Distribuidora de Cosmético, Perfumes e Produtos de

GOVERNO DO ESTADO DA PARAÍBA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
AGÊNCIA ESTADUAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA-AGEVISA/PB
Documentos de Instrução
Área: Diretoria Técnica de Medicamentos, Alimentos, Produtos e Toxicologia - DTMAPT.
Assunto: DISTRIBUIDORA DE COSMÉTICO, PERFUMES E PRODUTOS DE HIGIENE – INICIAL.
Relação de Documentos de Instrução
INICIAL:
01- Formulário de requerimento (Devidamente preenchido);
02- Termo de Responsabilidade do Responsável Técnico (Devidamente preenchido);
03- Comprovante de Taxa Pago (Original);
04- Alvará de Localização da Prefeitura (Cópia atualizada);
05- Contrato Social da Empresa (Cópia atualizada);
06- CNPJ do Estabelecimento Assistencial de Saúde (Cópia atualizada);
07- Publicação no Diário Oficial da União da Autorização de Funcionamento de Empresa (AFE), junto a
ANISA/MS (Cópia atualizada);
08- Prova de Habilitação Legal do Responsável Técnico Expedida pelo Conselho de Classe para
Atividade Pleiteada;
09- Certidão de Regularidade Técnica Emitida pelo Conselho de Classe Competente (Cópia do
exercício atual);
10- Contrato de Trabalho ou Carteira do Ministério do Trabalho do Responsável Técnico
Comprovando Vínculo Empregatício entre Profissional e Empresa (Cópia);
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Ilmo. Senhor (a):
Diretor Geral da AGEVISA-PB
Venho por meio deste, Requerer de V. Sr.ª. , a AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO:
Autorização Sanitária de Funcionamento Inicial
Renovação da Autorização Sanitária de Funcionamento
Para o exercício do corrente ano de acordo com a Legislação em vigor da firma:
Razão Social:____________________________________________________________________________________
Nome de Fantasia:_________________________________________CNPJ:__________________________________
Endereço da Firma:__________________________________________________ Nº. __________________________
Tel/Fax: ____________________________________ E-mail: ______________________________________________
Bairro:________________CEP:___________________Cidade:____________________CNES:____________________
Fone:___________________Ponto de Referência: ______________________________________________________
Natureza da Firma:
1. PRIVADO
2. PÚBLICO
3. FILANTRÓPICO
Atividade da Firma: DISTRIBUIDORA DE COSMÉTICO, PERFUMES E PRODUTOS DE HIGIENE
Responsável Legal:_______________________________________________________________________________
CPF:_______________________RG: ____________________*E-mail:______________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________Nº.______________
Bairro: ____________________ CEP: ______________Tel.: ___________________Cidade: ___________________
Responsável Técnico:_____________________________________________________ CRF/PB Nº ______________
CPF: _____________________RG: ________________________*E-mail: ____________________________________
Endereço:__________________________________________________________________Nº.__________________
Bairro: _______________________ CEP: ______________Tel.: ___________Cidade: _________________________
_________________________,_____de ________________de_________
__________________________________________________________
ASSINATURA DO PROPRIETÁRIO OU RESPONSÁVEL LEGAL
Protocolo: _________________
Data de Entrada: ___ /___ / ___
Recebido Por: ______________
•
E-mail – Campo imprescindível
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TERMO DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL TÉCNICO
Eu,___________________________________________________________________,________________________ ,
Portador do R.G. n.º___________________, legalmente inscrito no Conselho Regional de _____________________
sob o n.º ____________, declaro junto a esta Autoridade Sanitária CONHECER A LEGISLAÇÃO VIGENTE que rege a
atividade DISTRIBUIDORA DE COSMÉTICO, PERFUMES E PRODUTOS DE HIGIENE. Portanto, assumo a
responsabilidade técnica do estabelecimento:
Razão Social:__________________________________________________________________________________
Nome de Fantasia:____________________________________________CNPJ:_____________________________
Endereço da Firma:_________________________________________________________ Nº: _________________
Bairro:________________________CEP:____________________Cidade:__________________________________
Email: _______________________________________________________________________________________
Fone: _________________ Ponto de Referência: _____________________________________________________
Responsável Técnico:_____________________________________________________CPF: __________________
Endereço: ______________________________________________N°:_____________Bairro: _________________
CEP: ___________________ Cidade: __________________________________ Tel.: ________________________
Email: _______________________________________________________________________________________
Comprometo-me ainda enquanto for Responsável Técnico pelo estabelecimento, observar rigorosamente todas as
normas legais em vigor, zelando pelo fiel cumprimento das mesmas, bem como ao desligar-me ou afastar-me
temporariamente, do citado estabelecimento comunicarei imediatamente a este Órgão.
____________________________________________________
Local e Data
__________________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO