Guia Prático de Vigilância Epidemiológica Hospitalar do HUGV

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS
NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS - UFAM
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS - HUGV
SERVIÇO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA -
- Estratégias e Riscos Envolvidos no Âmbito da Vigilância Epidemiológica Hospitalar -
Manaus, 2016
Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724
Estratégias e Riscos Envolvidos no Âmbito da Vigilância Epidemiológica Hospitalar
Manaus, 2015
Universidade Federal do Amazonas – UFAM
Av. Rodrigo Octávio, 6200
Campus Universitário Senador Arthur Virgílio – Coroado
Manaus – Amazonas
Telefone: (92) 3305-1480
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Hospital Universitário Getúlio Vargas – HUGV
Av. Apurinã, numero 4, praça quatorze. Manaus-AM
Telefone: 3305-4724
www.hugv.ufam.edu.br
Núcleo de Vigilância Epidemiológica Hospitalar – NVEH
Equipe:
Dra. Márcia Melo Damian
Enfermeira Elizabete de Oliveira Fragata
Técnica de Enfermagem Rita de Cássia Costa
e-mail: [email protected]
Projeto Gráfico, capa e diagramação: Raquel
Serviço de Ergodesign
Sumário
Introdução........................................................................................................................4
Parte I: Vigilância Epidemiológica Hospitalar no HUGV
Conceito e estruturação...................................................................................................5
Epidemiologia das DNC no HUGV.....................................................................................6
Medidas de Precauções....................................................................................................7
Parte II: Estudo das doenças de notificação compulsória prevalentes no HUGV notificadas pelo
Serviço de Vigilância Epidemiológica
Tuberculose....................................................................................................................10
Hepatites Virais...............................................................................................................13
Varicela...........................................................................................................................19
Sífilis................................................................................................................................21
HIV/AIDS.........................................................................................................................23
Doença de Creutzfeldt Jacob..........................................................................................25
Parte III: Outros Agravos de Notificação Compulsória
Acidentes Ocupacionais..................................................................................................29
Parte IV: Procedimentos Operacionais Padrão frente às DNC diagnosticadas no âmbito
hospitalar...........................................................................................................35
Parte V: Referencias Bibliográfica e Obras Consultadas..............................................36
- INTRODUÇÃO O objetivo deste manual é abordar, de forma simples e rápida, as doenças de Notificação
Compulsória (DNC), contribuir na orientação em relação às condutas no atendimento aos
pacientes suspeitos ou confirmados com DNC, para prevenir o risco de contaminação de
profissionais de saúde (PAS) e demais pacientes, assim como o surgimento de surtos no ambiente
hospitalar, visto que estes são agentes infecciosos importantes nas infecções ocupacionais
ocorridas em serviços de saúde.
A prevenção da disseminação de patógenos no ambiente hospitalar exige uma vigilância continua
tendo em vista a necessidade de instituir medidas de contenção e controle, medidas ou métodos
de barreira durante o período de transmissibilidade inerente em todas as DNC, desta forma
estabelecendo os Procedimentos Operacionais Padrão (POP’s) específicos. Para tanto os PAS
devem estar atentos na suspeita de casos, pois a notificação compulsória é obrigatória para todos
os PAS sejam médicos, enfermeiros, odontólogos, médicos veterinários, biólogos, biomédicos,
farmacêuticos e outros no exercício da profissão, bem como os responsáveis por organizações e
estabelecimentos públicos e privados de saúde e de ensino, em conformidade com os arts. 7º e 8º,
da Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975.
É de caráter obrigatório a notificação, dentro do território brasileiro, de:
1. Doenças, agravos e eventos de saúde pública constantes da Portaria nº 104, de 25/01/2011,
do Ministério da Saúde
2. Óbitos maternos e de mulheres em idade fértil, de acordo com a Portaria n.° 1.119, de
05/06/2008, do Ministério da Saúde.
3. Óbitos fetais e de crianças menores de 1 ano, de acordo com a Portaria n.° 72, de 11/01/2010
do Ministério da Saúde.
A instituição da rede de hospitais de referência serve de apoio para o planejamento das ações de
vigilância e constitui ferramenta importante para o planejamento e gestão hospitalar. Desta
forma, para incrementar a detecção das DNC, o Ministério da Saúde (MS) instituiu "o Subsistema
Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar", com a criação de uma rede de 190
núcleos hospitalares de vigilância epidemiológica (NHVE), posteriormente ampliada, em hospitais
de referência no Brasil, integrando-o ao Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica por meio
da Portaria MS/GM nº 2.529/2004, essa, revogada pela Portaria nº 2.254 de 05/08/2010.
O fortalecimento da vigilância epidemiológica no âmbito hospitalar teve início no HUGV em 2005
com a implantação do NVEH/HUGV cujo principal objetivo é detectar, notificar e investigar as DNC
e demais agravos de relevância epidemiológica, principalmente para as doenças emergentes,
reemergentes e os casos mais graves atendidos nas dependências do hospital universitário.
4
Parte I: Vigilância Epidemiológica no Âmbito Hospitalar
- Conceito e Estruturação O que é Vigilância Epidemiológica no Âmbito Hospitalar (VEAH)?
É “o conjunto de atividades que permitem reunir a informação disponível para conhecer em todo o
momento a conduta ou história natural da enfermidade, detectar ou prever qualquer mudança que
possa ocorrer por alterações dos fatores condicionantes para recomendar oportunamente, sobre
bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e controle de doenças. ”
Quais são as doenças que devem ser notificadas?
Doenças infectocontagiosas discriminadas conforme Portaria nº 2.472, de 31 de agosto de 2010
são:
44 doenças, agravos e eventos de importância para a saúde pública de abrangência nacional em
toda a rede de saúde, pública e privada, como: Botulismo; Carbúnculo ou Antraz; Cólera;
Coqueluche; Dengue; Difteria; Doença de Creutzfeldt - Jacob; Doença Meningocócica e outras
Meningites; Doenças de Chagas Aguda; Esquistossomose; Febre Amarela; Hanseníase; Hepatites
Virais; Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, HIV em gestantes e crianças expostas ao
risco de transmissão vertical; Malária em áreas não endêmicas; Poliomielite; Raiva Humana;
Rubéola; Sarampo;
19 referentes às doenças, agravos e eventos de importância para a saúde pública de abrangência
nacional em toda a rede de saúde, pública e privada e que devem ser notificados às Secretarias
Estaduais e Municipais de Saúde (SES e SMS) em, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir da
suspeita inicial, e às SES e SMS que também deverão informar imediatamente a CVS/MS como:
Carbúnculo ou Antraz; Cólera; Dengue pelo sorotipo DEN IV; Doença de Chagas Aguda e Doença
conhecida sem circulação ou com circulação esporádica no território nacional como: Rocio,
Mayaro, Oropouche, Saint Louis, Ilhéus, Mormo, Encefalites Eqüinas do Leste, Oeste e
Venezuelana, Chickungunya, Encefalite Japonesa, entre outras; e
14 em unidades sentinelas como Acidente com exposição de material biológico relacionado ao
trabalho; Acidente de trabalho com mutilações; Acidente de trabalho em crianças e adolescentes;
Acidente de trabalho fatal; Câncer Relacionado ao Trabalho; Dermatoses ocupacionais; Distúrbios
Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT); Influenza humana; Perda Auditiva Induzida
por Ruído relacionada ao Trabalho (PAIR); Pneumoconioses relacionadas ao trabalho; Rotavírus;
Toxoplasmose aguda gestacional e congênita; Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho; e
Violência doméstica, sexual e/ou auto provocada.
Quais setores do hospital participam da notificação?
Os profissionais do NVEH ao detectarem agravos ou DNC a partir de setores do hospital, tais como
as unidades de internação hospitalares, unidade de terapia intensiva (UTI) e ambulatório Araújo
Lima (AAL), sendo, também investigando informações nos setores como farmácia, laboratório
clínico, CTA e CCIH. No entanto, devemos ressaltar que cabe ao profissional de saúde responsável
pelo atendimento e acompanhamento do paciente suspeitar de casos e desencadear a
investigação para notificação.
Como se dá o processo de notificação no HUGV/UFAM?
Os casos que estão sendo investigados (suspeitos e ou confirmados) são notificados por meio do
SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) e acompanhados até sua alta para
encerramento no sistema.
5
Como é realizada a notificação e o monitoramento das DNC no HUGV?
A busca ativa das DNC é realizada de 2ª a 6ª feira nas unidades de internação ou clinicas do HUGV
procurando identificar os agravos em clientes internados cujos dados contidos na folha de
informação da enfermagem levem a suspeita de casos, confrontando com dados registrados no
prontuário médico. Posteriormente o cliente é abordado para confirmação de informações
referentes à identificação, endereço, história clinica e preenchimento da ficha de notificação se for
o caso. Esta ficha é lançada no SINAN.
Quem deve realizar a análise e divulgar os resultados do monitoramento das DNC no HUGV?
A análise das notificações das DNC é realizada pelos profissionais do NVEH, com ampla divulgação
para todos os profissionais e a direção do hospital, através de boletins trimestrais periódicos (04)
que podem ser acessados no site do HUGV (http://www.hugv.ufam.edu.br/), assim como por meio
de boletins semestrais (02) virtuais e impressos. Após consolidado os dados a notificação é
encaminhada à Fundação de Vigilância Sanitária (FVS).
- Epidemiologia das Doenças de Notificação Compulsória no HUGV e AAL da UFAM –
Número de casos de DNC
Desde a sua implantação em 2005 o NVEH tem trabalhado para não somente ampliar as
notificações, mas para detectar de forma precoce os eventos infecciosos de maior prevalência no
ambiente hospitalar. Analisando uma série histórica (2005 a 2015) observamos que em média são
notificadas anualmente 120 (variação 52 - 200) casos de DNC.
250
200
150
100
50
0
Total de DNC
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
55
59
94
189
118
52
200
195
176
185
45
Anos
Gráfico 1. Número de Doenças de Notificação Compulsória no período de 2005 a 2015, no HUGV e AAL, da UFAM.
6
A análise Da tabela abaixo nos mostra semelhança com relação à prevalência anual destas
doenças mesmo que no âmbito hospitalar, apontando que, dentre os agravos notificados
anualmente é crescente o número de casos de tuberculose e hepatites virais.
AGRAVOS/DNC POR ANO DE
NOTIFICAÇÃO
ACICENTE POR ANIMAIS
PEÇONHENTOS
ACIDENTE OCUPACIONAL
20022005
2
2006
2007
2008
2009
1
1
3
1
2010
2011
2012
6
3
5
8
13
2013
2014
2015
6
4
15
7
AIDS
8
14
14
18
10
6
12
10
14
CONJUNTIVITE
2
2
3
43
8
1
8
5
1
14
5
3
DENGUE
4
DOENÇA DE CHAGAS
1
DOENÇA PRIONICA
1
ESQUISTOSSOMOSE
FEBRE TIFOIDE
1
HANSENIASE
1
1
1
16
35
56
HERPES ZOSTER
1
4
3
HPV
1
1
HEPATITE VIRAL
3
1
25
31
29
36
LEPTOSPIROSE
3
LESHMANIOSE TEGUMENTAR
AMERICANA
LESHMANIOSE VISCERAL
1
24
51
27
15
71
36
73
113
1
1
1
INTOXICAÇÃO EXÓGENA
1
2
1
1
MALARIA
1
MENINGITE BACTERIANA
5
9
MENINGITE NÃO ESPECIFICADA
4
1
MENINGITE POR FUNGO
2
4
MENINGITE TUBERCULOSA
0
1
MENINGITE VIRAL
1
PNEUMONIA ATIPICA
1
3
1
1
1
1
1
2
1
1
RABDOMIÓLISE
2
REAÇÃO ADVERSA PÓS VACINAL
1
ROTAVIRUS
2
RUBEOLA
2
SIFILIS GESTANTE
1
SIFILIS
4
TUBERCULOSE
18
VARICELA
3
8
VERRUGA-ULCERA GENITAL
TOTAL
1
2
55
59
3
4
5
18
8
10
11
70
61
51
48
49
2
4
2
2
15
45
58
9
1
6
7
7
1
2
1
94
189
118
52
200
195
2
3
176
185
217
Tabela 1. Distribuição dos Principais Agravos de Notificação Compulsória no período de 2005 a 2015, no HUGV e AAL, da UFAM.
Implantar estratégias gerais visando além da vigilância, identificação, notificação, monitoramento,
divulgação de dados, assim como, o planejamento do controle destes agravos no âmbito
hospitalar são necessários para minimizar os riscos de infecções associadas aos cuidados da saúde.
7
- Medidas de Precaução –
1. Precauções Padrão ou Básicas
1.2. Devem ser aplicadas em todas as situações de assistência à saúde independente da
suspeita de doença transmissível, no atendimento de todos os pacientes necessitando
ser mantida durante todo o período de internação. As Precauções Padrão devem ser
mantidas mesmo com a adoção de outras medidas.
1.3. Para tanto o uso rotineiro de barreiras de proteção: luvas, capotes, óculos de
proteção ou protetores faciais.
1.4. Recomendações específicas que devem ser seguidas, durante a realização de
procedimentos que envolvam a manipulação de material perfuro cortante:







Refletir sobre a real necessidade do procedimento tendo a máxima atenção
durante a sua execução;
Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realização de procedimentos que
envolvam materiais perfuro cortantes;
As agulhas não devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da
seringa com as mãos;
Não utilizar agulhas para fixar papéis;
Todo material perfuro cortante (agulhas, abocath, jelco, cateteres, scalp, lâminas de
bisturi, vidrarias, entre outros), mesmo que estéril, deve ser desprezado em
recipientes resistentes à perfuração e com tampa;
Os coletores específicos para descarte de material perfuro cortante não devem ser
preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total e devem ser colocados
sempre próximos do local onde é realizado o procedimento.
Resíduos de serviços de saúde - Seguir a Resolução RDC nº 33 de 25 de fevereiro de
2003 publicado no DOU de 05/03/2003 – ANVISA/ MS
- EPI – Equipamentos ou dispositivos de uso individual
EPI – Equipamentos ou dispositivos de uso individual destinados a proteger a integridade física do
profissional incluem luvas, protetores oculares ou faciais, protetores respiratórios, aventais e
proteção para os membros inferiores:
- Luvas – indicadas sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secreções e
excreções, com mucosas ou com áreas de pele não íntegra (ferimentos, escaras, feridas
cirúrgicas e outros). Apesar de não existir um benefício cientificamente comprovado de
redução dos riscos de transmissão de patógenos sanguíneos, o uso de duas luvas reduz,
de forma significativa, a contaminação das mãos com sangue e, portanto, tem sido
recomendado em cirurgias com alto risco de exposições (p.ex. obstétricas, ortopédicas,
torácicas).
- Máscaras, gorros e óculos de proteção – indicados durante a realização de procedimentos
em que haja possibilidade de respingos de sangue e outros fluidos corpóreos, nas
mucosas da boca, nariz e olhos (conjuntiva) do profissional;
8
- Capotes (aventais de algodão ou de material sintético) – devem ser utilizados durante os
procedimentos com possibilidade de contato com material biológico, inclusive em
superfícies contaminadas;
- Calçados fechados e botas – proteção dos pés em locais úmidos ou com quantidade
significativa de material infectante (p.ex. centros cirúrgicos, áreas de necropsia e
outros). Pro - pés, habitualmente compostos por material permeável, usados com
sandálias e sapatos abertos não permitem proteção adequada.
2. Precauções Específicas
2.2. Precauções de Contato ou Isolamento de Contato.
3. Precauções com Gotículas ou Isolamento Respiratório.
9
4. Precauções com Aerossóis ou Isolamento Respiratório.
Parte II: Estudo das DNC prevalentes no HUVG notificadas pelo NVEH
TUBERCULOSE (CID 10: A15 a A19)
A tuberculose (TB), doença causada pelo Mycobacterium tuberculosis, pode comprometer vários
órgãos e/ou sistemas. A apresentação da TB na forma pulmonar além de ser mais frequente, é
também a mais relevante para a saúde publica, pois é a forma pulmonar, especialmente a
bacilífera, a responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença. Desta forma, a
busca ativa de sintomático respiratório (SR) é a principal estratégia para o controle da TB, uma vez
que permite a detecção precoce das formas pulmonares.
DETECÇÃO DE CASOS
Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar é a principal medida para o
controle da doença. Esforços devem ser realizados no sentido de diagnosticar precocemente o
paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a cadeia de transmissão da doença.
A tuberculose é transmitida por via aérea em praticamente todos os casos. A infecção ocorre a
partir da inalação de núcleos secos de partículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou
espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratórias (pulmonar ou laríngea). Os doentes
bacilíferos, isto é, aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva (pesquisa de BAAR +), são a
principal fonte de infecção. Tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa (pesquisa de BAAR ), mesmo que tenham resultado positivo a cultura, são muito menos eficientes como fontes de
transmissão, embora isso possa ocorrer. As formas exclusivamente extrapulmonares não
transmitem a doença.
Segundo a OMS, devem ser elaboradas políticas para controle da infecção tuberculosa em
unidades de saúde, prisões e instituições de saúde de longa permanência. Compete as
coordenações nacional, estaduais e municipais dos programas de controle da TB desenvolver um
plano que inclua:
10


Preparação dos recursos humanos para esse fim.
Adequação física da unidade de saúde as normas de controle de infecção (adequação da
mobília e reforma/construção na unidade de saúde, quando necessárias).
 Inclusão do monitoramento da TB doença e infecção recente na rotina de avaliação de
saúde ocupacional para profissionais da área da saúde – (PAS)
 Monitoramento e avaliação da aplicabilidade e do cumprimento das medidas de controle
de infecção por TB.
As medidas de controle de transmissão dividem-se em três categorias: administrativas, também
chamadas
gerenciais, de controle ambiental (ou de engenharia) e proteção respiratória.
As medidas administrativas visam:
• Desenvolver e implementar politicas escritas e protocolos para assegurar rápida identificação,
isolamento respiratório, diagnostico e tratamento de indivíduos com provável TB pulmonar.
• Proporcionar educação permanente dos profissionais de saúde para diminuir o retardo no
diagnostico de TB pulmonar e consequente tratamento especifico
As medidas efetivas que devem ser instituídas são:
 Diminuir a demora no atendimento e na identificação dos sintomáticos respiratórios (SR).
A triagem deve ser feita na chegada do paciente, inquirindo-o sobre a presença e duração
de tosse, oferecendo ao SR mascara cirúrgica comum, precedido de orientação sobre sua
necessidade.
 Estabelecer um fluxo especial de atendimento dos SR e realização de exames (coleta de
bacilos copia, exame radiológico e outros) em todas as unidades de internação do HUGV.
 Elaborar protocolo para isolamento respiratório dos suspeitos de tuberculose pulmonar,
bem como de doentes em fase bacilifera, segundo critérios descritos no fluxograma que
segue abaixo.
 Evitar a permanência ou internação desnecessária na instituição.
 Restringir o acesso ao laboratório, as enfermarias de isolamento respiratório e aos locais
onde se realizam procedimentos formadores de aerossóis aos funcionários responsaveis.
 Nos servicos ambulatoriais, reduzir o numero de pacientes nas salas de esper(por meio de
consultas com hora marcada ou escalonadas).
 Evitar atendimentos de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contiguas com
outros pacientes portadores de imunossupressao, criancas com menos de 5 anos de idade,
idosos com mais de 60 anos de idade, ou estabelecer horarios diferentes de atendimento.
 Zelar para que o tempo de permanencia do SR ou paciente com tuberculose pulmonar ou
laríngea seja o menor possivel, agilizando sua avaliação e procedendo a internacao em
isolamento ou alta o mais rapidamente possivel.
 Em todos os niveis de assistencia, orientar o paciente com o diagnostico de TB ativa eseus
familiares quanto a necessidade de aderir ao tratamento.
Medidas de controle ambiental
As medidas de controle ambiental incluem adaptacao de mobiliario, adaptacao dos espaços de
atendimento com eventuais reformas ou construcao de espacos adequados. Envolvem:
• Escolher ambiente de permanencia de possiveis sintomaticos respiratorios o mais ventilado
possivel. Havendo condicoes, devem ser designadas areas externas para espera de consultas.
• Posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencialmente
contaminados se dirija ao exterior e nao aos demais comodos da instituicao,contribuindo para
direcionar o fluxo de ar de modo efetivo no controle da infeccao por Mycobacterium tuberculosis.
11
• Designar local adequado para coleta de escarro, de preferencia em area externa do servico de
saude, cuidando para que haja suficiente privacidade para o paciente.
Não utilizar comodos fechados, como banheiros. Quando disponivel, identificar
ambiente apropriado para coleta de exame de escarro induzido.
Em unidades hospitalares e de emergencia, considera-se de elevada prioridade a definição de
locais de isolamento respiratorio em numero suficiente para atender a demanda da unidade. Esses
locais devem dispor de renovacao do ar de pelo menos seis vezes por hora e pressao negativa em
relacao aos ambientes contiguos. Em geral, a pressao negativa pode ser obtida apenas com
exaustores. A descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, paralocais
afastados de outros pacientes, PAS e de sistemas de captação de ar. Para isso, se necessario, o
exaustor pode ser conectado a um duto, para que a descarga de ar se faca a, pelo menos, sete
metros de tais locais. Caso nao seja viavel esse direcionamento, uma alternativa e a utilizacao de
filtros de alta eficiencia para ar particulado (filtros Hepa – High Efficiency Particulate Air), que
eliminam os bacilos suspensos no ar,
permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulem pessoas.
A utilizacao de luz ultravioleta (que elimina os bacilos) no ambiente so e aceitável em
equipamentos em que a lampada UV fica embutida e o ar circulado passa por ela, estabelecendo
seu efeito esterilizador. O olho humano nao pode ser exposto diretamente a lampadas UV devido
a seus efeitos potencialmente carcinogenicos, nocivos a retina e tambem a pele.
Nos laboratorios onde for realizada apenas a baciloscopia do escarro, seguindo a recomendação
da OMS e da Union, nao e imprescindivel que a manipulacao dos materiais
clinicos seja realizada em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmissao do
Mycobacterium tuberculosis e baixo. Nas unidades em que forem realizadas baciloscopia e cultura
para micobacteria, o escarro e os demais materiais biologicos devem ser manipulados em cabines
de seguranca biologica, de padrao minimo Classe II (BRASIL, 2008).
Medidas de proteção individual
O uso de mascaras (respiradores) no atendimento de SR ou pacientes com TB deve ser feito de
forma criteriosa. Muitos profissionais dedicam a esse item dos procedimentos de biosseguranca
valor prioritario, negligenciando medidas administrativas e de controle ambiental que certamente
teriam maior impacto na sua protecao. E necessario que se estabelecam locais para a utilizacao
correta do respirador, o que implica barreiras físicas que identifiquem a partir de onde as
mascaras devem ser usadas (salas de atendimento,
isolamentos etc.).
E recomendado o uso de mascaras tipo PFF2, padrao brasileiro e da Uniao Europeia, ou N95,
padrao dos Estados Unidos – EUA, para PAS ou visitantes
(acompanhantes) ao entrarem em areas de alto risco de transmissao (quartos de isolamento
respiratorio, ambulatorio para atendimento referenciado de SR, baciliferos e portadores de TB
com suspeita de ou resistencia comprovada aos farmacos antiTB).
O uso de mascaras cirurgicas e recomendado para pacientes com TB pulmonar ou
SR em situacao de potencial risco de transmissao, por exemplo: falta de estrutura de ventilacao
adequada em salas de espera e emergencias enquanto aguarda definicao do caso (atendimento,
resultado de exames, internacao em isolamento) ou deslocamento de pacientes do isolamento
para exames ou procedimentos (nesse caso, o paciente deve ter seu atendimento no outro setor
priorizado).
12
Em servicos ambulatoriais nos quais e baixa a renovacao do ar, recomenda-se o uso de mascaras
de protecao respiratoria (tipo PFF2, padrao brasileiro e da Uniao Europeia; ou N95, padrao dos
EUA) pelos profissionais que atendam doentes referenciados baciliferos ou potencialmente
baciliferos. O uso de mascaras pelos PAS somente durante o atendimento seria de pouca utilidade,
ainda mais que, quando o paciente deixa o local de atendimento, os bacilos permanecem no
ambiente por ate nove horas, dependendo de sua ventilacao e iluminacao.Deve ser dada especial
atencao aos servicos que atendem grande quantidade de pacientes baciliferos para inicio de
tratamento, sobretudo no atendimento de doentes com resistencia medicamentosa, em que o uso
de mascaras tipo PFF2 ou N95 e altamente recomendavel para os PS. No entanto, utilizar mascaras
PFF2 indiscriminadamente em ambulatorios com casos baciliferos esporadicos (menos de 50 casos
por ano) pode não trazer beneficio.
Qualquer pessoa (PS ou familiar) que entre nas enfermarias de isolamento respiratório deve
utilizar mascaras do tipo PFF2 ou N95.
E necessario treinamento especial para uso das mascaras PFF2 ou N95, uma vez que devem ser
perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionario. Essas mascaras podem ser reutilizadas desde
que estejam integras e secas.
Os profissionais do laboratorio ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam procedimentos
que promovam a formacao de particulas infectantes (por exemplo: escarro induzido,
broncoscopias, nebulizacoes em geral) devem usar mascaras PFF2 ou N95 por ocasiao da
manipulacao dos materiais e/ou realizacao de exames.
No transporte de doentes baciliferos ou suspeitos de TB pulmonar em ambulancias, os
profissionais devem utilizar mascaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem utilizar mascaras
cirurgicas comuns.
BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICOS RESPIRAT ÓRIOS – SR
É realizada e orientada com o objetivo de identificar precocemente pessoas com tosse por tempo
igual ou superior a três semanas (Sintomático Respiratório), consideradas com suspeita de TB
pulmonar, visando à descoberta dos casos bacilíferos. A busca ativa do SR deve ser realizada
permanentemente por todos os serviços de saúde (níveis primário, secundário e terciário)
estando, desta forma, o HUGV incluído neste universo, além de ser uma estratégia recomendada
internacionalmente (GOLUB et al., 2005; WHO, 2009; AMERICAN THORACIC SOCIETY; CDC;
INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA, 2005).
É importante reforçar que cerca de 90% dos casos de TB são da forma pulmonar e, destes, 60%
são bacilíferos. Os casos bacilíferos são a principal fonte de disseminação da doença e a
descoberta precoce por meio da busca ativa do SR é importante medida para interromper a cadeia
de transmissão, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno visando reduzir a incidência
da doença em longo prazo (BAILY et al., 1967; NYUNT et al., 1974; SANTHA et al., 2005).
Definição: Sintomáticos Respiratórios – SR: indivíduos com tosse por tempo igual
ou superior a três semanas.
13
ESTRATÉGIA PARA BUSCA DO SR:
 Interrogar sobre a presença e duração da tosse a clientela dos serviços de todas as
unidades de internação do HUGV, em especial clínica médica, nefrologia, UTI,
independentemente do motivo da procura ou motivo da internação atual, desta forma,
procurando enquadrá-lo ou descartá-lo na definição de SR.
 Orientar os SR identificados para a coleta do exame de escarro
 Coletar duas (2) amostras de escarro, uma no momento da identificação e outra no dia
seguinte (atenção na orientação ao paciente sobre como coletar o escarro e qual o local
apropriado de coleta – área externa à enfermaria, exceto quando estiver sozinho na
mesma).
 Registrar as atividades nos instrumentos padronizados (pedido de baciloscopia).
 Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos a baciloscopia.
 Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos: proporção
de sintomáticos respiratórios examinados, proporção de baciloscopias positivas e
proporção da meta alcançada.
 Estratégias especiais de busca ativa visando o bloqueio do SR: Nos Hospitais gerais e
emergências a busca ativa do SR é uma importante medida de biossegurança para evitar
que casos não diagnosticados transitem por esses locais oferecendo risco para pacientes,
acompanhantes, colaboradores e PAS. Nos setores de urgência e nas clinicas de internação,
o interrogatório do SR deve ser implementado na admissão e os casos suspeitos devem
ser isolados ate o resultado dos exames de baciloscopia (duas amostras). O exame de
imagem (Raios-X, TC de tórax ou RNM), assim como a realização do PPD, ficará a critério do
médico assistencial, médico residente ou “staff” do leito.
 Na confirmação do caso de TB e necessidade de internação, ou ainda, transferência do
paciente, esta poderá ser feita para Fundação Hospitalar Adriano Jorge (FHAJ) que é
referencia estadual nos casos de tuberculose que necessitam de internação atentando
para obrigatoriedade de prévio contato visando confirmação do leito, sendo feita
transferência com resumo e prescrição do dia.
 Na manutenção do paciente bacilífero no HUGV recomendamos a adoção de normas de
precaução com gotículas instituídas pela CCIH/HUGV e já publicadas em portaria em
novembro de 2011.
 Na alta do paciente recomendamos que sua transferência para acompanhamento do
tratamento específico seja feita de preferência para UBS (Unidade Básica de Saúde) mais
próxima de seu domicílio estratégia que visa diminuir a taxa de abandono.
14
FLUXOGRAMA PARA BUSCA ATIVA E ATENDIMENTO DO SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO
Sintomáticos Respiratórios – SR:
Indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a três semanas.
SIM
NÃO
DESCARTADO
ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO
BACILOSCOPIA (BAAR= 2 AMOSTRAS)
NEGATIVA
1. Retirar do
isolamento
respiratório
2. Seguir
investigação
com
Pneumologia
POSITIVA
NOTIFICAR O CASO + INICIAR TRATAMENTO
TRANSFERIR PARA FHAJ OU UBS
Registrar as atividades nos instrumentos padronizados
(pedido de baciloscopia e ficha do SR – NVEH do HUGV)
Notificar, Monitorar e auxiliar na implantação e execução do fluxograma
Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos
indicadores sugeridos: proporção de sintomáticos respiratórios
examinados, proporção de baciloscopias positivas e proporção
da meta alcançada.
Competência do médico plantonista, médico assistencial, médico residente, “staff” do leito
Competência do NVEH do HUGV
Legenda: FHAJ – Fundação Hospitalar Adriano Jorge; UBS – Unidade Básica de Saúde
Fonte: MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, MS,
2011.
15
HEPATITES VIRAIS
Hepatite A
A hepatite A é uma doença viral aguda com manifestações clinicas variadas, desde a forma
subclinica, assintomática, oligossintomática, até forma fulminante que pode ocorrer em 2 a 8%
dos casos, cujo quadro clinico, caracteristicamente, é mais intenso nos extremos de idade
ocorrendo icterícia em 80% dos adultos.
Causada por um vírus RNA da família Picornaviredae tem como principal reservatório o homem e
apresenta-se de forma esporádica ou em surtos tendo maior prevalência em áreas com más
condições sanitárias e de higiene sendo, relativamente, freqüente em instituições fechadas
residindo aí sua importância no âmbito da vigilância hospitalar.
Período de Incubação - Varia de 15 a 45 dias, media de 30 dias.
Agente etiológico - Vírus da Hepatite A (HAV). Vírus RNA, família Picornaviridae.
Reservatório - O homem, principalmente. Também primatas, como chimpanzés e sagüis.
Modo de transmissão - Fecal-oral veiculação hídrica, pessoa a pessoa (contato intradomiciliar e
institucional), alimentos contaminados e objetos inanimados. Transmissão percutânea (inoculação
acidental) e parenteral (transfusão) é muito rara, devido ao curto período de viremia.
Período de transmissibilidade - Desde há segunda semana antes do inicio dos sintomas ate o final
da segunda semana de doença.
DEFINIÇÃO DE CASO
Suspeito – Suspeita clinica - laboratorial
 Sintomático ictérico - Indivíduo que apresentou subitamente, recente ou não, quadro de
icterícia, acompanhada ou não de febre, mal estar, adinamia, náuseas, vômitos, mialgia,
colúria, acolia e hipocolia fecal;
Indivíduo que apresentou subitamente quadro de icterícia e evoluiu para o óbito sem outro
diagnóstico etiológico confirmado.
 Sintomático anictérico – Indivíduo sem icterícia que apresente um ou mais sintomas como
febre, mal-estar, náuseas, vômitos, mialgia, com aumento das aminotransferases.
 Assintomático – Indivíduo exposto a fonte de infecção bem documentada, dentre elas:
diálise, hemotransfusão, acidente ocupacional com exposição percutânea ou de mucosas,
procedimentos invasivos e cirúrgicos, odontológicos, colocação de “pircing”, tatuagens,
uso de drogas endovenosas ou compartilhamento de seringas ou agulhas;
Comunicante de caso de hepatite confirmado, independente da forma clinica e evolutiva
do caso índice;
Indivíduo com alteração das aminotransferases no soro igual ou superior a 3 vezes o valor
normal
Suspeito com marcador sorológico reagente
 Doador de hemocomponentes – Indivíduo assintomático doador de sangue ou
hemoderivados, com um ou mais marcadores reagentes para hepatite A
 Indivíduo assintomático com marcador reagente para hepatite viral A
Confirmado – Indivíduo que preenche as condições de suspeito com marcador anti-HAV IgM
positivo ou reagente; OU indivíduo que preenche as condições de suspeito mais com vínculo
epidemiológico com caso confirmado por sorologia de Hepatite viral A.
16
MEDIDAS DE CONTROLE E CONTENÇÃO
Comunicar o caso suspeito/confirmado para o NVEH do HUGV para notificar, avaliar e monitorar
possível surto. A notificação se faz importante para que sejam desencadeadas as medidas de
controle e contenção. Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das
atividades normais. A desinfecção de objetos, limpeza de bancadas, chão, entre outros pode ser
feita utilizando clorexidine. As medidas preventivas incluem: educação dos PAS, colaboradores,
acompanhantes e pacientes, quanto às boas praticas de higiene, com ênfase na lavagem das mãos
apos o uso do banheiro, quando da preparação de alimentos e antes de se alimentar; para os PAS
uso de EPI.
Outra medida de controle é a vacina de vírus inativado contra a Hepatite A que esta disponível nos
Centros de Referencia para Imunobiologicos Especiais (Crie), integrante
do SUS.
Hepatite B
Doença viral que cursa de forma assintomática ou sintomática ate formas graves com insuficiência
hepática fulminantes. As formas sintomáticas são caracterizadas por: mal-estar, cefaleia, febre
baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direito. A
icterícia, geralmente, inicia-se quando a febre desaparece, podendo ser precedida por coluria e
hipocolia fecal. Hepatomegalia ou hepatoesplenomegalia também podem estar presentes. Na
forma crônica ocorre manutenção do processo inflamatório hepático por 6 meses ou mais. O risco
de cronificacão pelo VHB depende da idade na qual ocorre a infecção sendo em < 1ano de idade
em torno de 90%, entre 1 e 5 anos esse risco varia entre 20 e 50% e em adultos, entre 5 e 10%.
Portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida (HIV/AIDS) evoluem para a cronicidade
com maior frequência.
Agente etiológico - Vírus da Hepatite B (HBV), vírus DNA, da família Hepadnaviridae.
Reservatório - O homem. Experimentalmente, chimpanzés, espécies de pato e esquilo.
Modo de transmissão - O VHB é altamente infectivo e facilmente transmitido pela via sexual, por
transfusões de sangue, procedimentos médicos e odontológicos e hemodiálise sem as adequadas
normas de biossegurança, pela transmissão vertical (mãe-filho), por contatos íntimos domiciliares
(compartilhamento de escova dental e laminas de barbear), acidentes perfurocortantes,
compartilhamento de seringas e de material para a realização de tatuagens e piercings.
Período de incubação - De 30 a 180 dias (em media, de 60 a 90 dias).
Período de transmissibilidade - De 2 a 3 semanas antes dos primeiros sintomas, mantendo-se
durante a evolução clinica da doença. O portador crônico pode transmitir por vários anos.
DEFINIÇÃO DE CASO
Sintomático ictérico
- Individuo que desenvolveu icterícia subitamente (recente ou não), com ou sem sintomas como
febre, mal-estar, náuseas, vômitos, mialgia, colúria e hipocolia fecal.
- Individuo que desenvolveu icterícia subitamente e evoluiu para óbito, sem outro diagnostico
etiológico confirmado.
Sintomático anictérico
- Individuo sem icterícia, que apresente um ou mais sintomas como febre, mal-estar, náusea,
vômitos, mialgia e que, na investigação laboratorial, apresente valor aumentado das
aminotransferases.
17
Assintomático
- Individuo exposto a uma fonte de infecção bem documentada (na hemodiálise, em acidente
ocupacional com exposição percutânea ou de mucosas, por transfusão de sangue ou
hemoderivados,
procedimentos
cirúrgico-odontológicos/odontológicos/colocação
de
piercing/tatuagem com material contaminado, por uso de drogas endovenosas com
compartilhamento de seringa ou agulha.
- Comunicante de caso confirmado de hepatite, independente da forma clinica e evolutiva do caso
índice.
- Individuo com alteração de aminotransferases no soro, igual ou superior a três vezes o valor
máximo normal dessas enzimas, segundo o método utilizado.
Doador de sangue
- Individuo assintomático doador de sangue, com um ou mais marcadores reagentes para Hepatite
B.
Indivíduo assintomático com marcador reagente para hepatite viral B.
- Confirmado
- Individuo que preenche as condições de caso suspeito e que apresente um ou mais dos
marcadores sorológicos reagentes ou exame de biologia molecular para Hepatite B conforme
listado abaixo:
- HBsAg reagente;
- Anti-HBc IgM reagente;
- DNA do VHB detectável.
MEDIDAS DE CONTROLE
Inclui a profilaxia pós-exposição, o não-compartilhamento ou reutilização de seringas e agulhas;
triagem obrigatória dos doadores de sangue; inativação viral de hemoderivados; e medidas
adequadas de biossegurança nos estabelecimentos de saúde. A vacinação e a medida mais segura
para a prevenção da Hepatite B. No Brasil, a vacina contra Hepatite B esta disponível nas salas de
vacinação
do SUS para faixas etárias especificas e para situações de maior vulnerabilidade, assim como para
PAS susceptíveis.
Os portadores e doentes devem ser orientados a evitar a disseminação do vírus adotando medidas
simples, tais como usar preservativos nas relações sexuais, não doar sangue, evitar o
compartilhamento de seringas e agulhas descartáveis. Recomenda-se, também, consultar as
normas para os Centros de Referencia para Imunobiologicos Especiais (CRIE- Recomendações para
imunização ativa e passiva de doentes com neoplasias e Recomendações para vacinação em
pessoas infectadas pelo HIV).
18
Hepatite C
Doença viral com infecções assintomáticas ou sintomáticas raramente formas fulminantes. As
Hepatites sintomáticas são caracterizadas por mal-estar, cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia,
fadiga, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direito. A icterícia e encontrada
entre 18% a 26% dos casos de Hepatite Aguda e inicia-se quando a febre desaparece, podendo ser
precedida por coluria e hipocolia fecal. Pode também, apresentar hepatomegalia ou
hepatoesplenomegalia. A taxa de cronificacao varia entre 60 e 90%, sendo maior em funcao de
alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodeficiências, idade maior que 40 anos). Em
media, de um quarto a um terço dos pacientes evolui para formas histológicas graves, num
período de 20 anos. Esse quadro crônico pode ter evolução para cirrose e hepatocarcinoma. O uso
concomitante de bebida alcoólica, em pacientes portadores do VHC, determina uma maior
propensão para desenvolver cirrose hepática.
Agente etiológico - Vírus da Hepatite C (VHC) é um vírus RNA da família Flaviviridae.
Reservatório - O homem. Experimentalmente, o chimpanzé.
Modo de transmissão - A transmissão ocorre, principalmente, por via parenteral. São
consideradas populações de risco acrescido por via parenteral: indivíduos que receberam
transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993; pessoas que compartilham material
para uso de drogas injetáveis (cocaína, anabolizantes e complexos vitamínicos), inaláveis (cocaína)
e pipadas (crack); pessoas com tatuagem, piercings ou que apresentem outras formas de
exposição percutânea. A transmissão sexual pode ocorrer, principalmente, em pessoas com
múltiplos parceiros e com pratica sexual de risco acrescido (sem uso de preservativo), sendo que a
coexistência de alguma DST – inclusive o HIV – constitui um importante facilitador dessa
transmissão. A transmissão Peri natal e possível e ocorre, quase sempre, no momento do parto ou
logo apos. A transmissão intra-uterina e incomum. A media de infecção em crianças nascidas de
mães VHC positivas e de, aproximadamente, 6% – havendo co-infeccao com HIV, sobe para 17%. A
transmissão pode estar associada ao genótipo e a carga viral elevada do VHC. Apesar da
possibilidade da transmissão pelo aleitamento materno (partículas virais foram demonstradas no
colostro e leite materno), não ha evidencias conclusivas de aumento do risco a transmissão,
exceto na ocorrência de fissuras ou sangramento nos mamilos.
Período de incubação - Varia de 15 a 150 dias (media de 50 dias).
Período de transmissibilidade - Inicia-se 1 semana antes dos sintomas e mantém enquanto o
paciente apresentar com RNA-HCV detectável.
Definição de caso
Sintomático ictérico
- Individuo que desenvolveu icterícia subitamente (recente ou não), com ou sem sintomas como
febre, mal-estar, náuseas, vômitos, mialgia, colúria e hipocolia fecal.
- Individuo que desenvolveu icterícia subitamente e evoluiu para óbito, sem outro diagnostico
etiológico confirmado.
Sintomático anictérico
- Individuo sem icterícia, que apresente um ou mais sintomas como febre, mal-estar, náusea,
vômitos, mialgia e que, na investigação laboratorial, apresente valor aumentado das
aminotransferases.
19
Assintomático
- Individuo exposto a uma fonte de infecção bem documentada (na hemodiálise, em acidente
ocupacional com exposição percutânea ou de mucosas, por transfusão de sangue ou
hemoderivados,
procedimentos
cirúrgico-odontológicos/odontológicos/colocação
de
piercing/tatuagem com material contaminado, por uso de drogas endovenosas com
compartilhamento de seringa ou agulha.
- Comunicante de caso confirmado de hepatite, independente da forma clinica e evolutiva do caso
índice.
- Individuo com alteração de aminotransferases no soro, igual ou superior a tres vezes o valor
Maximo normal dessas enzimas, segundo o método utilizado.
Doador de sangue
- Individuo assintomático doador de sangue, com um ou mais marcadores reagentes para Hepatite
C.
Indivíduo assintomático com marcador reagente para hepatite
viral C.
- Individuo que preenche as condições de caso suspeito, e que apresente anti-HCV reagente e
HCV-RNA detectável.
MEDIDAS DE CONTROLE
Não ha vacina, nem imunoglobulina para a Hepatite C. Aos portadores crônicos do HCV são
recomendadas as vacinas contra Hepatite A e B, se forem suscetíveis, evitando o risco dessas
infecções. E importante orientar os portadores do HCV para evitar a transmissão do vírus. A
possibilidade da transmissão vertical (mãe - filho) e pelo aleitamento materno deve ser
problematizada com mães infectadas pelo HCV. Usuários de drogas injetáveis, inaláveis e crack
não devem compartilhar seringas, canudos e cachimbos. Embora o risco de transmissão sexual
seja pequeno, essa informação deve ser repassada para casais discordantes (um tem a infecção e
o outro não). Entretanto, como forma de prevenção de DST, incluindo a Hepatite B, o uso de
preservativo deve ser estimulado. O portador não deve fazer doação de sangue. Os profissionais
devem seguir as normas de biosseguranca nos estabelecimentos de saúde e em lojas de tatuagens
e piercing. Em exposições com paciente-fonte infectado pelo vírus da Hepatite C e pacientes com
fonte desconhecida, esta recomendado o acompanhamento do PAS. Como o período de
incubação da Hepatite C dura, em media, 7 semanas (variando entre 2 a 24 semanas) e a grande
maioria (>75%) dos casos agudos e assintomática, e necessária a investigação laboratorial para o
diagnostico. Na ausência de medidas profiláticas (p. ex. imunoglobulinas ou vacinas) para
prevenção da transmissão do HCV e diante de algumas evidencias de que o tratamento da
infecção aguda com antivirais (p. ex. Interferon) poderia prevenir a evolução para doença crônica,
sugere-se, principalmente nas exposições de alto risco com fonte positiva, a realização da pesquisa
de HCV RNA, no 90o dia apos a exposição. Esse exame esta indicado para o diagnostico e
tratamento precoce da infecção aguda. O tratamento da Hepatite C Aguda devera ser realizado
antes de 120 dias de evolução da doença, para melhor resposta terapêutica, em serviço
especializado. Apos 180 dias de evolução, a Hepatite C e considerada crônica, e o tratamento
devera ser feito de acordo com as indicações para essa forma da doença.
20
Quadro 1. Diagnóstico sorológico simplificado das hepatites virais.
Hepatite A
Anti-HAV Total
Anti-HAV IgM
Interpretação
R (+)
R (+)
Hepatite aguda ou infecção recente pelo VHA
R (+)
NR (-)
Infecção passada, imunidade por contato prévio ou vacina
NR (-)
NR (-)
Indivíduo susceptível. Avaliar indicação de vacina
R (+):Reagente; NR (-): Não reagente; VHA: Vírus da Hepatite A
Screening sorológico para Hepatite B
HBsAg
R (+)
Anti HBcTotal
NR (-)
R (+)
NR (-)
R (+)
R (+)
NR (-)
NR (-)
Interpretação
Infecção na fase aguda ou falso positivo. Repetir sorologia após 30
dias
Hepatite aguda ou crônica. Solicitar anti-HBc IgM
Falso positivo ou cura ou hepatite B oculta (desaparecimento do
HBsAG). Solicitar anti-HBs
Indivíduo susceptível. Avaliar indicação de vacina
R (+):Reagente; NR (-): Não reagente; VHB: Vírus da Hepatite B
Marcadores sorológicos para Hepatite B crônica
Marcador
sorológico
HBsAg
HBeAg
Anti-HBe
HBV-DNA
(quantitativo)
Interpretação
Presença por mais de 24 semanas é indicativo de hepatite cronica
Sua detecção na hepatite crônica indica replicação viral, exceto em cepas do
VHB com mutação pré-core (não produtoras de proteína “e”)
Sua presença está associada à redução ou ausência de replicação viral, indicando
melhora bioquímica e histológica
Usado para monitorar o tratamento pode está presente em qualquer fase da
doença
HDV ou VHD: Vírus da Hepatite Delta é um vírus RNA defectivo, ou seja, incompleto, que necessita da presença do
VHB para replicação e ação patogênica.
Hepatite D - Delta
Formas
HBsAg
Coinfecção
Superinfecção
Cura
R (+)
R (+)
NR (-)
Anti-HBc
Total
NR (-)
R (+)
R (+)
Anti-HBc
IgM
R (+)
NR (-)
NR (-)
Anti-HDV
Total
R (+)
R (+)
R (+)
Anti-HBs
NR (-)
NR (-)
R (+)
Hepatite C
Marcador
sorológico
Anti-HCV
HCV-RNA
(qualitativo)
Interpretação
Contato prévio com o VHC, não define se a infecção é aguda, recente, pregressa,
crônica ou cura espontânea
Indica presença do VHC. Usado para monitorar o tratamento
21
VARICELA E HERPES ZOSTER
Varicela é uma infecção viral primária, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento
de exantema de aspecto maculo-papular de distribuição centrípeta, que, após algumas horas
torna-se vesicular evolui rapidamente para pústulas e, posteriormente, forma crostas em 3 a 4
dias. Pode ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos. A principal característica clinica é o
polimorfismo das lesões cutâneas que se apresentam nas diversas formas evolutivas,
acompanhadas de prurido. Em crianças, geralmente, é uma doença benigna e auto-limitada. Em
adolescentes e adultos, em geral, o quadro clinico é mais exuberante.
Herpes zoster geralmente decorre de reativação do vírus da varicela que permanece em latência,
reativando na idade adulta ou em pacientes imunocomprometidos, portadores de doenças
crônicas degenerativas, neoplasias, AIDS dentre outras. O herpes zoster tem quadro pleomórfico
causando desde doença benigna até formas graves com êxito letal. Após a fase de disseminação
hematogenica na qual atinge a pele “caminha” centrípedamente pelos nervos periféricos até os
gânglios nervosos, onde poderá permanecer em latência por toda a vida. Diversas causas podem
levar a reativação do vírus, excepcionalmente há pacientes que desenvolvem herpes zoster após
contato com pacientes com varicela e, até mesmo, com outro doente de zoster, o que indica a
possibilidade de uma reinfecção em indivíduo previamente imunizado. É também possível uma
criança adquirir varicela por contato com doente de zoster.
Agente etiológico - Um vírus RNA, o Varicella-zoster, da família Herpetoviridae.
Reservatório - O homem.
Modo de transmissão
Através de contato direto, pessoa-a-pessoa, por meio de gotículas e secreções respiratórias
(disseminação aérea de partículas virais/aerossóis), e, raramente, através de contato com lesões
de pele. Indiretamente é transmitida através de objetos contaminados com secreções de vesículas
e membranas mucosas de pacientes infectados.
Período de incubação - Entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias apos o contato,
podendo ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo apos imunização passiva.
Período de transmissibilidade - Varia de 1 a 2 dias antes da erupção cutânea ate 5 dias apos o
surgimento do primeiro grupo de vesículas.
Características epidemiológicas - A Varicela e uma doença benigna, mas altamente contagiosa
que ocorre, principalmente, em menores de 15 anos, sendo mais freqüente no final do inverno e
inicio da primavera. Indivíduos imunocomprometidos, quando adquirem Varicela primaria ou
recorrente, possuem maior risco de evolução para doença grave. A taxa de ataque para a
síndrome de Varicela congênita em recém-nascidos de mães com Varicela, no primeiro semestre
de gravidez, é de 1,2%; quando a infecção ocorreu entre a 13a e 20a semanas de gestação, de 2%.
recém-nascidos que adquirem Varicela entre os 5 e 10 dias de vida, cujas mães infectaram-se 5
dias antes do parto e 2 dias apos o mesmo, estão mais expostos a Varicela grave, cuja letalidade
pode atingir 30%. A infecção intra-uterina e a ocorrência de Varicela antes dos 2 anos de idade
estão relacionadas à ocorrência de zoster em idades mais jovens.
O objetivo da vigilância epidemiológica no âmbito hospitalar dos casos de varicela reside não só
em conhecer os padrões de ocorrência da doença (sazonalidade e distribuição por faixa etária),
mas principalmente em detectar surtos em sua fase inicial, além de recomendar isolamento dos
casos, visando impedir a disseminação da doença no ambiente hospitalar.
22
Definição de caso
Suspeito de Varicela - Paciente com quadro discreto de febre moderada, de inicio súbito, que dura
de 2 a 3 dias, e sintomas generalizados inespecíficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaléia e
outros) e erupção cutânea papulo-vesicular, que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco
(distribuição centripeta – cabeça e tronco).
Surtos de Varicela - Considerar, surtos de Varicela, a ocorrência de numero de casos acima do
limite esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituições, como creches,
escolas e hospitais pediátricos.
Varicela grave - Paciente com febre alta (>38oC) e lesões cutâneas polimorfas (papulas, vesículas,
pústulas, crostas), que tenha sido hospitalizado, OU evoluiu com complicações ou óbito, E
pertença a um dos seguintes grupos: recém-nascidos, adolescentes, adultos; pacientes
imunodeprimidos, gestantes.
Confirmado
Critério clínico - São manifestações clinicas características da Varicela: paciente com febre
moderada de 2 a 3 dias, de inicio repentino, sintomas generalizados inespecíficos (mal-estar,
adinamia, anorexia, cefaleia e outros) e erupção cutânea papulo-vesicular.
Critério clínico epidemiológico - Todo caso suspeito de Varicela que teve contato com caso de
Varicela ate 8 dias antes do inicio do exantema.
Descartado
Caso suspeito de Varicela não grave - Cuja avaliação clinico-epidemiologica conclua como sendo
outra doença.
Caso suspeito de Varicela grave - Com diagnostico laboratorial negativo para Varicela ou
confirmado como outra doença.
MEDIDAS DE CONTROLE
A vacina contra a Varicela encontra-se disponível nos Centros de Referencia de Imunobiologicos
Especiais (CRIE) para ser administrada em acordo com as indicações especificas.
A vacina contra Varicela integra o calendário de rotina de imunização da população indígena,
tendo em vista a alta letalidade observada nesses povos. Situações especiais em que deve ser
indicada a vacina contra a varicela, de acordo com as orientações dos Centros de Referências de
Imunobiológicos Especiais (CRIE):
 Pacientes imunocomprometidos (LLA e tumores sólidos em remissão, pelo menos, 12
meses), desde que apresentem resultado maior ou igual a 1.200 linfócitos/mm3, sem
radioterapia; caso esteja em quimioterapia, suspende-la por 7 dias antes e 7 dias depois da
vacinação.
 Pessoas susceptíveis a doença candidatas a transplante de órgãos (fígado, rim, coração,
pulmão e outros órgãos sólidos), pelo menos 3 semanas antes do ato cirúrgico.
 PAS, familiares susceptíveis a doença imunocompetentes que estejam em convívio
comunitário ou hospitalar com imunocomprometidos em enfermaria onde haja caso de
Varicela.
 Susceptíveis a doença, imunocompetentes, no momento da internação em enfermaria
onde haja caso de Varicela.
 HIV positivo assintomático ou oligosintomático
 Crianças vacinadas com menos de 6 meses de idade devem receber a segunda dose após
completar 12 meses.
23
Contra-indicações da vacina:
 Grávidas, mulheres em idade fértil devem evitar a gravidez até 30 dias após a imunização
 Imunodeprimidos, exceto nos casos acima previstos. Aqueles em tratamento
imunossupressor somente deverão fazer uso após 3 meses de suspensão da medicação.
 Após 1 mês de suspensão do uso de corticóide em dose imunossupressora (2mg/Kg/dia ou
mais prednisona, durante 14 ou mais).)
 Reação anafilática aos componentes
Imunoglobulina Humana Anti-Varicela-Zoster (IGHAV)
Deve ser utilizada em, no Maximo, ate 96 horas apos ter ocorrido o contato, o mais precocemente
possível. Esta disponível nos Centros de Referencia de Imunobiologicos Especiais (CRIE).
Indicação para IGHAV
 Indivíduos imunocomprometidos que tenham tido contato com pacientes com Varicela em
fase contagiosa.
 Indivíduos susceptíveis de alto risco que tenham tido contato com pacientes com herpeszoster
 Menores de 6 meses de idade na ocorrência de surtos
 Crianças e adultos imunocomprometidos em qualquer idade
 Gestantes
 RN de mães nas quais a Varicela surgiu nos últimos 5 dias de gestação ou após 2 dias do
parto
 RN prematuros, com < de 28 semanas OU < de 1Kg ao nascer
MEDIDAS GERAIS E ESPECÍFICAS
- Lavar as mãos, apos tocar nas lesões potencialmente infecciosas.
- Crianças com Varicela não complicada são devem retornar à escola apos todas as lesões tenham
evoluído para crostas.
- Crianças imunodeprimidas ou que apresentam curso clinico prolongado só deverão retornar as
atividades apos o termino da erupção vesicular.
- Pacientes internados: Isolamento.
- Desinfecção Concorrente dos objetos contaminados com secreções nasofaringeas.
SÍFILIS
A sífilis congênita é doença de notificação compulsória no Brasil desde 1986, sua vigilância tem
como objetivos desenvolver ações para reduzir a morbimortalidade e conhecer o perfil
epidemiológico desse agravo no Brasil e suas tendências, visando às ações de prevenção e
controle. Sabe-se que pessoas com HIV/AIDS podem ter a historia natural da sífilis modificada,
desenvolvendo neurossifilis mais precoce e em maior freqüência. Para esses pacientes é sempre
indicada a punção lombar.
Agente etiológico - Treponema pallidum, espiroqueta de alta patogenicidade.
Modo de transmissão - Na sífilis adquirida é sexual sendo o contágio extragenital raro. Na sífilis
congênita ocorre transmissão da infecção para o feto por via hematogênica, transplacentária, em
qualquer fase gestacional. A transmissão não-sexual da sífilis é excepcional, havendo poucos casos
por transfusões de sangue e por inoculação acidental.
24
Período de incubação - Na sífilis adquirida, o período de incubação é cerca de 10 a 90 dias (em
média 20 dias), a partir do contato sexual infectante. Já a criança com sífilis congênita, ao
nascimento, pode já encontrar-se gravemente enferma, com manifestações clínicas menos
intensas, ou até aparentemente saudável, vindo a manifestar sinais da doença mais tardiamente,
meses ou anos depois, quando seqüelas graves e irreversíveis ter-se-ão instalados.
Sífilis congênita - É o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da
gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para seu concepto, via
transplacentária. A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional
ou estágio clínico da doença materna.
Sífilis congênita recente - Os sinais e sintomas surgem logo após o nascimento ou nos primeiros 2
anos de vida, comumente nas 5 primeiras semanas. Os principais sinais são: baixo peso, rinite com
coriza serosanguinolenta, obstrução nasal, prematuridade, osteocondrite, periostite ou osteíte,
choro ao manuseio. Podem ocorrer hepatoesplenomegalia, alterações respiratórias ou
pneumonia, hidropsia, pseudoparalisia dos membros, fissura orificial, condiloma plano, pênfigo
palmo plantar e outras lesões cutâneas, icterícia e anemia. Quando ocorre invasão maciça de
treponemas e/ou esses são muito virulentos, a evolução do quadro é grave e a letalidade, alta.
Sífilis congênita tardia - Os sinais e sintomas são observados a partir do 2º ano de vida. Os
principais sintomas são: tíbia em lâmina de sabre, fronte olímpica, nariz em sela, dentes
deformados (dentes de Hutchinson), mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial
com cegueira, surdez neurológica, dificuldade no aprendizado, hidrocefalia e retardo mental.
Todo caso definido como sífilis congênita, segundo os critérios de definição de caso, deve ser
notificado à Vigilância Epidemiológica (Portaria n.º 542, de 22/12/1986 publicada no D.O.U. de
24/12/1986). A notificação é feita pelo preenchimento e envio da Ficha de Notificação e
Investigação Epidemiológica de Caso de Sífilis Congênita, e deve ser preenchida pelo médico ou
outro
profissional
de
saúde
no
exercício
de
sua
função.
Definição de caso - Para fins de vigilância epidemiológica, será considerado caso de sífilis
congênita e assim deverá ser notificado:
 Toda criança, aborto, ou natimorto de mãe com evidência clínica para sífilis e/ou sorologia
não-treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de teste
confirmatório treponêmico, realizado no pré-natal, no momento do parto ou curetagem,
que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado;
 Todo indivíduo com menos de 13 anos com as seguintes evidências sorológicas: titulações
ascendentes (testes não-treponêmicos) e/ou testes não-treponêmicos reagentes após 6
meses (exceto em situação de seguimento terapêutico) e/ou testes treponêmicos
reagentes após 18 meses e/ou títulos em teste não-treponêmico maiores que os da mãe.
Em caso de evidência sorológica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sífilis
adquirida;
 Todo indivíduo com menos de 13 anos, com teste não-treponêmico reagente e evidência
clínica, liquórica ou radiológica de sífilis congênita;
 Toda situação de evidência de T. pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou amostra
de lesão, biópsia ou necropsia de criança, produto de aborto ou natimorto por meio de
exames microbiológicos.
25
MEDIDAS DE CONTROLE
Observar a correta forma de tratamento dos pacientes para contribuir com a interrupção da
cadeia de transmissão através do diagnostico precoce e tratamento adequados.
Aconselhamento - Orientações ao paciente com DST para que observe as possíveis situações de
risco em suas praticas sexuais, desenvolva a percepção quanto à importância do seu tratamento e
de seus parceiros sexuais e adote comportamentos preventivos. Promoção do uso de
preservativos; aconselhamento aos parceiros, e educação em saúde, de modo geral.
As associações entre diferentes DST são freqüentes, destacando-se, atualmente, a relação entre a
presença de DST e o aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de ulceras
genitais. Desse modo, se o profissional estiver capacitado a realizar aconselhamento, pré e teste,
para detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnostico de uma ou mais DST, essa opção
deve ser oferecida ao paciente. Portanto, toda DST constitui-se em evento sentinela para a busca
de outra doença sexualmente transmissível e possibilidade de associação com o HIV. E
necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde preconiza a “abordagem sindromica” aos
pacientes com DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnostico e tratamento dessas
doenças, o que resultara em maior impacto na sua redução.
AIDS
A Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida SIDA/AIDS é uma doença que representa
grave problema de saúde de caráter pandêmico, com ampla fonte de infecção (vertical,
aleitamento, sexual, acidentes perfuro cortantes, UDI, tatuagens/piercing, material de manicure,
odontológico, sangue e hemoderivados, etc). O vírus da imunodeficiência humana (HIV) leva a
destruição dos linfócitos T CD4+, com progressiva disfunção do sistema imunológico. Assim, a
contagem de linfócitos T CD4+ é importante marcador dessa imunodeficiência, sendo utilizada
para estimar prognostico, avaliar a indicação de inicio de terapia antirretroviral, e monitorar o
tratamento, assim como a adesão.
Mundialmente a historia natural do HIV/AIDS vem sendo alterada, consideravelmente,
pela terapia antirretroviral (TARV) que foi introduzida no Brasil em 1996 e coordenada pelo
Programa Nacional de DST e AIDS, onde uma das principais prioridades é a redução da transmissão
vertical do HIV.
Agente etiológico - HIV-1 e HIV-2, retrovírus da família Lentiviridae.
Modo de transmissão - O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreção vaginal);
pelo sangue (via parenteral e vertical); e pelo leite materno.
Desde o momento de aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor potencial,
entretanto, os indivíduos com infecção muito recente (“infecção aguda”) ou imunossupressão
avançada têm maior concentração do HIV no sangue (carga viral) e nas secreções sexuais,
transmitindo com maior facilidade o vírus. Alguns processos infecciosos e inflamatórios favorecem
a transmissão do HIV, a exemplo de doenças sexualmente transmissíveis (DST), como a sífilis, o
herpes genital e o Cancro Mole.
26
As DST não ulcerativas, tais como: Gonorréia, infecção por clamídia, tricomoniase, ou outras
infecções do trato genital inferior como, por exemplo, a vaginose bacteriana e Candidiase, e
processos inflamatórios, como vaginites químicas causadas por espermicidas e outras substancias.
As cervicites alem do processo inflamatório adjacente, cursam quase que invariavelmente com a
presença de ectopias, o que lhes confere solução de continuidade entre o ambiente vaginal e a
circulação sanguínea, favorecendo a aquisição ou transmissão do HIV. As verrugas, igualmente,
causam friabilidade da mucosa infectada, levando a formação de micro fissuras, e, portanto, maior
risco de aquisição ou transmissão do HIV.
Período de incubação - Compreendido entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e
sintomas da fase aguda, podendo variar de 5 a 30 dias.
Período de latência - E o período apos a fase de infecção aguda, ate o desenvolvimento da
imunodeficiência). Esse período varia entre 5 a 10 anos.
Período de transmissibilidade - O individuo infectado pelo HIV pode transmiti-lo em todas as fases
da infecção (infecção aguda, fase assintomática, fase sintomático inicial, AIDS com doenças
oportunistas), risco esse proporcional a magnitude da viremia, ou seja, quanto maior a carga viral,
maior a chance de transmitir a infecção.
Outros fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV:
 Relação sexual desprotegida
 Reutilização de agulhas e seringas, bem como, seu compartilhamento
 Acidente ocupacionais envolvendo perfuro cortantes e conjuntivas
 Gestação em mulheres HIV+
 Recepção de órgãos e sêmen de doadores não testados
 Utilização de sangue e derivados não testados adequadamente
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO AMBITO HOSPITALAR
Objetivos - Acompanhar os casos suspeito e confirmados da doença internados nas demais
clinicas do HUGV para notificação, comportamentos de risco ou atitudes da equipe quanto à
vulnerabilidade, visando orientar as ações de prevenção e controle no ambiente hospitalar
visando, conseqüentemente, reduzir a ocorrência de acidentes ocupacionais, assim como a morbimortalidade associada a AIDS, tendo em vista o diagnóstico precoce.
Notificação - Notifica-se o caso confirmado de AIDS através do preenchimento da Ficha de
Notificação/Investigação de AIDS, adulto, disponível no Sinan, pelo medico ou outro profissional
de saúde.
Definição de caso - Os critérios para a caracterização de casos de AIDS são descritos na publicação
“Critérios de Definição de Casos de AIDS em Adultos e Crianças” que podem ser acessados no
endereço eletrônico www.Aids.gov.br.
MEDIDAS DE CONTROLE
Prevenção da transmissão sexual - Baseia-se na informação e educação visando a pratica do sexo
seguro, pelo uso consistente de preservativos masculino e feminino nas relações sexuais, como
principal estratégia de prevenção.
Prevenção da transmissão sanguínea Transfusão de sangue - Triagem de doadores, afastando
aqueles em risco de infecção pelo HIV e realização de teste obrigatório para
detecção de anticorpos anti-HIV. A conscientização dos doadores, no sentido de auto-avaliar os
riscos de infecção pelo HIV a que possam ter sido submetidos, evitando ser identificada a doação,
constitui-se na melhor medida de prevenção da transmissão do
HIV por essa via.
27
Injeções e instrumentos perfuro-cortantes- Recomendações especificas devem ser seguidas,
durante a realização de procedimentos que envolvam a manipulação de material perfurocortante, observando-se a máxima atenção durante a realização dos procedimentos, nunca utilizar
os dedos como anteparo, durante a realização de procedimentos, nunca reencapar, entortar ou
quebrar agulhas com as mãos, desprezar o material perfuro-cortante (agulhas, scalp, laminas de
bisturi, vidrarias, entre outros) em recipientes com tampa e resistentes a perfuração e
preferencialmente incinerar o lixo hospitalar.
EPI obrigatório - Quando não descartáveis, devem ser meticulosamente, limpos para, depois,
serem desinfetados e esterilizados. Os materiais descartáveis, apos sua utilização, devem ser
acondicionados em caixas apropriadas, com paredes duras, para evitar acidentes (Descartex). O
HIV e muito sensível aos métodos padronizados de esterilização e desinfecção (de alta eficácia),
sendo inativado por meio de produtos químicos específicos e do calor, mas não é inativado por
irradiação ou raios-gama.
Prevenção da transmissão materno-infantil do HIV - As gestantes portadoras do HIV deverão
iniciar a profilaxia da transmissão vertical a partir da 14a semana. Aquelas que tiverem indicação
de tratamento para a AIDS deverão realizá-lo, para maior orientação recomendamos consultar a
publicação da PN-DST/AIDS “Recomendações para Profilaxia da Transmissão Materno-Infantil do
HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes” que pode ser acessado no endereço eletrônico
www.Aids.gov.br.
ENCEFALOPATIAS ESPONGIFORMES TRANSMISSÍVEIS HUMANAS - DOENÇA DE CREUTZFELDT –
JACOB
Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) foi descrita pela primeira vez como entidade clínica nos anos
20, na Alemanha, por Hans Gerhard Creutzfeldt e Alfons Jakob como uma encefalopatia
espongiforme subaguda, e representa o protótipo de um conjunto de condições neurológicas
degenerativas, raras, que acometem o ser humano.
Agente causal: partícula proteinácea com capacidade infectante – o prion
Formas/Denominação /Ano de descrição do 1º Caso: Kuru 1955; Doença de Creutzfeldt–Jakob Esporádica (1921), Familial (1924), Iatrogênica (1974), Nova variante (1996); Doença de
Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) 1936; Insônia Familial Fatal (IFF) 1986
De 1986 a 2006 em torno de 97% dos casos registrados em todo o mundo, eram provenientes do
Reino Unido. Até 2006, 21 países da Europa e quatro países fora (Canadá e Estados Unidos, Israel,
Japão) registravam casos nativos. A partir de 2006, Canadá, República Checa, Japão e Polônia vêm
apresentando aumento de incidência de casos.
No HUGV foram investigados 5 casos suspeitos sendo detectado a proteína Pr14-3-3 no líquor
céfalo raquidiano (LCR) de dois casos e no tecido cerebral, após óbito, confirmado em um
paciente.
Vigilância epidemiológica - Identificar fatores de risco:
• Viagens ao exterior, em especial a países com casos de EE;
• Hábitos de ingestão de carne ou de produtos cárneos importados de países com casos de
vDCJ a partir da década de 80 (para identificação da variante – vDCJ);
• História de existência de casos semelhantes na família, em parentes de primeiro grau (na
identificação de formas familiais);
• Antecedentes de realização de cirurgias com enxertos de dura mater, transplante de
córnea, uso de eletrodos invasivos, tratamento com hormônios de pituitária de cadáveres
humanos, ou outros produtos suspeitos (na investigação de formas iatrogênicas).
28
Exposição acidental de PAS:
As precauções pessoais adotadas na assistência a pacientes com suspeita de DCJ ou vDCJ, no
manuseio de materiais e procedimentos de limpeza são as mesmas preconizadas para a
prevenção de hepatites B e C e HIV.
 Precauções de Contato
 Contato clínico, social e investigações clínicas não invasivas, testes diagnósticos e
intervenções envolvendo tecidos não infectivos com pacientes de EET não representam
risco para trabalhadores de saúde, parentes ou comunidade.
 Considerando-se os conhecimentos atuais não é necessário isolamento do paciente; eles
podem permanecer em enfermarias ou em casa, utilizando-se as precauções universais.
 Em casa, no hospital e laboratório, são recomendadas precauções universais de
manipulação de sangue ou outros fluidos para se evitar a transmissão, sem modificações
especiais.
 As boas práticas de enfermagem para prevenir complicações relacionadas à imobilidade do
paciente como escaras são importantes nos cuidados de um paciente de DCJ.
 A permanência em quarto separado não é medida de controle de infecção; apenas tem
valor humano para o conforto dos pacientes e seus parentes.
Encefalopatias espongiformes transmissíveis humanas - Resumo das Principais Características
Clínicas:
Doença
Modo de transmissão
Quadro clínico
Grupos afetados
Início dos
Sintomas
Evolução
Kuru
Canibalismo
Ataxia e tremor,
limitação motora
Mulheres e
crianças da Nova
Guiné
4 a 40 anos
1 ano
GSS
Familiar autossômica
dominante
Parente de 1º grau
Demência
Síndrome cerebelar
rara e mioclonias
Homens e
mulheres
40 anos
Em média
5
anos
IFF
Familiar autossômica
dominante
Insônia, sonhos
vívidos e agitação
onírica
Distúrbios
neurovegetativos
Homens e
mulheres
40 anos
1 ano ou
mais
DCJJ
Esporádica, não
determinada (85%)
Mutações nos genes da
proteína (10 a 15%)
Iatrogênica (adquirida)
Demência precoce
Mioclonias
Sinais piramidais,
extrapiramidais e
cerebelares
Homens e
mulheres
(incidência = 0,5 a
1caso/1 milhão de
hab./ano)
50 a 70 anos
1 ano (em
média 8
meses)
vDCJ
Adquirida: carne
bovina
contaminada com EEB
Transfusão de sangue
Sintomas psiquiátricos
e sensoriais comuns
Anormalidades
neurológicas 6m a 2
anos após os
sintomas psiquiátricos
Demência tardia
Homens e
mulheres
< 30 anos
6 meses a
2
anos (em
média 13
meses)
Fonte: Adaptado de WHO Manual for Strengthening Diagnosis and Surveillance of Creutzfeldt-Jacob Disease. Geneva:
WHO;1998. p. 3, e WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including
variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003. p. 11.
29
- Fluxograma do Sistema Simplificado de Vigilância das Doenças Priônicas
(com enfoque na DCJ) -
CASOS SUSPEITOS
LÍQUOR
SANGUE
Punção Lombar
TECIDOS CEREBRAIS
Punção Venosa
1 a 2ml
Soro
2ml
Sangue
periférico
2ml
Necropsia
Fragmentos ou
blocos de tecido
ALIQUOTAGEM EM FRAÇÕES COM ARMAZENAGEM DE 2ª AMOSTRA PELO LACEN
FRASCOS ESTÉREIS
FRASCOS COM EDTA
FRASCOS COM
FORMOL E BLOCOS
DE PARAFINA
FRASCOS ESTÉREIS REFRIGERADO DE 4 A 8o C
TEMPERATURA
AMBIENTE
PROTEÍNA (Pr)14-3-3
LIM 15
RESERVA
TÉCNICA
POLIMORFÍSMO OU
MUTAÇÕES DO
CÓDON 129 DO GEN
Ac anti PrPsc/Proteína
TAUUbiquitina/GFAP
β amilóide/α sinucleina
30
Parte III: Outros Agravos de Notificação Compulsória
ACIDENTES OCUPACIONAIS COM EXPOSIÇÃO À MATERIAL BIOLÓGICO
PACIENTE FONTE DE ACIDENTE COM MATERIAL BIOLÓGICO
Entende-se por profissionais e trabalhadores da área da saúde (PAS) aqueles que atuam, direta ou
indiretamente, em atividades onde há risco de exposição ao sangue e a outros materiais
biológicos, incluindo aqueles profissionais que prestam assistência ambulatorial, domiciliar,
atendimento pré-hospitalar e ações de resgate. Os tipos de exposições que podem trazer riscos de
transmissão ocupacional do HIV e dos vírus das hepatites B (HBV) e C (HCV) são:
Exposições percutâneas – lesões provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes (p.ex.
agulhas, bisturi, vidrarias);
Exposições em mucosas – p.ex. quando há respingos na face envolvendo olho, nariz, boca ou
genitália;
Exposições cutâneas (pele não-íntegra) – p.ex. contato com pele com dermatite ou feridas
abertas;
Mordeduras humanas – consideradas como exposição de risco quando envolverem a presença de
sangue, devendo ser avaliadas tanto para o indivíduo que provocou a lesão quanto àquele que
tenha sido exposto.
Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser
tratados como casos de emergência médica, uma vez que, para se obter maior eficácia, as
intervenções para profilaxia da infecção pelo HIV e hepatite B necessitam ser iniciadas logo após a
ocorrência do acidente. É importante ressaltar que as profilaxias pós-exposição não são
totalmente eficazes. Assim, a prevenção da exposição ao sangue ou a outros materiais biológicos
é a principal e mais eficaz medida para evitar a transmissão do HIV e HVB e HVC. Desta forma,
ações educativas permanentes e medidas de proteção individual e coletiva são fundamentais.
Risco De Transmissão Do Vírus Da Imunodeficiência Humana (HIV)
Estudos realizados estimam que o risco de transmissão do HIV, em média é de 0,3% (IC 95% = 0.2
– 0.5%) em acidentes percutâneos, de 0,09 % (IC 95% = 0.006 – 0.5%) após exposições em
mucosas. O risco após exposições envolvendo pele não-íntegra não é precisamente quantificado,
estimando-se que ele seja inferior ao risco das exposições em mucosas.
31
Risco De Transmissão Do Vírus Da Hepatite B (HVB)
O risco de contaminação pelo vírus da Hepatite B (HBV) está relacionado, principalmente, ao grau
de exposição ao sangue no ambiente de trabalho e também à presença ou não do antígeno HBeAg
no paciente-fonte. Em exposições percutâneas envolvendo sangue sabidamente infectado pelo
HBV e com a presença de HBeAg (o que reflete uma alta taxa de replicação viral e, portanto, uma
maior quantidade de vírus circulante), o risco de hepatite clínica varia entre 22 a 31% e o da
evidência sorológica de infecção de 37 a 62%. Quando o paciente-fonte apresenta somente a
presença de HBsAg (HBeAg negativo), o risco de hepatite clínica varia de 1 a 6% e o de
soroconversão 23 a 37%. Já foi demonstrado que, em temperatura ambiente, o HBV pode
sobreviver em superfícies por períodos de até 1 semana. Portanto, infecções pelo HBV em
profissionais de saúde, sem história de exposição não-ocupacional ou acidente percutâneo
ocupacional, podem ser resultado de contato, direto ou indireto, com sangue ou outros materiais
biológicos em áreas de pele não-íntegra, queimaduras ou em mucosas. A possibilidade de
transmissão do HBV a partir do contato com superfícies contaminadas também já foi demonstrada
em investigações de surtos de hepatite B, entre pacientes e profissionais de unidades de
hemodiálise.
Risco De Transmissão Do Vírus Da Hepatite C (HCV)
O vírus da hepatite C (HCV) só é transmitido de forma eficiente através do sangue. A incidência
média de soroconversão, após exposição percutânea com sangue sabidamente infectado pelo HCV
é de 1.8% (variando de 0 a 7%). Um estudo demonstrou que os casos de contaminações só
ocorreram em acidentes envolvendo agulhas com lúmen. Ao contrário do HBV, dados
epidemiológicos sugerem que o risco de transmissão do HCV, a partir de superfícies contaminadas
não é significativo, exceto em serviços de hemodiálise, onde já foram descritos casos nos quais
houve contaminação ambiental e níveis precários de práticas de controle de infecção.
Procedimentos Recomendados Nos Casos De Exposição Aos Materiais Biológicos
Cuidados Imediatos com a Área De Exposição
Recomenda-se como primeira conduta, após a exposição à material biológico, os cuidados
imediatos com a área atingida. Essas medidas incluem a lavagem exaustiva do local exposto com
água e sabão nos casos de exposições percutâneas ou cutâneas. Apesar de não haver nenhum
estudo que demonstre o benefício adicional ao uso do sabão neutro nesses casos, a utilização de
soluções anti-sépticas degermantes é uma opção. Não há nenhum estudo que justifique a
realização de expressão do local exposto como forma de facilitar o sangramento espontâneo. Nas
exposições de mucosas, deve-se lavar exaustivamente com água ou com solução salina
fisiológica. Procedimentos que aumentam a área exposta (cortes, injeções locais) e a utilização de
soluções irritantes como éter, hipoclorito ou glutaraldeído são contra-indicados.
32
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DOS MATERIAIS BIOLÓGICOS
Materiais biológicos COM risco ocupacional de
transmissão do HIV
Materiais biológicos SEM risco ocupacional de
transmissão do HIV
Sangue, sêmen, secreção vaginal, liquor céfalo
raquidiano, tecidos, exsudatos inflamatórios, cultura
de células, líquido pleural, pericárdico, peritoneal,
articular e amniótico.
Suor, urina, fezes, escarro e secreções nasais, vomito, lagrima e
saliva, porém a presença de sangue nestes materiais torna-os
infectantes, ou seja , de risco.
CARACTERISTICAS DO ACIDENTE
MAIOR GRAVIDADE (>grave)
Maior volume de sangue: Lesões profundas provocadas por
material perfurocortante, presença de sangue visível no
instrumento, acidentes com agulhas previamente utilizadas em
veia ou artéria do paciente-fonte e acidentes com agulhas de
grosso calibre.
Maior inoculo viral: Presença de carga viral elevada, como por
exemplo, em situações de doença avançada e na infecção
aguda pelo HIV.
MENOR GRAVIDADE (<grave)
Lesão superficial, ausência de sangue visível no dispositivo,
agulha sem lumem.
PROFILAXIA ANTIRETROVIRAL PÓS-EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIV (PEP)
EXPOSIÇÃO PERCUTÂNEA
PACIENTE-FONTE CONHECIDO
PACENTE-FONTE DESCONHECIDO
HIV +
HIV -
HIV
DESCONHECIDO
MAIOR
GRAVIDADE
Indicar PEP com
esquema
expandido
PEP não
3
recomendada
Em geral PEP não
4
recomendada
Em geral PEP não recomendada
5
MENOR
GRAVIDADE
Indicar PEP com
esquema
1
expandido
PEP não
3
recomendada
Em geral PEP não
4
recomendada
5
EXPOSIÇÃO DE MUCOSAS E/OU CUTÂNEA
PACIENTE FONTE CONHECIDO
MAIOR
GRAVIDADE
MENOR
GRAVIDADE
PACENTE-FONTE DESCONHECIDO
HIV +
HIV -
HIV DECONHECIDO
Indicar PEP com
esquema
expandido
PEP não
3
recomendada
Em geral PEP não
4
recomendada
5
PEP não
3
recomendada
Em geral PEP não
4
recomendada
5
Considerar PEP
com esquema
2
básico
33
1.Indivíduos com carga viral < que 1.500 cópias apresentam risco muito reduzido de transmissão do HIV, podendo se
optar pelo esquema básico de PEP; 2.”Considerar PEP” indica que o esquema é opcional e deve ser baseado na análise
individual da exposição; 3.Sorologias negativas indicam que não há risco de transmissão do HIV, sendo a possibilidade
de soroconversão recente, período de janela ou janela imunológica, diante de sorologia negativa sem a presença de
sintomas de infecção agudo evento raro; 4.Quando indicada PEP deve ser iniciada com 2 drogas até que o resultado
dos exames sejam conhecidos, para posterior suspensão ou adequação; 5.O uso de PEP deve ser individualizado,
considerando o tipo de exposição e a probabilidade clinico-epidemiológica de infecção pelo HIV.
Fluxograma: PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIV
SITUAÇÃO DO PACIENTE-FONTE
HIV+ assintomático
ou CV baixa ( < que
1500 cópias/ml)
> Grave
< Grave
HIV+ sintomático,
AIDS ou CV elevada
( > 1500 cópias/ml)
3 drogas
2 drogas
Fonte desconhecida ou
paciente-fonte
conhecido com sorologia
anti-HIV desconhecida
> Grave
3 drogas
< Grave
3 drogas
Grande
volume
2 drogas
Grande
volume
3 drogas
Pequeno
volume
Considerar
2 drogas
Pequeno
volume
2 drogas
HIV
negativo
Em geral não se recomenda
Em geral não se recomenda
Não se recomenda
Legenda:
Não se recomenda
Exposição percutânea
Exposição de membrana mucosa e pele não íntegra.
Fonte: RECOMENDAÇÕES PARA ATENDIMENTO E ACOMPANHAMENTO DE EXPOSIÇAO OCUPACIONAL A MATERIAL
BIOLÓGICO: HIV E HEPATITES B e C. MS/ SVS/ DEVEP/ Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites
Virais
34
PAS e colaboradores acidentados devem ser encaminhados ao serviço de urgência da Fundação de
Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado para protocolo especifico de profilaxia, com
concomitante notificação ao SESMT e ao NVEH do HUGV.
QUIMIOPROFILAXIA PARA O HBV
A vacinação pré-exposição contra a hepatite B é a principal medida de prevenção de hepatite B
ocupacional. Esta deverá ser feita antes da admissão do profissional (ou estudante, estagiário) nos
serviços de saúde. Está indicada para todos aqueles que podem estar expostos aos materiais
biológicos durante suas atividades, inclusive os que não trabalham diretamente na assistência ao
paciente como, por exemplo, as equipes de higienização e de apoio. Para todos estes profissionais,
a vacina está disponível nas unidades básicas de saúde.
Não é recomendada a sorologia pré-vacinal para definir a vacinação exclusiva de profissionais
não-imunes. Profissionais que relatam história prévia de hepatite, mas que não sabem informar
qual o tipo viral deve ser vacinado contra hepatite B.
A vacina contra hepatite B é extremamente eficaz (90 a 95% de resposta vacinal em adultos
imunocompetentes) e segura. Os efeitos colaterais são raros e, usualmente, pouco importantes,
tais como: dor discreta no local da aplicação (3 a 29%), febre nas primeiras 48-72 horas após a
vacinação (1 a 6 %); mais raramente, fenômenos alérgicos relacionados a alguns componentes da
vacina; e anafilaxia (estimativa de 1:600.000 doses). A gravidez e a lactação não são contraindicações para a utilização da vacina.
O esquema vacinal é composto por uma série de três doses da vacina com intervalos de zero, um
e seis meses. Um a dois meses após a última dose (com intervalo máximo de 6 meses), o teste
sorológico anti-HBs pode ser realizado para confirmação da resposta vacinal (presença de
anticorpos protetores com títulos acima de 10 mUI/ml). A imunidade é prolongada não sendo
recomendadas doses de reforço após o esquema vacinal completo em profissionais
imunocompetentes.
35
Quando o esquema vacinal for interrompido não há necessidade de recomeçá-lo. Profissionais
que tenham parado o esquema vacinal após a 1ª dose deverão realizar a 2ª dose logo que possível
e a 3ª dose está indicada com um intervalo de pelo menos 2 meses da dose anterior. Profissionais
de saúde, que tenham interrompido o esquema vacinal após a 2ª dose, deverão realizar a 3ª dose
da vacina tão logo seja possível. O aumento de intervalo entre a 2ª e a 3ª doses aumenta o título
final de anticorpos. Nos esquemas incompletos de vacinação recomenda-se a comprovação da
resposta vacinal através da solicitação do anti-HBs um a dois meses após a última dose (com
intervalo máximo de 6 meses).
Quando não há resposta vacinal adequada após a primeira série de vacinação, grande parte dos
profissionais (até 60%) responderá a uma série adicional de 3 doses. Caso persista a falta de
resposta, não é recomendada uma revacinação. Uma alternativa que deve ser considerada antes
do início da segunda série do esquema vacinal, ou depois da comprovação de falta de
soroconversão com 6 doses da vacina (não respondedor), é a solicitação de HBsAg, para descartar
a possibilidade desses profissionais terem infecção crônica pelo HBV e que, portanto, não estariam
apresentando “resposta vacinal”. O profissional de saúde não respondedor (sem resposta vacinal a
2 séries com 3 doses cada) deve ser considerado como susceptível à infecção pelo HBV.
Caso ocorra uma exposição a materiais biológicos com risco conhecido, ou provável, de infecção
pelo HBV, o não respondedor deve utilizar a imunoglobulina hiperimune contra hepatite B.
Existe maior eficácia na profilaxia pós-exposição quando a imunoglobulina é utilizada dentro das
primeiras 24 a 48 horas após o acidente. Não existe benefício comprovado após uma semana da
exposição.
Recomendações para profilaxia de hepatite B após exposição ocupacional a material biológico*
(Recomendações do PNHV. Estas recomendações ampliam as recomendações definidas
previamente pelo PNI, pois inclui a necessidade de testagem para conhecimento do status
sorológico dos profissionais que já foram vacinados, uma vez que até 10% dos vacinados podem
não soro converter para anti-HBs positivo após o esquema vacinal completo).
36
SITUAÇÕES VACINAL E
SOROLÓGICA
DO
PROFISSIONAL
DE
SAÚDE EXPOSTO
Não vacinado
Com
incompleta
vacinação
Paciente-fonte
HBsAg positivo
Paciente-fonte
HBsAg negativo
Paciente-fonte
HBsAg
desconhecido
ou não testado
IGHAHB + iniciar
vacinação
Iniciar vacinação
Iniciar vacinação
IGHAHB + completar
vacinação
Completar vacinação
Completar vacinação
Nenhuma medida
específica
Nenhuma medida
específica
Nenhuma medida
específica
IGHAHB + 1 dose da
vacina contra hepatite
B ou IGHAHB (2x)
Iniciar nova série de
vacina (3 doses)
Iniciar nova série de
vacina (3 doses)
IGHAHB (2x)
Nenhuma medida
específica
IGHAHB (2x)
Testar o profissional de
saúde:
Se resposta vacinal
adequada: nenhuma
medida específica
Se resposta vacinal
inadequada: IGHAHB +
1 dose da vacina contra
hepatite
saúde:
Se resposta vacinal
adequada: nenhuma
medida específica
Se resposta vacinal
inadequada: fazer nova
série de vacinação
saúde:
Se resposta vacinal
adequada: nenhuma
medida específica
Se resposta vacinal
inadequada: fazer nova
série de vacinação
Previamente vacinado
Com resposta vacinal
conhecida e adequada
(≥ 10mUI/ml)
1.Sem resposta vacinal
a
após a 1 série (3 doses)
2.Sem resposta vacinal
a
após 2 série (6 doses)
Resposta
desconhecida
vacinal
Medidas Relacionadas ao HCV
Não existe nenhuma medida específica eficaz para redução do risco de transmissão do vírus da
hepatite C após exposição ocupacional. Os estudos não comprovaram benefício profilático com o
uso de imunoglobulinas. Dados atualmente disponíveis sugerem que o interferon e antiviral só
atuam efetivamente quando a infecção pelo HCV está estabelecida, parecendo indicar que não
atuariam como profilaxia pós-exposição.
37
Parte IV: Procedimentos Operacionais Padrão frente às DNC diagnosticadas no âmbito
hospitalar
Parte V: Referencias e Obras consultadas
1. Portaria nº 104, de 25 de Janeiro de 2011, Ministério da Saúde.
2. Portaria nº 2.254, de 5 de Agosto de 2010, Ministério da Saúde.
3. Portaria nº 485, de 1º de Abril de 2014, Ministério da Saúde.
4. Golub JE, Mohan CI, Comstock GW, Chaisson RE Active case finding of tuberculosis: historical
perspective
and
future
prospects.
Int
J
Tuberc
Lung Dis. 2005
Nov;9(11):1183-203
PMID:16333924[PubMed - indexed for MEDLINE].
5. Global tuberculosis control - epidemiology, strategy, financing. WHO Report 2009.
6. Guidelines for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tuberculosis.
Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC, December 16,
2005 / 54(RR15);1-37.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil / Ministério
da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. –
Brasília : Ministério da Saúde, 2011.
8. Boletim Epidemiológico – Hepatites Virais. Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde
– Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Gerson Fernando Mendes Pereira. Juliana
Machado Givisiez, Ronaldo de Almeida Coelho, Silvano Barbosa de Oliveira, Thiago Rodrigues de
Amorim. MS,2011.
9. Recomendações para atendimento e acompanhamento de exposição ocupacional a material
biológico: HIV e hepatites B e C. Cristiane Rapparini, Marco Antônio de Ávila Vitória, Luciana
Teodoro de Rezende Lara
10. Clarice Silvia Taemi Origassa, Niels Olsen Saraiva Câmara. Exposição ao vírus HIV entre
Profissionais de saúde. Tendências em HIV-AIDS (volume 6 - número 3 - 69 - 72).
11. WHO Manual for Strengthening Diagnosis and Surveillance of Creutzfeldt-Jacob Disease. Geneva:
WHO; 1998.
12. WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including
variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003.
38
13. Renato Alexandrino Sérvulo de Medeiros. Vigilância Epidemiológica das Infecções Relacionadas à
Assistência à Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA; Escola Paulista de
Medicina – UNIFESP. 2004
14. Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica, 7ª Ed, Brasília, 2009.
15. Center for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines,
2010. MMWR 2010;59(RR-12)
16. Nota Técnica No 01/2015/DIVE/SUV/SES. Recomendações para profilaxia da infecção pelo HIV, DST
e hepatite B em situações de exposição ocupacional, sexual e violência sexual.
39

Guia Prático de Vigilância Epidemiológica Hospitalar do HUGV

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