formulário - MCL-SIAS
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CONSOLATO GENERALE D’ITALIA – SAN PAOLO DOMANDA PER IL RILASCIO O RINNOVO DEL PASSAPORTO (REQUERIMENTO PARA A EMISSÃO OU RENOVAÇÃO DE PASSAPORTE) VALIDA ANCHE COME DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (VÁLIDO TAMBÉM COMO DECLARAÇÃO SUBSTITUTIVA DE CERTIFICADOS) (art. 2 legge 15/1968 come modificato dagli artt. 2 e 3 della legge 127/1997 e dalla legge 191/1998) Il/la Sottoscritto/a ________________________________________________________________ O/A abaixo assinado/a Cognome da nubile ( sobrenome de solteira) nome Nato/a a_____________________________________ il___________________ Nascido/a em aos Indirizzo nella circoscrizione_______________________________________________________ Passaporto nuovo: 2 foto recenti Passaporte novo: 2 fotos recentes Endereço nesta jurisdição __________________________________________________________________ CITTA’ E PROVINCIA CODICE POSTALE CIDADE E ESTADO C.E.P. Renovação: 1 foto recente Comune A.I.R.E.__________________ Titolo di Studio_________________________ Professione ______________________________ Grau de instrução Profissão Tel.______________ Cellulare_______________ Altre cittadinanze________________________ Telefone Celular Firma del dichiarante Outras cidadanias Indirizzo di Posta elettronica ____________________________________________________________________________________________ Assinatura do declarante Caixa Postal eletronica Statura____________________ Colore degli occhi_____________________ Sesso___________ Altura Cor dos olhos Sexo CHIEDE: (R E Q U E R :) Spazio riservato all’Ufficio Il Rilascio del passaporto valido per tutti i paesi i cui governi sono riconosciuti dal Governo italiano. (A Expedição de passaporte válido em todos os países cujos governos são reconhecidos Para uso exclusivo do Consulado pelo Governo italiano) Il Rinnovo del passaporto nº____________________ rilasciato da_________________ in data__________________ ( A Renovação do passaporte nº______expedido por________aos_______). Si attesta che la foto corrisponde alle sembianze del richiedente Che venga aggiunto il cognome del marito: _______________________ (Que seja screscentado o sobrenome do marido:) E dichiara di essere cittadino italiano: (E declara ser cidadão italiano) Stato Civile: Libero/a Estado Civil solteiro/a Coniugato/a casado/a Di avere pendenze penali SI NO (sim) (não) Divorziato/a Separato/a divorciado/a separado/a S.Paolo,___________ Il funzionario Incaricato: Vedovo/a viúvo/a Di non avere pendenze penali (Possuir pendências penais) Libretto nº: (Não possuir pendências penais) Di avere obblighi alimentari Di non avere obblighi alimentari (Estar obrigado a pensões alimenícias) __________________ (Não estar obrigado a pensões alimenícias) Di avere nº_____figli minori di 18 anni Di non avere figli minori di 18 anni (Ter____filhos menores de 18 anos) (Não ter filhos menores de 18 anos) Di avere figli affidati Di non avere figli affidati (Ter a guarda dos filhos) (Não ter a guarda dos filhos) no Data:______________ Scad.:_____________ Dichiara, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra scritto risponde a verità e di essere a conoscenza delle conseguenze penali previste nel caso di mendaci e false dichiarazioni (Art. 76 del DPR 28/12/2000, nº 445) - (Declara sob a própria responsabilidade que o quanto assinalado Perc. nº____________ corresponde à verdade e de conhecer as consequências penais previstas no caso de declarações falsas de acordo com o Art. 76 do DPR 28/12/2000, nº 445) Data: _________________ Firma (Assinatura) _____________________________________________ Art. ______________ Si informa che i dati personali raccolti verranno trattati secondo le modalità di cui all’art. 11 del D.L del 30 giugno 2003, nº 196. Codice in materia di protezione dei dati personali. (Informamos que os dados pessoais serão tratados de acordo com as modalidades previstas no art. 11 do D.L. do dia 30 de junho de 2003, nº 196. Código em matéria de proteção dos dados pessoais.) ASSENSI DELL’ALTRO GENITORE DI FIGLI MINORENNI – parte obbligatoria AUTORIZAÇÃO DO OUTRO GENITOR DE FILHOS MENORES – PARTE OBRIGATÓRIA Il/la Sottoscritto/a________________________________________ Nato/a il_________________________ O/a abaixo assinado/a Nascido/a aos a______________________________________________________genitore dei seguenti figli minori: em CITTA’ E PROVINCIA (Cidade e Estado) COGNOME (SOBRENOME) genitor/a dos seguintes filhos menores: NOME NATO/A A (nascido em) IL (aos) SESSO (sexo) acconsente al rilascio o al rinnovo del passaporto in favore del richiedente. Autoriza a emissão ou renovação do passaporte em nome do/a solicitante. Data_________________________ Firma di chi dà l’assenso • _______________________ Consegnato il (entregue aos)__________________ Assinatura do/a autorizante acconsente inoltre all’iscrizione sul passaporto stesso dei suddetti figli. Autoriza outrossim a inscrição no mesmo passaporte dos filhos acima mencionados. Data_________________________ Firma di chi dà l’assenso • _______________________ Assinatura do/a autorizante FIRMA (ASSINATURA)
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