Intervenção Percutânea em Enxertos de Veia Safena

Rev Bras Cardiol Invas 2003; 11(4): 52-63.
Pimentel Filho WA, Correia MB, Bocchi EA, Abdalla Filho R, Di Nucci T, Soares Neto MM, Kohn L, Büchler JR, Armelin E. Intervenção
Percutânea em Enxertos de Veia Safena. Rev Bras Cardiol Invas 2003; 11(4): 52-63.
Artigo de Revisão
Intervenção Percutânea em Enxertos
de Veia Safena
Wilson Albino Pimentel Filho1,2,3, Maéve de Barros Correia1, Edson Alcides Bocchi1,
Roberto Abdalla Filho1, Tiago Di Nucci1, Milton Macedo Soares Neto2, Luiz Kohn3,
Jorge Roberto Büchler3, Egas Armelin3
RESUMO
SUMMARY
O enxerto de veia safena (EVS) ainda é uma opção nas
cirurgias de revascularização miocárdica, embora 15%
deles estejam ocluídos em um ano e 50% em dez anos
devido à aterosclerose progressiva. A doença do EVS apresenta
uma seqüência de três fases, temporalmente, distintas: trombose, hiperplasia da íntima e aterosclerose. A reoperação
é associada a maior morbidade e mortalidade. A intervenção
percutânea (IP) também apresenta complicações imediatas
graves e resultados tardios insatisfatórios pela inter-relação
dos fenômenos: embolização, não reaparecimento do fluxo
(no reflow), infarto do miocárdio transprocedimento e reestenose subseqüente. Diversas terapêuticas, farmacológicas e
dispositivos especiais, foram introduzidas na IP para evitar
essas complicações, no entanto, apenas o stent e a proteção
distal mostraram benefícios. Os novos stents recobertos
com fármacos antiproliferativos são promissores na redução
da ocorrência de reestenose do enxerto venoso. Neste
artigo revisamos a patogênese, as opções terapêuticas e as
perspectivas futuras para o tratamento da doença no EVS.
Percutaneous Intervention in Saphenous Vein Graft
Saphenous vein graft (SVG) still is an option in the coronary
artery bypass graft operations, although 15% will be occluded
within one year’s time and 50% will be occluded in 10 years
due to progressive graft atherosclerosis. SVG disease follows
temporally distinct phases of thrombosis, intimal hyperplasia
and progressive atherosclerosis leading to recurrent ischemia.
Repeated operation is associated to higher mortality and
morbidity rates. Percutaneous treatment is also complicated
by a high rate of procedural and long term complications
due to the interrelated phenomenal of distal embolization,
no reflow, periprocedure myocardial infarction, and subsequent restenosis. Many pharmaceutical and device based
approaches have been tested to avert these complications,
but few, such as the use of stent and distal protection device,
have shown benefit. The novel drug-eluting stents show
promise in reducing the occurrence of restenosis. The pathogenesis of the SVG disease, the actual therapeutics options and
its future perspectives are reviewed in this article.
DESCRITORES: Veia safena, transplante. Coronariopatia.
Arteriosclerose. Angioplastia transluminal percutânea coronária. Hiperplasia. Trombose.
DESCRIPTORS: Saphenous vein, transplantation. Coronary
disease. Arteriosclerosis. Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary. Hyperplasia. Thrombosis.
A
a reoperação é associada a maior morbidade e mortalidade, acompanhada de evolução clínica tardia insatisfatória3. Quanto à intervenção percutânea (IP), a despeito dos alentados avanços tecnológicos, ainda apresenta complicações imediatas graves e resultados tardios insatisfatórios pela inter-relação dos fenômenos:
embolização, não reaparecimento do fluxo (no reflow),
infarto do miocárdio transprocedimento e reestenose
subseqüente 4.
utilização de segmentos de veia safena (EVS) para
desviar o sangue da aorta, a fim de auxiliar a
irrigação da artéria coronária comprometida por doença
aterosclerótica, foi pioneiramente realizada por Favaloro
et al.1, dando início à era da revascularização cirúrgica
“direta” do miocárdio. No entanto, ironicamente, ao
lado dos excelentes benefícios observados em alguns
subgrupos de pacientes, constatou-se, também, o caráter
paliativo desse procedimento devido à falência dos
enxertos ao longo da evolução clínica2. Por outro lado,
Portanto, o tratamento da doença no EVS é, se
1
Instituto do Coração de Campinas.
Instituto de Cardiologia de São Paulo.
3
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Correspondência: Wilson Albino Pimentel Filho. Rua Inhambu, 917 - Apto 91 - Moema - São Paulo - SP - CEP 04520-013 • e-mail: [email protected]
Recebido em: 17/01/2005 • Aceito em: 08/02/2005
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não o maior, um dos maiores desafios para a cardiologia
contemporânea.
Neste manuscrito revisaremos a patogênese, as
estratégias atuais da IP e as perspectivas futuras para
o tratamento da doença no enxerto de veia safena.
ser amplificada por fatores técnico-cirúrgicos que, eventualmente, reduzam o fluxo sangüíneo através desse
conduto, tais como valvas venosas intactas, anastomose
imperfeita ou implante da ponte próximo a um segmento ateromatoso.
Hiperplasia da Íntima
PATOGÊNESE DA DOENÇA NO EVS
É composta de três fases: trombose, hiperplasia da
íntima e aterosclerose. Apesar dessas fases serem temporalmente distintas, estão interligadas fisiopatologicamente
no processo evolutivo5.
Trombose
A oclusão do EVS, no primeiro mês após a cirurgia
de revascularização miocárdica, ocorre entre 3 e 12%
e tem sido atribuída à trombose6. Os motivos desse
acontecimento são decorrentes das modificações na
“reologia” sangüínea, do distúrbio na dinâmica do
fluxo e das alterações na parede do vaso: classicamente
denominados de tríade de Virchow6.
Mesmo quando a retirada e o preparo da veia
safena são realizados em ótimas condições, podem
ocorrer microrrupturas focais em seu endotélio. Em
particular, a alta pressão utilizada para minimizar o
espasmo venoso durante a retirada do enxerto contribui para a perda de células endoteliais e trauma da
camada média7. A avaria dessas células endoteliais
promove o acúmulo de fibrina na superfície do lúmen
e a aderência de plaquetas e neutrófilos, com redução
do ativador do plasminogênio tecidual8. Ao mesmo
tempo, ocorre a ativação da cascata da coagulação
extrínseca pelo fator tecidual proveniente da exposição do subendotélio 9. O fator tecidual também se
manifesta dentro das duas horas do início da circulação extracorpórea, localizando-se na superfície das
células endoteliais, e é ativado pelas citoquinas inflamatórias 10. Adicionalmente, quando comparado ao
sistema arterial, o venoso apresenta propriedade antitrombótica inferior, além de menor produção de óxido
nítrico e prostaciclina, ambos potentes inibidores da
ativação plaquetária5. Quando a veia safena é implantada no sistema arterial, o baixo estresse de cisalhamento
(shear-stress) fator dependente da velocidade do fluxo,
sensivelmente inferior no conduto venoso, reduz a
liberação do ativador do plasminogênio tecidual, do
óxido nítrico e da prostaciclina11.
A circulação extracorpórea não apenas interfere
na produção desses fatores que influenciam a hemostase,
como também eleva os níveis de fibrinogênio do plasma, favorecendo a resposta protrombótica12. Por outro
lado, na veia safena implantada, principalmente nas
desnudadas, esse conduto torna-se altamente sensível
aos vasoconstritores endógenos circulantes, incluindo
o mais potente deles, a endotelina-113.
Acreditamos que a possibilidade de oclusão precoce de um EVS por mecanismos protrombóticos possa
A hiperplasia da íntima é definida como o acúmulo
de células musculares lisas e matrizes extracelulares
situadas no compartimento da íntima e, em geral, tem
seu início no primeiro mês, estendendo-se até um ano
após o procedimento cirúrgico5.
Esse processo, per si, raramente produz estenoses
significativas, no entanto, representa a base para o
desenvolvimento da placa aterosclerótica, como foi
descrito pelo conselho de aterosclerose da American
Heart Association14.
Estudos utilizando ultra-som intravascular demonstraram que poucas semanas após o implante do EVS
há espessamento e remodelação de suas paredes15.
Ambos os remodelamentos, tanto o expansivo como
o constritivo, estão presentes e contribuem, tardiamente,
para a doença aterosclerótica oclusiva16.
O período transcorrido entre a retirada e o implante da veia safena no sistema arterial coronário é suficiente
para provocar algum grau de isquemia nesse enxerto17.
Ao mesmo tempo, a exposição abrupta desse conduto
venoso no sistema arterial, com regime pressórico maior,
aumenta subitamente o estresse da parede venosa com
subseqüente distensão e dilatação, incrementando ainda mais o efeito deletério dessa isquemia transitória6.
Após sua relativa adaptação ao novo sistema, ocorre o
ciclo de isquemia/reperfusão que reduz a produção de
mediadores antiproliferativos tais como as prostaciclinas,
o óxido nítrico e a adenosina, induzindo a formação
do radical superóxido que promove diretamente a proliferação de células musculares lisas5,17. Inicialmente, as
células musculares lisas da camada média proliferamse em resposta aos fatores de crescimento, às citoquinas
liberadas pelas plaquetas, às células endoteliais ativadas
e à presença de macrófagos5. Em seqüência, acontece
a migração dessas células musculares lisas da camada
média para a íntima, com subseqüente proliferação. Há,
ainda, a síntese e deposição de matrizes extracelulares
provenientes da ativação das células musculares lisas,
com elevação progressiva de fibrose da íntima e redução do número de células18. Adicionalmente, há distensão de sua parede com aumento do diâmetro, em conseqüência da hiperpressão arterial, ocorrendo diminuição
da velocidade do fluxo e do estresse de cisalhamento,
o qual regula a produção de potentes mitogênicos,
incluindo o fator de crescimento plaquetário e a endotelina-1. Verifica-se, também, a atenuação da produção
de inibidores de fatores de crescimento, elevando ainda mais a possibilidade do deslocamento das células
musculares lisas e incrementando a hiperplasia intimal5,17.
Também a perda do suprimento sangüíneo proveniente
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dos vasa vasorum quando da retirada da veia safena,
do qual o sistema venoso é mais dependente que o
arterial, contribui para a isquemia contínua e, posteriormente, para a fibrose da parede desse enxerto venoso18.
Aterosclerose
Se, um ano após a cirurgia, eventualmente, ocorrer
retorno da isquemia e cujo “responsável” seja o EVS,
é grande a possibilidade da aterosclerose ser o processo
dominante5. Assim, alguns anos após a revascularização
cirúrgica, os estudos angiográficos evidenciaram que
70 a 85% dos casos de pacientes com recorrência de
isquemia miocárdica em que o vaso culpado é o EVS,
este se encontra comprometido pela aterosclerose, a
despeito da progressão da doença aterosclerótica nas
artérias coronárias nativas2,3.
ria coronária nativa: o processo aterosclerótico desses
enxertos é rápido e altamente progressivo; histologicamente, seu ateroma apresenta maior número de células esponjosas e inflamatórias, incluindo as células
gigantes multinucleares, ou seja, com aparência similar ao modelo experimental da aterosclerose mediada
pelo estímulo imunológico; morfologicamente, essa aterosclerose do EVS tende a ser mais difusa, concêntrica
e friável; sua capa fibrosa é pouco desenvolvida, ou
mesmo ausente, com pouca ou nenhuma calcificação;
é freqüente, em seu ateroma, a presença de tecido de
necrose, cristais de colesterol e elementos sangüíneos
e, nos enxertos mais antigos, particularmente naqueles
com grande degeneração, é quase sempre visualizada
uma capa de material trombótico14,18,19.
Em estudos biológicos, com material obtido de
necropsias, os lipídios da parede do EVS são mais
proaterogênicos, sendo mais ativos em sua síntese, com
maior poder de dispersão, e mais lentos em sua lipólise18,19.
Curiosamente, apesar de estudos necroscópicos
dos EVS demonstrarem placas de aterosclerose formadas em períodos mais precoces, em alguns casos menores que um ano, as estenoses que resultam em
recorrência dos sintomas, raramente, acontecem antes
dos três anos após a cirurgia, de modo que o impacto
clínico maior aumenta marcadamente após o quinto
ano de evolução pós-operatória2,3,5.
Na oclusão crônica do EVS, diferente da oclusão
precoce (predominantemente constituída pelo trombo
fresco), é comum encontrar a associação de um trombo
organizado sobreposto a uma grande degeneração aterosclerótica18,19.
Existem diferenças estruturais e no desenvolvimento
da doença dos EVS quando comparados aos da arté-
Na Figura 1, podemos ver três exemplos das fases
da doença nos EVS.
Figura 1 - Pode-se ver exemplos das três fases da doença do EVS. A: a trombose na fase inicial; B: a hiperplasia da íntima, já obstrutiva,
na fase intermediária e C: a presença de aterosclerose grave e com aspecto degenerativo no período evolutivo tardio. As setas indicam o
local do problema. Pós-op.= pós operatório.
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PREVENÇÃO
Para a prevenção da doença do EVS deve-se ter
em mente o amplo espectro do problema, sendo necessário, portanto, um capítulo à parte dada sua importância
clínica. Resumidamente, poderíamos dizer que: para
evitar a trombose precoce desses enxertos é fundamental
aperfeiçoar a técnica cirúrgica associada à utilização
de potentes agentes antiplaquetários e antitrombóticos.
Para tentar impedir que a aterosclerose se instale nesse
conduto venoso são importantes as modificações dos
hábitos de vida, assim como as correções dos fatores
de risco, incluindo o controle rigoroso da diabete; e,
particularmente, em todas as fases após a cirurgia
devemos considerar o uso precoce, agressivo e prolongado da aspirina, da estatina e do clopidogrel.
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA PERCUTÂNEO
A angioplastia com balão foi inicialmente proposta
para tratar as estenoses nos EVS, entretanto, os resultados tanto hospitalares como tardios foram insatisfatórios
associados a índices de reestenose inaceitáveis4.
Assim, diversos dispositivos foram empregados com
a finalidade de ampliar as indicações, minimizar as
complicações e reduzir a reestenose.
A aterectomia direcional foi inicialmente a grande
esperança no tratamento da doença do EVS, por extrair
a placa de forma direcionada (debulking), mas não
logrou o impacto desejado. O estudo CAVEAT – II20
randomizou um grupo de pacientes tratados apenas
com o balão (156 enxertos) versus aqueles tratados
com a aterectomia (149 enxertos). O grupo da aterectomia apresentou maior índice de sucesso e mais expressivo diâmetro do lúmen após o procedimento, no
entanto, houve maior taxa de complicação, principalmente de infarto (enzimático) do miocárdio. Aos seis
meses de evolução, a aterectomia não foi capaz de
reduzir a incidência da reestenose quando comparada
à angioplastia com balão (46 vs 51%, NS).
O rotablator, que provoca a ablação de placas
por possuir em sua extremidade distal uma oliva com
micropartículas de diamante girando em alta rotação
(180.000 rpm), foi contra-indicado em EVS degenerados, contendo ateromas friáveis e trombos, pelo alto
risco de embolia distal, no reflow e infarto do miocárdio21. Assim, esse dispositivo ficou restrito às lesões
rígidas e calcificadas, principalmente as aorto-ostiais.
O rotablator não foi capaz, também, de reduzir a reincidência da reestenose intra-stent do EVS, limitando ainda
mais sua indicação21.
O TEC (transluminal extraction catheter), que simultaneamente promove a aspiração do trombo (sistema
de vácuo) e a remoção da placa (duas lâminas girando
em baixa rotação - 750 rpm), foi aprovado pela Federal Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da
América, em 1993, para tratar os EVS com degeneração
e trombo. O TOPIT trial22 avaliou o emprego da angioplastia com balão (134) versus o TEC (131), todos os
vasos contendo trombo, e demonstrou, no grupo do
TEC, redução maior que 70% dos eventos combinados: complicações isquêmicas, elevação do CKMB e
indução de dissecção. Entretanto, outro estudo não
confirmou esses benefícios e, ao contrário, constatou
maior incidência de infarto transprocedimento, modesta
extração de material embólico e pouco efeito sobre o
fenômeno de no reflow23. Nesse trabalho, a evolução
angiográfica tardia mostrou índices de reestenose de
60-70% e oclusão total do vaso em 30%, daí porque
o TEC encontra-se em franco desuso23.
O Excimer LASER, por sua vez, não representou a
solução para o problema. Um registro de 545 lesões
exclusivas dos EVS e todas tratadas com este dispositivo mostrou alto índice de sucesso (94%), no entanto,
em 91% dos casos foi necessária a complementação
com insuflação do balão para se obter um resultado
angiográfico satisfatório. Quanto às complicações (óbito,
infarto agudo do miocárdio, dissecção coronária e
cirurgia de emergência), pelo menos uma ocorreu em
6,1% dos pacientes. Em 6 meses, a reestenose angiográfica foi de 52% com oclusão total do enxerto em
24%, e, em um ano de evolução, a sobrevivência livre
de eventos cardíacos maiores foi de apenas 48%, inviabilizando esse método para o tratamento dos EVS24.
Impacto dos Stents
O registro do Washington Hospital Center25, constituído de 1986 casos de doença aterosclerótica comprometendo EVS, comparou os resultados da IP em dois
períodos: de 1990 a 1994, em que os enxertos foram
tratados por angioplastia com balão e/ou aterectomia
ou Excimer LASER, e de 1995 a 1998, em que esses
enxertos foram tratados com stent. Este estudo evidenciou o impacto positivo nos pacientes que utilizaram
a prótese (Tabela 1).
O registro multicêntrico do stent Palmaz-Schatz26
analisou uma população de 589 pacientes com 624
lesões focais em EVS, em que a maioria (82%) recebeu
apenas um stent. Na fase hospitalar, os eventos cardíacos maiores (óbito, infarto do miocárdio e cirurgia de
emergência) ocorreram em apenas 2,9%.
No primeiro estudo prospectivo randomizado
SAVED trial27 comparou-se balão versus stent de PalmazSchatz na intervenção percutânea do EVS, quando
foram randomizados 220 pacientes sintomáticos, com
evidência de isquemia e estenose significativa em apenas
um enxerto, para: implante do stent ou angioplastia
com balão (110 pacientes em cada grupo). No grupo
do stent houve maior índice de sucesso (97 vs 86%
p< 0,01), redução das complicações hospitalares (6 vs
11% p< 0,163) e taxas inferiores de eventos cardíacos
maiores na evolução tardia. No entanto, verificou-se
modesta redução da reestenose (36 vs 47%, NS).
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TABELA 1
Impacto no uso do stent na evolução clínica de um ano - Washington Hospital Center25
Objetivos principais
NRVA
Óbito
SLECM
1990-1994 (n=1044)
1995-1998 (n=942)
valor de p
23,6%
11,3%
59,1%
16,4%
6,1%
70,7%
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
NRVA = nova revascularização do vaso alvo; SLECM = sobrevivência livre dos eventos cardiovasculares maiores.
No Reflow
O fenômeno de no reflow que ocorre durante a
IP é, na ausência de obstrução significativa, o impedimento do fluxo sangüíneo anterógrado através da microcirculação4. Por sua alta incidência durante a intervenção percutânea do EVS degenerado é provável que
ocorra uma macroemblização, comprometendo essa
microcirculação17. O no reflow incide em mais de 15%
das IP nos EVS, provocando complicações graves como
infarto do miocárdio e óbito4,17. EVS antigos com degenerações extensas e, principalmente, com imagem
radiológica sugestiva de trombo são fortes candidatos
a desencadear o fenômeno de no reflow17. Ao contrário, pacientes submetidos a EVS há menos de três
anos (pela menor degeneração), intervenções na reestenose intra-stent (pela presença de material de hiperplasia neointimal) ou em lesões ostiais (pelo predomínio de fibrose), apresentam menores riscos do aparecimento desse fenômeno4,17.
A introdução dos inibidores das glicoproteínas
IIb/IIIa na prática intervencionista coronária foi, com
certeza, a terapêutica medicamentosa de destaque no
tratamento das síndromes coronárias agudas. Esperava-se, pois, importante interferência positiva na IP nos
EVS, dada a alta incidência de complicações, com
particular referência ao no reflow. Todavia, a análise
conjunta (pooled) de cinco trabalhos randomizados
utilizando abciximab ou eptifibatide versus placebo
não mostrou o resultado esperado28. Nesta avaliação,
não ocorreu redução dos eventos cardíacos maiores,
tanto aos 30 dias como aos seis meses do procedimento
percutâneo, incluindo a reestenose, e houve maior
incidência de sangramento no grupo dos inibidores
das glicoproteínas.
O emprego de stent recoberto com politetrafluoroetileno (PTFE) foi idealizado para cobrir segmentos
de EVS com degeneração, na tentativa de minimizar as
embolias distais, o no reflow, o infarto do miocárdio
e a reestenose.
Recentemente, os estudos STING-investigators29 e
o RECOVERS30, ambos randomizando stent recoberto
com o PTFE versus stent convencional para o tratamento
de EVS, não mostraram diferenças significativas, com
índices similares de complicações imediatas e de rees-
tenose binária aos seis meses. Observou-se, entretanto,
no RECOVERS, maior incidência de infarto não-fatal
no grupo do stent recoberto com o PTFE30.
O estudo SYMBIOT III Randomized SVG Trial (ainda
não publicado até final de 2004, disponível no site:
http://www.tctmd.com) randomizou stents recobertos
com o PTFE e stents convencionais na IP dos EVS e,
semelhante aos anteriores, não apresentou diferenças
significativas entre os dois grupos, tanto nos resultados
iniciais, como aos oito meses de evolução clínica e
avaliação angiográfica.
Com número limitado de pacientes, diversos autores
têm demonstrado os benefícios da administração do
verapamil, bloqueador dos canais de cálcio, tanto na
prevenção como no tratamento do fenômeno do no
reflow quando do tratamento percutâneo do EVS17.
Utilizando doses intravasculares de 100-500µg, esses
autores verificaram a superioridade desse fármaco quando comparado ao placebo ou à nitroglicerina17.
Numa pequena série, a adenosina, que é um vasodilatador natural, foi utilizada em múltiplas doses intravasculares de 24µg, obtendo-se sucesso em 91% dos
casos de no reflow em IP de EVS, sem apresentar
complicações maiores31.
O nitroprussiato de sódio, doador direto de óxido
nítrico e potente vasodilatador, tem sido largamente
utilizado pelos cardiologistas intervencionistas em todo
o mundo, com resultados satisfatórios no tratamento
do fenômeno de no reflow, a despeito da escassez de
fundamentos científicos32.
Em nosso meio, é freqüente o uso intravascular
do mononitrato de isosorbitol para tratar o no reflow,
quando esse fenômeno se manifesta durante o tratamento percutâneo, tanto das artérias coronárias como dos
enxertos de veia safena. Em geral, injeta-se no vaso,
em forma de bolus, 5mg diluído em soro fisiológico,
várias vezes, até a obtenção de fluxo coronário anterógrado satisfatório.
Portanto, como primeira linha no tratamento do
fenômeno de no reflow, e ainda sem evidências científicas que o corroborem, está a administração intravascular, em bolus, de: mononitrato de isosorbitol (5mg),
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verapamil (100-200µg), adenosina ( 20µg) e nitroprussiato de sódio (50-200µg até o limite de 1.000µg da
dose total). Naturalmente, todos esses fármacos podem
ser utilizados isoladamente ou em associação, respeitando-se a experiência individual. A proteção distal
merece atenção especial para a prevenção desse fenômeno no tratamento do EVS, como veremos seguir.
Dispositivos de Proteção Distal
Existem dois tipos de protetores distais aprovados
pelo FDA: o sistema de oclusão distal com balão denominado de PercuSurge GuardWire balloon e o de
filtro denominado de FilterWire17.
O PercuSurge GuardWire balloon é constituído
por uma corda-guia de 190mm de extensão e 0,014"
de diâmetro, com um balão em sua extremidade distal
o qual, quando insuflado com 2atm, atinge diâmetro
de 3 a 6mm. Com esse balão insuflado, realiza-se o
implante do stent através do próprio PercuSurge. Retira-se, então, o balão liberador do stent e, mantendose o balão distal insuflado, introduz-se o cateter aspirador
de 1,7mm de diâmetro até o nível do balão, o qual,
ligado a uma seringa de 20cc com vácuo, permite
aspirar 20 a 40ml de sangue contendo material embólico.
Na seqüência, o balão distal é desinsuflado, obtendose a restauração do fluxo33.
O PercuSurge foi descrito inicialmente por Webb
et al.33, como um sistema para evitar deslocamento de
partículas ateroembólicas durante a IP dos EVS, reduzindo-se a incidência de eventos cardíacos maiores (4
versus 17 a 20%, de controles históricos).
O primeiro estudo prospectivo, multicêntrico e
randomizado, o SAFER trial investigation34, veio confirmar os resultados obtidos por Webb et al.33. Foi estruturado para comparar a evolução clínica (óbito, infarto
do miocárdio, cirurgia de emergência e nova revascularização da lesão do vaso alvo), 30 dias após o implante
do stent no EVS. Os pacientes foram randomizados
em dois grupos: os que utilizaram o PercuSurge (406)
versus aqueles que usaram apenas a corda-guia convencional (395). O fluxo sangüíneo imediatamente ao final
do procedimento apresentava-se com a velocidade
normal (TIMI-3) em 98% dos casos que utilizaram o
PercuSurge versus 95% do grupo controle (p=0,04) e
o fenômeno de no reflow também foi reduzido (3,2 vs
8,3% p=0,001). Em 30 dias houve, no grupo do PercuSurge, diminuição significativa dos eventos clínicos
maiores (9,6 vs 16,5% p=0,004), sendo essa redução
relativa de 42%, reflexo da menor incidência do no
reflow e do infarto do miocárdio. Na Tabela 2 podemos ver o impacto desse dispositivo na prevenção do
fenômeno do no reflow. Curiosamente, os pacientes
pré-selecionados para os inibidores das glicoproteínas
IIb/IIIa (57% no braço do PercuSurge e 58% no braço
controle) tiveram maiores taxas de eventos cardíacos
do que aqueles que não receberam esses fármacos,
sugerindo que os operadores escolheram casos mais
graves para utilizá-los. No entanto, naqueles tratados
com os inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa houve
maior redução desses eventos no grupo do PercuSurge
(10,7 vs 19,4% p=0,008).
Outro protetor, o filtro de proteção distal ou FilterWire, é um dispositivo constituído por uma cordaguia com 0,014" de diâmetro, com um filtro de poliuretano montado em um anel de nitinol na sua extremidade distal, de forma oval, e com poros de 100µm.
Esse filtro é protegido por uma bainha que é retirada
logo depois de ultrapassar a lesão. Ao final do procedimento, recaptura-se esse filtro com a reintrodução da
bainha e realiza-se o controle angiográfico35.
Com a finalidade de comparar os dois sistemas de
proteção distal realizou-se o estudo FIRE Investigators35.
Foram prospectivamente incluídos 651 pacientes para
a IP (682 EVS) e randomizados em dois grupos: os
que utilizaram o sistema FilterWire versus o PercuSurge
GuardeWire balloon. Entre os grupos não houve diferenças significativas quanto aos aspectos clínicos, anatômicos ou as dificuldades técnicas de manipulação de
ambos os sistemas. O sucesso do procedimento, a
TABELA 2
Resultados da fase hospitalar onde pode-se ver o impacto do uso do protetor distal (PercuSurge GuardWire
balloon) no fenômeno de no reflow (em destaque), durante o implante do stent nos EVS.
Dados do estudo SAFER trial investigation34
Objetivos principais
PercuSurge
(406 pacientes)
Controle
(395 pacientes)
valor-p
TIMI-3 (final)
No reflow
Embolia distal
Perfuração
Oclusão subaguda
Dissecção
97,8%
3,2%
2,2%
0,2%
1,7%
4%
95,1%
8,3%
3,2%
1,5%
0,5%
1%
0,04
0,001
0,40
0,05
0,18
0,12
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obtenção de fluxo TIMI-3 e a incidência de complicações também não diferiram entre os dois grupos, apesar
de ter havido menor necessidade do uso dos inibidores
das glicoproteínas IIb/IIIa para tratamento do no reflow
no braço do FilterWire (0 vs 1,5% p=0,03). Não se
observou diferença significativa entre os grupos quanto aos eventos cardíacos maiores (óbito, infarto do
miocárdio e necessidade de cirurgia de revascularização)
aos 30 dias (9,9% nos pacientes que utilizaram o
FilterWire e 11,6% nos que usaram o PercuSurge). O
principal evento em ambos os grupos foi a presença
de infarto (enzimático) do miocárdio. Na Tabela 3
podemos ver as similaridades desses dispositivos e, na
Figura 2, as características técnicas de ambos.
Rogers et al.36, utilizando um novo método de
avaliação laboratorial das micropartículas capturadas
por ambos os sistemas (de filtro e de oclusão distal
com balão), durante a IP em EVS, observaram que a
média do tamanho das partículas capturadas foi igual
em ambos os sistemas, tanto em seus maiores como
em seus menores eixos e, inesperadamente, predominavam as partículas com tamanhos inferiores a 100µm,
assim como a quantidade de material embólico por
lesão: 16mm³ para ambos.
Ao nosso ver, o FilterWire apresenta algumas vantagens sobre o PercuSurge por ser de mais fácil manuseio e por manter a perfusão anterógrada durante todo
o procedimento.
Existem outros dispositivos de proteção distal aguardando a aprovação pelo FDA e, como são usados
com menor freqüência, não os descreveremos.
TABELA 3
Resultados aos 30 dias do estudo comparativo FIRE investigators35. Não houve diferenças entre esses dois
métodos de proteção distal durante a IP dos EVS, nesse período de avaliação
Objetivos principais
Morte
Infarto
Infarto Q
Infarto não Q
Nova revascularização
Eventos cardíacos maiores
FilterWire
(332 pacientes)
PercuSurge
(319 pacientes)
valor- p
0,9%
9,0%
0,9%
8,1%
1,2%
9,9%
0,9%
10%
0,6%
9,7%
1,9%
11,6%
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Figura 2 - Podemos ver ambos os sistemas de proteção distal. A: o de oclusão distal com o balão e aspiração do material embolizado
imediatamente após o implante do stent; B: o de filtro composto do anel de nitinol que fornece a estrutura para manter a “boca” do filtro
aberta (1), o filtro (2) que contém poros de 100µm prevenindo a passagem da maioria da ateroembolia, contudo, permite uma adequada perfusão
distal e o “cone nasal” (3) que não permite a ultrapassagem da bainha de proteção além da extremidade distal da corda-guia.
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DOENÇA DO EVS E SÍNDROMES CORONÁRIAS
AGUDAS
Há a possibilidade do EVS ser o vaso culpado
pelo infarto agudo do miocárdio em aproximadamente 50% dos pacientes com cirurgia de revascularização
prévia4.
Os resultados do tratamento com trombolítico nesse
subgrupo de pacientes são extremamente insatisfatórios.
O estudo GUSTO I37 mostrou apenas 37% de fluxo
TIMI-3 após a trombólise quando o vaso responsável
pelo infarto era um EVS.
Os resultados da angioplastia primária no infarto
agudo do miocárdio conseqüente à oclusão de EVS
são inconsistentes pelo número limitado de dados.
No estudo PAMI-238 foram incluídos 58 pacientes
com cirurgia de revascularização prévia e em 32 deles
o vaso culpado pelo infarto era o EVS. A angioplastia
primária foi realizada em 24 pacientes e apenas 70%
obtiveram fluxo TIMI-3. A mortalidade foi maior nos
doentes em que o vaso culpado era o EVS quando se
comparou àqueles em que o evento era na artéria
coronária (9,4% vs 2,6% p=0,02). Aos seis meses, a
mortalidade dos pacientes com oclusão do EVS foi
extremamente alta (22,6%). Com a finalidade de melhorar
esses resultados neste subgrupo de pacientes, foram
desenvolvidos dispositivos que aspiram diretamente
os trombos ou os desintegram pelo efeito do ultrasom39. O Angiojet RT system39 remove o trombo por
meio da fragmentação reolítica e sucção hidrostática.
O dispositivo é ligado a uma unidade motora com
uma bomba propulsora que gera pulsos de alta pressão, com razão de fluxo de 10.000 psi (60cc/min),
através de uma tubulação de baixo perfil. Em sua
extremidade distal há um sistema que ejeta solução
salina em sentido rotatório, em alta velocidade, e esse
líquido retorna rápida e diretamente para o lúmen de
exaustão. Este movimento de ejeção e exaustão cria
um efeito Venturi que fragmenta e aspira o trombo. O
modelo XVG é específico para uso em EVS de grande
calibre39. O estudo VEGAS 240 randomizou 350 pacientes (com trombos intravasculares) para o Angiojet versus
infusão de 250.000U de urokinase durante 15 a 30min
e, adicionalmente, 20.000U por mais 6 a 30h. No
grupo do Angiojet ocorreu menor incidência dos eventos
cardíacos maiores (16 vs 33% p< 0,05), incluindo o
infarto enzimático (12 vs 25% p< 0,05).
O X-SIZER dual lumen catheter39 é um novo sistema constituído de um cortador helicoidal e de um
cateter de duplo lúmen conectado a uma fonte de
vácuo, permitindo a fragmentação e remoção do material
trombótico intravascular. Quando posicionado no trombo, o cortador é acionado por um motor externo que
gira com 2.100rpm. Avançando-se lentamente esse
dispositivo, o trombo é fragmentado e aspirado pelos
orifícios localizados no segmento distal do cateter. O
XTRACT randomized trial41 estudou 797 pacientes para
implante de stent em vasos com trombos, randomizando
esses pacientes para o uso prévio ou não do X-SIZER.
Este dispositivo reduziu nitidamente a quantidade de
trombo, no entanto, não houve diminuição significativa da incidência do infarto após o procedimento
(15,8 vs 16,6% p=NS) e dos eventos cardíacos maiores
na evolução clínica aos 30 dias (16,8 vs 17,1% p=NS).
Após um ano, essa diferença entre os grupos foi mantida.
O ultra-som Acolysis tem a capacidade de romper
a estrutura do trombo utilizando baixa energia acústica de alta freqüência (41,9 kHz), que vibra um metal
na extremidade distal do cateter39. Esta energia cria
uma força de cavitação, seguindo-se do efeito Venturi
que puxa o trombo em direção à ponta do cateter, o
liquefaz e o transforma em minúsculos fragmentos de
magnitude subcapilar, conseqüentemente, restabelecendo o fluxo sanguíneo através da microcirculação.
O estudo multicêntrico ATLAS42 analisou esse dispositivo em 180 pacientes portadores de EVS com
síndrome isquêmica aguda e/ou evidência de trombo,
randomizando-os para durante a IP tratar esse trombo
com o Acolysis ou com o abciximab - ReoPro(r). O
estudo foi interrompido prematuramente pelo conselho de segurança da pesquisa que detectou elevação
significativa dos eventos cardíacos maiores no grupo
do Acolysis (25% versus 12%, p< 0,05), principalmente
pela ocorrência de alterações enzimática (19,5% versus
7,9%, p< 0,05).
O DESAFIO DA REESTENOSE
Nos pacientes com doença no EVS, o stent convencional falhou quando comparado ao balão devido à
modesta redução do índice de reestenose, a despeito
do impacto nos eventos cardíacos maiores. Por outro
lado, devido ao caráter extremamente proliferativo da
reestenose intra-stent no EVS, essa doença pode ser
um modelo ideal para o uso dos stents recobertos
com fármacos.
O stent recoberto com sirolimus (SRS), macrolídeo
que, além da atividade antibiótica e antifúngica, também possui potente propriedade antiproliferativa, imunossupressora e comprovadamente inibidora do ciclo
de reprodução celular, assim como o recoberto com
taxane-paclitaxel, quimioterápico que, em dose citostática, exibe potente poder antiproliferativo celular, têm
se mostrado com grande capacidade de reduzir a reestenose quando implantados nas artérias coronárias
nativas43.
Recentemente, o emprego do SRS vem mostrando
impacto positivo no tratamento de doentes com EVS.
Numa série de 19 pacientes com doença no EVS submetidos ao implante do SRS, dos quais 68% encontravam-se com quadro isquêmico agudo, 22 lesões
foram tratadas com 35 SRS44. A idade média desses
enxertos foi de 10 anos e as complicações imediatas
foram 11%, correspondentes a dois pacientes com
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infarto (enzimático) do miocárdio transprocedimento,
sendo que em ambos não se utilizou protetor distal.
No período evolutivo médio de 12 meses, apenas um
paciente necessitou de nova revascularização e a sobrevivência livre de eventos cardíacos maiores foi de
87%. No estudo SECURE45, um subgrupo de 66 pacientes era portador de doença nos enxertos cirúrgicos.
Oitenta e oito lesões foram tratadas com SRS (EVS = 60
e enxertos arteriais = 21), sendo que 90,1% foram
abordadas por reestenose intra-stent e 65,4% já tinham
sido submetidas a braquiterapia. Quando comparados
os dois grupos de pacientes, em que foram tratados os
enxertos (venosos ou arteriais) versus os que foram
tratadas as artérias coronárias nativas, não houve diferença significativa seis meses depois no que diz respeito
aos eventos cardíacos maiores (20 vs 18,8% NS), incluindo a necessidade de nova revascularização (16,7 vs
17,3% NS). O ultra-som intravascular, realizado em
14 EVS, mostrou ausência da hiperplasia intimal (<1%)
em 50% dos pacientes. A evolução clínica foi similar
para aqueles com enxertos venosos e arteriais.
qual está anastomosado, submetendo à sua total responsabilidade a perfusão miocárdica regional4. É pertinente referir que a literatura mostra oclusão total de 15%
dos EVS no primeiro ano de evolução pós-operatória
e que, dez anos depois, somente 60% encontram-se
permeáveis, sendo apenas 50% deles livres de estenoses significativas2,3.
Por outro lado, uma nova cirurgia de revascularização para corrigir o problema implica em risco duas
Aguardamos os estudos exclusivamente direcionados aos EVS utilizando os stents recobertos com o
paclitaxel ou outros fármacos.
Nas Figuras 3, 4 e 5, apresentamos um caso tratado com a terapêutica e todos os dispositivos disponíveis em nosso meio.
DISCUSSÃO
Apesar do conhecimento dos aspectos negativos,
o EVS ainda é uma opção nas cirurgias de revascularização miocárdica, embora se observe preferência
crescente pelos enxertos arteriais. Habitualmente, esse
enxerto interfere na dinâmica da artéria coronária à
Figura 3 - Paciente de 78 anos, com angina instável. Operado há
12 anos com implante de artéria mamária esquerda para a CDA e
EVS para a CX. As setas (1 e 2) indicam duas lesões no EVS,
respectivamente em seu 1/3 proximal (focal) e no seu 1/3 médio
(degenerada com trombo). CDA: artéria coronária descendente anterior; CX: artéria coronária circunflexa.
Figura 4 - IP utilizando dois stents recobertos com paclitaxel, ambos 3,5 x 20mm, respectivamente em seu 1/3 médio (seta 1) e 1/3 proximal
(seta 3). Durante o procedimento, foi realizada a proteção distal com o filtro (seta 2) e infundido inibidor de glicoproteína IIb/IIIa (tirofiban).
O paciente foi pré-medicado com ácido acetilsalicílico e clopidogrel.
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Figura 5 - Resultado imediato evidenciando aspecto angiográfico
satisfatório com eliminação da estenose (seta 1) e da degeneração
(seta 2). O paciente teve alta hospitalar no segundo dia após a
intervenção, assintomático e sem alteração enzimática. Na evolução
clínica de 10 meses, o paciente encontrava-se clinicamente bem
e com teste de esforço e cintilografia normais.
a quatro vezes maior que a inicial, com mortalidade
cirúrgica em torno de 5% e infarto transoperatório de
8%. Há que se considerar, também, mesmo levandose em conta centros com grande experiência cirúrgica,
a possibilidade de comprometer a artéria torácica interna
esquerda (mamária esquerda) previamente anastomosada à artéria coronária descendente anterior em
5-38%2,4,5. Adicionalmente, a possibilidade desses pacientes reoperados estarem livres de eventos cardíacos maiores é de apenas 50% no período evolutivo de
cinco anos2,5.
A propósito, é evidente a evolução dos conhecimentos e da tecnologia para a aplicação da IP na
doença dos EVS. No tocante aos dispositivos da IP
com efeitos clínicos mais relevantes, em relação aos
demais, podemos citar, inicialmente, o stent convencional, posteriormente, a proteção distal e, mais recentemente, o stent recoberto com o sirolimus (aguardamos
os resultados com o paclitaxel nos EVS).
Na vigência de situações agudas, quando há grande
quantidade de trombo no interior do EVS, alguns desses
dispositivos de trombectomia mostraram resultados satisfatórios. Contudo, a despeito dos benefícios referidos,
ainda não podemos considerar a IP como solução
definitiva para o tratamento desse grave problema.
Acreditamos que os aspectos negativos ainda vigentes
na intervenção percutânea, nos moldes em que é atualmente realizada, possam decorrer de diversos fatores,
como: a maioria dos estudos foi realizada em lesões
focais excluindo os enxertos com degeneração mais
acentuada; a inoperância dos inibidores da glicoproteínas IIb/IIIa é, provavelmente, decorrente da macro-
embolização constituída de material predominantemente
insensível a esses fármacos requerendo, conseqüentemente, o desenvolvimento de outra medicação mais
específica; os resultados clínicos dos estudos com protetores distais foram avaliados em apenas 30 dias e
ainda não foram reproduzidos satisfatoriamente em
centros com controle independente dos resultados; a
avaliação dos stents recobertos com fármacos antiproliferativos no tratamento da estenose do EVS provém
de poucos estudos, contemplando uma população
pequena de indivíduos. Adicionalmente, a aterosclerose
do EVS caracteriza-se por seu caráter altamente progressivo, com aparecimento de novas lesões em locais
independentes daqueles que receberam os stents. Portanto, são de fundamental importância para os pacientes portadores de doença aterosclerótica nos EVS, tratados com protetores distais e stents farmacológicos,
tanto a análise de maior contingente de casos como
a avaliação clínica (e angiográfica) por períodos mais
prolongados.
CONCLUSÕES
É provável que num futuro próximo, com o entendimento mais profundo da patogênese da doença do
EVS e com o desenvolvimento das terapias emergentes
como a transferência gênica e a administração de doadores de óxido nítrico, obtenha-se uma evolução mais
satisfatória desses enxertos venosos.
Por outro lado, a IP na doença do EVS progressivamente crescerá e sua evolução estará diretamente relacionada ao potencial tecnológico e científico que está
por vir. Assim, brevemente estaremos frente a novos e
sofisticados dispositivos que, associados ou não aos
já existentes, melhorarão os resultados clínicos atuais.
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