MANUAL DE IMUNIZAÇÕES

Transcrição

MANUAL DE
IMUNIZAÇÕES
Centro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein
Alfredo Elias Gilio
Coordenador
4ª edição
MANUAL DE
IMUNIZAÇÕES
Centro de Imunizações do Hospital
Israelita Albert Einstein
Alfredo Elias Gilio
Coordenador
4ª edição
2009
Manual de Imunizações
Copyright© 2009 Elsevier Editora Ltda.
Os direitos de produção desta edição estão reservados à Elsevier Editora Ltda.
Diretoria comercial Pharma: Marina Jancso
Coordenadora editorial: Jane Muniz
Gerente comercial: Patricia Carvalho
Coordenadora de desenvolvimento de conteúdo: Solange Davino
Assistente editorial: Elisa Duque
Estagiária editorial: Juliana Werneck
Revisão tipográfica: Andréa Ribeiro
Editoração: Maurício Domingues
Elsevier Editora Ltda.
Rio de Janeiro
Tel.: 21 3970-9300
Fax: 21 2507-4566
São Paulo
Tel.: 11 5105-8555, Fax: 11 5505-8908
E-mail: [email protected]
Website: elsevierpharma.com.br
Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta
publicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia, por escrito, da Elsevier Editora Ltda.,
sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou
quaisquer outros.
O conteúdo desta publicação reflete exclusivamente a opinião dos autores e não necessariamente a opinião da Elsevier Editora Ltda.
Material de distribuição exclusiva à classe médica
EM 3860
CIP-BRASIL – CATALOGAÇÃO NA FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
M251
4.ed.
Manual de imunizações : Centro de Imunizações Hospital
Israelita Albert Einstein / Alfredo Elias Gilio, coordenador. 4.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009.
76p. : il.
Inclui bibliografia.
ISBN: 978-85-352-3559-3
1. Imunização. 2. Vacinas. 3. Vacinação. I. Gilio, Alfredo Elias.
II. Hospital Israelita Albert Einstein. Centro de Imunizações.
09-1932
24.04.09
27.04.09
CDD: 614.47
CDU: 614.47
012221
Índice para catálogo sistemático:
1. Imunizações : Saúde pública : Ciências médicas 614.47
2. Vacinação : Saúde pública : Ciências médicas 614.47
Introdução
Imunização é tema de interesse para todos os profissionais de saúde. Ao mesmo tempo, é assunto extenso e
em constante transformação.
Na prática diária, é difícil manter-se atualizado sobre
este tema. Muitas vezes, falta tempo para leituras mais
detalhadas, e o que o profissional necessita é apenas
uma consulta para esclarecimento de dúvida específica ou para definição de uma determinada conduta. A
ideia deste Manual surgiu desta necessidade.
Ele foi elaborado por um grupo multidisciplinar composto por médicos, enfermeiras e farmacêuticos, responsáveis pelo Centro de Imunizações do Hospital
Israelita Albert Einstein e com grande experiência no
assunto. O seu objetivo é servir como fonte de consulta
rápida, e acreditamos que o seu formato ajude neste
sentido. Não há a pretensão de aprofundar ou discutir
extensamente os temas abordados. Para isso, existem
excelentes revisões e livros que estão relacionados na
bibliografia.
Todos os esforços foram feitos para que o texto seja o
mais atual possível. Entretanto, neste campo, as mudanças são muito rápidas, e é possível que, no momento da leitura, alguns aspectos já estejam ultrapassados.
Neste sentido, é importante lembrar que os calendários
de imunização são atualizados anualmente.
O apoio do Departamento Materno-Infantil do Hospital Israelita Albert Einstein, através do Dr. Sulim Abramovici, e o apoio da Wyeth foram fundamentais para
que o Manual se tornasse realidade.
Apesar de todas as limitações, esperamos que o Manual
cumpra seu objetivo.
Alfredo Elias Gilio
Coordenador
Prefácio à 4a edição
Um grande avanço da medicina nas últimas décadas
deveu-se ao progresso da imunologia, com o desenvolvimento de novas vacinas e aperfeiçoamento das já
existentes. Este fato contribuiu para a prevenção das
doenças, transformando radicalmente a morbidade e
mortalidade nos países em desenvolvimento, em especial na população pediátrica.
O tema está sob rápida evolução, exigindo dos profissionais constante aprimoramento neste campo. Os profissionais do Centro de Imunizações do Hospital Israelita
Albert Einstein empenharam-se no estudo deste tema
para poder extrair a essência que este Manual contém.
Escrito de modo objetivo, prático e atualizado, nota-se,
em suas páginas, que os autores responsáveis pelo Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein transmitem aos leitores suas experiências e estudos
desenvolvidos nestes anos.
Esta nova edição acrescenta temas sempre atualizados,
como a vacinação do adulto, calendários pós-transplante
de medula óssea, vacina contra HPV, cólera e ETEC.
Leitura obrigatória a todos os profissionais de saúde,
em especial aos médicos pediatras, é com satisfação que
apresentamos como continuação do trabalho a 4ª edição
do Manual de Imunizações, mérito da equipe do Centro
de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein, sob
coordenação do Dr. Alfredo Elias Gilio, e que contou
com o apoio da diretoria do hospital na empreitada.
Sulim Abramovici
Coordenador do Departamento de Pediatria
Editores
Colaboradores
Alfredo Elias Gilio
Albert Bousso
Doutor em Pediatria pela Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
Diretor da Divisão de Clínica Pediátrica do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo
Responsável pelo Centro de Imunizações e
Clínica de Especialidades Pediátricas
do Hospital Israelita Albert Einstein
Doutor em Pediatria pela Faculdade de
Responsável pela Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo
Médico do Centro de Terapia Intensiva Pediátrica
Juliana Yumi Hirayama
Enfermeira do Hospital Israelita Albert Einstein
Enfermeira do Centro de Imunizações e
Silvia Broker
Enfermeira do Centro de Imunizações e
Cláudia Cândido da Luz
David Salomão Lewi
Professor Adjunto da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo
Eitan Naaman Berezin
Doutor em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo
Chefe do Setor de Infectologia Pediátrica
da Santa Casa de São Paulo
Presidente do Comitê de Infectologia da
Sociedade Brasileira de Pediatria
José Luiz Brant de Carvalho Britto
Mestre em Pediatria pela Faculdade de
Médico do Centro de Terapia Intensiva Pediátrica
Luciana Borges Guedes
Enfermeira do Hospital Israelita Albert Einstein
Luis Fernando Aranha Camargo
Doutor em Medicina pela Faculdade de
Diretor Superintendente do Hospital Israelita Albert Einstein
Sandra Petriccione
Farmacêutica do Centro de Informações sobre Medicamentos
Virginia Antelmi Gomes
Médica do Centro de Terapia Intensiva Pediátrica
sumário
1. Conceitos fundamentais . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2. Segurança e conservação . . . . . . . . . . . . . . . 3. Técnicas de aplicação . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Contraindicações falsas e verdadeiras . . . . . . . . .
5. Vacinação simultânea e combinada . . . . . . . . . .
6. Eventos adversos relacionados à imunização . . . . . 7. Calendários de vacinação . . . . . . . . . . . . . . .
8. Vacina contra tuberculose (BCG) . . . . . . . . . . 9. Vacina contra poliomielite . . . . . . . . . . . . . . 10.Vacina contra hepatite B . . . . . . . . . . . . . . .
11.Vacina contra difteria, coqueluche e tétano
17
17
21
22
23
25
30
32
33
(tríplice bacteriana) . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib) . 38
1
13.Vacina contra pneumococo . . . . . . . . . . . . . 39
14.Vacina contra sarampo, caxumba
e rubéola (tríplice viral) . . . . . . . . . . . . . . . 42
5.Vacina contra hepatite A . . . . . . . . . . . . . . .
1
16.Vacina contra varicela . . . . . . . . . . . . . . . . 17.Vacina contra meningococo . . . . . . . . . . . . . 18.Vacina contra influenza (gripe) . . . . . . . . . . . .
19.Vacina contra febre amarela . . . . . . . . . . . . . 20.Vacina contra raiva . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.Vacina contra rotavírus . . . . . . . . . . . . . . . .
22.Vacina contra o papilomavírus humano (HPV) . . . 23.Vacina contra cólera e ETEC . . . . . . . . . . . . 24.Vacina contra febre tifoide . . . . . . . . . . . . . . 25.Vacinação do prematuro . . . . . . . . . . . . . . . 26.Vacinação do escolar e do adolescente . . . . . . . . 27.Vacinação do adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.Vacinação da gestante . . . . . . . . . . . . . . . . 29.Vacinação do imunodeprimido . . . . . . . . . . . 30.Vacinação dos profissionais da saúde . . . . . . . . .
31.Vacinação do viajante . . . . . . . . . . . . . . . . 32.Uso de imunoglobulinas nas doenças infecciosas . . .
33.Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
44
46
48
50
51
54
56
57
58
59
60
61
65
67
69
70
71
75
1
Conceitos fundamentais
O conhecimento de alguns termos e conceitos é fundamental
para a compreensão adequada dos próximos capítulos.
Imunizar significa tornar não suscetível a uma determinada
doença e, dessa forma, preveni-la. A imunização pode ser ativa
ou passiva.
Na imunização ativa, o indivíduo é estimulado a desenvolver defesa imunológica contra futuras exposições à doença.
Na imunização passiva, o indivíduo exposto ou em vias de
se expor recebe anticorpos pré-formados de origem humana ou
animal.
Imunobiológicos são produtos farmacológicos produzidos
a partir de microrganismos vivos, seus subprodutos ou componentes são capazes de imunizar de forma ativa ou passiva.
Vacinas são produtos farmacológicos que contêm agentes
imunizantes capazes de induzir imunização ativa.
A resposta protetora pode ser celular ou humoral.
Os agentes imunizantes que compõem as vacinas podem
ser: vírus vivo atenuado, bactéria viva atenuada, vírus inativado,
bactéria inativada, toxoides ou componentes da estrutura bacteriana ou viral.
Líquidos de suspensão são utilizados para reconstituição das
vacinas. Os mais comuns são água destilada ou soro fisiológico.
Algumas vacinas contêm no seu líquido de suspensão antígenos
derivados da produção da própria vacina, tais como antígenos
de ovo ou gelatina (vide Quadro 1).
Conservantes são incluídos na preparação das vacinas para
evitar o crescimento de bactérias e fungos. Algumas vacinas utilizam mercuriais, como o timerosal, e outras, antimicrobianos,
como neomicina ou estreptomicina (vide Quadro 1).
Adjuvantes são substâncias ut\ilizadas para aumentar e prolongar o poder imunogênico das vacinas. Os mais frequentemente utilizados são os sais de alumínio, como o hidróxido de
alumínio (vide Quadro 1).
Imunoglobulinas são produtos imunobiológicos obtidos a
partir de fracionamento por álcool de pelo menos 1.000 plasmas de doadores. São soluções proteicas concentradas, contendo anticorpos, principalmente da classe IgG.
Existem imunoglobulinas para uso intramuscular e para uso
endovenoso, dependendo do procedimento utilizado em sua
produção.
As imunoglobulinas hiperimunes, também chamadas imunoglobulinas específicas, contêm altos títulos de anticorpos para
algumas doenças: hepatite B, tétano, raiva, varicela-zóster, citomegalovírus e vírus sincicial respiratório.
Soro é o produto farmacológico constituído de anticorpos
heterólogos obtidos a partir do plasma de animais imunizados.
Quadro 1. Composição das vacinas
Nome Comercial
Vacina
Tipo
Act-HIB
Conjugada com
proteína tetânica
contra Haemophilus
influenzae tipo b
Polissacarídeos
capsulares
bacterianos
conjugados com
proteína tetânica
Avaxim
Hepatite A
Vírus inativado da
Hepatite A (cepa
GMB, cultivada
em células
diploides MRC5)
Conservantes / Adjuvantes/ Excipientes
Apresentação
Laboratório
Trometamol,
sacarose
Pó liofilizado
injetável:
- Cartucho contendo
um frasco de
uma dose e uma
seringa com 0,5mL
de diluente
Sanofi Pasteur
Hidróxido de
alumínio,
2-fenoxietanol,
formaldeído, traços
de neomicina,
meio 199 de Hanks
Suspensão injetável: Sanofi Pasteur
- Cartucho contendo
seringa monodose
com 80U em 0,5mL
(pediátrico)
- Cartucho contendo
seringa monodose
com 160U em
0,5mL (uso adulto)
9
Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein
BCG Intradérmico Tuberculose
Bacilos vivos
atenuados
Sem conservante
- Ampola contendo
1, 2 ou 5mg de
BCG liofilizada,
correspondendo a
10, 20 ou 50 doses
Fundação Ataulpho
de Paiva
Cervarix
Câncer de colo
de útero
Partículas não
infecciosas
semelhantes a vírus
(VLPs) produzidas
por tecnologia de
DNA recombinante
3-O-desacil4monofosforil lipídio
A, alumínio, cloreto
de sódio, fosfato de
sódio monobásico
diidratado e água
para injeção
Suspensão injetável
para administração
intramuscular:
- Embalagem
contendo uma
seringa preenchida
(0,5mL)
Glaxo Smith Kline
Dukoral
Cólera e diarreia
causada por ETEC
Vibrios choleraes
inaba inativados:
- 48 clássico
- 6973 el tor
- Ogawa 50 clássico
- Subunidade B da
toxina da cólera
recombinante
Composição da
solução tampão:
fosfato de sódio
monobásico, fosfato
de sódio dibásico,
cloreto de sódio.
Grânulos
efervecentes:
bicarbonato de sódio,
ácido cítrico anidro,
aroma de framboesa,
sacarina sódica
- Cartucho contendo
um frasco com
uma dose de 3,0mL
de suspensão e
um sachê com
5,6g de granulado
efervecente
Sanofi Pasteur
Dupla Adulto
Difteria e tétano
Toxoide diftérico e
tetânico purificados
Hidróxido de
alumínio, cloreto de
sódio, formaldeído
- Ampolas com
Instituto Butantan
uma dose (0,5mL)
- Frasco-ampola com
10 doses (5,0mL)
Engerix B
Hepatite B
Antígenos de
superfície do
vírus da Hepatite
B purificados
Hidróxido de
alumínio
- Embalagem
monodose com
1 e 25 frascosampola de 20mcg
- Embalagem
monodose com 25
frascos-ampola de
10mcg e seringa
de 10mcg
Glaxo Smith Kline
Euvax
Hepatite B
Antígeno de
Alumínio, timerosal,
superfície do vírus da fosfato de potássio
Hepatite B purificado monobásico, fosfato
de sódio dibásico,
cloreto de sódio,
água para injeção
Suspensão
injetável branca,
levemente opaca:
- Frasco-ampola
contendo uma dose
de 0,5mL (infantil)
- Frasco-ampola
contendo uma dose
de 1mL (adulto)
Sanofi Pasteur
10
Fluarix
Gripe
Vírus purificado
e inativado
Solução salina
tamponada de
fosfato, polissorbato
80, Triton X-100,
sacarose,
formaldeído,
desoxicolato de
sódio, traços de
gentamicina
Suspensão injetável: Glaxo Smith Kline
- Embalagem
monodose com
um frasco-ampola
com 0,5mL
Gardasil
Câncer de colo do
útero e verrugas
genitais
Vacina quadrivalente
recombinante contra
papilomavírus
humano (tipos
6,11,16,18)
Adjuvante sulfato
hidroxifosfato de
alumínio amorfo,
cloreto de sódio,
L-histidina,
polisorbato,
borato de sódio.
Não contém
conservantes nem
antibióticos
- Cartucho com uma
seringa preenchida
com 0,5mL
Havrix
Hepatite A
Vírus inativado
da Hepatite A
(cepa HM175)
Formaldeído,
hidróxido
de alumínio,
fenoxietanol,
polissorbato 20,
suplemento de
aminoácidos, fosfato
dissódico, fosfato
monopotássico,
cloreto de sódio,
cloreto de potássio,
- Embalagem
com uma seringa
estéril descartável,
contendo
0,5mL (720U.EL) ou
1,0mL (1440U.EL)
de antígenos VHA
Imovax Pólio
Poliomielite
Vírus inativado
(3 tipos)
Traços de neomicina, Solução injetável:
estreptomicina
- Cartucho com uma
e polimixina B
ampola contendo
uma dose de 0,5mL
Infanrix Hexa
Pólio inativada +
tríplice acelular
+ Hepatite B +
Haemophilus
influenzae tipo b
Toxoide diftérico
e tetânico, três
antígenos purificados
de pertussis,
antígeno de
superfície purificado
do vírus da Hepatite
B, polissacarídeo
capsular purificado
de H. influenzae
tipo b ligado ao
toxoide tetânico
Lactose, cloreto de
sódio, fenoxietanol,
hidróxido de
alumínio, fosfato de
alumínio, tampão de
fosfato, polissorbato
20 e 80, glicina,
formaldeído, sulfato
de neomicina,
polimixina B
Merck Sharpe
& Dohme
Sanofi Pasteur
Pó liofilizado e
Glaxo Smith Kline
suspensão injetável:
- Cartucho contendo
um frasco-ampola
monodose liofilizado
e uma seringa
preenchida com
uma suspensão
com 0,5mL
11
Infanrix IPV + Hib Pólio inativada +
tríplice acelular
+ Haemophilus
influenzae tipo b
Toxoide diftérico
e tetânico, três
antígenos purificados
de pertussis e
polissacarídeo
capsular de
Haemophilus
influenzae tipo
b, ligados ao
toxoide tetânico
Lactose, cloreto de
sódio, fenoxietanol,
hidróxido
de alumínio,
formaldeído
- Cartucho contendo
um frasco-ampola
liofilizado (vacina
Hib) e uma seringa
com suspensão
(DTPa-IPV)
Meningitec
Meningocócica C
Olissacarídeo
meningocócico do
grupo C conjugado
com proteína
diftérica CRM 197
Fosfato de alumínio,
cloreto de sódio
Cartucho com um
Wyeth-Whitehall
estojo contendo uma
seringa preenchida
com dose única de
0,5mL e uma agulha
Menjugate
Meningocócica C
Olissacarídeo
meningocócico do
grupo C conjugado
com proteína
diftérica CRM 197
Hidróxido de
alumínio.
Excipientes: manitol,
fosfato de sódio
monoidratado,
fosfato de
sódio dibásico
heptaidratado,
cloreto de sódio,
- Frasco-ampola
com uma dose de
vacina pó liofilo
acompanhado
de uma ampola
de diluente com
0,8mL de hidróxido
de alumínio
Chiron vaccines
Meningo A C
Meningocócica A + C Polissacarídeos
capsulares
bacterianos
purificados
Lactose, solução
salina tamponada
de fosfato
Pó liofilizado
injetável:
- Cartucho contendo
um frasco de
uma dose e uma
seringa com 0,5mL
de diluente
Sanofi Pasteur
Meningo B C
Meningocócica B + C Proteínas
purificadas da
membrana externa
do meningococo
do grupo B +
proteínas indutoras
de anticorpos
bactericidas
específicos
humanos unidos
a polissacarídeos
capsulares de
meningococo
do grupo C
Hidróxido de
alumínio, timerosal
- Frasco-ampola de
1, 5, 10 e 20 doses
Finlay
12
Glaxo Smith Kline
Menitorix
Vacina conjugada
contra Haemophilus
influenzae tipo b
e Meningite C
Polissacarídeo
de Haemophilus
influenzae tipo
B conjugado ao
toxoide tetânico
e polissacarídeo
de Neisseria
meningitidis
sorogrupo C
conjugado ao
toxoide tetânico
Liofilizado:
Tris(trometamol)HCl, sacarose.
Diluente: cloreto
de sódio, água
para injeção
- Frasco-ampola
monodose contendo
vacina liofilizada +
seringa preenchida
contendo 0,5mL
do diluente
Glaxo Smith Kline
MMR II
Sarampo, caxumba
e rubéola
Vírus vivos
Sorbitol, fosfato
de sódio, gelatina,
sacarose, albumina
humana, traços
de neomicina
- Frasco-ampola
de pó liofilizado
injetável e frascoampola de
diluente
Merck Sharpe
& Dohme
Neis Vac-C
Meningocócica C
Polissacarídeo
Hidróxido de
meningocócico
alumínio, cloreto
do grupo C 10µg
de sódio
conjugado ao toxoide
tetânico (TT)10-20µg
Suspensão para
Baxter
injeção intramuscular:
- Seringas
preenchidas de
dose única (0,5mL)
Pertacel
Difteria, tétano
e coqueluche
Acelular, contendo 5 Fosfato de alumínio,
antígenos purificados fenoxietanol
da bactéria
B.pertussis + toxoide
tetânico e diftérico
adsorvidos em
fosfato de alumínio
- Cartucho
contendo ampolas
de dose única
Pneumo 23
Pneumocócica
polivalente
Polissacarídeos
capsulares
bacterianos
purificados
Fenol, solução
salina tamponada
de fosfato
Solução injetável:
- Cartucho com uma
seringa contendo
uma dose de 0,5mL
Sanofi Pasteur
Pneumovax 23
Pneumocócica
polivalente
Polissacarídeos
capsulares
bacterianos
purificados
Fenol, solução
salina isotônica
- Frascos de
dose única
contendo 0,5mL
Merck Sharpe
& Dohme
Pediacel
Difteria, tétano,
coqueluche,
poliomielite inativada
Haemophilus
influenzae tipo b
Toxoide diftérico,
toxoide tetânico,
toxoide pertussis,
hemaglutinina
filamentosa
de pertussis,
aglutinogenos
fimbriais 2 +
3, pertactina,
poliovírus inativado
dos tipos 1,2 e
3, polissacarídeo
de Haemophilus
influenzae tipo b
conjugado com
proteína tetânica
2-fenoxietanol,
polissorbato 80,
traços de polimixina
B, neomicina e
formaldeído.
Trometamol e
sacarose
- Cartucho contendo
um frasco-ampola
com 0,5mL de
suspensão
13
PPD RT 23 SSI
Teste tuberculínico
Tuberculina PPD
purificada
Solução salina
tamponada de
fosfato, sulfato de
hidroxiquinolina
potássica,
polissorbato 80
- Cartucho com
um frasco-ampola
com 1,5mL
Prevenar
Doenças causadas
pelo pneumococo
Polissacarídeos
bacterianos
conjugados com
proteína diftérica
cloreto de sódio
- Cartucho com um
Wyeth-Whitehall
estojo contendo uma
seringa preenchida
com dose única de
0,5mL e uma agulha
Priorix
Sarampo, caxumba
e rubéola
Vírus atenuado
Aminoácidos,
lactose, manitol,
sorbitol, sulfato
de neomicina
Pó liofilizado
injetável:
- Cartucho com
frasco-ampola
monodose e
diluente em seringa
preenchida
Glaxo Smith Kline
Recombivax
Hepatite B
Antígenos de
superfície do vírus
da Hepatite B
Hidróxido
de alumínio,
formaldeído
Suspensão estéril:
- Frasco-ampola
de uma dose e
frasco-ampola de
dose múltipla 0,5mL
(2,5mcg)/0,5mL
(5,0mcg)/1,0mL
(10mcg)/1,0mL
(40mcg)
Merck Sharpe
& Dohme
Refortrix
Reforço de difteria,
tétano e coqueluche
Toxoide diftérico
e tetânico e três
antígenos de B.
pertussis purificados
Hidróxido de
alumínio, fosfato
de alumínio,
formaldeído,
fenoxietanol,
polissorbato
80, cloreto de
sódio, glicina
- Cartucho com uma
seringa contendo
uma dose de 0,5mL
Rotarix
Rotavirose
Vírus humano vivo
atenuado, cepa RIX
Sacarose, adipato
- Seringa monodose
dissódico, meio Eagle de 1,5mL para
modificado Dulbecco administração oral
Tetavax
Tétano
Toxoide tetânico
purificado
Hidróxido de
alumínio, solução
fisiológica
14
Statens Serum
Institut
Glaxo Smith Kline
- Cartucho contendo
uma seringa de
dose única
- Cartucho contendo
20 ampolas de
dose única
- Cartucho contendo
10 frascos de
10 e 20 doses
Tetraxim
Difteria, tétano,
Toxoide diftérico,
coqueluche e
toxoide tetânico,
poliomielite inativada toxoide pertussis,
hemaglutinina
filamentosa de
pertussis, poliovírus
inativado dos
tipos 1, 2 e 3
Hidróxido
de alumínio,
formaldeído,
2-fenoxietanol,
meio de Hanks,
- Cartucho contendo
seringa monodose
preenchida com
0,5mL de suspensão
Trimovax
Sarampo, caxumba
e rubéola
Vírus atenuados
Albumina humana,
traços de neomicina
Pó liofilizado
injetável:
- Cartucho contendo
um frasco de
uma dose e uma
seringa com 0,5mL
de diluente
Twinrix AD
Hepatite A e B
Vírus inativado
de Hepatite A
+ antígeno de
superfície purificados
de Hepatite B
geneticamente
manipulado,
adsorvidos em
sais de alumínio
Sais de alumínio,
aminoácidos,
formaldeído, sulfato
de neomicina,
fenoxietanol,
cloreto de sódio,
polissorbato 20
- Seringa de vidro
contendo 1,0mL
para uso adulto
- Seringa de vidro
contendo 0,5mL
para uso pediátrico
Thyphim
Febre tifoide
Polissacarídeo
capsular Vi purificado
de Salmonella
Tyohi (cepa Ty2)
Fenol, cloreto
de sódio fosfato
dissódico diidratado,
fosfato monossódico,
- Cartuchos com
seringa monodose
de 0,5mL
Vaqta
Hepatite A
Vírus inativados
e purificados
Alumínio, borato
de sódio, cloreto
de sódio a 0,9%
Suspensão injetável: Merck Sharp
- Frasco-ampola
& Dohme
ou em seringas
contendo uma dose
de 25U/0,5mL, para
uso pediátrico e
adolescente ou uma
dose de 50U/1mL,
para uso adulto
Varicela Biken
Varicela
Vírus atenuado
Sacarose, gelatina,
glutamato de sódio,
traços de sulfato
de kanamicina,
lactobionato de
eritromicina
Pó liofilizado
injetável:
- Cartucho contendo
um frasco-ampola
com uma dose
liofilizada + frascoampola com 0,7mL
de diluente
Sanofi Pasteur
Sanofi Pasteur
15
Varilrix
Varicela
Preparação liofilizada
do vírus varicelazoster, cepa OKA,
vivo, atenuado não
menos que 2000UFP
Suplemento de
aminoácidos,
albumina humana,
lactose, sulfato
de neomicina,
sorbitol, manitol
- Cartucho com
um frasco-ampola
monodose e
diluente em seringa
preenchida (0,5mL)
Glaxo Smith Kline
Varivax
Varicela
Vírus vivo atenuado
Sacarose, fosfato,
glutamato, gelatina
Pó liofilizado
injetável:
- Cartucho contendo
um frasco-ampola
de dose única
acompanhado
do diluente
Merck Sharp
& Dohme
Vaxigrip
Gripe
Vírus purificado
e inativado
Formaldeído, solução
tampão de fosfato,
traços de neomicina,
Triton X-100
Solução injetável:
Sanofi Pasteur
- Cartucho com uma
seringa contendo
uma dose de 0,5mL
- Cartucho com uma
seringa contendo
uma dose de 0,25mL
Verorab
Raiva
Vírus da raiva, cepa
WISTAR PM/WI 381503-3M, cultivados
sobre células VERO,
concentrados,
inativados,
purificados e
liofilizados
Maltose,
albumina humana,
cloreto de sódio,
traços de
estreptomicina,
neomicina,
polimixina B
- Cartucho contendo
um frasco de
uma dose e uma
seringa com 0,5mL
de diluente
- Cartucho contendo
cinco frascos de
uma dose + cinco
ampolas com
0,5mL de diluente
16
Sanofi Pasteur
2
Segurança e conservação
A imunização é uma das medidas mais eficazes para prevenção de doenças infecciosas. Em muitos países, a implantação
de programas de imunização tem contribuído para reduções
significativas nas taxas de morbidade e mortalidade por várias
doenças infecciosas.
A confiabilidade e a segurança da vacinação não se resumem
à aplicação da vacina e dependem de vários fatores:
• armazenamento adequado das vacinas e imunoglobulinas;
• manipulação correta desses produtos;
• conhecimento dos profissionais da
saúde envolvidos na vacinação.
A garantia da segurança e, especialmente, da eficácia
depende de produção, armazenamento, distribuição e conservação adequados.
A cadeia de frio é extremamente importante e deve receber
atenção especial em todas as etapas, pois as variações de temperatura interferem diretamente na qualidade dos imunobiológicos.
O prazo de validade, de acordo com a especificação do fabricante, deve ser rigorosamente respeitado.
A maioria dos imunobiológicos deve ser conservada a uma
temperatura entre 2°C e 8°C. As vacinas de vírus vivos atenuados são mais sensíveis ao calor, com exceção da vacina de rotavírus, que é mais sensível ao frio, não devendo ser congelada. As
vacinas para sarampo, rubéola, caxumba, varicela, febre amarela
e a BCG também são sensíveis à luz.
3
Algumas recomendações são fundamentais e devem ser respeitadas para garantir que os imunobiológicos sejam armazenados a uma temperatura e de forma adequada. São elas:
• instalar a câmara de conservação de vacinas a pelo menos
20 cm da parede e longe de fontes produtoras de calor;
• tomada única para ligação da câmara de conservação;
• usar a câmara exclusivamente para os imunobiológicos;
• manter controle rigoroso da temperatura da
câmara, seja através de verificação periódica
ou através de sistema de alarme;
• conservar bobinas de gelo reciclável para manter por mais
tempo a temperatura, em caso de falta de energia elétrica;
• colocar as vacinas com prazo de validade próximo
do vencimento nas prateleiras da frente;
• colocar as vacinas de vírus vivo na primeira
prateleira (a mais próxima do congelador);
• deixar um espaço livre entre as caixas de vacinas.
Para que uma vacina seja licenciada, são necessários muitos
estudos, que garantam sua segurança e demonstrem sua eficácia.
Por esta razão, as vacinas disponíveis atualmente são, de forma
geral, bastante seguras e eficazes. Entretanto, em alguns pacientes, uma resposta imune adequada poderá não ocorrer, e, em
outros, podem surgir reações adversas.
Técnicas de aplicação
As vacinas podem ser administradas por via oral, intramuscular,
subcutânea e intradérmica.
O esquema vacinal atual é composto de várias vacinas, resultando no mínimo em 20 aplicações de injeções até os dois anos
de vida, gerando ansiedade e desconforto em crianças e seus
pais, adolescentes e adultos.
O processo de aplicação de vacinas pode ser dividido em
duas etapas principais: a preparação da criança e dos pais e a
técnica de aplicação.
A preparação da criança e dos pais
• Preparação empática pelos pais e profissionais da sala
de vacinas: encorajamento, conforto e orientação.
• Os pais nunca devem ameaçar as crianças
com injeções ou mentir sobre elas.
• Técnicas de respiração (“cheirar flor e assoprar
vela”) e distração (cantar, contar histórias).
17
• Orientação das doenças prevenidas
e possíveis reações adversas.
• Deixar o cliente escolher o local de aplicação
dentre as opções possíveis pode ser útil
para permitir um grau de controle.
A técnica de aplicação
• Treinamento dos profissionais envolvidos.
• Posicionamento do cliente para permitir o
relaxamento do músculo a ser injetado.
• Escolha do local apropriado de acordo com a idade,
composição corporal e indicação do fabricante da vacina.
• Escolha da agulha adequada para o local escolhido.
• Aplicação simultânea de injeções múltiplas
por profissionais diferentes pode reduzir a
dor de antecipação da próxima injeção.
• Técnica de anestesia tópica: pode ser utilizada
em aplicações intramusculares e diminui a dor
da picada da injeção, porém não tem efeito
sobre a dor causada pelo líquido vacinal.
No Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein, iniciamos a aplicação simultânea de injeções múltiplas, por
profissionais diferentes, segundo recomendação da Academia
Americana de Pediatria (Red Book, 2006). São necessários dois
aplicadores treinados para a realização da aplicação simultânea.
Para crianças maiores e agitadas, é necessário auxílio na contenção por um terceiro membro da equipe, além do responsável
pela criança. Visando à segurança do cliente no momento da
aplicação, é necessário o manuseio da seringa para aplicar, aspirar e injetar com apenas uma mão, deixando a outra livre para
contenção do membro a ser puncionado. O posicionamento da
criança será diferente dependendo da idade e do local de aplicação. A técnica pode ser realizada com aplicação simultânea
em ambas as coxas, em glúteos, em deltoides, em posterior de
braços ou em um membro inferior e um superior.
Administração oral
Atualmente, no Brasil, existem três vacinas administradas por
esta via:
Poliomielite (vírus vivo atenuado):
• Frasco de dose única, diretamente na
boca da criança (duas gotas).
• Frasco multidose, deve-se ter cuidado para não contaminálo através do contato com a saliva da criança.
Deve-se repetir a dose caso a criança regurgite ou apresente vômitos nos primeiros dez minutos após a administração. A
amamentação não interfere na imunização.
18
Rotavírus - Rotarix® (vírus vivo atenuado)
O volume da dose é de 1,5 mL. A criança deve estar sentada, em
posição reclinada. A administração deve ser realizada lentamente, para que haja contato do vírus vacinal com a mucosa oral e
diminuição da possibilidade de regurgito da vacina. Não é indicado repetir a dosagem se o bebê cuspir, regurgitar ou vomitar
durante ou após a administração da vacina.
Cólera e ETEC - Dukoral® (cepas inativadas da bactéria)
Esta vacina deve ser reconstituída em água com bicarbonato
de sódio, e o preparo é diferente para crianças de 2 a 6 anos e
crianças maiores de 7 anos e adultos (vide capítulo Vacina contra cólera e ETEC).
Administração intramuscular
Nas administrações intramusculares, a agulha utilizada deve ser
longa o bastante para atingir o músculo. Cada caso deve ser
avaliado individualmente, levando-se em conta a idade do paciente, sua massa muscular e a espessura do tecido subcutâneo
(Quadro 2).
Deve-se trocar a agulha utilizada para aspiração da vacina
a fim de evitar o contato do tecido subcutâneo com o produto,
quando da inserção da mesma. Caso seja necessário retirar o ar
Quadro 2. Agulhas recomendadas para
aplicações intramusculares
Ventro glúteo
25x6 ou 30x7 ou 40x7
Dorso glúteo
30x7 ou 40x7
Vasto Lateral da Coxa
20x5,5 ou 25x6
Deltoide
20x5,5 em crianças e
25x6 ou 30x7 em adultos
Observações
No caso de crianças, a agulha 25x6 é suficiente
para a maioria das injeções intramusculares.
O julgamento crítico deve considerar a idade do paciente,
seu estado geral e desenvolvimento muscular para
escolha segura do músculo e tamanho da agulha;
Homens obesos e mulheres com peso superior a 90 kg
(grande espessura de tecido adiposo) necessitam de
uma agulha de pelo menos 3,8 cm de comprimento.
da seringa, tomar cuidado para não extravasar o líquido pela
parede externa da agulha.
Em crianças menores de 2 anos de idade, o local mais adequado para aplicação é o vasto lateral da coxa, por ser mais desenvolvido, menos vascularizado e inervado. Após esta idade,
pode-se utilizar o deltoide, dorso ou ventro glúteo ou, ainda, o
vasto lateral da coxa.
Músculo Vasto Lateral da Coxa
Escolha do local para a injeção
Utilizar como referência o início do sulco interglúteo e a linha
hemiclavicular, delimitando o quadrante superior externo.
Vantagens
Desvantagens
•Músculo desenvolvido, desde •Não indicado em crianças
crianças que andam há pelo
que não andem há
menos 1 ano até adultos;
pelo menos 1 ano;
•Fácil acesso se paciente em
decúbito ventral ou lateral.
•Risco de lesão do
nervo isquiático;
•Tecido adiposo espesso,
predispondo à deposição
da solução no subcutâneo.
Músculo Deltoide
Clavícula
Acrônio
Lugar da injeção
Ponto de inserção
Músculo deltóide
Palpe o trocânter maior do fêmur e as articulações do joelho,
divida a distância vertical das duas estruturas em três partes, no
terço médio, insira a agulha na linha imaginária entre o vinco
da calça e a costura lateral.
Vantagens
Desvantagens
•Músculo grande e
bem desenvolvido;
•Trombose da artéria
femoral se injeção na
área mediana da coxa;
•Inexistência de nervo
ou grande vaso
sanguíneo na região;
•Indicado para todas
as idades;
•Fácil acesso.
Músculo Dorso Glúteo
•Lesão do nervo isquiático por
agulha longa em crianças.
Úmero
Nervo radial
Artéria braquial
Localize o processo acromial, insira agulha na cerca de 2 polpas
digitais abaixo do acrômio no terço superior do músculo.
Vantagens
Desvantagens
•Absorção mais rápida
que a região glútea;
•Massa muscular pequena
limita o volume a ser
infundido em até 1 mL;
•Fácil acesso, com a retirada
mínima de roupa;
•Menos dor e efeitos
colaterais se comparado
ao vasto lateral da coxa
na aplicação de vacinas.
•Margem de segurança
pequena para lesão do
nervo radial e axilar (que
se situa abaixo do deltoide,
na cabeça do úmero).
19
Músculo Ventro Glúteo
Administração subcutânea
Para injeções subcutâneas, os locais adequados devem ser pobres
em terminações nervosas e pouco vascularizados. Dentre os locais que podem ser usados estão as nádegas, a região superior
e externa da coxa e a região posterior dos braços. Em crianças
com fraldas, a região das nádegas não é recomendada devido à
possível contaminação por eliminações fisiológicas.
A agulha mais adequada é a 13x4,5.
• Utilizar apenas dois dedos para formar a “prega”
do subcutâneo, e não toda a mão, para evitar
levantar a fáscia muscular nessa manobra;
• Fazer a aplicação em ângulo de 90° com a pele
em adultos e entre 45° e 60° em crianças.
• Aspirar para certificar-se de que não atingiu
vaso sanguíneo, caso isto ocorra, mude o local
de aplicação, reiniciando o procedimento;
• Injetar o líquido lentamente, a
infusão abrupta provoca dor;
• Retirar a seringa e a agulha em movimento único.
Localize o trocânter maior do fêmur, o tubérculo ilíaco ânterosuperior e a crista ilíaca posterior; coloque a palma da mão sobre
o trocânter maior, o dedo indicador sobre o tubérculo ilíaco ântero-superior e o dedo médio na crista ilíaca posterior o mais longe
possível; aplique dentro do centro do V formado pelos dedos.
Vantagens
Desvantagens
•Livre de nervos e estruturas
vasculares importantes;
•Indicado para crianças
maiores de 2 anos;
•Facilmente identificada pelos •Pouca familiaridade dos
marcos ósseos proeminentes; profissionais de saúde.
•Camada fina de tecido
subcutâneo comparado
à região dorso glútea;
•Acomoda volume
maior de líquido;
•Menos doloroso se
comparado ao dorso glúteo.
Técnica em Z
Esta é uma técnica alternativa, sugerida e recomendada por inúmeros autores para administração de injeções IM visando impedir o refluxo da medicação para o tecido subcutâneo, reduzindo
a dor e possíveis reações locais. Consiste na aplicação de tração
lateral e/ou para baixo da pele e tecido subcutâneo antes da introdução da agulha, sendo liberada após a agulha ser retirada.
20
Administração intradérmica
A única vacina atualmente administrada por via intradérmica
é a BCG. Por esta via também é realizado o teste tuberculínico
(PPD). O volume estabelecido para ambos é de 0,1 mL. Não se
recomenda a assepsia com álcool a 70%, para evitar a interação
entre os líquidos. Se a região estiver muito exposta ou apresentar sujidade, lavar somente com água e sabão, secando após.
O local padronizado para a aplicação da BCG é a inserção
inferior do deltoide direito. Já para o PPD, é o terço médio do
antebraço esquerdo. A seringa utilizada deve ser de 0,3 ou 1,0
mL. A região a ser utilizada para a aplicação deve estar levemente
distendida com o uso dos dedos indicador e polegar da mão não
dominante. O bisel deve ser introduzido voltado para cima, paralelamente à superfície da pele. O líquido deve ser injetado suavemente, observando-se a formação de uma pápula esbranquiçada.
Sugerimos a utilização de óculos de proteção para realização
desta técnica.
4
Contraindicações falsas
e verdadeiras
Entende-se por contraindicação verdadeira uma proibição à
utilização de uma determinada vacina.
Geralmente a razão é um risco elevado de efeito adverso
grave ou uma situação em que o risco das complicações supera
o risco da doença contra a qual a vacina protegeria.
Precaução, por outro lado, é uma situação em que não há
proibição absoluta, mas deve-se avaliar criteriosamente os riscos
e os benefícios de uma determinada imunização.
Na prática clínica diária, entretanto, o que se verifica é que
frequentemente crianças e adultos não são vacinados por uma
série de razões levantadas por leigos ou profissionais da saúde
que não são contraindicações verdadeiras. São as chamadas falsas contraindicações, que muitas vezes representam oportunidades perdidas para a vacinação e são responsáveis por atrasos
nos calendários de vacinação.
As principais falsas contraindicações são:
• tratamento com corticosteroides em doses
não imunodepressoras: geralmente quando
o tempo de tratamento é inferior a duas
semanas ou tratamento em dose baixa;
• doenças leves com febre baixa, seja do
trato respiratório ou digestivo;
• aleitamento: as vacinas utilizadas atualmente não são
contraindicadas para as mulheres que estão amamentando.
• prematuridade: as vacinas devem ser administradas
na idade cronológica da criança, exceto para os
prematuros com peso menor que 2 kg;
Existem, entretanto, contraindicações verdadeiras à vacinação, que devem ser respeitadas.
São elas:
• reação local a uma dose anterior da vacina;
• imunodepressão: para todas as vacinas de vírus vivo
atenuado ou bactéria viva atenuada: a situação mais
comum é o uso de corticosteroides. Neste sentido,
sempre que o tempo de tratamento for superior a
duas semanas e a dose maior ou igual a 2 mg/kg/
dia de prednisona para crianças com peso menor que
10 kg ou acima de 20 mg/dia para crianças com peso
acima de 10 kg e adultos, recomenda-se aguardar
um mês após o término da corticoterapia para
vacinar. Por outro lado, tratamentos inferiores a duas
semanas, em dias alternados ou em doses baixas, não
são contraindicação à vacinação. Outra situação de
imunodepressão é o uso de quimioterapia ou radioterapia
(vide capítulo Vacinação do imunodeprimido);
• uso de antimicrobiano: não interfere
com a resposta imune às vacinas;
• desnutrição: a resposta às vacinas é adequada
e não há aumento dos eventos adversos;
• convalescença de doenças agudas: especialmente
para as doenças do trato respiratório superior
quando ainda houver tosse e/ou coriza;
• diagnóstico clínico prévio da doença: não há
qualquer impedimento de se realizar a vacina,
especialmente quando o diagnóstico não foi
confirmado. Não há aumento das reações adversas;
• alergias: exceto se houver história de alergia grave a
algum componente da vacina (vide Quadro 1);
• doença neurológica estável;
• história familiar de convulsão;
• história familiar de morte súbita;
• uso de corticosteroide por via inalatória;
• vacinação contra a raiva: não há interferência
de outras vacinas com a vacina da raiva;
• contato domiciliar com gestantes: os
vacinados não transmitem os vírus vacinais
do sarampo, caxumba ou rubéola;
• internação hospitalar: a internação hospitalar é
uma excelente oportunidade para vacinação, desde
que não haja outras contraindicações. O único
cuidado especial é com a vacina oral para a pólio
se houver comunicantes imunodeprimidos;
• presença de doença febril moderada a grave:
neste caso deve-se postergar a vacinação, para
que os sinais e os sintomas da doença não sejam
confundidos com eventos adversos da vacinação;
• reação grave de hipersensibilidade a algum componente
da vacina ou a alguma dose anterior: o componente
21
das vacinas mais implicado nas reações graves é a
proteína do ovo. As vacinas para febre amarela e
influenza não devem ser utilizadas nos pacientes com
história de reação anafilática após ingestão de ovo;
• gravidez: vacinas com vírus vivo atenuado ou bactéria
viva atenuada (vide capítulo Vacinação da gestante);
• encefalopatia nos primeiros sete dias após vacina pertussis:
apesar de ser assunto ainda controverso, todas as vacinas
5
que contenham o componente pertussis (de células
inteiras ou acelular) estão contraindicadas quando ocorrer
encefalopatia nos primeiros sete dias após a vacina pertussis;
• crise convulsiva ou síndrome hipotônico-hiporresponsiva
até 72 horas após a vacina tríplice convencional: embora
não haja consenso absoluto, a maioria dos autores
recomenda a aplicação em doses subsequentes da vacina
dupla (difteria-tétano) ou a vacina tríplice acelular.
Vacinação simultânea e combinada
A vacinação simultânea consiste na administração de duas ou
mais vacinas em diferentes locais ou vias. Todas as vacinas de
uso rotineiro podem ser administradas simultaneamente, sem
que isso interfira na resposta imunológica. A administração
simultânea também não intensifica as reações adversas, sejam
elas locais ou sistêmicas. A única exceção é a administração simultânea das vacinas contra febre amarela e cólera, que reduz a
resposta imunológica para ambas as vacinas.
A vacinação combinada consiste na aplicação conjunta de
várias vacinas diferentes. Algumas destas já vêm sendo usadas
há muitos anos: DT (difteria e tétano, versão adulto e infantil),
DPT (difteria, coqueluche e tétano), tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), pólio oral (cepas de pólio 1, pólio 2 e pólio
3), meningo BC, meningo AC.
Com o surgimento de novas vacinas, que têm sido incorporadas aos calendários de vacinação, o número de injeções
que a criança precisa receber tem aumentado. A combinação
de vacinas é uma estratégia para reduzir o número de injeções e
aumentar a aderência ao calendário vacinal.
Atualmente, estão disponíveis as seguintes vacinas combinadas:
• DPT + Hib;
• DPT acelular + Hepatite B;
• DPT acelular + Hib;
• Pólio oral e demais vacinas atenuadas – nenhum intervalo.
22
• Pólio inativada (Salk) + DPT acelular + Hib;
• Salk + DPT acelular + Hib + Hepatite B;
• Salk + DTP acelular;
• Meningococo C conj. + Hib;
• Hepatite A + Hepatite B.
É importante ressaltar que a combinação de vacinas, entretanto, só pode ser realizada para vacinas previamente aprovadas para tal uso. É incorreto combinar, em uma mesma seringa, vacinas que não foram previamente aprovadas para ser
combinadas.
Deve-se lembrar que o intervalo mínimo entre vacinas de
vírus vivos atenuados, no caso de não ser realizada vacinação
simultânea ou combinada, é:
• SCR e febre amarela – 15 dias;
• Pólio oral e Rotavírus – 15 dias;
• SCR e Varicela – 28 dias;
• Febre amarela e varicela – 28 dias;
6
Eventos adversos relacionados
à imunização
Os eventos adversos pós-vacinação podem ocorrer devido a aspectos relacionados aos vacinados ou à vacinação. É importante
realizar uma avaliação inicial referente aos vacinados e considerar os componentes da vacina, a técnica de preparo e aplicação
das mesmas.
A imensa maioria das reações adversas é leve e transitória.
Dentre as reações mais frequentes, encontramos a dor no local
da aplicação e febre. Estas ocorrem geralmente nas primeiras 48
horas após a vacinação e resolvem-se espontaneamente ou com
tratamento sintomático.
A descrição das reações adversas de cada vacina encontra-se
nos capítulos correspondentes.
As reações adversas graves são muito mais raras. Alguns procedimentos rotineiros podem reduzir o risco de seu aparecimento. Neste sentido, é importante questionar os pais ou o paciente
sobre reações graves em doses anteriores, além de avaliar história
de alergias graves anteriores e relacioná-las com os componentes das vacinas, especialmente ovo e alguns antibióticos (vide
Quadro 1).
De forma geral, sempre que possível, os pacientes devem ser
observados por 15 minutos após a vacinação porque o choque
anafilático grave geralmente manifesta-se nesse período.
Estima-se que o choque anafilático grave ocorra em uma
incidência de aproximadamente um caso para cada 200.000 vacinas aplicadas. Como o choque anafilático grave é uma emergência, todo serviço de imunização necessita de equipe treinada
e habilitada para as manobras de reanimação, além de material
e medicações disponíveis e facilmente acessíveis.
As vacinas disponíveis atualmente são bastante seguras e
eficazes. Entretanto, não há vacina que seja totalmente segura,
assim como não há vacina totalmente eficaz.
É importante ressaltar que muitos eventos adversos graves
são descritos sem que haja comprovação definitiva de sua relação causal com a vacinação. Neste grupo, podem ser citados:
encefalopatia após a vacina tríplice; encefalopatia após vacina
para sarampo; encefalopatia após vacina para rubéola; encefalopatia após vacina para caxumba; síndrome de Guillain-Barré
após vacinação antitetânica ou após vacina para Haemophilus
influenzae. Na prática diária, as principais urgências relacionadas com a imunização são: síncope e reação anafilática.
Síncope
Ocorre por estimulação do sistema nervoso autônomo. O paciente apresenta ansiedade, palidez, sudorese, extremidades
frias e, às vezes, hipotensão. Está associada à fobia de injeções e
reverte-se espontaneamente desde que o paciente seja colocado
em decúbito dorsal e aguardem-se alguns minutos.
Geralmente não é necessária qualquer intervenção ou medicação, mas é necessário que os sinais vitais (pressão arterial,
pulso e frequência respiratória) sejam checados.
Os pacientes que relatam episódios anteriores de síncope
ou fobia a injeções devem ser identificados e permanecer sob
observação por 15 minutos após a vacinação, evitando-se, dessa
forma, que a síncope ocorra em local inadequado e o paciente
possa apresentar alguma lesão por queda.
É importante que a síncope seja adequadamente reconhecida também para diferenciá-la da reação anafilática, que é mais
grave e merece tratamento.
Reação anafilática
Trata-se de uma reação imunológica multissistêmica mediada
por IgE. A identificação do quadro deve ser imediata e o tratamento é feito segundo o quadro abaixo (Quadro 3):
23
Quadro 3. Identificação e tratamento da reação anafilática
Descrição
Tratamento
Repetição da dose
Reação leve
Urticária leve,
rinite, conjuntivite e
broncoespasmo leve
Adrenalina (1/1000) 0,01 mL/kg
por via SC (máximo 0,3 mL/kg)
Difenidramina 1mg/kg por via oral ou IM
Se broncoespasmo: inalação com SF
0,9% 5 mL e fenoterol 0,05% uma gota
para cada 3 kg (máximo 10 gotas)
Adrenalina pode ser repetida a
cada 15 min se necessário
Não repetir a difenidramina
A inalação pode ser repetida a
cada 20 minutos se necessário
Reação
moderada
Urticária generalizada,
angioedema e estridor
inspiratório
Adrenalina (1/1.000) 0,01 mL/kg
por via IM (máximo 0,3 mL/Kg)
Difenidramina 1 mg/kg por via EV
Metilprednisolona 2 mg/kg por via EV
Adrenalina pode ser repetida a
cada 15 min se necessário
Reação grave
Estridor inspiratório, falência Adrenalina (1/10.000)
respiratória e choque
0,1 mL/kg por via EV (máximo 10 mL)
Soro fisiológico 0,9% 20 mL/kg
rápido - para reposição de volume
Difenidramina 2 mg/kg por via EV
Metilprednisolona 2 mg/kg por via EV
Manobras de reanimação
cardiorrespiratória
Intubação traqueal
24
Adrenalina pode ser repetida
a cada 5 min.
7
Calendários de Vacinação
O esquema de vacinação de rotina, com a sequência cronológica
com que as vacinas são administradas, é denominado calendário
de vacinação.
Para elaboração dos calendários, são considerados: a importância epidemiológica da doença a ser prevenida; a disponibilidade de uma vacina segura e eficaz; o melhor esquema para se
obter uma resposta imune adequada; os recursos disponíveis; a
viabilidade do esquema e o número de aplicações.
Os calendários variam de um país para outro e, dentro de
um mesmo país, podem variar de região para região. No Brasil,
o calendário oficial é definido pelo Ministério da Saúde, através
do Programa Nacional de Imunizações (PNI). As Secretarias Estaduais de Saúde podem definir os seus calendários e acrescentar
vacinas ao PNI. Entidades de classe também propõem calendários, como, por exemplo, a Sociedade Brasileira de Pediatria.
O atual calendário de vacinação do Ministério da Saúde para
o Brasil é o seguinte (disponível em http://portal.saude.gov.br):
Calendário de Imunizações
Programa Nacional de Imunizações - 2006
3. A vacina contra febre amarela está indicada para crianças a partir
dos 9 meses de idade, que residam ou que irão viajar para área
endêmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e
DF), área de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA, MG,
SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos
estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contra
febre amarela 10 (dez) dias antes da viagem.
O calendário de vacinação atual para o Estado de São Paulo,
definido pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, é o
seguinte (disponível em http://www.cve.saude.sp.gov.br):
Calendário de Imunizações
Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo - 2008
Idade
Vacinas
Ao nascer
BCG- id e Hepatite B1
2 meses
Poliomielite; Hepatite B1; DPT+Hib; Rotavírus2
4 meses
Poliomielite; DPT+Hib; Rotavírus3
6 meses
Poliomielite; DPT+Hib; Hepatite B4
9 meses
Febre amarela5
12 meses
Sarampo-caxumba-rubéola
15 meses
DPT, Poliomielite
5 ou 6 anos
DPT; Poliomielite; Sarampo-caxumba-rubéola
15 anos
Dupla tipo adulto (dT)
Idade
Vacinas
Ao nascer
BCG- id e Hepatite B1
1 mês
Hepatite B
2 meses
Pólio oral; DPT+Hib2 (Tetravalente); Rotavírus
4 meses
Pólio oral; DPT+Hib; Rotavírus
6 meses
Pólio oral; DPT+Hib; Hepatite B
9 meses
Febre Amarela3
1. O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose da vacina
contra hepatite B é de 30 (trinta) dias.
12 meses
Sarampo-caxumba-rubéola
2. Idade máxima para a primeira dose é de 3 meses e 7 dias.
15 meses
Pólio oral; DPT (Difteria-coqueluche-tétano)
3. Idade máxima para a segunda dose é de 5 meses e 15 dias.
4 a 6 anos
DPT ; Sarampo-caxumba-rubéola
10 anos
Febre Amarela
Observações:
1. A primeira dose da vacina contra hepatite B deve ser administrada
na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recém-nascido.
O esquema básico se constitui de 3 (três) doses, com intervalo de
30 dias da primeira para a segunda e 180 dias da primeira para a
terceira dose.
2. O esquema de vacinação atual é feito aos 2, 4 e 6 meses de
idade com a vacina tetravalente e dois reforços com a tríplice
bacteriana (DPT). O primeiro reforço aos 15 meses, e o segundo,
entre 4 e 6 anos.
Observações:
4. O intervalo entre a segunda e a terceira dose é de dois meses,
desde que o intervalo de tempo decorrido da primeira dose seja, no
mínimo, de quatro meses e a criança já tenha completado 6 meses
de idade.
5. Nas regiões onde houver indicação, de acordo com a situação
epidemiológica. Reforço a cada dez anos.
O calendário de vacinação da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) para o ano de 2008 foi dividido em calendário de vacinação para crianças e calendário de vacinação para adolescentes.
A SBP acrescenta algumas vacinas ao calendário do Ministério da
Saúde e da Secretaria Estadual de Saúde. Estes calendários são os
seguintes (disponíveis em http://www.sbp.com.br):
25
Calendário de Imunização para Crianças – Sociedade Brasileira de Pediatria - 2009
Idade
Vacinas
Ao nascer
Hepatite B1, BCG-id2
1 mês
Hepatite B
2 meses
Rotavírus3, DPT ou DPaT4; Hib5; OPV ou IPV6; Pneumococo conjugada
3 meses
Meningocócica conjugada tipo C 7
4 meses
Rotavírus3, DPT ou DPaT4; Hib5; OPV ou IPV6; Pneumococo conjugada
5 meses
Meningocócica conjugada tipo C 7
6 meses
DPT ou DPaT4; Hib5; OPV ou IPV6; Hepatite B; Influenza8 ; Pneumococo conjugada (Rotavírus3)
7 meses
Influenza
9 meses
Febre amarela9
12 meses
Sarampo-caxumba-rubéola; Varicela; Hepatite A; Pneumococo conjugada; Meningocócica conjugada tipo C7
15 meses
DPT; OPV ou IPV; Hib5
18 meses
Hepatite A
4 a 6 anos
DPT ou DPaT; OPV ou IPV; Sarampo-caxumba-rubéola10; Varicela11
14 a 16 anos
dT ou dpaT12
Observações:
1. A vacina contra hepatite B deve ser aplicada nas primeiras 12 horas de vida. A segunda dose pode ser feita com um ou dois meses de vida.
Crianças com peso de nascimento igual ou inferior a 2 kg ou com menos de 33 semanas de vida devem receber quatro doses da vacina (esquema
0, 1, 2 e 6 meses): 1ª. dose ao nascer, 2ª. dose um mês após, 3ª. dose um mês após a segunda dose, 4ª. dose 6 meses após a 1ª. dose. Crianças e
adolescentes não vacinados no esquema anterior devem receber a vacina no esquema 0, 1 e 6 meses; a vacina combinada A+B pode ser utilizada
na primovacinação desses indivíduos e o esquema deve ser completado com a mesma vacina combinada.
2. Aplicada em dose única, exceto para comunicantes domiciliares de hanseníase, independente da forma clínica, quando a segunda dose pode ser
aplicada com intervalo mínimo de seis meses após a primeira dose.
3. A vacina monovalente humana deverá ser administrada em duas doses, aos dois e quatro meses. A primeira dose deverá ser administrada a partir
de seis semanas até o máximo de 14 semanas. O intervalo mínimo entre as doses é de quatro semanas. A vacina pentavalente bovino-humana
deverá ser administrada em três doses: aos 2, 4 e 6 meses. A primeira dose deverá ser administrada até 12 semanas, e a terceria dose deverá ser
administrada até no máximo 32 semanas. O intervalo mínimo é de quatro semanas entre as doses.
4. A vacina DPT (células inteiras) é eficaz e bem tolerada. Quando possível aplicar a DPaT (acelular) devido a sua menor reatogenicidade.
5. Se for usada uma vacina combinada Hib/DPaT (tríplice acelular), uma 4ª. dose da Hib deve ser aplicada aos 15 meses de vida.
6. A vacina inativada contra poliomielite (IPV) pode substituir a vacina oral (OPV) em todas as doses, preferencialmente nas duas primeiras doses.
Recomenda-se que todas as crianças com menos de 5 anos de idade recebam OPV nos Dias Nacionais de Vacinação.
7. Recomendam-se duas doses da vacina conjugada contra meningococo C no primeiro ano de vida, e uma dose de reforço aos 12 meses. Após os 12
meses de vida, deve ser aplicada em dose única.
8. A vacina contra influenza está recomendada dos 6 meses aos 5 anos de idade para todas as crianças. A primovacinação de crianças com idade
inferior a 9 anos deve ser feita com duas doses com intervalo de 1 mês.
9. A vacina contra febre amarela está indicada para os residentes e viajantes para as áreas endêmicas, de transição e de risco potencial.
10. A segunda dose da tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola) pode ser aplicada dos 4 aos 6 anos de idade, ou nas campanhas de seguimento. Todas
as crianças e adolescentes devem receber ou ter recebido duas doses de tríplice viral, com intervalo mínimo de um mês.
11. Uma segunda dose da vacina contra varicela deve ser aplicada dos 4 aos 6 anos de idade. O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser
de no mínimo 3 meses.
12. Como alternativa à vacina dT, pode ser administrada a vacina dpaT (tríplice acelular tipo adulto). Esta vacina apresenta proteção adicional para
pertussis.
26
Calendário de Imunização para Adolescentes (dos 9 aos 19 anos) – Sociedade Brasileira de Pediatria - 2008
Vacinas
Primovacinação
Reforço
Recomendação Geral
Hepatite B1
Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir.
Esquema incompleto: somente completar esquema.
Não vacinado: 3 doses
dT ou dpaT2
Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir.
Esquema incompleto: somente completar esquema.
Poliomielite (IPV)3
3 doses
Tríplice Viral4
1dose
Varicela
2 doses
5
Hepatite A
2 doses
Meningocócica C7
1 dose
HPV8
3 doses
(mulheres de 9 a 26 anos de idade)
6
1 dose a cada 10 anos
1 dose
Pacientes com recomendações especiais
Influenza9
1 dose
Hib
anual
1 dose
10
Pneumo 23 val
11
1 dose
Recomendadas de acordo com a situação epidemiológica
Febre Amarela12
1 dose
Observações:
1. Vacina contra hepatite B: o esquema vacinal deve ser 0, 2 meses e 6 meses. O intervalo mínimo entre a segunda e a terceira dose é de 16 semanas.
2. Vacina contra difteria, coqueluche e tétano: se a vacinação básica for completa, os reforços devem obedecer intervalo de 10 em 10 anos. Recomendase a aplicação de pelo menos um reforço com a vacina dpaT (tríplice bacteriana acelular tipo adulto). Se a vacinação básica for incompleta, deve-se
completar o esquema, sendo apenas uma delas com dpaT. Se o adolescente nunca tiver sido vacinado ou desconhecer seu estado vacinal, um
esquema de 3 doses deve ser iniciado, sendo a primeira delas com dpaT, seguida por duas doses com dT. O intervalo entre a primeira e a segunda
dose deve ser de, no mínimo, quatro semanas e entre a segunda e a terceira, de 6 meses. É altamente recomendável que a vacina dpaT substitua uma
dose das três nesta série.
3. Vacina inativada contra poliomielite (IPV): adolescentes que receberam primovacinação adequada com OPV ou IPV não necessitam de doses de
reforço de rotina para esta vacina. Indivíduos com idade superior a sete anos não vacinados com a série primária de OPV podem ser vacinados com
três doses de IPV, respeitando-se o intervalo de 4 semanas entre as doses.
4. Vacina tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): os indivíduos que receberam apenas uma dose da vacina depois de um ano de idade devem receber
uma segunda dose, completando o esquema inicial. Indivíduos não vacinados devem receber duas doses com intervalo mínimo de 30 dias.
5. Vacina contra varicela: adolescentes suscetíveis com mais de 13 anos de idade devem receber duas doses com quatro semanas de intervalo.
6. Vacina contra hepatite A: indivíduos suscetíveis devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 a 12 meses. Aqueles que receberam apenas
uma dose devem completar o esquema vacinal.
7. Vacina conjugada contra meningococo sorogrupo C: aplicada em dose única naqueles indivíduos não vacinados na série primária de vacinação.
8. Vacina contra papilomavírus humano (HPV): indicada para meninas e mulheres de 9 até 26 anos de idade em três doses: 0, 2 e 6 meses.
9. Vacina contra influenza: é indicada em dose única anual para indivíduos que se constituem em grupo de risco para a infecção ou que convivem
intimamente com pessoas que representam grupo de risco. A vacina deve ser aplicada no início da estação de influenza.
10. Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib): deve ser aplicada em dose única nos grupos de risco (asplenia e imunodeprimidos).
11. Vacina polissacarídica 23-valente contra pneumococos: aplicada em dose única nos grupos de risco.
12. Vacina contra febre amarela: em dose única para todos que habitam áreas endêmicas ou para viajantes para áreas endêmicas recomendadas.
Reforços a cada 10 anos.
27
As principais diferenças entre o calendário proposto pela
Sociedade Brasileira de Pediatria e o calendário da Secretaria da
Saúde do Estado de São Paulo são as seguintes:
• a inclusão das vacinas antipneumocócica conjugada;
antimeningocócica conjugada tipo C; para influenza;
para varicela; para hepatite A e para o HPV;
• a sugestão para utilização de tríplice acelular (DPaT)
em vez da tríplice de células inteiras (DPT); pólio
inativada (IPV) em vez de pólio oral (OPV); tríplice
acelular tipo adulto (dpaT) para os adolescentes
e adultos em vez de dupla tipo adulto (dT).
A inclusão da vacina antipneumocócica conjugada, a partir de 2 meses de idade, justifica-se pela prevalência e gravidade da doença pneumocócica nesta faixa etária. Embora os
sorotipos presentes na vacina não sejam totalmente superponíveis àqueles mais frequentemente encontrados nas doenças
invasivas por pneumococo, nas crianças no Brasil, estima-se
que esta vacina possa ter papel significativo na prevenção
desta doença.
A inclusão da vacina antimeningocócica conjugada tipo C,
de acordo com a situação epidemiológica, justifica-se porque a
vacina é eficaz para prevenção de doença invasiva pelo meningococo tipo C a partir de 2 meses de idade. No Reino Unido, após
a sua implantação no calendário vacinal, a redução das doenças
invasivas por meningococo tipo C foi de 92% nas crianças de
um a três anos de idade e de 97% nos adolescentes.
A inclusão da vacina para influenza de rotina para todas as
crianças de 6 meses a 5 anos de idade, no período epidêmico
do vírus, justifica-se porque vários estudos demonstram que as
crianças desta faixa etária têm taxas elevadas de infecção pelo
vírus influenza e altos índices de hospitalização, semelhantes aos
encontrados em idosos.
Varicela e hepatite A, embora sejam doenças comuns na infância, podem apresentar complicações e, como existem vacinas
seguras e eficazes, elas foram incluídas no calendário da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
A vacina tríplice acelular (DPaT) tem eficácia semelhante à
tríplice de células inteiras (DPT) e apresenta menor reatogenicidade. Por esta razão, foi sugerida pela SBP.
A utilização da vacina inativada para poliomielite (IPV) está
fundamentada no risco de reação paralítica pós-vacinal com a
vacina de vírus vivo da pólio oral (OPV). Estima-se que, nas
primeiras duas doses, esse risco seja de um para cada 750.000
doses. Como a doença (poliomielite) não é notificada no Brasil
há vários anos, o risco de reação paralítica, embora muito baixo,
passa a ter maior importância. Com a vacina inativada, a reação
paralítica pós-vacinal não ocorre.
A vacina para HPV protege contra aproximadamente 70%
dos cânceres de colo do útero e está incluída em outros calendários, como o calendário da Academia Americana de Pediatria.
28
Baseado em todos os calendários anteriores e também no
calendário da Academia Americana de Pediatria, o Centro de
Imunizações do Departamento Materno-Infantil do Hospital
Israelita Albert Einstein adotou os seguintes calendários de
imunização para o ano de 2008.
Calendário de Vacinação Infantil - 2009
Idade
Vacina
A partir do
nascimento
BCG-id e Hepatite B1
2 meses
Pólio2, Tríplice3, Hemophilus, Hepatite
B, Pneumococo4, Rotavírus 5
3 meses
Meningococo C6
4 meses
Pólio2, Tríplice3, Hemophilus,
Pneumococo4, Rotavírus5
5 meses
Meningococo C6
6 meses
Pólio2, Tríplice3, Hemophilus, Hepatite B,
Pneumococo4, Influenza7 (Gripe), (Rotavírus5)
7 meses
Influenza (Gripe) 7
12 meses
Tríplice viral8, Hepatite A9,
Varicela, Meningococo C
15 meses
Pólio 2, Tríplice3, Hemophilus, Pneumococo4
18 meses
Hepatite A
4 a 6 anos
Pólio2, Tríplice3, Tríplice viral8, Varicela10
11 a 12 anos
HPV (3 doses, apenas em mulheres)11
14 a 16 anos
Tríplice acelular tipo adulto12
Observações:
1. A segunda dose da hepatite B pode ser feita isoladamente com 1
mês de idade ou aos 2 meses, utilizando-se vacina combinada. O
intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose é de 1 mês.
2. Utilizar, de preferência, esquema todo com pólio inativada ou pólio
inativada nas primeiras duas doses.
3. Difteria, coqueluche e tétano. Utilizar, de preferência, tríplice acelular
para todas as doses.
4. Vacina antipneumocócica conjugada heptavalente.
5. Existem duas vacinas no mercado, e o esquema depende da vacina.
Para a vacina monovalente humana, o esquema é de duas, aos 2
e 4 meses: na primeira dose, a idade mínima é 1 mês e meio e a
idade máxima, 3 meses e 7 dias. Na segunda dose, a idade mínima
é 3 meses e 7 dias e a idade máxima, 5 meses e meio. O intervalo
mínimo entre a primeira e a segunda dose é de 1 mês. Para a vacina
pentavalente bovino-humana o esquema é de 3 doses aos 2, 4 e 6
meses: a primeira dose deve ser administrada até 12 semanas, e a
terceira dose deverá ser administrada até o máximo de 32 semanas.
O intervalo mínimo entre as doses é de 4 semanas.
6. Vacina antimeningocócica conjugada para o meningococo C. Para as
crianças que iniciam o esquema no primeiro ano de vida, recomendamse duas doses com um reforço aos 12 meses. Para as crianças
vacinadas após os 12 meses, recomenda-se apenas uma dose.
7. Vacina para gripe. Todas as crianças de 6 meses a 5 anos de idade
devem ser vacinadas. Na primeira vez que a criança for vacinada,
são necessárias duas doses com 4 a 6 semanas de intervalo. A época
ideal para vacinação é o outono. Nas crianças saudáveis de 6 meses a
5 anos de idade, a revacinação deve ser anual. Nas crianças de risco
(cardiopatas, pneumopatas ou com doenças crônicas), a revacinação
deve ser anual, mesmo acima de 5 anos de idade. Pode ser utilizada
também por crianças acima de 5 anos de idade e adultos saudáveis,
que desejem reduzir a incidência de gripe.
8. Sarampo-caxumba-rubéola.
9. Dependendo do produto utilizado, pode ser iniciada a partir de 2 anos
de idade. A segunda dose deve ser feita 6 meses após a primeira.
10. Para todas as crianças, recomendam-se duas doses da vacina
contra varicela. A primeira aos 12 meses e a segunda entre 4 a 6
anos de idade.
11. Vacina para o papilomavírus humano. Deve ser utilizada em meninas
aos 11 a 12 anos de idade. O esquema é de 3 doses: 0, 1 a 2 meses
(dependendo do produto) e 6 meses. Pode ser utilizada dos 9 aos 26
anos de idade.
12. Pode ser utilizada a dupla (dT- difteria e tétano) tipo adulto. Reforços
a cada 10 anos.
As principais diferenças deste calendário em relação ao calendário proposto pela Sociedade Brasileira de Pediatria são:
• a sugestão para aplicação da 2ª. dose da vacina
para hepatite B aos 2 meses de idade, utilizandose vacina combinada. Este esquema é seguro,
eficaz e reduz o número de injeções;
• o reforço da vacina antipneumocócica conjugada aos 15
meses, em vez dos 12 meses do calendário da SBP, com o
único objetivo de redistribuir as aplicações intramusculares.
Baseado nos calendários do Centers for Disease Control and
Prevention dos EUA e da Sociedade Brasileira de Imunizações,
o Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein
elaborou o calendário transcrito abaixo para ios adultos.
Além desses calendários, existem outros calendários para
populações específicas, como o calendário pós-transplante
de medula óssea e o calendário para o adulto oncológico,
que serão discutidos no capítulo sobre a vacinação do imunodeprimido.
É importante lembrar que todos os calendários devem ser atualizados periodicamente. Os calendários do Centro de Imunizações
do Hospital Israelita Albert Einstein são atualizados anualmente.
Calendário de Vacinação para o Adulto - 2009
Vacina
Faixa etária
19 a 49 anos
50 a 64 anos
> 64 anos
Dupla adulto (dT)
HPV
3 doses (mulheres até 26 anos)
1
2
Tríplice Viral
1 dose
Varicela4
2 doses
Hepatite A5
2 doses
2 doses
2 doses
3 doses
3 doses
3 doses
3
Hepatite B6
Pneumocócica
1 dose
7
Influenza
8
Meningocócica C
9
Dose única
Dose anual
Dose anual
Dose única
Dose única
Observações
1.Adultos previamente não vacinados devem receber uma série completa com a vacina para difteria e tétano. A série completa é de 3 doses:
a segunda, um a dois meses após a primeira, e a terceira 6 a 12 meses após a primeira. Adultos com esquema incompleto devem apenas
completar a série. Recomenda-se, para todos os adultos, que uma das doses seja substituída por tríplice acelular tipo adulto (dpaT) para
proteção contra coqueluche.
2.Vacina recomendada para todas as mulheres de 9 a 26 anos de idade. O esquema é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira
(dependendo do produto utilizado), e a terceira 6 meses após a primeira. A vacina é contraindicada em mulheres grávidas.
3.Tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): considera-se que os adultos com 50 anos ou mais estão imunes ao sarampo, à caxumba e á rubéola.
Adultos com menos de 50 anos devem receber a vacina a menos que tenham comprovação de vacinação anterior ou diagnóstico confirmado
das doenças.
4.Todos os adultos sem diagnóstico anterior confirmado ou sem vacinação anterior devem receber duas doses da vacina contra varicela. A
segunda dose deve ser administrada um a dois meses após a primeira. A vacina está contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes.
5.Todos os adultos suscetíveis para hepatite A devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 meses.
29
6.Todos os adultos suscetíveis para hepatite B devem receber três doses da vacina para hepatite B. A segunda dose um mês após a primeira, e a
terceira dose 6 meses após a primeira. Adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto hepatite B podem receber vacina combinada hepatite
A+hepatite B, no esquema de 3 doses.
7.Vacina antipneumocócica polissacarídica 23 valente. Indicada para todos os adultos acima de 64 anos de idade e para os adultos de qualquer idade
com doenças crônicas (cardíacas, pulmonares, metabólicas etc).
8.A vacina contra gripe é indicada para todos os adultos acima de 50 anos de idade. Adultos com idade inferior a 50 anos com doenças crônicas
também devem receber a vacina. Adultos saudáveis com idade inferior a 50 anos podem receber a vacina para reduzir incidência de gripe. A época
ideal para vacinação é o outono. A revacinação deve ser anual.
9.Vacina antimeningocócica conjugada tipo C. Indicada para todos os adultos que vivem em áreas endêmicas para meningite meningocócica sorogrupo C.
8
Vacina contra tuberculose (BCG)
Descrição
Profilaxia pós-infecção
Vacina contra tuberculose produzida com bacilo Calmette e
Guérin (bacilo de Mycobacterium bovis vivo e atenuado após
231 passagens em meio de cultura com bile bovina).
A vacina não é indicada para profilaxia pós-exposição. O uso de
isoniazida por seis meses em pacientes comprovadamente infectados pelo bacilo da tuberculose parece ser eficaz em prevenir o
aparecimento da doença por períodos de observação tão longos
como 30 anos.
Eficácia
A eficácia da vacina BCG foi avaliada em vários estudos bem
controlados. De maneira geral, esses estudos encontraram melhores resultados na proteção para formas graves da doença: meningite tuberculosa, tuberculose miliar e formas disseminadas.
As taxas de proteção para estas formas situam-se ao redor de
70%. A proteção é maior quando a vacinação é mais precoce:
85% quando é aplicada no recém-nascido, 70% quando aplicada aos dez anos e 50% quando aplicada aos 20 anos.
Persistência da imunidade
A resposta ao teste tuberculínico (Mantoux) pode ser frequentemente positiva (5-15 mm) após vacinação com BCG, porém,
esta positividade tende a declinar com o tempo (em média no
período de cinco anos).
É importante salientar que a resposta positiva ao teste de
Mantoux não deve ser interpretada como imunidade ao bacilo
da tuberculose.
A maioria dos estudos demonstra que a proteção conferida
pela vacina vai se reduzindo gradativamente com o tempo, especialmente após dez anos da vacinação. Entretanto, estudos de
eficácia conferida por duas doses (a segunda geralmente aos dez
anos de idade) mostram resultados contraditórios.
30
Eventos adversos
A reação local à vacina intradérmica é a formação de uma
pápula no local de injeção, que progride em tamanho até seis
semanas após a inoculação. Uma pequena crosta pode se formar sobre a lesão, que, de tempos em tempos, pode se desprender, formando uma pequena úlcera, de onde pode drenar uma
secreção purulenta, às vezes em grande quantidade. Esta úlcera
deve cicatrizar ao redor da 12ª semana, restando uma cicatriz
circular. Este evento é esperado e deve ocorrer até o sexto mês
de vida.
A linfadenite regional aparece em aproximadamente 1%
dos vacinados. Nos imunodeprimidos, é mais frequente. Reações locais mais graves são bastante raras. Ocorrem em aproximadamente um para cada 2.500 vacinados. São elas: úlcera
maior que 1 cm que não cicatriza em seis meses; abscesso subcutâneo frio; linfadenopatia regional supurada. Nestes casos,
está indicada hidrazida 10 mg/kg/dia (máximo de 400 mg) até
regressão da lesão.
A disseminação do bacilo da vacina é excepcionalmente rara
e afeta crianças imunodeprimidas.
Uso concomitante de vacinas
Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas
do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados.
Uso combinado de vacinas
Não é permitida sua administração combinada a qualquer outra vacina.
Recomendações para imunização
Está indicada para uso rotineiro a partir do nascimento. Após os
seis meses de vida, é indicado realizar o teste tuberculínico antes
da realização da vacina. Se o teste tuberculínico for não reator,
pode-se administrar a vacina.
Esquema de imunização
Uma dose na criança a partir do nascimento o mais precocemente possível, de preferência no berçário.
Após BCG intradérmica, se a criança não desenvolver cicatriz vacinal após seis meses, recomenda-se revacinação sem
necessidade de teste tuberculínico (de Mantoux) prévio.
Contraindicações
• História de imunodepressão congênita ou
adquirida (as crianças ou adultos com infecção
assintomática pelo HIV podem receber a vacina).
• Uso de quimioterapia ou corticosteroides
em dose imunossupressora.
• Paciente com queimaduras ou lesões graves
de pele, pelo risco de disseminação.
• Gravidez.
• Recém-nascidos com peso inferior a 2 kg.
• Presença de doença febril aguda.
Modo de aplicação
A recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS),
do Ministério da Saúde, da Secretaria da Saúde e do Comitê de
Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria é o uso intradérmico, que garante um inóculo adequado.
Uso intradérmico: a vacina BCG deve ser administrada na
região deltoide do braço direito.
A dose recomendada é de 0,1 mL.
Especificações e observações
Havia duas apresentações, uma para uso intradérmico e outra,
mais concentrada, para uso percutâneo.
A vacina é mantida liofilizada e distribuída em frascos de cor
âmbar. Deve ser mantida sob refrigeração com temperatura entre 2°C e 8°C. Deve ser protegida da luz. Após a reconstituição,
a sua validade é de seis horas.
Apresentação comercial
BCG intradérmica: ampola contendo 1, 2 ou 5 mg de BCG
liofilizada, correspondendo a 10, 20 ou 50 doses (Fundação
Ataulpho de Paiva).
A apresentação da BCG para administração percutânea não
está mais disponível no mercado.
Teste tuberculínico
O teste tuberculínico mostra o grau de hipersensibilidade à tuberculoproteína. Verifica-se a viragem tuberculínica (positivação
do teste) em torno de três a doze semanas após a primoinfecção tuberculosa. É o único método para detectar tuberculoseinfecção na prática clínica, mas está longe de ser o teste ideal em
termos de especificidade e sensibilidade.
As vacinas de vírus vivo podem interferir na leitura do PPD,
e, portanto, deve haver um intervalo de três meses entre a vacina
e a realização do PPD.
Valores de referência do teste tuberculínico
Enduração de 0 a 4 mm – não reator. Ocorre em pessoas não
infectadas pelo bacilo de Koch, nos anérgicos, ou significa alguma reação inespecífica.
Enduração de 5 a 9 mm – reator fraco. Ocorre em indivíduos infectados pelo bacilo de Koch ou eventualmente por outras micobactérias atípicas. Corresponde à alergia tuberculínica
demonstrada pela maior parte dos indivíduos com vacinação
recente pela BCG.
Enduração de 10 mm ou mais – reator forte. Ocorre nos indivíduos infectados pelo bacilo de Koch (infecção passada ou presente), porém não vacinados com o BCG. Eventualmente, pode
ser considerada como reação à vacina BCG, porém raramente a
alergia tuberculínica pós-BCG ultrapassa os 15 mm de pápula.
Reações alteradas: a reação à tuberculina pode ser deprimida
ou suprimida por até 4 semanas por infecções virais, vacinação
com vírus vivos, doenças febris sérias, sarcoma ou outros tumores malignos ou imunossupressão.
Observações
A leitura do teste tuberculínico deverá ser feita entre 48 e 96 horas após a aplicação, preferencialmente com 72 horas, quando a
reação atinge seu máximo.
31
9
Vacina contra poliomielite
Descrição
Há dois tipos de vacina contra a poliomielite:
a. Pólio oral (OPV): vacina de vírus vivos atenuados,
composta pelos três tipos de vírus da poliomielite;
b. Pólio inativada (IPV): vacina de vírus inativados,
composta pelos três tipos de vírus da poliomielite.
Eficácia
As vacinas são muito eficazes, tanto a vacina de vírus vivo quanto a de vírus atenuado. Há tendência de erradicação da doença,
usando-se qualquer uma das apresentações.
A imunidade conferida por esta vacina é permanente com o uso
do esquema completo na primeira infância.
Profilaxia pós-exposição
Em caso de epidemias, o uso da OPV pode bloquear um surto
epidêmico.
Eventos adversos
O principal risco é o associado com a vacina OPV: a poliomielite paralítica associada à vacina (PPAV), que se constitui na
paralisia infantil associada à vacina. O risco desta eventualidade
é de um para 2,4 milhões de doses oferecidas. O risco aumenta
na primeira dose da vacina, quando atinge um para 750.000
doses. Em imunodeprimidos, o risco é muito maior (cerca de
3.000 vezes maior).
A OPV pode ser oferecida ao mesmo tempo com outras vacinas
do esquema de imunização, sem prejuízo na resposta imune ou
aumento dos efeitos adversos.
Quando o uso não for concomitante, o intervalo sugerido
na Norma Técnica do Programa de Imunização (2008) é:
• Pólio oral e Rotavírus – 15 dias;
• Pólio oral e demais vacinas de vírus vivo
atenuado – nenhum intervalo.
32
As vacinas de vírus vivo podem interferir na leitura do PPD,
e, portanto, deve haver um intervalo de três meses entre a vacina
e a realização do PPD.
A IPV pode ser administrada concomitantemente com todas as
vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados.
A vacina IPV pode ser utilizada em combinação com a tríplice
acelular e Haemophilus B ou com a tríplice acelular, Haemophilus B e hepatite B, na mesma seringa, sem prejuízo da resposta
imune ou aumento dos eventos adversos.
Recomendações para vacinação
A vacinação para poliomielite é recomendada de forma universal.
Esquemas de imunização
Existem três esquemas indicados:
1. Uso exclusivo de IPV (obrigatório para imunodeprimidos
e seus contactantes domiciliares, mas pode ser utilizado
para crianças normais para se evitar o pequeno risco
de reação paralítica pós-vacinal com a OPV);
2. Uso sequencial de duas doses de IPV seguida
por doses de OPV (para se reduzir o pequeno
risco de reação paralítica pós-vacinal);
3. Uso exclusivo de OPV (esquema seguido
pelo Ministério da Saúde).
A imunização básica é feita em três doses a partir de dois
meses de idade, com intervalos de dois meses (mínimo de 30
dias). O primeiro reforço deve ser aplicado entre 15 a 18 meses
de idade e o segundo reforço entre quatro a seis anos.
No caso de uso exclusivo de IPV, podem ser dadas apenas
duas doses: aos dois e quatro meses, dispensando-se a dose aos
seis meses, mas não há problema se a criança receber três doses
(o que ocorre quando se usam vacinas combinadas com tríplice
acelular e Haemophilus). Os reforços são mantidos nas mesmas
datas. Vale lembrar que, para as crianças normais, caso a opção
seja por uso exclusivo de IPV, a Sociedade Brasileira de Pediatria
recomenda que se utilize OPV nos Dias Nacionais de Campanhas de Vacinação. No caso do esquema sequencial, deve ser
dada IPV aos dois e quatro meses e OPV nas doses subsequentes. As datas também não sofrem alteração.
Contraindicações
A principal contraindicação para a vacina oral contra a pólio
é a imunodepressão. Calcula-se que 10% das doenças relacionadas com poliovírus aconteçam em imunodeprimidos, o que
corresponde a uma incidência 10.000 vezes maior que nos imunocompetentes. Portanto, em imunodeprimidos, esta vacina
deve ser evitada e deve-se dar preferência para a vacina inativada
injetável.
Aleitamento materno não é contraindicação nem deve ser
interrompido para a vacinação com OPV.
A vacina pólio oral deve ser mantida entre 2°C e 8°C. Pode
sofrer até dez ciclos de congelamento.
A vacina inativada para pólio deve ser mantida entre 2°C e
8°C. Não deve ser congelada.
Modo de aplicação
A pólio oral (OPV) é administrada na dose de duas gotas, por via
oral. Não há necessidade de jejum prévio. O único cuidado é que
uma nova dose deve ser administrada caso a criança regurgite.
A pólio inativada (IPV) pode ser administrada por via subcutânea ou por via intramuscular.
10
Apresentações comerciais
• Pólio oral: suspensão para uso oral (Chiron Vaccines)
• Pólio inativada isolada: Imovax Pólio (Sanofi
Pasteur) disponível apenas nos CRIEs
• Pólio inativada combinada:
→ IPV + DPaT+ Hib - Infanrix IPV + Hib (Glaxo
SmithKline) ou Poliacel (Sanofi Pasteur)
→ IPV + DPaT + Hib + hepatite B Infanrix Hexa (Glaxo SmithKline)
→ IPV+DPaT – Tetraxim (Sanofi Pasteur)
Vacina contra hepatite B
Descrição
Vacina de partículas de HbsAg produzidas por DNA recombinante, absorvidas em hidróxido de alumínio.
Apenas a apresentação do laboratório Sanofi Pasteur contém
timerosal como conservante.
Entre adultos jovens, a incidência da queda de anticorpos em
seguimento de dez anos variou de 13% a 63%. A memória
imunológica permanece intacta por mais de 12 anos e protege
contra infecção crônica por HBV, mesmo quando os níveis de
anti-HbsAg são baixos ou indetectáveis.
Para pacientes em hemodiálise, os níveis de anticorpos devem ser controlados anualmente, e, se < 10 mUI/mL, é recomendada uma dose de reforço.
Eficácia
Vários estudos mostram proteção de 90% a 95% em crianças
e adultos suscetíveis, após esquema completo. A resposta é melhor em crianças do que em adultos.
Não se recomenda sorologia de rotina. Se optar por fazê-la, deve
ser realizada de 30 a 45 dias após a última dose do esquema vacinal.
Entretanto, para os pacientes que não apresentam títulos
protetores após o esquema completo, recomenda-se repetir uma
série de 3 doses. Caso não haja resposta, não está indicada nova
série. Nestes casos, especialmente para os profissionais de saúde,
recomenda-se imunização passiva quando ocorre exposição.
A vacina pode ser utilizada isoladamente ou associada à imunoglobulina hiperimune para hepatite B em várias situações
(Quadro 4).
No caso de acidente percutâneo ou de mucosa, a conduta é
a ilustrada pelo Quadro 5.
33
Quadro 4. Profilaxia pós-exposição para hepatite B
Tipo de exposição
Imunoprofilaxia
Contato doméstico – portador crônico
Vacinação
Contato doméstico – caso agudo com exposição a sangue
Vacinação + HBIG
Contato doméstico – caso agudo – outros
Vacinação
Perinatal
Vacinação + HBIG
Sexual – portador crônico
Vacinação
Sexual – infecção aguda
Vacinação + HBIG
HBIG: imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (dose = 0,06 mL/kg IM, assim que possível e antes de completar 14 dias do contato).
Dose para recém-nascido de HBIG = 0,5 mL IM, que deve ser administrada dentro das primeiras 12 horas após o parto.
Quadro 5. Profilaxia para hepatite B após acidente percutâneo
Sorologia do paciente do qual houve exposição
Pessoa exposta
HbsAg positivo
HbsAg negativo
Desconhecida
Não vacinada
HBIG + Vacinação
Vacinação
Se contato de risco:
•HBIG +Vacinação
Caso contrário:
•Vacinação
Vacinada anti- HbsAg >10mUI/mL
Nada
Nada
Nada
Vacinada anti- HbsAg <10mUI/mL
HBIG 2 doses com
intervalo de 1 mês ou
HBIG 1 dose + revacinação
Nada
Se contato de risco:
•HBIG +Vacinação
Testar resposta
Se inadequada: HBIG
+ Vacinação
Se adequada: nada
Nada
Vacinada
Resposta desconhecida
Caso contrário:
•Vacinação
Testar resposta
•Se inadequada: revacinação
+ HBIG se contato de risco
•Se adequada: nada
HBIG: imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (dose = 0,06 mL/kg IM, assim que possível e antes de completar 14 dias do contato).
Eventos adversos
Dor local e febre baixa em 1% a 6% de crianças e adultos que
recebem a vacina são os efeitos colaterais mais relatados. Reações alérgicas são raras. Anafilaxia pode ocorrer em 1:600.000
pacientes, sendo menos frequente em crianças e adolescentes.
É recomendada a utilização universal para todas as crianças,
adolescentes e adultos não imunizados.
Existe no mercado a associação de hepatite A + hepatite B e a
associação de hepatite B com pólio inativada + tríplice acelular
+ Haemophilus influenzae tipo B.
34
O esquema de imunização rotineiramente utilizado para as
crianças é de três doses:
• a primeira ao nascer;
• a segunda com um a dois meses de idade;
• a terceira aos seis meses de idade.
Este mesmo esquema pode ser utilizado em crianças mais
velhas, adolescentes e adultos não imunizados.
O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose é de
um mês, e entre a segunda e a terceira é de dois meses, desde
que o intervalo entre a primeira e a terceira seja de pelo menos
quatro meses. Quando há atrasos, não é necessário que o esquema seja recomeçado.
Crianças com peso de nascimento igual ou inferior a 2 kg
devem receber o seguinte esquema vacinal:
• a primeira dose ao nascer;
• a segunda dose ao completar 2 kg
(idade mínima de 1 mês);
• a terceira dose um mês após a segunda dose;
• quarta dose seis meses após a segunda dose.
Esquemas da vacina de hepatite
B em situações especiais
Receptores de transplante de medula óssea
• Antes do procedimento: 0, 1e 2 meses
(se possível 0, 1 e 3 meses).
• Após o procedimento: aplicar a vacina com
12, 14 e 24 meses após transplante.
• Dose: utilizar o dobro da dose recomendada
para a idade menor de 20 anos: 20 mcg.
• Idade igual ou maior de 20 anos: 40 mcg.
Renal crônico
• Esquema vacinal: 0, 1, 2 e 12 meses.
Infectados pelo vírus HIV
• Esquema vacinal: 0, 1, 2 e 6 a 12 meses.
Ausência de soroconversão:
• Administrar novamente o esquema vacinal
adequado para idade e situação de risco.
• Realizar sorologia de 30 a 45 dias
impreterivelmente após a última dose.
Contraindicações
Não deve ser administrada a pessoas hipersensíveis aos seus
componentes (vide Quadro 1).
Modo de aplicação
A vacina deve ser administrada por via intramuscular: no deltoide ou na região ântero-lateral da coxa nos adultos e nas crianças
com idade acima de dois anos ou na região ântero-lateral da coxa
nas crianças menores de dois anos e adultos muito emagrecidos.
A dose para crianças é de 0,5 mL e para adultos é de 1,0 mL
nas apresentações existentes no mercado brasileiro atualmente.
Deve ser estocada entre 2°C e 8°C. Fora desta temperatura, perde a potência. Validade de dois anos.
Hepatite B isolada
• Recombivax (Merck Sharp & Dohme)
•
•
→ 0,5 mL = 5 mcg
→ 1,0 mL = 10 mcg
→ 1,0 mL = 40 mcg (não disponível no mercado brasileiro)
Engerix B (SmithKline)
→ 0,5 mL = 10 mcg – até 19 anos de idade (inclusive)
→ 1,0 mL = 20 mcg – a partir dos 20 anos
Euvax B (SanofiPasteur)
→ 0,5 mL = 10 mcg
→ 1,0 mL = 20 mcg
Hepatite B + Hepatite A
•
•
Twinrix ped (GlaxoSmithKline)
→ 0,5 mL – até 15 anos de idade (inclusive)
Twinrix ad (GlaxoSmithKline)
→ 1,0 mL – 16 anos de idade ou mais
As vacinas são intercambiáveis, isto é, a substituição da vacina de um fabricante por outro durante a série de imunização
não altera a resposta imune.
35
11
Vacina contra difteria,
coqueluche e tétano
(tríplice bacteriana)
Descrição
A vacina tríplice produz imunidade contra as seguintes doenças: difteria, coqueluche e tétano. Existem três tipos de vacina:
• Tríplice de células inteiras – DPT;
• Tríplice acelular – DPaT;
• Tríplice acelular tipo adulto – dpaT.
A DPT contém toxoide diftérico, toxoide tetânico e suspensão de Bordetella pertussis inativada.
A DPaT contém toxoide diftérico, toxoide tetânico e antígenos purificados derivados da Bordetella pertussis.
A vacina dupla (difteria e tétano) é derivada da DPT. Existem duas apresentações: dupla tipo infantil (DT) e dupla tipo
adulto (dT). A dupla tipo infantil contém a mesma concentração de toxoide diftérico e tetânico que a DPT, enquanto a dupla
tipo adulto contém menor quantidade de toxoide diftérico.
A vacina dpaT é a vacina tríplice acelular tipo adulto. Contém quantidade reduzida de toxoide diftérico, quantidade normal de toxoide tetânico e antígenos purificados derivados da
Bordetella pertussis.
Difteria
Eficácia
Difteria
Reforços devem ser realizados a cada dez anos.
Coqueluche
Não se recomenda reforço após os sete anos de idade
com a vacina tríplice bacteriana de células inteiras.
Tétano
Reforços devem ser realizados a cada dez anos.
Difteria
Não recomendada.
Coqueluche
Não recomendada.
Tétano
Vide quadro abaixo (Quadro 6).
Eventos adversos
Apenas dor e eritema no local da aplicação.
Difteria
Após quatro doses, a eficácia é de 90% a 95%.
Coqueluche
Após o esquema básico, a eficácia é de 77% a 95%.
Não há diferença de eficácia entre DPT e DPaT.
Tétano
Após o esquema básico, a eficácia é de
aproximadamente 100%.
Tétano
Pode provocar reações locais, como dor, eritema,
edema ou induração local por até dez dias.
Coqueluche
É o componente da vacina que mais frequentemente
causa efeitos colaterais. Há diferenças entre DPT
e DPaT. As reações podem ser divididas em
maiores e menores (vide Quadros 7 e 8).
Quadro 6. Profilaxia do tétano conforme tipo de ferimento e estado vacinal prévio
N° de doses prévias
Ferimento limpo
Ferimento contaminado
Desconhecida ou < 3
Vacinação¹
Imunoglobulina² + vacinação¹
Maior ou = a 3
Vacinação se última dose
há mais de 10 anos
Vacinação se última dose há mais de 5 anos
Última dose entre 5 e 10 anos
Nada
Vacinação
Última dose há menos de 5 anos
Nada
Nada
1. De preferência, utilizar a vacina tríplice nos menores de 7 anos e a vacina dupla (difteria e tétano) nos maiores de 7 anos. Nos pacientes não vacinados,
aproveitar para completar o esquema. 2. Imunoglobulina humana específica para tétano 250 a 500UI IM ou soro antitetânico 5.000U IM após o teste.
36
Quadro 7. Frequência das reações adversas
menores à vacina tríplice bacteriana
O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. O aumento
do intervalo entre as doses não invalida as doses anteriores, e,
portanto, não se deve reiniciar o esquema.
DPaT
DPT
Eritema local
2%
8%
Nódulo local
1%
12%
Dor Local
9%
45%
Irritabilidade
30%
65%
Anorexia
5%
20%
Febre baixa
2%
8%
Nas crianças, DPaT ou DPT deve ser usada por via IM aos 2, 4,
6, 15-18 meses e entre quatro a seis anos de idade. Existe uma
opção no mercado, combinada com IPV, que pode ser utilizada
de 5 a 13 anos de idade.
Reforços com a tríplice acelular tipo adulto (dpaT) ou dupla adulto (dT) a cada dez anos.
Nos adultos sem esquema vacinal básico, usar ou dT aos 0,
2 e tríplice acelular tipo adulto após 6-12 meses.
Nos adultos com esquema completo, realizar reforço com
tríplice acelular tipo adulto.
Quadro 8. Frequência das reações adversas maiores à
vacina tríplice bacteriana. Incidência por 100.000 doses
DPaT
DPT
0 a 13
67 a 81
26 a 100
380 a 550
Febre > 40 ºC
8 a 52
240 a 450
Convulsões
0a8
16 a 22
Síndrome hipotônicohiporresponsiva
Choro persistente (> 3 horas)
É permitido o uso concomitante com todas as vacinas do calendário atual.
Existem apresentações comerciais de vacina tríplice acelular combinada + hemófilos influenza (tetravalente); vacina tríplice acelular combinada com pólio inativada + hemófilos influenza (pentavalente); combinações que incluem estas cinco doenças e hepatite
B (hexavalentes); e há uma apresentação de vacina tríplice acelular combinada com pólio inativada para segundo reforço.
Contraindicações
Reação anafilática com DPT ou DPaT.
Encefalopatia sem causa identificável que tenha ocorrido até
sete dias após a vacinação com DPT ou DPaT. Doença neurológica que predisponha a convulsões e que esteja sem controle.
Modo de aplicação
Intramuscular profunda no vasto lateral da coxa, em crianças
menores de dois anos. Em crianças maiores pode ser aplicada no
glúteo, no vasto lateral da coxa ou na região deltoide.
Todas as formulações são para uso intramuscular exclusivo e devem
ser estocadas sob refrigeração (2°C e 8°C). Não congelar. Quando
fora de refrigeração, são estáveis por no máximo 24 horas.
DPaT é preferível sobre DPT para todas as doses do esquema
de imunização.
Deve-se utilizar, de preferência, sempre a vacina DPaT do
mesmo laboratório para todas as doses. Entretanto, quando a
vacina não estiver disponível ou a vacina utilizada em doses anteriores for desconhecida, podem-se utilizar vacinas de fabricantes diferentes.
DPaT pode ser usada para completar o esquema de crianças
que tenham iniciado com DPT.
DPaT pode ser usada para crianças que tiveram reação adversa maior com a DPT, como convulsão, síndrome hipotônica-hiporresponsiva ou crise de choro persistente, mas o riscobenefício deve ser analisado. Uma boa opção nesses casos é a
dupla infantil (DT).
• Toxoide tetânico:
→ Tetavax (Sanofi Pasteur)
• Vacina dupla tipo infantil:
→ D.T.Vax (Sanofi Pasteur) disponível apenas nos CRIEs
• Vacina dupla tipo adulto (a partir dos 7 anos de idade):
→ Vacina dupla diftérico-tetânica (Instituto Butantan)
• Vacina tríplice comum:
→ D.T.Coq/DPT (Sanofi Pasteur)
• Vacina tríplice acelular isolada –
infantil (de 2 meses a 6 anos):
→ Pertacel (Sanofi Pasteur)
37
• Vacina tríplice acelular tipo adulto (adolescentes
a partir dos 10 anos e adultos):
→ Refortrix (GlaxoSmithKline)
Vacinas combinadas
• Tríplice acelular + hepatite B:
→ Infanrix HB (GlaxoSmithKline)
• Tríplice de células inteiras + Haemophilus influenzae tipo B:
→ Tetra-Act-Hib (Sanofi Pasteur)
12
• Tríplice acelular + Haemophilus influenzae tipo B:
→ Infanrix-Hib (GlaxoSmithKline)
• Tríplice acelular + Hib + Pólio inativada:
→ Infanrix IPV-Hib (GlaxoSmithKline)
→ Poliacel (Sanofi Pasteur)
• Tríplice acelular + Hib + Pólio inativada + hepatite B:
→ Infanrix Hexa (GlaxoSmithKline)
• Tríplice acelular + Pólio inativada:
→ Tetraxim (Sanofi Pasteur)
Vacina contra Haemophilus
influenzae tipo B (Hib)
Descrição
Conjunto de vacinas conjugadas com o polissacáride da cápsula
do Hib (PRP – polímero de ribosil-ribitol-fosfato).
Eficácia
As vacinas disponíveis no mercado conferem proteção de aproximadamente 95% após o esquema vacinal completo.
Existem várias combinações possíveis para as vacinas Hib. Elas
estão nas vacinas tetravalentes, pentavalentes e hexavalentes, e
há uma combinação de meningococo C conjugada e Hib.
Existem evidências de que os níveis de anticorpos se mantêm
protetores por pelo menos 20 anos.
Não estão indicadas para profilaxia pós-exposição.
Indicadas para uso de rotina em todas as crianças de dois meses
a cinco anos de idade.
Acima de cinco anos, estão indicadas para uso em crianças, adolescentes ou adultos com asplenia, anemia falciforme ou
quaisquer imunodeficiências, inclusive os HIV-positivos assintomáticos ou sintomáticos.
Eventos adversos
As reações adversas locais (dor, eritema, enduração) e gerais
(febre, irritabilidade, sonolência) são raras e de baixa intensidade. São relatadas em menos de 10% dos vacinados e tendem
a diminuir com as doses subsequentes. Em mais de 90% dos
casos, os sintomas se limitam às primeiras 24 horas após a
aplicação.
Não há relatos de eventos pós-vacinais graves que possam
ser atribuídos à vacina.
38
O número de doses varia conforme a idade e a vacina administrada.
Esquemas iniciados antes de um ano de idade com uso combinado com DPT (3 doses com dois meses de intervalo entre
elas). Se utilizado o esquema com DPaT, é recomendado um
reforço de 15 a 18 meses.
Nos esquemas iniciados após um ano de idade, uma dose é
suficiente.
Contraindicações
Não há contraindicações, exceto aquelas gerais de todas as vacinas
ou em casos de hipersensibilidade a componentes da vacina.
Devem ser conservadas entre 2°C e 8°C. É possível o uso intercambiado das vacinas anti-hemófilos de fabricantes diferentes.
Modo de aplicação
As vacinas para hemófilos devem ser aplicadas por via intramuscular. Na criança abaixo de dois anos de idade, de preferência
no vasto lateral da coxa. Nas crianças maiores, pode-se aplicar
no deltoide.
13
Hemófilos influenza tipo B isolada
→ Act-hib (Aventis Pasteur): PRP-T
→ Hiberix (Glaxo-SmithKline): PRP-T
Hemófilos influenza tipo B combinada:
→ (Vide capítulo Vacina contra difteria
coqueluche e tétano (tríplice bacteriana)
Vacina contra pneumococo
Existem dois tipos de vacinas antipneumocócicas: as vacinas polissacarídicas e as vacinas conjugadas.
Vacina antipneumocócica polissacarídica
Descrição
Vacina composta de antígenos de polissacarídeo capsular purificado dos 23 sorotipos mais prevalentes identificados na Europa
e nos EUA. No Brasil, aproximadamente 85% das infecções
graves são causadas por sorotipos contidos nessa vacina. Cada
dose de 0,5 mL contém 25 mg de polissacáride de cada um
destes sorotipos, dissolvidos em solução salina contendo 0,25%
de fenol como preservativo.
Eficácia
A vacina não é eficaz para crianças abaixo de dois anos de idade.
A eficácia para as formas graves da doença para adultos, idosos e
pacientes com doença de base situa-se ao redor de 75%.
Para as crianças com idade entre dois e dez anos com anemia
falciforme, imunodepressão ou síndrome nefrótica recomendase revacinação após três anos. Para crianças com idade acima de
dez anos e adultos pertencentes aos grupos de risco, recomendase a revacinação após cinco anos.
Não indicada.
•
•
Eventos adversos
Os mais comuns são reações locais e febre. As reações locais
incluem dor, edema e eritema com duração de até 48 horas após
a administração. A febre geralmente não ultrapassa 37,8°C. Podem surgir também mialgia, cefaleia, náusea, vômitos e astenia
até 24 horas após a administração.
Muito mais raramente foram relatados: rash, urticária, artrite, artralgia, adenite, doença do soro e, excepcionalmente,
trombocitopenia com aparecimento de dois a 14 dias após a
vacinação e duração de duas semanas.
do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados,
com exceção da vacina pneumocócica conjugada 7-valente,
com a qual deve ter um intervalo de dois meses.
Não recomendado.
Indicada para os seguintes grupos com maior risco de desenvolvimento de doença pneumocócica:
• adultos acima de 60 anos;
• adultos e crianças acima de dois anos de idade que
apresentem uma das seguintes condições crônicas:
insuficiência cardíaca, hepática (cirrose), pulmonar,
renal, diabetes mellitus, alcoolismo e fístula liquórica;
39
•
•
•
•
adultos e crianças acima de dois anos de
idade que apresentem imunodeficiência
adquirida (Aids) ou congênita;
pessoas acima de dois anos de idade que apresentem
anemia falciforme ou outra hemoglobinopatia,
asplenia funcional ou anatômica;
pessoas acima de dois anos de idade com doenças
mieloproliferativas: Hodgkin, linfoma, mieloma múltiplo;
adultos e crianças a serem submetidos a
transplante ou transplantados de órgãos.
Vacina em dose única. A revacinação depende da indicação e da
idade do paciente, de acordo com o esquema do Quadro 9.
Contraindicações
A vacina deve ser postergada na gravidez e para nutrizes, salvo
critério médico.
Vacina com baixa imunogenicidade em crianças menores
de dois anos de idade e pacientes na vigência de quimioterapia
(deve ser administrada com intervalo maior que dez dias prévios
ao tratamento quimioterápico).
Modo de aplicação
Adultos e crianças: vacina deve ser administrada por via intramuscular na face lateral da coxa, em menores de dois anos, ou
deltoide, glúteo ou vasto lateral nos maiores de dois anos. A dose
é de 0,5 mL. Pode ser administrada via SC em face lateral do braço ou região glútea, mas há maior probabilidade de reação local.
A vacina deve ser conservada entre 2°C e 8°C. Não deve ser
congelada.
• Pneumovax (Merck Sharp & Dohme).
• Pneumo 23 (Sanofi Pasteur).
Vacina Antipneumocócica Conjugada
Descrição
Vacina conjugada com o toxoide diftérico CRM 197 e sacarídeos dos antígenos capsulares de sete sorotipos de pneumococo: 4,
6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F.
Eficácia
Existem variações regionais dos sorotipos de pneumococo mais
prevalentes. Dessa forma, estudos de eficácia realizados em alguns países podem não se confirmar em outros.
Nos EUA, a eficácia da vacina conjugada heptavalente, para
doença invasiva por pneumococo, foi de 97%, para pneumonias documentadas radiologicamente, a eficácia foi de 40%, e,
para otites de repetição, a redução foi de 20%.
No Brasil, os sorotipos de pneumococo mais prevalentes
são: 14, 1, 6B, 18C, 5, 6A, 23F, 19F, 9V, 19A, 3, 4, 10A, 8 e 7F.
Estima-se que, no Brasil, o potencial de proteção para doença
invasiva da vacina heptavalente possa ser de 70%.
Outro aspecto interessante da vacina antipneumocócica
conjugada é o seu efeito de imunidade de rebanho, ou seja,
a proteção para faixas etárias não vacinadas. Dessa forma, em
países onde esta vacina foi incluída no calendário básico das
crianças até 24 meses de idade, notou-se redução das taxas de
doença invasiva por pneumococo em outras faixas etárias, como
nas crianças de 0 a 90 dias, naquelas acima de 5 anos de idade e
nos pacientes acima de 65 anos de idade.
A tecnologia de conjugação permitiu uma melhor resposta imunológica à série primária de vacinação e memória imunológica,
que, pelos dados de imunogenicidade alcançados, permitem extrapolar para uma imunidade persistente.
Não está indicada.
Quadro 9. Indicações para revacinação com a vacina pneumocócica polissacarídica
Indicação
Revacinação
Idade acima de 60 anos
1 dose após 5 anos se foi vacinado antes de 65 anos
Imunodeficiências, tumores ou após transplante, asplenia
anatômica ou funcional, síndrome nefrótica
1 dose após 5 anos
Doenças crônicas cardíacas, pulmonares
ou metabólicas, fístula liquórica
Não indicada
Asplenia anatômica ou funcional ou síndrome nefrótica
crianças até 10 anos 1 vez após 3 anos
> 10 anos 1 vez após 5 anos
Não se recomenda a revacinação precoce nem um número maior de doses porque pacientes com altos títulos de
anticorpos, quando vacinados, podem apresentar maiores taxas de reações locais ou sistêmicas.
40
Eventos adversos
As reações locais, como dor e induração, são as mais comuns.
Febre nas primeiras 48 horas também pode ocorrer. Não foram
observadas reações graves.
O esquema de imunização varia de acordo com a idade de início
(Quadro 10).
Contraindicações
A vacina não deve ser utilizada em crianças acima de 9 anos de
idade, adultos e idosos.
Está contraindicada se houver hipersensibilidade ao látex ou
outros componentes da vacina.
Não está indicado.
Modo de aplicação
A vacina deve ser aplicada exclusivamente por via intramuscular. A dose é de 0,5 mL. Nas crianças abaixo de dois anos, no
vasto lateral da coxa, e, nas crianças acima de dois anos, no vasto
lateral ou deltoide.
A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda, desde 2003, a
vacinação universal de todas as crianças de dois meses a 24 meses de idade.
Entre 24 meses e 60 meses, também poderá ser utilizada se
a criança for considerada de risco aumentado, como, por exemplo, as crianças que frequentam creche que tem incidência aumentada de doença pneumocócica.
Para as crianças entre 24 meses e 60 meses com doença de
base com risco aumentado para doença pneumocócica (anemia
falciforme, outras hemoglobinopatias, infecção pelo HIV, doenças crônicas), recomenda-se vacinação com a vacina conjugada e, a seguir, uma dose da vacina polissacarídica.
A vacina não deve ser utilizada nos adultos. A idade máxima
para sua utilização é nove anos.
A vacina deve ser conservada entre 2°C e 8°C. O uso da vacina
pneumocócica conjugada não substitui a vacina pneumocócica
polissacarídica de 23 sorotipos em crianças com anemia falciforme, asplenia, infecção pelo HIV, doença crônica ou imunodeprimidos.
Prevenar (Wyeth). Seringa preenchida com dose única de 0,5 mL.
Quadro 10. Esquema de imunização para a vacina pneumocócica conjugada de acordo com a idade de início
Idade de início
Esquema básico
Reforço
2 a 6 meses
3 doses com intervalo de 2 meses
1 dose entre 15 e 18 meses
7 a 11 meses
1 dose 2 meses após a 2ª. dose
12 a 24 meses
Não
Acima de 24 meses
(imunocompetente)
1 dose
Não
Acima de 24 meses (imunodeprimido)
1 dose da vacina polissacarídica
2 meses após a 2ª dose
41
14
Vacina contra sarampo, caxumba
e rubéola (tríplice viral)
Descrição
Vacina combinada de vírus vivos atenuados contra sarampo,
caxumba e rubéola.
Recomendada para vacinação universal de todas as crianças
imunocompetentes acima de 12 meses de idade e adultos suscetíveis e imunocompetentes.
Eficácia
Para sarampo e rubéola, confere 95% a 99% de proteção após o
esquema vacinal completo.
Para caxumba, a eficácia é de 75% a 90%.
Para proteção duradoura há necessidade de dose de reforço entre quatro a seis anos de idade.
Até 72 horas após a exposição, pode ser utilizada como profilaxia para o sarampo. Para rubéola ou caxumba, a profilaxia
pós-exposição não está indicada.
Eventos adversos
Sarampo: 5% a 15% apresentam febre a partir do quinto dia,
que pode perdurar por dois a três dias. Em até 5% dos vacinados, pode aparecer uma erupção morbiliforme uma semana
após a aplicação da vacina.
Caxumba: a incidência de meningite pós-vacinal varia de 1
para 400.000 doses para a cepa Urabe a 1 para 800.000 doses
para a cepa Jerryl Lynn.
Rubéola: rash, febre ou linfadenopatia estão presentes em 5% a
15% dos casos, ocorrendo cinco a 12 dias após a vacinação. Artralgia
e artrite transitórias estão presentes em cerca de 0,5% das crianças
e em 10% a 25% das mulheres adultas. Aparece em sete a 21 dias
após a vacinação e afeta principalmente as pequenas articulações.
Para as crianças, duas doses são recomendadas. A primeira a
partir de 12 meses de idade, e a segunda, entre quatro a seis anos
de idade. Para os adultos, dose única.
Contraindicações
Está formalmente contraindicada se houver história de reação
anafilática à utilização de neomicina.
Não deve ser utilizada:
•
nas imunodeficiências congênitas ou adquiridas;
•
nos pacientes com doença neoplásica em evolução;
•
nos pacientes submetidos à quimioterapia
ou corticoterapia imunossupressora.
Após o uso de sangue ou hemoderivados, a vacinação deve
ser postergada por pelo menos três meses.
Pode ser utilizada no paciente HIV positivo, desde que não
gravemente imunodeprimido ou sintomático.
Está contraindicada nas gestantes.
Se for administrada para mulheres em idade fértil, deve-se
evitar a gravidez por um mês.
Modo de aplicação
A vacina deve ser utilizada por via subcutânea na região posterior do antebraço, ântero-lateral da coxa ou na região glútea nas
crianças que não usam fraldas. A dose é de 0,5 mL.
Não recomendado.
42
A vacina deve ser conservada entre 2°C e 8°C.
Após a diluição, deve ser utilizada em oito horas. Proteger
da luz.
• MMRII (Merck Sharp & Dome): frascoampola com dose única de vacina liofilizada
→ Sarampo – cepa Edmstom
→ Caxumba – cepa Jerryl Lynn
→ Rubéola – cepa Wistar RA 27/3
• Trimovax (Sanofi Pasteur): pó liofilizado
em frasco monodose
→ Sarampo – cepa Schwartz
→ Caxumba – cepa Urabe
15
• Priorix (Glaxo-SmithKline): frascoampola monodose liofilizado
→ Sarampo – cepa Schwartz
→ Caxumba – cepa Jerryl Lynn
Vacina contra hepatite A
Descrição
Eventos adversos
Vacina de vírus inativado com formaldeído. O antígeno viral
purificado provém de culturas de fibroblasto humano infectado
pelo vírus da hepatite A.
Dor local é o mais comum, às vezes surge induração no local da
injeção. Mais raramente surge cefaleia ou mal-estar. Não foram
relatados eventos adversos graves.
Eficácia
As vacinas disponíveis no mercado fornecem proteção próxima
de 100% após esquema completo.
A duração da imunidade ainda não foi determinada. Até o momento não existe recomendação de doses de reforço, nem de
intervalo necessário para fazê-lo. Estudos de farmacocinética
sugerem que concentrações protetoras de anticorpos possam
durar por 30 anos.
Pode ser utilizada em combinação com a vacina para hepatite B.
Nesta combinação, com três doses, há proteção adequada para
ambas as doenças.
Os dados disponíveis até o momento são insuficientes para recomendar a vacina isoladamente como profilaxia pós-exposição.
A profilaxia após a exposição à hepatite A deve ser feita com
imunoglobulina (vide capítulo Uso de imunoglobulinas nas
doenças infecciosas). A vacina pode ser utilizada concomitantemente em outro local.
É recomendada a utilização universal para todas as crianças e
adolescentes e adultos não imunes.
A vacina pode ser aplicada a partir de 12 ou 24 meses de idade,
dependendo do fabricante.
São utilizadas duas doses com intervalo de seis meses, tanto
para crianças quanto para adultos.
43
Quando se utiliza a vacina combinada – hepatite A + hepatite B –, o esquema é o mesmo para hepatite B, ou seja, três
doses: a segunda um mês após a primeira, e a terceira seis meses
após a primeira.
Contraindicações
A vacina não deve ser administrada em crianças abaixo de um
ano de idade porque os anticorpos maternos transmitidos por
via transplacentária podem interferir na resposta.
A vacina não deve ser administrada a pessoas com hipersensibilidade aos componentes da vacina, como alumínio e fenoxietanol.
Modo de aplicação
A vacina deve ser aplicada por via intramuscular no vasto lateral
da coxa, nas crianças abaixo de dois anos de idade, ou no deltoide ou vasto lateral na criança acima de dois anos e nos adultos.
A dose é de 0,5 mL para crianças e adolescentes até 18 anos e de
1,0 mL para idade superior a 18 anos.
Deve ser estocada entre 2°C e 8°C. Fora desta temperatura, perde a potência. Não congelar. Proteger da luz.
16
Hepatite A
• Havrix 720 U (SmithKline) – 0,5 mL:
indicada de um ano a 18 anos;
• Havrix 1440 U (SmithKline) – 1,0 mL:
indicada a partir de 18 anos;
• Vaqta 25 U (Merck Sharp & Dohme) – 0,5 mL:
indicada de dois anos a 18 anos;
• Vaqta 50 U (Merck Sharp & Dohme) – 1,0 mL:
indicada a partir de 18 anos;
• Avaxim 160 U (Aventis Pasteur) – 0,5 mL:
indicada a partir de um ano.
Hepatite A + Hepatite B
• Twinrix ped – 0,5 mL para uso pediátrico até
15 anos (inclusive) (GlaxoSmithKline);
• Twinrix ad – 1,0 mL para uso adulto –
a partir de 16 anos (GlaxoSmithKline).
As vacinas para hepatite A são intercambiáveis, ou seja, produtos diferentes podem ser utilizados para completar o esquema, quando a mesma vacina não for disponível, ou quando o
produto utilizado em dose anterior for desconhecido.
Vacina contra varicela
Descrição
Vacina de vírus vivo atenuado, cepa Oka, com capacidade de
imunizar contra infecções pelo vírus varicela-zóster.
Em adultos, a persistência da imunidade é menor. Há estudos
mostrando perda de imunidade em 30% dos adultos, com o
tempo. Há também relatos de ocorrência de herpes-zóster em
adultos previamente vacinados, alguns anos após a vacinação.
Eficácia
Nos estudos realizados em crianças, observou-se nível de eficácia de 95% a 100%, com períodos de observação de até sete
anos. Mesmo quando houve infecção no paciente vacinado, o
quadro foi leve, com febre mais baixa e número muito menor
de lesões cutâneas.
Nos adultos, a soroconversão foi menor. Variou de 89% a
94%, e é necessária a utilização de duas doses.
44
A vacina está indicada para profilaxia após a exposição até 72
horas após o contato com o caso índice.
Eventos adversos
Contraindicações
Os eventos adversos mais frequentes são dor local, rash e febre.
Dor local, edema ou hiperemia no local ocorrem em aproximadamente 30% dos vacinados. Exantema vesicular aparece
em 5% das crianças e em 10% dos adultos saudáveis. As lesões
surgem em cinco a 20 dias após a vacinação. Geralmente, o
número de lesões é pequeno, e não há identificação do vírus nas
lesões. O exantema também pode ser maculopapular.
A vacina contra varicela está contraindicada nas seguintes situações:
• história de reação anafilática à neomicina ou gelatina;
Deve-se lembrar que o intervalo mínimo entre vacinas de
vírus vivos atenuados, no caso de não ser realizada vacinação
simultânea ou combinada, é:
• SCR e varicela – 28 dias;
• Febre amarela e varicela – 28 dias;
• Pólio oral e demais vacinas atenuadas – nenhum intervalo.
Não há indicação atual para uso combinado da vacina da varicela. Ainda está em estudos a utilização de uma combinação
da tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) com a vacina
da varicela.
• gestantes;
• imunodeficiências congênitas ou
adquiridas, incluindo Aids;
• imunodepressão por uso crônico de corticosteroides;
• história familiar de imunodeficiência até que
se saiba o estado imunológico da criança;
• doenças neoplásicas em quimioterapia ou radioterapia;
• tuberculose em atividade.
Após a administração de sangue ou hemoderivados, recomenda-se postergar a vacinação por cinco meses.
Modo de aplicação
A vacina deve ser aplicada por via subcutânea na face lateral do
braço, ântero-lateral da coxa ou na região glútea nas crianças
que não usam fraldas.
A dose é de 0,5 mL tanto para crianças quanto para adultos.
É recomendada para vacinação universal de todas as crianças
imunocompetentes a partir de um ano de idade. Os adultos
suscetíveis e imunocompetentes também podem receber a vacina. Alguns autores recomendam a vacina para os idosos, com
imunidade negativa para o vírus varicela-zóster, na tentativa de
diminuir o risco de ocorrência de zóster.
Todo paciente que receber a vacina para varicela deve ser orientado para evitar o uso de derivados do ácido acetilsalicílico por
oito semanas após a vacinação, pelo risco teórico de desenvolvimento da síndrome de Reye.
Uma das vacinas deve ser mantida a - 15°C (Varivax), enquanto as outras devem ser mantidas entre 2°C e 8°C (Varilrix e Varicela Biken). Após a diluição, são estáveis por apenas
30 minutos.
Nas crianças, o esquema é de duas doses: a primeira aos 12 meses, e a segunda entre 4 a 6 anos de idade.
Nos adolescentes e adultos suscetíveis, o esquema é de duas doses com 3 meses de intervalo, sendo 30 dias de intervalo mínimo.
Existe uma vacina no mercado liberada para uso a partir
dos nove meses de idade. A mesma pode ser realizada segundo
avaliação do pediatra ou em casos de contato com varicela (até
72 horas após o contato).
• Varivax (Merck Sharp & Dohme):
Frasco-ampola com uma dose liofilizada.
• Varilrix (SmithKline):
• Varicela Biken (Sanofi Pasteur):
45
17
Vacina contra meningococo
Existem dois tipos de vacina antimeningocócicas: a vacina polissacarídica e a vacina conjugada.
Vacinas antimeningocócicas polissacarídicas
Descrição
Trata-se de um conjunto de vacinas de polissacáride da cápsula do meningococo. Entre as vacinas polissacarídicas, existem
apresentações para meningococo A, C, Y e W135. As vacinas
para meningococo B contêm material proteico de membrana
do meningococo B combinados com polissacáride capsular do
meningococo do sorogrupo C.
Para os contactantes íntimos de pacientes com doença meningocócica, a vacina não está indicada. Nessa situação deve-se utilizar quimioprofilaxia. A droga de escolha é rifampicina a cada
12 horas por dois dias. A dose é de 5 mg/kg/dose para crianças
de até um mês de idade, 10 mg/kg/dose para crianças acima de
um ano de idade e de 600 mg/dose para adultos.
Eventos adversos
Os eventos adversos são raros e geralmente de baixa intensidade. Os mais comuns são dor local, eritema e induração local.
Febre, irritabilidade e sonolência também podem ocorrer. Não
há relatos de eventos adversos graves.
Eficácia
As vacinas polissacarídicas, de maneira geral, só são imunogênicas a partir de dois anos de idade porque os polissacárides
induzem imunidade T independente e não estimulam memória
imunológica nas crianças menores de dois anos. A única exceção
é a vacina para o meningococo do sorogrupo A, que pode ser
imunogênica a partir de três meses de idade, desde que utilizada
em duas doses com intervalo de três meses, e, mesmo assim, a
queda do título de anticorpos ocorre em dois anos.
Nas crianças acima de dois anos e nos adultos, as vacinas
polissacarídicas conferem proteção de aproximadamente 90%
para os meningococos dos sorogrupos A, C, Y e W135. Entretanto, essa imunidade é de curto prazo.
Em São Paulo, a eficácia para o meningococo do sorogrupo
B da vacina antimeningocócica B/C de origem cubana foi baixa. Somente 40% das crianças entre três meses a seis anos de
idade apresentaram aumento de quatro vezes nos títulos de anticorpos bactericidas. A eficácia para crianças entre dois e quatro
anos foi de 47%.
As vacinas antimeningocócicas polissacarídicas podem ser aplicadas simultaneamente com quaisquer outras do calendário
normal, desde que em locais separados.
Por serem antígenos T-independentes, os polissacárides não induzem memória imunológica eficaz. Dessa forma, existem evidências de que os níveis de anticorpos para meningococo A e meningococo C se mantenham protetores por três anos, quando a
vacina é aplicada em crianças entre dois a cinco anos, e por cinco
anos, quando a vacina é aplicada em crianças maiores e adultos.
Entretanto, para o meningococo C já foi descrito fenômeno de
tolerância com falta de resposta em doses subsequentes.
46
Não há indicação para combinação das vacinas antimeningocócicas polissacarídicas com quaisquer outras vacinas.
Estão indicadas formalmente para uso em crianças acima de
dois anos, com asplenia, anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias, imunodeficiências, particularmente nas deficiências
do sistema complemento. Também estão indicadas para os viajantes para áreas endêmicas, especialmente para viagens para a
África subsaariana (vide capítulo Vacinação do viajante).
As vacinas antimeningocócicas A e C são utilizadas com sucesso no controle de epidemias causadas por estes sorogrupos. A
imunização rotineira com as vacinas polissacarídicas não é recomendada porque elas não são eficazes para as crianças abaixo de
dois anos; o tempo de proteção é curto, e existe a possibilidade
de desenvolvimento de fenômeno de tolerância. Além disso, a
vacina polissacarídica não reduz o estado de portador.
Para o meningococo A, a vacina pode ser utilizada a partir de
três meses de idade. Nesse caso, uma segunda dose deverá ser
aplicada após três meses. Após dois anos de idade, a criança
deverá ser revacinada.
Contraindicações
Eventos adversos
Não há contraindicações absolutas, mas deve-se evitar o uso em
gestantes.
Aproximadamente 5% das crianças vacinadas apresentam edema, dor e hiperemia no local da aplicação, no primeiro ou no
segundo dia após a vacinação; 2% apresentam febre nas primeiras 48 horas. Não foram descritos eventos adversos graves.
Modo de aplicação
As vacinas para os meningococos A e C devem ser utilizadas
por via intramuscular nas crianças abaixo de dois anos, no vasto
lateral da coxa. Nos maiores de dois anos, no deltoide, no vasto
lateral da coxa ou no glúteo. A dose é de 0,5 mL. A vacina para
o meningococo B/C deve ser utilizada por via intramuscular. A
dose é de 0,5 mL.
Já foram utilizadas concomitantemente com outras vacinas,
como pólio, hepatite B, Haemophilus e tríplice sem interferência. Não há estudos conclusivos sobre a sua utilização concomitante com a vacina para rotavírus.
As vacinas devem ser conservadas entre 2°C e 8°C. Devem ser
utilizadas imediatamente após a preparação e devem ser protegidas da luz. Não congelar.
Não é recomendada a combinação das vacinas antimeningocócicas com qualquer outra vacina.
O Reino Unido iniciou esquema de vacinação em massa com
vacina conjugada para o meningococo C em novembro de
1999. O esquema de vacinação universal para crianças a partir
de dois meses até 17 anos de idade mostrou, comparando-se
os períodos pré-vacinação (1998-1999) e pós-vacinação (20002001), uma redução total de casos de meningite meningocócica
tipo C da ordem de 81%.
A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a sua utilização de rotina, a partir de três meses de idade, de acordo com a
situação epidemiológica. No Estado de São Paulo, o sorogrupo
C é responsável, atualmente, por aproximadamente 70% das
meningites meningocócicas, que são sorogrupadas. Portanto,
nesta situação epidemiológica, a vacina antimeningocócica conjugada para o meningococo C está indicada.
• Meningococo A + meningococo C: Meningo A/C
(Sanofi Pasteur).
• Meningococo B + meningococo C: Meningo - BC (Finlay).
Vacinas antimeningocócicas conjugadas
Descrição
Vacinas de polissacarídeo capsular do meningococo C conjugadas a proteínas, como a proteína CRM 197, ou ao toxoide
tetânico.
Eficácia
A eficácia é excelente em todas as faixas etárias, incluindo os
lactentes a partir de dois meses de idade. Ao contrário das vacinas polissacarídicas, as vacinas conjugadas induzem uma resposta imune T-dependente e estimulam memória imunológica,
mesmo nos lactentes abaixo de um ano de idade. Não induzem
fenômeno de tolerância, como as vacinas polissacarídicas para
o meningococo C.
Os estudos até o momento não permitem conclusões seguras
a respeito da persistência da imunidade. Entretanto, como as
demais vacinas conjugadas, provavelmente a imunidade deve
ser de longa duração.
Não estão indicadas para profilaxia pós-exposição. A conduta
para o contactante íntimo é a quimioprofilaxia, como descrito
acima para as vacinas antimeningocócicas polissacarídicas.
As crianças abaixo de um ano de idade devem receber duas doses com intervalo de pelo menos um mês. Reforço acima de um
ano de idade.
As crianças acima de um ano de idade, adolescentes e adultos devem receber apenas uma dose.
Contraindicações
A única contraindicação formal é história de hipersensibilidade
ao toxoide diftérico ou ao toxoide tetânico, que é utilizado para
conjugar o polissacáride do meningococo. Nos pacientes com
doença febril aguda, deve-se postergar a vacinação.
Modo de aplicação
A vacina deve ser aplicada por via intramuscular. Nas crianças
abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianças
acima de dois anos, no vasto lateral ou no deltoide. Nos adolescentes e adultos, no deltoide. Nos pacientes com alteração de
47
coagulação, a vacina pode ser administrada por via subcutânea.
A dose é de 0,5 mL.
Deve ser conservada entre 2°C e 8°C. Ao contrário da vacina
polissacarídica, a vacina conjugada reduz o estado de portador.
18
• Neis Vac-C (Baxter).
• Meningitec (Wyeth).
• Menjugate (Chiron Vaccines).
Vacina contra influenza (gripe)
Descrição
São vacinas de vírus inativados. A vacina é composta de dois
subtipos de vírus da influenza A e um subtipo de vírus da influenza B. A composição da vacina é ajustada anualmente. A
Organização Mundial de Saúde (OMS) coordena centros de vigilância epidemiológica para o vírus influenza em vários países,
incluindo o Brasil. Esses centros identificam os vírus circulantes
e realizam sua caracterização antigênica detalhada. Uma vez por
ano, um grupo de especialistas da OMS se reúne para analisar
os dados epidemiológicos e definir a composição da vacina da
gripe para o próximo ano. Existe definição do tipo de vacina
para o hemisfério Sul e para o hemisfério Norte.
Há três tipos disponíveis de vacina:
• vacina com vírus inteiro inativado por formol, que é muito
reatogênica para crianças e não está disponível no Brasil;
• vacinação com vírus inteiro inativado por formol
com ruptura do envelope lipídico, resultando em
uma vacina chamada split-antigen ou subvírion;
• vacinas de antígenos purificados após a inativação com formol.
A duração da imunidade é fugaz, requerendo revacinação anual.
Imunidade após infecção natural ou vacinação para um subtipo
não confere imunidade contra subtipo diferente.
Eficácia
São observadas taxas de soroconversão entre 70% a 80% após
teste com cepas homólogas. Crianças abaixo de nove anos de
idade, que não foram vacinadas previamente, não apresentam
boa resposta e necessitam de duas doses de vacina, quando são
vacinadas pela primeira vez. Nos pacientes imunodeprimidos, a
soroconversão é menor.
A eficácia clínica é mais difícil de ser avaliada, especialmente
nas crianças, pela ocorrência de outras doenças virais e doenças
bacterianas de vias aéreas superiores, que apresentam quadro
clínico semelhante.
48
Não indicada, uma vez que níveis de anticorpos protetores são
obtidos apenas após 15 a 30 dias da vacinação.
Eventos adversos
As vacinas de vírus inteiros estão associadas com um grande
número de eventos adversos, especialmente febre, mialgia e astenia, em crianças menores de 13 anos e, por esta razão, estão
contraindicadas nesta faixa etária. Com as vacinas de subvírions,
os eventos adversos não são frequentes. Em aproximadamente
10% dos vacinados, surge dor local ou febre nas primeiras 12
horas após a vacinação.
É importante ressaltar que a vacina não causa a gripe, pois
utiliza vírus inativados. Entretanto, na prática clínica é comum
a ocorrência de outras doenças do trato respiratório superior
após a vacinação, que frequentemente são interpretadas erroneamente como evento adverso da vacina.
Para as crianças, pode ser utilizada concomitantemente com
quaisquer vacinas do calendário básico, desde que aplicadas em
locais separados. Nos adultos, pode ser utilizada concomitantemente com a vacina antipneumocócica, desde que aplicadas em
locais separados.
Não está indicado o uso combinado das vacinas para influenza
com qualquer outra vacina. A própria vacina para influenza, na
verdade, é uma combinação de três vacinas para três tipos de
vírus: duas para influenza A e uma para influenza B.
Quadro 11. Esquema de vacinação para
influenza de acordo com a idade
Idade
Dose
Número de doses
6 a 35 meses
0,25 mL
1 ou 2 *
3 a 8 anos
0,5 mL
1 ou 2 *
9 a 12 anos
0,5 mL
1
> 12 anos
0,5 mL
1
A vacina para influenza pode ser recomendada para qualquer
pessoa com idade acima de seis meses, com o objetivo de redução dos episódios de influenza. Entretanto, existem indicações
formais levando-se em conta a gravidade da doença em alguns
grupos de risco. Estas indicações são as seguintes:
• Todas as crianças de 6 meses a 23 meses de idade;
• Todas as pessoas com idade acima de 50 anos;
• Todas as gestantes que estarão no segundo
ou terceiro trimestre de gestação no período
epidêmico (outono e inverno);
• Crianças acima de seis meses de idade e
adultos com doenças crônicas cardíacas
ou pulmonares, incluindo asma;
• Adultos ou crianças acima de seis meses de idade
com doenças metabólicas crônicas, insuficiência
renal, hemoglobinopatias ou imunodepressão;
• Pacientes em clínicas de repouso ou outros
serviços que tratam de enfermidades crônicas;
• Crianças e adolescentes entre seis meses e 18 anos
de idade, que necessitam de terapia crônica com
salicilatos pelo risco de síndrome de Reye;
• Pacientes infectados pelo HIV, assintomáticos
e com contagem adequada de CD4;
• Contactantes domiciliares de pacientes de risco;
• Profissionais da saúde que tenham
contato com pacientes de risco.
*Na primeira vez, devem ser aplicadas duas
doses com intervalo de um mês.
• Vaxigrip (Sanofi Pasteur). Seringa com 0,25 mL ou 0,5 mL.
• Fluarix (Glaxo SmithKline). Seringa com 0,5 mL.
• Vacina inativada para gripe Meizler (Meizler
Biopharma). Seringa com 0,5 mL.
A época ideal para vacinação é no outono, o que corresponde, no
hemisfério Sul, aos meses de março a abril. O esquema de vacinação varia de acordo com a idade, conforme o Quadro 11.
Contraindicações
Existe contraindicação formal para os pacientes com história de
reação anafilática às proteínas do ovo. Pacientes com história
anterior de síndrome de Guillain-Barré podem ter risco aumentado de desenvolver a doença após a vacinação para influenza.
Modo de aplicação
A vacina pode ser utilizada por via intramuscular ou subcutânea. A via intramuscular deve ser preferida por causar menos
reações locais. Com a via intramuscular, utilizar o vasto lateral
da coxa, nas crianças abaixo de dois anos de idade, e o deltoide,
o glúteo ou o vasto lateral nas crianças maiores e adultos. Com a
via subcutânea, utilizar a face lateral do braço ou a região glútea.
A dose é de 0,5 mL, para crianças acima de três anos e adultos, e
de 0,25 mL para as crianças de seis meses a três anos de idade.
As vacinas disponíveis no Brasil são todas inativadas e fracionadas. Devem ser conservadas entre 2°C e 8°C. Não congelar.
49
19
Vacina contra febre amarela
Descrição
Vacina de vírus vivo atenuado, cepa 17 D.
Eficácia
Confere proteção em aproximadamente 100% dos vacinados
acima de nove meses de idade. Os títulos protetores de anticorpos levam pelo menos dez dias após a vacinação para
serem obtidos.
A proteção conferida pela vacina tem duração de pelo menos
dez anos.
Não está indicada para profilaxia pós-exposição.
Eventos adversos
Dor no local da injeção e febre são os efeitos adversos mais comuns. Raramente, observam-se eritema, urticária, asma, náuseas ou linfadenopatia. Há 21 casos descritos de encefalite relacionados com a vacinação em um total de mais de 200 milhões de
doses aplicadas. A maioria dos casos ocorre em crianças abaixo
de seis meses de idade.
Pode ser utilizada concomitantemente com outras vacinas do
esquema rotineiro de imunização, desde que aplicadas em locais separados.
Não é recomendada a combinação, na mesma aplicação, da vacina contra a febre amarela com qualquer outra vacina.
Pode ser utilizada a partir de nove meses de idade nas áreas endêmicas. Devem-se vacinar todos os indivíduos que vivem em
áreas endêmicas ou aqueles que viajam para essas áreas.
50
No Brasil, está no calendário básico de imunização, com
uma dose aos nove meses de idade nas áreas endêmicas e nas
áreas de transição.
Para os viajantes, a vacina deve ser feita com pelo menos dez
dias de antecedência.
No Brasil, as áreas endêmicas são: região Norte e CentroOeste, incluindo os Estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará,
Rondônia, Roraima, Tocantins, Goiás, Mato Grosso, Mato
Grosso do Sul, Distrito Federal e oeste do Maranhão. As regiões
de transição são: alguns municípios do Piauí, Bahia, Minas Gerais, São Paulo, Paraná e Santa Catarina.
No mundo, as regiões endêmicas são: a América do Sul e
regiões da África subsaariana. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária exige a vacinação dos viajantes que vão para os
seguintes países: Angola, Benin, Burkina, Camarões, República
Democrática do Congo, Gabão, Gâmbia, Gana, Guiné, Libéria, Nigéria, Serra Leoa, Sudão, Bolívia, Colômbia, Equador,
Guiana Francesa, Peru e Venezuela. Vários países exigem certificado de vacinação contra febre amarela para permitirem entrada
em seu território.
Uma boa fonte atualizada de informações sobre os locais que
necessitam de vacina contra a febre amarela é o site do Center for
Disease Control de Atlanta, nos EUA. O endereço eletrônico é:
http://www.cdc.gov/travel.
Esquema de vacinação
Vacina para ser aplicada em dose única a partir de seis meses de
idade. Doses de reforço devem ser feitas a cada dez anos.
Contraindicações
Está formalmente contraindicada na alergia grave à proteína do
ovo, nas gestantes, nos imunodeprimidos e nas crianças abaixo
de seis meses de idade. Também está contraindicada nos pacientes infectados pelo vírus HIV que estejam sintomáticos e nos
pacientes em terapêutica imunossupressora. Nos pacientes com
doença neurológica, recomenda-se precaução. Nos pacientes
com doença febril aguda, recomenda-se postergar a vacinação.
Modo de aplicação
A vacina deve ser aplicada por via subcutânea na região posterior do antebraço ou na região glútea. A dose é de 0,5 mL.
A vacina utilizada no Brasil é produzida pelo laboratório BioManguinhos, é liofilizada e apresentada em frascos de multidoses. Deve ser conservada entre 2°C e 8°C e deve ser utilizada até
quatro horas após a diluição. A vacina está disponível apenas em
alguns postos de vacinação oficiais e não é comercializada pelas
clínicas particulares de imunização. O endereço eletrônico para
20
obtenção dos locais onde a vacina está disponível, no Estado de
São Paulo, é o seguinte: http://www.cve.saude.sp.gov.br.
Uma outra vacina foi recentemente liberada para as clínicas
particulares de imunização. Trata-se de uma vacina de vírus vivo
atenuado produzida com a cepa 17D-204, derivada da cepa 17D
do vírus da febre amarela. Seu nome comercial é Stamaril (Sanofi
Pasteur). Deve ser mantida entre 2ºC e 8ºC, e o esquema é o
mesmo da vacina produzida pelo laboratório BioManguinhos.
Vacina contra raiva
Há dois tipos de vacina contra a raiva: vacinas produzidas
em substratos isentos de tecido nervoso, que são obtidas a
partir da inativação de vírus cultivados em culturas celulares;
e vacina Fuenzalida-Palacios, que é obtida através de inativação de vírus da raiva cultivados em cérebro de camundongos
recém-nascidos.
Vacina de cultivo celular
Descrição
Vacina de vírus inativado obtido através de cultivo celular, isento de tecido nervoso.
Eficácia
O nível sérico considerado protetor é de 0,5 UI/mL.
Em indivíduos expostos a risco de contaminação (veterinários,
pessoal de laboratório etc.), os reforços devem ser feitos a cada
seis meses para os profissionais que manipulam o vírus da raiva
e anualmente para os outros profissionais.
É a principal indicação da vacina antirrábica. Inicialmente,
é necessário que sejam identificados o tipo de acidente e o
animal agressor. O tipo de acidente pode ser dividido em leve
ou grave, e o animal agressor em de baixo risco, médio risco
ou alto risco.
Considera-se acidente leve quando houve apenas arranhadura ou mordedura superficial no tronco e/ou membros. Considera-se acidente grave quando houve mordedura, arranhadura
ou lambedura de ferimentos em face, cabeça, mãos ou pés. Ferimentos puntiformes e mordeduras múltiplas e/ou profundas e
lambeduras de mucosas também são considerados graves.
Ratos, cobaias, hamsters e coelhos são considerados de baixo
risco, e, normalmente, os ferimentos causados por estes animais
não necessitam de profilaxia para a raiva, exceto se atacarem de
forma incomum.
Cavalos, ovelhas, bois, cabras e porcos são considerados de
médio risco, e, nos ferimentos causados por estes animais, a
profilaxia estará indicada.
Cães e gatos de áreas de raiva não controlada são considerados de alto risco, assim como todas as espécies de morcegos
e os outros mamíferos silvestres. Todos os ferimentos causados
por morcego ou mamíferos silvestres merecerão profilaxia para
a raiva. Nos ferimentos por cão ou gato, a conduta também depende da observação do animal. O esquema pode ser observado
no Quadro 12.
Eventos adversos
Mais comuns são reações locais, como eritema e induração local. Febre, cefaleia, mialgia, astenia, dor abdominal, artralgia,
calafrio, tonturas e náuseas são raros. Foram descritos casos raros de síndrome de Guillain-Barré, mas com incidência muito
menor do que com as vacinas cultivadas em cérebro de animal.
Pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do esquema habitual, desde que em seringas e locais separados.
Não é recomendado o uso combinado das vacinas contra raiva
com quaisquer outras vacinas.
51
Contraindicações
A vacina é indicada basicamente em duas situações:
• Prevenção da raiva em indivíduos expostos a
risco de contaminação: veterinários, pessoal de
laboratório, pessoal de abatedouro etc;
• Profilaxia pós-exposição (Quadro 12).
Para a profilaxia pós-exposição não há contraindicações absolutas. Para a prevenção em indivíduos expostos, recomendase cautela naqueles que já tenham apresentado síndrome de
Guillain-Barré.
Modo de aplicação
Prevenção em indivíduos expostos: três doses – D0, D7, D28.
Recomenda-se controle sorológico e reforço se o nível de anticorpos for menor que 0,5 UI/mL. Geralmente, o reforço deve
ser feito a cada seis meses para os profissionais que manipulam o
vírus da raiva e a cada ano para os outros profissionais.
Profilaxia pós-exposição: depende do tipo de acidente (vide
Quadro 12).
Observação: em indivíduos com vacinação preventiva completa há menos de um ano, na profilaxia pós-exposição utiliza-se
apenas uma dose.
Para aqueles com vacinação preventiva há mais de um e menos de três anos, utilizam-se três doses.
Nos indivíduos com vacinação preventiva há mais de três
anos, utiliza-se esquema completo com cinco doses.
Para a profilaxia pós-exposição, utilizar a via intramuscular. Nas
crianças abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas
crianças maiores e adultos, no deltoide. Em esquemas pré-exposição, pode-se utilizar a via subcutânea na face lateral do braço
ou na região glútea.
Manter a vacina em geladeira entre 2°C e 8°C. Após aberto,
utilizar o frasco em no máximo oito horas.
• Verorab Pasteur (Aventis Pasteur).
→ Frasco contendo uma dose.
Quadro 12. Conduta para profilaxia da raiva com a vacina de cultivo celular
Animal agressor
Cão ou gato sadio
Acidente
Leve
Outros animais domesticados:
cavalo, boi, cabra, porco
Leve
Grave
Conduta
Observar animal por 10 dias após exposição:
se permanecer sadio – encerrar o caso
se adoecer, morrer ou fugir – iniciar vacinação: 5 doses
Iniciar vacinação: 3 doses (D0, D3 e D7)
Observar animal por 10 dias após exposição:
• se permanecer sadio – encerrar o caso
• se adoecer, morrer ou fugir – completar vacina para
5 doses (D14 e D28) + imunoglobulina¹
Iniciar vacinação (5 doses)
Interromper o tratamento se animal estiver sadio após 10 dias
Iniciar vacinação (5 doses) + imunoglobulina¹
Interromper o tratamento se animal estiver sadio após 10 dias
Vacinação (5 doses)
Vacinação (5 doses) + imunoglobulina¹
Animais silvestres ou morcego
Independe
Vacinação (5 doses) + imunoglobulina¹
Grave
Cão ou gato suspeito
Leve
Grave
1. A imunização passiva pode ser feita com o soro heterólogo de cavalo ou com imunoglobulina humana antirrábica hiperimune. No caso do soro heterólogo,
a dose é de 40 UI/Kg de peso. No caso da imunoglobulina humana, a dose é de 20 UI/kg de peso. Em ambos os casos, a aplicação deve ser feita no local
da lesão. Apenas se não houver possibilidade, uma parte deve ser aplicada por via intramuscular, em local separado da vacina. Caso a imunoglobulina não
tenha sido administrada no início do esquema e esteja indicada a sua administração, esta deve ser feita antes da 3ª. dose da vacina.
O cérebro do animal morto deve ser encaminhado para exame de imunofluorescência para diagnóstico de raiva. Resultados negativos, fornecidos por
laboratório credenciado, permitem a dispensa ou suspensão do esquema vacinal. Entretanto, não se deve aguardar o resultado do exame mais do que 48
horas após o acidente para iniciar vacinação, quando indicada.
52
Vacina Fuenzalida-Palacios
deve aguardar o resultado do exame mais do que 48 horas após
o acidente para iniciar vacinação, quando indicada.
Definição
Vacina produzida com vírus cultivados em cérebros de camundongos recém-nascidos. Os vírus são inativados por radiação ultravioleta ou por betapropiolactona e são adicionados fenol e timerosal.
Eficácia
Quando utilizada corretamente, é eficaz para a prevenção da raiva.
A avaliação sorológica é obrigatória para os grupos de risco de
exposição ao vírus da raiva. Títulos de anticorpos neutralizantes
acima de 0,5 UI/mL são considerados protetores.
É a principal indicação da vacina contra a raiva. O esquema está
apresentado no Quadro 13.
O cérebro do animal morto deve ser encaminhado para exame de imunofluorescência para diagnóstico de raiva. Resultados
negativos, fornecidos por laboratório credenciado, permitem a
dispensa ou suspensão do esquema vacinal. Entretanto, não se
Eventos adversos
Podem ocorrer manifestações locais, como dor, hiperemia e
edema. Febre, mal-estar, cefaleia e dores musculares também
ocorrem. O grande problema da vacina Fuenzalida-Palacios são
as reações neurológicas potencialmente graves. Os quadros são
tipo síndrome de Guillain-Barré, às vezes com evolução para
óbito. Estima-se que a incidência dessas reações neurológicas
seja de um para cada 8.000 pacientes tratados. Por essa razão,
sempre que for disponível, deve-se dar preferência para as vacinas de culturas celulares.
Pode ser utilizada concomitantemente com qualquer outra vacina do calendário normal, desde que aplicadas em seringas e
locais diferentes.
Não está indicada a sua utilização combinada com qualquer
outra vacina.
Quadro 13. Conduta para profilaxia da raiva com a vacina Fuenzalida-Palácios
Animal agressor
Acidente
Conduta
Cão ou gato sadio
Leve
Observar o animal por 10 dias após a exposição:
• se adoecer, morrer ou fugir – iniciar vacinação
Esquema 7 + 2 doses
Grave
Iniciar vacinação: 3 doses (D0, D2, D4)
Observar o animal por 10 dias após a exposição:
• se adoecer, morrer ou fugir – completar vacina para
10 doses + 3 doses + imunoglobulina¹
Leve
Iniciar vacinação (7 + 2 doses)
Interromper tratamento se o animal estiver sadio após 10 dias
Grave
Iniciar vacinação (10 + 3 doses) + imunoglobulina¹
Interromper tratamento se o animal estiver sadio após 10 dias
Outros animais domesticados:
cavalo, boi, cabra, porco
Leve
Vacinação (7 + 2 doses)
Grave
Vacinação (10 + 3 doses) + imunoglobulina¹
Animais silvestres ou morcego
Independe
Vacinação (10 + 3 doses) + imunoglobulina¹
Cão ou gato suspeito
1. A imunização passiva pode ser feita com o soro heterólogo de cavalo ou com imunoglobulina humana antirrábica hiperimune. No caso do soro heterólogo, a dose
é de 40 UI/Kg de peso. No caso da imunoglobulina humana, a dose é de 20 UI/kg de peso. Em ambos os casos, a aplicação deve ser feita no local da lesão. Apenas
se não houver possibilidade, uma parte deve ser aplicada por via intramuscular em local separado da vacina. Caso a imunoglobulina não tenha sido administrada no
início do esquema e esteja indicada a sua administração, esta deve ser feita antes da 3ª. dose da vacina.
Esquema 7 + 2 doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em sete dias consecutivos e duas doses de reforço, dez e 20 dias após a administração da sétima dose.
Esquema 10 + 3 doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em dez dias consecutivos e três doses de reforço 10, 20 e 30 dias após a administração da décima dose.
53
A vacina está indicada basicamente em duas situações:
• Prevenção da raiva em indivíduos expostos a
risco de contaminação: veterinários, pessoal de
laboratório, pessoal de abatedouro etc;
• Profilaxia pós-exposição (vide Quadro 13).
• Prevenção em indivíduos expostos: quatro doses – D0,
D2, D4 e D28. A dose é de 1,0 mL por via intramuscular.
Recomendam-se controle sorológico e reforço se o
nível de anticorpos for menor que 0,5 UI/mL.
• Profilaxia pós-exposição (Quadro 13):
→ Esquema de 3 doses e observação do animal:
Aplicar 1 mL intramuscular nos
dias zero, dois e quatro.
→ Esquema 7 + 2 doses:
Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em sete
dias consecutivos e duas doses de reforço, dez e
20 dias após a administração da sétima dose.
21
→ Esquema 10 + 3 doses:
Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em dez
dias consecutivos e três doses de reforço 10, 20 e
30 dias após a administração da décima dose.
Contraindicações
Não há contraindicações absolutas para a profilaxia pós-exposição.
Entretanto, nos pacientes com antecedentes de polirradiculoneurite, se possível, dar preferência para as vacinas de cultivo celular.
Modo de aplicação
Deve ser aplicada por via intramuscular. Nas crianças abaixo
de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianças maiores e
adultos, no deltoide. A dose é de 1,0 mL independente do peso
e da idade.
A vacina deve ser mantida entre 2°C e 8°C. Não congelar e usar
imediatamente após a diluição. As vacinas usadas no Brasil são
produzidas pelo Instituto Butantan e pelo Instituto Tecnológico
do Paraná.
Vacina contra Rotavírus
Descrição
Eventos adversos
Vacina de vírus vivo atenuado. ��
Existem 2 vacinas aprovadas no Brasil: uma vacina monovalente, sorotipo G1P[8], que está disponível
na rede pública, e uma vacina pentavalente, composta pelos seguintes sorotipos: G1P[5], G2P[5], G3P[5], G4P[5] e G6P[8].
Os efeitos colaterais mais comuns nos primeiros dias são: diarreia e vômitos.
Não houve aumento do risco de intussuscepção.
Eficácia
A proteção para todas as diarreias por rotavírus é de aproximadamente 70%; para as formas graves, é de 86% a 98%; e, para
hospitalização por diarreia por rotavírus, é de 80% a 95%.
Não há estudos sobre a persistência da imunidade.
A vacina para rotavírus pode ser aplicada simultaneamente com
as outras vacinas do calendário, exceto com a vacina antimeningocócica conjugada tipo C, para a qual não há experiência
suficiente para uma recomendação.
Para a pólio oral, se não for utilizada no mesmo dia, deve-se
respeitar intervalo de 15 dias.
Não está indicada.
Não indicado.
Persistência da Imunidade
54
Modo de aplicação
A vacina para rotavírus está no calendário do Ministério da
Saúde, da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo e da
Sociedade Brasileira de Pediatria para todas as crianças, a partir
de 2 meses de idade (na rede pública, utiliza-se a vacina monovalente G1P[8]).
A vacina deve ser utilizada exclusivamente por via oral.
Caso a criança regurgite ou vomite, nova dose não deve ser
aplicada.
Deve ser conservada em geladeira entre 2ºC e 8ºC.
O esquema varia de acordo com a vacina:
Vacina monovalente – Rotarix (GSK)
• Rotarix (Glaxo SimithKline), cepa
RIX4415, sorotipo G1P[8].
→ Frasco com pó lifilizado contém 106 CCID50 da cepa
vacinal, sacarose 9 mg, dextrana 18 mg, sorbitol 13,5
mg, aminoácidos 9 mg e meio Eagle modificado.
A vacina deve ser aplicada em duas doses, aos 2 e 4 meses de
idade. O intervalo mínimo entre as doses é de 4 semanas.
Para esta vacina, também existem restrições de faixa etária
porque não há estudos que garantam a sua segurança fora das
faixas etárias estabelecidas.
Primeira dose: a idade mínima é de 1 mês e meio e a idade
máxima é de 3 meses e 7 dias.
Segunda dose: a idade mínima é de 3 meses e 7 dias ea segunda dose é de 5 meses e meio.
Vacina pentavalente – RotaTeq (Merck)
A vacina deve ser aplicada em 3 doses: aos 2, 4 e 6 meses de
idade. O intervalo mínimo entre as doses é de 4 semanas.
Para esta vacina, também existem restrições de faixa etária
porque não há estudos que garantam a sua segurança fora das
faixas etárias estabelecidas.
Primeira dose: a idade mínima é de 1 mês e meio e a idade
máxima é de 3 meses e 7 dias.
Segunda dose: intervalo mínimo de 4 semanas e máximo de
10 semanas.
Terceira dose: idade máxima de 8 meses e 0 dias.
→ Aplicador com diluente: carbonato de cálcio 80 mg,
goma de xantana 3,5 mg, água para injeção 1,3 mL.
• RotaTeq (Merck Sharp & Dohme), cepas
G1P[5), G2P[5], G3P[5], G4P[5], G6P[8].
→ Vacina apresentada em dose única, em tubos de plástico
preenchidos com 2 mL, contém aproximadamente 2 x
106 unidades infecciosas de cada cepa viral. Cada dose
da vacina contém sacarose, citrato de sódio, fosfato de
sódio monobásico monidratado, hidróxido de sódio,
polisorbato 80, meios de cultura e traços de soro fetal
bovino. A solução não contém conservantes nem timerosal.
Contraindicações
Esta vacina está contraindicada nas seguintes situações:
• imunodeficiência congênita ou adquirida;
• uso de corticosteroides em doses imunossupressoras;
• uso de imunossupressores;
• presença de doença gastrointestinal crônica;
• malformação congênita do trato digestivo;
• história prévia de intussuscepção.
55
22
Vacina contra o
papilomavírus humano (HPV)
Descrição
Vacina de proteína L1, na forma de partículas semelhantes ao
vírus (vírus like particles – VLP), não infecciosas, produzidas
por tecnologia de DNA recombinante. Existem duas apresentações: uma vacina para HPV 6, 11, 16 e 18 e uma vacina para
HPV 16 e 18.
tantemente com a vacina para Hepatite B, desde que aplicadas
em locais diferentes. Para a vacina bivalente para o HPV, não há
estudos sobre aplicação simultânea de vacinas.
Não recomendado.
Eficácia
HPV 16 e 18 causam aproximadamente 70% dos cânceres de
colo do útero. HPV 6 e 11 causam aproximadamente 90% das
verrugas genitais. A eficácia de ambas as vacinas é de 90 a 100%
para prevenção de infecções pelos tipos de HPV presentes nas
vacinas. A vacina quadrivalente protege contra sorotipos de
HPV causadores de câncer de colo do útero e verrugas genitais.
A vacina bivalente protege contra sorotipos de HPV causadores
de câncer de colo do útero.
A vacina para o HPV está no calendário de vacinação da Academia Americana de Pediatria, da Sociedade Brasileira de Pediatria e do Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert
Einstein.
Nos estudos realizados até o momento, houve persistência da
imunidade após 5 anos. Por enquanto, não há estudos de longo
prazo.
De preferência, a vacina deve ser administrada antes do início
da atividade sexual. Entretanto, mulheres sexualmente ativas
devem ser vacinadas, mas a vacina é menos eficaz para mulheres
previamente infectadas com um ou mais sorotipos do HPV.
A vacina pode ser utilizada em mulheres com Papanicolau
alterado ou verruga genital, mas não é eficaz para mulheres previamente infectadas.
Vacina para uso exclusivo no sexo feminino. A idade ideal para
vacinação é entre 11 a 12 anos, mas pode ser aplicada dos 9 aos
26 anos de idade, para a vacina quadrivalente, e dos 10 aos 25
anos de idade para a vacina bivalente. Por enquanto, ainda não
há liberação formal para sua utilização acima desta faixa etária
ou no sexo masculino.
O esquema é de 3 doses. Para a vacina quadrivalente, o esquema é: a segunda dose 2 meses após a primeira e a terceira
dose 6 meses após a primeira. Para a vacina bivalente, o esquema é o seguinte: a segunda dose 1 mês a 2 meses após a primeira
e a terceira dose 6 meses após a primeira.
Para ambas as vacinas, recomenda-se um intervalo mínimo
de um mês entre a primeira e a segunda dose e de 3 meses entre
a segunda e a terceira dose.
Contraindicações
As reações mais comuns são febre e reações locais, como dor,
vermelhidão e inchaço. Mialgia e cefaleia também podem ocorrer. Mais raras são artralgia, cefaleia, urticária, gastroenterite e
tontura.
A vacina está contraindicada na gestação e nos pacientes com
hipersensibilidade aos componentes da vacina. A vacina pode
ser aplicada em imunodeprimidos, mas a resposta pode não ser
adequada. A vacina bivalente não deve ser utilizada durante a
amamentação porque não há estudos a respeito. Os estudos
com a vacina quadrivalente durante a amamentação são escassos, mas não contraindicam a vacinação.
Modo de aplicação
A vacina quadrivalente para o HPV pode ser usada concomi-
Vacina para uso intramuscular. A dose é de 0,5 mL.
Eventos adversos
56
A vacina deve ser bem agitada antes do uso. A vacina deve ser
conservada em geladeira entre 2ºC e 8ºC. Não congelar e manter ao abrigo da luz
• Vacina recombinante quadrivalente contra
papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18)
→ Gardasil (Merck Sharp & Dohme)
Cartuchos com uma seringa preenchida. Cada dose de
0,5 mL contém aproximadamente 20 mcg de proteína
L1 do HPV 6; 40 mcg de proteína L1 do HPV 11; 40
mcg de proteína L1 do HPV 16 e 20 mcg de proteína
L1 do HPV 18. Os outros componentes são: 225
mcg de sulfato de alumínio; 9,56 mg de cloreto de
sódio; 0,78 mg de L-histidina; 50 mg de polissorbato
80; 35 cg de borato de sódio e água para injeção.
23
• Vacina recombinante bivalente contra
papilomavírus humano (tipos 16 e 18)
→ Cervarix (Glaxo Smith Kline)
Uma seringa preenchida com 0,5 mL. Cada dose de 0,5
mL contém aproximadamente 20 mcg de proteína L1
do HPV 16; 20 mcg de proteína L1 do HPV 18. Os
outros componentes são: 3-00desacil-4 monofosforil
lipídio A (MPL), alumínio, cloreto de sódio, fosfato
de sódio monobásico didratado e água para injeção.
Vacina contra cólera e ETEC
Descrição
Eventos adversos
Vacina para uso oral composta de Vibrio cholerae inativado e
subunidade da toxina da cólera recombinante.
Os mais comuns são dor abdominal, diarreia leve, febre, náuseas e vômitos.
Eficácia
Para a cólera, apresenta eficácia de 80% durante os 6 primeiros
meses. Para Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC), apresenta
proteção de aproximadamente 60 a 65% nos primeiros 3 meses.
Não há dados a respeito.
Persistência da Imunidade
Não se aplica.
Para a Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC) a proteção é
de curta duração. Para a cólera, a proteção tem duração maior,
mas também cai. Após 2 anos, é de 60% em maiores de 6 anos
de idade.
Não recomendada.
Cólera
Indicada para imunização de adultos e crianças acima de 2 anos
de idade que viajarão para áreas endêmicas (vários países da
África e da Ásia).
57
ETEC
Indicada para imunização de adultos e crianças acima de 2 anos
que viajarão para áreas endêmicas (África, Oriente Médio e Ásia).
Esquema de Imunização
Cólera
Crianças entre 2 e 6 anos de idade: 3 doses. Crianças acima de
6 anos de idade e adultos: 2 doses.
O intervalo entre as doses deve ser de uma a 6 semanas.
Se ocorrer um intervalo entre as doses superior a 6 semanas, o
esquema deve ser reiniciado.
Reforço: crianças de 2 a 6 anos de idade devem receber uma
dose de reforço após 6 meses se ainda continuarem expostas.
Adultos devem receber uma dose de reforço após 2 anos se ainda continuarem expostos.
ETEC
O esquema primário para adultos e crianças acima de 2 anos
de idade é de duas doses com intervalo de pelo menos uma
semana. Se ocorrer intervalo acima de 6 semanas entre as doses,
o esquema deve ser reiniciado.
Contraindicações
Vacina não recomendada para crianças abaixo de 2 anos de idade. Não deve ser utilizada em mulheres grávidas ou que estejam
amamentando.
24
O tratamento com imunossupressores pode reduzir a resposta imune.
Modo de aplicação
Vacina para uso exclusivo por via oral.
Deve-se dissolver o granulado efervescente em 150 mL de
água. Agitar o frasco da vacina. Adicionar o frasco da vacina à solução com o granulado. Mexer bem e administrar por via oral.
Para crianças de 2 a 6 anos de idade, deve-se descartar metade da quantidade da solução efervescente e misturar o restante
com a vacina.
Deve ser armazenada e transportada entre 2ºC e 8ºC. Não deve
ser congelada.
Apresentação: um cartucho contendo um frasco com uma
dose 3 mL de suspensão e um sachê com 5,6 de granulado efervescente.
Apresentação Comercial
• Vacina contra a cólera e diarreia causada por
ETEC – Escherichia coli enterotoxigênica.
→ Dukoral (Sanofi Pasteur).
Vacina contra Febre Tifoide
Descrição
Composta pelo polissacarídeo capsular Vi purificado de Salmonella typhi (cepa Ty2).
Não indicada.
Eficácia
A reação mais comum é dor e induração no local da aplicação
em 8% dos pacientes.
Cefaleia ocorre em 1,5% dos casos e febre em 0,25%.
A eficácia varia de 55 a 75%.
Eventos adversos
Após 3 anos da vacinação, 90% dos pacientes apresentavam altos títulos de anticorpos.
Pode ser utilizada concomitantemente com hepatite A, hepatite
B, febre amarela, difteria, tétano e pólio.
58
Modo de aplicação
Não indicado.
A aplicação deve ser feita por via intramuscular ou subcutânea.
Indicada para crianças acima de 2 anos de idade e adultos que
viajarão para áreas endêmicas de febre tifoide.
A vacina deve ser mantida entre 2ºC e 8ºC. Não deve ser congelada.
Vacina em dose única. Revacinação após 3 anos se o risco de
febre tifoide persistir.
• Vacina contra febre tifoide (Polissacarídica Capsular Vi)
→ Typhim Vi (Sanofi Pasteur).
Contraindicações
Crianças abaixo de 2 anos de idade. Não se recomenda a vacinação durante a gravidez ou durante a amamentação. Hipersensiblidade anterior a algum dos componentes da vacina.
25
Vacinação do prematuro
Os recém-nascidos prematuros e aqueles pequenos para a idade gestacional, que tenham peso de nascimento maior ou igual
a 2.000 gramas, e que não tenham contraindicações clínicas,
devem receber as vacinas do calendário de imunizações normalmente, incluindo as vacinas aplicadas no período neonatal:
BCG e hepatite B.
O calendário deve ser seguido, e as doses subsequentes aplicadas nas idades cronológicas correspondentes. As doses das vacinas são as mesmas aplicadas nas outras crianças.
Os recém-nascidos prematuros e os pequenos para idade
gestacional, com peso de nascimento inferior a 2.000 gramas,
não devem receber a vacina contra a tuberculose (BCG) até que
atinjam peso de 2 kg.
Em relação à hepatite B, caso a mãe seja HbsAg positiva, o
recém-nascido deverá receber imunoglobulina hiperimune para
hepatite B e a vacina em outro local (vide capítulo Uso de imunoglobulinas nas doenças infecciosas). O esquema para hepatite
B, nesse caso, deverá ser acrescido de mais uma dose da seguinte
forma: a segunda e a terceira com um mês de intervalo entre elas
e a quarta dose seis meses após a segunda. Se a mãe for HbsAg
negativa, pode-se aguardar que a criança atinja 2 kg ou iniciar
a vacinação para hepatite B a partir de dois meses de idade,
juntamente com outras vacinas do calendário.
Para todas as outras vacinas do calendário, os recém-nascidos
com peso inferior a 2 kg devem ser imunizados na idade cronológica correspondente, desde que já tenham atingido 2 kg.
A dose das vacinas é a mesma e não deverá ser reduzida. Há
poucos dados a respeito da resposta imune dos recém-nascidos
com peso de nascimento inferior a 1.500 gramas. De qualquer
forma, o que se recomenda é que sigam o calendário normal,
com as vacinas sendo aplicadas na idade correspondente, desde
que tenham atingido peso de 2 kg. As doses recomendadas são
as mesmas e não se deve reduzi-las.
Os prematuros que desenvolvem doença respiratória crônica
têm indicação de profilaxia para doença respiratória causada pelo
vírus respiratório sincicial (VRS). A utilização de uma injeção mensal de anticorpo monoclonal específico para o VRS, durante a época
epidêmica (março a setembro), reduz a incidência de hospitalização
por doença respiratória causada pelo VRS em 55%. A utilização
desse anticorpo monoclonal (palivizumab) está indicada em:
• todos os recém-nascidos prematuros com
idade gestacional abaixo de 28 semanas devem
receber profilaxia até um ano de idade;
• todos os recém-nascidos prematuros com
idade gestacional de 29 a 32 semanas devem
receber profilaxia até seis meses de idade;
59
• todos os prematuros que tenham desenvolvido
doença pulmonar crônica, com necessidade
de oxigênio nos seis meses anteriores ao
período epidêmico (março a setembro), devem
receber profilaxia até dois anos de idade.
• Synagis (Abbott) – frasco com 100 mg.
26
Vacinação do escolar
e do adolescente
No escolar e no adolescente, a vacinação frequentemente é negligenciada. Além disso, para muitos profissionais de saúde, vacina é assunto exclusivo da criança pequena. Entretanto, o que
se verifica é que muitos escolares e adolescentes não estão adequadamente imunizados e apresentam incidência relativamente
elevada de várias doenças imunopreveníveis.
Os escolares e os adolescentes frequentemente apresentam carteira de vacinação incompleta, com esquema básico de vacinação
interrompido. Nesse caso, não é necessário reiniciar o esquema, e
sim completá-lo. Outra situação comum é aquela em que não há
informação disponível sobre vacinação anterior. Se a informação
for muito duvidosa, recomenda-se considerar como não vacinado.
O escolar e o adolescente devem receber praticamente todas
as vacinas do calendário básico. O calendário atual recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria para o adolescente
(dos 9 aos 19 anos) está transcrita adiante (disponível em http://
www.sbp.com.br):
Principais vacinas utilizadas
nos adolescentes
Está indicada a sua utilização rotineira em todos os escolares e
adolescentes. Não é necessária sorologia prévia. O esquema completo é de três doses: a segunda um a dois meses após a primeira, e
a terceira seis meses após a primeira. Caso já tenha recebido alguma dose anteriormente, deve-se apenas completar o esquema.
Pode-se utilizar também a vacina combinada para hepatite
A + hepatite B, caso seja feita opção por imunizar também para
hepatite A, e o paciente ainda não tenha sido imunizado contra
ela. O esquema de imunização é o mesmo.
Vacina contra difteria e tétano (dupla tipo adulto – dT)
Trata-se de vacina com toxoide diftérico e toxoide tetânico.
60
A dose é de 15 mg/kg. É utilizada por via intramuscular no vasto lateral da coxa uma vez por mês. O seu limitante é o alto custo.
A concentração de toxoide diftérico na vacina dupla tipo
adulto é menor do que na dupla infantil (DT).
É importante frisar que a vacina tríplice de células inteiras
(difteria, coqueluche e tétano – DPT) não pode ser utilizada
para crianças com idade acima de sete anos.
A vacina tríplice acelular tipo adulto (dpaT) pode ser utilizada nas crianças e adolescentes acima de 10 anos de idade em
substituição à vacina dupla tipo adulto (dT) em uma das doses
ou na dose de reforço.
Se o escolar ou adolescente nunca foi vacinado com a tríplice (DPT ou DPaT) ou com a dupla ou a informação é muito
duvidosa, deve-se iniciar esquema completo.
Há dois esquemas possíveis:
• três doses com intervalo de dois meses entre cada dose;
• três doses com intervalo de dois meses entre a primeira
e a segunda e seis meses entre a primeira e a terceira.
Se o escolar ou o adolescente já recebeu alguma dose, o esquema deve ser apenas completado. Os reforços devem ser aplicados a cada dez anos. Frequentemente, os adolescentes sofrem
ferimentos, e surge a dúvida a respeito da conduta para profilaxia do tétano, que está resumida no Quadro 6, capítulo 11.
Vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)
Todo escolar ou adolescente que não tenha história clínica
documentada de sarampo, ou que não tenha comprovação de
imunização com pelo menos duas doses de vacina após um ano
de idade, deve ser imunizado.
Deve-se utilizar a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e
rubéola).
Se o escolar ou adolescente nunca recebeu a vacina, deverá
receber duas doses com intervalo de pelo menos um mês. Se já
recebeu uma dose anterior, deverá receber apenas uma dose.
É importante lembrar que, após a vacina, a gravidez deve ser
evitada por um mês.
Calendário de Imunização para Adolescentes (dos 9 aos 19 anos) – Sociedade Brasileira de Pediatria - 2008
Vacinas
Primovacinação
Reforço
Recomendação Geral
Hepatite B1
Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir
Esquema incompleto: somente completar esquema
dT ou dpaT2
Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir
Esquema incompleto: somente completar esquema
Poliomielite (IPV)3
3 doses
Tríplice Viral4
1 dose
Varicela
2 doses
5
Hepatite A
2 doses
Meningocócica C7
1 dose
HPV8
3 doses
(mulheres de 9 a 26 anos de idade)
6
1 dose
Pacientes com recomendações especiais
Influenza9
1 dose
Hib
anual
1 dose
10
Pneumo 23 val
11
1 dose
Recomendadas de acordo com a situação epidemiológica
Febre amarela12
1 dose
Observações:
1. Vacina contra hepatite B: o esquema vacinal deve ser 0, 2 meses e 6 meses. O intervalo mínimo entre a segunda e a terceira dose é de 16 semanas.
2. Vacina contra difteria, coqueluche e tétano: se a vacinação básica for completa, os reforços devem obedecer intervalo de 10 em 10 anos. Recomendase a aplicação de pelo menos um reforço com a vacina dpaT (tríplice bacteriana acelular tipo adulto). Se a vacinação básica for incompleta, deve-se
completar o esquema, sendo apenas uma delas com dpaT. Se o adolescente nunca tiver sido vacinado ou desconhecer seu estado vacinal, um
esquema de 3 doses deve ser iniciado, sendo a primeira delas com dpaT, seguida por duas doses com dT. O intervalo entre a primeira e a segunda
dose deve ser de, no mínimo, quatro semanas e entre a segunda e a terceira, de 6 meses. É altamente recomendável que a vacina dpaT substitua uma
dose das três nesta série.
3. Vacina inativada contra poliomielite (IPV): adolescentes que receberam primovacinação adequada com OPV ou IPV não necessitam doses de reforço
de rotina para esta vacina. Indivíduos com idade superior a sete anos não vacinados com a série primária de OPV podem ser vacinados com três doses
de IPV, respeitando-se o intervalo de 4 semanas entre as doses.
4. Vacina tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): os indivíduos que receberam apenas uma dose da vacina depois de um ano de idade devem receber
uma segunda dose, completando o esquema inicial. Indivíduos não vacinados devem receber duas doses com intervalo mínimo de 30 dias.
5. Vacina contra varicela: adolescentes suscetíveis com mais de 13 anos de idade devem receber duas doses com quatro semanas de intervalo.
6. Vacina contra hepatite A: indivíduos suscetíveis devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 a 12 meses. Aqueles que receberam apenas
uma dose devem completar o esquema vacinal.
7. Vacina conjugada contra meningococo sorogrupo C: aplicada em dose única naqueles indivíduos não vacinados na série primária de vacinação.
8. Vacina contra papilomavírus humano (HPV): indicada para meninas e mulheres de 9 até 26 anos de idade, em três doses: 0, 2 e 6 meses.
9. Vacina contra influenza: é indicada em dose única anual para indivíduos que se constituem em grupo de risco para a infecção ou que convivem
intimamente com pessoas que representam grupo de risco. A vacina deve ser aplica no início da estação de influenza.
10. Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib): deve ser aplicada em dose única nos grupos de risco (asplenia e imunodeprimidos).
11. Vacina polissacarídica 23-valente contra pneumococos: aplicada em dose única nos grupos de risco.
12. Vacina contra febre amarela: em dose única para todos que habitam áreas endêmicas ou para viajantes para áreas endêmicas recomendadas.
Reforços a cada 10 anos.
61
A vacina contra hepatite A está formalmente indicada para todos os adolescentes e escolares suscetíveis.
Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indicação maior de receber a vacina:
• portadores de doença hepática crônica;
• pacientes com alterações dos fatores de coagulação.
O esquema é de duas doses com intervalo de seis meses. Caso
o paciente já tenha recebido uma dose prévia, apenas uma dose
deverá ser aplicada (vide capítulo Vacina contra hepatite A).
Pode-se utilizar também a vacina combinada: hepatite A +
hepatite B. Neste caso, o esquema completo é de três doses: a
segunda um a dois meses após a primeira, e a terceira seis meses
após a primeira.
Nos adolescentes suscetíveis, o esquema é de duas doses com
3 meses de intervalo, sendo 30 dias o intervalo mínimo.
Está contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes.
Vacina conjugada contra o meningococo tipo C
Todo adolescente que vive em área com predominância do meningococo tipo C e que não foi vacinado previamente deve receber uma dose da vacina conjugada antimeningocócica tipo C.
Vacina para o HPV
Vacina que protege contra infecção pelo papilomavírus humano. Está indicada para meninas a partir de 9 anos de idade. O
esquema é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira, e a terceira 6 meses após a primeira (vide capítulo Vacina
contra o papilomavírus humano (HPV)).
A vacina está indicada para todo escolar ou adolescente sem história prévia de varicela e que não tenha comprovação de vacinação.
27
Vacinação do adulto
Para muitos profissionais da saúde, ainda é frequente o conceito
de que vacina é assunto exclusivo de criança. Entretanto, para
os adultos, e especialmente para os idosos, existem indicações
bem definidas de vacinação que, quando seguidas corretamente, apresentam significativo benefício em termos de redução de
morbidade e/ou mortalidade.
Adultos que não tiveram algumas doenças, como sarampo,
rubéola, varicela e hepatite A, ou que não receberam vacinação
adequada, continuam expostos a essas doenças, que frequentemente têm manifestações mais graves nessa faixa etária.
Um aspecto importante é que geralmente os adultos não
têm registros adequados das vacinas recebidas, o que muitas vezes dificulta um planejamento para imunização. Neste sentido,
é fundamental que sejam orientados a manter a carteira de vacinas atualizada e acessível.
O calendário de vacinação para adultos leva em conta a faixa
etária e parte do pressuposto que adultos de idades diferentes
têm riscos diferentes de não estarem imunes para determinadas
doenças. Além disso, deve-se lembrar que adultos com idade
acima de 64 anos têm risco maior de desenvolver formas graves
de determinadas doenças. Dessa forma, o calendário de vacina62
ção para os adultos que adotamos no Centro de Imunizações do
Hospital Israelita Albert Einstein é exposto adiante.
Principais vacinas recomendadas
para os adultos
Vacina dupla adulto (difteria e tétano)
A dupla adulto é recomendada a cada dez anos para todos os
adultos que tenham o esquema vacinal básico realizado com
três doses. Caso o adulto não tenha sido vacinado previamente,
o que se recomenda é a realização do esquema básico da seguinte forma: a primeira e a segunda doses devem ter intervalo de
quatro a oito semanas e a terceira dose após seis a 12 meses da
segunda dose. Para os adultos que receberam previamente apenas uma ou duas doses, não é necessário reiniciar o esquema,
apenas completá-lo. Recomenda-se que uma das doses seja da
vacina tríplice acelular tipo adulto (dpaT), que inclui proteção
para coqueluche.
Para a profilaxia do tétano após ferimentos, deve-se utilizar,
de preferência, a dupla.
Calendário de Vacinação para o Adulto - 2008
Vacina
Faixa etária
19 a 49 anos
50 a 64 anos
> 64 anos
Dupla adulto (dT)
HPV
3 doses (mulheres até 26 anos)
1
2
Tríplice viral
1 dose
Varicela
2 doses
3
4
5
Hepatite A
2 doses
2 doses
2 doses
6
Hepatite B
3 doses
3 doses
3 doses
Pneumocócica7
1 dose
Influenza8
Meningocócica C9
Dose única
Dose anual
Dose anual
Dose única
Dose única
Observações
1.Adultos previamente não vacinados devem receber uma série completa com a vacina para difteria e tétano. A série completa é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira, e a terceira 6 a 12 meses após a primeira. Adultos com esquema incompleto devem apenas completar a série.
Recomenda-se para todos os adultos que uma das doses seja substituída por tríplice acelular tipo adulto (dpaT) para proteção contra coqueluche.
2.Vacina recomendada para todas as mulheres de 9 a 26 anos de idade. O esquema é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira (dependendo do produto utilizado) e a terceira 6 meses após a primeira. A vacina é contraindicada em mulheres grávidas.
3.Tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): considera-se que os adultos com 50 anos ou mais estão imunes ao sarampo, à caxumba e à rubéola.
Adultos com menos de 50 anos devem receber a vacina, a menos que tenham comprovação de vacinação anterior ou diagnóstico confirmado das
doenças.
4.Todos os adultos sem diagnóstico anterior confirmado ou sem vacinação anterior devem receber duas doses da vacina contra varicela. A segunda
dose deve ser administrada um a dois meses após a primeira. A vacina está contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes.
5.Todos os adultos suscetíveis para hepatite A devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 meses.
6.Todos os adultos suscetíveis para hepatite B devem receber três doses da vacina para hepatite B. A segunda dose um mês após a primeira e a terceira dose 6 meses após a primeira. Adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto hepatite B podem receber vacina combinada hepatite A+hepatite
B no esquema de 3 doses.
7.Vacina antipneumocócica polissacarídica 23 valente. Indicada para todos os adultos acima de 64 anos de idade e para os adultos de qualquer idade
com doenças crônicas (cardíacas, pulmonares, metabólicas etc).
8.A vacina contra gripe é indicada para todos os adultos acima de 50 anos de idade. Adultos com idade inferior a 50 anos com doenças crônicas
também devem receber a vacina. Adultos saudáveis com idade inferior a 50 anos podem receber a vacina para reduzir incidência de gripe. A época
ideal para vacinação é o outono. A revacinação deve ser anual.
9.Vacina antimeningocócica conjugada tipo C. Indicada para todos os adultos que vivem em áreas endêmicas para meningite meningocócica sorogrupo C.
Vacina para o HPV
Vacina que protege contra infecção pelo vírus do HPV. Está indicada,
até o momento, exclusivamente para o sexo feminino. O esquema é
de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira, e a terceira 6
meses após a primeira (vide capítulo Vacina contra o papilomavírus
humano (HPV). A vacina é contraindicada em mulheres grávidas.
Como regra geral, considera-se que os adultos com idade
abaixo de 50 anos não estejam imunes a essas doenças.
A vacina é aplicada em dose única nos adultos.
As contraindicações são:
• história de reação anafilática à neomicina;
• gravidez;
Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (tríplice viral)
• imunodepressão de qualquer natureza;
Adultos sem história clínica prévia para sarampo ou que tenham
recebido apenas uma dose de vacina antes de um ano de idade
devem ser imunizados.
• quimioterapia ou terapêutica imunodepressora.
A vacina deve ser postergada por pelo menos três meses após
transfusão de sangue ou hemoderivados.
63
Todas as mulheres em idade fértil que não receberam a vacina para rubéola ou que receberam apenas uma dose antes de
um ano de idade devem ser imunizadas. A vacina é aplicada em
dose única. Além das contraindicações descritas acima para a
vacina contra o sarampo, as mulheres em idade fértil devem ser
orientadas a evitar a gravidez por um mês.
A vacina deve ser postergada por pelo menos três meses após
transfusão de sangue ou hemoderivados.
Todos os adultos suscetíveis devem ser vacinados.
Geralmente, considera-se que os adultos com idade acima
de 50 anos estão imunes.
• profissionais da saúde;
• contatos familiares de pacientes imunodeprimidos;
• pessoas que trabalham com crianças: professores do ensino
fundamental ou profissionais que trabalham em creches.
O esquema é de duas doses: a segunda três meses após a
primeira, sendo 30 dias o intervalo mínimo.
A vacina está contraindicada na gestante; nos imunodeprimidos; nos pacientes com história de anafilaxia à gelatina ou neomicina e nos pacientes com tuberculose ativa. Após transfusão
de sangue ou hemoderivados, a vacina deve ser postergada por
cinco meses. O esquema para os adultos é de duas doses com
intervalo de quatro a oito semanas.
Todos os adultos suscetíveis devem receber duas doses da
vacina, com 6 meses de intervalo.
Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indicação maior de receber a vacina
• pessoas que viajam para zonas endêmicas
(vide capítulo Vacinação do viajante);
• portadores de doenças hepáticas crônicas;
• pacientes com alterações dos fatores de coagulação;
• profissionais da área de manipulação de alimentos;
• profissionais da área de saúde;
• profissionais que trabalham em creches;
• profissionais que trabalham em instituições
para deficientes mentais;
• adultos internados em instituições para deficientes mentais;
• profissionais que trabalham na rede de esgotos.
Para os adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto
para hepatite B, pode-se utilizar vacina combinada hepatite
A+hepatite B em esquema de 3 doses: a segunda um mês após a
primeira e a terceira 6 meses após a primeira.
64
Todos os adultos suscetíveis que não tenham história de vacinação prévia devem receber a vacina. O esquema é de 3 doses:
a segunda um mês após a primeira, e a terceira 6 meses após a
primeira.
• pessoas com risco ocupacional de exposição a
sangue ou outros fluidos corpóreos contaminados
com sangue, profissionais da saúde;
• pacientes e equipe profissional de instituições
para pessoas com deficiência mental;
• pacientes em hemodiálise;
• pacientes com alteração de coagulação, que
recebem transfusões de fatores de coagulação;
• contatos familiares e parceiros sexuais de pacientes
cronicamente infectados com o vírus da hepatite B;
• pessoas que viajam para áreas endêmicas de hepatite
B (vide capítulo Vacinação do viajante);
• usuários de drogas injetáveis;
• homossexuais e bissexuais masculinos;
• homens e mulheres com múltiplos parceiros sexuais.
Nos pacientes imunodeprimidos, recomendam-se quatro
doses: as três primeiras com intervalo de um mês e a quarta seis
meses após a primeira.
Nos pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise, a dose utilizada é maior: 40 mcg (vide capítulo Vacina
contra hepatite B). Nesses pacientes, está indicada avaliação
sorológica após o término da série completa. Caso o título de
anticorpos seja inferior ao nível considerado protetor (maior ou
igual a 10 UI/mL), nova série deverá ser feita. Se não houver
viragem após a segunda série, não há indicação para doses adicionais. Outra recomendação nos pacientes em hemodiálise é
avaliação sorológica anual. Caso os títulos caiam abaixo do nível
protetor, uma dose de reforço deverá ser aplicada.
Para os adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto
para hepatite B, pode-se utilizar vacina combinada hepatite
A+hepatite B, em esquema de 3 doses: a segunda um mês após
a primeira, e a terceira 6 meses após a primeira.
Vacina contra pneumococo
A vacina polissacarídica 23-valente contra pneumococo está indicada formalmente nos seguintes grupos:
• todas as pessoas com idade superior a 64 anos;
• pacientes com doenças crônicas cardíacas,
pulmonares, renais ou metabólicas;
• pacientes com anemia falciforme ou
outras hemoglobinopatias;
• pacientes com imunodeficiências congênitas;
• pacientes com doenças linfoproliferativas (de preferência
antes do início da terapia imunossupressora);
• pacientes com fístula liquórica;
• pacientes com infecção pelo HIV;
• alcoólatras;
• pacientes esplenectomizados (se possível, a vacina deve ser
feita pelo menos duas semanas antes da esplenectomia);
• após transplante de órgãos ou medula óssea.
A revacinação deve ser realizada em alguns casos, de acordo
com o esquema do Quadro 9, capítulo 13.
A revacinação precoce, assim como um maior número de
doses de reforço, não está indicada porque pacientes com altos
títulos de anticorpos apresentam maior incidência de reações
locais ou sistêmicas.
Uma observação importante é que as novas vacinas conjugadas
antipneumocócicas não devem ser utilizadas nos adultos porque
ainda não foram adequadamente estudadas nesse grupo etário.
• todas as pessoas com idade superior a 50 anos;
• pacientes com doenças crônicas cardíacas,
pulmonares, renais ou metabólicas;
• pacientes com hemoglobinopatias;
• pacientes imunodeprimidos;
28
Vacina antimeningocócica conjugada tipo C
Indicada para todos os adultos que vivem em áreas endêmicas
para meningite meningocócica sorogrupo C.
Vacina contra tuberculose (BCG)
Não é recomendada rotineiramente em adultos. Entretanto, em
algumas situações especiais, poderá ser utilizada. São elas:
• profissionais da saúde com reação de Mantoux
negativa e que estejam expostos a pacientes
com tuberculose ativa e/ou com Aids;
• contatos de casos de hanseníase. Neste caso, aplicar
duas doses com intervalo de seis meses a um ano.
Vacinação da gestante
A imunização da gestante deve obedecer a algumas condições:
• quando a vacina tem remotas chances de causar danos,
o risco de exposição à doença for alto e a infecção
apresentar risco significativo para a mãe ou para o feto;
•
• pacientes infectados pelo vírus HIV assintomáticos ou
com poucos sintomas e contagem adequada de CD4;
• gestantes que estarão no segundo ou no terceiro
trimestre de gestação no período epidêmico;
• profissionais da saúde que tenham
contato com pacientes de risco;
• outros profissionais que cuidem de pacientes de
risco, por exemplo, que trabalhem com idosos.
Além das indicações formais, qualquer adulto pode receber
a vacina com o objetivo de reduzir a incidência de gripe e o
absenteísmo ao trabalho.
A vacina deve ser aplicada anualmente e, de preferência, no
início do outono: março ou abril (vide capítulo Vacina contra
influenza (gripe)).
sempre que possível, deve-se retardar a vacinação
até o segundo ou terceiro trimestre de gestação
para reduzir o risco de teratogenicidade.
Na gestante, as vacinas podem ser divididas em três categorias: vacinas com indicação de uso; vacinas que podem ser utilizadas em situações especiais; vacinas que estão contraindicadas.
Vacinas indicadas na gestante
A vacina dupla tipo adulto (difteria e tétano)
A vacina dupla adulto, além de proteger a gestante, protege também o recém-nascido contra o tétano neonatal. A vacina dupla
adulto pode ser utilizada para imunização primária, se a mulher
nunca foi vacinada, para completar esquema para gestantes com
vacinação incompleta ou para reforço. Na imunização primária,
um esquema alternativo para a gestante é o uso de três doses com
intervalo de dois meses entre cada dose, desde que a última dose
seja aplicada pelo menos 20 dias antes da data esperada do parto.
65
Para as gestantes que receberam previamente esquemas incompletos, uma ou duas doses devem ser aplicadas para completar o esquema (vide capítulo Vacinação do adulto). Para as
mulheres grávidas com vacinação completa e que não receberam reforço nos últimos dez anos, uma dose de reforço deve ser
aplicada e novos reforços aplicados a cada dez anos. O intervalo
da dose de reforço deve ser antecipado para cinco anos se ocorrer nova gestação.
A vacina da influenza (gripe)
A vacina contra influenza (gripe) está indicada para todas
as mulheres grávidas após a 14ª. semana de gestação, durante
o período epidêmico do vírus influenza (março a julho), porque mulheres grávidas no segundo ou no terceiro trimestre de
gestação ou no puerpério apresentam risco aumentado de complicações com a gripe, e porque a vacinação da gestante confere
proteção para seu filho nos primeiros 6 meses de vida.
Vacinas que podem ser
utilizadas na gestante
Algumas vacinas podem ser utilizadas na gestante em situações
especiais. São elas:
Vacina contra a raiva
Sempre que uma gestante for exposta ao vírus da raiva, deverá
receber a vacina contra a raiva como profilaxia pós-exposição,
da mesma forma que o indicado para outros adultos (vide capítulo Vacina contra raiva).
Vacina antipneumocócica
As gestantes de risco elevado para doença pneumocócica podem
receber a vacina antipneumocócica polissacarídica, de preferência após o primeiro trimestre de gestação (vide capítulo Vacina
contra pneumococo).
Vacina antimeningocócica polissacarídica
As vacinas antimeningocócicas polissacarídicas não são vacinas
de uso rotineiro. Entretanto, a gestante apresenta boa resposta
66
imune às vacinas para os sorogrupos A e C. Em situações epidêmicas, quando a vacina estiver indicada, as gestantes poderão
recebê-la. Por outro lado, não há estudos sobre o uso da vacina
para o meningococo B em gestantes.
Vacina contra a febre amarela
A vacina contra a febre amarela aumenta o risco de abortamento quando utilizada no primeiro trimestre de gestação. Entretanto, a vacina pode ser administrada após o primeiro trimestre
quando o risco de exposição à doença for considerado elevado
(vide capítulo Vacina contra febre amarela).
Vacina contra hepatite A e hepatite B
As vacinas contra hepatite A e/ou hepatite B podem ser utilizadas na gestação porque se estima que o risco para o feto
seja muito baixo, vacina de vírus inativado contra a poliomielite.
As vacinas de vírus inativado contra poliomielite (tipo Salk)
não oferecem risco para o feto e podem ser utilizadas se houver
indicação.
Vacinas contraindicadas na gestação
De maneira geral, todas as vacinas de vírus vivo atenuado ou
bactéria viva atenuada estão contraindicadas na gestação. Estão
contraindicadas as seguintes vacinas:
• pólio oral,
• sarampo, caxumba e rubéola;
• varicela;
• BCG.
A vacina contra febre amarela, apesar de ser vacina de vírus
vivo atenuado, é uma exceção e pode ser utilizada em algumas
situações (vide acima).
Esforços devem ser feitos para que as mulheres suscetíveis,
em idade fértil, sejam vacinadas antes da gestação contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela.
É importante lembrar que, de forma geral, após qualquer
vacina com vírus vivo, recomenda-se evitar a gravidez por
um mês.
29
Vacinação do imunodeprimido
O grupo de pacientes imunodeprimidos é heterogêneo. O risco da vacinação e a resposta imune obtida variam conforme o
grupo estudado. Como regra geral, os imunodeprimidos não
devem ser vacinados com vírus vivo atenuado ou bactéria viva
atenuada, pelo risco de desenvolverem a doença.
As principais vacinas de vírus vivo atenuado são: pólio oral
(Sabin), sarampo, caxumba, rubéola, varicela, febre amarela e
rotavírus. A principal vacina de bactéria viva atenuada é a vacina
BCG.
As vacinas de vírus ou bactérias inativadas, com frações de
bactérias ou com toxoides, podem ser utilizadas. Entretanto, a
resposta imune a estas vacinas pode ser inadequada.
Em relação à imunização, os principais grupos de imunodeprimidos podem ser classificados em:
• imunodeficiências primárias;
• imunodeficiências secundárias;
• infecção pelo HIV;
• pacientes em uso de corticosteroides;
• após transplante de medula óssea.
Outro aspecto importante é a vacinação dos contatos domiciliares dos pacientes imunodeprimidos. É importante lembrar
que a vacina contra a poliomielite oral (tipo Sabin) é contraindicada para todos os contatos domiciliares de pacientes imunodeprimidos porque o vírus vacinal pode ser transmitido para o
imunodeprimido.
Imunodeficiências primárias
Vacinas de vírus vivos atenuados ou bactérias vivas atenuadas
são contraindicadas em todos os pacientes com distúrbios dos
linfócitos B e em todos os pacientes com distúrbios mediados
por linfócitos T. A exceção é o grupo de pacientes com deficiência de IgA, que podem ser vacinados. As outras vacinas (vírus ou
bactérias inativadas, frações de bactérias ou toxoides) podem ser
utilizadas, mas nem sempre apresentarão uma resposta imune
adequada, e, se possível, a resposta imune deverá ser verificada
após a vacinação.
Os pacientes com deficiência da função de fagócitos, como
doença granulomatosa crônica, não devem receber vacinas de
bactérias vivas atenuadas, como a vacina BCG. As outras vacinas
podem ser utilizadas, inclusive aquelas de vírus vivo atenuado.
Os pacientes com deficiência de complemento podem receber
todas as vacinas, inclusive as vacinas de vírus vivo atenuado, sem
aumento dos riscos. Os esplenectomizados e os pacientes com
asplenia funcional devem ser imunizados rotineiramente contra
pneumococo e influenza.
Imunodeficiências secundárias
Vários fatores devem ser considerados quando se analisa a imunização neste grupo de pacientes: a doença de base, o tratamento utilizado, o momento do tratamento e o histórico anterior
de imunizações.
De maneira geral, as vacinas com vírus vivos atenuados e
bactérias vivas atenuadas estão contraindicadas, pelo risco aumentado dos eventos adversos. Por outro lado, as crianças com
leucemia em remissão há pelo menos um ano podem ser beneficiadas com a utilização da vacina contra a varicela nas seguintes
condições: contagem de linfócitos acima de 700 mm3 e plaquetas acima de 100.000/mm3. Devem-se utilizar duas doses com
intervalos de oito semanas.
No paciente sob quimioterapia, a utilização de vacinas com
vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada deve ser postergada até três meses após o término da quimioterapia, uma vez que
a resposta imune costuma se normalizar após este período.
Infecção pelo vírus HIV
Os dados sobre imunização de crianças portadoras do vírus
HIV são limitados, mas os eventos adversos mais graves ocorreram com as vacinas BCG e sarampo.
No entanto, pela gravidade do sarampo nas crianças com
Aids, com taxas de mortalidade de 40%, a vacina contra o sarampo deve ser considerada na criança com infecção pelo HIV
assintomática ou com poucos sintomas e contagem de linfócitos
T e CD4 não muito deprimidas.
A vacina BCG está indicada nas crianças com infecção pelo
HIV que estão assintomáticas.
A vacina contra a varicela também está indicada se a contagem de CD4 for superior a 25%.
As vacinas tríplice (difteria, coqueluche e tétano), contra
hepatite A, hepatite B e Haemophilus influenzae podem ser utilizadas normalmente.
Para a poliomielite, deve-se utilizar a vacina de vírus inativado (tipo Salk), não somente para o paciente, como também
para os contatos domiciliares.
67
Uso de corticosteroides
Após transplante de medula óssea
Crianças que estejam recebendo corticosteroides podem estar imunodeprimidas, dependendo da dose e do tempo de utilização.
• Doses acima de 2 mg/kg por dia de prednisona ou
equivalente, para crianças, e acima de 20 mg/dia,
para crianças maiores e adultos, por tempo superior a
14 dias, devem ser consideradas imunossupressoras.
Estes pacientes não devem receber vacinas de vírus
vivo atenuado ou bactéria viva atenuada.
• Crianças recebendo corticosteroides em dias alternados,
em doses inferiores a 2 mg/kg/dia de prednisona ou
equivalente, ou a 20 mg/dia, para crianças maiores
ou adultos, não são consideradas imunodeprimidas
e podem receber todas as vacinas normalmente. Da
mesma forma, pacientes com uso inalatório ou tópico de
corticosteroides, ou com dose de manutenção fisiológica,
também podem receber as vacinas normalmente.
• No caso de pacientes recebendo doses elevadas de
corticoide (acima de 2 mg/kg/dia de prednisona, para
crianças, ou 20 mg/dia para adultos), por período
inferior a 14 dias, as vacinas de vírus vivo atenuado ou
bactéria viva atenuada podem ser utilizadas, porém é
preferível esperar duas semanas para utilizar vacinas
de vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada.
Inúmeros fatores afetam a resposta imune à vacinação em pacientes que estejam se recuperando de um transplante de medula óssea bem-sucedido.
Eles incluem: imunidade do doador, tipo de transplante
(autólogo ou alogênico), tipo de célula utilizada no resgate, intervalo pós-transplante, uso de medicamentos imunossupressores e presença de doença enxerto versus hospedeiro.
Embora o paciente receptor adquira imunidade do doador,
alguns não apresentam evidências sorológicas dessa imunidade.
A retenção de memória imunológica pode ser facilitada se o
doador receber um estímulo antigênico pré-doação.
Como regra geral, os pacientes pós-transplante de medula
óssea devem ser revacinados com todo o esquema vacinal algum
tempo depois do transplante de medula óssea. O tempo póstransplante de medula óssea é o fator mais importante para a
resposta imune às vacinas.
O calendário que utilizamos pós-transplante de medula
óssea no Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert
Einstein está exposto abaixo.
Decorridos 12 meses após o transplante de medula óssea,
os pacientes podem receber as vacinas de bactérias inativadas,
vírus inativados, frações de bactérias ou toxoides. Dessa forma,
as vacinas indicadas são: tríplice (difteria, coqueluche e téta-
Calendário de Vacinação Pós-Transplante de Medula Óssea – Hospital Israelita Albert Einstein
Tempo após TMO
Vacina
12 meses
14 meses
24 meses
DPT ou dT1
DPT ou dT
DPT ou dT
DPT ou dT
Pólio (IPV)
IPV
IPV
IPV
Hib
Hib
Hib
Hib
Hepatite B
Hepatite B
Hepatite B
Hepatite B
Hepatite A
Hepatite A
Hepatite A
Hepatite A
PP23 ou PC7
PC7
PP23
Meningocócica tipo C
Meningococo tipo C
Meningococo tipo C
Influenza
Vacinação anual para toda a vida
Pneumococo2
3
Tríplice viral
Tríplice viral
36 meses
Tríplice viral
Observações:
1. DPT – Difteria-coqueluche-tétano; dT – Difteria-tétano. Para crianças abaixo de 7 anos, usar DPT. De preferência utilizar tríplice acelular (DPaT).
Para crianças acima de 7 anos e adultos, utilizar a dupla: dT.
2. PP23 – Vacina antipneumocócica polissacarídica 23 valente. PC7 – vacina antipneumocócica conjugada 7-valente. A vacina PC7 deve ser utilizada nas crianças até 5 anos de idade. Neste caso, as crianças devem receber duas doses da vacina PC7 seguida de uma dose da vacina PP23. Os
pacientes acima de 5 anos de idade devem receber duas doses da vacina PP23 com 12 meses de intervalo.
3. Vacina antimeningocócica conjugada tipo C. Está indicada para pacientes que vivem em áreas onde há predominância do meningococo tipo C
como agente etiológico da meningite meningocócica.
68
no), nas crianças menores de sete anos; e dupla (difteria e tétano), hepatite B, hepatite A, anti-Haemophilus, pólio inativada,
pneumocócica e meningocócica naquelas maiores de sete anos.
As vacinas devem ser aplicadas segundo o calendário acima. A
imunidade para hepatite B deve ser testada após a 3ª. dose, e,
caso a resposta não tenha sido adequada (títulos inferiores a 10
UI/mL), nova série deverá ser aplicada.
Decorridos 24 meses após o transplante de medula óssea,
os pacientes podem receber as vacinas de vírus vivo atenuado se
30
o estado imunológico se mostrar competente. A vacina tríplice
viral (sarampo, caxumba e rubéola) deve ser administrada em
duas doses, com intervalo mínimo de 6 a 12 meses.
A vacina contra varicela é contraindicada.
A vacina contra influenza pode ser utilizada 12 meses após
o transplante de medula óssea, mas, se o outono ocorrer antes
desse período, poderá ser antecipada, desde que decorridos pelo
menos seis meses após o transplante.
A vacina BCG não deve ser aplicada.
Vacinação dos
profissionais da saúde
Os profissionais da saúde estão constantemente em contato
com pacientes e materiais potencialmente infectantes. Por este
motivo, estão sob risco de se contaminar com doenças que podem ser evitadas através da imunização.
A manutenção de imunidade adequada dos profissionais de
saúde é um aspecto importante não só para protegê-los, mas
também para reduzir o risco de transmissão de doenças para os
pacientes que são atendidos por estes profissionais.
As orientações não se limitam aos profissionais que trabalham em ambiente hospitalar, mas devem ser aplicadas a todos
aqueles que têm contato direto com pacientes.
As principais vacinas recomendadas para os profissionais da
saúde são: hepatite B, influenza, tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola), varicela e BCG.
Os profissionais da saúde que têm contato com sangue ou secreções estão sob alto risco de exposição à hepatite B. De maneira
geral, não é necessária sorologia para hepatite B prévia à vacinação. Os profissionais de alto risco, como, por exemplo, os que
trabalham em hemodiálise, devem fazer teste sorológico um a
dois meses após a vacinação para confirmar a imunidade.
O esquema para os profissionais que nunca receberam a
vacina é de três doses: a segunda um mês após a primeira, e a
terceira seis meses após a primeira. Para aqueles com esquema
anterior incompleto, não é necessário reiniciar o esquema, apenas completá-lo.
Todos os profissionais da saúde que têm contato direto com
pacientes, especialmente aqueles que têm contato com pacientes de risco: adultos acima de 60 anos de idade; pacientes com
doenças crônicas cardíacas, renais, metabólicas ou pulmonares;
gestantes e imunodeprimidos devem ser vacinados.
A vacina deve ser aplicada anualmente, de preferência antes
da época epidêmica (março ou abril). Pode ser utilizada na gestante após a 14ª semana de gestação.
Vacina tríplice viral
Está indicada para todos os profissionais da saúde que sejam
suscetíveis ou que não tenham documentação garantindo a vacinação.
Os profissionais da saúde com risco aumentado de aquisição
de rubéola são aqueles que trabalham com crianças ou mulheres grávidas. Todos os profissionais da saúde que não tenham
comprovação de vacinação contra rubéola, com pelo menos
uma dose após um ano de idade, ou que não tenham sorologia
comprovando imunidade devem ser vacinados. É importante
lembrar que o diagnóstico clínico prévio de rubéola não é considerado indicador de imunidade.
A vacina é utilizada em dose única. Está contraindicada na
gravidez, imunodepressão ou história de hipersensibilidade à
neomicina ou gelatina.
Nas mulheres em idade fértil, deve-se evitar a gravidez por
um mês após a vacina.
69
Vacina contra a varicela
Vacina contra a tuberculose (BCG)
Todos os profissionais da saúde que não tenham história confiável de varicela ou não tenham comprovação sorológica de
imunidade devem ser vacinados. A vacina está contraindicada
na gravidez, imunodepressão, história de hipersensibilidade à
neomicina ou gelatina.
Outra orientação importante é a de se evitar o uso de ácido
acetilsalicílico por oito semanas após a vacinação.
A vacina deve ser aplicada em duas doses com intervalo de
quatro a oito semanas entre elas.
Para os profissionais da saúde sem vacinação prévia e com teste
de tuberculina negativo que trabalham com pacientes com tuberculose ativa ou pacientes com Aids, especialmente se houver
alta prevalência de Mycobacterium tuberculosis resistentes a muitas drogas, está indicada a vacinação.
A vacina está contraindicada na gravidez e se houver imunodepressão.
31
Vacinação do viajante
A preocupação com vacinação que ocorre antes de algumas viagens é uma excelente oportunidade para atualização do calendário normal de vacinação. Além disso, as viagens requerem consideração sobre algumas vacinas adicionais para prevenir hepatite
A, hepatite B, cólera, febre amarela, doença meningocócica,
febre tifoide, raiva e encefalite japonesa. Na orientação para o
viajante, devem ser destacadas a avaliação da história clínica e a
avaliação do roteiro da viagem.
Avaliação da história clínica
Na avaliação da história clínica, são fundamentais: a história
prévia de imunizações para difteria, tétano, hepatites A e B, rubéola e caxumba e história clínica ou comprovação de imunização para sarampo e varicela. É importante também qualquer
história de imunodeficiência ou de anafilaxia. Para as mulheres
em idade fértil, saber sobre gravidez.
As recomendações gerais para a vacinação do adulto viajante
são as seguintes:
• atualização da vacinação para difteria e tétano se o
adulto não recebeu reforço nos últimos dez anos;
se ainda não é vacinado, deve-se iniciar a série de
imunização (vide capítulo Vacinação do adulto);
• vacina para influenza em qualquer idade para
viagens em época epidêmica (contraindicada
em história de anafilaxia a ovo);
• vacina para influenza em qualquer época do ano
para os adultos com idade acima de 50 anos;
• vacina polissacarídica antipneumocócica para
os adultos com idade acima de 64 anos;
70
• vacina para sarampo, caxumba e rubéola:
aplicar uma dose se o adulto for suscetível
(contraindicada em gestantes, imunodeprimidos
e história de anafilaxia a ovo);
• vacina para varicela deve ser aplicada no adulto sem
história prévia de varicela ou sem comprovação de
vacinação se a viagem envolver atividades com crianças.
Para as crianças, a carteira de vacinas deve ser avaliada e
completar o que estiver em atraso de acordo com o calendário
de imunizações (vide capítulo Calendários de vacinação).
Avaliação do roteiro de viagem
A avaliação do roteiro de viagem é muito importante. Existem vários endereços eletrônicos na Internet com orientações
e atualizações muito úteis para a vacinação do viajante. Esses
endereços são os seguintes: http://cdc.gov/travel/blusheet, que
é o site do Center for Disease Control dos EUA; http://csih.org/
trav-inf.htmL, que é o site da Canadian Society for International Health; http://intmed.mcw.edu/travel.htmL, que é o site
do Medical College of Wisconsin.
As orientações para a vacinação dos adultos, de acordo com
o roteiro da viagem, são as seguintes:
• vacina para hepatite B se houver permanência
maior que seis meses em: sudeste da Ásia, África,
Ilhas do Pacífico ou região amazônica;
• vacina para hepatite A em qualquer viagem,
exceto para Japão, Nova Zelândia, Europa e
América do Norte (exceto o México);
• vacina contra febre amarela em viagens para África,
América do Sul e estados brasileiros. Na África,
a vacinação é obrigatória para: Angola, Benin,
Burkina, Camarões, Congo, Gabão, Gâmbia,
Gana, Guiné, Libéria, Nigéria, Serra Leoa e Sudão.
Na América do Sul, para: Bolívia, Colômbia,
Equador, Guiana Francesa, Peru e Venezuela. No
Brasil, a vacina é obrigatória em viagens para:
Acre, Mato Grosso, Amazonas, Mato Grosso do
Sul, Amapá, Pará, Distrito Federal, Rondônia,
Goiás e Roraima. É importante lembrar que
são necessários pelo menos dez dias para que se
desenvolvam anticorpos protetores após a vacinação;
32
• vacina antimeningocócica para viagens para a África
subsaariana na estação seca (dezembro a junho). A
vacina indicada é a polissacarídica quadrivalente para
os meningococos A/C/Y/W135. Caso não esteja
disponível, pode-se utilizar a vacina conjugada A/C;
• vacina para cólera: indicada para crianças acima
de 2 anos de idade e adultos que viajam para
áreas endêmicas (países da África e Ásia);
• vacina para febre tifoide: indicada para crianças
acima de 2 anos de idade e adultos que viajam
para áreas endêmicas (países da Ásia).
A vacina contra encefalite japonesa, que está indicada em
algumas circunstâncias, não está disponível no Brasil.
Uso de imunoglobulinas
nas doenças infecciosas
A imunização passiva é a administração de anticorpos previamente formados para um receptor, visando prevenir, amenizar
ou tratar os sintomas de doenças infecciosas. O conceito de
imunização passiva contrapõe-se ao de imunização ativa, uma
vez que, na imunização passiva, são introduzidos anticorpos
pré-formados, e, na imunização ativa, estimula-se a produção de
anticorpos mediante a administração de antígenos. A diferença
fundamental é que na imunização passiva a proteção acontece
mais rápido, porém com duração menor.
Os anticorpos que são administrados podem ter origem
humana – as imunoglobulinas – ou origem animal – os anticorpos heterólogos ou soros. Mais recentemente, foram desenvolvidos anticorpos monoclonais de origem animal, mas que
foram “humanizados”.
Existem basicamente dois tipos de imunoglobulinas de origem humana: a imunoglobulina normal e as imunoglobulinas
hiperimunes ou específicas. A imunoglobulina humana normal divide-se em dois tipos de preparações: a imunoglobulina
humana normal para uso intramuscular e a imunoglobulina
humana para uso endovenoso, dependendo do procedimento
utilizado para sua preparação. Ambas são obtidas de um conjunto de pelo menos 1.000 plasmas de doadores diferentes. Os
anticorpos presentes na imunoglobulina normal são principalmente da classe IgG.
Imunoglobulina normal para
uso intramuscular
É obtida a partir de pool de doadores, e, de maneira geral, as
concentrações de anticorpos refletem as doenças mais prevalentes do meio em que vivem. Após injeção intramuscular, o pico
da concentração sérica é atingido em 48 a 72 horas, e a meiavida é de três a quatro semanas.
A imunoglobulina para uso intramuscular não pode ser
utilizada por via endovenosa, mas, excepcionalmente, poderá
ser utilizada por via subcutânea. Está indicada basicamente na
profilaxia do sarampo e da hepatite A.
Imunoglobulina normal para uso
IM na profilaxia do sarampo
Quando administrada até seis dias após a exposição, pode prevenir ou atenuar o sarampo em pessoas suscetíveis. Está indicada nos comunicantes domiciliares de sarampo, principalmente
imunodeprimidos e gestantes suscetíveis. Também pode ser
utilizada nas crianças menores de um ano de idade. A dose nos
pacientes imunocompetentes é de 0,25 mL/kg, e nos imunodeprimidos, 0,5 mL/kg. A dose máxima é de 15 mL. Nas crianças,
não mais do que 3 mL devem ser aplicados no mesmo músculo
e, nos adultos, não mais do que 5 mL.
71
Até 72 horas após a exposição, deve-se dar preferência para a
vacina, exceto para os imunodeprimidos e as gestantes.
Imunoglobulina normal para uso
IM na profilaxia da hepatite A
A eficácia da imunoglobulina normal para a profilaxia da hepatite A varia de 80% a 95%, quando administrada até 15 dias
após a exposição. Está indicada para:
• as pessoas suscetíveis com contato domiciliar ou sexual;
• em creches ou escolas em classes de crianças pequenas,
sem controle esfincteriano, e quando exista relato de
pelo menos um caso secundário com contato íntimo;
• viajantes para áreas endêmicas.
A dose recomendada é de 0,02 mL/kg. Nos pacientes não
vacinados, acima de um ano de idade, pode-se aplicar concomitantemente a vacina, desde que em outro local, uma vez que a
utilização concomitante da imunoglobulina não reduz a resposta imune à vacina.
Imunoglobulina normal para
uso endovenoso
A maioria das indicações da imunoglobulina normal para
uso endovenoso não é para doenças comprovadamente infecciosas, como imunodeficiências primárias, leucemia linfocítica crônica de célula B, trombocitopenia imunomediada,
transplante de medula óssea recente em adultos, doença de
Kawasaki e polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica. A única indicação para doença infecciosa é para infecção
por HIV nas crianças.
Na criança com infecção pelo vírus HIV, a imunoglobulina
normal para uso endovenoso está indicada em:
Imunoglobulina hiperimune
para hepatite B (HBIG)
Estudos realizados com a imunoglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) mostraram uma redução significativa da incidência e da gravidade da hepatite B nas pessoas expostas.
Para melhorar a sua eficácia, quando indicada, a imunoglobulina hiperimune para hepatite B deverá ser aplicada imediatamente após a exposição. No caso da exposição perinatal, até
12 horas após o parto. As indicações para utilização da HBIG
podem ser observadas nos Quadros 4 e 5 (capítulo 10).
Gama anti-hepatite B: solução contendo 600 UI de imunoglobulina humana anti-hepatite B (Instituto Grifols).
Imunoglobulina hiperimune para o tétano
A imunoglobulina hiperimune para o tétano pode ser utilizada para profilaxia pós-exposição ou para tratamento do tétano.
Sempre que possível, deve-se dar preferência à imunoglobulina hiperimune para o tétano de origem humana no lugar do
soro antitetânico, que tem origem do soro de cavalo e apresenta
maior quantidade e gravidade de eventos adversos.
Para o tratamento do tétano, a dose de imunoglobulina
hiperimune para o tétano é de 3.000 a 6.000 UI. No tétano
neonatal, a dose é de 500 UI. Uma parte deve ser aplicada ao
redor do ferimento, e o restante por via intramuscular. Para a
profilaxia do tétano, a dose é de 250 UI por via intramuscular.
A conduta para profilaxia do tétano pode ser observada no Quadro 6 (capítulo 11).
A imunoglobulina hiperimune para o tétano deve ser mantida entre 2°C e 8°C.
• infecções bacterianas significativas recorrentes;
• ausência de resposta imune à vacinação para sarampo;
• Tetanogama (Aventis)
→ Tetanogama: solução injetável com 250 UI (Centeon).
A imunoglobulina hiperimune para o tétano deve ser mantida entre 2ºC e 8ºC.
• trombocitopenia refratária apesar de terapia antirretroviral;
• bronquiectasia pulmonar crônica.
A dose recomendada é de 400 mg/kg, administrada a cada
quatro semanas.
Imunoglobulinas hiperimunes
No preparo das imunoglobulinas hiperimunes, são selecionados doadores com altos títulos de anticorpos específicos. Neste
grupo, estão incluídas as imunoglobulinas hiperimunes para
hepatite B, tétano, raiva, varicela-zóster e citomegalovírus. Os
eventos adversos com as imunoglobulinas hiperimunes são semelhantes aos das imunoglobulinas normais.
72
Imunoglobulina hiperimune para raiva
A imunoglobulina hiperimune para raiva é utilizada para
profilaxia pós-exposição e, quando utilizada adequadamente, é eficaz na prevenção da doença (vide capítulo Vacina
contra raiva).
De preferência, sempre que possível, deve-se utilizar a imunoglobulina humana hiperimune para raiva em vez do soro antirrábico, que também é eficaz, mas apresenta maior frequência
e gravidade de eventos adversos.
A dose da imunoglobulina hiperimune para raiva é de 20
UI/kg de peso. O volume total ou o máximo possível deve ser
aplicado próximo ao ferimento, e o restante por via intramuscular. A vacinação antirrábica é feita concomitantemente com
injeção em outro local (vide capítulo Vacina contra raiva).
Imunoglobulina hiperimune
para varicela (VZIG)
A imunoglobulina hiperimune para varicela (VZIG) deve ser
utilizada basicamente para pacientes suscetíveis pertencentes
aos seguintes grupos de risco: imunodeprimidos (portadores
de imunodeficiências primárias, infecção pelo HIV, processos
neoplásicos, tratamento com medicação imunossupressora – incluindo corticosteroides), gestantes e recém-nascidos.
As exposições consideradas de risco são: contato domiciliar,
contato face a face por pelo menos uma hora em ambientes
fechados, contato hospitalar com leito contíguo no mesmo
quarto. Para o recém-nascido, a exposição ocorre quando a mãe
apresenta sintomas de varicela entre cinco dias antes até dois
dias após o parto.
A dose indicada é de 125 UI para cada 10 kg de peso. A dose
máxima é de 625 UI e a mínima é de 125 UI. Deve ser aplicada
por via intramuscular. Nos pacientes com trombocitopenia, ou
quando a VZIG não estiver disponível, pode-se utilizar a imunoglobulina humana normal para uso endovenoso na dose de
200 a 300 mg/kg.
Imunoglobulina hiperimune para
citomegalovírus – uso endovenoso
A utilização da imunoglobulina humana hiperimune para citomegalovírus pode prevenir ou modificar o curso das infecções por
citomegalovírus em pacientes com imunodeficiências primárias
ou secundárias, transplantados renais ou de medula óssea.
A dose é de 100 a 150 mg/kg a cada três semanas por um
período variável, dependendo da imunodepressão. Nos pacientes que serão submetidos a transplante, o tratamento deve ser
iniciado no dia que antecede o transplante.
Anticorpo monoclonal específico para
vírus respiratório sincicial (VRS)
Trata-se de anticorpo monoclonal composto de 95% de se
quência de aminoácidos humanos e 5% de aminoácidos murínicos. Nas crianças de risco, a sua utilização reduz a incidência
de hospitalização por doença do trato respiratório pelo VRS
em 55%. A sua principal indicação é a prevenção de doença
pulmonar grave por VRS em crianças de risco. Está indicado
nas seguintes situações:
• recém-nascidos com idade gestacional abaixo de 28
semanas devem receber profilaxia até um ano de idade;
• recém-nascidos com idade gestacional de 29 a 32
semanas devem receber profilaxia até seis meses de vida;
• crianças com doença pulmonar crônica, que
necessitem de suporte com oxigênio nos seis meses
anteriores à época epidêmica (março a setembro),
devem receber profilaxia até dois anos de idade.
A dose é de 15 mg/kg por via intramuscular uma vez por
mês. O seu limitante é o alto custo.
Nome do produto
• Palivizumab
• Synagis (Abbott)
→ Apresentação 1 mL = 100 mg da solução liofilizada.
Soros e antitoxinas animais
Os soros e antitoxinas animais geralmente são derivados dos
soros de cavalos. Atualmente, são disponíveis os seguintes: antitoxina tetânica, antitoxina diftérica, antitoxina botulínica e soro
antirrábico.
Todos esses produtos, preparados com soro animal, apresentam risco elevado e só devem ser utilizados quando houver indicação precisa (antitoxina diftérica e antitoxina botulínica) ou
quando as imunoglobulinas de origem humana não estiverem
disponíveis (antitoxina tetânica e soro antirrábico).
Antes da utilização, deve-se realizar história clínica cuidadosa, com ênfase nos antecedentes. Pacientes com história de
asma, rinite, urticária, exposição anterior a soro heterólogo ou
sintomas após exposição a cavalos têm risco aumentado.
Em todos os pacientes, os testes de hipersensibilidade devem ser realizados por pessoal experiente e em locais onde haja
disponibilidade de recursos materiais e humanos para atendimento das reações anafiláticas (vide capítulo Eventos adversos
relacionados à imunização). Inicia-se pelo teste da escarificação
e segue-se pelo teste intradérmico.
a. Teste da escarificação: é realizado com uma gota de
soro diluído a 1/100 em solução fisiológica que deve ser
escarificado na face ventral do antebraço. O controle
positivo é feito com histamina e o negativo com soro
fisiológico. Após 15 minutos, a presença de um halo com
eritema pelo menos 3 mm maior que o controle com soro
fisiológico é considerado positivo. Neste caso, deve-se
realizar a dessensibilização (ver adiante). Caso o teste
seja negativo, deve-se passar para o teste intradérmico.
b. Teste intradérmico: inicia-se o teste com uma dose
de 0,02 mL do soro diluído a 1/1.000 em solução
fisiológica. Controles positivos e negativos como descritos
73
acima devem ser feitos. A interpretação é a mesma do
teste da escarificação. Se o teste for negativo, repeti-lo
com uma diluição de 1/100. Caso seja positivo, devese realizar a dessensibilização ao soro de animal.
Se os testes de hipersensibilidade forem negativos, o soro
por via intramuscular poderá ser utilizado, mas para o soro por
via endovenosa é necessário iniciar com 0,5 mL do soro diluído em 10 mL de solução fisiológica em infusão lenta de cinco
minutos. Se após 30 minutos não houver problema, pode-se
utilizar todo o volume. Recomenda-se que o soro seja diluído
na proporção de 1/20 com solução fisiológica e a velocidade de
infusão não ultrapasse 1 mL por minuto.
Caso os testes sejam positivos e a indicação do soro seja precisa, deve-se realizar a dessensibilização ao soro de animal.
Dessensibilização ao soro de animal
A desensibilização ao soro de animal somente deve ser realizada
por pessoal experiente e em ambiente com recursos humanos e
materiais adequados para atendimento das reações anafiláticas
graves. Uma seringa preparada com adrenalina 1/1.000 deve
estar facilmente disponível.
A desensibilização consiste na administração de doses crescentes do soro animal a cada 15 minutos, até que se consiga a
tolerância necessária para a infusão da dose preconizada. Segundo o Comitê de Doenças Infecciosas da Academia Americana
de Pediatria, o melhor esquema para dessensibilização é o exposto no Quadro 14.
Antitoxina botulínica
Existem três tipos de soro heterólogo para as toxinas A, B e E do
Clostridium botulinum. Nos adultos com botulismo, está indicado o uso de um frasco de cada antitoxina por via intramuscular.
Nas crianças, as antitoxinas botulínicas não estão indicadas.
74
Antitoxina diftérica
A antitoxina diftérica, ou soro antidiftérico, está indicada para
o tratamento dos pacientes com difteria. As doses variam de
acordo com a gravidade da doença, da seguinte forma:
• doença laríngea ou faríngea: 20.000 a 40.000 U
• doença nasofaríngea: 40.000 a 60.000 U
• doenças extensas: 80.000 a 120.000 U
Muitas das imunoglobulinas hiperimunes ou soros heterólogos não são facilmente disponíveis, mas podem ser encontrados nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais
(CRIEs). Em São Paulo, há dois centros:
• Hospital das Clínicas – USP – Prédio dos Ambulatórios
– piso térreo, sala 8 – Telefone: 3067-6392.
• Hospital São Paulo – Unifesp – Rua
Loefgreen, 1988 – Vila Clementino.
Quadro 14. Dessensibilização de soro animal
Nº da
dose
Diluição do soro em
solução isotônica
Volume EV
1
1/1.000
0,1 mL
2
1/1.000
0,3 mL
3
1/1.000
0,6 mL
4
1/100
0,1 mL
5
1/100
0,3 mL
6
1/100
0,6 mL
7
1/10
0,1 mL
8
1/10
0,3 mL
9
1/10
0,6 mL
10
sem diluição
0,1 mL
11
sem diluição
0,3 mL
12
sem diluição
0,6 mL
13
sem diluição
1,0 mL
33
Bibliografia
•American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious
Diseases. 2006 Red Book: Report of the Committee on Infectious
Disease. Pickerin LK, 27th ed. 2006; Elk Grove Village IL.
•Bricks LF, Sato HK, Scaramuzzi DR, Resegue R, Dias MHP,
Contin D. Imunizações I – Vacinas do calendário básico. In:
Sucupira. ACL Pediatria em consultório. 2000: 83-103.
•Bricks LF, Sato HK, Resegue R, et al. Imunizações II –
Vacinas não incluídas no calendário básico. In: Sucupira.
ACL Pediatria em consultório. 2000: 104-119.
•Farhat CK, Carvalho ES, Weckx LY et al. - Imunizações –
Fundamentos e prática. 5ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2008.
•Governo do Estado de São Paulo. Secretaria de Estado
da Saúde. Coordenadoria de Controle de Doenças.
Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre
Vranjac” – Norma Técnica do Programa de Imunização
/ Brigina Kemps [et al.] – São Paulo: CVE, 2008.
•Tregnachi, MW. Manual de Vacinas da América
Latina. Sociedade Latinoamericana de Infectologia
Pediátrica, 2005. Edição Brasil.
•Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) and the American Academy of Family
Physicians (AAPF). MMWR 2002; 51(RR 02):1-36.
•Centers for Disease Control and Prevention. Recommended
immunization schedules for persons aged 0-18 years –
United States, 2007. MMWR 2006; 55(51&52):Q1-Q4.
•Centers for Disease Control and Prevention. Recommended
Adult immunization schedule – United States, October
2007- September 2008. MMWR 2007; 56:Q1-Q4.
•Calendário Básico de Vacinação da Criança. Ministério
da Saúde. Disponível em: http://portal.saude.gov.
br. Acessado em: 08 /08/2008.
•Sociedade Brasileira de Pediatria. Calendário
Vacinal 2008. Disponível em: http://www.sbp.
com.br. Acessado em: 09/09/2008.
•Calendário de Vacinação para o Estado de São
Paulo. Disponível em: http://www.cve.saude.
sp.gov.br. Atualizado em: 03/03/2006.
•Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for
Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem
Cell Transplant Recipients. MMWR 2000; 49 (RR-10):1-128.
75
2009
MANUAL DE
IMUNIZAÇÕES

MANUAL DE IMUNIZAÇÕES

Transcrição

Documentos relacionados

rhabdocell

Bula Coli-Ave Oleosa

Efeitos colaterais Contra

Contra indicações para a vacina contra a poliomielite Contra

calendário de vacinação ocupacional

Vacina: Dupla tipo adulto (Difteria e Tétano) Vacina: Tríplice Viral

VACINA FEBRE AMARELA

Homem – 20 a 59 anos

Mais de 4 mil meninas foram vacinadas contra HPV em um mês

eventos adversos pós-vacinação - Secretaria Municipal da Saúde