autorização dos pais/responsáveis para dispensar medicamentos

AUTORIZAÇÃO DOS PAIS/RESPONSÁVEIS PARA DISPENSAR
MEDICAMENTOS SEM RECEITA MÉDICA
ANO LETIVO DE 2016-2017
Aluno : ________________________________ Nasc ________________ Alergias: ______________
Alguns medicamentos sem receita, ou equivalente aos genéricos, são prescritos pelo médico escolar para
uso do aluno. Favor selecionar os seguintes da lista de medicamentos que você autoriza que a
enfermeira escolar administre a seu filho:
☐ Tylenol
☐ Motrin ☐ Benadryl ☐ Bacitracin
☐ Hydrocortisone ☐ Loção Calamine ☐ Pastilhas de Tosse com Menta
☐ Repelente
*** Pais/Responsáveis serão contactados antes da administração do medicamento para assegurar que não foi dada
uma dose em casa. ***
O aluno que precisar tomar qualquer outro medicamento durante o horário escolar deve ter esse formulário
assinado pelos pais e responsáveis e assinado o Plano de Autorização e Administração de Medicamento do
médico que está prescrevendo. O medicamento deve estar com o rótulo e no frasco original da farmácia, e
levado sob a supervisão da enfermeira escolar. Não é permitido que os alunos transportem qualquer
medicamento.
Meu filho toma atualmente os seguintes medicamento em casa:
Medicamento
Prescrito por:
Pais/Responsáveis
Nome
Assinatura
Telefones
Contato de Emergência
Nome
parentesco com aluno
telefones