Expansor palatal de níquel titânio como alternativa para correção de

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Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(26):192-200.
Expansor palatal de níquel titânio
como alternativa para correção de
atresia maxilar e mordida cruzada
posterior em adultos jovens relato de caso
Nickel titanium palatal expander as an
alternative for correction of maxillary
atresia and posterior crossbite in young
adults - case report
Carlos Henrique Guimarães Júnior1
Wilana da Silva Moura2
Giovanni Modesto Vieira3
Rafael Pinelli Henriques1
José Fernando Castanha Henriques4
Mario Vedovello Filho5
Doutor – FOB/USP, Professor do Programa de Mestrado em Odontologia
área de concentração Ortodontia – UNIARARAS/SP.
2
Especialista em Ortodontia – ABO/PI, Mestranda em Ortodontia – SL
Mandic/SP, Professora Assistente – Faculdade Uningá/PI.
3
Mestre em Ciências Genômicas – UCB/DF, Doutorando em Ciências
Médicas – UNB/DF.
4
Professor Titular – FOB/USP, Doutor Colaborador do Programa
de Mestrado em Odontologia área de concentração Ortodontia –
UNIARARAS/SP.
5
Doutor do Programa de Mestrado em Odontologia área de
concentração Ortodontia – UNIARARAS/SP.
Relato de caso / Case report
1
E-mail do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 09/10/2013
Aprovado para publicação: 25/02/2014
Como citar este artigo:
Guimarães Jr. CH, Moura WS, Vieira GM, Henriques RP, Henriques
JFC, Vedovello Fo. M. Expansor palatal de níquel titânio como alternativa
para correção de atresia maxilar e mordida cruzada posterior em adultos
jovens - relato de caso. Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(26):192-200.
Resumo
As deficiências transversais da maxila constituem
problemas clínicos comuns encontrados por ortodontistas. A correção dessas más oclusões deve ser realizada
na primeira etapa do tratamento ortodôntico, para tanto
é imprescindível realizar o diagnóstico diferencial e conhecer os métodos de tratamento para indicar o mais
adequado. Este trabalho tem como objetivo apresentar o
expansor palatal de níquel titânio termoativado como alternativa para correção de atresia maxilar e mordida cruzada posterior em adultos jovens através do relato de um
caso clínico, ressaltando as vantagens desse aparelho.
Descritores: Ortodontia, técnica de expansão palatina, má oclusão.
Abstract
Maxillary transverse discrepancies are common clinical problems encountered by orthodontists. The correction of malocclusion should be performed in the first
phase of orthodontic treatment therefore it is essential
to perform a differential diagnosis and know the treatment methods in order to choose the most appropriate
method. This paper aimed to present the thermal nickel
titanium palatal expander as an alternative for correction
of narrow maxilla and posterior crossbite in young adults
through the report of a clinical case, presenting the advantages and disadvantages of this device.
Descriptors: Orthodontics, palatal expansion technique, malocclusion.
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O conceito de eficiência em um tratamento ortodôntico significa a realização de um tratamento satisfatório no
menor período de tempo. Buscando eficiência e sucesso é
de fundamental importância que o ortodontista conheça as
más oclusões para que possa realizar um diagnóstico correto
e elaborar um plano de tratamento adequado16.
Na sequência do plano de tratamento ortodôntico, as
discrepâncias transversais devem ser corrigidas primeiro.
Dentre essas deformidades, as mais comuns são as mordidas
cruzadas posteriores (MCP) com atresia maxilar cujo tratamento envolve a expansão dos arcos maxilares18.
A Expansão rápida da maxila se popularizou a partir de
1961, após a publicação dos estudos realizados por Hass.
Daí por diante, seu emprego nos planos de tratamentos
ortodôntico-ortopédicos passou a compor o cabedal diário
de atividades na clínica ortodôntica e outras modalidades de
expansão passaram a ser sugeridas3,22.
Alguns autores7,14 recomendam os procedimentos de
expansão lenta da maxila (ELM) justificando que o emprego de forças mais leves está associado aos movimentos mais
fisiológicos e a uma maior estabilidade. Diversos aparelhos
têm sido utilizados para obtenção da ELM, dentre eles, os
expansores de níquel titânio vêm se destacando por suas
propriedades. Este artigo tem como objetivo apresentar o
expansor palatal de níquel titânio termoativado como alternativa de tratamento para atresia maxilar através do relato
de um caso clínico, ressaltando as vantagens e desvantagens
desse aparelho.
Descrição do aparelho
Corbett7 (1997) desenvolveu um expansor palatino termoativado de níquel titânio (NiTi), o Nitanium® Palatal Expander 2 (Ortho Organizers Inc., Carlsbad, CA, EUA) (Figura
1) – NPE 2. Esse expansor é constituído por uma alça transpalatina (Figura 1A), termo sensível, de níquel titânio (NiTi), que
é conectada (Figuras 1D e 1E) bilateralmente à presilha (Figura 1B) que será inserida nos tubos linguais soldados nas bandas dos molares superiores. Na região anterior o aparelho
possui braços (Figura 1C) de aço ligados à alça transpalatina
para expansão lateral na região de pré-molares e caninos.
A alça de níquel titânio termoativada do “NPE2” possui
uma temperatura de transição de 34,4ºC. Em temperaturas
inferiores, o metal se torna flexível, facilitando o manuseio e
o ajuste do aparelho, porém, em temperaturas superiores,
as forças entre os átomos se tornam mais firmes e o metal
retorna a sua forma original, gerando forças de 350g em
incrementos de 3 mm por área de tensão, isto significa que
após a expansão ultrapassar os 3 mm, a sua força de pressão
retorna à inicial, portanto, o aparelho apresenta uma característica programada e autolimitante de expansão1,7.
O aparelho é pré-fabricado em tamanhos que variam
de 26 mm a 44 mm com incrementos de 2 mm e possui a
capacidade de produzir uma pressão suave e contínua so-
bre a sutura palatina mediana, além de corrigir a rotação de
molares sem requerer cooperação do paciente e trabalhos
laboratoriais1,7.
Figura 1 – Nitanium Palatal Expander 2. A) Alça de níquel titânio termoativada. B)
Presilha do braço do expansor. C) Braço do expansor. D) e E) Alça de aço inoxidável
tipo Ortholoy.
Relato de caso
Os familiares do paciente de 16 anos e 6 meses de idade, gênero masculino, procuraram tratamento ortodôntico
devido à presença de hábito de sucção de chupeta e como
queixa principal o apinhamento dos dentes superiores, mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior.
Ao exame facial (Figura 2), o paciente apresentava um
padrão dolicofacial com terço inferior da face aumentado
e linha do sorriso invertida. Ao analisar as fotografias intrabucais (Figura 3), constatou-se a presença de apinhamento
anterossuperior severo, com os elementos 13 e 23 em supraversão e relação de proximidade com os elementos 12 e 22,
atresia maxilar e mordida cruzada posterior bilateral.
A tomografia computadorizada da maxila confirmou a
presença de todos os dentes permanentes, além de mostrar
a relação entre eles (Figura 4). Cortes axiais e sagitais na região dos caninos superiores revelaram que apesar da localização dos mesmos não havia comprometimento da raiz dos
incisivos laterais superiores (Figuras 5 e 6).
Diante do diagnóstico, optou-se pela exodontia dos 4
primeiros pré-molares, uso de um NPE2 com o objetivo de
dificultar o hábito de sucção de chupeta para posteriormente
iniciar a utilização do aparelho fixo prescrição Nanda superior e inferior. O tamanho do expansor selecionado foi 34
mm, definido sobre o modelo de estudo superior através
da distância intermolares do paciente, acrescentando-se a
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Introdução
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quantidade de expansão requerida com 2 a 3 mm a mais de
sobrecorreção para evitar a recidiva. Após a seleção do NPE2,
o aparelho foi encaixado e preso com amarrilhos nos tubos
linguais soldados nas bandas dos primeiros molares superiores. Em seguida, o NPE2 foi resfriado e o conjunto cimentado
na boca do paciente (Figura 7).
No mês seguinte, o aparelho fixo foi instalado no arco inferior. Seis meses depois, a expansão do arco superior estava
A
completa (Figura 8) e a instalação do aparelho fixo superior
foi realizada para iniciar o alinhamento dos dentes, mantendo o expansor como ancoragem. Os fios foram progredidos
até o fio de aço 0.19x 0.25, no qual iniciou-se mecânica de
deslize para fechar os espaços remanescentes das exodontias. Doze meses depois da instalação do aparelho superior o
caso estava praticamente finalizado (Figuras 9 e 10).
B
C
B
C
Figura 2 (A-C) – Fotos extrabucais iniciais.
A
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Figura 3 (A-C) – Fotos intrabucais iniciais.
Figura 4 – Tomografia.
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Figura 5 – Tomografia – cortes parassagitais região 13.
Figura 6 – Tomografia – cortes parassagitais região 23.
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B
C
D
Figura 7 (A-D) – Fotos intrabucais após a instalação do NPE2.
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B
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Figura 8 (A-D) – Fotos intrabucais após seis meses de expansão.
C
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B
C
Figura 9 (A-C) – Fotos intrabucais – caso praticamente finalizado.
A
B
C
Discussão
Os arcos dentários da maxila podem apresentar-se atrésicos ocasionando as mordidas cruzadas posteriores (MCP)
que são anomalias oclusais comuns caracterizadas pela inversão da oclusão dos dentes, no sentido vestíbulo-lingual13,21.
Para correção dessas más oclusões, os procedimentos de expansão rápida da maxila (ERM), expansão lenta da maxila
(ELM) e expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente
(ERMC) têm sido utilizados18.
Esses procedimentos envolvem tanto movimentos ortopédicos quanto ortodônticos. Os movimentos ortopédicos,
ou de expansão esquelética, são explicados pela separação
da rafe do palato, através da abertura da sutura mediana,
enquanto os movimentos ortodônticos, ou de expansão dentoalveolar, compreendem a inclinação dos dentes associada
ao aumento de estruturas da face19.
A expansão esquelética sempre está associada à expansão dentoalveolar, embora a expansão dentoalveolar possa
ocorrer isoladamente. A proporção do movimento dental e/
ou esquelético e do grau de expansão obtido com o tratamento dependem da idade do paciente. Quanto mais jovem
o paciente, maior será a proporção do movimento esquelético (abertura da sutura) e maior será a quantidade de expan-
são obtida2,4,11. No caso relatado, o paciente tinha 16 anos e
6 meses, não estando mais em crescimento, por isso o procedimento de expansão lenta foi recomendado.
Os expansores palatais de níquel titânio termoativados
são aparelhos indicados para realizar expansão lenta da maxila e possuem diversas particularidades que permitiram a
indicação do NPE2 para este caso21. A característica das ligas
de níquel titânio presente na constituição desses aparelhos
permite que os mesmos atuem com forças leves e constantes, as quais são requeridas para realização de um tratamento ortodôntico ideal16. Esses aparelhos utilizam forças em
torno de 350g7 e promovem a expansão em uma taxa que
varia entre 0,5 a 1 mm por semana9,14,23.
A baixa intensidade das forças produzidas pelos expansores de NiTi permitem ajustes mais fisiológicos aos tecidos
da sutura23, provocando menos trauma e, consequentemente, causando menos incômodo ao paciente, além de causar
menor destruição periodontal quando comparamos aos efeitos gerados pelos expansores rápidos da maxila, que fazem
uso de forças pesadas2,8,14,17,19,20,23.
O protocolo de uso desses aparelhos é relativamente
simples. Esses expansores não dependem da colaboração
dos pacientes, pois não necessitam de ativações. E não requerem trabalhos laboratoriais, uma vez que são pré-fabri-
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Figura 10 (A-C) – Fotos extrabucais – caso praticamente finalizado.
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cados, bastando para seu uso a seleção correta do tamanho
do aparelho. A ausência da fase laboratorial reduz o tempo
clínico e aumenta a eficiência do tratamento2.
A expansão do arco maxilar e correção da mordida cruzada posterior foram alcançadas em 6 meses. Todos os casos revisados na literatura e realizados com os expansores de
NiTi apontam resultados positivos para expansão da maxila
com correção das mordidas cruzadas posteriores em 100%
dos casos. Entretanto, a taxa de expansão e o tempo para
realizar a expansão variam segundo a idade do paciente3,10,12,
sendo que o tempo médio de uso desse aparelhos é de 1 a
2 meses2,13 para dentição decídua, 3 meses para adolescentes13,20 e mais tempo para pacientes adultos5,6,13.
Um efeito colateral de extrusão dos molares é relatado
na literatura com o uso de expansores. Essa extrusão é decorrente da inclinação vestibular sofrida pelos molares durante
a expansão e provoca uma rotação no sentido horário da
mandíbula, aumentando a altura anteroinferior (AFAI) do paciente. Em pacientes com tendência de crescimento vertical,
o uso de outras mecânicas para um controle vertical deve ser
executado5,6,15,20. Neste caso, o custo-benefício foi avaliado
e nenhuma mecânica utilizada para controle foi empregada
por julgar que os benefícios da expansão compensariam o
aumento da AFAI, o que de fato foi comprovado.
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Considerações finais
Os expansores palatais de níquel titânio termoativados
são eficazes para correção das atresias maxilares e mordidas
cruzadas posteriores bilaterais quando bem indicados. Podem ser empregados em diversas faixas etárias, sendo que
quanto mais jovens melhores e mais rápidos são os resultados. Tem como vantagens não depender da colaboração dos
pacientes, nem de fases laboratoriais e possuir um protocolo
de uso simples. A desvantagem é o custo do aparelho. Além
da expansão lenta da maxila, provocam rotação e extrusão
dos molares, rotação horária da mandíbula e aumento da
AFAI dos pacientes, efeitos cujos riscos devem ser avaliados
e, quando necessário, empregar mecânicas de controle.
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