1 Vol. XXII 2013 - Revista Nascer e Crescer

Transcrição

Vol. 22, nº 1, março 2013
Revista de Pediatria do Centro Hospitalar do Porto
1
22|
NOVEMBRO
2013
I REUNIÃO ANUAL
PEDIATRIA E OBSTETRÍCIA
DE
29 e 30
CENTRO HOSPITALAR DO PORTO
Auditório Prof. Doutor Alexandre Moreira, CHP
NASCER E CRESCER
OS 25 ANOS
TEMAS
SECRETARIADO
Inscrições Online
www.eventos.bayer.pt
SECRETARIADO CIENTÍFICO
[email protected]
ORGANIZAÇÃO
›› Jovens e contraceção
›› Cuidados continuados em Pediatria
›› LES: da gravidez à infância
›› Atrésia e obstrução gastrointestinal
›› SESSÃO INTERATIVA:
Discordância em gémeos, Infeção perinatal,
Febre, Alteração da consciência
CURSO SATÉLITE
›› Dermatologia Pediátrica
ENVIO DE RESUMOS
www.ademi.pt
(submissão até 20 de outubro 2013)
CH Porto, CH Alto Ave, CH entre Douro e Vouga, CH Médio Ave, CH Póvoa de Varzim I V. Conde, CH São João, CH Tâmega e Sousa, CH Trás-os-Montes
e Alto Douro, CH V. N. de Gaia e Espinho, Hospital de Braga, Hospital de Santa Maria, IPO Porto, ULS Alto Minho, ULS Matosinhos, ULS Nordeste.
Revista de Pediatria do Centro Hospitalar do Porto | Departamento de Ensino, Formação e Investigação
Ano | 2013 Volume | XXII Número | 01
Directora | Editor-in-Chief | Sílvia Álvares; Director Adjunto | Associated Editor | Rui Chorão; Directora Executiva | Executive Editor | Margarida Lima
Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar do Porto | Director | Fernando Sollari Allegro
Corpo Redactorial | Editorial Board
Ana Rita Araújo, ULSAM
Armando Pinto, IPOPFG
Artur Alegria, CHP
Braga da Cunha, CHTS
Carmen Carvalho, CHP
Cláudia Pedrosa, CHVNG/E
Cláudia Tavares, CHAA
Conceição Mota, CHP
Cristina Rocha, CHEDV
Gabriela Soares, CGMJM
Gustavo Rocha, CHSJ
João Barreira, CHSJ
Laura Marques, CHP
Margarida Guedes, CHP
Rui Almeida, HPH/ULSM
Editores especializados | Section Editors
Artigo Recomendado – Helena Mansilha, CHP; Maria do
Carmo Santos, CHP
Perspectivas Actuais em Bioética – Natália Teles, CGMJM
Pediatria Baseada na Evidência – Luís Filipe Azevedo,
FMUP; Altamiro da Costa Pereira, FMUP
A Cardiologia Pediátrica na Prática Clínica – António
Marinho, CHUC; Fátima Pinto, HSM/CHLC; Maria Ana
Sampaio, HCV, Maria João Baptista, CHSJ; Paula Martins,
HPCM/CHUC, Rui Anjos, HSC/CHLO; Sílvia Álvares, CHP
Ciclo de Pediatria Inter-Hospitalar do Norte – Armando Pinto,
IPOPFG; Carla Moreira, HB/EB; Conceição Santos Silva,
CHPVVC; Fátima Santos, CHVNG/E; Inês Azevedo, CHSJ;
Isalita Moura, HSMM; Isolina Aguiar, CHAA; Joaquim Cunha,
CHTS; Susana Tavares, CHEDV; Cármen Carvalho, CHP;
Rosa Lima, CHP; Sofia Aroso, HPH/ULSM; Sónia Carvalho,
CHMA
Caso Dermatológico – Manuela Selores, CHP; Susana
Machado, CHP
Caso Electroencefalográfico – Rui Chorão, CHP
Caso Endoscópico – Fernando Pereira, CHP
Caso Estomatológico – José Amorim, CHP
Caso Radiológico – Filipe Macedo, CHAA
Genes, Crianças e Pediatras – Esmeralda Martins, CHP;
Gabriela Soares, CGMJM
Educação Científica – Margarida Lima, CHP, ICBAS-UP
Pequenas Histórias – Margarida Guedes, CHP
Consultor Técnico | Consultant
Gama de Sousa, Porto
Consultora de Epidemiologia e de Bioestatistica |
| Advisor of Epidemiology and Biostatistics
Maria José Bento, IPOPFG
Conselho Científico Nacional |
| National Scientific Board
Alberto Caldas Afonso, CHSJ, FMUP, Porto
Almerinda Pereira, HB/EB, Braga
Ana Maria Leitão, HSSM, Barcelos
Ana Ramos, CHP, Porto
António Martins da Silva, CHP e ICBAS/UP, Porto
Arelo Manso, Porto
Braga da Cunha, CHTS, Penafiel
Cidade Rodrigues, CHP, Porto
Conceição Casanova, CHPVVC, Póvoa de Varzim
Eurico Gaspar, CHTMAD, Vila Real
Fátima Praça, CHVNG/E, Vila Nova de Gaia
Gonçalves Oliveira, CHMA, Famalicão
Helena Jardim, CHP, Porto
Henedina Antunes, HB/EB, Braga
Hercília Guimarães, CHSJ, FMUP, Porto
Ines Lopes, CHVNG/E, Vila Nova de Gaia
José Barbot, CHP, Porto
José Carlos Areias, FMUP, Porto
José Cidrais Rodrigues, HPN/ULSM, Matosinhos
José Pombeiro, CHP, Porto
Lopes dos Santos, HPH/ULSM, Matosinhos
Luís Almeida Santos, CHSJ, FMUP, Porto
Manuel Salgado, HPCM/CHUC, Coimbra
Manuela Selores, CHP, Porto
Marcelo Fonseca, ULSM, Matosinhos
Margarida Lima, CHP, ICBAS/UP, Porto
Maria Augusta Areias, HPBN, Porto
Norberto Estevinho, HPP, Porto
Óscar Vaz, ULSN, Mirandela
Paula Cristina Ferreira, CHP, Porto
Pedro Freitas, CHAA, Guimarães
Rei Amorim, CHAM, Viana do Castelo
Ricardo Costa, CHCB, Covilhã
Rosa Amorim, CHP, Porto
Rui Carrapato, CHEDV, Santa Maria da Feira
Teresa Oliveira, CHP, Porto
Teresa Temudo, CHP, Porto
Conselho Científico Internacional |
| International Scientific Board
Alain de Broca, Centre Hospitalier Universitaire Amiens, Amiens
Annabelle Azancot-Bergel, Hôpital Robert-Debré, Paris
Francisco Alvarado Ortega, Hospital Materno Infantil
Universitario La Paz, Madrid
Francisco Ruza Tarrio, Hospital Materno Infantil Universitario
La Paz, Madrid
George R. Sutherland, St. George’s Hospital Medical School
Cranmer Terrace, Londres
José Boix Ochoa, Barcelona
Jean-François Chateil, Hôpital Pellegrin, Bordéus
José Quero, Hospital Universitario La Paz, Madrid
Juan Tovar Larrucea, Hospital Universitario La Paz, Madrid
Juan Utrilla, Fundacion Pedro Borras, Madrid
Luis Callís, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona
Peter M. Dunn, University of Bristol, Bristol
Assessores Editoriais | Editorial Assistants
Carolina Cortesão
Paulo Silva
Publicação trimestral resumida e indexada por
Catálogo LATINDEX
EMBASE / Excerpta Médica
Index das Revistas Médicas Portuguesas
SciELO
Scopus
Artigos disponíveis no Repositório Científico do CHP
http://repositorio.chporto.pt
Design gráfico
bmais comunicação
Execução gráfica e paginação
Papelmunde, SMG, Lda
Vila Nova de Famalicão
ISSN
0872-0754
Depósito legal
4346/91
Tiragem
2.500 exemplares
Autorização CTT
DE 0005/2005 DCN
Propriedade, Edição e Administração / Publisher
Departamento de Ensino, Formação e Investigação
Centro Hospitalar do Porto
Largo do Prof. Abel Salazar – 4099-001 Porto
Telefone: (+351) 222 077 500; fax: (+351) 222 082 166
Telemóvel: (+351) 915 676 516
[email protected]
Condições de assinatura
Anual Nacional (4 números) - 40 euros
Anual Estrangeiro (4 números) - 80 euros
Número avulso - 12 euros
CGMJM, Centro de Genética Médica Dr. Jacinto Magalhães, CHAA, Centro Hospitalar do Alto Ave; CHAM, Centro Hospitalar do Alto Minho; CHCB, Centro Hospitalar da Cova da Beira; CHEDV, Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga;
CHMA, Centro Hospitalar do Médio Ave; CHP, Centro Hospitalar do Porto; CHPVVC, Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim – Vila do Conde; CHSJ, Centro Hospitalar de São João; CHTMAD, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro;
CHTS, Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa; CHUC, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; CHVNG/E, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho; DEFI, Departamento de Ensino, Formação e Investigação;
FMUP, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; HB/EB, Hospital de Braga/Escala Braga; HCV, Hospital Cruz Vermelha; HPBN, Hospital Privado da Boa Nova; HPCM/CHUC, Hospital Pediátrico Carmona da Mota;
HPH/ULSM, Hospital Pedro Hispano/Unidade Local de Saúde Matosinhos; HPP, Hospitais Privados de Portugal; HSC/CHLO, Hospital de Santa Cruz/Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental;
HSM/CHLC, Hospital de Santa Marta/Centro Hospitalar de Lisboa Central; HSMM, Hospital Santa Maria Maior; ICBAS/UP, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto;
IPOPFG, Instituto Português de Oncologia do Porto, Francisco Gentil; ULSN, Unidade Local de Saúde do Nordeste.
NOVEMBRO
2013
I REUNIÃO ANUAL
PEDIATRIA E OBSTETRÍCIA
DE
29 e 30
Auditório Prof. Doutor Alexandre Moreira, CHP
NASCER E CRESCER
OS 25 ANOS
PROGRAMA PRELIMINAR
29 de novembro | 6ª feira
30 de novembro | sábado
08h00 Abertura Secretariado
Comunicações Orais
Posters
(Pediatria)
08h30 Comunicações orais | Posters (Pediatria)
Melhor artigo original Nascer e Crescer 2012
- Apresentação e discussão
Mesa Redonda: Jovens e contraceção
- Mitos e realidades
09h30 - Contraceção de urgência – uma oportunidade
- Situações especiais – doença crónica, déﬁces cognitivos, alterações de
comportamento
Sessão interativa
- Discordância em gémeos
- Infeção perinatal
- Febre
- Alterações da consciência
11h00 Café
Café
Mesa Redonda: Cuidados continuados em Pediatria
- Organização de cuidados
- Articulação de cuidados primários e diferenciados
11h30 - Experiência no Norte
- Cuidados domiciliários
- Projeto Casa Marta Ortigão
- Painel de discussão
Mesa Redonda: Atrésia / Obstrução Gastrointestinal: do diagnóstico
pré-natal ao prognóstico tardio
- Patogenia e diagnóstico pré-natal
- Orientação pré-natal e parto
- Tratamento pós-natal
- Prognóstico tardio
Posters em sala
(Ginecologia e
Obstetrícia)
13h15 Sessão de abertura
Sessão de encerramento
Atribuição de prémios
13h30 Almoço
Almoço
Mesa Redonda: LED: da gravidez à infância
grávida
15h00 -- A
O recém-nascido
- A criança
Curso satélite
Dermatologia Pediátrica
16h30 Café
Café
Orais | Posters
16h45 Comunicações
(Pediatria)
ENVIO DE RESUMOS
www.ademi.pt
Submissão até 20 de outubro de 2013
Posters
(Ginecologia e Obstetrícia)
ORGANIZAÇÃO
ADEMI
SECRETARIADO
www.eventos.bayer.pt
SECRETARIADO CIENTÍFICO
[email protected]
NASCER E CRESCER
revista de pediatria do centro hospitalar do porto
ano 2013, vol XXII, n.º 1
índice
número1.vol.XXII
7 Editorial
8 Artigos Originais
Serafim Guimarães
Caracterização das infeções em doentes com Síndrome de deleção 22q11.2
Manuel Oliveira, Carla Teixeira, Júlia Vasconcelos, Esmeralda Neves,
Sílvia Álvares, Margarida Guedes, Laura Marques
12
Mastoidite aguda em idade pediátrica – Fatores de risco para complicações
Filipa Marques, Inês Vaz Silva, Carla Branco, Mário Paiva, Florbela Cunha
19 Artigo de Revisão
As Perturbações do Espectro do Autismo – Avanços da Biologia Molecular
Ilda Patrícia Ribeiro, Manuela Freitas, Natália Oliva-Teles
25 Casos Clínicos
Parotidite recorrente juvenil… nem sempre é o que parece
Aida Silva e Sá, José Carlos Fraga, Ana Margarida Costa, Fátima Dias, Iva Brito
30
Convulsões afebris benignas associadas a gastroenterite aguda ligeira
Catarina Matos, Susana Lira, Carla Brandão, Leonilde Machado
33
Síndrome de Hanhart – caso clínico
Helena Rios, Cátia Carnide, Sofia Morais, Miguel Branco,
Joana Mesquita, Eulália Galhano, Lina Ramos
36 Artigo Recomendado
38 Perspetivas Atuais em Bioética
Maria do Carmo Santos
Bioética e Documentos Nacionais e Internacionais
Natália Oliva-Teles
NASCER E CRESCER
42 Qual o seu Diagnóstico?
Caso dermatológico
Sandrina Carvalho, Susana Vilaça, Manuela Selores
44
Caso endoscópico
Fernando Pereira
46
Caso estomatológico
José Amorim
48 Educação Científica
Conceção, redação e publicação de artigos científicos – Nota introdutória
Margarida Lima
50
Conceção, redação e publicação de artigos científicos
– Conceção de artigos científicos
Margarida Lima
61 Normas de Publicação
NASCER E CRESCER
summary
number1.vol.XXII
7 Editorial
8 Original Articles
Serafim Guimarães
Characterization of infections in patients with 22q11.2 deletion syndrome
Manuel Oliveira, Carla Teixeira, Júlia Vasconcelos, Esmeralda Neves,
Sílvia Álvares, Margarida Guedes, Laura Marques
12
Acute mastoiditis in children – risk factors for complications
Filipa Marques, Inês Vaz Silva, Carla Branco, Mário Paiva, Florbela Cunha
19 Review Articles
Autism spectrum disorders – advances in molecular biology
Ilda Patrícia Ribeiro, Manuela Freitas, Natália Oliva -Teles
25 Case Reports
Juvenile recurrent parotiditis…not always what it seems
Aida Silva e Sá, José Carlos Fraga, Ana Margarida Costa, Fátima Dias, Iva Brito
30
Afebrile benign convulsions associated with mild gastroenteritis
Catarina Matos, Susana Lira, Carla Brandão, Leonilde Machado
33
Hanhart syndrome – clinical report
Helena Rios, Cátia Carnide, Sofia Morais, Miguel Branco,
Joana Mesquita, Eulália Galhano, Lina Ramos
36 Recommended Article
38 Current Perspectives in Bioethics
Maria do Carmo Santos
Bioethics and national and international documents
Natália Oliva-Teles
NASCER E CRESCER
42 What is your Diagnosis?
Dermatology case
Sandrina Carvalho, Susana Vilaça, Manuela Selores
44
Endoscopic case
Fernando Pereira
46
Oral Pathology case
José Amorim
48 Scientific Education
Design, writing and publication of scientific manuscripts – Introductory note
Margarida Lima
50
Design, writing and publication of scientific manuscripts
– Design of scientific manuscripts
Margarida Lima
61 Instructions for Authors
NASCER E CRESCER
editorial
A saúde da Mulher e da Criança tem sido preocupação constante dos responsáveis
pela Saúde em Portugal.
Assim, foi possível atingir, nesta área, níveis de qualidade assistencial nunca antes
imaginados.
Portugal ocupa, atualmente, um dos primeiros lugares no “ranking “ dos países
onde é bom nascer, com níveis de alta qualidade nas taxas de mortalidade infantil e
neonatal. Tornou-se num exemplo para a Europa.
Para que todo este desenvolvimento tenha sido possível, foi necessária a colaboração de inúmeros serviços e o desenvolvimento de novas capacidades. Os cuidados
de higiene, na alimentação e a melhoria das condições habitacionais foram alterações
cruciais na vida dos cidadãos.
O Instituto Maternal (1940), onde se iniciaram as consultas pré-natais, o Plano
Nacional de Vacinação (1965), o desenvolvimento do Sistema de Saúde, com elevação
do nível de instrução dos profissionais, e a aposta nos Cuidados de Saúde Primários,
Prevenção e Promoção de Saúde foram essenciais.
A redução da taxa de analfabetismo e a organização do Programa Nacional de Saúde
com a articulação de cuidados tornada realidade foram etapas fundamentais no processo.
Por outro lado, a análise da Comissão Nacional de Saúde Materno Infantil (1988)
que visitou todos os serviços de Obstetrícia e Pediatria do país o que permitiu o encerramento de Maternidades que não apresentavam as condições mínimas necessárias, a
reorganização dos hospitais, a regionalização e a criação da rede de referenciação com
uma melhor articulação entre Cuidados de Saúde Primários e Hospitalares.
Paralelamente, a melhoria das condições sócio-económicas da população, as pequenas famílias, o investimento nos filhos, o acesso fácil aos cuidados de saúde e a
dispensa de taxas moderadoras a grávidas e crianças.
A formação médica foi essencial.
Resta-nos o futuro repleto de incertezas, mas com um objetivo muito concreto. A
contínua procura da excelência nos serviços de saúde disponíveis à população. A aposta na informação e na prevenção. A sensibilização dos cidadãos para uma participação
cada vez mais assídua nos programas de rastreio e para a redução do consumo de
álcool e tabaco. O contínuo desenvolvimento das consultas de planeamento familiar,
contraceção, gravidez na adolescência, procriação medicamente assistida, consulta
pré-concecional e vigilância e diagnóstico pré-natal.
O Centro Materno Infantil vai ser de referência assistencial, de investigação e de
ensino pré e pós graduado.
Terá alta qualidade de serviços prestados, excelência na formação, preocupação
na assistência humanizada e contribuirá para a melhoria contínua de assistência à Mulher e à Criança.
São enormes os desafios, que com o habitual empenho dos profissionais e o compromisso de todos os intervenientes nas questões da saúde, havemos de ganhar neste
início do século XXI.
Serafim Guimarães1
______________________
1
Diretor do Departamento da Mulher e da Criança, CH Porto
editorial
7
NASCER E CRESCER
Caracterização das infeções em doentes
com Síndrome de deleção 22q11.2
Manuel Oliveira1, Carla Teixeira1, Júlia Vasconcelos2, Esmeralda Neves2, Sílvia Álvares3, Margarida Guedes1, Laura Marques1
RESUMO
Introdução: O Síndrome de deleção 22q11.2 (SD22q11.2)
tem uma incidência de 1/2000 a 1/7000 nados-vivos. Caracteriza-se por um grau variável de imunodeficiência que predispõe a
infeções, nomeadamente sinopulmonares.
Material e métodos: Estudo retrospetivo de 12 doentes, todos apresentando a del22q11.2 de novo, incidindo na caracterização imunológica e no tipo e número de infeções documentadas.
Resultados: No que respeita aos estudos imunológicos,
um doente apresentava linfopenia T grave e linfopenia B com
hipogamaglobulinemia associadas a Síndrome de Evans; dois
doentes linfopenia T ligeira transitória; seis linfopenia T ligeira/
moderada persistente e três estudo imunológico normal. A incidência média de infeções foi 0.5/ano/doente (1.1/ano/doente
abaixo dos três anos de idade). As mais documentadas foram
otite média aguda, pneumonia e bronquiolite.
Discussão: Encontrou-se um número baixo de infeções/
ano/doente e estas ocorreram maioritariamente abaixo dos três
anos de idade. As infeções sino-pulmonares foram as mais documentadas e a evolução geralmente benigna. O caráter transitório
idade-dependente das alterações imunológicas e a normal função dos linfócitos, mais do que o grau de linfopenia T, parecem
contribuir para este facto.
Palavras-chave: Imunodeficiência, infeções, Síndrome de
deleção 22q11.2.
Situ Hybridization (FISH) e ocorre em 90% dos doentes com SDG
e 70-90% dos doentes com SVCF e SFAC(2,3). A transmissão é
autossómica dominante em 20% dos doentes e 80% dos casos
ocorrem de novo(2). A expressão fenotípica é variável, mesmo no
contexto intrafamiliar; não existindo achados patognomónicos(4-6).
Do espectro clínico fazem parte a dismorfia facial (Figura 1), as
anomalias velo-faríngeas como fenda do palato aberta ou submucosa ou insuficiência velo-faríngea, as anomalias dos grandes
vasos e malformações cardíacas [as mais específicas são as malformações conotruncais como a interrupção do arco aórtico tipo B,
Truncus arteriosus, Tetralogia de Fallot, atrésia pulmonar e comunicação interventricular (CIV)]. A hipoplasia do timo é responsável
por um grau variável de linfopenia T - SDG parcial e em <1% dos
casos pode surgir Síndrome de imunodeficiência combinada severa por aplasia tímica - SDG completo. A hipoplasia das paratiroides
origina hipocalcémia, sobretudo neonatal. Outras manifestações
associadas a esta síndrome são dificuldades alimentares significativas, anomalias gastro-intestinais e genito-urinárias, atraso
do crescimento e do desenvolvimento psicomotor, alterações do
comportamento/doenças psiquiátricas, manifestações autoimunes. As alterações imunológicas, anatomo-funcionais velofaríngeas e défices nutricionais condicionam um maior risco infecioso
nesta população de doentes.
Nascer e Crescer 2013; 22(1): 8-11
INTRODUÇÃO
A Síndrome de deleção 22q11.2 (SD 22q11.2) é a designação genérica que engloba os doentes com Síndrome de DiGeorge (SDG), Síndrome velocardiofacial (SVCF) e Síndrome face-anomalia conotruncal (SFAC), substituindo a designação anterior
de Síndrome CATCH 22 (Cardiac defects, Abnormal facies, Thymic hypoplasia, Cleft palate, Hypocalcemia)(1). A incidência é variável entre 1/2000 e 1/7000 nados-vivos. Tem por base uma deleção
no braço longo do cromossoma 22 que origina haploinsuficiência
dos genes afetados, identificada pela técnica de Fluorescence In
__________
1
2
3
8
U. Infeciologia Pediátrica e Imunodeficiências, S. Pediatria, CH Porto
S. Imunologia, CH Porto
S. Cardiologia Pediátrica, CH Porto
artigo original
original article
Figura 1 – Dismorfia facial na Síndrome de deleção 22q11.2 (hipertelorismo, hipoplasia das narinas, boca em carpa, micrognatia, orelhas descoladas) de doente incluído nesta série
NASCER E CRESCER
OBJETIVOS
Quantificar e caracterizar as infeções dos doentes com
SD22q11.2 seguidos atualmente em consulta de Pediatria do
Centro Hospitalar do Porto.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo retrospetivo com base em dados demográficos, clínicos (incluindo número, tipo e evolução de quadros infeciosos
bem documentados) e laboratoriais (estudo imunológico) recolhidos dos processos clínicos dos doentes. Incluíram-se aqueles
com SD 22q11.2 e a deleção confirmada por FISH.
RESULTADOS
Foram incluídos 12 doentes, sete do sexo masculino (58%)
e cinco do sexo feminino (42%). A idade média no diagnóstico foi
de 41 meses (mínimo um mês, máximo 108 meses), apresentando
um tempo de seguimento em consulta variável entre 1.5 e 16 anos
(média de 8.3 anos). Um doente tinha antecedentes de um irmão
falecido aos seis meses por cardiopatia congénita complexa e síndrome dismórfico de etiologia não esclarecida. Nos restantes, os
antecedentes familiares eram irrelevantes. Em todos, o estudo molecular do doente e dos pais confirmou a deleção 22q11.2 de novo.
Seis doentes (50%) apresentavam cardiopatia congénita
(dois casos com Tetralogia de Fallot e quatro com CIV, associada a atrésia pulmonar num deles, a persistência do canal arterial noutro e a arco aórtico direito com artéria subclávia esquerda
aberrante noutro); cinco foram submetidos a cirurgia corretiva
no primeiro ano de vida com evolução favorável; um apresenta
quadro de hipertensão pulmonar arterial com necessidade de terapêutica farmacológica vasodilatadora pulmonar específica, no
contexto de atrésia pulmonar com comunicação interventricular,
artérias pulmonares não confluentes e hipoplásicas e colaterais
aorto-pulmonares, sem solução operatória. Em nenhum doente
se observou fenda do palato, apresentando um doente úvula bífida. Insuficiência velofaríngea foi descrita em seis doentes (50%),
manifestada por dificuldades na articulação da fala e rinolália e/
ou dificuldades alimentares com engasgamentos frequentes. Estes doentes foram orientados em terapia da fala e consultas de
especialidade e uma doente foi submetida a faringoplastia de Orticochea aos sete anos de idade por incompetência velofaríngea
marcada. Cinco doentes foram submetidos a cirurgia do foro ORL
por infeções das vias aéreas superiores (adenoamigdalectomia e/
ou miringotomia) e um doente a cirurgia plástica para correção
de orelhas descoladas. A hipocalcémia por hipoparatiroidismo foi
documentada num doente, sintomática nos primeiros três anos de
vida por episódios de tetania com necessidade de terapêutica. O
crescimento foi deficitário (peso e/ou comprimento/estatura inferior ao percentil 5) em seis doentes (50%) (quatro nos primeiros
dois a cinco anos de vida), tendo sido os doentes avaliados em
consulta de Gastrenterologia e Nutrição por má evolução ponderal
e dificuldades alimentares. Nove doentes apresentavam atraso do
desenvolvimento psicomotor, pontuando abaixo da média em avaliações psicométricas dos quais quatro com evidência de maior
atingimento da área da linguagem.
Em relação à caracterização imunológica encontramos os
seguintes resultados (Tabela 1): um doente (8%) apresentava
Tabela 1 – Relação entre a caracterização imunológica e o número de infeções/ano/doente
e as outras variáveis que podem aumentar a suscetibilidade a infeções
Dt
Caracterização imunológica
Tt
Cardiopatia
AVF
Mau CEP
1
Linfopenia T grave persistente, linfopenia B e hipogamaglobulinemia
(+ S. Evans corticodependente desde os 4 anos)
CTX + IGIV
-
-
-
2
-
-
sim
-
3
-
-
sim
-
-
CIV+PCA
sim
sim
(< 2A)
-
-
-
-
6
-
CIV+AP
sim
sim
(< 2A)
7
-
CIV
-
-
-
TF
-
-
CIV+AV
sim
-
TF
-
-
-
-
sim
sim
-
-
-
sim
4
5
8
9
Linfopenia T ligeira a moderada persistente
Linfopenia T ligeira transitória
- dt nº 8 até aos 12 meses
- dt nº 9 até aos 18 meses
(estudo funcional dos linfócitos normal)
10
11
12
Estudo imunológico normal
Sim
(< 2A)
Sim
(< 5A)
Nº infeções
ano/doente
Total
< 3A
0.2
0
0.5
1.1
0.8
1.3
0.5
1.5
CIV – comunicação interventricular, PCA – persistência do canal arterial, AP – atrésia pulmonar, TF – Tetralogia de Fallot, AV – anel vascular (arco aórtico direito com artéria subclávia esquerda aberrante), AVF – anomalia velofaringea, CEP – crescimento estaturo-ponderal, Dt – doente, Tt – tratamento,
CTX – cotrimoxazol, IGIV – imunoglobulina intravenosa
artigo original
original article
9
NASCER E CRESCER
linfopenia T grave persistente, associadamente foi-lhe diagnosticada uma púrpura imune e posteriormente Síndrome de Evans
(caso 1); seis doentes (50%) apresentavam linfopenia T ligeira
a moderada persistente (casos 2 a 7); dois (17%) linfopenia T
ligeira transitória, um até aos 12 meses e outro até aos 18 meses de idade (casos 8 e 9); os restantes três doentes (25%) não
apresentavam alterações no estudo imunológico (casos 10 a 12).
Um doente realizou estudo funcional dos linfócitos e neste a expressão de marcadores de ativação dos linfócitos ex vivo e após
estimulação in vitro, assim como o índice de blastogénese, estavam dentro de valores normais. À exceção do primeiro doente
referido, nenhum outro apresentou manifestações autoimunes.
Apenas este doente foi submetido a profilaxia com Cotrimoxazol
e terapêutica de substituição com gamaglobulina endovenosa.
O número médio de infeções/ano/doente foi de 0,5, tendo-se verificado uma incidência maior abaixo dos 36 meses de idade (média de 1,1 infeção/ano/doente) e uma tendência decrescente com o passar dos anos (Figura 2 e Tabela 2). As infeções
mais documentadas foram otite média aguda (OMA), pneumonia
e bronquiolite (Figura 3), e a evolução foi geralmente favorável.
Das intercorrências infeciosas documentadas na totalidade dos
doentes, em dez episódios houve necessidade de internamento e/ou antibioticoterapia endovenosa. As duas intercorrências
consideradas mais graves foram: um episódio de otomastoidite bilateral no contexto de OMA supurada que ocorreu aos 34
meses de idade numa doente com linfopenia T moderada, com
evolução favorável; e o aparecimento de abcessos esplénicos de
etiologia desconhecida, em contexto de infeção documentada a
H1N1, e que resolveram com tratamento conservador, no doente
com défice imunitário mais grave. Não se verificou nenhuma tendência aparente que sugerisse relação entre o grau de linfopenia
e a incidência de infeções, nem com as restantes variáveis que
podem influenciar a ocorrência destas (cardiopatia, anomalia
velo-faríngea, atraso de crescimento) (Tabela 1).
DISCUSSÃO
O número de infeções/ano/doente encontrado foi baixo e
estas ocorreram maioritariamente abaixo dos três anos de idade.
A otite média aguda, pneumonia e bronquiolite foram aquelas
registadas com maior frequência e a evolução das intercorrências infeciosas foi geralmente benigna. O padrão encontrado é
semelhante ao esperado numa população sem imunodeficiência. Em termos de literatura científica, os estudos que englobam
doentes com o SD22q11.2 (excluindo a situação rara e particular
dos casos de SDG completo) apontam para a ocorrência de infeções sino-pulmonares de repetição na primeira infância, nomeadamente sinusite, otite e broncopneumonia; embora facilmente
tratáveis(4-6). A evolução clínica favorável justifica-se pelo facto
de se encontrar associado à síndrome uma linfopenia T geralmente ligeira a moderada e transitória(7,8), verificando-se nos doentes com SDG parcial um aumento da população de células T
memória ou efectoras com a idade(9). Por outro lado, a resposta
proliferativa dos linfócitos a mitogénios e antigénios é normal,
mostrando uma atividade funcional intrínseca não alterada(2,7,8).
Assim, o estudo funcional dos linfócitos é mais indicativo da gravidade do defeito imunológico do que as contagens absolutas
de células T(2). Na nossa amostra não se encontrou relação direta entre a gravidade da linfopenia e a ocorrência de infeções.
Um dos doentes realizou estudo funcional dos linfócitos que se
mostrou normal. Os doentes podem igualmente apresentar alterações inespecíficas da imunidade humoral (hipogamaglobulinemia; défice seletivo de IgA, défice de anticorpos específicos ou
de subclasses de IgG)(7,8).
Para os peritos do International 22q11.2 Deletion Syndrome Consortium a caracterização imunológica (hemograma com
Figura 2 – Evolução do número de infeções/ano/doente com a idade
Tabela 2 – Número de infeções/ano/doente por períodos de 3 anos
10
Intervalo temporal
Nº infeções/ano/doente
0-2 anos
1.1
3-5 anos
0.4
6-8 anos
0.3
9-11 anos
0.03
12-14 anos
0
artigo original
original article
Figura 3 – Tipo de infeções documentadas e ocorrência por número de
doentes
NASCER E CRESCER
diferencial e citometria de fluxo) deve ser efetuada na altura do
diagnóstico e monitorizada de forma alargada (incluindo imunoglobulinas e função de células T) aos nove e 12 meses de idade
(antes da administração de vacinas vivas)(10). Isto permite identificar doentes com maior risco infecioso e avaliar a necessidade
de profilaxia antibiótica (geralmente não indicada) com base na
contagem de linfócitos T(2). Na nossa série apenas um doente
necessitou de profilaxia com cotrimoxazol por contagem de células T CD4+ <500/mm2 e de terapêutica de substituição com
IgG endovenosa por linfopenia B e hipogamaglobulinemia pós-terapêutica com Rituximab no contexto de Síndrome de Evans.
Em relação às imunizações, as vacinas vivas são segurasem doentes com idade superior a 12 meses e estudo funcional dos linfócitos normal, contagens de células T CD4+ >500/mm3 e CD8+
>300/mm3 (7,8). Outros aspetos a ter em conta nos lactentes com
SD 22q11.2 é a minimização da exposição a infeções, a vacinação anti-influenza, profilaxia para o vírus sincicial respiratório e
a utilização de derivados de sangue irradiados (CMV-negativo)
quando necessário(10).
As alterações anatomo-funcionais velofaríngeas, os défices
nutricionais provocados pelas dificuldades na alimentação e a
cardiopatia subjacente, além de serem a principal causa de morbilidade nestes doentes, podem também condicionar aumento da
suscetibilidade a infeções(2). Na nossa amostra, o baixo número
e pequena gravidade das infeções encontradas não nos permite
tirar conclusões quanto à relação destas com as variáveis descritas. No entanto estas situações devem estar presentes na mente dos profissionais de saúde, permitindo estabelecer um plano
adequado de cuidados antecipatórios para estes doentes.
CHARACTERIZATION OF INFECTIONS IN PATIENTS WITH
22Q11.2 DELETION SYNDROME
ABSTRACT
Background: The 22q11.2 deletion syndrome (SD22q11.2)
has an incidence of 1/2000 to 1/7000 live births. It is characterized
by a variable degree of immunodeficiency that predisposes to
infections, especially sino-pulmonary.
Material and Methods: A retrospective study of 12
patients with del22q11.2 de novo was performed, focusing on
the immunological characteristics and the type and number of
documented infections.
Results: The immunological studies showed one
patient had severe T lymphopenia T and B lymphopenia with
hypogammaglobulinemia associated with Evans syndrome,
two patients had transient mild T lymphopenia, six had mild
to moderate persistent T lymphopenia and three presented a
normal immunological study. The mean incidence of infections
was 0,5/year/patient (1,1/year/patient under age three). The most
frequent were acute otitis media, pneumonia and bronchiolitis.
Discussion: There was a low number of infections/year/
patient, and these occurred mostly under the age of three years.
The sino-pulmonary infections were the most documented and
the evolution was generally benign. The transient and age-
-dependent nature of the immunological changes and the normal
immune cell function, rather than the degree of T lymphopenia
appear to contribute to this fact.
Keywords: immunodeficiency, infections, 22q11.2 deletion
syndrome.
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Laura Marques
[email protected]
artigo original
original article
11
NASCER E CRESCER
Mastoidite aguda em idade pediátrica
– Fatores de risco para complicações
Filipa Marques1, Inês Vaz Silva2, Carla Branco3, Mário Paiva2, Florbela Cunha2
RESUMO
Introdução: A mastoidite aguda (MA) é a complicação mais
frequente da otite média aguda (OMA). A antibioticoterapia (AB)
e a melhoria dos cuidados de saúde diminuíram drasticamente
a sua incidência. Porém, na última década assistiu-se ao recrudescimento da doença.
Objetivos: Avaliar características sociodemográficas, clínicas, laboratoriais e terapêuticas da MA e identificar fatores de risco para complicações na população pediátrica num hospital de
nível II; elaboração de uma proposta de protocolo de atuação.
Material e Métodos: Revisão casuística dos processos de
internamentos por MA entre 2000-2010.
Resultados: Registaram-se 60 internamentos (55 crianças), com predomínio do sexo masculino (53,3%). Mais de 1/3
(36,7%) dos casos ocorreram nos anos 2000 e 2006. A mediana
de idades foi cinco anos. Dezanove doentes (31,7%) tinham antecedentes de OMA de repetição e 25 (41,7%) outras patologias
do foro ORL. História recente de OMA descrita em 48,3%, todos submetidos a AB. A clínica cursou com febre (75%), otalgia
(93,3%), sinais inflamatórios retroauriculares (100%) e otorreia
(36,7%). Em nove casos foi colhida zaragatoa do exsudado otológico para exame cultural, isolando-se Pseudomonas aeruginosa num deles. Identificaram-se complicações em oito casos
(13,3%). Idade inferior a dois anos, sexo masculino, AB prévia e
ausência de otalgia foram mais frequentes nos casos complicados (p ≤ 0,05). Todos fizeram AB endovenosa, 53,3% com cefalosporinas de 2ª/3ª geração, com duração média total AB de 13
dias. Houve intervenção cirúrgica em três casos.
Conclusão: Contrariamente ao que alguns autores advogam, não se verificou aumento do número de internamentos por
MA ao longo dos anos do estudo. Idade inferior a dois anos, sexo
masculino, AB prévia e ausência de otalgia parecem constituir fatores preditivos para complicações. A utilização de AB criteriosa
e miringotomia devem ser incentivadas.
Palavras-chave: Complicações, criança, mastoidite aguda,
OMA.
__________
1
2
3
Área de Pediatria Médica, H Dona Estefânia, CH Lisboa Central
S. Pediatria Médica, H Vila Franca de Xira
S. Otorrinolaringologia, H Vila Franca de Xira
12
artigo original
original article
INTRODUÇÃO
A otite média aguda (OMA) constitui uma das patologias
mais frequentes em idade pediátrica, afetando mais de 85% das
crianças até aos 10 anos de idade, com maior incidência entre
os seis e os 11 meses(1).
A mastoidite aguda (MA) ou otomastoidite, embora rara, é a
principal complicação da OMA(2). Consiste num processo inflamatório/infecioso das células e paredes ósseas mastoideias, associado ou não a destruição óssea(3). Estão descritas três fases que se
relacionam com a extensão do processo inflamatório: MA simples
define-se como a inflamação da mucosa e aparece na maioria
das OMA, sem manifestações externas na região mastoideia, não
devendo ser considerada uma complicação da OMA; MA com
periosteíte surge por propagação venosa da infeção do ouvido
médio para o periósteo e associa-se ao aparecimento de sinais
inflamatórios retro-auriculares; e MA com osteíte, a fase mais grave, caracteriza-se por destruição do osso trabeculado das células
mastoideias, com risco de formação de abcesso subperiósteo(4).
Na era pré-antibioticoterapia, a MA era muito comum. Mais
de 20% dos casos de OMA evoluíam para MA, sendo frequente
o aparecimento de complicações intra-cranianas graves. Como
consequência da instituição de antibioticoterapia (AB) no tratamento da OMA, observou-se um considerável declínio na sua incidência (0,2 a 2%). Contudo, nos últimos anos, tem-se assistido
a um recrudescimento da doença, para o qual se apontam essencialmente duas causas: prescrição indiscriminada de antibióticos
na OMA e aparecimento de microorganismos resistentes(2,5).
A clínica da MA depende do estadio da doença e idade da
criança, pelas características anatómicas dos diferentes grupos
etários(1,2,6). O diagnóstico é particularmente difícil nos pequenos
lactentes devido à escassa especificidade da sintomatologia, infravalorização do quadro e existência de MA mascaradas, nas
quais a otoscopia é normal. Estes factos podem contribuir para
um atraso diagnóstico, e consequentemente, um maior número
de complicações e necessidade de tratamento cirúrgico(6).
Vários estudos têm sido realizados na tentativa de determinar a existência de fatores que possam ajudar a prever a evolução desta entidade e identificar crianças com maior risco de
complicações. Todavia, os resultados obtidos têm sido contraditórios e não extrapoláveis.
Este estudo teve como objetivo caracterizar a população pediátrica com idade ≤ 15 anos, internada por MA num hospital de
nível II e identificar possíveis fatores de risco para complicações(6).
Pretendeu-se, igualmente, otimizar a abordagem terapêutica, me-
NASCER E CRESCER
diante a criação de uma proposta de protocolo de atuação, com
base na análise desta série e revisão da literatura.
MATERIAL E MÉTODOS
Revisão retrospetiva dos processos das crianças internadas
no Serviço de Pediatria de um Hospital de nível II, no período compreendido entre 1 de Janeiro de 2000 e 31 de Dezembro de 2010,
com o diagnóstico de MA e idade inferior ou igual a 15 anos.
Foi admitido o diagnóstico de MA perante a presença dos
seguintes critérios: sinais inflamatórios retro-auriculares (rubor,
calor e edema) e protusão do pavilhão auricular, associados ou
não a febre, otalgia ou otorreia. Casos com dados incompletos
ou com diagnóstico duvidoso foram excluídos.
Analisaram-se os dados epidemiológicos, sociodemográficos, clínicos, imagiológicos, laboratoriais, terapêuticos e evolução. A análise estatística foi realizada com software SPSS 17®
for Windows (SPSS Inc; Chicago, III. EUA). A análise comparativa foi realizada pelo teste Qui-Quadrado (X2) e teste exato de
Fisher para variáveis categóricas e t de Student para variáveis
contínuas de distribuição Normal. Para análise comparativa de
variáveis contínuas de distribuição não-Normal foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Valores de p inferiores a 0,05 foram considerados com significado estatístico.
RESULTADOS
Durante o período em estudo registaram-se 60 casos em
55 crianças, com uma incidência estimada de 8,3/10000 crianças com idade inferior a 15 anos da área de influência do hospital
e com uma média de 5,5 casos/ano.
A distribuição ao longo dos anos foi bastante harmoniosa
(Figura 1), à exceção dos anos 2000 e 2006, onde foram identificados mais de um terço dos casos (36,7%; 22), não se tendo
identificado predomínio sazonal.
Figura 1 – Distribuição do número de casos de mastoidite aguda por ano
Foi mais frequente no sexo masculino (53,3%; 32) e a mediana de idades foi de cinco anos (mínimo 5 meses; máximo 13
anos), sendo que um terço (20) tinha menos de dois anos e 17%
(10) menos de 12 meses.
Identificaram-se antecedentes de patologia do foro otorrinolaringológico (ORL) em 73%: OMA de repetição (>3 em 6
meses ou >6/ano) (19), infeções respiratórias das vias aéreas
superiores (IVAS - 21) de repetição (>3 em 6 meses ou >4/ano)
e inferiores de repetição (>2/ano ou >3 em qualquer intervalo)
(3) e uma criança com MA anterior. Não foi identificado nenhum
caso de imunodeficiência.
Vinte e nove crianças (48,3%) tinham história de OMA prévia (8 das quais com menos de dois anos de idade), diagnosticada nos 15 dias que antecederam o seu internamento, todas
elas submetidas a antibioticoterapia oral. Os antibióticos mais
frequentemente prescritos foram a associação amoxicilina-ácido
clavulânico e as cefalosporinas de segunda geração, sendo a
duração média da antibioticoterapia prévia à admissão de quatro
dias (mínimo: três dias; máximo: 15 dias).
As características clínicas da população pediátrica internada estão descritas no Quadro I. A febre (75%), otalgia/irritabilidade (93,3%) e dor retro-auricular (93,3%) foram as queixas mais
frequentes. Na admissão, todas as crianças apresentavam sinais inflamatórios (rubor/edema) retro-auriculares e apagamento
do sulco e 96,7% protusão do pavilhão auricular. Os achados
otoscópicos revelaram alterações da membrana timpânica (edema, eritema e abaulamento) compatíveis com OMA em 88,3%,
perfuração timpânica com otorreia em 36,7% e hiperémia/edema
do canal auditivo externo (55%). O ouvido esquerdo foi o mais
frequentemente atingido (50% vs 41,7%); o envolvimento bilateral ocorreu em cinco casos (8,3%).
Quadro I – Características clínicas da população pediátrica internada
CLÍNICA
Nº
%
Epidemiologia
Sexo masculino
Antecedentes foro ORL
32
44
53,3%
73%
História
OMA prévia
AB prévia (≤15 dias)
29
29
48,3%
48,3%
Sintomas
Otalgia/irritabilidade
Dor retro-auricular
Febre (38º)
56
56
45
93,3%
93,3%
75%
Sinais
Edema/ eritema retro-auricular
Protusão pav. Auricular
Apagamento do sulco
60
58
60
100%
96,7%
100%
Achados otoscópicos
Alterações memb. tímpano
Otorreia
Hiperémia/edema do CAE
Otite externa aguda
53
22
33
8
88,3%
36,7%
55%
13,3%
25
41,7%
29
48,3%
54
90%
Achados laboratoriais
Leucocitose (>15.000/ μL)
Proteína C Reativa (PCR) > 4mg/dl
(mediana 4,7 mg/dl; min:0,3; máx:24,7)
Observação ORL
artigo original
original article
13
NASCER E CRESCER
A mediana da duração entre o início dos sintomas e a data
do internamento foi de três dias (mínimo um; máximo 15 dias),
sendo mais prolongado nas crianças previamente medicadas
com antibióticos (cinco vs dois; p <0.001).
Mais de metade (58,3%) apresentava leucograma normal
(leucócitos totais < 15000/mm3) e o valor mediano de proteína C
reativa (PCR) foi 4,7 mg/dl (mínimo 0,3; máximo 31). Foi solicitada observação pela especialidade de otorrinolaringologia (ORL)
num hospital terciário em 90%, sendo que a miringotomia e colocação de tubos de ventilação foi realizada num caso.
A hemocultura foi efetuada em 55 casos (91,7%), não se
tendo isolado agentes patogénicos em nenhum caso. A cultura
do exsudado otológico, colhido por zaragatoa, foi realizada em
nove casos, todas elas em crianças com otorreia, tendo sido isolado Pseudomonas aeruginosa num deles. Relativamente às oito
culturas estéreis, a maioria (seis) ocorreu em crianças submetidas a antibioticoterapia prévia.
A radiografia das mastóides (incidência de Schuller) foi pedida em 13 crianças, sendo documentada como normal em nove
casos e objetivando opacificação das células mastoideias em
quatro casos. A tomografia computorizada (TC) dos ouvidos e
mastoides, realizada em 63% dos doentes, confirmou o diagnóstico e possibilitou a deteção de complicações. Foram detetados
dois achados imagiológicos: uma criança com uma malformação
do ouvido interno e outra com um colesteatoma.
Registaram-se complicações em oito doentes (13,3%): osteíte (cinco), abcesso subperiósteo (um) e das partes moles (dois).
Todos receberam antibioticoterapia endovenosa. Mais de
metade (53,3%) foram medicados empiricamente com cefalosporinas de segunda e terceira geração e 37% com amoxicilina
e ácido clavulânico (Figura 2). A terapêutica por via endovenosa variou entre dois e 16 dias (mediana sete) e a mediana da
duração total da antibioticoterapia foi de 14 dias (mínimo sete
dias; máximo 23 dias). A terapêutica por via oral foi completada
com cefuroxime-axetil e amoxicilina associada a ácido clavulânico. As oito crianças com complicações foram transferidas para
o serviço de ORL de um hospital de nível III, para continuação
de cuidados, sendo que, três delas foram submetidas a cirurgia:
drenagem de abcesso (duas) e mastoidectomia (uma).
Figura 2 – Antibioticoterapia empírica instituída. (Número absoluto de casos)
14
artigo original
original article
Quanto à evolução, 55 crianças ficaram totalmente curadas
(incluindo todos os casos com complicações) e cinco tiveram recaídas, em média cinco meses após o primeiro episódio.
Relativamente à identificação de eventuais fatores de risco para o desenvolvimento de complicações, verificou-se que o
sexo masculino (48,1% vs 87,5%; p = 0,046), idade inferior aos
dois anos (28,8% vs 62,5%; p = 0,008), antibioticoterapia prévia
(46,2% vs 62,5%; p = 0,009) e a ausência de otalgia (3,8% vs
25%; p = 0,025) foram mais frequentes nas crianças com complicações (Quadro 2). Antecedentes de ORL, tempo decorrido
entre início dos sintomas e a admissão hospitalar, leucocitose e
PCR elevada não constituíram fatores de risco estatisticamente
significativos para complicações de MA.
DISCUSSÃO
Estudos recentes têm apontado para um possível aumento
na incidência dos casos de MA desde a era da antibioticoterapia,
no entanto, os resultados obtidos têm sido controversos(7). Casuísticas publicadas de dois hospitais do sul e de um hospital do
norte de Portugal, com idênticos critérios de inclusão, documentaram resultados contraditórios referentes a esta questão(2,4,5).
No decorrer da nossa revisão, não se verificou um aumento do
número de internamentos por MA.
A mediana de idades e o predomínio no sexo masculino
foram concordantes com outros estudos(1-5,7,9). Embora presente em todos os grupos etários, esta patologia é mais frequente
abaixo dos dois anos de idade, tal como registado neste estudo,
havendo séries que reportam mais de um terço dos casos na
primeira infância(1-5,7-10). Este aspeto parece relacionar-se com
fatores anatómicos, nomeadamente uma maior horizontalização
da trompa de Eustáquio, e com a imaturidade do sistema imunológico, o que predispõem a um maior risco de OMA e desenvolvimento de complicações(2,5,6,11).
A possibilidade de ocorrer uma complicação da OMA depende da interação bactéria/hospedeiro, situação imunológica e
relação entre o agente e outros microrganismos da orofaringe(5,11).
Isto pode explicar a ocorrência de MA nas crianças com otites de
repetição, imunodeficiências ou hipertrofia dos tecidos linfóides,
em concordância com os resultados desta revisão, em que a
grande maioria das crianças internadas tinha antecedentes de
patologia do foro ORL.
Como descrito noutros estudos, uma proporção significativa (48,3%) de doentes com OMA tinha sido submetida a antibioticoterapia prévia à admissão (1-12). Estes resultados parecem
estar em desacordo com a política restrictiva e criteriosa da prescrição de antibioticoterapia nas IVAS e OMA(13). Efetivamente, o
uso indiscriminado de antibióticos não previne as complicações
da otite, pode modificar a sintomatologia, atrasar o diagnóstico e
contribuir desse modo para o aumento da incidência da MA, tal
como se verificou. Ademais, vai promover a seleção de estirpes
e aumento das resistências dos microrganismos(2,5).
Por outro lado, a ausência de antibioticoterapia no tratamento da OMA supurativa não é recomendável e parece aumentar o risco de complicações em geral e de MA em particular(2). Defendemos, assim, que o uso de antibioticoterapia no tratamento
NASCER E CRESCER
da OMA deve ser criterioso, evitando o uso de antibióticos de
largo espectro(2).
A MA manifesta-se por sintomas e sinais gerais, como febre, irritabilidade/prostração ou recusa alimentar, e locais, como
os sinais inflamatórios retro-auriculares e a típica protusão do
pavilhão auricular. A clínica da MA depende do estadio e da idade do doente, pelas características anatómicas dos diferentes
grupos etários. Em crianças com menos de dois anos de idade,
a protusão do pavilhão auricular acontece para baixo e para fora,
sendo frequentes a febre e otalgia, que por vezes se manifesta
apenas como irritabilidade. Em crianças mais velhas, o desvio do
pavilhão auricular faz-se para cima e para fora(5,11). Não obstante,
há que considerar que não existem sintomas patognomónicos de
MA, sendo o diagnóstico especialmente difícil na primeira infância, o que pode explicar o maior número de complicações nesta
faixa etária(6,11).
Os resultados laboratoriais podem ser de grande valor
diagnóstico. A presença de leucocitose (>15000) com neutrofilia e elevação da PCR (>4mg/dl) podem ser indicativos de MA
no decurso de uma OMA, já que habitualmente esta cursa com
escassa alteração do leucograma(6). Alguns autores encontraram
uma relação significativa entre o valor numérico dos resultados
analíticos e o desenvolvimento de complicações e necessidade
de intervenção cirúrgica(14), contudo, esta relação não foi encontrada nesta revisão (Quadro II).
Quadro II – Fatores de risco para complicações.
Sem
Com
complicações complicações
(n = 52)
(n = 8)
P
Idade < 2 anos
15 (28,8%)
5 (62,5%)
0,008
Sexo masculino
25 (48,1%)
7 (87,5%)
0,046
Antecedentes ORL
40 (52,6%)
4 (40%)
0,437
Duração sintomas prévios
à admissão (média em dias)
3,6 ±2,1 d
5,8 ±2,3 d
< 0,093
Antibioticoterapia prévia
24 (46,2%)
5 (62,5%)
0,009
Ausência de otalgia
2 (3,8%)
2 (25%)
0,025
PCR elevada (mediana)
4,4 mg/dl
6,7 mg/dl
0,601
Leucocitose (>15000/μL)
22 (42,3%)
3 (37,5%)
0,412
Para o diagnóstico radiológico utilizou-se tanto a radiografia
convencional como a TC das mastóides. A radiografia das mastóides, realizada em 13 casos, contribuiu para o diagnóstico em
quatro. No contexto atual, a sua difícil interpretação e pobreza
dos sinais obtidos atribuem-lhe um papel praticamente nulo.
De facto, a baixa sensibilidade e especificidade deste exame,
justificam que nas novas recomendações não seja contemplada a realização de radiografia das mastóides para diagnóstico
de MA(11). Pelo contrário, a TC oferece uma imagem detalhada
das células mastoideias(6,12). As indicações para realização de TC
permanecem controversas. Alguns autores justificam a sua realização em todos os casos; outros consideram que esta deve ser
realizada de forma criteriosa: na ausência de melhoria apesar da
terapêutica médica adequada, história de colesteatoma, suspeita de complicações e dúvida diagnóstica(12). De facto, a TC não
parece ser indispensável para o diagnóstico de MA, dado que na
maioria dos casos este pode ser feito apenas pela clínica. A antibioticoterapia e o seguimento apertado destes doentes parecem
ser suficientes(12). Assim, a elevada proporção (63%) de TC das
mastóides realizadas na nossa casuística, atendendo ao número
de complicações identificadas (oito), deve fazer repensar os motivos da sua solicitação.
O agente bacteriano mais frequentemente implicado na MA
é o Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus β-hemolítico do Grupo A, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, anaeróbios e Proteus mirabilis podem igualmente ser responsáveis pela doença.
Nesta revisão, o isolamento de agentes patogénicos foi
excecional. A elevada proporção de culturas estéreis pode
dever-se ao elevado número de doentes sob antibioticoterapia à data de admissão (48,3%), ausência de bacteriémia na
maioria dos casos e à realização de miringotomia em apenas
uma criança(4-6,11,12,14). Embora esteja descrito o isolamento mais
frequente de Pseudomonas aeruginosa em doentes que previamente realizaram antibioticoterapia, o isolamento deste agente
num caso pode dever-se à colheita ter sido realizada após perfuração espontânea da membrana timpânica e consequente risco
de contaminação pela flora do canal auditivo externo(5,15). A colheita de exsudado com a membrana timpânica íntegra deve ser
efetuada, após desinfeção cuidadosa do CAE, por miringotomia,
através da aspiração do ouvido médio(2-6,11,14,15). A identificação
correta do agente etiológico é fundamental na orientação da antibioticoterapia e conhecimento epidemiológico das resistências
aos antimicrobianos(2-6,11,14,15). O exame microbiológico do exsudado otológico, pela técnica de miringotomia, não foi realizado
em nenhum caso. Não foi prática rotineira nos serviços de apoio
de ORL a realização de miringotomia por razões de ordem técnica, impossibilitando o isolamento dos agentes implicados, o que
à luz do exposto, devia ser modificado. No entanto, verificou-se
uma evolução favorável na maioria dos casos, o que salienta a
importância da instituição precoce da antibioticoterapia empírica mas não descura as recomendações para realização desta
técnica.
O tratamento de eleição na MA não complicada consiste na
antibioticoterapia endovenosa e miringotomia, ficando a mastoidectomia reservada para os casos complicados(7,11,15,16). A antibioticoterapia empírica deve ser dirigida aos agentes bacterianos
mais frequentemente implicados. A maioria dos estudos sustenta a antibioticoterapia dupla com cefalosporinas da segunda ou
terceira geração associada à clindamicina ou metronidazol e a
associação amoxicilina e ácido clavulânico, como as terapêuticas mais adequadas. A monoterapia com ceftriaxone foi proposta recentemente, no entanto, são necessários mais estudos que
comprovem a sua eficácia(9). É recomendado manter antibioti-
artigo original
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15
NASCER E CRESCER
coterapia endovenosa durante sete a 10 dias, complementada,
posteriormente, com terapêutica oral, sendo a duração total de
duas a três semanas, o que está em consonância com os resultados obtidos (7,9,10,11).
As complicações na MA ocorrem por disseminação por
contiguidade ou hematogénia. As complicações extra-cranianas
são o abcesso subperiósteo, abcesso de Bezold, paralisia facial,
osteomielite, hipoacusia, labirintite e petrosite, e as complicações intra-cranianas incluem a meningite, empiema epidural e
subdural, abcesso temporal ou cerebeloso e trombose dos seios
venosos(5,6,11,12,14). Neste estudo, a taxa de complicações (13,3%)
foi concordante com a de outras publicações, segundo as quais,
esta pode variar entre 10 e 35%6. Têm-se descrito vários fatores
preditivos para o desenvolvimento de complicações e realização
de mastoidectomia, entre os quais a febre, leucocitose, elevação da PCR, antibioticoterapia prévia e duração prolongada dos
sintomas prévios à admissão(6,12). De igual modo, a história de
colesteatoma ou malformações do ouvido constituem também
fatores de risco para o aparecimento de complicações, pelo que,
a sua presença obriga a uma investigação mais alargada, incluindo realização de um exame de imagem, para exclusão de
complicação. Nesta revisão, foi encontrada uma correlação estatisticamente significativa entre o desenvolvimento de complicações e a idade inferior aos dois anos, sexo masculino, antibioticoterapia prévia e a ausência de otalgia. Estes fatores poderão
contribuir para a identificação precoce de crianças com maior
risco de complicações. A associação descrita entre a presença
de colesteatoma ou malformações do ouvido e o desenvolvimento de complicações, não se verificou nesta série, em que
ambas as crianças com estas patologias apresentaram MA não
complicadas.
Esta revisão revelou a necessidade de critérios de atuação
uniformes, pelo que foi proposto um protocolo que preconiza o
tratamento da MA em internamento, antibioticoterapia endovenosa com atividade sobre os agentes etiológicos mais frequentes e
miringotomia associada ou não à colocação de tubos de ventilação transtimpânicos. Nas situações de suspeita de complicações
ou na ausência de melhoria às 48h de antibioticoterapia, dever-se-á realizar TC dos ouvidos e eventual mastoidectomia simples. Após a alta, recomenda-se a referenciação à consulta de
ORL. Este protocolo de abordagem está resumido na Figura 3.
CONCLUSÃO
A MA continua a ser uma patologia a considerar em Pediatria.
Contrariamente ao inicialmente esperado, o número de internamentos por esta entidade não parece ter aumentado. Os resultados das restantes variáveis analisadas foram sobreponíveis
aos descritos na literatura, à exceção de um menor número de
isolamentos de agentes patogénicos e necessidade de cirurgia
16
artigo original
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agressiva. Atendendo a estes factos, deve ser incentivada a colheita de exsudado diretamente do ouvido médio, por aspiração
ou miringotomia, para maior identificação etiológica e instituição
de antibioterapia dirigida. A idade inferior aos dois anos, o sexo
masculino, antibioticoterapia prévia e a ausência de otalgia parecem constituir fatores preditivos para o desenvolvimento de
complicações.
ACUTE MASTOIDITIS IN CHILDREN – RISK FACTORS FOR
COMPLICATIONS
ABSTRACT
Introduction: Acute mastoiditis is the most frequent complication of acute otitis media. Antimicrobial therapy and healthcare improvement have dramatically decreased its incidence,
although in the last decade a resurgence of the disease has been
noticed.
Objectives: To evaluate sociodemographic, clinical, laboratory and therapeutic features of acute mastoiditis and to identify risk factors for complications in the paediatric population at a
level II hospital; development of a proposed guideline.
Materials and methods: Systematic review of patients’
charts admitted with the diagnosis of AM in the 2000-2010
period.
Results: Sixty patients (55 children) were admitted,
predominantly male (53,3%). More than 1/3 (36,7%) of cases
occurred in 2000 and 2006. The median age was five years.
Nineteen patients (31,7%) had a previous history of recurrent
middle ear infections, and 25 (41,7%) had other ENT disorders.
48,3% had a recent diagnosis of acute otitis media, all submitted
to antimicrobial therapy. The symptoms were fever (75%), otalgia
(93,3%), local inflammatory signs (100%) and otorrhea (36,7%).
Middle ear effusion, gathered by swabs, was cultured in nine
cases, with Pseudomonas aeruginosa isolated in one case.
Complications were found in eight patients (13,3%). Younger age
(less than two years old), male sex, prior antimicrobial therapy,
absence of otalgia were more common in complicated cases (p
≤ 0,05). All patients were submitted to IV antibiotics: 53,3% with
second/third generation cephalosporins, for an average of 13
days. Three patients required surgery.
Conclusion: Against some databases, there wasn’t an
increased number of admissions for MA, over the years of the
study. Age less than two years, male gender, previous antimicrobial
therapy and absence of ear pain seem to be predictive factors
for complications. The criterious use of antimicrobial therapy and
myringotomy should be emphasized.
Keywords: Acute mastoiditis, child, complications, AOM.
NASCER E CRESCER
Figura 3 – Algoritmo de atuação na mastoidite aguda
artigo original
original article
17
NASCER E CRESCER
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Filipa Andreia Aguiar Marques
[email protected]
ACRÓNIMOS
OMA – otite média aguda
AB – antibioticoterapia
MA – mastoidite aguda
ORL – Otorrinolaringologia
IVAS – infeção das vias aéreas superiores
PCR – proteína C reativa
IV – endovenoso
TC – Tomografia Computorizada
NASCER E CRESCER
As Perturbações do Espectro do Autismo
– Avanços da Biologia Molecular
Ilda Patrícia Ribeiro1, Manuela Freitas2, Natália Oliva-Teles2
RESUMO
As perturbações do espectro do autismo (PEA) constituem-se como perturbações do neurodesenvolvimento, incluindo alterações comportamentais, de comunicação e de interação social.
De acordo com o DSM-IV TR estão descritas cinco perturbações
do espectro do autismo na categoria das perturbações do desenvolvimento: a perturbação autista, a síndrome de Asperger, a perturbação invasiva do desenvolvimento sem outra especificação,
a perturbação desintegrativa da infância e a síndrome de Rett.
A prevalência das perturbações do espectro do autismo é variável conforme os diferentes estudos, estimando-se entre 10/10000
e 60/10 000 crianças. De acordo com a literatura, uma reduzida
percentagem de indivíduos com PEA tem etiologia conhecida,
sendo este facto particularmente desafiador para a comunidade científica. Estudos familiares e de gémeos têm trazido novos
esclarecimentos para a elevada hereditabilidade da perturbação
autista; contudo, permanece por esclarecer inequivocamente as
suas bases genéticas, bem como a identificação de determinados
genes ou proteínas passíveis de serem utilizados no diagnóstico
destas perturbações. As perturbações do espectro do autismo têm
sido associadas a causas genéticas conhecidas em 10-15% dos
casos. Estão descritos diferentes genes e regiões cromossómicas (loci) potencialmente associados à PEA, sendo atribuída uma
percentagem inferior a 10% dos casos de autismo às anomalias
cromossómicas. Assim, encontram-se descritas algumas anomalias citogenéticas em pacientes com autismo, nomeadamente a
duplicação 15q11-q13, as deleções e as duplicações da banda
16p11, e as deleções na região 22q13. Estas regiões cromossómicas são alvo de análise mais detalhada neste artigo de revisão,
acreditando-se que estas, em futuros estudos, poderão contribuir
para esclarecer algumas das complexas bases genéticas deste
tipo de perturbações. As anomalias citogenéticas observadas no
locus 15q11-q13 estão presentes em 1-4% dos doentes autistas;
parece também ser possível estabelecer uma associação entre a
microdeleção na sub-banda 16p11.2 e o autismo, e, as deleções
ou duplicações na região q13.3 do cromossoma 22 parecem poder ser potenciais fatores de risco para a perturbação autista.
Palavras-chave: Perturbações do espectro do autismo, autismo, cromossoma, locus, gene.
__________
1
2
Dep. Biologia, Universidade do Minho, Braga
Dep. Genética, INSA, I.P., CG Doutor Jacinto Magalhães, Porto
INTRODUÇÃO
Na categoria das perturbações do desenvolvimento neurológico encontram-se as perturbações do espectro do autismo
(PEA), caracterizadas por perturbações de gravidade variável nos
padrões de interação social recíproca, por comunicação atípica
ou deficiente e um comportamento estereotipado/repetitivo(1). A
designação de “perturbação do espectro” é utilizada para indicar
que as PEA englobam um conjunto diversificado de situações
comportamentais, diagnosticadas através da observação clínica
do desenvolvimento e de vários instrumentos de avaliação internacionalmente validados. Contudo, entre as características essenciais das PEA existem diferenças significativas na extensão
e qualidade dos sintomas, seja pelos problemas da linguagem
ou pelo atraso na linguagem falada, o que tem sido observado
apenas em 50% dos indivíduos com PEA(2).
A prevalência da perturbação autista é altamente variável,
consoante os diversos estudos. Atualmente, esta é cerca de 20/10
000 e 60/10 000 crianças para todas as perturbações do espectro
do autismo(3,4). Em Portugal continental e nos Açores a prevalência
da PEA, em 2007, era cerca de 9,2/10 000 crianças no continente
e 15,6/10 000 nos Açores(5). Os indivíduos de género masculino
apresentam um risco quatro vezes superior, comparativamente
com os do género feminino. O género feminino afetado com autismo ou com perturbações do desenvolvimento tende a ser mais
comprometido cognitivamente e menos afetado socialmente relativamente ao género masculino(6). Comparativamente com a prevalência de outras perturbações na infância, a taxa da PEA é mais
baixa do que a do atraso mental, mas mais elevada que as de
paralisia cerebral, perda auditiva e deficiência visual(4). O aumento
do número de casos de PEA diagnosticados que se tem verificado nos últimos anos tem despertado a atenção, constatando-se
haver uma maior sensibilização para o diagnóstico do autismo(3).
Contudo, apenas 10-20% dos indivíduos com PEA apresenta etiologia conhecida com causa genética associada.
As perturbações do espectro do autismo
A Associação Americana de Psiquiatria descreve cinco PEA
na categoria das perturbações do desenvolvimento, que são: (1)
a perturbação autista, frequentemente designada de autismo
clássico, e que representa o tipo mais identificado das PEA; (2)
a síndrome de Asperger; (3) a perturbação invasiva do desenvolvimento sem outra especificação, também designada de autismo
atípico; (4) a perturbação desintegrativa da infância; e (5) a síndrome de Rett (7).
artigo de revisão
review articles
19
NASCER E CRESCER
Considera-se o autismo, a síndrome de Asperger e a perturbação invasiva do desenvolvimento sem outra especificação como
uma mesma perturbação com vários patamares de gravidade.
O autismo clássico ou perturbação autista, foi descrito pela
primeira vez em 1943, por Kanner(8), quando observou crianças
que demonstravam extrema indiferença e total desinteresse em
relação às outras pessoas. Os estudos neurológicos e neuropsiquiátricos têm indicado que a população autista pode apresentar
atraso mental, hipotonia, fraca coordenação motora em crianças,
estereótipos motores, comportamento obsessivo-compulsivo e
auto-prejudicial, padrões eletroencefalográficos anormais e/ou
epilepsia(9). Em muitas crianças o aparecimento das manifestações do autismo parece ser gradual; no entanto, como em qualquer patologia do neurodesenvolvimento, a sintomatologia não é
estática, dependendo das aquisições (ou não) de cada criança,
em cada fase do desenvolvimento e do observador. Aproximadamente 30% apresentam-se com um quadro de regressão(10), ou
seja, começam por proferir algumas palavras mas depois entre
os 15 e 24 meses, param habitualmente de falar; contudo, a regressão não se restringe à linguagem. Quase dois terços das
crianças com autismo clássico são definidas como tendo atraso
mental por testes de inteligência (QI) não verbais(10). Têm sido
descritas na literatura distintas regiões cerebrais potencialmente
envolvidas na génese do autismo, nomeadamente o sistema límbico, a amígdala, as áreas pré-frontais e o cerebelo. Os estudos
neuropatológicos do tecido cerebral de indivíduos com autismo
têm revelado algumas anomalias, designadamente: a redução
do número de células Purkinje no cerebelo; anormal maturação
do sistema límbico do cérebro anterior, incluindo a redução do
tamanho neuronal, o aumento da “cell-packing density”, e a diminuição da complexidade do neurópilo (isto é, uma complexa
rede de ramificações axonais, dendríticas e da glia, onde estão
incorporadas as células nervosas); e anomalias no lóbulo frontal
e temporal das minicolunas corticais, mais numerosas, pequenas e menos compactas na sua configuração celular, que demonstram uma redução na periferia do espaço do neurópilo(11).
Alguns estudos imagiológicos referem alterações estruturais no
cérebro de crianças autistas. Courchesne e colaboradores(12), no
primeiro estudo utilizando imagens de ressonância magnética,
constataram que 90% dos cérebros de crianças autistas apresentam volumes superiores ao normal. Adicionalmente, Sparks
e colaboradores(13) demonstraram não só o aumento do volume
do cérebro em crianças autistas, cerca de 10% maior do que o
normal, mas também constataram volumes superiores aos normais no cerebelo e na amígdala. Os estudos neuropatológicos
e de imagiologia acima referidos sugerem que estas anomalias
estruturais no cérebro e as conectividades sinápticas aberrantes
poderão ser a base fenotípica autista em alguns indivíduos.
A síndrome de Asperger é caracterizada por dificuldades
nas relações sociais, falta de empatia e interesses particulares
e restritos. Em oposição à perturbação autista, está associada
a um QI normal e a capacidades linguísticas relativamente normais, existindo uma certa controvérsia sobre se a síndrome de
Asperger representa uma forma de autismo ou se, pelo contrário,
poderá ser uma entidade nosológica separada.
20
artigo de revisão
review articles
No que respeita à perturbação desintegrativa da infância,
sendo rara, é caracterizada habitualmente por um início mais tardio (com idade superior a 24 meses), perda da linguagem e regressão, que frequentemente é mais grave do que a observada
na perturbação autista ou perturbação invasiva do desenvolvimento sem outra especificação, bem como um forte predomínio
no género masculino.
A síndrome de Rett, sendo um distúrbio neurológico dominante, ligado ao cromossoma X, é, em muitos casos, originada por mutações no gene MECP2, que codifica a methyl-CpG
binding protein 2 (MeCP2)(14). Ocorre quase exclusivamente em
meninas, com início durante o primeiro ou segundo ano de vida,
após um período de desenvolvimento normal; é habitualmente
caracterizada por um padrão de microcefalia adquirida e perda
das habilidades manuais no final do primeiro ano de vida, aparecimento progressivo de perturbação da marcha (ou, em alguns
casos, não aquisição da mesma) e estereotipias.
A perturbação invasiva do desenvolvimento sem outra especificação é conotada com crianças que apresentam manifestações autistas mas que não cumprem a totalidade dos critérios
nos três domínios de diagnóstico do autismo, apresentando sintomas mais leves.
As perturbações do espectro do autismo e a Genética
A frequência do autismo é mais elevada em irmãos de
crianças com autismo, comparativamente à população em geral;
contudo, a evidência da hereditariedade do autismo surge nos
estudos de gémeos(15). Os estudos familiares e em gémeos têm
demonstrado que o risco para o autismo é largamente determinado por fatores genéticos (>90%)(16), verificando-se que cerca
de 60-90% dos gémeos monozigóticos são concordantes para
a perturbação do espectro do autismo, comparativamente com
os cerca de 10% nos gémeos dizigóticos(17). O padrão de hereditariedade não parece ser simples e poderá incluir mutações de
genes raros, anomalias cromossómicas, Copy Number Variants
(CNVs) e, ainda, fatores epigenéticos. Assim, a PEA parece ser
multifatorial, uma vez que vários fatores de risco atuam em conjunto para originar o fenótipo(18). A diferença entre as taxas de
concordância monozigótica e dizigótica sugerem a interação
entre alguns fatores de risco (como interações gene-gene ou
gene-ambiente), onde os efeitos podem ser o resultado da combinação de fatores ambientais tóxicos ou fatores epigenéticos
alterando-se a função dos genes e do tecido neural(18).
Os estudos citogenéticos convencionais, com bandas de
alta resolução, em famílias com indivíduos afetados, permitiram
localizar genes específicos ou regiões cromossómicas (loci) potencialmente associados à PEA. No entanto, apenas uma percentagem inferior a 10% dos casos de autismo estará associada
a anomalias cromossómicas(19) e, em cerca de 5% dos casos de
autismo, parece estar presente outra perturbação(20). Crê-se que
a PEA possa estar associada a causas genéticas conhecidas
em 10-15% dos casos, sendo as mais comuns: a síndrome de
X frágil, a esclerose tuberosa; a duplicação 15q11-q13 de origem materna; as deleções e as duplicações de 16p11(21). Para
além destas, a síndrome de Klinefelter (XXY), a trissomia 21, as
NASCER E CRESCER
duplicações na região 7q11.23 da síndrome de Williams-Beuren
e as deleções na região 22q11 (estas designadas por síndrome-velo-cardio-facial - SVCF) comportam maior risco. Vários genes associados ao atraso mental, autossómico ou ligado ao
cromossoma X, têm sido igualmente, encontrados em crianças
com diagnóstico de PEA: o gene MECP2 da síndrome de Rett, o
gene FMR1 da síndrome de X frágil, os genes TSC da esclerose tuberosa, o gene DHCR7 da síndrome Smith-Lemli-Opitz, os
genes neuroligin (NLGN3 e NLGN4), os ATR-X e neurotrypsin
e ainda variações genéticas no SLC25A12(22). Em 2010, Pinto
e colaboradores(23) identificaram novos genes de suscetibilidade para o autismo: SHANK2, SYNGAP1, DLGAP2 e DDX53–
PTCHD1. Estes genes parecem estar envolvidos em processos
essenciais para o funcionamento saudável do sistema nervoso,
particularmente na transmissão sináptica, na proliferação celular
ou em processos de sinalização intracelular. Um número elevado
de genes identificados na PEA apresenta elevadas taxas de mutações de novo, tendo sido reportadas anomalias submicroscópicas nos cromossomas em 1-2% dos casos de autismo(24).
No que respeita aos cromossomas envolvidos no autismo,
o primeiro rastreio genómico para o autismo, realizado pela International Molecular Genetic Study of Autism Consortium(25), sugeriu o envolvimento de seis regiões cromossómicas diferentes
(4, 7, 10, 16, 19 e 22). Em 2006, Vorstman e colaboradores(24),
utilizando estudos de linkage e de associação, identificaram loci
associados ao risco de autismo em quase todos os cromossomas, excetuando os cromossomas 8, 9, 14, 18 e Y.
Para uma melhor compreensão do mecanismo da PEA
tem vindo a ser feita uma análise mais pormenorizada de três
regiões cromossómicas (15q11-q13, 16p11 e 22q13.3), que se
acredita poderem contribuir para um melhor entendimento das
bases genéticas envolvidas nas perturbações do espectro do autismo, sugerindo o eventual envolvimento de vários genes com
penetrância variável, fazendo um aporte explicativo para os diferentes fenótipos.
Região do cromossoma 15q11-q13
As anomalias citogenéticas observadas no locus 15q11-q13 estarão presentes em 1-4% de pacientes autistas(20), sendo
descritas na literatura duplicações, deleções e inversões neste
locus. As duplicações poderão ocorrer como repetições intersticiais em tandem (de tal modo que múltiplas cópias deste locus estão presentes no cromossoma) ou como um cromossoma
supranumerário isodicêntrico 15 (um cromossoma 15 extra com
uma ou duas cópias da região cromossómica 15q11-q13), originando trissomia ou tetrassomia de genes no locus 15q11-q13.
As duplicações serão herdadas por via materna e pensa-se que
possam determinar autismo através da criação de um excesso de produtos dos genes maternos que não sofreram imprinting (que não terão sido silenciados). As duplicações da região
15q11-q13 têm sido as anomalias cromossómicas mais frequentemente identificadas em indivíduos com PEA(24). As anomalias
nesta região do cromossoma parecem estar associadas a outras
perturbações do neurodesenvolvimento que partilham algumas
características com o autismo, especialmente a deleção intersti-
cial do 15q11-q13, que resulta na síndrome de Prader-Willi ou de
Angelman, dependendo se a deleção é no cromossoma paterno ou no materno, respetivamente. Estas duas síndromes estão
descritas em doentes com PEA ou com comportamento autista,
sendo estimado que mais de metade dos indivíduos com a síndrome de Angelman têm PEA(26).
As anomalias citogenéticas do cromossoma 15q11-q13
apontam para vários genes-alvo. De facto, o cluster recetor do
gene γ-amino butyric acid (GABAA) (o qual contém genes para
as três subunidades dos recetores: GABRB3, GABRA5, e GABRG3) está fortemente implicado na patogénese do autismo,
promovendo alterações no desenvolvimento similares às observadas no autismo, inibindo a excitação da via neural e a sua expressão já in utero(27). É o principal neurotransmissor inibidor do
sistema nervoso central nos mamíferos, controlando, portanto, a
excitabilidade do cérebro. O GABA interage com um complexo
GABAR, uma estrutura heteromérica que medeia a inibição sináptica no cérebro adulto. Existem 19 subunidades conhecidas
do recetor GABA dispersas em clusters no genoma(28). Os pentâmeros funcionais formados por várias combinações destas subunidades resultam em recetores com diferentes propriedades e
sensibilidades, o que poderá afetar a capacidade de sinalização
em diferentes partes do cérebro. Os recetores GABA parecem
ter um papel central na ansiedade, e perturbações nestes recetores podem originar epilepsia. Durante o desenvolvimento cerebral o GABA pode atuar como um neurotransmissor excitatório,
dada a elevada concentração intracelular de cloreto nos neurónios imaturos. Ma e colaboradores(29) examinaram as interações
entre 14 genes de recetores GABA e identificaram interações
gene-gene significativas entre GABRA4 e GABRB1, o que sugere que o gene GABRA4 está envolvido na etiologia do autismo
e aumenta substancialmente o risco através da interação com o
gene GABRB1. Estas descobertas suportam a hipótese de que
a etiologia do autismo é multifatorial e que interações complexas
podem contribuir para o risco de autismo. A subunidade β3 GABAA apresenta um interesse peculiar, visto ser expressa no início
do desenvolvimento, e a perda do gene gabr3, único em ratos,
parece ser suficiente para produzir anomalias eletroencefalográficas, convulsões e características fenotípicas semelhantes às
características clínicas da síndrome de Asperger(30).
Outro gene localizado na região 15q11-q13 é o gene materno UBE3A implicado na síndrome de Angelman. Em algumas
regiões do cérebro normal, o UBE3A é apenas expresso no cromossoma materno, verificando-se a sua expressão somente em
10% dos indivíduos com a síndrome de Angelman, que evidenciam deleção 15q11.2(31). A sua expressão é predominantemente observada no cérebro humano, e este é regulado por mecanismos complexos que envolvem imprinting e, possivelmente,
silenciamento por transcritos RNA antisense do cromossoma
paterno(9). O gene UBE3A produz uma proteína designada de
E6-associated protein (E6-AP), que atuará como uma enzima
celular ubiquitina ligase.
O gene CHRNA7, localizado em 15q14, e já fora da região
em apreço, codifica a subunidade α7 do recetor nicotínico neuronal, a qual, sendo uma proteína homopentamérica do canal
artigo de revisão
review articles
21
NASCER E CRESCER
iónico sináptico(32), poderá vir a ser candidato para a epilepsia e
para uma variedade de fenótipos neuropsiquiátricos baseados
em associações genéticas com a epilepsia, a esquizofrenia e
o distúrbio bipolar. Este gene tem sido implicado em distúrbios
sensoriais e deficiências intelectuais.
Região do cromossoma 16p11
As microdeleções e as microduplicações da região 16p11.2
têm sido das causas genéticas mais frequentes na suscetibilidade
individual da PEA. Estas alterações têm sido associadas com elevada frequência a alterações cognitivas e da linguagem bem como
a problemas comportamentais, sendo maior a incidência destas
anomalias nas microdeleções do que nas microduplicações(33). As
características dismórficas, dificuldades na alimentação e otites
recorrentes parecem ser sintomas comuns na síndrome de microdeleção 16p11.2. Em 2008, Weiss e colaboradores(34) sugeriram
pela primeira vez a associação entre a microdeleção 16p11.2 e o
autismo. Em 2011, Horev e colaboradores(35) verificaram que deleções em 16p11.2 afetam múltiplas regiões cerebrais originando
alterações comportamentais, como hiperatividade, dificuldade de
adaptação à mudança, anomalias no sono e comportamentos repetitivos. Estes comportamentos representam algumas das características típicas do autismo e poderão ser uma pista interessante
para a sua compreensão.
Região do cromossoma 22q13.3
As deleções ou duplicações na região q13.3 do cromossoma 22 parecem ser fatores de risco para a perturbação autista(36).
A síndrome de microdeleção 22q13.3 está associada a défices
cognitivos e caracteriza-se por hipotonia neonatal, atraso global
do desenvolvimento, crescimento normal a acelerado, atraso
de linguagem e comportamento autista(24). Entre os três genes
(ACR, RABL2B, SHANK3) localizados na região subtelomérica,
o gene SHANK3 é candidato para os sintomas neurocomportamentais observados em indivíduos afetados com as deleções
22q13. O SHANK3, também conhecido como ProSAP2, está
localizado no cromossoma 22q13.3, e codifica uma synaptic
scaffolding protein. Este gene foi primeiramente identificado em
ratos e posteriormente em humanos, como um gene expresso
predominantemente no córtex cerebral e no cerebelo. Em 2007,
Durand e colaboradores(37) identificaram duas alterações no
SHANK3, em indivíduos com PEA, e que não estariam presentes
nos indivíduos controlo. Uma dessas alterações consistiria numa
inserção de novo do nucleótido G no exão 21 do SHANK3, originando uma frameshift e presumível perda de função. Desde a
evidência desta variante em dois irmãos afetados, equaciona-se
a possibilidade de que esta possa resultar de mosaicismo germinal materno. A segunda alteração encontrada numa família não
relacionada consistiu numa deleção do 22q13 terminal de novo,
com um ponto de quebra no intrão 8 do SHANK3. Este gene
apresenta uma frequência de mutação de 0.5-1% em indivíduos
com PEA(38). Contudo, a presença de mutação por si só parece
não ser determinante de perturbação autista, pois Glessner e
colaboradores(39) verificaram também deleções no SHANK3 em
indivíduos saudáveis.
22
artigo de revisão
review articles
CONCLUSÃO
Têm-se verificado avanços significativos na tentativa de
elucidar as bases biológicas da PEA, que se refletem na identificação de mutações, de síndromes e de CNVs presentes em
indivíduos afetados com estas perturbações. No entanto, apesar da descrição dos genes e das proteínas envolvidas no autismo, pouco tem sido esclarecido sobre as suas funções ou o
seu papel no desenvolvimento do cérebro, não tendo sido ainda
identificado nenhuma alteração genética relevante que, por si só,
permita confirmar o diagnóstico clínico da perturbação autista,
visto o seu fenótipo ter etiologias muito diversas. Esperam-se
novos avanços nesta área, com o progresso tecnológico, o que
será fundamental para direcionar as linhas de investigação e potenciar alvos para o desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas. Assim, espera-se que as investigações dos cromossomas 15, 16 e 22, nas regiões 15q11-q13, 16p11 e 22q13.3,
possam contribuir para novas descobertas e esclarecimentos
nesta temática tão complexa das perturbações do espectro do
autismo.
AUTISM SPECTRUM DISORDERS – ADVANCES IN
MOLECULAR BIOLOGY
ABSTRACT
Autism spectrum disorders (ASD) are neurodevelopmental
disorders that include behaviour, communicational and social
interaction impairments. According to DSM-IV TR there are five
ASDs in the category of pervasive developmental disorders:
autistic disorder, Asperger Syndrome, pervasive developmental
disorder not otherwise specified, childhood disintegrative
disorder, and Rett syndrome. The prevalence of ASD varies
from 10 per 10000 to 60 cases per 10 000 children, according to
different epidemiological studies. A small number of individuals
with ASD has a well defined aetiology, being this challenging for
scientific purposes. Studies of twins and families have showed
a high heritability of autistic disorder, nonetheless its genetic
bases, as well as the identification of some genes or proteins that
can be use to identify these disorders have not been completely
clarified. According to the literature only a small percentage of
subjects with ASDs have know aetiology, which has raised
concern in the scientific community in the last decade. The
ASDs have been associated with known genetic causes in 10-15% of the cases. Different genes and chromosomal regions
(loci) potentially associated with ASDs have been described,
being the chromosomal anomalies responsible for less than
10% of the autism cases. There are also some cytogenetic
abnormalities in patients with autism described in the literature,
namely the duplication of 15q11-q13, the deletion and duplication
in the 16p11 band, and the deletion in the 22q13 region. The
chromosomal regions are reviewed in detail in the present article,
as it is our conviction that future research will clarify some of the
complex genetic basis of ASDs. The cytogenetic anomalies of the
locus 15q11-q13 are present in 1-4% of the autism patients; it is
reasonable to establish an association between the microdeletion
NASCER E CRESCER
in the sub-band 16p11.2 and the autism, and, in addition, the
deletion and duplication in the chromosome 22q13.3 are potential
risk factors to the ASDs.
Keywords: Autism spectrum disorders; Autism; Chromosome; Locus; Gene.
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Ilda-Patrícia Ribeiro
[email protected]
NASCER E CRESCER
Parotidite recorrente juvenil…
nem sempre é o que parece
Aida Silva e Sá1, José Carlos Fraga1, Ana Margarida Costa1, Fátima Dias2, Iva Brito3
RESUMO
Introdução: A parotidite recorrente juvenil (PRJ) é uma inflamação recidivante idiopática da glândula parótida, geralmente
associada a sialectasia não-obstrutiva. A síndrome de Sjögren
(SS), rara em idade pediátrica, pode apresentar-se nesta faixa
etária sob a forma de parotidites de repetição.
Caso clínico: Menina, de 13 anos, que no quarto episódio de tumefação e dor parotídea, iniciou investigação etiológica
que revelou glândulas parótidas ecograficamente com textura
heterogénea e múltiplas calcificações punctiformes, título ANA
elevado (1:1280) com padrão mosqueado, anticorpos Anti-SSA
e Anti-SSB positivos, assim como o fator reumatóide, hiper-gamaglobulinémia e elevação da imunoglobulina G. Verificou-se, também, elevação da creatinofosfoquinase, da transamínase glutâmico-oxalacética e da transamínase glutâmico-pirúvica.
A biópsia das glândulas salivares minor foi compatível com
diagnóstico de SS. Iniciou terapêutica com hidroxicloroquina e
corticóide oral em baixa dose com resposta clínica favorável.
Discussão/Conclusão: A idade de aparecimento da tumefação parotídea ajuda no diagnóstico diferencial entre PRJ
idiopática e uma etiologia inflamatória crónica. O envolvimento
muscular está descrito no SS primário e tem um espectro clínico
e patológico variado, sendo que a miosite subclínica surge numa
percentagem que varia entre os 5% e os 37%.
Palavras-chave: Hidroxicloroquina, miosite, parotidite recorrente, síndrome Sjögren.
INTRODUÇÃO
O aumento recorrente do volume das glândulas salivares é
pouco comum na infância e representa um desafio diagnóstico e
terapêutico na prática clínica(1).
São várias as hipóteses etiológicas que poderão ser colocadas perante um quadro de parotidite recorrente, como se mostra na Tabela 1.
A parotidite recorrente idiopática (PRI), juntamente com a
parotidite epidémica, são as doenças inflamatórias das glându__________
1
2
S. Pediatria, CH Trás-os-Montes de Alto Douro
S. Reumatologia, CH São João
las salivares mais comuns em idade pediátrica(2). A PRI consiste
na inflamação recorrente da glândula parótida, geralmente associada a sialectasia não-obstrutiva, e manifesta-se por episódios
recidivantes de aumento de volume e/ou dor na glândula parótida, uni ou bilateral, geralmente acompanhados de febre e mal-estar geral. É frequente a eliminação de secreção mucopurulenta pelo ducto de Stensen e diminuição do fluxo salivar(3). A idade
de início é variável entre os oito meses e os 16 anos e resolve,
na maioria dos casos, de forma espontânea após a puberdade(4).
O número de crises inflamatórias agudas varia de doente para
doente, embora o mais frequente seja a ocorrência de recidiva
a cada três a quatro meses. A frequência dos surtos geralmente
é mais elevada no primeiro ano escolar e tende a diminuir gradualmente até à puberdade(4). A ausência de novos episódios no
período pós-pubertário poderá significar que os episódios recorrentes na infância se devam a imaturidade imunológica(5).
Embora mais raros, os quadros obstrutivos como cálculos,
neoplasias ou malformações devem ser excluídos, assim como
a existência de uma associação familiar que nos faça suspeitar
de uma causa genética(6).
Alguns casos de parotidite recorrente estão associados a
imunodeficiências, como o défice de imunoglobulina A (IgA) e
infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) (6).
Raramente, a parotidite pode ser a manifestação inicial da
síndrome de Sjögren (SS). A SS é uma entidade rara em idade pediátrica com menos de 130 casos descritos na literatura
científica(7), embora alguns autores afirmem que está, provavelmente, subdiagnosticada(7,8). Apenas 5% dos pacientes com diagnóstico com SS experimentam sintomas inaugurais antes dos 12
Tabela 1 – Etiologias da Parotidite Recorrente
Etiologias da parotidite recorrente
1.
2.
3.
4.
Obstrutivas: cálculos, neoplasias
Infeciosas
Genéticas: autossómica dominante
Imunodeficiência:
a) Deficiência seletiva de IgA
b) Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH)
5. Reumáticas (mais frequente o Síndrome de Sjögren)
6. Idiopática
adaptado de Lúcia Ferro Bricks, et al “Parotidite recorrente da infância”; Rev Paul
Pediatria 2007; 25: 190-2
casos clínicos
case reports
25
NASCER E CRESCER
anos de idade(9). É uma doença crónica auto-imune, caracterizada por infiltrado linfocitário das glândulas exócrinas. Na criança
pode apresentar-se sob a forma de parotidites de repetição e
os sintomas de secura das mucosas são menos frequentes que
na idade adulta(9). A etiologia do SS é complexa e inclui fatores
genéticos de predisposição e, possivelmente, um “trigger” infecioso. Genes reguladores da apoptose influenciam a cronicidade do infiltrado linfocitário(10). Foram já propostos critérios para o
diagnóstico de SS primário em idade pediátrica(11).
CASO CLÍNICO
Menina, com 13 anos de idade, de raça caucasiana, previamente saudável enviada à consulta externa de Pediatria do
Centro Hospitalar de Trás-Montes-Alto-Douro por parotidites recorrentes. Dos antecedentes familiares a realçar patologia cardiovascular (pai falecido aos 37 anos por enfarte agudo do miocárdio e tio paterno com arritmia cardíaca não especificada).
Entre os 11 e os 13 anos de idade teve três episódios de tumefação e dor localizada no ângulo da mandíbula direita sem febre. Recorreu ao médico assistente, e em todos os episódios foi
atribuído o diagnóstico clínico de parotidite sendo medicada com
amoxicilina/ácido clavulânico e anti-inflamatório, com melhoria
clínica. Em Agosto de 2009 (13 anos e quatro meses), recorreu
ao Serviço de Urgência de Pediatria Médica do Centro Hospitalar de Trás-Montes-Alto-Douro com a mesma sintomatologia,
agora à esquerda. A paciente negava febre, xerostomia, secura
ocular, queixas articulares ou musculares, assim como sinais ou
manifestações cutâneas. O exame objetivo, na admissão, não
revelava alterações para além de tumefação parotídea esquerda
que apagava o ângulo da mandíbula, de limites mal definidos e
dolorosa no bordo superior. Foi, então, orientada para a consulta
externa de Pediatria.
Os exames complementares realizados revelaram leucograma com 7500 leucócitos, hemograma com 12,2 g/dL de hemoglobina, velocidade de sedimentação de 27 mm (<20mm) e
proteína C-reactiva de 1,0 mg/dL (< 0,5 mg/dL); valor de transamínase glutâmico-oxalacética (TGO) de 80 UI/L (10-42UI/L) e da
transamínase glutâmico-pirúvica (TGP) de 79 UI/L (14-41UI/L)
com gama-glutamil transpeptidase (G-GT) dentro dos valores da
normalidade; lactato desidrogenase (LDH) de 1057 UI/L (120-205
UI/L) e creatininofosfoquinase (CK) de 2151 UI/L (31-172 UI/L),
com valor de aldolase (<1) normal. Os valores de glicose, ionograma, proteínas totais, albumina e ácido úrico eram normais.
O valor da amilase (497 U/L) estava elevado (N<106 U/L). O
proteinograma eletroforético revelou hipergamaglobulinémia de
29,5% (2,7 g/dL). A ecografia das parótidas mostrou glândulas
de contornos regulares e textura marcadamente heterogénea,
com múltiplas calcificações punctiformes e alguns pequenos nódulos hipoecóides sugestivos de gânglios, bilateralmente, e várias formações ganglionares da região submandibular, as maiores pericentrimétricas. Na progressão da investigação etiológica
as serologias víricas para o VIH 1 e 2 revelaram-se negativas.
Os valores de C3 e C4 eram normais assim como os valores de
IgM e IgA. O doseamento de IgG foi de 3020 mg/dL (749-1640
mg/dL). O fator reumatóide estava elevado (210 UI/mL). Rela-
26
casos clínicos
case reports
tivamente ao estudo de auto-anticorpos a referir título de ANA
elevado (1:1280), com padrão mosqueado e anti-SSA (>240) e
anti-SSB (>320) também elevados; restantes auto-anticorpos
(incluindo anti-dsDNA e anti-RNP) negativos (Tabela 2). O teste de Schirmer mostrou-se sem alterações ao final de cinco minutos. A biópsia de glândulas salivares minor do lábio inferior
mostrou “ …lesões de sialadenite crónica ao nível das glândulas
salivares minor compatível com o diagnóstico clínico de SS”. A
eletromiografia não revelou alterações compatíveis com miosite/
padrão miopático.
A ecografia cardíaca e o Holter revelaram-se dentro da
normalidade. Foi medicada com ibuprofeno 600 mg/dia bid
registando-se melhoria clínica ao final de oito dias. Iniciou hidroxicloroquina na dose de 310 mg numa toma única diária, em Outubro de 2009 que manteve como terapêutica de base. Manteve-se assintomática até Dezembro de 2009 altura em que recorreu
novamente ao serviço de urgência do CHTMAD com tumefacção
e dor parotídea à direita associada a gonartrite bilateral e omalgia. Associou corticóide sistémico, per os, (prednisolona 10 mg/
dia) com melhoria progressiva dos sintomas. Em Março de 2010
recorreu a cuidados médicos com a mesma sintomatologia, tendo respondido favoravelmente ao mesmo esquema terapêutico
com corticóide.
Já em seguimento em consulta externa de Reumatologia
Pediátrica, por constatação nas análises de controlo de aumento
das enzimas musculares (aldolase 16, LDH 300 IU/L, CK 600
IU/L), embora sem fraqueza muscular ou alterações cutâneas
efetuou novo eletromiograma que não revelou alterações e biópsia de pele e músculos. A primeira revelou “…discreto infiltrado inflamatório crónico perivascular…”. A biópsia muscular não
evidenciou fibras em necrose, infiltrados inflamatórios ou fibrose
intersticial nem substituição adiposa, com estrutura interna das
fibras normal.
Mantém-se assintomática desde Março de 2010, medicada
diariamente com hidroxicloroquina.
DISCUSSÃO
Na investigação inicial de um doente com parotidites recorrentes, a ecografia e estudo analítico permitiram excluir as causas obstrutivas, infeciosas, genéticas bem como a presença de
uma imunodeficiência. Perante isto, foram colocadas as seguintes hipóteses diagnósticas: SS com miosite, síndrome de overlap
e dermatomiosite/polimiosiste.
A SS é uma doença auto-imune sistémica que, como referido, afeta predominantemente as glândulas exócrinas, sendo
que a secura da mucosa ocular (queratoconjuntivite sicca) e a
xerostomia constituem os sintomas clássicos da doença. Contudo, em idade pediátrica, a parotidite recorrente representa a manifestação oroglandular mais frequente(9). Outras manifestações
não exócrinas incluem a vasculite - pele, músculo e articulações,
serosas, sistema nervoso central (SNC) e periférico (SNP), doença vascular não inflamatória (fenómeno de Raynaud), doença imuno-mediada (citopenias, fadiga e febre), e endocrinopatia
auto-imune (tiroidite) (10).Os achados laboratoriais e patológicos
(infiltrado linfocitário das glândulas exócrinas, hipergamaglobuli-
NASCER E CRESCER
Tabela 2 – Resultados dos exames auxiliares de diagnóstico (analíticos)
Hemograma
Química clínica
Proteinograma
eletroforético
Serologia
Imunologia
Auto-anticorpos
Leuc 7500 /mcL
(4500-13500/mcL)
Glicose 95 mg/dL
Hiper-gamaglobulinémia
2,7 g/dL (29,5%) (10-20%)
VIH 1 e 2 não reativo
C3 150 mg/dL
(79-152 mg/dL)
ANA >1:1280
Padrão Mosqueado
Hg 12,2 g/dL
(12,5-16g/dL)
Ionograma N
C4 16 mg/dL
(16-38 mg/dL)
Anti-dsDNA
2,50 UI/mL (<15 UI/mL)
VS 27mm
(<20mm)
TGO 80 UI/L
(10-42UI/L)
IgG 3020 mg/dL
(749-1640 mg/dL)
Anti-SSA >240
TGP 79 UI/L
(14-41 UI/L)
IgA 327 mg/dL
(70-400 mg/dL)
Anti-SSB >320
G-GT 15 UI/L
(10-20 UI/L)
IgM 133 mg/dL
(46-304 mg/dL)
Anti-Sm
0,5 U/mL (<10 U/mL)
LDH 1057 UI/L
(120-205 UI/L)
IgE total
284 mg/dL (0-170 mg/dL)
Anti Jo1
0,6 U/mL (<10 U/mL)
CK 2151 UI/L
(31-172 UI/L)
Fator reumatóide 210
UI/mL (<20 UI/mL)
Anti-ScL70
0,4 U/mL (<10 U/mL)
Mioglobina
209 ng/dL (11-57 ng/dL)
IgG 1 2710 mg/dL
Anti-RNP
2,0 U/mL (<10 U/mL)
Aldolase
<1,0 UI/dL (0-7,6 UI/dL)
IgG 2 238 mg/dL
Anti-CCP
3,5 U/mL (<10 U/mL)
Proteínas totais
9,0 g/dL (6,4-8,6 g/dL)
IgG 3 46,9 mg/dL
Anti-TPO
<36 UI/mL
Albumina
4,2 g/dL (3,8-5,6 g/dL)
IgG 4 145 mg/dL
Anti-tiroglobulina
<280 UI/mL
PCR
1,0 mg/dL (< 0,5 mg/dL)
Anti-nucleossoma
2,9 U/mL (<20 U/mL)
Amílase 497 U/L
(<106 U/L)
Ácido úrico
4,7 mg/dL (2,2-7,0 mg/dL)
A negrito estão os valores alterados; entre parênteses encontram-se os valores de referência e as respetivas unidades
Tabela 3 – Critérios de diagnóstico da síndrome de Sjögren(11)
Critérios de diagnóstico da síndrome de Sjögren (SS)
1) exclusão de outra doença auto imune;
2) sintomas orais (xerostomia, aumento do volume das parótidas e/ou parotidite);
3) sintomas oculares (conjuntivite recorrente e queratoconjuntivite sicca);
4) evidência de secura ocular (teste de Schirmer ou Rosa Bengala positivos);
5) outros sintomas associados às mucosas (vaginite recorrente ou vulvovaginite);
6) sintomas sistémicos (febre de origem desconhecida, artralgias não inflamatórias e paralisia hipocaliémica);
7) autoimunidade (positividade de pelo menos um dos anticorpos anti-RO (SS-A) e anti-La (SS-B), elevação do título de anticorpos anti-nucleares ou fator reumatóide);
8) alterações analíticas (elevação da amílase sérica, elevação da velocidade de sedimentação, leucopenia, hipergamaglobulinémia, elevação da IgG);
9) acidose tubular renal;
10) histologia característica (padrão de infiltração linfocitária das glândulas salivares ou outros órgãos);
11) evidência do aumento do volume das glândulas parotídeas (ecografia e/ou sialografia).
O diagnóstico de SS baseia-se na presença de 4 ou mais dos critérios apresentados.
casos clínicos
case reports
27
NASCER E CRESCER
némia, elevação da VS, título de anticorpos antinucleares (ANA)
elevado com auto anticorpos anti-SSA e anti-SSB positivos) são
comuns na idade pediátrica(8).
A idade de aparecimento da tumefação parotídea é, nos pacientes com SS, geralmente após os seis anos, já na PRI é antes
esta idade(10). A SS pode surgir isolada (SS primária) ou associada a outras patologias reumatismais (SS secundária) sendo as
mais frequentes o lúpus eritematoso sistémico, a esclerodermia
e a doença mista do tecido conjuntivo(10).
Os critérios de diagnóstico de SS (adulto) propostos em
2005 pelo Grupo de Consenso Americano – Europeu não são
adequados para a idade pediátrica. Os critérios de diagnóstico
propostos para o SS primário em idade pediátrica estão descritos na Tabela 3. O diagnóstico de SS baseia-se na presença de
quatro ou mais dos 11 critérios apresentados(11).
Na paciente apresentada, a presença de aumento do volume das parótidas (critério 2), a presença de artralgias (critério 6),
a demonstração de um título de ANA elevado (1:1280) com padrão mosqueado e Anti-SSA, Anti-SS-B e FR positivos (critério 7),
a presença de alterações analíticas características com elevação
da amílase sérica, da VS, a hipergamaglobulinémia e elevação da
IgG (critério 8) associado a um padrão ecográfico das glândulas
parotídeas e biópsia das glândulas salivares minor característicos
(critério 10 e 11), permitiram o diagnóstico de SS.
Por outro lado, a negatividade dos auto-anticorpos para
além dos anti-SSA e anti-SSB (nomeadamente o anti-RNP, anti-DsDNA, anti-Scl, anti-Jo1) tornam improvável, neste momento,
a presença de outras patologias reumatismais associadas, como
a doença mista do tecido conjuntivo, lúpus eritematoso sistémico
ou esclerodermia.
Contudo, não podemos esquecer que várias doenças reumáticas podem compartilhar alterações serológicas(12,13). Isto é
particularmente verdadeiro para anticorpos antinucleares, fator
reumatóide, anticorpos anti-citrulina peptídeo (anti-CCP), e anti-Ro/SSA e anti-La/SSB(12,13). Nesta paciente foi detetada a positividade do anti-SSA e anti-SSB, mas não podemos esquecer que
a positividade de ambos (mas principalmente o anti-SSA) pode
ocorrer no LES. Assim, embora neste momento a paciente cumpra os critérios de diagnóstico de SS, esta é uma doença que em
cerca de 50% dos casos precede por vários anos uma doença
autoimune associada, e como tal, o diagnóstico da síndrome de
overlap não pode ser completamente posto de parte.
O envolvimento muscular no SS primária tem um espectro
clínico e patológico variado(14). Um terço dos doentes tem mialgias
e/ou fraqueza muscular por vezes incapacitante(14,15). No estudo
efetuado por Vrethem et al. foi reportada uma maior prevalência
(73%) de achados inflamatórios na biópsia muscular de pacientes assintomáticos com SS primária. Uma miosite sintomática é
descrita em 3% dos casos. A elevação de IgG parece estar associada a maior probabilidade de desenvolver miosite sintomática.
A miosite subclínica é mais frequente como no presente caso e,
consoante as diferentes séries, surge numa percentagem que
varia entre os 5% e os 37%(14).
A associação entre SS e dermatomiosite/polimiosite poderia ser colocada tendo em conta a elevação das enzimas muscu-
28
casos clínicos
case reports
lares. Segundo Bohan & Peter para a definição clínica de dermatomiosite/polimiosite têm de estar presentes associações de pelo
menos três dos seguintes achados: manifestações cutâneas (eritema orbitário em heliotropo, pápulas de Gottron em superfícies
extensoras), fraqueza muscular proximal e simétrica, elevação
das enzimas musculares (CK, aldolase, DHL, TGO, TGP), alterações eletromiográficas típicas (unidades motoras polifásicas
curtas, fibrilhações, ondas positivas agudas, irritabilidade de inserção e descargas bizarras ou repetitivas de alta frequência) e
biópsia muscular com alterações típicas (evidência de necrose
de fibras musculares, fagocitose, regeneração com basófilos,
grandes vacúolos no sarcolema e nucléolo proeminente, atrofia de distribuição perifascicular, fibras musculares de tamanho
variável e exsudado inflamatório perivascular), sendo que esta
última é efetuada na presença de sintomas clínicos(7,10).
Nesta paciente temos, apenas, a elevação das TGO, TGP,
CK, LDH e da aldolase, o que torna o diagnóstico de dermatomiosite/polimiosite improvável. Além disso, segundo alguns autores, a miosite como manifestação extraglandular da SS tende a
ser caracterizada como menos severa e com uma resposta mais
favorável à terapêutica com baixas/moderadas doses de corticóide comparado com a dermatomiosite/ polimiosite(14,15). Esta
resposta favorável foi verificada nesta paciente.
Assim, por tudo o que foi descrito, parece-nos que o
diagnóstico da paciente é SS com miosite.
Relativamente ao tratamento instituído na paciente é de
referir que perante uma suspeita de PRI o tratamento deve ser
conservador, com uso de analgésicos e orientações de cuidados
locais (massagem, calor local e higiene bucal) sendo que, até
ao presente, não se conhecem medidas preventivas para evitar
a recorrência dos episódios. A prescrição de antibióticos é, geralmente, desnecessária se não houver suspeita de infeção secundária bacteriana (febre e/ou secreção purulenta). Nos casos
de suspeita de parotidite bacteriana, deve-se instituir tratamento
que permita cobertura do Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae(6).
Quanto ao tratamento do SS, os anti-inflamatórios não esteróides, corticosteróides e hidroxicloroquina são as drogas mais
frequentemente utilizadas. No caso da paciente apresentada
o tratamento com hidroxicloroquina associando agentes anti-inflamatórios nas agudizações permitiu mantê-la assintomática.
O tratamento passa, também, pela terapêutica sintomática com
lágrimas artificiais e fluidos para diminuir a secura das mucosas,
medidas não instituídas na paciente uma vez que não tem queixas de secura das mucosas. Drogas imunossupressoras mais
potentes, como a ciclosporina e ciclofosfamida, estão reservadas para o tratamento das manifestações mais graves(9,10,16,17).
Embora a SS primária tenha uma evolução benigna não
podemos esquecer que a evolução desta patologia é crónica e
insidiosa, e como já referido, poderá preceder uma doença auto-imune associada por vários anos. Devido à proliferação monoclonal de células B há um risco aumentado de linfoma de MALT,
e também está descrito o aumento de risco de Linfoma não-Hodgkin pelo que a vigilância a longo prazo é fundamental(15,16).
NASCER E CRESCER
JUVENILE RECURRENT PAROTIDITIS…NOT ALWAYS
WHAT IT SEEMS
ABSTRACT
Introduction: Juvenile recurrent parotiditis (JRP) is a
relapsing inflammation of the parotid gland, usually associated
with non-obstructive sialectasis. The Sjögren syndrome (SS),
rare in children, may present at this age, in the form of recurrent
parotiditis.
Case Study: Female, 13 years, in the fourth episode
of parotid swelling and pain, begins investigating: ultrasound
of the parotid glands revealed heterogeneous texture and
multiple punctiforme calcifications, high ANA (1:1280) title,
with speckled pattern, auto-antibodies anti-SSA, anti-SSB and
Rheumatoid Factor positive, hyper-gamaglobulinemia and
elevated Immunoglobulin G. We also observed elevation of
Creatinofosfoquinase, Glutamic Oxaloacetic Transaminase and
Glutamic Pyruvic Transaminase. A minor salivary gland biopsy
was consistent with a diagnosis of SS. Treatment was started
with systemic steroids combining hydroxychloroquine during
exacerbations, with clinical improvement.
Discussion/conclusion: The age of onset of parotid
swelling helps in differentiation between JRP idiopathic and other
clinical entities. The muscle involvement occurs in primary SS
and has a varied clinical and pathological spectrum, subclinical
myositis occurs in a percentage that varies between 5% and
37%.
Keywords: Hydroxychloroquine, myositis, recurrent
parotitis, Sjögren Syndrome.
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Aida Silva e Sá
[email protected]
casos clínicos
case reports
29
NASCER E CRESCER
Convulsões afebris benignas
associadas a gastroenterite aguda ligeira
Catarina Matos1, Susana Lira1, Carla Brandão1, Leonilde Machado1
RESUMO
Introdução: As convulsões afebris benignas associadas a
gastroenterite aguda ligeira são crises convulsivas que ocorrem
em apirexia, acompanhando quadros de gastroenterite aguda,
sem desidratação ou distúrbios hidroeletrolíticos.
Caso clínico: Descreve-se o caso de uma criança de 15
meses de idade com três episódios convulsivos associados a
gastroenterite aguda ligeira. Clinicamente não apresentava febre
nem sinais de desidratação. A investigação laboratorial não evidenciava distúrbios hidroeletrolíticos. A pesquisa do antigénio do
rotavírus nas fezes foi positivo. A tomografia axial computorizada
cerebral e o eletroencefalograma não revelaram alterações. Não
foi iniciada qualquer terapêutica e a evolução foi favorável, com
remissão espontânea das convulsões em menos de 24 horas e
dos sintomas gastrointestinais em quatro dias. Não houve recorrência das convulsões e o desenvolvimento psicomotor posterior
foi normal.
Conclusão: Os autores pretendem realçar a importância
do conhecimento desta entidade reconhecida recentemente,
pelo seu carácter benigno, auto-limitado e com excelente prognóstico, evitando assim investigações exaustivas e terapêutica a
longo prazo com antiepilépticos.
Palavras-chave: Entidade benigna, convulsões afebris,
criança, gastroenterite aguda, rotavírus.
INTRODUÇÃO
As convulsões afebris na criança geralmente implicam
a necessidade de investigação para determinar a sua etiologia e inferir do prognóstico, e, por vezes, poderá estar indicado iniciar terapêutica com anti epilépticos para prevenir a sua
recorrência(1,2).
As convulsões apiréticas benignas associadas a gastroenterite aguda ligeira (CABAGAL), descritas pela primeira vez em
1982 no Japão, são convulsões afebris benignas, auto-limitadas,
associadas a quadros de gastroenterite aguda, sem desidratação ou distúrbios hidroeletrolíticos, que ocorrem em crianças
previamente saudáveis(3-5).
__________
1
S. Pediatria, CH Tâmega e Sousa
30
casos clínicos
case reports
A sua incidência na Europa é desconhecida, existindo ainda poucos casos descritos. É, no entanto, uma entidade bem
reconhecida na Ásia, com uma prevalência de aproximadamente
2% nas gastroenterites virais e destas 46% por rotavírus. A sua
fisiopatologia ainda não é totalmente conhecida(4).
Os principais critérios de diagnóstico foram originalmente
propostos por Morooka (1982)(6):
• Convulsões afebris associadas a gastroenterite aguda
(primeiros cincos dias de diarreia) em crianças previamente saudáveis;
• Idade compreendida entre os seis meses e os três anos;
• Desidratação ligeira (<5%);
• Convulsões de curta duração que recorrem em clusters;
• Exames laboratoriais (eletrólitos, glicemia, citoquímico e
bacteriológico de líquor) normais;
• EEG intercrítico sem atividade epileptiforme;
• Isolamento do rotavírus nas fezes;
• Evolução favorável, sem sequelas neurológicas ou recidiva de crises epilépticas.
CASO CLÍNICO
Relata-se o caso de uma criança do sexo masculino, com
15 meses de idade, previamente saudável, que recorre ao serviço de urgência (SU) por vómitos persistentes com 24 horas
de evolução associados a episódio de perda de consciência.
À entrada no SU apresentava-se com bom estado geral e apirética. Realizou estudo analítico (hemograma, glicose, ureia,
creatinina, ionograma e proteína C reativa) e sedimento urinário que não apresentava alterações. Teve alta para o domicílio
tendo o episódio sido interpretado como uma crise vaso-vagal.
Ao segundo dia de doença mantinha vómitos e iniciou dejeções
de fezes líquidas, sem sangue ou muco. No dia seguinte recorreu novamente ao SU por episódio de perda de consciência
com olhar fixo associado a movimentos clónicos generalizados,
com duração aproximada de um minuto. À entrada no SU, 30
minutos após o episódio convulsivo, apresentava-se vigil, sem
défices neurológicos, apirética, com glicemia de 77 mg/L e hemodinamicamente estável (tensão arterial, frequência cardíaca,
frequência respiratória normais). Não apresentava sinais de desidratação e a diurese estava mantida. Não havia perda ponderal. Os exames complementares iniciais revelaram: hemoglobina - 11.2 g/dL, leucócitos - 5.900/μL (31.2% neutrófilos; 55.3%
linfócitos), plaquetas - 292.000/μL. A bioquímica apresentava
glicose - 61 mg/dL, ureia - 55 mg/dL, creatinina - 0.5 mg/dL,
NASCER E CRESCER
sódio - 136 mEq/L, potássio - 4.7 mEq/L, cloro - 106 mEq/L,
cálcio - 4.8 mEq/L, fósforo - 5.2 mg/dL, magnésio - 2.1 mg/dL. A
gasimetria venosa revelou pH - 7.36 e HCO3 - 20.3 mmol/L. O
estudo virológico de fezes foi positivo para rotavírus. Realizou
tomografia axial computorizada (TAC) cerebral que não apresentou alterações.
Oito horas após a admissão, e já em regime de internamento, apresentou nova crise convulsiva, tonico-clónica generalizada com duração de um a dois minutos seguida de sonolência
pós-ictal. Mantinha-se apirética (tax: 36.8ºC) e a glicemia era de
95 mg/dL. Realizou eletroencefalograma (EEG) que apresentava
traçado bem organizado, sem anomalias.
Foi tomada uma atitude expectante, não tendo sido iniciado
qualquer tratamento específico.
Teve alta ao segundo dia de internamento, com melhoria
dos sintomas de gastroenterite aguda e sem medicação específica para as convulsões.
Foi feito seguimento posterior em consulta externa durante
três anos. Não teve recidiva de crises convulsivas e mantinha
exame neurológico e desenvolvimento psicomotor adequado à
idade.
DISCUSSÃO
As convulsões associadas a quadros de gastroenterite aguda podem ser convulsões febris, quando a febre acompanha o
quadro gastrointestinal, ou convulsões afebris associadas a complicações da gastroenterite aguda como desidratação, distúrbios
hidroeletrolíticos, hipoglicemia, síndrome hemolítico-urémico,
neurotoxicidade de bactérias como Campylobacter, Shigella ou
Salmonella enteritis ou de vírus neurotrópicos como o adenovírus, enterovírus, citomegalovírus e vírus herpes humano tipo 6,
entre outros(2).
Pelo contrário, as convulsões afebris associadas a gastroenterite aguda ligeira ocorrem sem desidratação ou distúrbios
hidroeletrolíticos, com temperatura corporal inferior a 38ºC antes
e após a convulsão.
Cerca de 80% dos casos descritos ocorrem entre Dezembro e Março, refletindo a maior prevalência das gastroenterites
víricas no Inverno. O antigénio para rotavírus nas fezes é positivo em aproximadamente metade.
As convulsões surgem, na maioria dos casos, nos primeiros
dias de diarreia, sendo a média de tempo de intervalo entre o
início dos sintomas e as convulsões de 2,3 dias (entre um a seis
dias). No entanto, em 40% dos casos, podem ocorrer antes do
início dos sintomas, o que pode dificultar o seu diagnóstico. No
caso clínico descrito a criança apresentou, antes do aparecimento da diarreia, um episódio de convulsão que terá sido interpretado como reação vaso-vagal, o que atrasou o reconhecimento
desta entidade(2,4,7).
As convulsões são descritas como de curta duração (menos de cinco minutos), em número de um a sete, tonico-clónicas
generalizadas em 65% casos, tónicas em 25% e clónicas em
10%. Ocorrem mais de dois episódios de convulsão em 75% dos
casos. Apesar de na maioria serem curtas, repetitivas e em salva
(em 60% dos casos), as convulsões podem alternar num mesmo
episódio entre generalizadas e focais, podem ser prolongadas
(cinco a dez minutos) ou mesmo apresentarem-se como estado
de mal epiléptico(8,9).
O hemoleucograma, glicose sérica, creatinina, eletrólitos,
citoquímico de líquor e bacteriológico de fezes são normais(4,10).
A terapêutica com fármacos antiepilépticos é ineficaz em
58% casos e em 71-92% dos casos as convulsões não se repetem depois das primeiras 24 horas, pelo que não é recomendada
qualquer terapêutica(8,10,11).
Não há recorrência das convulsões e o desenvolvimento
psicomotor é normal (seguimentos de seis meses a um ano). A
sua evolução benigna confirma o diagnóstico(2,3,8,11).
CONCLUSÃO
Numa criança que se apresenta com convulsões afebris,
breves, generalizadas, que se repetem num intervalo de tempo
inferior a 24 horas, com sintomas de gastroenterite aguda ligeira
e cujo exame neurológico é normal entre as crises, é lícito evocar
o diagnóstico de CABAGAL, após terem sido eliminadas outras
causas de convulsões pelo estudo analítico. O isolamento do
rotavírus nas fezes reforça o diagnóstico, por este ser um agente frequentemente associado a esta patologia. Desta forma, o
EEG, a TAC cerebral e o exame do líquido cefalorraquidiano não
são necessários como elementos diagnósticos. Estes tornam-se apenas importantes se as crises são complicadas (focais,
prolongadas ou quando se repetem para além das 24 horas de
início do quadro) ou se associadas a alterações do exame neurológico (2,10).
Assim, após o diagnóstico, a atitude deve ser expectante e
de vigilância, não estando indicado iniciar qualquer terapêutica
antiepiléptica.
As CABAGAL constituem uma entidade clínica reconhecida
recentemente, de carácter auto-limitado e excelente prognóstico,
e cujo diagnóstico pode evitar investigações exaustivas e terapêuticas desnecessárias(2, 3, 10).
AFEBRILE BENIGN CONVULSIONS ASSOCIATED WITH
MILD GASTROENTERITIS
ABSTRACT
Introduction: Benign afebrile convulsions associated with
mild acute gastroenteritis are seizures that occur in apyrexia,
accompanying acute gastroenteritis without dehydration or
electrolyte imbalance.
Case report: We describe the case of a 15 months old child,
with the occurrence of three seizures within a few hours associated
with mild acute gastroenteritis, with no fever or clinical signs
of dehydration. Laboratory tests revealed no hydroelectrolytic
changes. Rotavirus antigen in stool was positive. EEG and
brain CT showed no abnormalities. No specific treatment was
started, and outcome was good, with no further seizures in less
than 24 hours and improvement of gastrointestinal symptoms in
four days. There was no recurrence of seizures and subsequent
psychomotor development was normal.
casos clínicos
case reports
31
NASCER E CRESCER
Conclusion: The authors aim to highlight the importance of
recognizing this entity and its benign nature, being self-limited and
with an excellent outcome, avoiding an extensive investigations
and long-term therapy with antiepilepyic drugs.
Keywords: Benign entity, afebrile seizures, children, acute
gastroenteritis, rotavirus.
BIBLIOGRAFIA
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Catarina Matos
[email protected]
NASCER E CRESCER
Síndrome de Hanhart
– caso clínico
Helena Rios1, Cátia Carnide2, Sofia Morais1, Miguel Branco2, Joana Mesquita1, Eulália Galhano2, Lina Ramos3
RESUMO
Introdução: Em 1950 Hanhart descreveu três casos de
aglossia e deformidades dos membros. A associação de malformações oromandibulares e dos membros é rara, verificando-se
grande variabilidade fenotípica entre os casos descritos.
Caso Clínico: Gravidez com diagnóstico pré-natal ecográfico (24 semanas) de agenesia do pé direito, ausência do primeiro dedo do pé esquerdo e presença apenas da primeira falange
do primeiro e quinto dedos da mão esquerda. Às 38 semanas de
gestação nasce um recém-nascido, sexo masculino, com hipotonia generalizada e dificuldade respiratória com necessidade de
manobras de reanimação. Ao exame físico destacava-se a presença de microretrognatia, microstomia e várias malformações
ósseas a nível das mãos e pés.
Desde as primeiras horas de vida que apresentou quadro
de apneias com dessaturações recorrentes vindo a falecer na
decorrência de um desses episódios.
Discussão: A associação de microstomia, microretrognatia, hipoglossia, malformações dos membros e atingimento dos
pares cranianos, permite-nos estabelecer o diagnóstico clínico
de Síndrome de Hanhart. O seu diagnóstico nem sempre é fácil,
dada a grande variabilidade fenotípica.
Palavras-chave: Síndrome de Hanhart, malformações oromandibulares e dos membros.
INTRODUÇÃO
A associação de malformações oromandibulares e dos
membros é rara, tendo sido descrita pela primeira vez por Kettner (1907)(1). Posteriormente Rosenthal (1932) descreveu uma
menina de três anos com microglossia, micrognatia, fenda labial, ausência de incisivos inferiores e deformidades das mãos
e pés(2). Em 1950 Hanhart descreveu três casos de aglossia e
deformidades dos membros(3). Desde então, há descrições na
literatura de raros casos, verificando-se grande variabilidade fenotípica entre eles.
__________
1
2
3
S. Neonatologia, Dep. Saúde da Mulher, CH e Universitário de Coimbra
S. Obstetrícia, Dep. Saúde da Mulher, CH e Universitário de Coimbra
S. Genética Médica, Dep. Pediátrico, CH e Universitário de Coimbra
CASO CLÍNICO
Gravidez vigiada sem intercorrências até às 24 semanas de
gestação, altura em que é feito o diagnóstico pré-natal ecográfico de malformações dos membros. Às 29 semanas foi referenciada à nossa maternidade, onde repete ecografia que mostra:
agenesia do pé direito (Figura 1A), ausência do primeiro dedo do
pé esquerdo (Figura 1B), identificando-se apenas a primeira falange do primeiro e quinto dedos da mão esquerda (Figura 1C);
a restante avaliação ecográfica não demonstrou outras malformações. O cariótipo fetal era normal (46,XY), assim como o ecocardiograma fetal. Não tinha antecedentes familiares relevantes,
nomeadamente malformações congénitas ou consanguinidade
e não tinha ocorrido exposição a agentes teratogénicos durante
a gestação.
O recém-nascido, do sexo masculino, nasceu às 38 semanas, com hipotonia generalizada e dificuldade respiratória, necessitando de medidas de reanimação. Por apresentar respiração irregular e necessidade de O2 suplementar foi internado na
Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais.
Ao exame físico apresentava as seguintes alterações: microretrognatia, rigidez mandibular, hipoglossia e microstomia;
encurtamento do membro inferior direito com ausência do pé
do mesmo lado (Figuras 2A, 2B e 3A), ausência de um dedo do
pé esquerdo com encavalgamento e sindactilia dos restantes
dedos (Figura 2C); sindactilia entre o segundo e terceiro dedos
da mão direita (Figura 2D) e ausência das falanges distais e
sindactilia dos dedos da mão esquerda (Figura 2E e 3B); cifoescoliose (Figura 3C). A auscultação pulmonar revelou diminuição bilateral do murmúrio vesicular e ao exame neurológico
apresentava fraca mobilidade espontânea, face inexpressiva,
gemido, ausência dos reflexos de sucção e deglutição e hipotonia generalizada.
O radiograma do esqueleto confirmou as anomalias descritas anteriormente (Figura 3).
Na restante investigação efetuada não foram identificadas
alterações significativas: ecografias cardíaca e transfontanelar,
diagnóstico precoce e MLPA (Multiplex ligation-dependent probe
amplification) das regiões subteloméricas.
Desde o primeiro dia de vida que apresentou apneias com
dessaturações recorrentes difíceis de recuperar apesar da aspiração contínua de secreções, necessitando de ventilação não
invasiva a partir do segundo dia. Ao sexto dia teve um episódio
de apneia, do qual não recuperou com as medidas de reanimação.
casos clínicos
case reports
33
NASCER E CRESCER
Figura 1 – Ecografia pré-natal às 29 semanas.
Figura 2 – Malformações dos membros superiores e inferiores ao exame físico.
Figura 3 – Radiograma do esqueleto.
34
casos clínicos
case reports
NASCER E CRESCER
DISCUSSÃO
A associação de microstomia, microretrognatia, hipoglossia, adactilia /hipodactilia /agenesia congénita de mãos e pés e
presença de sinais neurológicos sugestivos de atingimento dos
pares cranianos, permite-nos estabelecer o diagnóstico clínico
de Síndrome de Hanhart.
A Síndrome de Hanhart é uma doença rara (prevalência de
1:500.000 nascimentos) (4,5). Alterações que ocorrem entre a 4ª
e 8ª semana de embriogénese condicionarão as malformações
que caracterizam esta síndrome, cuja etiologia é desconhecida(5).
Alguns autores apontam a possibilidade de ter uma base genética, secundária a mutações esporádicas(5-7). Outros salientam
a importância de fatores ambientais como: fatores intrauterinos
(bandas fibróticas, alterações vasculares), fármacos teratogénicos e biópsia das vilosidades coriónicas antes das 10 semanas
de gestação(4,5,7,8).
O diagnóstico da Síndrome de Hanhart é clínico e
radiológico(6). A presença de micrognatia e/ou aglossia/microglossia e de alterações do desenvolvimento dos segmentos distais dos membros são essenciais para o diagnóstico(5,7). Estas
alterações dos membros são geralmente assimétricas e com
atingimento mais frequente dos membros superiores. No nosso
caso, o recém-nascido apresentava micrognatia, hipoglossia e
microstomia com malformações assimétricas dos membros superiores e inferiores (agenesia de um pé, sindactilia, adactilia,
hipodactilia).
No entanto, para além destas são descritas outras malformações que contribuem para a grande variabilidade fenotípica,
e consequente dificuldade do diagnóstico: anquilose temporo-mandibular, fenda do palato, alterações dos dentes (hipodontia,
amelogenese imperfeita, atraso da erupção dentária, problemas de
implantação dentária), hipoplasia ungueal e parésia congénita de
pares cranianos(4,5,7). Estão também descritos casos associados a
ânus imperfurado, fusão espleno-gonadal, hipoplasia pulmonar(5).
As principais complicações traduzem-se nas limitações
físicas inerentes às malformações dos membros, dificuldades
alimentares e problemas respiratórios(5). Apresentam ainda dificuldades de audição e linguagem, no entanto sem alterações na
função cognitiva(4,5,7).
No período neonatal a existência de compromisso da alimentação e insuficiência respiratória (consequentes das alterações oromandibulares e compromisso dos pares cranianos)
poderá levar à morte destas crianças(5). No nosso caso, o recém-nascido evoluiu para uma insuficiência respiratória, decorrente
de um quadro de apneias recorrentes.
Após o período neonatal, o tratamento reside na colocação
de próteses nos membros e na cirurgia de reconstrução oromandibular, a qual permite a resolução dos problemas de deglutição(5).
Nalguns casos é necessário a colocação de gastrostomia para
uma adequada nutrição(6).
Os autores consideram que a apresentação deste caso é
importante dada a raridade do mesmo. Ao conhecer as principais alterações ao exame físico que o caracterizam é possível
estabelecer o seu diagnóstico clínico e assim oferecer um mais
adequado apoio pré e perinatal.
HANHART SYNDROME – CLINICAL REPORT
ABSTRACT
Introduction: In 1950, Hanhart described three cases of
aglossia and limb malformations. The association of congenital
oromandibular and limb malformations is rare and has a wide
phenotypic variability among the cases described.
Case Report: Pregnancy with prenatal ultrasound diagnosis
(24 weeks) of agenesis of the right foot, absence of the first finger
of the left foot and presence of only the first phalange of the first and
fifth fingers of the left hand. At 38 weeks of gestation, a male newborn
was born with generalized hypotonia and respiratory distress requiring resuscitation. Physical examination showed microretrognathia,
microstomy and several bone malformations of the hands and feet.
From the first hours of life he presented progressive apneas
with dessaturation, dying as result of one of those episodes.
Discussion: The association of microstomy, microretrognathia, hypoglossia, limb malformations and signs suggestive of cranial nerve compromise, allows us to establish the clinical diagnosis of Hanhart Syndrome. The diagnosis is not always
easy, given the wide phenotypic variability.
Keywords: Hanhart syndrome, oromandibular and limb
malformations.
BIBLIOGRAFIA
1. Kettner D. Kongenitaler Zungendefekt. Deutsche Medizinische Wochenschrift 1907; 33:532.
2. Rosenthal R. Aglossia congenita: report a case of the condition combined with other congenital malformations. Am J Dis
Child 1932; 44:383-9.
3. Hanhart E. Uber die Kombination von peromelie mit mikrognathie: ein neues syndrome bein Menschen, entsprechend
der akroteriasis congenital von wreidt und mohr, beim rinde.
Arch Julius Klaus Stift Vererbungsforsch 1950; 25:531-40.
4. Castillo ST, Rojas JZ, Monasterio LA. Síndrome de Hanhart.
Rev Child Ped 1985; 56:180-3.
5. Estrada RC, Rivas RG, Marcos RA, Romero AB, Lezcano
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A propósito de dos casos. An Esp Pediatr 1990; 33:465-8.
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8. Firth HV, Boyd PA, Chamberlain PF, Mackenzie IZ, Morris-Kay GM, Huson SM. Analysis of limb reduction defects in
babies exposed to chorionic villus sampling. Lancet 1994;
343:1069-71.
Helena Rios
[email protected]
casos clínicos
case reports
35
NASCER E CRESCER
The HEADS-ED: a rapid mental health screening tool
for pediatric patients in the emergency department
Cappelli M, Gray C, Zemek R, Cloutier P, Kennedy A, Glennie E, et al.
Pediatrics 2012;130:e321-7.
ABSTRACT
Background and objective: The American Academy
of Pediatrics called for action for improved screening of
mental health issues in the emergency department (ED). We
developed the rapid screening tool home, education, activities/
peers, drugs/alcohol, suicidality, emotions/behavior, discharge
resources (HEADS-ED), which is a modification of “HEADS,”
a mnemonic widely used to obtain a psychosocial history
in adolescents. The reliability and validity of the tool and its
potential for use as a screening measure are presented.
Methods: ED patients presenting with mental health
concerns from March 1 to May 30, 2011 were included. Crisis
intervention workers completed the HEADS-ED and the Child
and Adolescent Needs and Strengths-Mental Health tool
(CANS MH) and patients completed the Children’s Depression
Inventory (CDI). Interrater reliability was assessed by using a
second HEADS-ED rater for 20% of the sample.
COMENTÁRIOS
O reconhecimento e orientação das situações de emergência psiquiátrica são uma necessidade dos profissionais de saúde
que trabalham nos serviços de urgência de cuidados pediátricos.
Esta necessidade é fundamental, tendo em conta que os recursos em pedopsiquiatria são limitados, e fazem-se habitualmente
em articulação com serviços que não existem no mesmo espaço
físico hospitalar.
O alargamento recente da pediatria até aos 18 anos em
todo o país veio também aumentar o atendimento de adolescentes, faixa etária com maior incidência de problemas de saúde
mental e quadros psiquiátricos. Por outro lado, é reconhecida
a nível mundial, a tendência no aumento de procura de jovens
com problemas de saúde mental nos serviços de emergência1.
O aumento dos atendimentos na Unidade de Atendimento Urgente no Departamento de Pedopsiquiatria do Centro Hospitalar do Porto é provavelmente uma consequência do mesmo
fenómeno2.
Os serviços de urgência pediátrica enfrentam dificuldades
no atendimento deste tipo de utentes pelas limitações de tempo
e de espaço, pelas características dos doentes (podem apresentar comportamentos disruptivos e agressivos) que podem perturbar a rotina e o fluxo do trabalho e ainda pela falta de formação e
treino na identificação e tratamento das perturbações psiquiátri-
36
artigo recomendado
recommended article
Results: A total of 313 patients were included, mean age
was 14.3 (SD 2.63), and there were 182 females (58.1%).
Interrater reliability was 0.785 (P , .001). Correlations were
computed for each HEADS-ED category and items from the
CANS MH and the CDI. Correlations ranged from r = 0.17, P,.05
to r = 0.89, P , .000. The HEADS-ED also predicted psychiatric
consult and admission to inpatient psychiatry (sensitivity of
82% and a specificity of 87%; area under the receiver operator
characteristic curve of 0.82, P , .01).
Conclusions: The results provide evidence to support the
psychometric properties of the HEADS-ED. The study shows
promising results for use in ED decision-making for pediatric
patients with mental health concerns.
Keywords: mental health, emergency department,
psychosocial screening.
cas; acresce ainda que, um local sobrelotado, ruidoso e com estímulos perturbadores não é facilitador para avaliar e tranquilizar
jovens com estas problemáticas3.
São consideradas como situações urgentes, os verdadeiros quadros psiquiátricos4, que podem manifestar-se de novo, ou
sofrer uma recidiva:
• quadros psicóticos
• mania aguda
• depressão
• quadros de ansiedade (Perturbação de Pânico, Perturbação de Stress Pós-Traumático).
Existem também problemas agudos de saúde mental, que
se podem acompanhar ou não de um distúrbio psiquiátrico, que
se apresentam nos serviços de urgência e requerem avaliação4:
• comportamentos suicidários
• agressão e os comportamentos fora de controlo
• conflitos pais-filhos
• reações de ajustamento (morte de pessoa significativa ou
rutura amorosa, por ex.)
• situações de abuso
• ausência de lar.
NASCER E CRESCER
A Associação Americana de Pediatria recomenda o aperfeiçoamento do rastreio dos problemas de saúde mental nos
serviços de emergência, através da utilização de instrumentos
estandardizados. Os autores do artigo propuseram-se então a
criar um instrumento que permitisse a recolha de informação relevante para a tomada de decisão, breve, de fácil aplicação e
não exigente do ponto de vista da formação. Foi o que fizeram ao
adaptar uma entrevista psicossocial para adolescentes já conhecida – a HEADS – cuja mnemónica diz respeito a Home, Education, Activities/peers, Drugs/alchool e Suicidality. Acrescentaram
as áreas Emotions/behaviors e Discharge/resources, dando então origem à sigla HEADS-ED.
A HEADS-ED inclui 7 itens que abrangem domínios importantes da vida dos adolescentes, incluindo o planeamento para a
alta e um sistema de codificação segundo a gravidade clínica de
0 a 2; 0 quando não há necessidade de ação, 1 quando a ação é
necessária, mas não imediata e 2 quando a ação é requerida de
imediato. Os autores concluíram que este instrumento apresenta
boas características psicométricas:
• uma pontuação > 5 (percentil 50) associava-se à avaliação
psiquiátrica
• uma pontuação > 7 (percentil 75) com um fator 2 no risco de
suicídio, associava-se a internamento psiquiátrico
Os jovens que apresentavam risco de suicídio e problemas
com as emoções/comportamento tinham maior probabilidade de
precisar de intervenção imediata, em comparação com os problemas relativos ao lar, escola, atividades/ pares e álcool/drogas.
Os autores partem do pressuposto que os clínicos conhecem o questionário de origem e que possuem as competências
necessárias para interrogar o adolescente. Um modelo muito
próximo pode ser consultado a propósito da HEADSS (inclui o
item da sexualidade), com sugestões acerca da técnica de entrevista5.
O questionário HEADS-ED pode ser pedido ao autor e pode
servir como modelo para a adaptação em serviços de urgência
pediátricos no nosso país, tendo sido obtida a autorização para
utilização no Centro Hospitalar do Porto.
Maria do Carmo Santos1
BIBLIOGRAFIA
1. Mahajan P, Alpern ER, Grupp-Phelan J, Chamberlain J,
Dong L, Holubkov R, et al. Pediatric Emergency Care Applied
Research Network (PECARN). Epidemiology of psychiatric-related visits to emergency departments in a multicenter
collaborative research pediatric network. Pediatr Emerg Care
2009; 25:715-20.
2. Queirós O. Urgências Psiquiátricas na Adolescência. Nascer
e Crescer 2008;17: 168-72.
3. Dolan AM, Fein JA, The Committee On Pediatric Emergency
Medicine. Technical Report – Pediatric and Adolescent Mental Health Emergencies in the Emergency Medical Services
System. Pediatrics; doi: 10.1542/peds.2011-0522.
4. Child and adolescent psychiatric emergencies - iacapap. Disponível em: iacapap.org/wp-content/uploads/J.1-EMERGENCIES-072012.pdf. Acesso em 02/04/2013.
5. HEADSS Assessment Guide - BC Children’s Hospital. Disponível em: www.bcchildrens.ca/NR/...8B88.../headss20assessment20guide1.pdf. Acesso em 04/04/2013.
__________
1
Dep. Pedopsiquiatria e Saúde Mental da Infância e Adolescência, CH Porto
artigo recomendado
recommended article
37
NASCER E CRESCER
Bioética e Documentos Nacionais e Internacionais
Natália Oliva-Teles1,2
RESUMO
Atualmente é reconhecido pela sociedade que o conhecimento da documentação nacional e internacional mais relevante
em termos bioéticos é fulcral para a prática diária, tanto em termos de assistência como de investigação. Neste artigo apresentamos uma breve lista de algumas das disposições nacionais e
internacionais, de conteúdo geral ou mais específico, particularmente úteis para quem pretenda obter informações sobre ética
e/ou os princípios éticos que subjazem aos estudos ou projetos
de investigação – cuja profundidade vai muito para além dos simples códigos de ética profissional, e que espelham uma profunda
reflexão ética sobre temas sociais e a sociedade em geral, de
modo a assegurar direitos como a integridade pessoal ou a confidencialidade. Assim, apresentam-se duas listas, de legislação
portuguesa e de documentos internacionais, muito diretamente
relacionados com consentimento informado, confidencialidade e
dignidade humana, entre outros, cuja consulta se recomenda a
profissionais em geral e a jovens investigadores em particular.
Palavras-chave: Bioética, legislação portuguesa, documentos internacionais.
INTRODUÇÃO
A resolução dos dilemas éticos decorrentes da atividade
pessoal e profissional é feita habitualmente à luz de princípios
éticos que se aceitam consensualmente como válidos, embora seja um facto historicamente reconhecido que esta não foi
a prática corrente durante vários séculos. A análise do historial
das reflexões éticas e das principais teorias que conduziram ao
entendimento do que consideramos uma Bioética atual ajuda à
compreensão das decisões que decorrem dos problemas éticos
que vão surgindo ao longo da vida humana, e explica porque se
devem evitar os juízos de valor apressados, superficiais, baseados apenas em intuição ou experiências pessoais incompletas1.
Como resultado deste progresso civilizacional, é hoje reconhecida por toda a nossa sociedade a necessidade de respeitar o
nosso semelhante e a sua integridade, particularmente na área
da Saúde.
__________
1
2
Centro de Genética Médica Jacinto Magalhães, INSA,I.P., Porto
Departamento de Ciências Sociais e Saúde, FMUP
38
perspetivas atuais em bioética
current perspectives in bioethics
A defesa e a sistematização dos diversos princípios éticos
têm vindo a ser feitas de várias formas, consoante os autores
e de acordo com a sua proveniência geográfica e cultural (i.e.,
Estados Unidos da América ou Europa). No entanto, é primordial
afirmar-se que nenhum princípio deve prevalecer sobre os outros, devendo respeitar-se integralmente a autodeterminação de
cada um dos membros da sociedade; além disto, os princípios
funcionam sempre como deveres prima facie, ou seja, obrigam
sempre a que não entrem em conflito consigo próprios. Pela sua
simplicidade e aceitação praticamente universal, o respeito e a
consideração dos quatro princípios éticos enunciados por Beauchamp e Childress – autonomia, beneficência, não-maleficência
e justiça – é uma das rotinas éticas recomendadas em Saúde2.
Porque se admite que o conhecimento da documentação
nacional e internacional mais relevante em termos bioéticos é
fulcral para a prática diária, tanto em termos de assistência como
de investigação, apresentamos uma breve lista de algumas das
disposições nacionais e internacionais, de conteúdo geral ou específico, particularmente relevantes para estudos ou projetos de
investigação – cuja profundidade vai muito para além dos simples códigos de ética profissional, e que espelham uma profunda
reflexão ética sobre temas sociais e a sociedade em geral, de
modo a assegurar, entre outros, o direito à integridade pessoal
(tanto dos profissionais como dos utentes).
A legislação constante do ponto 1 diz respeito às leis em vigor em Portugal, relativas às Comissões de Ética para a Saúde,
ao Tratamento de Dados Pessoais, à realização de Ensaios Clínicos com Medicamentos e, ainda, a Informação Genética Pessoal
e Informação de Saúde – recomenda-se a sua leitura a todos os
profissionais de Saúde em geral e aos jovens investigadores em
particular. Os documentos internacionais do ponto 2, de âmbito
mais genérico e alargado, estão muito diretamente relacionados
com o “consentimento informado”, a “confidencialidade” e a “dignidade humana”, entre outros. Pelas suas datas recentes, pode
verificar-se que estes conceitos são relativamente modernos – a
evolução do pensamento ocidental e o reconhecimento social
que se foi adquirindo pelo respeito da autonomia, da integridade
e da dignidade dos seres humanos permitiu a necessidade da
sua afirmação durante os anos 20 e 40 do século XX e, consequentemente, a sua total aceitação na atualidade.
DOCUMENTAÇÃO NACIONAL
Decreto-Lei n.º 97/95, de 10 de maio: Regulamenta as
Comissões de Ética para a Saúde (CES) 3. É um documento fun-
NASCER E CRESCER
damental para conhecimento e compreensão da sua real utilidade, especialmente para todos os investigadores pois, segundo a
sua própria redação, “no contexto do Serviço Nacional de Saúde,
importa dinamizar a reflexão sobre os problemas éticos, a qual
se tem consubstanciado, entre outras formas, na criação de comissões de ética”.
Lei n.º 67/98, de 26 de outubro: Transpõe para a ordem jurídica portuguesa a Diretiva 95/46/CE, de 24 de outubro de 1995,
relativa à proteção das pessoas singulares no que diz respeito
ao tratamento dos dados pessoais e à livre circulação desses
dados 4. Assim, no Artigo 2.º (Princípio geral), salienta-se que
“O tratamento de dados pessoais deve processar-se de forma
transparente e no estrito respeito pela reserva da vida privada,
bem como pelos direitos, liberdades e garantias fundamentais”.
O Artigo 3.º (Definições) desfaz as dúvidas do que se considera “dados pessoais”, considerando-os “qualquer informação, de
qualquer natureza e independentemente do respetivo suporte,
incluindo som e imagem, relativa a uma pessoa singular identificada ou identificável (titular dos dados); é considerada identificável a pessoa que possa ser identificada direta ou indiretamente,
designadamente por referência a um número de identificação
ou a um ou mais elementos específicos da sua identidade física, fisiológica, psíquica, económica, cultural ou social”. Esta
Lei sofreu uma alteração desde a sua publicação – Retificação
22/98, de 28 de novembro. É importante ainda consultar a seguinte legislação mais recente: Lei 46/2012, de 29 de agosto, Lei
41/2004, de 18 de agosto e Decreto-Lei n.º 7/2004, relativas ao
tratamento de dados pessoais e à proteção da privacidade no
setor das comunicações eletrónicas.
Lei n.º 46/2004, de 19 de agosto: Transpõe para a ordem jurídica nacional a Diretiva n.º 2001/20/CE, do Parlamento Europeu
e do Conselho, de 4 de abril 5. Refere, logo no Artigo 1.º, a defesa
da “aplicação de boas práticas clínicas na condução dos ensaios
clínicos de medicamentos para uso humano” e o estabelecimento
do “regime jurídico da realização de ensaios clínicos em seres humanos com a utilização de medicamentos de uso humano”. O Artigo 2.º inclui uma lista de 22 definições importantes, nomeadamente “Ensaio ou ensaio clínico” e “Centro de ensaio”. Salientam-se
também a definição de “Comissão de Ética para a Investigação
Clínica (CEIC)”: o organismo independente constituído por profissionais de saúde e outros, incumbido de assegurar a proteção
dos direitos, da segurança e do bem-estar dos participantes nos
ensaios clínicos e de garantir a mesma junto do público, a quem
compete, em regra, emitir o parecer único; e de “Comissões de
ética para a saúde (CES)” – as entidades criadas pelo Decreto-Lei
n.º 97/95, de 10 de maio, às quais compete, sempre que solicitadas pela CEIC, emitir o parecer previsto na presente lei.
Lei n.º 12/2005, de 26 de janeiro: Informação genética
pessoal e informação de saúde 6. Esta lei, que visa sobretudo os
profissionais de genética médica e humana, define “o conceito
de informação de saúde e de informação genética, a circulação
de informação e a intervenção sobre o genoma humano no sistema de saúde, bem como as regras para a colheita e conservação
de produtos biológicos para efeitos de testes genéticos ou de
investigação”.
Decreto-Lei n.º 102/2007, de 2 de abril. Estabelece os princípios e as diretrizes de boas práticas clínicas no que respeita aos
medicamentos experimentais para uso humano, bem como os requisitos especiais aplicáveis às autorizações de fabrico ou importações desses produtos, transpondo para a ordem jurídica interna
a Diretiva n.º 2005/28/CE, da Comissão, de 8 de abril 7.
DOCUMENTAÇÃO INTERNACIONAL
Código de Nuremberga, 1947. Redigido pelo Tribunal de
Nuremberga, na sequência do julgamento de crimes de guerra
pelo Tribunal Militar Internacional de Nuremberga, é uma referência obrigatória para questões no âmbito do consentimento e
onde se afirma, logo no primeiro ponto: “1. É absolutamente essencial obter o consentimento voluntário do paciente” 8.
Declaração Universal dos Direitos do Homem, 1948.
Adotada e proclamada pela Assembleia Geral da ONU, na sua
Resolução 217 (III) de 10 de dezembro é, muito provavelmente, o
documento mais traduzido do inglês em várias línguas, incluindo
a portuguesa, na área da Bioética 9. Por motivos históricos evidentes, logo no preâmbulo afirma-se: “(…) o reconhecimento da
dignidade inerente a todos os membros da família humana e dos
seus direitos iguais e inalienáveis constitui o fundamento da liberdade, da justiça e da paz no mundo (…)”; “o desconhecimento e o
desprezo do homem conduziram a atos de barbárie que revoltam
a consciência da Humanidade (…) e também para que se criem
condições para “o advento de um mundo em que os seres humanos sejam livres de falar e de crer, libertos do terror e da miséria)”,
sendo “ essencial a proteção dos direitos do homem através de
um regime de direito, para que o homem não seja compelido, em
supremo recurso, à revolta contra a tirania e a opressão (…)” Esta
Declaração constitui, em Portugal e por força de lei, as garantias
fundamentais de que gozam todos os cidadãos portugueses, podendo a sua leitura até ser considerada um dever de cidadania.
Declaração de Helsínquia, 1964 (modificada em Tóquio
1975, Veneza 1983, Hong Kong 1989, Somerset West 1996,
Edimburgo 2000, Washington 2002, Tóquio 2004 e Seoul,
2008)10. Esta publicação da Associação Médica Mundial (WMA)
representa, essencialmente, uma proposta de “código de conduta da investigação médica em seres humanos” e versa a investigação em material humano e/ou sobre dados identificáveis provenientes de material humano. Em 2001 o Conselho Nacional de
Ética para as Ciências da Vida emitiu o Relatório e Parecer 34/
CNECV/2001 sobre esta Declaração, onde incluiu uma versão
em português da mesma (tradução de “O Papel do Médico”, corrigida por H. Carmona da Mota). Apesar de ser um documento de
consulta e, como tal, de caráter não vinculativo, tem sido sempre
considerado como uma referência mundial obrigatória em todos
os casos que versam estudos e/ou projetos de investigação em
seres humanos e qualquer tipo de investigação científica ou clínica. Entre outros de elevada importância, esta declaração refere,
no seu Princípio de Base n.º 6: “O direito do sujeito à salvaguarda da sua integridade e da sua vida privada deve ser respeitado”.
Assim, devem ser tomadas todas as precauções para reduzir
as repercussões do estudo sobre a integridade física e mental
do sujeito, e sobre a sua personalidade”, aludindo desde logo a
39
NASCER E CRESCER
princípios éticos importantes, como autonomia, beneficência e
não-maleficência.
Declaração de Lisboa, 1981 (modificada em Bali, 1995
e Santiago do Chile, 2005), elaborado pela Associação Médica
Mundial (WMA) 11. Versa os direitos dos doentes aos cuidados
de boa qualidade, ao direito de liberdade de escolha e de autodeterminação, nomeadamente na salvaguarda dos princípios de
autonomia e de justiça.
International Ethical Guidelines for Biomedical Research
Involving Human Subjects, 1982 (modificadas em 1993 e 2002)
12
. Estas “linhas de orientação” para investigação biomédica, num
documento de 112 páginas que inclui uma vasta bibliografia de
suporte, foram propostas pelo Conselho para as Organizações Internacionais de Ciências Médicas (CIOMS), Organização Mundial
de Saúde (WHO) e UNESCO. Estas recomendações foram propostas devido ao facto de, mundialmente, se ter reconhecido que
os princípios éticos relativos às investigações biomédicas envolvendo seres humanos não estavam a ser devidamente salvaguardados, apesar de todos os esforços já envidados nesse sentido.
Guidelines for Good Clinical Practice, 1995 13. Tal como
o nome indica, estas diretrizes internacionais são particularmente adequadas à prática e/ou investigação clínica, nelas estando
estipuladas as recomendações para as melhores práticas.
Convenção para a Proteção dos Direitos do Homem e
da Dignidade do Ser Humano Relativamente às Aplicações da
Biologia e da Medicina: Convenção sobre os Direitos Humanos e a Biomedicina (CDHB), 1996 14. Esta convenção, adotada pelo Comité de Ministros do Conselho da Europa em 19 de
novembro, é vulgarmente conhecida por Convenção de Oviedo,
visto ter sido adotada e aberta à assinatura em Oviedo, a 4 de
abril de 1997; a sua entrada em vigor na ordem internacional deu-se a 1 de dezembro de 1999 e, na ordem jurídica portuguesa, em
1 de dezembro de 2001. Logo no Artigo 1.º (Objeto e finalidade),
afirma-se: “As Partes na presente Convenção protegem o ser humano na sua dignidade e na sua identidade e garantem a toda a
pessoa, sem discriminação, o respeito pela sua integridade e pelos
seus outros direitos e liberdades fundamentais face às aplicações
da biologia e da medicina” e ainda “Cada uma das Partes deve
adotar, no seu direito interno, as medidas necessárias para tornar
efetiva a aplicação das disposições da presente Convenção”.
Declaração Universal sobre o Genoma Humano e
os Direitos Humanos, adotada pela Conferência Geral da
UNESCO, 1997 15. Esta declaração, de caráter verdadeiramente
universal, tem várias secções, como “a dignidade humana e os
direitos humanos”, os “direitos dos indivíduos”, a “pesquisa sobre
o genoma humano”, as “condições para o exercício da atividade
científica e “a solidariedade e cooperação internacional”.
Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia,
2000 16. Esta Carta veio reforçar a necessidade de aplicação de
vários princípios básicos, como dignidade, liberdade e equidade,
e é o primeiro documento a abordar o tema do perigo da discriminação “genética” e práticas “eugénicas”, proibindo-as. Assumindo a defesa do princípio da subsidiariedade, obriga a sociedade
europeia ao respeito pelos direitos decorrentes, nomeadamente,
das tradições constitucionais e das obrigações internacionais co-
40
muns aos Estados Membros, do Tratado da União Europeia e dos
Tratados comunitários, da Convenção europeia para a proteção
dos direitos do Homem e das liberdades fundamentais, das Cartas
Sociais aprovadas pela Comunidade e pelo Conselho da Europa,
bem como da jurisprudência do Tribunal de Justiça das Comunidades Europeias e do Tribunal Europeu dos Direitos do Homem.
Review of Ethical Issues in Medical Genetics, World
Medical Association, 200317. Este documento é extremamente
útil para consulta diária, especialmente para os profissionais de
Genética Médica e Humana, visto propor uma lista de 12 tabelas com guidelines e recomendações relativos aos serviços de
genética, ao acesso a bancos de DNA e à execução dos testes
genéticos, entre outros, associando frequentemente a cada proposta o princípio ético pertinente e, sendo assim, extremamente
útil em termos didáticos.
A leitura desta documentação sugere que, para além de
seguir os princípios de distribuição não-discriminatória de recursos públicos (autonomia, beneficência, justiça), cada profissional
deve ter a responsabilidade de conhecer e aplicar as guidelines,
programas de controlo de qualidade e políticas institucionais
(não-maleficência) aplicadas à sua profissão. Para manter níveis elevados de proficiência, deve ainda possuir conhecimento
atualizado da legislação mais pertinente para um desempenho
profissional adequado.
Em resumo do atrás exposto, a conduta ética de todos os
profissionais de saúde deverá ir ao encontro do melhor interesse
de cada um e de todos os seres humanos, tendo como referencial os princípios éticos mais adequados a cada caso, situação,
família ou enquadramento.
BIOETHICS AND NATIONAL AND INTERNATIONAL
DOCUMENTS
ABSTRACT
Currently society recognizes as a fact that knowledge of
bioethically relevant international and national documentation is
fundamental in daily practice, as much in terms of routine work
as it is in investigation. In this article we present a short list of
some of the national and international resources at our disposal,
with contents that are more general or more specific concerning
ethics and/or principles of ethics which support the studies or
research projects – and whose depth goes well beyond simple
codes of professional ethics and which reflect profound ethical
thought concerning social themes and society in general. Thus
two lists are presented, of Portuguese legislation and international
documentation, very directly relating to informed consent,
confidentiality and human dignity, among others, which may be
consulted and are recommended to professionals in general and
young investigators in particular.
Keywords: Bioethics; Portuguese legislation; International
Documents
NASCER E CRESCER
BIBLIOGRAFIA
1. Oliva-Teles N. Bioética em Genética – historial, problemas e
princípios éticos. In: Rui Nunes R, Melo H, editores. Genética
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www.gddc.pt/direitos-humanos/textos-internacionais
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16. Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia, 2000,
disponível em: http://www.europarl.europa.eu/charter/pdf/
text_pt.pdf
17. Review of Ethical Issues in Medical Genetics, World Medical
Association, 2003, disponível em: http://www.wma.net/
Natália Teles
Praça Pedro Nunes, 88
4099-028 – PORTO, Portugal
Tel +351-22 6070 334 / Fax +351-22 6070 399
[email protected]
41
NASCER E CRESCER
Caso dermatológico
Sandrina Carvalho1, Susana Vilaça1, Manuela Selores1
Adolescente do sexo feminino com 16 anos de idade, sem
antecedentes médicos conhecidos, é referenciada à consulta de
dermatologia para avaliação de uma erupção cutânea pruriginosa em ambas as axilas com dois anos de evolução. Ao exame físico, observavam-se múltiplas pápulas eritematosas peri-foliculares em ambas as axilas (Figura 1), sem outras alterações
de relevo.
Figura 1
__________
1
S. Dermatologia, H Santo António, CH Porto
42
caso dermatológico
dermatology case
Qual o seu diagnóstico?
NASCER E CRESCER
DIAGNÓSTICO
Doença de Fox-Fordyce
DISCUSSÃO
A Doença de Fox-Fordyce, também conhecida como miliária apócrina, foi descrita pela primeira vez em 1902 por G. Fox e
J. Fordyce. É uma erupção cutânea papular pruriginosa crónica
pouco frequente de etiologia desconhecida provocada pela obliteração do canal excretor das glândulas apócrinas. Atinge principalmente mulheres jovens entre os 13 e os 35 anos de idade,
sem predilecção racial.
Ao exame objectivo, observam-se múltiplas pápulas peri-foliculares cor de pele e/ou eritematosas nas áreas ricas em
glândulas apócrinas (axilas, região genital, aréolas mamárias e
pregas infra-mamárias). A queixa principal é o prurido que frequentemente interfere com a qualidade do sono. Stress emocional, calor, humidade e atrito são factores de agravamento conhecidos. Escoriações e áreas de liquenificação podem ser vistos
nos doentes com prurido intenso de longa duração.
O diagnóstico da Doença de Fox-Fordyce é clínico, não
necessitando na maioria dos casos de confirmação histológica.
O diagnóstico diferencial deverá incluir as seguintes patologias:
foliculite (pustulação peri-folicular de etiologia infecciosa), líquen
nítido (pápulas cor de pele assintomáticas brilhantes, arredondadas ou poligonais de etiologia desconhecida mais frequentemente localizadas ao nível do tronco, membros superiores e/ou
região genital), miliária rubra (pápulas eritematosas pruriginosas
não foliculares com eritema circundante resultantes da oclusão
dos canais sudoríparos écrinos) e siringomas (neoplasia epitelial
benigna caracterizada por pápulas cor de pele assintomáticas na
região peri-orbitária e/ou genital).
Não ocorre resolução espontânea e não existe cura para a
Doença de Fox-Fordyce.
Os retinóides tópicos são eficazes, no entanto a irritação
local observada em muitos doentes tem limitado o seu uso prolongado. A isotretinoína oral induz, por via de regra, uma melhoria apenas transitória com recorrência dos sintomas após a
interrupção do tratamento. Muitas mulheres referem uma melhoria do prurido quando iniciam uma pílula contraceptiva oral.
Também existem relatos de sucesso com a aplicação tópica de
antibióticos (clindamicina ou eritromicina) e imunomoduladores
(pimecrolimus ou tacrolimus).
ABSTRACT
The Fox-Fordyce disease represents an infrequent chronic
pruritic skin rash of unknown etiology caused by obstruction of
apocrine glands. Clinically it is characterized by multiple skin
color and / or erythematous perifollicular papules in areas rich of
apocrine glands (armpits, genital area, areolas and infra-mammary
fold). Retinoids, antibiotics and topical immunomodulators have
been used with varying results. We describe a case of a 16-yearold girl with Fox-Fordyce disease.
KEYWORDS: Fox-Fordyce disease, skin rash, apocrine
glands.
BIBLIOGRAFIA
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caso dermatológico
dermatology case
43
NASCER E CRESCER
Caso endoscópico
Fernando Pereira1
O nosso doente de hoje é uma menina de 10 anos que
recorreu à nossa consulta por ter dores abdominais em cólica
localizadas ao andar superior do abdómen, associadas a episódios de vómitos incoercíveis, inicialmente alimentares e depois
aquosos, que motivaram recurso por diversas vezes ao Serviço
de Urgência com necessidade de internamento. Estes episódios
resolviam após hidratação endovenosa e tratamento com metoclopramida e por vezes butilescopulamina. A doente teve durante os dois anos anteriores cerca de seis episódios com curta
duração e passando bem, sem qualquer sintoma, no intervalo
entre as crises. Durante os episódios não apresentava sintomas
gerais e o estudo analítico efetuado não evidenciava alterações.
Não estabelecia qualquer relação entre os episódios e a ingestão de qualquer tipo de alimentos nem com medicamentos. Filha
única de pais saudáveis com normal desenvolvimento estaturo-
Figura 1
__________
1
U. Gastroenterologia Pediátrica, CH Porto
44
caso endoscópico
endoscopic case
-ponderal e psicomotor. Sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes. O seu exame objetivo era normal.
Era portadora de estudo radiológico do intestino delgado
por trânsito que não evidenciava alterações. O hemograma, a
função hepática e renal e o exame sumário de urina eram normais e realizou endoscopia digestiva alta que permitiu observar
ao nível duodenal a imagem (Figura 1) que mostramos.
Qual lhe parece o diagnóstico mais adequado?
1 – Exame normal
2 – Neoplasia duodenal
3 – Leiomioma
4 – Compressão extrínseca duodenal
NASCER E CRESCER
COMENTÁRIOS
A imagem endoscópica apresentada mostra-nos uma zona
abaulada do lado direito da imagem, com cerca de 2,5cm de
diâmetro, sugerindo ou lesão submucosa ou compressão extrínseca, uma vez que a mucosa parece íntegra. Ao toque com pinça
verificávamos que se tratava de estrutura com alguma dureza e
a mucosa desliza facilmente sobre a lesão. Uma vez que não
dispúnhamos de ecoendoscopia a doente efetuou TAC (Figura
2) abdominal que revelou a existência de rim direito mal rodado,
com duplicação do sistema excretor, com pielões distintos e proeminentes, estando o superior em relação anatómica com a segunda e terceira porções duodenais. Não se observou qualquer
lesão da parede duodenal. Em face deste resultado a doente
foi observada pela Urologia Pediátrica que decidiu proceder a
intervenção cirúrgica durante a qual se confirmou a duplicidade e
dilatação do sistema excretor e mobilidade anómala do rim direito. Foi efetuada pieloplastia e fixação do rim. Após a intervenção
cirúrgica a doente ficou clinicamente bem e não voltou a ter qualquer episódio de dor o vómitos nos dois anos de seguimento.
Concluímos estar perante compressão extrínseca duodenal
intermitente causada por rim anómalo. A Hipótese de leiomioma
ou até de um tumor do estroma (GIST) era possível mas ficou
excluída pelo TAC e a neoplasia duodenal é uma lesão da mucosa e não submucosa pelo que não constituía uma verdadeira
alternativa.
ABSTRACT
We present a case report of a child with several crises of
upper abdominal pain and vomiting for two years, resolved with
metoclopramide and butilscopulamine suggesting upper digestive
intermittent obstruction. She is symptoms free between theses
episodes. The upper digestive endoscopy showed an aspect
suggestive of submucosal lesion or extrinsic compression in the
second portion of the duodenum.
The abdominal CT Scan showed am anomalous right
kidney with marked mobility dilation of the secretory tree that
was the cause of duodenal compression. After urological surgery
(pieloplasty and kidney fixation) the patient was followed during
two years without any symptoms.
Keywords: Extrinsic compression of the duodenum,
anomalous kidney.
Figura 2
caso endoscópico
endoscopic case
45
NASCER E CRESCER
Caso estomatológico
José M. S. Amorim1
Adolescente do sexo masculino, 17 anos de idade que frequenta a consulta de Pediatria deste Centro Hospitalar devido
a ter procurado uma segunda opinião sobre tumefação maxilar
esquerda com meses de evolução, que tem vindo a aumentar
de tamanho, acompanhada de dor ocasional. Tinha-lhe sido proposto a extração de todos os dentes do 2º quadrante (maxila
esquerda) e reabilitação oral, posterior, com recurso a implantes
orais osteo-integrados.
Antecedentes pessoais irrelevantes.
Ao exame objetivo apresenta:
- tumefação maxilar localizada entre o incisivo lateral esquerdo (2.2) e o canino homolateral (2.3), não dolorosa
ao toque;
- testes de sensibilidade dentária, positivos;
- sem mobilidade anormal;
- sem cáries.
Figura 1
__________
1
U. Estomatologia Pediátrica, CH Porto
46
caso estomatológico
oral pathology case
Fez Ortopantomografia: imagem radio lucente, em forma de
pêra invertida, que promove o afastamento radicular de 22 e de
23 e que estende para o seio maxilar. Sem reabsorção radicular
(Figura 1).
Face ao descrito:
Qual o seu diagnóstico?
Qual a sua atitude?
NASCER E CRESCER
O caso clínico descrito trata de uma situação que não tem
relação direta com qualquer patologia dentária.
O caso descrito insere-se na categoria dos quistos de desenvolvimento maxilar, não odontogénicos, e dentro destes pelo
aspeto radiográfico trata-se de um quisto globo maxilar.
Em relação à etiologia destes quistos não odontogénicos
existem muitas hipóteses mas a mais aceite é a que explica a
sua génese nos restos epiteliais de Malassez.
No caso descrito o quisto encontra-se dentro do osso,
localizando-se tipicamente entre o incisivo lateral e o canino maxilar, e radiologicamente tem o formato de uma pêra invertida.
A evolução destes quistos processa-se sem destruição de
tecido dentário.
O tratamento dos quistos é sempre cirúrgico e existem três
modalidades:
- marsupialização
- descompressão
- enucleação
ABSTRACT
A teenage boy was referred to the consultation due to slow
progressive swelling of the left jaw, sometimes accompanied by
toothache.
Examination showed an area of swelling located between
maxillary lateral incisor and canine, no painful to touch, without
caries on teeth. Sensitivity test were positive.
Panoramic radiography revealed radiolucent image, inverted
pear shaped and located between the lateral incisor and canine.
The treatment was enucleation cystic without complications.
Keywords: Swelling jaw, slow growth, panoramic radiography, radiolucent image, inverted pear shape, between the lateral
incisor and canine, cystic enucleation.
No presente caso clínico foi efetuada a enucleação quística, com curetagem da loca e preenchimento da mesma com
“Surgicell” e sutura da incisão cirúrgica.
Pós-operatório imediato sem complicações.
O prognóstico é bom e prevê-se a cicatrização da loca sem
complicações dentárias
BIBLIOGRAFIA
Cawson RA, Odell EW. Cawson’s Essentials of Oral Pathology
and Oral Medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000:
117.
caso estomatológico
oral pathology case
47
NASCER E CRESCER
Conceção, redação e publicação
de artigos científicos
Nota introdutória
Margarida Lima, Md, PhD1
RESUMO
Redigir um bom artigo científico não é uma tarefa fácil. Para
além de conhecer o assunto no seu todo, como nas suas partes,
ter inspiração, ser criativo e ter ideias originais, é necessário que
o autor tenha conhecimentos técnicos e domine as ferramentas
na arte da comunicação científica escrita, além de treino e experiência prévia. Nesta rubrica “CONCEÇÃO, REDAÇÃO E PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS” da secção “EDUCAÇÃO
CIENTÍFICA” da revista “NASCER E CRESCER”, abordaremos
de uma forma pragmática alguns pontos a ser considerados
antes e durante a redação de um artigo científico, assim como
durante o processo de submissão para publicação. Integrarão
esta rubrica quatro artigos: no primeiro artigo abordaremos os
aspetos a considerar antes da redação de um artigo científico,
tendo em vista a sua futura publicação numa revista de edição
periódica; no segundo e terceiro artigos, focaremos as questões
relativas à estrutura e conteúdo e ao tamanho e forma, respetivamente; no quarto e último artigo, informaremos sobre o processo
de submissão de um artigo para publicação.
Palavras-chave: Artigos científicos, redação de artigos,
submissão de artigos, revisão de artigos, revisores, revisão por
pares, publicação de artigos, indexação de revistas, fator de impacto, carta de submissão, critérios de autoria, direitos de autor,
conflitos de interesses.
NOTA INTRODUTÓRIA
Os profissionais de saúde são cada vez mais solicitados
para redigir documentos de natureza técnico-profissional e científica, incluindo protocolos, relatórios técnicos, resumos e artigos
científicos (1). Cabe-lhes também um papel cada vez mais importante na orientação de trabalhos académicos de pré e pós-graduação, como projetos de licenciatura, dissertações de mestrado e teses de doutoramento. Desta forma, são confrontados
com a necessidade de dominar tecnologias inerentes às artes de
saber “comunicar”, que vão muito além dos conhecimentos clí-
__________
1
Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto
48
educação científica
scientific education
nicos. Para isso, precisam, entre outros, de estar familiarizados
com a pesquisa da literatura, tratamento estatístico de dados,
interpretação e apresentação de resultados, assim como com
o processo de redação, revisão, edição e publicação de artigos
científicos. Estes conteúdos deveriam obrigatórios dos planos
curriculares dos cursos do ensino universitário e politécnico (2, 3).
Infelizmente, muitos curricula das áreas das ciências médicas e
biomédicas são ainda pobres nestes aspetos, sendo necessário
recorrer a iniciativas de formação pós-graduada para desenvolver competências nestas áreas.
Existem vários tipos de documentos, que diferem entre si
no conteúdo e na estrutura (4). Nestes trabalhos, a informação
deve ser apresentada e organizada de acordo com o tipo de documento. É também essencial ter em conta o nível de compreensão e os conhecimentos do público-alvo, seja ele constituído
por médicos, outros profissionais de saúde, alunos, doentes ou
público em geral. Os documentos científicos podem ser de natureza muito diversa e incluem, não apenas os artigos publicados em revistas de edição periódica, mas também os resumos
de trabalhos apresentados em reuniões científicas, os trabalhos
académicos e as propostas de projetos de investigação, entre
outros. E mesmo os artigos científicos podem ser de diversos
tipos, entre os quais se salientam, pela importância que têm na
comunidade médica e científica, os “artigos originais”, os estudos de casos e de séries de casos e os artigos de revisão.
Os bons artigos contextualizam o leitor no que respeita ao
tema, esclarecem quais são os problemas abordados, apresentam adequadamente os objetivos, a metodologia usada e os resultados encontrados; além disso, discutem esses resultados,
comparando-os com outros disponíveis na literatura e evidenciam
o caráter inovador e as contribuições para a comunidade científica e para a sociedade (1, 5, 6). Compreender todo este processo é
essencial não apenas para publicar nas melhores revistas, como
para adquirir as competências necessárias à leitura analítica e
apreciação crítica do conteúdo de artigos científicos (7, 8).
Nesta primeira rubrica da secção “EDUCAÇÃO CIENTÍFICA” da revista “NASCER E CRESCER”, designada “CONCEÇÃO, REDAÇÃO E PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS”, abordamos as fases necessárias à publicação de artigos
científicos desde a decisão de publicar à sua efetiva publicação,
passando pelos aspetos práticos da redação e submissão, dando particular relevo à organização de um “artigo original”, na sua
forma clássica.
NASCER E CRESCER
DESIGN, WRITING AND PUBLICATION OF SCIENTIFIC
MANUSCRIPTS – INTRODUCTORY NOTE
ABSTRACT
Writing a good research manuscript is not easy. Besides
knowing the subject as a whole, as in parts thereof, being inspired
and have original ideas, it is necessary to have knowledge
and master the tools needed for the art of written scientific
communication, in addition to have training and previous experience.
In this heading “DESIGN, WRITING AND PUBLICATION OF
SCIENTIFIC MANUSCRIPTS” of the section “SCIENTIFIC
EDUCATION” from the journal “NASCER E CRESCER” we
address in a pragmatic way some points to consider before
writing of a scientific paper, bearing in mind its future publication
in a periodical journal. This item will include four manuscripts: the
first will discuss the aspects to consider before writing a scientific
article; the second and third manuscripts will focus on issues
relating to the structure and content and the size and shape,
respectively; in the fourth and final manuscript, we will inform
about the process of submission for publication.
Key-words: Scientific articles, writing papers, article
submission, referees, reviewers, peer review, publication of
articles, journal indexation, impact factor, cover letter, authorship,
copyrights, conflicts of interest.
BIBLIOGRAFIA
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Perspect. Clin. Res. 2010 Jan;1(1):33–7.
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7. Virella, D. A leitura crítica de um artigo médico (1a parte). Acta
Pediatr Port. 2009;40:37–41.
8. Virella, D. A leitura crítica de um artigo médico (2a parte).
2009;40:93–8.
Prof. Doutora Margarida Lima
Largo Professor Abel Salazar, 1
4099-001 PORTO - Portugal
Telefone: + 351 22 2077500
[email protected]
49
NASCER E CRESCER
Conceção, redação e publicação
de artigos científicos
Conceção de artigos científicos
Margarida Lima, Md, PhD1
RESUMO
Neste primeiro artigo, de quatro que integram a rubrica
“CONCEÇÃO, REDAÇÃO E PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS” da secção “EDUCAÇÃO CIENTÍFICA” da revista “NASCER E CRESCER” fazemos algumas reflexões sobre as etapas
que devem preceder a redação de um artigo científico, tendo em
vista a sua publicação numa revista de edição periódica.
Palavras-chave: educação científica; conceção de artigos
científicos.
1. INTRODUÇÃO
Redigir um bom artigo é uma tarefa difícil que exige conhecimentos de natureza científica e técnica e o domínio das
ferramentas necessárias, muito treino e persistência(1-3). Saber
redigir um artigo é o primeiro passo para fazer a leitura crítica
dos artigos publicados e, desta forma, selecionar a informação
disponível na literatura(4,5). Por estes motivos, ambos os conteúdos deveriam ser obrigatórios nos cursos médicos e em todos os
do ensino universitário(6,7).
Antes de começar a redigir um artigo, é preciso que os autores saibam onde o querem publicar. Para isso, devem saber
qual é a finalidade da publicação e o público a que se destina
o artigo e conhecer as revistas da área. Depois de selecionar a
revista e de consultar as instruções aos autores, devem planear cuidadosamente o que querem escrever e como o vão fazer,
respeitando a estrutura básica do artigo e sem perder de vista o
objetivo primordial: salientar as ideias mais importantes, tornar
claros os aspetos inovadores e fazer chegar a mensagem ao
público-alvo.
Antes de começar a redigir um artigo, é também preciso
que os autores conheçam as diversas modalidades de artigos
científicos, saibam qual é a sua estrutura básica e os conteúdos
que devem integrar cada uma das partes que os compõem.
Neste trabalho fazemos algumas reflexões sobre as etapas
que devem preceder a redação de um artigo científico, tendo em
vista a sua publicação numa revista de edição periódica.
__________
1
50
2. CONCEITOS GERAIS
2.1 Tipos de textos científicos
Existem vários tipos documentos, entre os quais textos
científicos, que diferem entre si no conteúdo e na forma(6) (Quadro 1). Os artigos científicos são um tipo particular de texto científico, publicado em revistas com edição periódica.
2.2 Textos científicos publicados em revistas de
edição periódica
Para além dos chamados “artigos originais”, destinados à
publicação de resultados inéditos, as revistas científicas de edição
periódica publicam outras modalidades de artigos científicos, como
os estudos de casos (conhecidos na área médica como “casos clínicos”) e de séries de casos (muitas vezes referidos como “revisões
de casuísticas”), e os artigos de revisão, entre outros (Quadro 2)(8).
Para além disso, muitas revistas publicam também outros tipos de
textos científicos, como sejam artigos de opinião, ensaios pictóricos,
conferências de consenso e normas orientadoras. Nem todas as
revistas aceitam todas as modalidades de artigos. Por exemplo, há
revistas que não publicam casos clínicos e estudos de revisão, assim como há outras destinadas apenas a este tipo de publicações.
Em algumas destas modalidades a proposta de submissão
para publicação é feita pelos próprios autores, como acontece
nos artigos originais; noutras, como é o caso dos artigos de revisão e de opinião, a redação dos artigos e a sua publicação pode
ser feita exclusivamente a convite do corpo editorial, mas isso
depende das normas da revista.
2.3 Organização de um artigo científico
A preocupação de redigir os artigos de uma forma estruturada e uniforme, que ao mesmo tempo proporcione qualidade
científica e facilite a leitura, data de há longos anos.
Na estrutura de um artigo há a considerar, para além do “corpo” do artigo (texto do artigo propriamente dito), os elementos pré
(título, autores e respetivas filiações, resumo e palavras-chave) e
pós-textuais (referências, glossário, apêndices e anexos).
Em 1988 foi proposta a organização do “corpo” do artigo
nas secções de Introdução, Métodos, Resultados e Discussão
(IMRAD, Introduction, Methods, Results And Discussion)(9),
uma estrutura que, com variações em função do tipo de artigo
e das normas das revistas, se manteve até aos nossos dias
(Quadro 3)(10,11). A estrutura básica do Resumo deve refletir a
estrutura do “corpo” do artigo e o seu conteúdo mencionando
apenas os aspectos mais relevantes.
NASCER E CRESCER
2.4 Conteúdo das secções de um artigo científico
Antes de começar a redigir um artigo, os autores devem ter
conhecimento prévio dos conteúdos que devem integrar cada
uma das secções (Quadro 4)(8).
2.5 Variações no conteúdo e na forma dos textos
científicos
Os diferentes tipos de artigos diferem entre si no conteúdo
e forma de organização (Quadro 5)(8).
Neste trabalho abordaremos apenas a organização de um
artigo original na sua forma clássica. Os relatos de casos (12-16) e
de séries de casos(17,18), as notas técnicas(19), os ensaios pictóricos (20) e os artigos de revisão narrativa(21-23) e de revisão sistemática sem e com meta-análise(24-29), apresentam especificidades
de conteúdo e estrutura que não serão alvo de análise.
As cartas ao editor(30), os editoriais(31) e os comentários a
convite dos editores têm também requisitos e caraterísticas muito próprias(32).
2.6 Artigos originais com caraterísticas particulares
Alguns artigos originais nas áreas das ciências médicas e
biomédicas, pelas suas particularidades, obedecem a requisitos particulares, pelo que foram propostas normas orientadoras
específicas para a sua redação. Não sendo possível no âmbito
deste trabalho analisar com detalhe as caraterísticas de todos
estes tipos de textos científicos, resta-nos informar os leitores
sobre as principais modalidades e facultar as referências onde
poderão encontrar orientações detalhadas para a redação dos
mesmos (Quadro 6).
Entre eles, salientam-se os que relatam os resultados de
ensaios clínicos aleatorizados e controlados com medicamentos
de uso humano ou de outros estudos médicos interventivos(33,34),
estudos observacionais epidemiológicos(35,36), nomeadamente os baseados na recolha de dados clínicos de rotina(37,38),
os estudos de validação e de precisão diagnóstica(39-44), estudos de análise de prognóstico de marcadores tumorais(45),
estudos de associação genética(46), estudos epidemiológicos
moleculares(47), estudos de identificação e qualificação de biomarcadores em proteómica clínica(48), estudos preditivos de
risco genético(49), estudos de imunogenómica(50), assim como
artigos que reportam reações adversas a medicamentos(51,52) e
estudos sobre a qualidade destes últimos(50). Nos últimos anos,
têm vindo a aumentar os estudos que reportam análises económicas de custo / benefício em diversas áreas da saúde, pelo
que também existem já numerosas recomendações sobre a realização destes estudos e redação de artigos científicos para
os reportar(53-61), etc.
2.7 Erros frequentes na redação de artigos científicos
Conhecer os erros que mais frequentemente são cometidos
na redação de artigos ajuda a aprender com a experiência de
outros e a não cometer erros que são recorrentes, no conteúdo e
na forma (Quadro 7). A leitura atenta e crítica de outros artigos e
o treino de redação são também fundamentais.
2.8 Sequência de redação versus sequência de
apresentação
A sequência de redação das diferentes secções de um artigo científico não corresponde à sequência utilizada na versão
do artigo que é submetida para publicação e esta, por sua vez,
difere da sequência apresentada no artigo na versão impressa,
tal como é publicado (Figura 1). De uma forma geral, a secção
Material e Métodos deve ser a primeira a ser redigida, logo seguida pela secção Resultados, devendo a redação desta última
ser precedida pela construção das respetivas ilustrações (tabelas e figuras). Seguidamente, devem ser redigidas as secções
Introdução e Discussão. Durante a redação das diferentes secções, deve ser construída a lista bibliográfica usada nas citações, que constituirá, no final, a secção de Referências. Por fim,
deve ser escrito o Resumo e atribuído o Título apropriado. Para
que o artigo tenha consistência e seja coerente como um todo,
é importante que as secções Material e Métodos / Resultados e
Introdução / Discussão, suportadas pela respetiva bibliografia,
comuniquem entre si.
3. QUESTÕES PRÉVIAS À REDAÇÃO DO ARTIGO
Antes de começar a escrever um artigo, é necessário planear e isso inclui responder a algumas perguntas: Qual a finalidade da publicação? Qual o público-alvo? Onde é que o artigo
deve ser publicado? O que deve ser abordado, detalhado ou salientado? Como deve ser redigido?
3.1 Porque quero publicar um artigo?
Existem várias razões para se publicar um artigo(62). A mais
importante é a divulgação de novos conhecimentos na comunidade científica, assim como de novos materiais, técnicas e métodos. Outras razões prendem-se com questões curriculares e
profissionais e com o reconhecimento e o prestígio dos autores
e das instituições.
3.2 O que devo e como devo escrever?
Um bom artigo deve ser escrito com clareza, precisão e
fluência, condições essenciais para que os leitores se sintam interessados e sejam capazes de entender o seu conteúdo. Para
além disso, deve contextualizar o leitor no que respeita aos tema
e aos problemas abordados, apresentar adequadamente os objetivos, os materiais e métodos usados e os resultados encontrados, assim como discutir esses resultados, comparando-os com
os dados disponíveis na literatura.
Para ilustrar um artigo podem ser usados quadros, tabelas,
figuras, etc., que servem fundamentalmente para representar os
resultados e as ideias de forma mais clara e com economia de
espaço. No entanto, para transmitir eficazmente a mensagem
não basta usar ilustrações atrativas, sendo essencial um bom
texto explicativo que conduza a leitura do trabalho.
3.3 Onde devo publicar?
Antes de começar a redigir um artigo ou numa fase muito
precoce do processo de redação, os autores devem decidir em
que revista o querem publicar. A escolha da revista é o ponto de
51
NASCER E CRESCER
partida, uma vez que vai ser determinante para a sua estrutura
e a formatação. Para decidir, o autor deve conhecer o âmbito de
publicação das revistas da área, saber qual é o público-alvo das
mesmas e consultar a informação relativa ao âmbito e normas
de publicação.
Uma vez identificadas as revistas da área cujo âmbito de publicação é adequado ao trabalho em causa, existem mais alguns
fatores a considerar: o facto das revistas terem (ou não) revisão por
pares, a sua indexação (ou não) em bases de dados bibliográficas
e quais, os respetivos Fatores de Impacto, e se as editoras disponibilizam (ou não) o acesso aberto ao texto integral dos artigos.
3.4 Como avaliar a qualidade e visibilidade das revistas?
A “revisão por pares”, a indexação das revistas em bases de
dados bibliográficas, referenciais ou de texto integral, e o Fator de
Impacto (aplicável apenas às revistas indexadas pela Thomson
Scientific na ISI Web of Knowledge) são pilares fundamentais da
literatura médica e biomédica(63) De uma forma geral, a “revisão
por pares” e a indexação em bases de dados bibliográficas são
garantia de qualidade; por outro lado, é relevante publicar em revistas com maior Fator de Impacto, já que estas têm mais visibilidade e, portanto, maior repercussão na comunidade científica.
3.4.1 Revisão por pares
A avaliação da qualidade científica é um problema particularmente difícil, pelo que os conselhos editoriais da maioria das
revistas recorrem à “revisão por pares” (peer review), isto é, a especialistas qualificados, para avaliar os artigos do ponto de vista
técnico e científico, fundamentando nesses pareceres a decisão
de publicação. As revistas com “revisão por pares” oferecem, até
prova em contrário, maior garantia de qualidade.
3.4.2 Indexação em bases de dados bibliográficas
Da mesma forma, a indexação das revistas em bases de
dados bibliográficas, referenciais ou de texto integral, só é possível, em princípio, para revistas que preencham determinados requisitos (regularidade de edição, existência de corpos editoriais
e redatoriais, revisão por pares, normas para publicação, etc.).
Por isso mesmo, a indexação das revistas é também um indicador de qualidade, para além de facilitar a procura, identificação e
acesso aos artigos nelas publicados.
3.4.3 Fator de Impacto
O Fator de Impacto das revistas* avalia a sua influência na
comunidade científica e, de certa forma, a sua qualidade, embora
com algumas limitações(64). No entanto, não deve ser usado para
ajuizar sobre a qualidade individual dos artigos nelas publicados
ou dos investigadores, havendo outros indicadores para este fim,
como a taxa de citação e o Índice h, respetivamente(65). Embora
qualquer autor deseje publicar nas revistas com maior Fator de
* O Fator de Impacto de uma revista em determinado ano é o número
médio de citações por artigo publicado nessa revista durante os dois
anos anteriores, recebidas nesse ano. É calculado apenas para os artigos publicados em revistas indexadas pela Thomson Scientific e as
citações contabilizadas são as que constam nos artigos das revistas
52
Impacto, há que ter em consideração que estas costumam ser
mais rigorosas no processo de seleção dos artigos, nomeadamente quanto ao caráter inédito e à relevância.
3.4.4 Publicação eletrónica e acesso aberto
A publicação eletrónica constitui hoje uma alternativa válida à publicação em papel, quer pelo menor custo, quer pela
rapidez(66). Graças a ela, é possível o acesso eletrónico ao texto
integral dos artigos das revistas. No caso das revistas que adotaram a política de open access, o acesso é livre e gratuito, o
que facilita a disponibilização dos artigos à comunidade científica; para além disso, muitas revistas de acesso restrito (aquelas
em o acesso só é permitido mediante subscrição da revista ou
pagamento pelo utilizador que o solicita), facultam o acesso livre aos artigos publicados há mais de um determinado tempo
(geralmente 6 meses a 2 anos). Apesar de alguns estudos feitos
nesta área, ainda não é conhecido o impacto real do acesso livre
à informação na leitura e citação de artigos(67).
3.5 Como devo redigir?
As condições indispensáveis para uma boa redação científica são a clareza, a objetividade e a precisão. Para o fazer, os
autores precisam de ter assimilado o assunto em todas as suas
dimensões, em cada uma das partes e no seu todo.
Uma vez selecionada a revista, é imprescindível consultar
as respetivas normas de publicação. Para além do conteúdo,
também é importante respeitar as indicações relativas à formatação e apresentação gráfica, como margens, espaçamentos,
numeração de páginas, número de figuras e tabelas e estilo das
referências. O artigo pode ser rejeitado por não se encontrar no
formato apropriado, mesmo que apresente resultados originais e
esteja bem redigido. Para estar familiarizado com os estes aspetos, é útil consultar outros artigos da revista em causa.
DESIGN, WRITING AND PUBLICATION OF SCIENTIFIC
MANUSCRIPTS – DESIGN OF SCIENTIFIC MANUSCRIPTS
ABSTRACT
In this first manuscript, from four that comprise the heading
“DESIGN, WRITING AND PUBLISHING OF SCIENTIFIC
MANUSCRIPTS”, as part of the “SCIENTIFIC EDUCATION”
section of the journal “NASCER E CRESCER”, we reflect on the
steps that should precede the writing of a scientific paper, in view
to its publication in a periodic journal.
Keywords: Scientific education; design of scientific
manuscripts.
indexadas nessa base de dados bibliográficos. Por exemplo, se uma
revista teve um fator de impacto de 2 em 2010, isso quer dizer que
cada um dos artigos publicados nessa revista em 2008 e 2009 recebeu, em media, durante o ano 2010, 2 citações feitas em artigos
publicados em revistas indexadas pela Thomson Scientific.
NASCER E CRESCER
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NASCER E CRESCER
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Prof. Doutora Margarida Lima
Largo Professor Abel Salazar, 1
4099-001 PORTO - Portugal
Telefone: + 351 22 2077500
[email protected]
NASCER E CRESCER
Quadro 1 – Principais tipos de documentos e suas características
Tipos
Quadro 2 – Tipos de textos científicos publicados em revistas
científicas de edição periódica
Características
Ensaio
Estuda determinado assunto de forma menos aprofundada
que um tratado, expondo ideias e opiniões com base em
pesquisas empíricas.
Resenha
Relata o resultado da avaliação de uma nova publicação
(livro ou revista).
Resenha crítica
Faz a apreciação crítica de um texto e discute as ideias
nele contidas, fazendo um juízo de valor acerca do assunto.
Crítica
Aprecia o mérito de uma obra literária, artística, cientifica, etc.
Sinopse
Apresenta de forma concisa um artigo, uma obra ou outro
documento.
Resumo
Faz a síntese das principais ideias de um texto de forma
analítica e compreensiva.
Artigo científico
Relata formalmente os resultados ou progressos obtidos
em determinada investigação, ou descreve a situação de
uma questão técnica ou científica.
Monografia
Trabalho académico onde o autor expõe em detalhe o
estudo de um determinado tema, sendo frequentemente
usado como “trabalho de licenciatura” ou trabalho de
conclusão de curso de pós-graduação.
Dissertação
Trabalho académico onde o autor descreve os resultados
de um trabalho experimental ou expõe o estudo de um
tema delimitado, devendo evidenciar conhecimento do
assunto e capacidade de sistematização. É feito sob a
orientação, visando à obtenção do grau de Mestre.
Tese
Trabalho académico onde o autor defende uma ideia e
sustenta sua argumentação através dos resultados de
uma investigação detalhada sobre o tema. É feita sob a
orientação, visando à obtenção do grau de Doutor.
Projeto de
investigação
Descreve os objetivos, o plano, as fases e procedimentos
de um processo de investigação, sendo um documento
orientador das acções a ser realizadas.
Artigos originais
Artigos originais, no formato convencional (Original papers)
Artigo original (forma clássica)
Ensaios clínicos (Clinical trials)
Estudos observacionais epidemiológicos (Observational epidemiological studies)
Outras variantes
Artigos curtos (Short reports)
Cartas científicas (Scientific letters or Research letters)*
Estudos de casos e de séries de casos
Estudos de casos (Case reports)
Estudos de séries de casos (Serial case reports)
Estudos técnicos (Technical reports)
Estudos de validação (Validation studies)
Ensaios pictóricos (Pictorial assays)
Artigos de revisão (Reviews)
Revisões narrativas (Reviews)
Revisões sistemáticas (Systematic reviews)
Revisões sistemáticas com meta-análise (Systematic reviews with metanalysis)
Artigos de opinião (Opinion articles)
Artigos históricos (Historical articles)
Outros textos científicos
Conferências (Conferences)
Conferências de consensos (Consensus conferences)
Palestras (Lectures)
Normas orientadoras (Guidelines)
Editoriais (Editorials)
Cartas ao editor (Letters to the editors)
Comentários (Comments)
Notícias de denúncia (Retraction notices)
Outros tipos
* Algumas revistas admitem a publicação de artigos muito curtos redigidos na forma
de cartas ao editor (Research Letters ou Scientific Letters).
Relata a investigação já realizada e especifica os passos
Relatório técnicodados, os resultados obtidos, a análise/interpretação dos
-científico
dados e as conclusões estabelecidas.
Ficha de leitura
É um sumário resultante da leitura de um documento, que
reúne as informações relevantes com vista à sua consulta e
utilização posteriores.
55
NASCER E CRESCER
Quadro 3 – Estrutura básica de um artigo científico
Estrutura
IMRAD
Introdução
Questões abordadas,
em geral
Questões abordadas,
em artigos médicos
Qual é o problema e
Questões específicas abordadas e
qual a sua pertinência? objectivos do estudo
Quadro 4 – Conteúdos das secções de um artigo científico
Secção
Resumo
• Como pode ser transmitida a relevância do estudo e
explicado o que foi feito, o que foi encontrado e o seu
significado em poucas palavras?
Introdução
• Como se enquadra o estudo no que já é conhecido sobre o
assunto?
• Qual foram os problemas que justificaram a sua realização?
• Quais foram os objetivos e as hipóteses de trabalho?
• Qual é a sua originalidade, pertinência e relevância?
Material e
Métodos
• Como foi abordado o problema?
• Qual foi o desenho do estudo e onde foi realizado?
• Para que população se pretende generalizar os resultados?
• Qual foi o tamanho da amostra?
• Qual foi o modo de seleção dos participantes (aleatória, não
aleatória)?
• Quais os critérios de elegibilidade (inclusão e exclusão) dos
participantes?
• Quais foram os equipamentos, materiais e métodos usados?
Resultados
• O que foi encontrado?
• Que medidas de tendência central e de dispersão são mais
adequadas para descrever os dados?
• Qual é a melhor forma de os ilustrar (tabelas e figuras)?
• Que testes estatísticos foram usados e com que objetivo?
• Qual o significado estatístico dos dados?
Discussão
• Quais são os pontos fortes e os pontos fracos do estudo?
• Qual é o significado dos achados?
• Como podem ser comparados com os de outros estudos
publicados?
• Qual é a sua relevância?
Agradecimentos
• Quem ajudou e de que pontos de vista (financeiro, logístico,
técnico, outros)?
Contribuição de
autoria
• Qual foi a contribuição de cada um dos autores para o
planeamento do estudo, para a sua realização, para o
tratamento e interpretação dos dados e para a redação do
artigo?
Conflitos de
interesses
• Há algo que deva ser referido por ter, ainda que
potencialmente, condicionado/interferido com o planeamento
do estudo, a sua condução e/ou a interpretação dos
resultados?
Referências
bibliográficas
• Quais são os trabalhos que devem ser citados para justificar
a realização do estudo, para documentar os métodos
usados, para interpretar os resultados obtidos e para
demonstrar a sua importância?
Desenho do estudo
Local ou locais onde foi realizado e nível
de cuidados de saúde
Métodos
(ou Material Como foi abordado?
e Métodos)
Caraterização da população e da amostra
(tamanho, dados socio-demográficos, etc.)
Modo de selecção dos participantes
Critérios de elegibilidade
(inclusão e exclusão)
Intervenções realizadas (incluindo
tratamentos recebidos)
Desfechos (end-points) avaliados
Resultados
O que foi encontrado?
Resultados mais relevantes
Discussão
Qual é o significado
dos achados?
Conclusões mais relevantes e aplicações
clínicas directas
O Resumo deve reflectir a estrutura básica e o conteúdo do artigo, mencionando
apenas os aspectos mais relevantes.
Abreviatura: IMRAD – Introduction, Methods, Results And Conclusions
56
Conteúdo
NASCER E CRESCER
Quadro 5 – Principais características dos diversos tipos de artigos e textos científicos
Tipos de textos científicos
Artigos originais
(forma clássica)
Artigos primários
(publicação
de resultados
originais)
Tipos de textos científicos
Ref.as
• Descrevem resultados inéditos da investigação.
• São geralmente consideradas as seguintes secções: Resumo, Introdução, Material e Métodos, Resultados,
Discussão, Conclusões (que podem ser ou não integradas na secção Discussão), Agradecimentos, Bibliografia.
Tipos específicos
• Ensaios clínicos com medicamentos: descrevem resultados, preliminares ou definitivos, de estudos realizados
com medicamentos de uso humano.
• Estudos observacionais epidemiológicos: descrevem os resultados de estudos de natureza epidemiológica.
(33,34)
Estudos de casos
• Descrições de casos individuais, que se distinguem pelas suas características: novas doenças, novos casos de
doenças raras, associações de doenças raras, complicações de procedimentos técnicos, etc. Não são aceites
por todas a revistas e as que admitem a sua publicação impõem geralmente limites no número de palavras ou (12-16)
caracteres, ilustrações e referências e até no número de autores.
• Geralmente têm a seguinte estrutura: Resumo; Introdução; Descrição do caso; Discussão; Bibliografia.
Estudos de séries
de casos
• Descrições de séries de casos que têm em comum determinadas características: tipo de doença, abordagem
terapêutica, etc. Não são aceites por todas a revistas e aquelas que admitem a sua publicação impõem geralmente limites no número de palavras ou caracteres, ilustrações e referências e até no número de autores.
• Geralmente têm a seguinte estrutura: Resumo; Introdução; Descrição da série de casos; Discussão; Bibliografia.
(17,18)
Artigos de inovação
técnica ou Notas
técnicas
• Descrevem uma nova técnica ou procedimento técnico específico ou a modificação de uma técnica ou procedimento anteriormente descrito, um novo equipamento ou dispositivo ou uma nova aplicação para os mesmos.
Não são aceites por todas a revistas e aquelas que admitem a sua publicação impõem geralmente limites no
número de palavras ou caracteres, ilustrações e referências e até no número de autores.
• Geralmente têm a seguinte estrutura: Resumo, Introdução, Material e Métodos; Discussão; Bibliografia.
(19)
Estudos de validação • Descrevem a validação de um instrumento de colheita de dados (ex.: questionário) ou de medida (ex.: equipamento)
e estudos de precisão ou de um teste para diagnóstico (estudos de precisão diagnóstica) ou avaliação do prognóstico, para uma determinada (39-44)
população e os respetivos procedimentos.
diagnóstica
Ensaios pictóricos
• Têm caráter educativo e dão ênfase em uma imagem (ex. radiografia) ou grupo de imagens que são o centro da
atenção. O texto é curto e serve fundamentalmente para realçar os aspectos mais relevantes da imagem e o seu
significado. Normalmente permitem um grande número de figuras, mas um número limitado de referências.
Revisões (narrativas)
• Reúnem a informação relevante e actual sobre determinado assunto. Em muitas revistas a sua publicação é feita
por convite dos editores. Geralmente é permitido um maior número de referências do que nos artigos originais.
(21-23)
• Devem ser considerados as seguintes secções: Resumo, Introdução, revisão propriamente dita, com a estrutura e as subsecções adequadas ao conteúdo, Bibliografia.
(20)
Artigos secundários
(revisão de artigos
• Apresentam a revisão da literatura sobre determinado assunto, segundo uma metodologia pré-definida de
previamente
Revisões sistemáticas
pesquisa, apreciação crítica e síntese da informação.
publicados)
• São revisões sistemáticas em que são usadas técnicas estatísticas (meta-análise) para combinar os resultados (24-29)
Revisões sistemáticas
dos estudos e para os comparar entre si. Juntamente com as revisões sistemáticas, são um dos principais
com meta-análise
pilares da medicina baseada em evidências.
Outros textos
Editoriais
• Artigos curtos da responsabilidade do corpo editorial da revista, escritos pelos editores ou a convite dos mesmos. Podem assumir diversas formas e ter diferentes objetivos: revisão curta sobre determinado tema, crítica a
artigos originais, abordagem breve de um tema actual, etc. Servem fundamentalmente para chamar a atenção
dos leitores para o assunto.
(31)
Cartas ao editor
• Cartas curtas, escritas pelos leitores e dirigidas aos editores, pertencendo a este últimos a decisão de as publicar ou não. Podem incluir comentários a artigos previamente publicados na revista e, neste caso, os autores
desses artigos podem ser convidados pelo editor a responder. Também podem ser usadas para chamar à
atenção para determinados assuntos ou apresentar novas hipóteses.
• Algumas revistas admitem que as cartas ao editor sejam usadas para apresentar de uma forma resumida casos
clínicos ou resultados de investigação (cartas científicas ou “scientific letters”). As ilustrações, quando permitidas,
são em número muito limitado (ex. uma tabela e uma figura), assim como o número de referências (ex. até cinco).
(30)
Comentários
• Textos científicos curtos que apresentam a experiência dos autores em determinado assunto, nos quais estes
emitem sua opinião sobre um assunto controverso ou um artigo publicado por outros. Podem ser redigidos a
convite ou por iniciativa dos próprios autores.
(32)
57
NASCER E CRESCER
Quadro 6 – Guidelines para a redacção de artigos médicos
Tipo de estudos
Experimentais
Modalidade
Acrónimo
Ref.as
CONSORT
(33,34)
Estudos observacionais epidemiológicos
STROBE
(35,36)
Estudos baseados na recolha de dados clínicos de rotina
RECORD
(37,38)
STARD
(39,40)
Estudos de análise de prognóstico de marcadores tumorais
REMARK
(45)
Estudos de associação genética
STREGA
(46))
STROBE-ME
(47)
Estudos preditivos de risco genético
GRIPS
(49)
Estudos de imunogenómica
STREIS
(50)
Revisões sistemáticas com meta-análise de estudos observacionais epidemiológicos
MOOSE
(26)
QUOROM*
(27)
PRISMA
(28)
Ensaios clínicos aleatorizados e controlados e outros estudos médicos interventivos
Estudos de precisão diagnóstica
Estudos primários
Observacionais
Estudos observacionais de epidemiologia molecular
Estudos secundários
Revisões sistemáticas e meta-análises de ensaios randomizados e controlados
Revisões sistemáticas e meta-análises de estudos que avaliam intervenções na área dos
cuidados de saúde
Para informação mais detalhada, sugere-se visita ao portal Equator Network (http://www.equator-network.org)
* Substituído por PRISMA (28)
Quadro 7 – Pecados capitais na redação de artigos científicos
originais
• Frases demasiado longas.
• Conversa redundante.
• Informação supérflua.
• Ideias não estruturadas.
• Erros ortográficos ou gramaticais.
• Uso de abreviaturas sem pré-definição.
• Não utilização de abreviaturas pré-definidas.
• Tradução ou cópia literal.
• Imagens e/ou tabelas ilegíveis e/ou sem legenda adequada.
• Duplicação de informação (texto, tabelas e figuras).
• Discussão dos resultados na secção “Resultados”.
• Apresentação de resultados na secção “Discussão”.
• Introdução e Discussão que parecem revisões da literatura.
• Citações que não constam na lista de referências.
• Referências que não são citadas no texto.
• Erros de citação / referenciação.
• Falta de normalização das referências.
58
NASCER E CRESCER
A
B
C
MATERIAL
MÉTODOS
TÍTULO
Autores
TÍTULO
Autores
ILUSTRAÇÕES
(Tabelas; Figuras)
Legendas
RESUMO
Palavras-chave
ABSTRACT
Key-words
RESUMO
Palavras-chave
ABSTRACT
Key-words
RESULTADOS
MATERIAL
MÉTODOS
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
RESULTADOS
MATERIAL
MÉTODOS
DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Contribuições de autoria
RESULTADOS
com as respetivas
ILUSTRAÇÕES
legendadas
Agradecimentos
Conflitos de interesses
DISCUSSÃO
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Agradecimentos
Agradecimentos
RESUMO
ABSTRACT
Palavras-chave
Key-words
ILUSTRAÇÕES
Tabelas
Legendas das figuras
Figuras
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
TÍTULO
Autores
Figura 1 – Diagrama ilustrativo da sequência de redação das secções que integram um artigo científico (A)
e das sequências de apresentação no artigo submetido para publicação (B) e no artigo publicado (C).
59
PRÉMIO NASCER E CRESCER
MELHOR ARTIGO ORIGINAL 2012
A DIRECÇÃO DA REVISTA NASCER E CRESCER INSTITUIU O PRÉMIO ANUAL PARA O
MELHOR ARTIGO ORIGINAL PUBLICADO NA REVISTA. ESTA INICIATIVA VISA PROMOVER
E INCENTIVAR A INVESTIGAÇÃO CIENTÍFICA NA ÁREA DA PEDIATRIA E PERINATOLOGIA.
REGULAMENTO
1. O Prémio será destinado aos autores do melhor Artigo Original publicado em cada ano na revista Nascer e Crescer
2. O Prémio equivalerá a um certificado e a um valor em dinheiro de 1 000,00 € (mil euros), que será entregue ao primeiro autor, caso
haja mais de um.
3. Um mesmo autor pode concorrer com mais de um Artigo Original
4. Todos os Artigos Originais serão candidatos ao Prémio, salvo indicação em contrário expressa pelos Autores
5. O processo de avaliação será conduzido por um júri de seleção a ser escolhido oportunamente pelos editores da revista
6. Na avaliação dos Artigos Originais, o júri de seleção analisará os seguintes itens:
a) Relevância e originalidade
b) Clareza e pertinência dos objectivos
c) Descrição dos métodos/procedimentos e análise estatística adequados
d) Apresentação clara e sintética dos resultados
e) Discussão fundamentada
f ) Importância para o avanço do conhecimento. Potencial de aplicabilidade e impacto dos resultados
7. Não caberá recurso contra as decisões do júri
8. A divulgação da atribuição do prémio será feita no 3.º número da revista Nascer e Crescer de cada ano
9. Cabe aos editores da revista Nascer e Crescer decidir sobre eventuais omissões neste regulamento
NASCER E CRESCER
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
A Revista NASCER E CRESCER dirige-se a todos os profissionais
de saúde com interesse na área da Saúde Materno Fetal e Neonatal e
publica artigos científicos relacionados com a Pediatria, Pediatria Baseada
na Evidência, Saúde Mental da Infância e Adolescência, Bioética e Gestão
Hospitalar. Poderão ser publicados artigos provenientes de todos os países
de língua oficial portuguesa, bem como de outros países se redigidos em
português, espanhol, inglês ou francês. Os Editoriais, os artigos de Homenagem e artigos de âmbito cultural são publicados a pedido da Direcção
da Revista. A revista publica artigos originais de investigação, artigos de
revisão, casos clínicos e artigos de opinião.
Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo
de publicação. As opiniões expressas são da inteira responsabilidade dos
autores. Os artigos publicados ficarão de inteira propriedade da Revista e
não poderão ser reproduzidos, no todo ou em parte, sem prévia autorização dos editores.
MANUSCRITO
Os trabalhos devem ser endereçados ao Diretor da revista para o seguinte endereço eletrónico
[email protected]
como documento anexo em qualquer versão actual de Microsoft Word,
acompanhados da declaração de autoria.
Os artigos estão sujeitos a um processo de revisão e cabe ao Editor a
responsabilidade de os: a) aceitar sem modificações, b) aceitar após alterações propostas, ou c) rejeitar, com base no parecer de pelo menos dois
revisores que os analisarão de forma anónima. Os pareceres serão sempre
comunicados aos autores.
CONSENTIMENTO INFORMADO E APROVAÇÃO PELA COMISSÃO
DE ÉTICA
É da responsabilidade dos autores garantir que são respeitados os
princípios éticos e deontológicos, bem como, a legislação e as normas aplicáveis, conforme recomendado na Declaração de Helsínquia.
Nos estudos experimentais, é obrigatório que os autores mencionem a
existência e aplicação de consentimento informado dos participantes, assim como a aprovação do protocolo pela Comissão de Ética.
É obrigatória declaração de conflito de interesses ou financiamento.
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
A Revista Nascer e Crescer subscreve os requisitos para apresentação de manuscritos a revistas biomédicas elaboradas pela Comissão
Internacional de Editores de Revistas Médicas (Uniform Requirements
for Manuscripts submitted to biomedical journals. http://www.icmje.org.
Updated July 2011).
O trabalho deve ser apresentado na seguinte ordem: 1 – Título em
português e em inglês; 2 – Autores; 3 – Resumo em português e inglês.
Palavras-chave e Keywords; 4 – Corpo do artigo; 5 – Referências Bibliográficas; 6 – Figuras; 7 – Quadros; 8 – Legendas; 9 – Agradecimentos e
esclarecimentos.
As páginas devem ser numeradas segundo a sequência referida
atrás.
TÍTULOS E AUTORES
– O título deve ser o mais conciso e explícito possível, escrito na primeira página, em português e em inglês, não mencionando a identificação
da instituição onde decorreu o estudo.
– A indicação dos autores deve ser feita pelo nome clínico ou com a(s)
inicial(ais) do(s) primeiro(s) nome(s), seguida do apelido e devem constar
as afiliações profissionais.
– Os contactos do autor responsável pela correspondência devem incluir endereço postal, endereço eletrónico e telefone.
RESUMO E PALAVRAS-CHAVE
– O resumo deverá ser redigido na língua utilizada no texto e sempre
em inglês, devendo evitar-se abreviaturas.
– Nos artigos originais deverá compreender no máximo 250 palavras e
ser elaborado segundo o seguinte formato: Introdução, Objectivos, Material
e Métodos, Resultados e Conclusões.
– Nos artigos de revisão deverá compreender no máximo 250 palavras
e ser estruturado da seguinte forma: Introdução, Objectivos, Desenvolvimento e Conclusões.
– Nos casos clínicos, não deve exceder 150 palavras e deve ser estruturado em Introdução, Caso Clínico e Discussão/Conclusões.
– Abaixo do resumo deverá constar uma lista de três a dez palavras-chave, em Português e Inglês, por ordem alfabética, que servirão de base
à indexação do artigo. Os termos devem estar em concordância com o
Medical Subject Headings (MeSH).
TEXTO
– O texto poderá ser apresentado em português, inglês, francês ou
espanhol.
– Os artigos originais de investigação devem ser elaborados com a
seguinte organização: Introdução; Material e Métodos; Resultados; Discussão e Conclusões.
– Os artigos de revisão devem obedecer à seguinte estrutura: Introdução, Objectivos, Desenvolvimento e Conclusões.
– Os casos clínicos devem ser exemplares, devidamente estudados e
discutidos e conter uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s) e uma
discussão sucinta que incluirá uma conclusão sumária.
– As abreviaturas utilizadas devem ser objecto de especificação. Quando necessária a sua utilização, devem ser definidas na primeira vez que são
mencionadas no texto. Quando usadas mais do que seis, recomenda-se a
inclusão de um quadro onde todas serão especificadas. Não se aceitam
abreviaturas nos títulos dos trabalhos.
– Os parâmetros ou valores medidos devem ser expressos em unidades internacionais (SI units, The SI for the Health Professions, WHO, 1977),
utilizando para tal as respectivas abreviaturas adoptadas em Portugal.
– Os números de 1 a 10 devem ser escritos por extenso, excepto quando têm decimais ou se usam para unidades de medida. Números superiores a 10 são escritos em algarismos árabes, excepto se no início da frase.
– Relativamente aos resultados, a informação não deverá ser referida
em duplicado no texto e nos quadros / tabelas, bastando salientar no texto
os principais citados na figura.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
– As referências devem ser classificadas e numeradas por ordem de
entrada no texto, com algarismos árabes, formatados sobrescritos.
– Referências sequenciais devem ser feitas indicando apenas a primeira e a última, unidas por hífen (ex.: 4-7). Serão no máximo 40 para artigos originais, 15 para casos clínicos e 80 para artigos de revisão.
– Os autores devem verificar se todas as referências estão conformes
aos Uniform Requirements for Manuscript submitted to biomedical
journals (www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html) e se utilizam
normas de publicação
instructions for authors
61
NASCER E CRESCER
os nomes abreviados das publicações adoptadas pelo Índex Medicus. Os
autores devem consultar a página NLM’s Citing Medicine relativamente às
recomendações de formato para os vários tipos de referência. Seguem-se
alguns exemplos:
a) Revista médica: listar os primeiros seis autores, seguidos de et al
(em itálico) se ultrapassar 6, título do artigo, nome da revista, ano,
volume e páginas. Ex.: Haque KN, Zaidi MH, Haque SK, Bahakim
H, el-Hazmi M, el-Swailam M, et al. Intravenous Immunoglobulin for
prevention of sepsis in preterm and low birth weight infants. Pediatr
Infect Dis 1986; 5: 622-65.
b) Capítulo em livro: autor(es), título do capítulo, nome(s) do(s) Editor(es),
título do livro, número da edição, cidade e nome da casa editora, ano
de publicação, primeira e última páginas do capítulo. Ex.: Phillips SJ,
Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM,
editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management.
2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.
c) Livro: autor(es), título do livro, número da edição, cidade e nome da
casa editora, ano de publicação e número de página. Ex.: Jenkins
PF. Making sense of the chest x-ray: a hands-on guide. 2nd. London:
Taylor & Francis; 2013. p. 120.
d) Referência electrónica: artigo de revista em formato electrónico. Ex.:
Jeha G, Kirkland J. Etiology of hypocalcemia in infants and children.
Janeiro, 2010. (Acedido em 8 de Maio de 2013). Disponível em:
http://www.uptodate.com.
FIGURAS E QUADROS
– Todas as ilustrações deverão ser apresentadas em formato digital
de boa qualidade.
– Cada quadro e figura deverá ser numerado sequencialmente, em
numeração árabe, por ordem de referência no texto, ser apresentado em
página individual e acompanhado de título e legenda explicativa quando
necessário.
– Todas as abreviaturas ou símbolos necessitam de legenda.
– Se a figura ou quadro é cópia de uma publicação ou modificada,
deve ser mencionada a sua origem e autorização para a sua utilização
quando necessário.
– Fotografias ou exames complementares de doentes deverão impedir
a sua identificação devendo ser acompanhadas pela autorização para a
sua publicação dada pelo doente ou seu responsável legal.
– O total de figuras e quadros não deve ultrapassar os oito para os
artigos originais e cinco para os casos clínicos. As figuras ou quadros coloridos, ou os que ultrapassam os números atrás referidos, serão publicados
a expensas dos autores.
AGRADECIMENTOS E ESCLARECIMENTOS
Os agradecimentos e indicação de conflito de interesses de algum dos
autores ou financiamento do estudo devem figurar na última página.
MODIFICAÇÕES E REVISÕES
No caso do artigo ser aceite mas sujeito a modificações, estas devem
ser realizadas pelos autores no prazo de quinze dias.
As provas tipográficas serão enviadas aos autores em formato electrónico, contendo a indicação do prazo de revisão em função das necessidades de publicação da Revista.
O não respeito do prazo desobriga a aceitação da revisão dos autores,
sendo a mesma efectuada exclusivamente pelos serviços da Revista.
CARTAS AO EDITOR
As Cartas ao Editor deverão constituir um comentário a um artigo da
revista ou uma breve nota sobre uma importante nova prática clínica. Não
devem exceder as 500 palavras e ter um máximo de 5 referências bibliográficas.
ESTRUTURA DOS ARTIGOS – NORMAS DE PUBLICAÇÃO
Figuras e
Quadros
Bibliografia
Número
total
máximo
Número
máximo de
referências
5000
. Introdução/Objectivo
. Material e Métodos
. Resultados
. Discussão
. Conclusões
8
40
2500
. Introdução (breve)
. Caso(s) Clínico(s)
. Discussão (com conclusão)
5
15
3 a 10
5000
. Introdução
. Métodos
. Desenvolvimento
. Discussão (com conclusões)
8
80
_
500
_
_
Resumo
Tipo de artigo
Número
máximo de
palavras
Texto
Estrutura
Artigos originais de
investigação
250
. Introdução/Objectivo
. Material e Métodos
. Resultados
. Conclusões
Casos Clínicos
150
. Introdução
. Caso(s) clínico(s)
. Discussão/Conclusões
Artigos de revisão
250
. Introdução
. Objectivos
. Desenvolvimento
. Conclusões
Carta ao Editor
_
62
_
Palavras-chave
(Português e Inglês) Número máximo de palavras
(excluindo Referências e
Ilustrações)
3 a 10
3 a 10
Estrutura
5
NASCER E CRESCER
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
The Journal NASCER E CRESCER is addressed to all professionals
of health with interest in the area of Maternal, Fetal and Child/Adolescent
Health and publishes scientific articles related with Paediatrics, Evidence
Based Paediatrics , Mental Health, Bioethics and Health Care Management.
The journal accepts manuscripts from all countries of Portuguese language,
as well as other countries written in Portuguese, English and Spanish.
The Editorials, the articles of Homage and articles of cultural scope are
published under request of the Direction of the journal. The Journal publishes
original articles, review articles, case reports and opinion articles.
The articles submitted must not have been published previously in
any form. The opinions therein are the full responsibility of the authors.
Published articles will remain the property of the Journal and may not be
reproduced, in full or in part, without the prior consent of the editors.
MANUSCRIPT
Manuscripts for publication should be addressed to the editor of the
journal: NASCER E CRESCER, Revista de Pediatria do Centro Hospitalar
do Porto to
[email protected]
Manuscripts should be saved in Word and must be accompanied by the
declaration of authorship by all authors.
Submitted articles should follow the instructions below, and are subject
to an editorial screening process based on the opinion of at least two
anonymous reviewers. Articles may be: a) accepted with no modifications,
b) accepted with corrections or modifications, c) or rejected. This is based
opinion of at least two reviewers who review anonymously. Authors will
always be informed of the reasons for rejection and of the comments of
the experts.
INFORMED CONSENT AND APPROVAL BY THE ETHICS COMMITTEE
It is responsibility of the authors to guarantee the respect of the ethical
and deontological principles, as well as legislation and norms applicable, as
recommended by the Helsinki Declaration.
In research studies it is mandatory to have the written consent of the
patient and the approval of the Ethics Committee, statement of conflict of
interest and financial support.
MANUSCRIPT PREPARATION
Nascer e Crescer complies with the recommendations of the
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (Uniform
requirements for manuscripts submitted to biomedical journals.
http://www.icmje.org. Updated July 2011).
All the components of the paper, including images must be submitted
in electronic form. The papers must be presented as following: 1 - Title in
Portuguese and English; 2 - Authors; 3 - Abstract in Portuguese and English
and keywords; 4 - Text; 5 - References; 6 - Figures; 7 - Tables; 8 - Legends;
9 – Acknowledgements and clarifications.
Pages should be numbered according the above sequence.
If a second version of the paper is submitted, this should also be sent
in electronic format.
TITLE AND AUTHORS
- The title should be concise and revealing, written on the first page, in
Portuguese and English, not mentioning the identification of the institution
where the study was held.
- The indication of the authors should be made by the clinical name (s)
or with initial (s) (s) first (s) name (s), followed by the surname and should
include professional affiliations.
- At the end of the page must include: organizations, departments or
hospital services of the author(s); the name of the Institutions where the
study was performed; the contact details of the corresponding author
(postal address, electronic address and telephone).
ABSTRACT AND KEYWORDS
- The abstract should be written in the same language of the text and
always in Portuguese and English. Do not use abbreviations.
- Original articles should contain no more than 250 words and the
abstract should consist of labelled Background, Material and Methods,
Results and Conclusions.
- Review articles should contain no more than 250 words and must be
structured: Introduction, Objectives, Development and Conclusions.
- Case Reports should contain no more than 150 words and the
abstract should consist of labelled Introduction, Case report and Discussion/
Conclusions.
- Each abstract should be followed by the proposed keywords in
Portuguese and English in alphabetical order, minimum of three and
maximum of ten, as a basis for indexing Article. Use terms from the Medical
Subject Headings from Index Medicus (MeSH).
TEXT
- The text may be written in Portuguese, English, French or Spanish.
- The original articles should contain the following sections: Introduction;
Material and Methods; Results; Discussion and Conclusions.
- The structure of review articles should include: Introduction; Objectives,
Development and Conclusions.
- The case reports should be unique cases duly studied and discussed.
They should contain: a brief Introduction, Case description and a succinct
discussion including a summary conclusion.
- Any abbreviation used should be spelled out the first time they are
used. When used more than six, it is recommended to include a table where
all be specified. Abbreviations are not accepted in the titles of papers.
- Parameters or values measured should be expressed in international
(SI units, The SI for the Health Professions, WHO, 1977), using the
corresponding abbreviations adopted in Portugal.
- Numbers 1 to 10 should be written in full, except in the case of decimals
or units of measurements. Numbers above 10 are written as figures except
at the beginning of a sentence.
- With regard to the results, the information should not be referred to in
duplicate in the text and tables / charts, being enough emphasize the text
cited in the main figure.
REFERENCES
- References should be noted in the text with subscript Arabic numbers,
in order from the first citation.
- Referências sequenciais devem ser feitas indicando apenas a
primeira e a última, unidas por hífen (ex.: 4-7). They should be limited to 40
for original papers, 15 to case reports and 80 to review articles.
- The journal complies with the reference style in the Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
(www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). Abbreviate journal titles
according to the List of Journals Indexed in Index Medicus. Authors should
consult NLM’s Citing Medicine for information on its recommended formats
for a variety of reference types. Examples:
a) Journal: list the first six authors followed by et al to surpass 6, title of
the article, name of the journal, year, volume, pages. Ex: Haque KN,
Zaidi MH, Haque SK, Bahakim H, el-Hazmi M, el-Swailam M, et al.
63
NASCER E CRESCER
Intravenous Immunoglobulin for prevention of sepsis in preterm and
low birth weight infants. Pediatr Infect Dis 1986; 5: 622-65.
b) Chapters of books: author(s), title of the chapter or contribution,
name and initials of the editors, title of book preceded by ‘In:’, number
of edition, city and name of publisher, year of publication, first and
last page of the chapter. Ex: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension
and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension:
pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York:
Raven Press; 1995. p. 465-78.
c) Book: author(s), title of book, number of edition, city and name of
publisher, year of publication, page. Ex: Berne E. Principles of Group
Treatment. New York: Oxford University Press, 1966:26.
d) Online reference: Journal article on the Internet: Ex.: Jeha G, Kirkland
J. Etiology of hypocalcemia in infants and children. January, 2010.
(Accessed 8 May 2013). Available at: http://www.uptodate.com.
TABLES AND FIGURES
- All illustrations should be in digital format of high quality.
- Each table and figure should be numbered in sequence, by Arabic
numerals, in the order in which they are referenced in the text. They should
each have their own page and bear an explanatory title and caption when
necessary.
- All abbreviations and symbols need a caption.
- If the illustration has appeared in or has been adapted from copyrighted
material, include full credit to the original source in the legend and provide
an authorization if necessary.
- Any patient photograph or complementary exam should have patients’
identities obscured and publication should have been authorized by the
patient or legal guardian.
- The total number of figures or tables must not exceed eight for original
articles and five for case reports. Figures or tables in colour, or those in
excess of the specified numbers, will be published at the authors’ expense
in the paper version.
ACKNOWLEDGMENTS AND CLARIFICATIONS
The acknowledgments and the conflict of interests must be published
at the last page.
All authors are required to disclose all potential conflicts of interest.
All financial and material support for the research and the work should
be clearly and completely identified in an Acknowledgment section of the
manuscript.
MODIFICATIONS AND REVISIONS
If the paper is accepted subject to modifications, these must be
submitted within fifteen days of notification.
Proof copies will be sent to the authors in electronic form together
with an indication of the time limit for revisions, which will depend on the
Journal’s publishing schedule.
Failure to comply with this deadline will mean that the authors’ revisions
may not be accepted, any further revisions being carried out by the Journal’s
staff.
LETTERS TO THE EDITOR
Letters to the Editor should be a comment to scientific manuscript or
a small note about an important new clinical practice. A letter should not
exceed 500 words and have a maximum of 5 references.
FORM OF MANUSCRIPTS
Abstract
Article
Original articles
Case Reports
Review articles
Letters to the Editor
64
Maximum
words
250
150
250
Sections
Keywords
(Portuguese and
English)
Text
Maximum words
(excluding References and
Tables)
Sections
Tables and
Figures
References
Maximum
Maximum
8
40
. Background
. Methods
. Results
. Conclusions
3 a 10
5000
. Introduction/Aim
. Methods
. Results
. Discussion
. Conclusions
. Introduction
. Case report
. Discussion/
Conclusions
3 a 10
2500
. Introduction (short)
. Clinical Case
. Discussion (including
conclusions)
5
15
3 a 10
5000
. Introduction
. Methods
. Main text
. Discussion (including
conclusions)
8
80
_
500
_
5
. Introduction
. Aim
. Results
. Conclusions
_
_
_
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INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RCM: UL-250, 250 mg, cápsula e pó para suspensão oral. Cada saqueta/cápsula contém 250 mg de células liofilizadas de Saccharomyces
boulardii. Indicações terapêuticas: Indicado, como normalizador da flora intestinal e antidiarreico microrgânico, nas situações em que existam alterações do ecossistema intestinal, designadamente:
diarreias a rotavírus em crianças. Quando é possível determinar o agente etiológico e para o qual exista terapêutica específica, UL-250 como regularizador da flora intestinal, constituirá um adjuvante
sintomático no tratamento da diarreia em associação com reidratação. O nível de reidratação com soluções orais ou intravenosas deve ser ajustada à gravidade da diarreia, idade e características especiais
do doente (doenças concomitantes). Não indicado em crianças com idade inferior a 3 meses. Posologia e modo de administração: 1 cápsula ou 1 saqueta, 3 vezes por dia. Modo de administração:
Pó para suspensão oral: Crianças com idade superior a 2 anos: Deitar o conteúdo de uma saqueta num copo de água ou de sumo de fruta. Lactentes (3 a 24 meses): Abrir a saqueta e misturar o pó no
conteúdo do biberão, agitando bem. Cápsulas: Crianças com idade igual ou superior a 6 anos: Engolir a cápsula sem trincar, com um pouco de líquido. Lactentes (3 a 24meses) e crianças com idade
inferior a 6 anos: Abrir a cápsula e misturar o pó no conteúdo do biberão, agitando bem. Contraindicações: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer dos excipientes. Doentes com catéter
venoso central. Advertências e precauções especiais de utilização ,Z[LTLKPJHTLU[VUqVKL]LZLY\[PSPaHKVJVTSxX\PKVZSL]HKVZH[LTWLYH[\YHZZ\WLYPVYLZH¢*8\HUKVWYLZJYP[VJVT\T
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frutose, pelo que doentes com problemas hereditários raros de intolerância à frutose não o devem tomar. Interações medicamentosas e outras formas de interação: Diminuição da sua ação quando
é prescrito em associação com um medicamento antifúngico oral ou sistémico. Efeitos indesejáveis: Raros: fungémias. Reações de intolerância, principalmente na forma de prurido, pápulas (urticária,
erupções, rash), rash cutâneo (localizado ou distribuído por todo o corpo: exantema local ou generalizado). Flatulência. Muito raros: reações alérgicas (pode ocorrer edema de Quincke). Titular da
autorização de introdução no mercado: 4LYJR:(,KPMxJPV+<64PYHMSVYLZ(SHTLKH-LYUqV3VWLZU¢¢) (SNtZ+H[HKHYL]PZqVKV[L_[V!Medicamento sujeito a
receita médica. Escalão de comparticipação: C. Para mais informação deverá contactar o Titular de AIM. (1) GUARINO ET ALL; Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 46:S81-S184 © 2008
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Merck Serono é uma
divisão da Merck.

1 Vol. XXII 2013 - Revista Nascer e Crescer

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