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Órgão oficial da Associação dos Ex-Alunos do IEDE • Julho de 2015 • Ano 22 • www.assex.org.br
Distribuição dirigida à classe médica
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Jornal com novo formato e matérias:
Nessa edição serão abordadas algumas rotinas do Serviço de Endocrinologia do IEDE.
Sustentabilidade:
A Nova Onda da ASSEX
44° Encontro Anual
do IEDE
Boas-Vindas dos
Novos Alunos
Espaço IEDE
Tema: “Dos Hormônios aos Neurônios”.
O IEDE recebe seus novos alunos com
agenda Científica e Social.
Competência com Decência. Por
Dr. Ricardo Meirelles.
Veja a matéria em:
www.assex.org.br
Veja matéria na integra em:
www.assex.org.br
De volta ao cenário do ultimo Encontro
do IEDE, este ano com muita novidade.
Faça sua Inscrição: www.assex.org.br
jornal da ASSEX
2
EDITORIAL
Caros amigos,
E
m janeiro deste ano, a nova diretoria da ASSEX assumiu as suas
funções para o biênio 2015-2016. Com a energia do ´´espírito´´ do
IEDE, nossa intenção é dar continuidade aos projetos já implantados em outras gestões, como as Oficinas que oferecem educação médica
continuada em nossa área de atuação, buscando uma visão prática. A diretoria anterior, coordenada pelo Dr. Alexander Benchimol, conquistou um
importante espaço na programação científica do hospital, onde também podemos oferecer atualização de temas de nosso interesse, às quintas no início
da manhã. A novidade da diretoria atual é a mudança de formato do Jornal
da Assex. Entrando na onda da sustentabilidade, com melhor gerenciamento de recursos visando preservação do meio ambiente para gerações futuras,
o novo jornal passará a ter formato de e-book, distribuído por email, mas
também podendo ser baixado pelo site da associação (www.assex.org.br).
Mudanças também estão acontecendo no conteúdo do jornal e cada edição
está sendo desenvolvida por um serviço do IEDE, com o apoio do chefe de
serviço e dos colegas de cada departamento. Na primeira edição dessa nova
versão, a Dra. Vera Leal e a equipe de staffs da Endocrinologia nos presentearão com revisões, discussão de caso clínico, artigos comentados e até
trabalhos que estão sendo conduzidos no IEDE. As colunas da PUC e do
Centro de Estudos serão mantidas, como o apoio do Dr. Walmir Coutinho
e da Dra. Carmen Assumpção, respectivamente. A todos os colegas, pedimos que atualizem seus dados no site da ASSEX para que o jornal possa
ser corretamente enviado. Em nome desta diretoria agradeço o carinho das
boas vindas e o apoio de nosso diretor, Dr. Ricardo Meirelles, e de todos
os chefes de serviço, Dr. Amélio Godoy, Dra. Vera Leal, Dra. Rosane Kupfer, Dra. Silvia Freitas. Em nome da Diretoria 2015-2016, assumo aqui o
compromisso de manter a tradição da nossa associação, reforçando a aliança
entre ciência, dedicação e respeito que temos ao IEDE.
Erika Paniago Guedes
(Presidente da Assex -2015-2016)
EXPEDIENTE
Diretoria Biênio 2015/2016:
Diretora Vice-Tesoureira:
Jornal da ASSEX: Conselho editorial:
Dra. Karen F. de Marca Seidel
Dr. Ricardo Meirelles,
Presidente de Honra (in memoriam):
Diretor Secretário:
Dra. Erika Guedes
Dr. Luiz Cesar Póvoa
Dr. José Mauricio Braga
Dr. Walmir Coutinho
Diretora Presidente:
Diretora Vice Secretária:
Projeto Gráfico: AC Farmacêutica
Dra. Erika Paniago Guedes
Dra. Luciana Lopes de Souza
Diagramação: AC Farmacêutica
Diretor Vice-Presidente:
Diretora Social:
Editora: Dra. Karen F. de Marca Seidel
Dr. Roberto Assumpção
Dra. Flávia Regina Pinho Barbosa
Diretor Tesoureiro:
Diretora de Eventos Científicos:
Dr. Luiz Gallotti Póvoa
Dra. Cynthia Melissa Valério
Distribuição Gratuita à classe médica
jornal da ASSEX
3
ESPAÇO IEDE
Competência com decência
Ricardo M. R.
Meirelles
O
mote que intitula este texto foi
cunhado e era sempre repetido
por Luiz Cesar Póvoa que, com
frequência, o lembrava nas cerimônias
de encerramento do Curso de Especialização. Desde a criação do IEDE, foram
igualmente valorizados o saber clínico e
os princípios éticos que devem reger, não
só a Medicina, como as relações humanas.
A cada ano, na primeira semana do curso,
um dia é reservado para aulas sobre temas
de Ética e as funções do Conselho Regional de Medicina. Pretende-se, com isso,
fortalecer nos novos alunos a boa conduta
no mais amplo sentido, não só em relação
aos pacientes, mas a todas as pessoas, independente do seu papel social.
Atualmente, mais da metade dos integrantes da Câmara Técnica de Endocrinologia do CREMERJ é composta
por médicos que foram ou são do IEDE.
O convite para participar deste colegiado
se prende, não só à competência técnica
desses endocrinologistas, como também
à sua integridade profissional, pois o
Conselho, órgão destinado a promover
o perfeito desempenho ético e moral da
medicina, não poderia abrigar em seus
quadros quem não se identificasse com
esses valores.
Outra forma de atingir esse objetivo,
é a projeção de filmes como “Um Golpe
do Destino”, rodado em 1991 e protagonizado por William Hurt, cujo personagem, um médico arrogante e desprovido
de empatia, se transforma, ao passar à
condição de paciente. Após sua exibição,
organiza-se um debate, estimulando a reflexão e o amadurecimento sobre o tema.
As doenças crônicas, como é o caso
da maioria das endocrinopatias, exigem
do profissional de saúde uma atitude
muito diferente da que é adotada nas doenças agudas. Nestas há uma relação de
autoridade do médico sobre o paciente,
com imposição de orientações terapêuticas que devem ser seguidas, em geral
sem discussão. Nas crônicas, o maior
responsável pelo tratamento é o próprio
paciente, que precisará conviver com seus
comprometimentos por toda a existência.
Aí o papel do médico é mais participativo e de apoio, mais do que de autoridade.
Jean-Philippe Assal, em seus cursos de
Educação para Pacientes com Diabetes,
demonstra isso de forma magistral, fazendo com que os participantes experimentem uma série de limitações comuns
nos diabéticos, como o excesso de peso, a
cegueira e o uso de muletas. Esses exercícios permitem que se tenha uma pálida ideia do que sentem esses pacientes
e humanizam a relação. Humanização é
incompatível com transgressões éticas.
A Pesquisa Clínica constitui outro
campo em que a observância aos preceitos
éticos é mandatória. Tendo como missão
a assistência, ensino e pesquisa, o IEDE
foi uma das primeiras instituições no
Brasil a ter um Comitê de Ética em Pesquisa, em 1996 quando, por instrumento
legal, isso passou a ser exigido. Todos os
trabalhos realizados em pacientes do ins-
tituto devem ser submetidos à aprovação
da equipe multiprofissional que compõe
este comitê.
Mais do que isso, entretanto, é importante o exemplo. A admiração que temos
pelos pioneiros do IEDE, Francisco Arduíno, Jaime Rodrigues, José Schermann,
Raul Faria e Luiz Cesar Póvoa não se
prende apenas aos conhecimentos que
esses baluartes da Endocrinologia detinham, mas também à sua conduta modelar. Até hoje, aqueles que conviveram e
aprenderam com esses inesquecíveis mestres incutem aos novos pós-graduandos
os valores humanísticos que absorveram.
É obrigação dos mestres darem continuidade ao processo de formação pessoal
que se inicia no núcleo familiar. Embora
o comportamento individual seja o produto de uma interação entre o patrimônio
genético e o meio em que se vive, mesmo
aqueles que não tiveram oportunidade de
um encaminhamento condizente com a
postura profissional de médico podem ser
educados para se modificarem e se ajustarem, principalmente se contarem com um
modelo em que se espelharem.
Num momento em que proliferam
as notícias sobre corrupção e violência,
expoentes da falta de ética, mais do que
nunca preservar os bons princípios é
fundamental.
jornal da ASSEX
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SERVIÇO DE
ENDOCRINOLOGIA
As boas-vindas do Serviço de Endocrinologia
Vera G. Leal
Responsável pelo
serviço de Endocrinologia do IEDE
R
epresentando o Serviço de Endocrinologia, parabenizo à nossa
querida Erika Paniago, que assumiu a presidência da ASSEX para o biênio 2015/16, iniciando logo sua gestão
com um formato inovador da revista,
transformando-a em um jornal digital,
tipo e-book.
É com muita honra que o Serviço de
Endocrinologia estréia, como foco, nessa
1ª edição. A ASSEX tem sido o grande
traço de união entre os ex alunos/residentes do IEDE, mantendo a famiglia
IEDE, como dizia nosso saudoso Luiz
Cesar Póvoa, sempre unida.
Houve um grande entusiasmo, entre
os médicos lotados no Serviço de Endocrinologia para participar do novo jornal e
aproveito a oportunidade, para atualizar a
todos os sócios da ASSEX, como andam
as atividades diárias no nosso Serviço.
O atendimento na Endocrinologia
para diagnóstico e tratamento de pacientes referendados para o IEDE, atualmente via SISREG, foi ampliado quanto
às subdivisões de seus Ambulatórios, a
saber: andrologia, endocrinologia pediátrica geral, crescimento, disforia de
gênero (transexuais/ travestis), doenças
osteometabólicas adulto, doenças osteometabólicas infantil e osteogênese imperfeita, endocrinologia feminina, endocrinologia feminina PCO, gestante da
endocrinologia, genética, genética-GH,
genética S Turner, hipófise-adrenal, osteoporose, tiroide, tiroide-neoplasia, tiroide-hipertireoidismo, tiróide-pós iodo
radioativo, tiroide-pós cirurgia, tiroide-oftalmopatia, ambulatório de transição
(pacientes adolescentes, em tratamento
hormonal na infância).
Contamos ainda no Serviço de Endocrinologia, com a complementação da
psiquiatria, psicologia, cardiologia, ginecologia, gastroenterologia, urologia, clínica
médica e pediatria geral.
Na Sala de Provas realizam-se os testes funcionais para o diagnóstico de determinadas doenças endócrinas em pacientes
acompanhados no IEDE.
Nossa Enfermaria mantém seu perfil,
abrangendo internação por descompensação endócrina, para fins diagnósticos e
pulsoterapia nas severas oftalmopatias de
Graves.
A missão de Ensino é extensa e os médicos do Serviço de Endocrinologia contribuem com a maioria dos módulos do
Curso de Pós-Graduação em Endocrinologia da PUC/RJ na formação de alunos e residentes, através de aulas teóricas
e práticas, aplicação e correção de provas,
e orientação no atendimento ambulatorial
do serviço.
Na área de Pesquisa, o corpo clínico do
Serviço de Endocrinologia realiza pesquisas clínicas individuais ou através da orientação de trabalhos de monografias de alunos e residentes. Todos os protocolos são
submetidos à Comissão de Ética em Pesquisa do IEDE. Esses trabalhos são apresentados em congressos, publicados em
revistas especializadas nacionais e internacionais ou divulgados nas diferentes formas
de mídia visando a educação populacional.
Ainda, às 5as feiras, ocorre a Sessão
Clínica do IEDE, e o Serviço de Endocrinologia contribui com um número expressivo de casos nessa Sessão. Um médico do
ambulatório especializado é o orientador da
apresentação do caso, por ele selecionado.
Nosso Serviço continua de “braços
abertos” para todos os sócios da ASSEX e
desejamos à nova Diretoria, Erika Paniago,
José M Braga, Luiz Póvoa, Flávia Barbosa,
Karen de Marca, Cynthia Valerio, Roberto
Assumpção e Luciana Lopes, muita força,
entusiasmo, contando sempre com o apoio
e grande torcida de todos nós do Serviço
de Endocrinologia.
Serviço de Endocrinologia em 2015
Ambulatório de Tireoide:
Dra. Amanda Laudier
Dra. Andrea Vangelotti
Dra. Angela Cavalcanti
Dra. Graziella Mendonça
Dra. Karen de Marca
Dra. Maria Caroline Coelho
Dra. Maria Fernanda C. Pinheiro
Dr. Renato Castro Torrini
Dra. Teresa Costanza
Drs. Luis Felipe, Jane, Leila, Ronaldo, Vera, Karen, Maria Fernanda e Jucimar
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Ambulatório de Hipertiroidismo:
Dra.Joyce Cantoni
Dr. Jucimar Brasil
Dra. Juliana Elmor Mainczyk
Dra. Leila Warszawski
Dr. Luiz Felipe Osorio
Dra. Nathalie Oliveira
Dra. Rosita Fontes
Dra. Verônica de Brito Alves
Tireoide Pós Cirúrgico:
Dra. Rosita Fontes
Tireóide pós-lodo radioativo:
Dra. Monica Wolff
Tireoide Oftalmopatia:
Dra. Jane S. M. Silveira
Tireóide Neoplasia:
Dr.Jucimar Brasil
Dra. Leila Warszawski
Dra. Monica Jung
Dra. Rita V. Weiss
Tireóide Gestante:
Dra.Juliana Mainczyk
Dra. Rosita Fontes
Ambulatório de hipófise/adrenal:
Dra. Amanda Laudier
Dra. Jane S. M. Silveira
Dra. Leila Warszawski
Dr. Luiz Felipe Osório
Dra. Maria Caroline Coelho
Dra. Monica Jung
Dra. Nathalie Oliveira
Ambulatório de Transição
( adolescente - adulto):
Dra. Leila Warszawski
Ambulatório de Endocrinopediatria:
Dr. Claudio Hoineff
Drs. Carlos Frederico, Jane, Joyce, Jucimar, Jorge Farah, Mauricio, Verônica, Rita, Dayse, Raul
e Maria Carolina
Dra. Débora Pereira (Pediatra)
Dra. Isla Aguiar Paiva
Dra. Juliana Mainczyk
Dra. Latife Salomão Tyszler
Dra. Leila Warszawski
Dr. Renato Castro Torrini
Coordenação: Dra. Vera Leal
Ambulatório de Doenças
osteometabólicas/ osteoporose:
(infantil/adulto)
Dra. Graziella Mendonça
Dr. Jucimar Brasil
Dra Maria Caroline Coelho
Dra. Nathalie Oliveira
Dr. Renato Castro Torrini
Coordenação: Dra. Joyce Cantoni
Consultoria: Dra. Rosita Fontes e
Dr. Maurício Barbosa Lima
Ambulatório de Endo Feminina:
Dra. Graziella Mendonça
Dra. Karen de Marca
Coordenação: Dra. Rita V Weiss
Ambulatório de Disforia
de Gênero:
Dra. Karen de Marca
Dra. Teresa Costanza
Ambulatório de Andrologia:
Dr. Luiz Felipe Osorio
Dr. Renato Castro Torrini
Coordenação: Dr. Jucimar Brasil
Urologista:
Dr. Bruno Oliveira
Enfermaria de Endocrinologia:
Dr. Carlos Frederico da Costa Campos
Dra. Dayse Caldas
Sala de Provas:
Dra. Joyce Cantoni
Dra. Débora Pereira
Dra. Maria Fernanda C. Pinheiro
Ambulatório de Genética:
Dra. Rosa Rita dos S. Martins
(Geneticista)
Dra. Monica Jung (Sd. de Turner)
Gastroenterologia / Clínica Médica:
Dr. Jorge Farah
Cardiologia:
Dra. Luciana Pinheiro
Dra. Solange Camara
Ginecologia: Dra. Sandra Oliveira
Psiquiatria: Dra. Luisa Duarte Novo
Equipe Multidisciplinar Endocrino Pediatria
Psicóloga: Clarice Cezar Cabral
jornal da ASSEX
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ARTIGOS
COMENTADOS
Artigo 1
Cyrus D. Rahnema et al. Anabolic Steroid-induced Hypogonadism: Diagnosis and Treatment. Fertility and Sterility
2014;101(5): 1271-79.
Artigo comentado por: Dr. Luiz Felipe Osório, Dr. Renato Torrini, Dr. Jucimar Brasil médicos do ambulatório de Andrologia.
O
uso de esteróides anabolizantes
tem percorrido um longo caminho desde o século XIX quando
o Dr. Brown Sequard relatou ganho de
força após injetar em si próprio o liquido extraído do testículo de animais. Nos
anos 30 foram desenvolvidos os esteroides sintéticos, quando Foss descreveu o
uso medicinal da metiltestosterona oral.
Desde então os androgênios foram liberados para o uso em diversas condições
como caquexia, puberdade atrasada, osteoporose e hipogonadismo.
Os derivados da testosterona apresentam vários graus de atividade anabólica e androgênica ao promover aumen-
to de massa muscular, queima de tecido
adiposo e aumento de desempenho por
atletas. Infelizmente o uso de anabolizantes possui efeitos colaterais como
ginecomastia, retenção hídrica, alopécia, acne, hepatotoxicidade, policitemia,
dislipidemia, hipertensão, infertilidade
e atrofia testicular. Além disso, homens
que fizeram uso abusivo destas substâncias podem desenvolver a condição conhecida como hipogonadismo induzido
por esteróides. Tal situação pode levar
a sintomas de deprivação androgênica,
como diminuição da libido, disfunção
erétil, fadiga e depressão, principalmente
no período pós-ciclo.
A utilização dessas medicações pode
resultar em hipogonadismo hipogonadotrófico devido à supressão da retroalimentação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Ocorre redução da liberação dos
pulsos de GnRh e consequentemente da
secreção de LH e FSH. A duração deste
bloqueio hormonal é altamente variável e
depende da escolha da droga, dosagem e
tempo de uso. Os fatores de melhor prognóstico para recuperação do eixo são: pacientes mais jovens, níveis basais maiores
de testosterona, uso de doses menores e
por curta duração. A maioria dos usuários
de esteróides anabolizantes utiliza essas
substâncias em doses suprafisiológicas e
Suggested treatment algorithm for symptomatic anabolic-androgenic steroid-induced hypogonadism (ASIH). SERM = selective estrogen receptor modulator, TRT = testosterone replacement therapy. Rahnema. anabolic steroid-induced hypogonadism. Fertil Steril 2014.
jornal da ASSEX
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por períodos prolongados. Os esteróides
mais usados são os próprios ésteres de testosterona isoladamente, nandrolona, estanazolol, metandienona e trenbolona.
Os testes iniciais para diagnóstico
consistem nas dosagens de LH, FSH, estradiol, testosterona total e livre, SHBG,
prolactina, hemograma, perfil lipídico e o
restante da bioquímica. O paciente deve
ser encorajado a suspender todos os esteróides e drogas acessórias (SERMS,
hCG, inibidores de aromatase, etc). Nos
pacientes muito sintomáticos deve-se fazer
um breve curso com testosterona injetável
ou transdérmica (TRT) juntamente com
um SERM (citrato de clomifeno 25 mg
em dias alternados), estimulando a produção de LH e de testosterona intratesticular. Nos pacientes com ginecomastia,
pode ser usado o tamoxifeno 20 mg/dia,
que irá bloquear o receptor de estrogênio
na mama e auxiliar a recuperação do eixo.
Após quatro semanas de tratamento com TRT e/ou SERMs deve-se obter
uma nova avaliação hormonal. Caso o paciente ainda apresente uma resposta pobre,
sem aumento das gonadotrofinas ou testosterona, inicia-se um ciclo de 4 semanas
com hCG (1000 a 3000UI, 3 vezes por
semana) e SERM (na dose inicial). Após
oito semanas de hCG o paciente deve ser
novamente reavaliado laboratorialmente.
Se ainda possuir níveis reduzidos de testosterona o diagnóstico de falência testicular primária é muito provável sendo necessária a TRT por longo prazo. Ao passo
que, se houver elevação de testosterona e
gonadotrofinas, a dose do SERM utilizado
deve ser reduzida pela metade na décima
semana de tratamento e continuado por
12 a 16 semanas até que os níveis adequados de testosterona sejam atingidos.
Artigo 2
Successful Mortality reduction and Control of Comorbidities in Patients with Acromegaly Followed at a Highly
Specialized Multisciplinary Clinic.
Moises Mercado, Baldomero Gonzalez, Guadalupe Vargas, Claudia Ramirez, Ana Laura Espinosa de Los Monteros,
Ernesto Sosa, Paola Jervis, Paola Roldari, Victoria Mendoza, Bias Lopez –Felix, and Gerardo Guinto.
J Clinic Endocrinol and Metab 2014 Dec; 99 (12): 4438-46
Artigo comentado por: Dra. Leila Warzsarwski médica do ambulatório de Hipófise Adrenal
Dra. Leila
Warzsarwski
Médica do
ambulatório de
Hipófise Adrenal
E
sse estudo analisou os dados de
mortalidade de 442 pacientes com
acromegalia (289 mulheres e 153
homens) acompanhados em um centro
especializado localizado no México. Os
pacientes receberam tratamento multimodal por 12 anos.
Esses dados de morbidade e mortalidade foram obtidos através de relatos de
centros de referência, que são mais homogêneos em relação aos obtidos através
de registros epidemiológicos.
Não houve diferença da incidência de
hipopituitarismo entre pacientes sobreviventes e os que faleceram. A maioria
dos pacientes apresentava hipertensão e
diabetes bem controlados.
A principal causa de morte dos pacientes foi por neoplasia maligna e a razão de chances (odds-ratio) de mortalidade desses pacientes em relação a uma
população semelhante foi de 0,74, sendo
menor quando os pacientes apresentavam critérios de controle da acromegalia
(GH<1 µg/L e IGF-I normal).
Os autores do estudo concluem que a
mortalidade associada à acromegalia pode
ser reduzida quando é empregado um
tratamento em centro especializado com
uma terapia multimodal tanto no controle
da acromegalia como das comorbidades.
A acromegalia vem sendo associada
a uma elevada morbi- mortalidade, pois
se trata de uma doença multissistêmica,
devido à presença de receptores de GH
e IGF-I em quase todo o organismo. Ao
longo dos anos, os estudos têm demonstrado diminuição da taxa de mortalidade
padronizada (SMR), mas essa taxa continua sendo maior em relação à população (1,13 a 1,70) e 1,93 com doença
ativa persistente.
As complicações cardiovasculares vinham sendo apontadas como a principal
causa de mortalidade em pacientes com
acromegalia. Outro estudo além desse, o
de Arosio e cols realizado em 24 centros
especializados em 1512 pacientes demonstrou as complicações neoplásicas e
vasculares como principal causa de mortalidade nesses pacientes.
O tratamento multimodal pode ser
responsável pela diminuição da mortalidade. Além do controle da doença, o
controle das comorbidades vem sendo
considerado como um dos objetivos do
tratamento da acromegalia. Critérios
mais estritos de controle da acromegalia são preconizados, como modernização dos tratamentos disponíveis, além
de uma abordagem mais moderna das
comorbidades, especialmente as que
aumentam o risco cardiovascular como
diabetes mellitus e hipertensão arterial,
como diagnóstico mais precoce, além de
utilização de medicações mais modernas
e eficazes.
O diagnóstico precoce da acromegalia também é importante para a diminuição da morbimortalidade, sendo
necessário a conscientização de outras
especialidades médicas para a suspeita
da doença.
Todos estes fatores são importantes
para que a acromegalia possa continuar
apresentando diminuição significativa de
sua mortalidade, também sendo necessário a melhoria da morbidade significativa
morbidade associada à doença que torna a
qualidade de vida bastante comprometida
nesses pacientes.
jornal da ASSEX
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VOCÊ SABIA?
MacroTSH no diagnóstico diferencial de
resultados não esperados de TSH
Dra. Rosita Fontes
Médica do
ambulatório de
Tireóide
H
á alguns anos têm sido descritos esporadicamente casos de
pacientes que apresentam macromoléculas de hormônio estimulador
da tireoide (TSH). Estas são formadas
por imunoglobulinas (Ig) que se ligam
ao TSH formando complexos TSH-Ig
de alto peso molecular e baixa atividade
biológica (Figura 1). Apresença de macroTSH é avaliada de modo semelhante
à da macroprolactina: após dosagem inicial do TSH no soro do paciente, este é
tratado com solução de polietilenoglicol
(PEG) de modo que os complexos TSH-Ig são precipitados, enquanto o TSH
livre, isto é, nao ligado à Ig, permanece
no sobrenadante (Figura 2).Uma segunda dosagem do TSH, a fim de detectar
apenas o hormônio não conjugado à Ig,
é realizada no sobrenadante e comparada
com a dosagem inicial.
Figura 1 – Representação esquemática do
macroTSH, com a molécula do hormônio
complexada com uma Ig.
Figura 2 - Representação esquemática da detecção de macroTSH após precipitação com PEG.
2.a) Esquema no qual, após precipitação com PEG, o soro de pacientes sem macroTSH contêm menos complesoc TSH-lg no precipitado e mais TSH livre no ssobrenadante; 2.b) Após a
precipitação, o soro de pacientes com macroTSH contêm mais complexos TSH-lg no precipitado e menos TSH livre no sobrenadante.
A maioria dos pacientes descritos
com suspeita de macroTSH têm hipotireoidismo subclínico, mais da metade por
doença tireoidiana autoimune. Também
ocorre em individuos sem doença tireoidiana, com outras doenças autoimunes, e
em recém-nascidos devido à transferência
mãe-feto. Geralmente o TSH está elevado,
entre 10 e 40 µU/mL, mas pode chegar a
níveis mais elevados.
Recentemente Hattori e cols estudaram pacientes com hipotireoidismo subclínico, com média de idade de 63 anos
e maioria do sexo feminino. Cinquenta
por cento tinha diagnóstico de tireoidite
de Hashimoto, 17% haviam sido tratados
por câncer de tireoide, 10% tratados por
hipertireoidismo e 4% tinham bócio simples, entre outros. Os resultados foram
comparados com os de um grupo controle
formado por pacientes com hipotireoidismo clínico. A prevalência de macroTSH
foi de 1,62%. O TSH inicial, antes da precipitação, variou 9,0 a 716,0 µU/mL; após
a precipitação com PEG, o TSH livre no
sobrenadante era em média 4,5 µU/mL,variando de 0,7 a 14,6.
A presença de macroTSH, apesar de
não ser frequente, deve ser lembrada no
diagnóstico diferencial com outras causas de elevações pouco frequentes ou não
esperadas deste hormônio, incluindo anticorpos heterófilos, outros anti-idiotípicos1,
fator reumatoide, isoformas de TSH de
baixa atividade biológica, alguns casos de
doença não tireoidiana e de síndrome de
resistência ao TSH, entre outras.
Embora muito menos prevalente do
que a macroprolactinemia, o macroTSH
parece ocorrer mais frequentemente do
que se supunha. Considerando este e outros estudos pode-se suspeitar da presença
de macroTSH em pacientes nos quais o
hormônio esteja mais elevado do que o esperado (geralmente acima de 10 µU/mL)
ou não suprimido, com recuperação no
sobrenadante após precipitação com PEG
inferior a 10 a 25% do TSH total.
Sugestão de leitura complementar
1. Hattori N, Ishihara T, Yamagami K,
Shimatsu A. Macro TSH in patients with
subclinical hypothyroidism.ClinEndocrinol (Oxf ). November 11, 2014. Disponivel em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25388002. Consulte em 20 de abril
de 2015.
jornal da ASSEX
9
2. Loh TP, Kao SL, Halsall DJ, Toh SA, Chan
E, Ho SC, Tai ES, Khoo CM. Macro-thyrotropin: a case report and review of literature.
J Clin Endocrinol HiMetab 2012; 97:1823-8.
3. Orgiazzi Jacques. The Concept of Macro-TSH Revisited. Clinical Thyroidology
2015, 27(2): 26-29.
4. Rix M, Laurberg P, Porzig C, Kristensen
SR. Elevated thyroid-stimulating hormone
level in a euthyroid neonate caused by macro thyrotropin-IgG complex. Acta Paediatr
2011; 100:135-7.
Referência
1. A especificidade do anticorpo por um determinado antígeno é definida ao nível do idiotipo, através da mediação da interação daquele com uma
determinada conformação na superfície do mesmo, o epítopo.
HOT TOPIC EM
ENDOCRINOLOGIA
Hipotiroidismo subclínico em crianças
e adolescentes
Dra. Latife Salomão Tyszler e
Dra. Isla Paiva
Médicas do ambulatório de
Endocrinologia Pediátrica
Colaborador: Bruno Mendes
R2 endocrinologia
O
hipotireoidismo subclínico (HS)
é definido bioquimicamente por
níveis de hormônio tireoestimulante (TSH) acima dos valores de referência, associados a níveis de tiroxina
livre (T4L) dentro dos valores de normalidade para a idade1.
A prevalência dessa condição gira
em torno de 4 a 10% na população geral,
sendo habitualmente maior em idosos e
mulheres1. Estima-se que a prevalência
na população pediátrica seja um pouco
menor do que 2%, porém faltam estudos consistentes. Dessa forma, apesar de
ser mais comum na população adulta, o
HS tem uma prevalência considerável
em crianças e adolescentes, sendo comumente encontrado nas práticas pediátrica
e endocrinológica2.
Os níveis do TSH sofrem variação ao
longo da vida e mesmo durante a infância. Habitualmente são maiores ao nas-
cimento, decrescem significativamente
nos primeiros dias de vida e depois continuam a cair lentamente durante toda a
infância, até atingir valores típicos dos
adultos3. Os níveis de T4L seguem o
mesmo padrão de flutuação do TSH durante a infância.
No entanto, a avaliação laboratorial
da função tireoidiana comumente se baseia em valores de referência utilizados
de forma universal, sem levar em consideração etnia, gênero e idade. Grandes
estudos populacionais norte-americanos
definiram como valores de referência níveis séricos de TSH entre 0,4 e 4,5mU/
L1. Porém, nos últimos anos, novos estudos têm identificado diferenças nesses
valores de normalidade entre determinados grupos e tentado individualizar as
referências de acordo com a idade, etnia
e outras condições. Na população pediátrica, devido à variação fisiológica dos
níveis de TSH e T4L, o recomendado é
que esta avaliação se baseie em valores de
referência de acordo com a faixa etária.
Além desse aspecto, a possibilidade
de aumentos transitórios dos níveis de
TSH, variabilidade intraindividual e erros laboratoriais devem sempre ser considerados. Tem sido proposto que, dois
a três meses após a determinação dos
níveis de TSH, outra dosagem deve ser
realizada para confirmação. Em dosagens
de valores entre 5 e 10 mu/L, a possibilidade de mudança para níveis normais de
TSH é elevada4.
A história natural do HS tem sido
estudada para um melhor manejo da do-
ença. A proporção de casos que evoluem
para hipotireoidismo franco, os que persistem em HS ou regridem para eutireoidismo, e os fatores predisponentes para
esses desfechos, podem definir parâmetros para a instituição do tratamento com
levotiroxina, bem como o conhecimento
dos efeitos do tratamento.
Foi observado que a maioria das
crianças e jovens com HS tendem a normalizar o eixo com o passar dos anos, tornando-se eutireoidianos, principalmente
na ausência de bócio e anticorpos anti-tireoidianos4. Ou seja, nessas condições
apresentam um baixo risco de progressão
ao hipotireoidismo manifesto.
O HS também é comum em crianças
com trissomia do cromossomo 21, com
prevalência entre 25.3% e 60%4. O rastreio da função tireoideana anualmente
faz parte das recomendações de manejo
da síndrome. Nesse grupo, também é sugerida uma alta taxa de remissão do HS
associada a ausência de bócio e anticorpos anti-tireoideanos5.
Especial atenção deve ser dada para
resultados falso positivo na triagem neonatal para avaliação de hipotireoidismo
congênito, visto que a hipertireotropinemia neonatal transitória ao nascimento é
um fator risco para o desenvolvimento de
HS na infância6.
Apesar do termo subclínico associar-se com a ausência de sintomas óbvios da
falência da produção hormonal tireoidiana, a apresentação clínica do HS pode
variar de casos assintomáticos a sinais e
sintomas típicos de hipotireoidismo. Ob-
10
servou-se que grande maioria das crianças
com HS não apresenta qualquer sintomatologia associada à função tireoidiana7,8.
Os desfechos dessa doença em
crianças e adolescentes ainda não são totalmente conhecidos. A associação entre
baixa estatura e HS tem sido estudada, a
maior parte dos estudos não encontrou
associação entre eles. Também não há
mudança na prevalência de baixa estatura nas crianças com HS que regrediram
para eutireoidismo e nas que se mantiveram em HS4. Outros estudos recentes
sugerem que esses pacientes também
não apresentam alterações significativas
no índice de massa corporal (IMC) ou
alterações cognitivas quando comparadas a crianças com TSH na faixa da
normalidade7.
Uma revisão sistemática da literatura
publicada em 2013 por um grupo italiano2, avaliou a história natural do HS
em crianças e adolescentes e sugeriu ser
uma condição benigna, auto-limitada
e com baixa probabilidade de evolução
para hipotireoidismo manifesto. A taxa
de progressão nos estudos variou de 0% a
28,8%9,10, e em apenas um deles, metade
dos pacientes (4/8) evoluiu para hipotireoidismo franco. Não foram observadas
alterações de altura, IMC ou idade de
puberdade, e não houve relato de manifestações de hipotireoidismo.
Quanto ao tratamento com levotiroxina a conclusão da revisão foi que não se
justifica tratar crianças com HS e TSH
entre 5 e 10 mUI/l, sem bócio e com
jornal da ASSEX
anticorpos anti-tireoideanos negativos,
devido ao baixo risco de hipotireoidismo
franco8. Os fatores preditivos de evolução
para hipotireoidismo franco os seguintes:
bócio volumoso, níveis mais elevados de
TSH no diagnóstico, anticorpos anti-tireoidianos positivos e diagnóstico de
doença celíaca, necessitando de acompanhamento mais regular2,7.
Em 2014, a Associação Europeia de
Tireoide propôs diretrizes para o manejo
do HS em crianças4. Entre as recomendações desses especialistas estão que seja
feita investigação por imagem da tireoide
em pacientes com HS para determinar
anormalidades que sugiram a progressão
do quadro; que em lactentes maiores de 1
mês de vida cujos níveis de TSH não tenham normalizado, o tratamento com levotiroxina seja implementado e mantido
até 3 anos de idade, quando então pode
ser suspenso e o quadro reavaliado; já em
maiores de 3 anos, com auto-anticorpos
tireoideanos negativos, que seja feita reavaliação anual caso não haja piora; reavaliação a cada 6 a 12 meses de pacientes
com HS e auto-anticorpos tireoideanos
elevados, e mais frequentemente naqueles com níveis de TSH > 10 um/L sem
tratamento; e que até o momento não há
dados que suportem o tratamento com
levotiroxina em pacientes com níveis de
TSH < 10 um/L.
Ainda são necessários mais estudos,
especialmente ensaios clínicos randomizados duplo-cego, para avaliar os efeitos
do tratamento do HS com levotiroxina no
crescimento, bócio, e nos desfechos neurocognitivos e cardiovasculares em crianças.
NO IEDE
O serviço de endocrinologia pediátrica
do IEDE está desenvolvendo um estudo
com os 93 pacientes portadores de HS em
acompanhamento no ambulatório desde
2004, com o objetivo de avaliar a evolução da doença. Serão analisados a taxa de
progressão para hipotireoidismo manifesto, remissão ou manutenção do HS; dados
antropométricos, incluindo IMC e sua
classificação, velocidade de crescimento e
correlação da estatura com padrões familiares; dados laboratoriais como perfil lipídico,
glicemia e dosagens hormonais; e dados
radiológicos, como radiografia simples de
punho para avaliação da idade óssea pelo
método Greulich-Pyle.
Atualmente, a conduta seguida pela
equipe do ambulatório tem sido não instituir o tratamento com levotiroxina em pacientes com HS e TSH entre 5 e 10 mUI/L.
Nos casos de TSH >10 mUI/L, a conduta
é individualizada. É importante manter o
acompanhamento regular dessas crianças
e adolescentes, com exames laboratoriais e
exame físico completo, pelo menos a cada
3 a 6 meses.
O objetivo do estudo é avaliar se a ausência de tratamento nos casos selecionados, não altera a evolução natural da doença
e não modifica os parâmetros antropométricos e laboratoriais, conforme os demais
estudos previamente citados sugerem.
Referências Bibliográficas
1. Sgarbi JA, Teixeira PFS, Maciel LMZ, Mazeto GMFS, Vaisman M, Montenegro Junior RM, Ward LS. Consenso brasileiro para a abordagem clínica
e tratamento do hipotireoidismo subclínico em adultos. Arq Bras Endocrinol Metab 2013;57/3. Faltam as páginas
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7. Cerbone M, Bravaccio C, Capalbo D, Polizzi M, Wasniewska M, Cioffi D, Improda N, Valenzise M, Bruzzese D, De Luca F, Salerno M: Linear
growth and intellectual outcome in children with long-term idiopathic subclinical hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2011; 164:591-597.
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with L-thyroxine versus no treatment in children with idiopathic and mild subclinical hypothyroidism. Horm Res Paediatr 2012; 77: 376-381.
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course of idiopathic subclinical hypothyroidism in childhood and adolescence. European Journal of Endocrinology 2009 160 417–421.
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longitudinal follow-up. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism 2001 14 177–184
jornal da ASSEX
11
CONDUTA NOS
SERVIÇOS
Andrologia - Condutas no hipogonadismo
masculino
Dr. Luiz Felipe Osório, Dr. Renato
Torrini, Dr. Jucimar Brasil
O
hipogonadismo masculino é uma
síndrome clínica que resulta da
falência da produção de concentrações fisiológicas de testosterona,
quantidades normais de espermatozoides ou ambas. Pode surgir de patologias
testiculares (hipogonadismo primário)
ou disfunção hipotálamo-hipófise (hipogonadismo secundário). A testosterona, o
principal androgênio masculino, é produzido pelas células de Leydig e é responsável pela virilização e manutenção dos
caracteres sexuais masculinos, enquanto
que a espermatogênese ocorre nos túbulos
seminíferos e é essencial para a fertilidade
masculina. Defeitos na ação androgênica
devido a mutações no receptor androgênico também constituem uma rara causa
de hipogonadismo.
O eixo gonadal é regulado pelos neurônios hipotalâmicos que secretam o GnRH
em pulsos a cada 60-90 minutos, estimulando a secreção das gonadotrofinas, LH,
que estimula as células de leydig a produzir testosterona e o FSH que em conjunto
com a testosterona intratesticular age nas
células de sertoli e túbulos seminíferos
para estimular a espermatogênese.
O hipogonadismo é classificado como
primário quando os testículos são primariamente afetados apresentando baixos
níveis de testosterona, redução na espermatogênese e elevação de gonadotrofinas
(hipogonadismo hipergonadotrofico), ou
secundário apresentando as mesmas alte-
rações, mas com níveis de gonadotrofinas
inapropriadamente normais ou baixos.
Ambas as formas podem surgir de formas
congênitas ou adquiridas. No hipogonadismo primário, o prejuízo na espermatogênese é maior que na produção de testosterona enquanto que no hipogonadismo
secundário ambas as funções são atingidas
no mesmo grau.
Os diferentes tipos de hipogonadismo
tem implicações terapêuticas diferentes
sendo a classificação do paciente importante. No hipogonadismo primário, a fertilidade não pode ser reestabelecida por
terapia hormonal já que os túbulos seminiferos estão lesados, sendo necessária as
terapias de reprodução assistida ou a utilização de banco de esperma. Já o hipogonadismo secundário pode ter a fertilidade
restaurada pela terapia com GnRH pulsátil ou terapia com gonadotrofinas.
O diagnostico de hipogonadismo é
baseado nos sinais e sintomas e nas concentrações baixas de testosterona medidas
pela manhã em pelo menos duas ocasiões.
Doenças sistêmicas, distúrbios alimentares, exercícios excessivos e abuso de drogas ou medicações como glicocorticóides,
opióides e devem ser excluídas.
O melhor teste de screening é a medida de testosterona matinal por espectometria de massa. Baixas concentrações
devem ser repetidas em uma segunda
ocasião. Embora as concentrações de testosterona onde os sintomas de hipogonadismo ocorrem permanecem indefinidas,
alguns estudos sugerem que 300 ng/dl é
um ponto de corte aceitável. Em alguns
laboratórios o limite inferior varia entre
280 ng/dl e 300 ng/dl, que ainda sendo
arbitrários sugerem hipogonadismo em
homens sintomáticos. Caso haja possibilidade de alterações nas concentrações
de SHBG deve-se calcular a testosterona
livre ou biodisponível já que a dosagem
laboratorial não é confiável. Pacientes que
apresentem infertilidade deve ser solicitado o espermograma.
Após o diagnóstico inicial de hipogonadismo, a diferenciação para primário ou
secundário deve ser estabelecido pela dosagem das gonadotrofinas, que se elevadas
sugerem falência testicular primária. O
cariótipo deve ser solicitado para excluir
síndrome de Klinefelter. Quando os valores das gonadotrofinas estão inapropriadamente normais ou baixos o diagnóstico de
hipogonadismo secundário deve ser considerado. Neste caso quando indicado pode
ser necessário solicitar prolactina, outros
hormônios hipofisários ou avaliação de
hemocromatose. Pacientes com hiperprolactinemia, sintomas por efeito de massa
ou panhipopituitarismo devem ser submetidos a ressonância nuclear magnética
de sela turca. Quando causas comuns de
hipogonadismo secundário são excluídas o
diagnóstico de hipogonadismo hipogonadotrofico isolado deve ser avaliado.
O screening populacional para hipogonadismo não é recomendado. Por outro
lado, nos pacientes com sintomas compatíveis como queixas sexuais, fraturas com
mínimo trauma ou fazendo uso de corticoides devem ser avaliados. Além disso pacientes sintomáticos com patologias como
HIV, apnéia obstrutiva do sono ou diabetes tipo 2 podem ser testados.
O tratamento com testosterona deve
ser iniciado nos pacientes com diagnóstico confirmado. O objetivo do tratamento
é desenvolver e/ou manter os caracteres
sexuais secundários, função sexual, composição corporal e qualidade de vida. A
terapia está contraindicada em pacientes
com neoplasias responsivas ao hormônio
como próstata e mama. Em pacientes com
apnéia do sono, policitemia e insuficiência
cardíaca congestiva a reposição deve ser
avaliada. O tratamento deve ser individualizado, porém o objetivo é manter os níveis
de testosterona na metade do valor de referência do laboratório responsável.
No nosso meio temos apresentações
injetáveis com meia vida menor, com os
nomes comerciais Durateston® 250 mg
12
e Deposteron® (cipionato de testosterona
200mg) utilizadas em intervalos de 15 a
30 dias e uma apresentação com meia vida
longa comercialmente chamada de Nebido® (undecilato de testosterona 250mg/
ml-4ml) utilizada em intervalos trimestrais. Além do tratamento injetável temos
o tratamento transdérmico, o gel de testosterona comercialmente chamado Axeron®.
A dose varia entre 60 a 120 mg aplicado
nas axilas.
No paciente em reposição deve ser
monitorizado pela possibilidade de eri-
jornal da ASSEX
trocitose geralmente mais comum na
reposição com injetáveis e em homens
maiores que 60 anos. Avaliar o inicio da
reposição em pacientes com hematócrito acima de 50% e suspender a mesma
no caso do hematócrito ultrapassar 54%.
Nos pacientes com hiperplasia prostática
benigna com sintomas leves a moderados
não há contraindicação a reposição, já nos
pacientes com sintomas mais importantes
é necessário monitorizar a piora do quadro. Apesar de controversa a relação do
adenocarcinoma de próstata e a reposição
de testosterona devem, ser monitorizados
os níveis de PSA, aumentos maiores que
1,0 µg/L em 3 a 6 meses ou 0,4 µg/l ao
ano devem ser investigados. No caso de
pacientes com apnéia obstrutiva do sono
apesar dos estudos ainda serem conflitantes é prudente não iniciar a reposição em
pacientes sem tratamento iniciado. Finalmente deve se observar que a reposição de
testosterona impede a espermatogênese,
logo pacientes que desejam fertilidade devem ser orientados e ou avaliados outros
tratamentos.
COMO EU FAÇO?
Terapia Hormonal da Menopausa
Dra. Graziella Mendonça, Dra.
Karen de Marca e Dra. Rita V Weiss
A
menopausa é definida como o
último período menstrual espontâneo decorrente da perda da
atividade ovariana, usualmente identificado retrospectivamente após 12 meses
de amenorreia. Algumas mulheres apresentam ciclos regulares até sua cessação,
enquanto outras podem apresentar um
período de irregularidade menstrual em
que observamos alterações tanto no fluxo
quanto na frequência menstrual.
Em geral a menopausa ocorre entre 48
a 55 anos de idade. É considerada precoce
se ocorrer antes dos 40 anos.
Quem deve ser tratada?
As mulheres que procuram Terapia
Hormonal da Menopausa (THM) devem
ser tratadas se apresentarem sintomas que
interfiram na sua qualidade de vida. É consensual que a estrogenioterapia iniciada na
peri-menopausa, no grupo alvo de mulhe-
res entre 50-60 anos está associada a uma
redução de 40% na mortalidade. Iniciar
hormonioterapia precoce, no período peri-menopausa, poderia resultar em inibição
da ateroesclerose e, portanto, efeito protetor.
A isso, chama-se “janela de oportunidade”.
Iniciando hormonioterapia a partir dos
60 anos ou 10 anos após a menopausa, pode
ser considerado tardio para evitar a ateroesclerose, podendo até induzir lesão precoce
devido à instabilidade da placa e ativação
de fatores tissulares que levam sua ruptura
e trombose.
Como tratar?
Tipos, Vias de administração e
Metabolismo dos Estrógenos
e Progestágenos
Os estrógenos e progestágenos são transportados pelas proteínas plasmáticas (TBG,
SHBG) e 1-5% é transportado como esteroide livre. Enquanto os progestágenos não
sofrem metabolização na circulação entero-hepática, os estrógenos sofrem ação da 1ª
passagem hepática levando a formação de
metabólitos ativos com subsequente sobrecarga hepática e aumento da síntese de proteínas hepáticas dependentes de estrogênio
como o angiotensinogenio, SHBG e fatores
de coagulação.
Os estrógenos sintéticos (etinilestradiol)
tem maior impacto na função hepática do
que os estrógenos naturais (estradiol e valerato de estradiol). Ambos preservam a massa
óssea e são eficazes na sintomatologia, porém
os naturais são mais adequados na THM.
Estrógenos e progestágenos são lipofílicos,
sendo adequados para uso transdérmico.
A apresentação oral tem como vantagens o menor custo, a maior facilidade de
administração, bem como a possibilidade
de ajuste de dose e interrupção sempre que
for necessário, entretanto, esta via leva a uma
diminuição da biodisponibilidade antes de
atingir órgãos-alvos e consequentemente a
dose tem que ser maior que a via não-oral.
Os estudos atuais apontam para o uso do
estradiol transdérmico pela diminuição do
risco de trombose e também para mulheres
portadoras de outros fatores de risco como
diabetes melitus.
Os progestágenos são esteroides que
podem ser sintéticos ou naturais. A progesterona micronizada é o único progestágeno
natural, os sintéticos são derivados da molécula de progesterona ou testosterona. Pequenas mudanças estruturais nas moléculas
originais levam a diferenças consideráveis na
atividade de cada um dos progestágenos.
A drosperinona, por exemplo, tem uma
atividade antimineralocorticoide e antiandrogênica, podendo ser a escolha em pacientes com predisposição a retenção hídrica e
hiperandrogênicas.
Esquemas terapêuticos
Mulheres com útero:
Esquema combinado cíclico: a pres-
13
crição de estrogénos de forma contínua
associados a progestágenos utilizados durante 12 dias (do 1º dia ao 12º do mês).
Esquema combinado contínuo: estrógenos e progestagenos de forma continua. Na pós-menopausa pode-se utilizar o
esquema combinado contínuo, principalmente naquelas mulheres que não desejam menstruar.
Mulheres histerectomizadas: indica-se
o esquema com estrogênios isoladamente.
Contra-indicações a THM
Pacientes portadores ou com risco aumentado de câncer de mama e de endométrio, meningioma e melanoma; fenômenos
tromboembólicos pregressos; doença hepática ou renal aguda; insuficiência hepática ou renal grave; doenças cardiovasculares
graves e sangramento uterino anormal.
Monitorização
Clínica: Baseia-se na reavaliação dos
sintomas climatéricos
Sintomas vasomotores (fogachos) – Avalia-se a presença, intensidade e frequência.
Sintomas psíquicos típicos do climatério
Sexualidade e queixas vulvovaginais –
Neste item incluímos prazer sexual, libido
e dispareunia (decorrente de alterações na
lubrificação vaginal e vasocongestão pélvica),
urgência e infecções urinárias de repetição.
Avaliação laboratorial/
radiológica
Hormonal: FSH, Estradiol, SHBG,
bioquímica, marcadores inflamatórios (ex:
PCR US, fibrinogênio, homocisteína, lipoproteína a) se história familiar de doença arterial coronariana precoce.
Mamografia Digital: Preconiza-se
realizar o exame antes de iniciar a THM
e depois anualmente. Algumas mulheres
podem desenvolver aumento da densidade
mamográfica especialmente aquelas com
dose elevada de THM combinado contínuo.
Ultrassonografia mamária: Deve ser
avaliada concomitante à mamografia para
facilitar a interpretação dos achados radiológicos, especialmente quando a densidade mamária se encontra aumentada
ou na presença de assimetria ou nódulo à
mamografia.
Ressonância Nuclear Magnética da
Mama: é o padrão ouro da imagem ma-
jornal da ASSEX
mária. Utilizada quando os métodos convencionais deixam dúvida.
Tomossíntese Digital Mamária: Inovação tecnológica permite a detecção precoce do câncer de mama, principalmente
em mamas mais densas. A imagem tridimensional gerada da mama, reduz ou elimina os efeitos da sobreposição de tecidos que
podem reduzir a visibilidade de alterações
malignas. A tomossíntese mamária, entretanto, não deve ser utilizada como substituta dos métodos de diagnóstico por imagem
convencionais, sobretudo, da mamografia
no rastreamento do câncer de mama.
Ultrassonografia Pélvica ou Transvaginal: Avalia-se a espessura do eco endometrial, a homogeneidade, a ecogenicidade
e a regularidade da interface do endométrio e miométrio e a eventual presença de
líquido intra-cavitário. Nos pacientes sem
THM ou em esquema combinado contínuo, recomenda- se a investigação morfológica quando a espessura endometrial for
maior ou igual a 4-5 mm, pois abaixo deste
valor o endométrio é em geral atrófico e
compatível com a situação hipoestrogênica
ou da THM em uso.
O padrão de sangramento que ocorre
nos esquemas estroprogestativos auxilia-nos a pressupor as características morfológicas do endométrio. Assim, quando se
utiliza o esquema seqüencial com 12 dias
de progesterona associado a estrogênio
contínuo, o sangramento por deprivação
que acontece em 70-80% das mulheres,
costuma ocorrer após o 10º dia do uso da
progesterona. Isto sugere ser o endométrio parcial ou totalmente secretor. Porém
quando ocorre antes do décimo dia o endométrio é provavelmente proliferativo.
Quando se usa esse esquema, recomenda-se realizar a USG ao término do uso de
progesterona ou logo após o término do
sangramento; nestes casos a medida do eco
endometrial não deve ultrapassar 8 mm.
Ultrassonografia de Abdome Total:
Rastreio inclusive de doença biliar, que
contra-indica a via oral.
Densitometria Óssea: A avaliação
da densidade mineral óssea deve ser feita
antes de ser instituída a THM e no seguimento anual.
A paciente deve ser avaliada inicialmente 2 ou 3 meses após ser instituída a
medicação para que se possa ajustar a dose
de estrogênio e progesterona ou apenas de
estrogênio, caso a paciente seja histerectomizada; em seguida a cada 6 meses.
A duração do tratamento é baseada
na sua indicação. Essa indicação, a dose
e o tipo de THM devem ser reavaliados
anualmente.
Drogas comercializadas
Princípio ativo / Dose
Natifa, Estrell, Estrofem (via oral)
Estradiol 1mg
Natifa Pro, Suprelle, Activelle (via oral)
Estradiol 1 mg/ Noretisterona 0.5 mg
Femoston 1 / 10 (via oral)
Estradiol1mg, Diidrogesterona 10 mg
Femoston Conti (via oral)
Estradiol1mg, Diidrogesterona 5 mg
Climene
Valerato de estradiol 2mg/Ciproterona
1mg
Merigest
Estradiol 2mg/ Noretisterona 0.7 mg
Suprema/ Kliogest (via oral)
Estradiol 2 mg /Noretisterona 1 mg
Duphaston (via oral)
Diidrogesterona 10 mg
Estreva gel (transdérmico)
17ß estradiol 0,1 %
Evocanil/ Utrogestan (via oral e
intra-vaginal)
Progesterona oral micronizada 100 mcg
(intravaginal) 200 mcg (via oral)
Estradot (adesivo transdérmico)
Estradiol 25 mcg, 50 mcg ou 100 mcg
Mirena (endoceptivo)
Levonorgestrel 52 mg. Taxa inicial de
liberação de 20 mcg/ 24 h
Oestrogel
17β estradiol 0,6 % pump ou régua
Sandrena gel (transdérmico)
17β estradiol sachets de 0.5 ou 1.0 g/dia
jornal da ASSEX
14
Referências Bibliográficas
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practice: an observational study ,A.J.R. June 2013, Volume 200, Number 6, j 2013
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Integration of 3D digital mammography with tomosynthesis for population breast-cancer screening (STORM): a prospective comparison study Lancet
Oncol. 2013 Jun;14(7):583-9
HIGHLIGHTS DE
CONGRESSOS
Endo 2015 - San Diego, CA, EUA - Março/2015
Sessão: Meet the professor Palestrante: Jacqueline Jonklaas, MD, PHD, Georgetown University
Tema: Riscos-benefícios do Tratamento com Radioiodo
Resumo por: Dra. Monica Wolff, médica do ambulatório de tireoide e tireoide pós-iodo do IEDE.
Dra. Monica
Wolff
Médica do
ambulatório de
tireoide e tireoide
pós-iodo do IEDE
N
ão está claro que pacientes com
cancer de tireoide se beneficiam
do tratamento com Radioiodoterapia (RAI). A decisão depende dos benefícios ou riscos relativos ao tratamento, em
particular como se indica o RAI, discutidos pela Dra. Jonklaas.
A avaliação do tecido tireoidiano
remanescente no pós-operatório pode
ser realizada com a dosagem de tireoglobulina e ultrassonografia cervical após a
administração ou não do iodo radioativo.
No caso de ablação de remanescentes tireoidianos após tireoidectomia total os
benefícios dependem do estadiamento de
risco da doença. A Dra. Jonklaas discutiu as doses recomendadas em função do
risco conforme colocado na tabela abaixo
onde estão descritas as indicações para
RAI de acordo com as características do
tumor encontrado.
Resumidamente, o RAI não está indicado em tumores menores ou iguais a 1
cm e em tumores de 1 a 4 cm sem invasão
extratiroideana, sem metástases cervicais
ou à distância. Está indicado em tumores
histologicamente agressivos ou com invasão vascular. Os pacientes com metástases
captantes em linfonodos ou à distância
costumam ter têm boa resposta ao RAI. Os
benefícios em pacientes com risco intermediário incluem a diminuição do risco de recorrência e o aumento de sobrevida.
Alguns efeitos colaterais do RAI
descritos:
•Raros: sialoadenite, xeroftalmia, epífora, efeitos adversos nasais, antecipação
Riscos x Benefícios do Radioiodo
Estágio TNM/
Risco ATA
Características
tumorais
Benefício x Risco
do RAI
Dose de RAI
Estágio I-II
ATA baixo risco
Tamanho 1 a 4 cm
Riscos podem
exceder benefícios
Nenhuma
(considerar
agressividade
pela histologia
etc.)
Estágio I-III
ATA risco
intermediário
Tamanho > 4 cm
Mínima ITE ou linfonos
cervicais centrais
Benefício pode
exceder risco
Considerar
30-100 mCi
Estágio I-IVa
ATA risco
intermediário
Tamanho > 4 cm
Mínima ITE ou linfonos
cervicais laterais ou
mediastinais
Benefício pode
exceder risco
Considerar
100-150 mCi
Estágio I-IVc
ATA alto risco
Grande ITE
Metástases à distância
Benefício excede
o risco
Considerar
100-200 mCi
ITE = Invasão extratiroideana; ATA= American Thyroid Association
jornal da ASSEX
15
da menopausa, diminuição do número
de espermatozóides, possibilidade de
uma segunda doença maligna.
•Frequentes: tireoidites
A preparação para terapia com RAI
inclui o aumento do TSH, seja por retirada do hormônio tiroidiano ou por aplicação de TSH recombinante. A dieta com
baixo teor de iodo é questionada. Medi-
camentos e contrastes contendo iodo não
devem ter sido administrados previamente por via oral ou endovenosa.
Principais conclusões da apresentação:
1.Pacientes de baixo risco não se beneficiam com RAI
2.Pacientes de risco intermediário se
beneficiam com doses baixas de RAI
(30 a 100mci).
3.Pacientes com alto risco se beneficiam com doses de até 200 mCi.
Conclusão
Foi reforçada a idéia da não indicação
da RAI para os pacientes de baixo risco.
Nos demais casos a dose administrada é
individualizada em função do risco (intermediário ou alto).
DISCUSSÃO DE
CASO CLÍNICO
Osteoporose: Caso clínico e rotina de
avaliação do serviço de doenças
osteometabólicas (DOM) do IEDE.
Caso clínico
M
Maria Caroline A. Coelho, Joyce
Cantoni, Nathalie Morais, Maurício
Barbosa Lima, Rosita Fontes
AS, feminino, 47 anos, branca,
encaminhada com queixa de
“perda óssea”. Sua ginecologista diagnosticou osteoporose após realizar
densitometria óssea (DO). Negava dores
ósseas ou articulares e sintomas gastrointestinais, passado de nefrolitíase ou fraturas, uso atual ou pregresso de anticonvulsivantes, glicocorticoides, tiazolidinedionas,
heparina, antidepressivos ou inibidores de
bomba de prótons.
Referia diagnóstico de hipertireoidismo
‘há 3 anos’. Fez uso de droga antitireoidiana
(DAT) por 18 meses e foi tratada com Na
¹³¹I há pouco mais de 1 ano; está há 8 meses
sem uso de DAT. Relata estar em amenorreia desde a interrupção da DAT, e desde
então tem episódios eventuais de “fogachos”,
além de “secura vaginal” (sic). Sua ginecologista contraindicou reposição hormonal
estrogênica devido a histórico de câncer de
mama da mãe, que também tem osteoporose e apresentou fratura patológica de colo
de fêmur aos 67 anos. Sempre foi sedentária,
tem passado de tabagismo (dos 17 aos 45
anos – 28 maços/ano) e é etilista social. Sua
alimentação atual conta com ingestão de 1 a
2 copos de leite ao dia; eventualmente acrescenta queijos e outros produtos lácteos. Na
infância e adolescência ingeria poucos laticínios ou outros alimentos ricos em cálcio.
Ao exame apresentava: 51,2 Kg, 1,58 m
e IMC de 20,5 kg/m2 (informava que na
juventude sua altura era 1,60 m). A tireóide
era pequena e não apresentava sinais de oftalmopatia. Não foram identificadas deformidades ou alterações ósseas. O restante do
exame físico era normal.
Exames laboratoriais
Exames
Resultados
Valores de Referência
Cálcio total sérico
9,4 mg/dL
8,8- 10,2 mg/dL
Fósforo sérico
3,3 mg/dL
2,5-4,5 mg/dL
Creatinina sérica
0,8 mg/dL
0,6- 1,1 mg/dL
jornal da ASSEX
16
Albumina
3,8 g/dL
3,5-5,0 g/dL
PTH
39 pg/mL
12-65 pg/mL
Fosfatase alcalina
98 U/L
35-104 U/L
25- hidroxi vitamina D
24,4 ng/mL
30-100 ng/mL
Calciúria 24 horas
2,3 mg/Kg/dia
Até 4,0 mg/Kg/dia
CTX
1,3 ng/mL
0,025-0,573 ng/mL (pré-menopausa)
TSH
2,1 mcUI/mL
0,3-5,0 mcUI/mL
T4L
1,5 ng/dL
0,8-1,9 ng/dL
FSH
66 mUI/mL
>30 mUI/mL (menopausa)
LH
52 mUI/mL
> 15 mUI/mL (menopausa)
Glicose
80 mg/dL
70-99 mg/dL
Exames complementares
Densitometria óssea:
Discussão
A osteoporose (OP) é doença frequente, especialmente em mulheres após
a menopausa. É uma doença ¨silenciosa¨, geralmente só ocorrendo sintomas,
como dor, na presença de fraturas. As
fraturas osteoporóticas estão associadas
à piora da qualidade de vida e aumento
da mortalidade e ainda, impactam significativamente nos custos da saúde, pública e privada.
A definição de osteoporose é densitométrica, mas leva em consideração a
idade do paciente, histórico de fraturas
ou presença de causas secundárias. No
caso de mulheres pré-menopausa ou homens antes dos 50 anos define-se como
massa óssea abaixo do esperado para a
idade cronológica a presença de Z-score
≤ -2 em pelo menos um dos sítios pesquisados. Considera-se que há osteoporose se houver histórico de fratura patológica (de fragilidade, por trauma de
baixo impacto ou espontânea) ou causas
secundárias associadas. Para mulheres
na pós-menopausa e homens acima de
50 anos, define-se como osteoporose a
presença de T-score ≤ -2,5 e osteopenia
se T-score entre -1 e -2,5. No entanto, se o paciente tiver apresentado uma
fratura patológica, será definido como
osteoporose, independente da densidade mineral óssea. No IEDE a rotina de
solicitação de densitometria óssea (DO)
segue da diretriz americana de 2014, ou
seja, para mulheres acima de 65 anos ou
homens acima de 70 anos. Para pacientes que apresentem fator de risco adicional para osteoporose, é solicitada mais
precocemente. A interpretação adequada da DO é fundamental, tanto para
diagnóstico como para o seguimento do
paciente com OP. Deve-se verificar se a
técnica de aquisição foi adequada e se o
paciente foi bem posicionado no aparelho. Na coluna lombar são excluídas da
análise uma ou mais vértebras apresen-
17
tarem variação maior que 1,0 de T-score
ou Z-score em relação às demais, desde
que permaneçam pelo menos duas vértebras para serem analisadas. A radiografia de coluna torácica e lombar ou
outros métodos de imagem auxiliam na
verificação do motivo da discordância,
que poderá ser, por exemplo, fratura silenciosa ou osteoartrite/osteoartrose. As
DO subsequentes devem ser realizadas
no mesmo aparelho, para análise comparativa adequada. Considera-se que
houve ganho ou perda de massa óssea
para variações da densidade mineral óssea (DMO) no fêmur total ou coluna
lombar) maiores que o coeficiente de
variação (CV ) do aparelho que deve ser
informado no laudo do exame, sendo em
geral, em torno de 2%.
Nesta paciente a menopausa foi aos
45 anos, sendo recomendada a DO. O T
score de - 2,9 em coluna caracterizava
osteoporose.
Na avaliação clínica inicial pesquisa-se outros fatores de risco tais como:
cor branca, tabagismo e etilismo, sedentarismo (<150 min/semana de atividade
física), índice de massa corporal (IMC)
< 20 kg/m2, imobilização prolongada e
história pessoal ou familiar (1o grau) de
fraturas/osteoporose. Também investiga-se possíveis causas secundárias para
OP, como: mieloma múltiplo, menopausa precoce, hipertireoidismo, doença renal crônica, doença celíaca, artrite
reumatoide e outras doenças do colágeno, hiperparatireoidismo, hipercalciúria,
hipovitaminose D, tubulopatias e uso
de medicamentos passíveis de causar
osteoporose (inibidores de bomba de
prótons, glicocorticoides, anticonvulsivantes, heparina, inibidores seletivos
da recaptação de serotonina, tiazolidinedionas, antirretrovirais, inibidores da
aromatase e anti-androgênicos, entre
outros). A anamnese alimentar identifica o padrão alimentar e ingestão diária de cálcio na infância, adolescência e
idade adulta. Por fim é fundamental que
se avalie o risco de queda, especialmente
em idosos, identificando fatores de risco como número de quedas do último
ano, deficiência visual, dificuldade de
deambulação, hipotensão postural, neuropatia periférica e labirintopatias. Em
nosso serviço, realizamos o teste Up and
Go que tem boa acurácia para predizer
o risco de queda em pacientes com OP
e fragilidade.
jornal da ASSEX
A paciente apresentava como fatores
de risco para OP a cor branca; passado de
tabagismo; diagnóstico prévio de hipertireoidismo; alimentação pobre em leite e
derivados na adolescência, início da idade
adulta e atual; e história familiar de OP.
Os exames laboratoriais solicitados
na avaliação inicial no serviço de DOM
incluem: hemograma, cálcio total, albumina, fósforo, PTH, creatinina, fosfatase alcalina total, fosfatase alcalina
óssea, marcadores de reabsorção óssea
(CTX sérico ou NTX na segunda urina
da manhã em jejum), transaminases, gama-GT, 25-hidroxi-Vitamina D (VD),
TSH, EAS (urina tipo 1) e calciúria,
fosfatúria e creatinina urinárias de 24h.
Outros exames, como por exemplo, LH,
FSH, testosterona, anti-endomísio e
anti-tranglutaminase, podem ser solicitados de acordo com a idade, história
e suspeita clínica. A realização complementar de radiografias é realizada em
pacientes com perda documentada (−2
cm) ou relatada (−4 cm) de estatura desde a idade adulta jovem e se há deformidades ósseas.
O tratamento visa fornecer substratos adequados, como cálcio, VD e fósforo e inibir a reabsorção e/ou aumentar a
formação; é selecionado em função do
histórico, exame físico e exames complementares individuais de acordo com
tratamentos prévios, gravidade da OP e
comorbidades. As causas secundárias de
OP são tratadas e, quando possível, drogas associadas à OP são descontinuadas.
Mudanças no estilo de vida são recomendáveis com a inclusão de atividades
físicas de impacto como musculação. Se
não há hipercalciúria a complementação
com cálcio é recomendada naqueles com
dieta pobre em cálcio. Esta é realizada,
preferencialmente, através da dieta, visando obter ingestão de 1000 a 1200
mg/dia. Quando isto não é possível,
pode ser realizada com medicamentos
contendo cálcio.
Esta paciente foi orientada a praticar
musculação supervisionada por profissional especializado. Como o conteúdo estimado de ingestão de cálcio na sua dieta
era inferior a 1000 mg/dia, foi orientada
para dieta contendo 1200 mg/dia.
A reposição de VD é avaliada caso a
caso e, quando instituída, a dose é calculada considerando-se que para um
aumento de 10 ng/mL no sangue são
necessárias de 1.000 a 1.500 unidades/
dia de VD. No nosso serviço limitamos
o máximo a 4.000 un/dia, exceto em
situações especiais, como por exemplo,
deficiência de absorção de VD.
A vitamina D (VD) encontrava-se
abaixo de 30 ng/mL que seria diagnóstico de insuficiência de VD segundo o
critério da Endocrine Society. No entanto era superior a 20 ng/mL, que é o
ponto de corte acima do qual o Institute
of Medicine considera como VD suficiente para 97,5% da população. Optamos por não prescrever esta medicação.
Atente-se que o PTH não é um
bom indicador de insuficiência de VD,
uma vez que até 1/3 dos pacientes têm
VD baixa, mas jamais elevam o PTH.
O poster ‘VD na osteoporose pós-menopausa e sua relação com parâmetros
clínicos e laboratoriais’ neste número do
jornal fornece dados obtidos neste serviço sobre a relação entre VD e PTH.
A reposição hormonal com estrogênios é recomendada nas pacientes em
pós-menopausa se não há contra-indicação, uma vez que protege o osso de
perda significativa adicional; como nem
sempre é suficiente como medida isolada
para a recuperação da massa óssea pode
ser usada associada a outras medicações.
Os antirreabsortivos como os bisfosfonatos orais (dose semanal ou mensal) ou
injetáveis (em intervalos entre as doses
de até 1 ano), sendo estes últimos mais
potentes; no entanto podem provocar hipocalcemia no período da aplicação, sendo importante a monitorização e a suplementação com cálcio. Outras medicações
incluem o antirreabsortivo denosumabe e
os agonistas seletivos dos receptores de
estrogênios (SERMs), como o raloxifeno.
Existem ainda as medicações formadoras
de osso ou anabólicas, como o ranelato de
estrôncio e a teriparatida, que é reservada para os casos que cursam com fraturas
graves; é administrada por via subcutânea, diariamente, por um período de 18
a 24 meses, seguida de um ciclo de antirreabsortivos. As medicações injetáveis de
ambos os grupos, especialmente a teriparatida, são indicadas para pacientes com
OP grave, fraturas patológicas, múltiplas
ou comorbidades que contraindiquem o
tratamento por via oral. Qualquer das
opções considera também a capacidade
de adesão do paciente.
A paciente apresentava o marcador de
reabsorção CTX elevado refletindo a reabsorção óssea aumentada da osteoporose
18
pós-menopausa. A reposição hormonal
estrogênica não foi uma opção a ser considerada devido ao histórico de câncer na
família. Foi prescrito o antirreabsortivo
alendronato de sódio na dose de 70 mg/
semana, que é a medicação com a qual
temos maior experiência no nosso serviço
e utilizada como opção inicial quando há
aumento de CTX.
Uma vez iniciado o tratamento esperase que o CTx ou outro marcador de reab-
jornal da ASSEX
sorção caia para níveis de pré-menopausa,
uma vez que os valores de pós menopausa
refletem reabsorção óssea aumentada devido à deficiência estrogênica. A monitoração é realizada dosando o marcador de
reabsorção trimestralmente visando avaliar o resultado precoce do tratamento, já
que as modificações na DO demoram de 1
a 2 anos para serem evidentes.
A partir do terceiro mês de tratamento a paciente mantinha o CTx entre
0,199-0,215 ng/mL, mostrando queda
de 83% em relação ao valor inicial. Demonstramos em um estudo anterior que
queda de 65% do MR é acompanhado de
ganho significativo de massa óssea. Após
dois anos nos de tratamento a DMO era
de -1,1 em coluna e de 0,08 em colo de
fêmur. A paciente encontra-se no terceiro ano de tratamento com DO normal,
mantém a dieta suficiente em cálcio e o
antirreabsortivo.
PESQUISA
NO IEDE
jornal da ASSEX
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AGENDA
Congressos em 2015
Julho
SUPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR NA PRÁTICA CLÍNICA
Data: 11 de julho
Local: Windsor Flórida Hotel, Rio de Janeiro
Informações: www.acfarmaceutica.com.br
Agosto
CBAEM
Data: 11 a 14 de agosto
Local: Centro de Convenções de Vitória ,Vitória
Informações: www.cebaem2015.com.br
PRIMER 2015
Data: 21 e 22 de agosto
Local: Windsor Flórida Hotel, Rio de Janeiro
Informações: www.acfarmaceutica.com.br
20
ENDORIO WINDSOR ATLANTICA
Data: 28 e 29 de agosto
Local: Copacabana, Rio de Janeiro
Informações: www.sbemrj.org.br
jornal da ASSEX
Dezembro
44º ENCONTRO ANUAL DO IEDE
Data: 11 a 13 de dezembro
Local: Hotel Portobello, Mangaratiba/RJ
Informações: www.assex.org.br
Setembro
EUROPEAN DIABETES (EASD)
Data: 14 a 18 de setembro
Local: Estocolmo, Suécia
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