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Dispositivos de fixação de fraturas: placas, hastes medulares e fixação externa / Bretas EAS et al.
Artigo de Revisão
Avaliação radiológica dos dispositivos
de fixação de fraturas. Parte II: placas,
hastes intramedulares e fixação externa
Elisa Almeida Sathler Bretas1, Ivana Andrade Madeira1, Francisco Ribeiro Teixeira Junior1,
Gabriel Henriques Duraes1, Renata Lopes Furletti Caldeira Diniz2, Marcelo Almeida Ribeiro2,
Wanderval Moreira2, Emilia Guerra Pinto Coelho Motta2, Roberto Zambelli3
Resumo
Após a redução da fratura, dispositivos de fixação interna ou externa podem ser utilizados para
promover estabilidade e manter o alinhamento dos fragmentos ósseos. O objetivo do presente estudo
é descrever a aparência radiológica e a aplicação dos principais materiais cirúrgicos usados no
tratamento de fraturas. Os autores fazem uma revisão bibliográfica sobre o tema e apresentam
imagens radiográficas que ilustram o uso dos principais dispositivos de fixação de fratura. Na segunda parte deste estudo serão enfatizados os aspectos radiológicos dos principais tipos de placas, hastes intramedulares e fixadores externos, assim como a aplicação destes dispositivos no
Descritores:
Fraturas; Fixação interna; Fixação externa;
Placas; Hastes intramedulares.
tratamento das fraturas. Entendemos que o papel do radiologista na abordagem das fraturas compreende desde a sua detecção até a caracterização do tipo de tratamento e sua evolução, o que
torna essencial a familiarização deste profissional com os materiais usados para a fixação de fraturas.
Nesta segunda parte do estudo apresentaremos os aspectos imaginológicos e as
aplicações de diferentes tipos de placas, hastes intramedulares e fixadores externos
usados no tratamento de fraturas.
PLACAS
A Associação Suíça para Estudos de Osteossíntese (AO) tem desenvolvido placas de diversas formas e tamanhos. Elas são identificadas pelo seu formato e função. As três funções básicas das placas são: compressão, neutralização e suporte[1,2].
Compressão
Recebido para publicação em 24/3/2009. Aceito,
após revisão, em 15/10/2009.
Trabalho realizado no Hospital Mater Dei, Belo
Horizonte, MG, Brasil.
1
Médicos Pós-Graduandos em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Mater Dei/Mater
Imagem.
2
Médicos Radiologistas do Hospital Mater Dei/
Mater Imagem.
3
Médico Ortopedista do Hospital Mater Dei.
Correspondência: Dra. Elisa Almeida Sathler Bretas. Rua Desembargador Viotti Magalhães, 206,
Bairro Santa Rosa. Belo Horizonte, MG, 31255640. E-mail: [email protected]
As placas de compressão dinâmica (DCP) foram desenvolvidas para promoverem uma compressão axial no foco de fratura. Estas placas possuem orifícios com
um plano inclinado em uma extremidade do orifício. Quando o parafuso é colocado
nessa extremidade e apertado, ele desliza por esse plano inclinado, tracionando a
placa, causando compressão entre os fragmentos da fratura (Fig. 1). A DCP pode
também ser usada como elemento de neutralização ou suporte[1–3].
Uma desvantagem deste tipo de placa é que ela é colocada em contato direto
com a superfície do osso, podendo levar a um distúrbio do fluxo sanguíneo na cortical subjacente. O processo de remodelação e revascularização é lento e pode ser
observado como uma porosidade do osso cortical, espelhando as impressões da placa.
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A
B
C
Fig. 1 – Esquema mostrando o uso da DCP. (A) Os parafusos são posicionados excentricamente na placa ao penetrar na cortical. (B) Quando
os parafusos são apertados, as cabeças deslizam no plano inclinado da extremidade do orifício. Isto resulta em movimento dos fragmentos em
relação à placa e, consequentemente, em compressão da fratura (C). (Fonte: Slone e cols.[1]).
A DCP de contato limitado (LC-DCP) representa
uma evolução da DCP e está disponível tanto em aço
inoxidável quanto em titânio. O titânio tem a vantagem
de ter uma tolerância tecidual extraordinária. A LCDCP possui a superfície inferior estruturada para um
contato limitado entre a placa e o osso, resultando em
redução do comprometimento da rede capilar do periósteo[2,3] (Fig. 2).
Neutralização
As placas usadas como elemento de neutralização
protegem as fraturas das forças de flexão e torção. Elas
são frequentemente usadas em combinação com parafusos de tração, que podem ser posicionados separadamente da placa ou por um dos orifícios[1,2] (Fig. 3).
Suporte
Na fratura metafisária/epifisária, a fixação somente
com parafusos de tração pode não ser suficiente, pois
sob ação da carga axial esses parafusos podem se deslocar ou mesmo quebrarem. Um parafuso de tração deve,
então, ser combinado com uma placa com função de
suporte ou antideslizante[1,2] (Fig. 4).
Fig. 2 – Radiografia do tornozelo
mostrando uma LC-DCP e cinco
parafusos corticais que transfixam
o eixo de fratura em fíbula distal.
Notar pequenas endentações na
superfície inferior da placa, promovendo um contato limitado entre a placa e o osso. (Fonte: Taljanovic e cols.[4]).
Fig. 3 – Radiografia do tornozelo
mostrando um parafuso de tração
(seta) protegido por uma DCP com
função de neutralização no tratamento de fratura da tíbia distal.
Observa-se também placa tubular
empregada no reparo de fratura
da fíbula distal.
Fig. 4 – Radiografia mostrando a
aplicação de uma DCP em função
de suporte, em combinação com
dois parafusos de tração, usada no
reparo de fratura do platô tibial.
Fig. 2
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Fig. 3
Fig. 4
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Placas especiais
As placas tubulares são assim denominadas por formarem parte da circunferência de um tubo. São muito
finas, portanto, sua capacidade de conferir estabilidade
é limitada. Entretanto, podem ser úteis em áreas com
cobertura mínima de partes moles, como o maléolo lateral, o olécrano e a extremidade distal da ulna. Possuem
aparência radiológica semelhante à das DCPs[1] (Fig. 3).
As placas de reconstrução foram desenvolvidas para
permitir flexão, torção, entrelaçamento e moldagem,
permitindo a acomodação em ossos com geometria tridimensional complexa, como as encontradas na pelve
e no acetábulo, úmero distal e clavícula[1,3] (Fig. 5).
As placas em T são usadas no reparo das fraturas
do úmero, da tíbia proximal e do rádio distal (Fig. 6).
Elas são modeladas seguindo o contorno da extremidade do osso. As placas em L são utilizadas para sustentação da região proximal tibial, por exemplo[1,3,4].
Para a aplicação nas áreas metafisárias e epifisárias,
foi concebido um sistema de estabilização menos invasivo (LISS), a princípio para o fêmur distal, e mais tarde
para a tíbia proximal. Seu formato se adapta aos contornos anatômicos da área específica do osso, de modo
que implantes separados são necessários para os lados
direito e esquerdo. A placa é fixa ao osso com parafusos corticais posicionados por uma abordagem submuscular minimamente invasiva[2,3,5] (Fig. 7).
A placa LISS constitui uma alternativa promissora
à colocação convencional de placas, com a vantagem de
preservar a vascularização do osso de forma ideal, devendo, assim, ter uma resistência maior a infecções que
as placas convencionais[2].
Fig. 6 – Placa em T usada no reparo de fratura do rádio distal. Presença de aparelho gessado.
A
Fig. 5 – Radiografia mostrando uma
placa de reconstrução na pelve.
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B
Fig. 7 – Radiografias em ântero-posterior (A) e perfil (B) mostrando
uma placa LISS usada no reparo de fratura próxima à prótese femoral distal. (Fonte: Taljanovic e cols.[4]).
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Do ponto de vista radiológico, é importante verificar a localização da placa, se a placa se estende simetricamente sobre a fratura, e o grau de redução da fratura.
A placa não deve prejudicar o movimento da articulação do membro e, assim como os parafusos, não deve
violar a superfície articular. Qualquer posicionamento
inadequado, deslocamento ou ruptura de placa ou parafusos deve ser relatado[3].
gadas para fixação do osso jovem, evitando contato com
a placa de crescimento e seu fechamento precoce[3].
Algumas possíveis complicações da fixação intramedular são alterações do comprimento ósseo, desalinhamento da fratura, perda óssea, novas fraturas e infecção. Ainda pode ocorrer curvamento da haste ou quebra da mesma. A superfície articular não deve ser violada pelas hastes[3].
HASTES INTRAMEDULARES
FIXAÇÃO EXTERNA
A osteossíntese intramedular por haste metálica é
o tratamento de escolha para fraturas diafisárias do fêmur e da tíbia. Em alguns casos também é usada em
fraturas umerais, entretanto, com índices variáveis de
complicações. Permite que haja mobilização precoce no
pós-operatório e recebimento de carga de peso antes
mesmo da consolidação da fratura. Além do mais, tem
grande resistência à torção e à curvatura[3].
Na tentativa de controlar forças de rotação e compressão, são usados parafusos de bloqueio proximais e
distais. O travamento com parafusos também é importante para evitar colapso e encurtamento da fratura.
Quando ocorre fixação proximal e distal, falamos em
travamento estático. Dinamização é a remoção dos parafusos de uma das extremidades da haste durante o
processo de consolidação para permitir maior transmissão de forças pelo foco de fratura, sendo mais utilizada
em alguns casos de fraturas da tíbia[3] (Fig. 8).
Hastes intramedulares com menor diâmetro e flexíveis (hastes de Ender) são usadas para fixação de ossos com alguma alteração da anatomia (Fig. 9). São
maciças e, por isso, estão associadas a um menor risco
de infecção. São inseridas através da metáfise e empre-
Os fixadores externos constituem um grupo de
aparelhos que permite manter a rigidez ou a estabilidade da estrutura óssea, com a qual se põe em contato
através de fios ou pinos de aplicação percutânea, confeccionados quase sempre de aço[6].
As principais indicações para o uso dos fixadores
externos são fraturas expostas com lesão extensa de partes moles que necessitam de procedimentos vasculares,
fasciotomia e debridamentos múltiplos – politraumatismo
grave –, pois permite obtenção rápida de estabilidade,
auxiliando no controle da dor, diminuindo o sangramento e facilitando os cuidados de enfermagem[2].
Os componentes básicos dos fixadores externos são
os fios ou pinos de fixação, as hastes longitudinais de sustentação e os elementos de conexão entre os pinos ou fios
e as hastes[6]. Podem ser monoplanares ou biplanares,
definidos em relação aos planos frontal e sagital. Nestes termos, o fixador na disposição geométrica em qua-
Fig. 8 – Haste intramedular com um
parafuso de bloqueio proximal e
dois distais usados
no tratamento de
fratura do terço inferior da tíbia. Observa-se, também,
fratura em terço inferior da fíbula.
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A
B
Fig. 9 – Radiografias (A,B) mostrando hastes intramedulares flexíveis
(hastes de Ender) usadas no reparo de fratura patológica do terço
médio do fêmur.
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drilátero seria monoplanar e o fixador triangular seria
biplanar. Podem também ser circulares ou híbridos[2].
As montagens unilaterais monoplanares são as mais
comumente empregadas atualmente e podem ser usadas em quase todas as fraturas de ossos longos, com
exceção daquelas que envolvem o fêmur ou o úmero
proximais. Nestas montagens são utilizados pinos que
passam através da pele em apenas um lado do membro,
entram na cortical proximal do osso e terminam passando apenas a cortical oposta, sem transfixar o membro. Podem ser colocados seguramente, evitando a lesão de estruturas vulneráveis em partes moles[5]. São frequentemente utilizadas para a estabilização de fraturas
complexas do rádio distal[3] (Fig. 10).
Os fixadores conhecidos como circulares são compostos de hastes longitudinais e estruturas anelares. No
Brasil, o fixador circular mais utilizado é o de Ilizarov[6]
(Fig. 11).
Os fixadores externos híbridos representam a combinação dos fixadores circulares com os convencionais.
São comumente usados no tratamento de fraturas na
tíbia proximal e distal que estão perto da articulação[3].
Como os fixadores externos são frequentemente
utilizados em lesões complexas, complicações como sol-
tura do pino e infecção no trajeto do pino são frequentes. A radiografia é usada para avaliar possíveis complicações, lembrando que a visualização do dispositivo por
inteiro nem sempre é possível, sendo muitas vezes necessária a realização de incidências adicionais ou avaliação fluoroscópica[3].
Fig. 10 – Fixador externo unilateral monoplanar usado no tratamento
de fratura complexa da tíbia. Observa-se, também, fratura no terço
médio da fíbula.
Fig. 11 – Radiografia mostrando o uso do fixador de Ilizarov no tratamento de fratura complexa da tíbia e fíbula.
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CONCLUSÃO
Entendemos que o papel do radiologista na abordagem das fraturas compreende desde a sua detecção
até a caracterização do tipo de tratamento e sua evolução, o que torna essencial a familiarização deste profissional com os materiais usados para a fixação de fraturas.
Agradecimentos: Aos médicos residentes do Serviço de Ortopedia do Hospital Mater Dei, Dr. Rodrigo
Simões, Dr. Philipe Maia e Dr. Gustavus Lemos, pela
colaboração com as imagens radiográficas.
REFERÊNCIAS
1. Slone RM, Heare MM, Griend RAV, Montgomery WJ. Orthopedic fixation devices. RadioGraphics 1991;11:823–47.
2. Ruedi TP, Murphy WM. AO principles of fracture management.
Stuttgart, Germany: Thieme; 2000.
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3. Taljanovic MS, Jones MD, Ruth JT, Benjamin JB, Sheppard JE,
Hunter TB. Fracture fixation. RadioGraphics 2003;23:1569–90.
4. Taljanovic MS, Hunter TB, Miller MD, Sheppard JE. Part 1: Orthopedic devices for the extremities and pelvis. RadioGraphics
2005;25:859–70.
5. Frigg R, Appenzeller A, Christensen R, et al. The development
of the distal femur Less Invasive Stabilization System (LISS).
Injury 2001;32:SC24–31.
6. Rotbande IS, Ramos MRF. Atualização em fixação externa: conceitos e revisão. Rev Bras Ortop 2000;35:103–8.
the bone fragments during the healing process. The objective of
the present study is to describe the radiologic findings and the application of surgery materials found in daily practice and used in
fractures treatment. The authors perform a review on the subject
and present radiographic images showing the utilization of the main
fractures fixation devices. In the second part of this study the radiologic findings of the main plates, intramedullary nails and external fixation frames will be emphasized and its application will
also be approached. We understand that the work of the radiologist in the fracture approach includes from the diagnosis to the
characterization of the lesion and its evolution. Therefore, it is im-
Abstract. Radiologic evaluation of fractures fixation devices. Part II:
plates, intramedullary nails and external fixation.
After the reduction of a fracture, internal or external fixation de-
portant that the radiologist knows the applications of the fracture
fixation devices.
Keywords: Fractures; Internal fixation; External fixation; Plates; Intramed-
vices can be used to promote stability and keep the alignment of
ullary nails.
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