Oqnibene SJ, Koniaris LG. Embolization as first-line therapy for diverticulosis-related massive lower gastrointestinal bleeding: evidence from a meta-analysis. J Gastrointest /surg 2005; 9(3):343-52 6. Quais as indicações de enteroscopia com balão único, duplo-balão e cápsula endoscópica? A cápsula endoscópica (CE) é melhor indicada no sangramento digestivo de origem indeterminada, quando a endoscopia digestiva alta e a colonoscopia são negativas. Metanálise de 14 estudos observacionais demonstrou que a CE é mais efetiva em identificar os focos de sangramento (63%), que a enteroscopia (26%) e estudos contrastados (8%) 1. (B) A CE possui muitas vantagens comparadas com outros métodos de visualização do intestino delgado. É exame menos invasivo e permite a visualização de grande parte da mucosa intestinal. A principal desvantagem é a não possibilidade de biópsia ou terapêutica. Outro fator negativo é que, em 20 a 30% dos casos, a CE não atinge o ceco com tempo de gravação ativo2. (C) 13 Baseada na extensa publicação referente à EDB, a hemorragia média (definida como sangramento entre a papila duodenal e a válvula ileocecal) representa a principal indicação para o exame3-9. (B,C) O mesmo é aplicado a enteroscopia de balão único10-11. (B) A enteroscopia com balão é um método que permite inserção endoscópica de todo intestino delgado, ou grande parte deste, sendo possível realização de biópsia e possibilidade terapêutica. Estudos com a enteroscopia com duplo balão confirmaram sua eficácia diagnóstica e baixas taxas de complicação (aproximadamente 1% para procedimento diagnóstico e 3-4% para o procedimento terapêutico). Dois grandes estudos avaliaram a incidência de complicações da EDB. O de Mensink e colaboradores avaliaram 2362 procedimentos em 10 diferentes centros. Um total de 85 complicações foram relatadas (4%). A taxa de complicação foi maior no grupo com procedimentos terapêuticos (4,3%) versus procedimento diagnóstico (0,8%). Não houve mortes relacionadas com o procedimento. Houve sete (0,3%) casos de pancreatite12 . (A) Estudo de alemão de Moschler e colaboradores incluindo 85 centros de endoscopia e 3894 EDB obtiveram complicações em 1%. Perfurações foram relatadas em 8 (3,4%) pacientes e obtiveram a mesma taxa de pancreatite (0,3%)13. (A) Enteroscopia com balão também deve ser preferida na suspeita de estenose intestinal. A CE nestes pacientes está associada com risco de retenção. A vantagem da EB comparada a CE é, principalmente a possibilidade de intervenções diagnósticas (biópsia) e terapêuticas. As principais indicações da EB são: pacientes com achados positivos de CE ou exame radiológico de delgado que necessite de biópsia ou intervenção terapêutica; aqueles com lesões suspeitas de delgado apesar de exame de CE negativo; pacientes com sangramento ativo de intestino delgado que encontra-se fora do alcance dos procedimentos endoscópicos padronizados; naqueles pacientes onde há probabilidade de impactação da CE. A EB também é indicada nos casos de acesso ao trato digestivo de pacientes com cirurgias gastrointestinais como cirurgias bariátricas, gastrectomias com reconstrução em Y de Roux ou Billroth II 14-16. (B) 14 A interrupção da inserção do enteroscópico deve ser considerada ao se encontrar lesões ou áreas friáveis no intestino delgado17. (C) Bibliografia 1. Triester, SL, Leighton, JA, Leontiadis, GI, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005; 100:2407. 2. Westerhof, J, Weersma, RK, Koornstra, JJ. Risk factors for incomplete smallbowel capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2009; 69:74. 3. Domagk D, Bretthauer M, Lenz P, et al. Carbon dioxide insufflation improves intubation depth in double-balloon enteroscopy: a randomized, controlled, doubleblind trial. Endoscopy 2007;39:1064–7. 4. Ell C, May A, Nachbar L, et al. Push-and-pull enteroscopy in the small bowel using the double-balloon technique: results of a prospective European multicenter study. Endoscopy 2005;37:613–6. 5. May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc 2005;62:62–70. 6. Heine GD, Hadithi M, Groenen MJ, et al. Double balloon enteroscopy: indications, diagnostic yield, and complications in a series of 275 patients with suspected small-bowel-diseases. Endoscopy 2006;38:42–8. 7. Mehdizadeh S, Ross A, Gerson L, et al. What is the learning curve associated with double-balloon enteroscopy? Technical details and early experience in 6 U.S. tertiary care centers. Gastrointest Endosc 2006;64:740–50. 8. Sun B, Rajan E, Cheng S, et al. Diagnostic yield and therapeutic impact of double-balloon enteroscopy in a large cohort of patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2006;101:2011–5. 15 9. Zhong J, Ma T, Zhang C, et al. A retrospective study of the application on doubleballoon enteroscopy in 378 patients with suspected small-bowel diseases.Endoscopy 2007;39:208–15. 10. Tsujikawa T, Saitoh Y, Andoh A, et al. Novel single-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine: preliminary experiences. Endoscopy 2008;40:11–5. 11. Kawamura T, Yasuda K, Tanaka K, et al. Clinical evaluation of a newly developed single-balloon enteroscope. Gastrointest Endosc 2008;68:1112–6. 12. Mensink, PB, Haringsma, J, Kucharzik, T, et al. Complications of double balloon enteroscopy: a multicenter survey. Endoscopy 2007; 39:613. 13. Moschler, O, May, AD, Muller, MK, Ell, C. Complications in Double-BalloonEnteroscopy: Results of the German DBE Register. Z Gastroenterol 2008; 46:266. 14. Lee BI, Choi H, Choi KY, et al. Retrieval of a retained capsule endoscope by double-balloon enteroscopy. Gastrointest Endosc 2005;62:463–5. 15. Haruta H, Yamamoto H, Mizuta K, et al. A case of successful enteroscopic balloon dilation for late anastomotic stricture of choledochojejunostomy after living donor liver transplantation. Liver Transpl 2005;11:1608–10. 16. Aabakken L, Bretthauer M, Line PD. Double-balloon enteroscopy for endoscopic retrograde cholangiography in patients with a Roux-en-Y anastomosis. Endoscopy 2007;39:1068–71. 17. Kita H. Overview of Double ballon endoscopy. UPTODATE May 2009. 7. Se indicada enteroscopia, qual a melhor via- anterógrada ou retrógrada ? 16 Ambas as vias podem ser utilizadas para o completo exame do intestino. A via anterógrada parece ser mais efetiva quanto ao nível de intubação. A via retrógrada apresenta taxa de insucesso de 21%, em pequeno estudo retrospectivo, o que é significativamente maior que a por via anterógrada (2%). O insucesso foi significativamente mais comum em pacientes com cirurgias abdominais e pélvicas (P=0,001). O tempo para atingir uma intubação ileal estável também é mais prolongado nesses pacientes (13,9 vs 38,1 minutos, P=0,0006)1. (C) Yamamoto e colaboradores relataram enteroscopia total, usando ambas as abordagens em 86% dos pacientes examinados2. (C) Estudo Europeu relatou exame total em 45%, também com abordagem combinada, com média de inserção do EDB de 230 cm3. (C) Metanálise focada em estudos que prospectivamente compararam a CE e EDB no diagnóstico de HDB de origem indeterminada identificou superioridade na extensão dos segmentos examinados com combinação de inserção via oral e anal da EDB (11/24 vs 21/24, OR 0,12 95% CI 0,03-0,52; p<0,01)4. (B) A habilidade técnica para realização da EDB melhora com a experiência. A curva de aprendizado da EDB foi avaliada em estudo envolvendo 6 centros terciários norte americanos. Um total de 188 pacientes submeteram-se a 237 EDB (a maioria por HD de causa obscura). Aproximadamente dois terços dos casos foram realizados por via oral. A média de inserção via oral foi de 360 cm a partir do piloro. Os procedimentos via anal com intubação com sucesso do intestino delgado apresentou média de 181cm. O tempo médio de duração do procedimento foi de 109 minutos (±45 minutos) para os primeiros 10 casos reduzindo para 92 minutos (±38 minutos) nos casos seguintes. A melhora na eficiência foi observada somente nos casos por via oral. Os exames por via retal falharam em atingir o íleo em 31% dos casos5. (B) A prática que se considera adequada é marcar com tinta da china a região mais distal no acesso inicial por via alta ou baixa para obter certeza da exploração completa6. (C) 17 É sugerido que, se a razão entre o tempo de detecção da lesão (pela CE) pelo tempo para atingir o ceco é <0,75, a via oral deve ser considerada como escolha para EDB7. (C) Estudo em 9 centros americanos com 1691(68%) exames via anterógrada e 722 (29%) por via retrógrada relatou perfurações em 0,2% nos exames via oral e 1,1% nos exames via anal (p=0,004). Detectaram maior índice de complicações com exames em pacientes com cirurgias prévias; principalmente anastomoses ileoanal e ileocolicas. 10% de perfurações foram relatadas em 60 exames com anastomoses quando realizadas retrogradamente e 0,6% quando a via foi anterógrada 8. (B) Estudo de Khashab e colaboradores utilizando-se de análise multivariável identificou que pacientes com ≥3 cirurgias apresentavam significativamente menor extensão de inserção do que os com ≤1 cirurgia (137 vs 214 cm, P<0,001 para via anterógrada e 114 vs 148 cm, P<0,001 para via retrógrada)9. (B) Kuga e colaboradores, com experiência em 457 EDB obtiveram taxa de inserção de 230 ±85 cm (variando de 30-500 cm) pela via anterógrada e 140 ±75cm (variando 0-320 cm) pela via retrógrada. Enteroscopia total foi relatada em 41,6% 10 . (C) Dependendo da experiência do endoscopista, pode existir grande variação na visualização completa com a EDB. A taxa de sucesso completo está entre 40-80% (máximo de 86%)11,12. (C) Na enteroscopia de balão único, séries recentes relatam exames completos variando entre 12,5-71% 13,14. (C) Bibliografia 1. Mehdizadeh S, Han N, Cheng D, et al. Success rate of retrograde double balloon enteroscopy. Gastrointest Endosc 2007;65:633–9. 2. Yamamoto H, Kita H, Sunada K, et al. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:1010–6. 18 3. May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc 2005;62:62–70. 4. Chen X, Ran ZH, Tong JL. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to double-balloon enteroscopy in patients with small bowel diseases. World J Gastroenterol 2007;13(32):4372-8. 5. Mehdizadeh, S, Ross, A, Gerson, L, et al. What is the learning curve associated with double-balloon enteroscopy? Technical details and early experience in 6 U.S. tertiary care centers. Gastrointest Endosc 2006; 64:740. 6. Ksaffes A.J., Siah C., Koo J.H. Clinical outcomes after double-balloon enteroscopy in patients with GI obscure bleeding and positive capsule endoscopy. Gastrointest Endosc. 2007;66:304-309. 7. Gay G, Delvaux M, Fassler I. Outcome of capsule endoscopy in determining indication and route for push-and-pull enteroscopy. Endoscopy 2006;38(1):49– 58. 8. Gerson LB, Tokar J, Chiorean M, Lo S, Decker A, Cave D, Doumit B, Mishkin D, Dye C, Haluszka O, Leighton J, Zfass A, Semrad C. Complications Associated with Double Balloon Enteroscopy at 9 U.S. Centers. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jul 11. [Epub ahead of print] 9. Khashab M, Helper DJ, Johnson CS, Chiorean MV. Predictors of depth of maximal insertion at double-balloon enteroscopy. Dig Dis Sci 2009 jun 10 [Epub ahead of print] 10. Kuga R, Safatle-Ribeiro AV, Ishida RK, Retes F, Uemura RS, Sakai P. Small bowel endoscopy using the Double-balloon technique: four-year results in a tertiary referal hospital in Brazil. Dig Dis 2008; 26(4):318-23. 11. Pohl J, Blancas JM, Cave D, et al. Consensus report of the 2nd international conference on double balloon endoscopy. Endoscopy 2008;40:156–60. 19 12. Yamamoto H, Kita H, Sunada K, et al. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:1010–6. 13. Tsujikawa T, Saitoh Y, Andoh A, et al. Novel single-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine: preliminary experiences. Endoscopy 2008;40:11–5. 14. Ohtsuka K, Kashida H, Kodama K, et al. Observation and treatment of small bowel diseases using single balloon endoscope. Gastrointest Endosc 2008;67:AB271 8 Enteroscopia intra-operatória auxilia no diagnóstico e localização do local do sangramento? A EIO já foi considerada propedêutica padrão no diagnóstico do sangramento de origem obscura; entretanto suas indicações têm diminuído recentemente devido ao desenvolvimento da CE e da EB no diagnóstico e tratamento da HD. Atualmente a EIO é reservada aos casos de pacientes em situações de urgência por HD de trato digestivo médio maciça, lesões não acessíveis à EB e lesões de difícil ou impossível tratamento com EB. Independentemente do procedimento eleito, a exploração cirúrgica deverá permitir a completa avaliação endoscópica, evitando o risco de não se detectar lesões não palpáveis ou não evidenciadas com a trans-iluminação1-4. Aproximadamente 5% dos sangramentos digestivos ocorrem entre o ligamento de Treitz e a válvula ileocecal5,6. A eficácia na localização do foco de sangramento já foi bem estudada e varia de acordo com as séries entre 70 a 100% 7-17. (B) Estudos realizados em 2 centros alemães, totalizando 123 pacientes, nos quais foi possível o exame completo, a localização do foco de sangramento foi de 83%. Ocorreram complicações graves em 1,6% dos casos e taxa de mortalidade de 20 0,8%(um óbito pós-ressecção cirúrgica). Foram obtidos resultados patológicos em 83% dos casos, 62,7% angiodisplasias, 13,7% de úlceras, 10,7% tumores ou pólipos e 8,8% divertículos2,18,19. (B) No estudo prospectivo de Hartmann e colaboradores com 47 pacientes que se submeteram a EIO após investigação por CE, o diagnóstico do sangramento variou com o tipo de sangramento. Nos pacientes com sangramento oculto ativo os achados positivos foram de 100%, nos pacientes com sangramentos prévios inativos 70,8% 18 . Houve ressangramento em 25,5%, destes 19,1% necessitaram de nova terapêutica (4 transfusões e 5 intervenções endoscópicas) e 2 (6,9%) apresentaram sangramento persistente18,20. (B) Seguimentos mais longos (19 meses) relacionam-se com até 30% de sangramento após EIO21. (C) Os fatores limitantes da EIO são as comorbidades e a necessidade de anestesia geral. Firmes aderências com mesentério curto e sangramento maciço com coágulos obstruindo o lúmen intestinal podem limitar o uso da EIO 7. A utilização da via transoral ou transanal requer excessiva telescopagem das alças intestinais podendo resultar em lacerações de mucosa e serosa com incidência de até 52%. Complicações intra-operatórias significantes são relatadas em até 3%. Complicações pós-operatórias ocorrem em até 26% e mortalidade em 30 dias em 6% 22. (C) Bibliografia 1. Cave DR, Cooley JS. Intra-operative enteroscopy. Indications and techniques. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6(4):793–802. 2. Schulz HJ, Schmidt H. Intraoperative enteroscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2009;19(3):371-9. 3. Desa LA, Ohri SK, Hutton KA, et al. Role of intraoperative enteroscopy in obscure gastrointestinal bleeding of small bowel origin. Br J Surg 1991;78(2):192–5. 21 4. Lewis BS, Wenger JS, Waye JD. Small bowel enteroscopy and intraoperative enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1991;86(2):171–4. 5. Katz LB. The role of surgery in occult gastrointestinal bleeding. Semin Gastrointest Dis 1999;10:78–81. 6. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al. Enteroscopy. Gastrointest Endosc 2001;53(7):871–3. 7. Bowden TA Jr, Hooks VH III, Mansberger AR Jr. Intraoperative gastrointestinal endoscopy. Ann Surg 1980;191(6):680–7. 8. Lau WY. Intraoperative enteroscopy – indications and limitations. Gastrointest Endosc 1990;36(3):268–71. 9. Flickinger EG, Stanforth AC, Sinar DR, et al. Intraoperative video panendoscopy for diagnosing sites of chronic intestinal bleeding. Am J Surg 1989;157(1):137–44. 10. Desa LA, Ohri SK, Hutton KA, et al. Role of intraoperative enteroscopy in obscure gastrointestinal bleeding of small bowel origin. Br J Surg 1991;78(2):192–5. 11. Lewis BS, Wenger JS, Waye JD. Small bowel enteroscopy and intraoperative enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1991;86(2):171–4. 12. Mathus-Vliegen EM, Tytgat GN. Intraoperative endoscopy: technique, indications, and results. Gastrointest Endosc 1986;32(6):381–4. 13. Ress AM, Benacci JC, Sarr MG. Efficacy of intraoperative enteroscopy in diagnosis and prevention of recurrent, occult gastrointestinal bleeding. Am J Surg 1992;163(1):98–9. 14. Szold A, Katz LB, Lewis BS. Surgical approach to occult gastrointestinal bleeding. Am J Surg 1992;163(1):90–3. 22 15. Jakobs R, Hartmann D, Benz C, et al. Diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding by intraoperative enteroscopy in 81 consecutive patients. World J Gastroenterol 2006;12(2):313–6. 16. Kopacova M, Bures J, Vykouril L, et al. Intraoperative enteroscopy: ten years’ experience at a single tertiary center. Surg Endosc 2007;21(7):1111–6. 17. Hartmann D, Schmidt H, Schilling D, et al. Follow-up of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy and intraoperative enteroscopy. Hepatogastroenterology 2007;54(75):780–3. 18. Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, et al. A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc 2005;61(7):826–32. 19. Jakobs R, Hartmann D, Benz C, et al. Diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding by intraoperative enteroscopy in 81 consecutive patients. World J Gastroenterol 2006;12(2):313–6. 20. Schmidt H, Hartmann D, Kinzel F, et al. Prospective controlled multicentic trial comparing capsule enteroscopy: long term results in patients with chronic gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2004;59:166. 21. Douard R, Wind P, Panis Y, et al. Intraoperative enteroscopy for diagnosis and management of unexplained gastrointestinal bleeding. Am J Surg 2000;180(3):181–4. 22. Kendrick ML, Buttar NS, Anderson MA, et al. Contribution of intraoperative enteroscopy in the management of obscure gastrointestinal bleeding. J Gastrointest Surg 2001;5(2):162–7. 9- Qual o momento do tratamento cirúrgico? A incidência anual de HDB é de aproximadamente 0,03% da população adulta, sendo responsável por 1 a 2 % das admissões hospitalares de urgência 1,2. 23 Em aproximadamente 80% dos casos, a hemorragia é autolimitada, cessando espontaneamente. Porém, em até 25% dos casos, o sangramento é recorrente e quando ocorre após a internação, aumenta a mortalidade de 5 para 23%. A presença de enterorragia volumosa, hematócrito abaixo de 35% e instabilidade hemodinâmica após 1 hora da admissão hospitalar são fatores de independentes de mau prognóstico3. (C). A cirurgia deve ser considerada nos pacientes instáveis hemodinamicamente apesar da ressuscitação volêmica agressiva, naqueles que receberam acima de 6 unidades de concentrado de glóbulos nas primeiras 24 horas de admissão ou até dez unidades no total, ou no sangramento recorrente e persistente 1-4 (B). Nos pacientes que necessitam transfusão de glóbulos durante a internação, uma cirurgia de urgência pode ser indicada em 10 a 25% dos casos2,3. A mortalidade geral nos pacientes que se apresentam com HDB é de 5%, mas pode aumentar para até 20% naqueles submetidos a cirurgia de urgência. Os principais fatores de risco são idade, co-morbidades e choque à admissão3,5. Bibliografia 1. Bounds BC, Kelsey PB. Lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2007;17(2):273-88 2. Hoedema RE, Luchtefeld MA. The management of lower gastrointestinal hemorrhage. Dis Colon Rectum. 2005;48(11):2010-24 3. Edelman DA, Sugawa C. Lower gastrointestinal bleeding: a review. Surg Endosc. 2007;21(4):514-20 4. Elta GH. Urgent colonoscopy for acute lower-GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2004;59(3):402-8 5. Klar E, Stöwhas M, Foitzik T. A surgical approach to acute intestinal bleeding. Chirurg. 2006;77(2):133-8 24 10- Utilização do enema baritado na HDB? Trabalhos da década de 90 estudaram o papel do enema baritado no diagnóstico de pacientes com sangramento digestivo baixo 1,2. Rex1 conduziu um estudo prospectivo, randomizado e controlado envolvendo 380 pacientes com HBD, comparando o enema baritado e a retoscopia flexível à colonoscopia. A colonoscopia foi mais efetiva no diagnóstico do sangramento quando a fonte era proveniente de pólipos adenomatosos menores que 1 cm e malformações vasculares, enquanto o enema foi mais efetivo na diverticulose. Não houve diferença em relação aos dois métodos nos achados de câncer colorretal e adenomas maiores que 1 cm. O autor conclui que a retoscopia e o enema tem boa relação custobenefício nos pacientes abaixo dos 55 anos; já a colonoscopia deve ser solicitada nos pacientes que sangram acima desta idade. (A). Jaramillo2, estudando retrospectivamente 288 pacientes que se apresentaram com sangramento baixo e foram submetidos à colonoscopia e enema opaco, concluiu que o enema possui alta eficácia no diagnóstico do câncer colorretal e pólipos maiores que 1 cm e baixa positividade para as moléstias inflamatórias e alterações vasculares.(C) A doença diverticular dos cólons é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa3. Na grande maioria dos casos, o sangramento é autolimitado, porém em até 20% dos pacientes algum procedimento é necessário 4. Em alguns casos, a fonte de sangramento não pode ser identificada ou existe mais de um sítio ativo, tornando a colonoscopia e a arteriografia terapêutica ineficazes nestes pacientes 3. Embora o tratamento cirúrgico seja a conduta de escolha nestes casos, a maioria destes pacientes tem idade avançada e apresentam elevado risco cirúrgico. Algumas pequenas séries de caso mostram resultados favoráveis no tratamento do sangramento na diverticulose com o enema baritado3 (C). As concentrações de bário variavam de 20% a 200%. O mecanismo de ação do enema de bário no controle do sangramento colônico é controverso. Adams5 aponta dois principais fatores. O primeiro é a pressão produzida pela solução de bário, tamponando diretamente os vasos dos óstios diverticulares, e o segundo fator é a própria ação hemostática do sulfato de bário. 25 A tabela abaixo descreve os principais relatos de caso do enema de bário terapêutico na hemorragia por doença diverticular: Tabela 1. Relatos de caso do enema baritado terapêutico no sangramento diverticular3. Autor, ano Adams, 1970 Chorost, 2000 Koperna, 2001 Matsuhashi, 2003 Iwamoto, 2008 Concentração Sucesso Recorrência de bário (%) n n 28 20% 26 9 1 20% 1 0 63 - 53 10 1 0 4 0 n 1 4 200% + 1mg epinefrina 200% O enema de bário mostrou-se efetivo no controle da hemorragia secundária à doença diverticular num pequeno número de pacientes estudados de forma não controlada3-5 (C). Apesar de ser considerada uma opção ao tratamento cirúrgico, principalmente nos doentes de alto risco3, sua indicação terapêutica é controversa na maioria dos estudos, além de apresentar taxas de recorrência do sangramento elevadas. A presença do bário na luz do cólon impede a realização de um novo exame endoscópico diagnóstico ou terapêutico e também interfere no preparo de cólon numa eventual cirurgia. Os estudos recentes de melhor qualidade 6-8, assim como o Guideline da ASGE9 (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) não relatam a utilização terapêutica do enema baritado nos pacientes com sangramento digestivo baixo. Bibliografia: 1- Rex DK, Weddle RA, Lehman GA, Pound DC, O'Connor KW, Hawes RH, 26 Dittus RS, Lappas JC, Lumeng L. Flexible sigmoidoscopy plus air contrast barium enema versus colonoscopy for suspected lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 1990;98(4):855-61 2- Jaramillo E, Slezak P. Comparison between double-contrast barium enema and colonoscopy to investigate lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Radiol. 1992;17(1):81-3 3- Iwamoto J, Mizokami Y, Shimokobe K, Matsuoka T, Matsuzaki Y. Therapeutic barium enema for bleeding colonic diverticula: four case series and review of the literature. World J Gastroenterol. 2008;14(41):6413-7 4- McGuire HH Jr. Bleeding colonic diverticula. A reappraisal of natural history and management. Ann Surg. 1994;220(5):653-6 5- Adams JT. Therapeutic barium enema for massive diverticular bleeding. Arch Surg 1970;101:457-460 6- Wilkins T, Baird C, Pearson AN, Schade RR. Diverticular bleeding. Am Fam Physician. 2009;80(9):977-83. 7- Jensen DM. Management of patients with severe hematochezia--with all current evidence available. Am J Gastroenterol. 2005;100(11):2403-6. 8- Green BT, Rockey DC, Portwood G, Tarnasky PR, Guarisco S, Branch MS, Leung J, Jowell P. Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2005;100(11):2395-402. 9- Davila RE, Rajan E, Adler DG, Egan J, Hirota WK, Leighton JA, Qureshi W, Zuckerman MJ, Fanelli R, Wheeler-Harbaugh J, Baron TH, Faigel DO; Standards of Practice Committee. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2005;62(5):656-60. 11- Ileoscopia em pacientes com HDB e colonoscopia normal 27 Apesar de todos os avanços e exames disponíveis para a investigação do trato digestivo, cerca de 10% dos casos de sangramento continuam sem causa aparente1. Sabe-se que o intestino delgado é a fonte de 3 a 5% dos casos de sangramento digestivo baixo. A angiodisplasia é a principal causa, que também inclui o Divertículo de Meckel, Doença de Crohn, fístulas aortoentéricas e as neoplasias2. Pacientes que se apresentam com sangramento digestivo e endoscopias alta e baixa normais, devem ser submetidos a algum estudo do intestino delgado1,3 (B). A colonoscopia é considerada o exame de eleição para a investigação das doenças do cólon e do íleo terminal4 (A). A ileoscopia terminal é parte integrante da colonoscopia completa, sendo possível em aproximadamente 90% dos exames. Diversos estudos4-6 apontam os benefícios da investigação do íleo terminal durante a colonoscopia em pacientes com doenças inflamatórias intestinais, diarréia crônica, linfoma, CMV e tuberculose intestinal (B). Apesar da recomendação, a ileoscopia não é realizada de rotina em todos os serviços7. Misra4 e colaboradores estudaram 39 pacientes com hematoquezia e colonoscopia normal. A avaliação do íleo terminal, num segundo exame, foi possível tecnicamente em 36 pacientes. Apenas 5 pacientes apresentavam alterações, incluindo úlceras inespecíficas, uma angiodisplasia e uma lesão tipo Dieulafoy. Os autores concluem que apesar da baixa positividade (13%), as alterações encontradas foram valiosas e estimulam a realização da ileoscopia de forma sistemática nos doentes com sangramento digestivo (C). Bibliografia 1- Edelman DA, Sugawa C. Lower gastrointestinal bleeding: a review. Surg Endosc. 2007;21(4):514-20 2- Hoedema RE, Luchtefeld MA. The management of lower gastrointestinal hemorrhage. Dis Colon Rectum. 2005;48(11):2010-24 3- Bounds BC, Kelsey PB. Lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2007;17(2):273-88 4- Misra SP, Dwivedi M, Misra V. Ileoscopy in 39 hematochezia patients with 28 normal colonoscopy. World J Gastroenterol. 2006;12(19):3101-4. 5- Kundrotas LW, Clement DJ, Kubik CM, Robinson AB, Wolfe PA. A prospective evaluation of successful terminal ileum intubation during routine colonoscopy. Gastrointest Endosc. 1994;40(5):544-6 6- Börsch G, Schmidt G. Endoscopy of the terminal ileum. Diagnostic yield in 400 consecutive examinations. Dis Colon Rectum. 1985;28(7):499-501 7- Cherian S, Singh P. Is routine ileoscopy useful? An observational study of procedure times, diagnostic yield, and learning curve. Am J Gastroenterol. 2004;99(12):2324-9 12- Avaliar redução de morbi-mortalidade operatória de urgência por hemorragia digestiva baixa na era da colonoscopia (diagnosticando o sitio hemorrágico propicia cirurgias menos extensas, reduzindo morbi-mortalidade) Existem evidências na literatura que sugerem que os pacientes com HDB, devem ser submetidos à colonoscopia de urgência 1 (C). Comparada com a angiografia, a colonoscopia realizada após a admissão tem elevada acurácia no diagnóstico (80-90%) da fonte de sangramento, com taxas de sucesso na terapêutica de até 70% dos casos1,2 (C). A colonoscopia terapêutica de urgência acarreta menor custo e menor estadia hospitalar quando comparados a grupos não submetidos ao exame, diminuindo a taxa de re-sangramento e as indicações de cirurgia3 (B). Os pacientes que se apresentam com sangramento maciço podem beneficiar-se da angiografia, ao invés da colonoscopia, após avaliação de um cirurgião1 (C). A colonoscopia de urgência também tem outro importante papel na localização da fonte de sangramento. Em trabalhos não controlados, a realização prévia do exame com a identificação do sítio de sangramento proporcionou ressecções segmentares e diminuiu a morbi-mortalidade cirúrgica, quando comparada à colectomia subtotal2,4,5 (C). A colectomia segmentar é a cirurgia de 29 escolha nos casos onde o sítio de sangramento pode ser identificado, seja pela colonoscopia ou angiografia. A mortalidade deste procedimento é de aproximadamente de 10%, com taxa de ressangramento de 5%. Ressecções segmentares sem a adequada identificação do local de origem do sangramento eram realizadas no passado. Entretanto, as taxas de re-sangramento eram de até 30%, além da mortalidade de até 20-40% dos casos6. Nos casos onde a identificação da fonte não é possível, a colectomia subtotal deve ser a conduta de escolha4,6 (B). A taxa de ressangramento é muito reduzida (até 2%), porém com mortalidade ainda elevada (20%)4. Czymek5 analisou retrospectivamente os dados de 63 pacientes com HDB. O diagnóstico da fonte de sangramento foi possível em 61 dos casos (41 com colonoscopia e 12 com angiografia). O diagnóstico de Doença Diverticular foi o mais freqüente (50%). Entre os pacientes operados, a colectomia segmentar foi a operação mais realizada. A colectomia subtotal foi realizada em 10 pacientes. A morbidade global dos pacientes transfundidos e submetidos ao tratamento cirúrgico foi de 60% e a mortalidade de 15%. Trabalhos da década de 905,6 compararam os resultados pós-operatórios entre a colectomia segmentar e a colectomia subtotal na hemorragia digestiva baixa. Apesar de não haver randomização, não houve diferença estatística entre a morbidade e a mortalidade entre os dois grupos. Entretanto as taxas de ressangramento foram maiores no grupo da colectomia segmentar (18%). Nos pacientes submetidos à colectomia subtotal, houve apenas 4% de ressangramento (C). Nos últimos anos houve um grande avanço tecnológico no diagnóstico e principalmente na terapêutica endoscópica das lesões hemorrágicas do cólon, conferindo maior fidelidade no diagnóstico do sítio de sangramento e maior eficácia no seu tratamento. Assim, o tratamento cirúrgico tem sido menos freqüente e considerado como a última opção no algoritmo destes pacientes. Apesar da escassez de trabalhos randomizados e controlados, nos pacientes candidatos ao tratamento cirúrgico, recomenda-se a ressecção segmentar após a identificação do local de sangramento. A colectomia subtotal é o procedimento de escolha quando a fonte de sangramento não for identificada7,8 (B). 30 Bibliografia 1- Elta GH. Urgent colonoscopy for acute lower-GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2004;59(3):402-8 2- Klar E, Stöwhas M, Foitzik T. A surgical approach to acute intestinal bleeding. Chirurg. 2006;77(2):133-8 3- Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med. 2000;342(2):78-82 4- Edelman DA, Sugawa C. Lower gastrointestinal bleeding: a review. Surg Endosc. 2007;21(4):514-20 5- Leitman IM, Paull DE, Shires GT 3rd. Evaluation and management of massive lower gastrointestinal hemorrhage. Ann Surg. 1989;209(2):175-80 6- Farner R, Lichliter W, Kuhn J, Fisher T. Total colectomy versus limited colonic resection for acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Surg. 1999;178(6):587-91 7- Czymek R, Kempf A, Roblick UJ, Bader FG, Habermann J, Kujath P, Bruch HP, Fischer F. Surgical treatment concepts for acute lower gastrointestinal bleeding. J Gastrointest Surg. 2008;12(12):2212-20 8- Hoedema RE, Luchtefeld MA. The management of lower gastrointestinal hemorrhage. Dis Colon Rectum. 2005;48(11):2010-24 31
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