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Alterações Vestibulares em Crianças Enxaquecosas
Vestibular Abnormalities in Children with Migraine
Autor(es):
Angela Rocha Narciso*, Bianca Simone Zeigelboim**, Kátia de Freitas Alvarenga***,
Lilian Jacob****, Orozimbo Alves Costa Filho*****, Angela Ribas******.
Unitermos:
vectoeletronistagmografia, enxaqueca,
infância, tontura.
Key words:
vectoelectronystagmography,
migraine, childhood, dizziness.
Resumo:
Introdução: A enxaqueca caracteriza-se por crises de cefaléia, dores abdominais e vômitos,
sendo o mais importante e freqüente tipo de dor de cabeça encontrado na população
infantil. Objetivo: Caracterizar a função vestibular em crianças com audição normal e com
diagnóstico de enxaqueca. Método: 17 crianças foram submetidas à avaliação vestibular por
meio da eletronistagmografia (ENG). Resultados: Os sintomas mais comuns foram tontura,
náusea e vertigem. As alterações foram constatadas apenas na prova calórica: assimetria
nas preponderâncias labiríntica e direcional do nistagmo e hiperreflexia labiríntica, sendo
esta última mais freqüente. Não foram observados achados sugestivos de alteração central.
Conclusão: No exame vestibular por meio da ENG, a alteração vestibular mais freqüente
em crianças com diagn óstico de enxaqueca foi a síndrome vestibular periférica irritativa
decorrente de hiperreflexia labiríntica.
Abstract:
Introduction: As the most important and frequent type of headache found in children,
migraines are responsible for chronic headache, abdominal pains and vomiting. Objective:
To characterize the vestibular function in children with normal hearing diagnosed with
migraine. Method: 17 children with normal audiometry and migraine underwent
electronystagmography (ENG). Results: The most frequent symptoms were dizziness,
nausea and vertigo. Alterations were observed only in the caloric test: asymmetric labyrinth
preponderance and directional preponderance of nystagmus and hyperactive caloric
responses, the most common occurrence. No observation suggested central disorders.
Conclusion: Children diagnosed with migraine showed mostly the occurrence of irritative
peripheral vestibular syndrome due to hyperactive caloric responses in the ENG.
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INTRODUÇÃO
A enxaqueca é uma doença conhecida desde o início da era Cristã. O primeiro
relato a seu respeito foi feito por Aretaios, da região da Capadócia, no ano de
131 dC (1). O termo enxaqueca vem do árabe antigo “SAQIQA” (referindo-se à
cefaléia unilateral), transformado em “Jaqueca” pelos espanhóis e modificado
para enxaqueca na língua portuguesa.
A palavra “migraine”, também utilizada para esta afecção, vem do termo
hemicrânia, utilizado por Galeno em 150 dC. Hemicrânia foi traduzida pelos
romanos para “hemigrânia”, corrompida em latim vulgar para “migranea” e
transformada em “migraine” pelos franceses e posteriormente pelos ingleses
(2). A enxaqueca caracteriza-se por crises paroxísticas de cefaléia, dor
abdominal e vômitos cíclicos, sendo o mais importante e freqüente tipo de dor
de cabeça encontrado na população infantil (3).
Estima-se que entre 5 a 10% das crianças sofram deste mal (4,5), sendo
freqüente a presen- ça de história familiar (6,7). Entretanto, na grande maioria
das crianças, essa doença se manifesta sem cefaléia, tendo como queixa
principal, dor abdominal e vômitos cíclicos. Devido a esta forma de
manifestação, freqüentemente os pais não desconfiam de sua existência,
retardando a procura do médico especializado e conseqüentemente o diagn
óstico (8). Diversos estudos discutem a relação entre a vertigem paroxística
benigna da infância e a enxaqueca (9-12), mas as contradições observadas
nas tentativas de caracterizá- las como causa e efeito indicam que esta relação
ainda é obscura.
Assim, a maioria dos estudos não delimita o diagnóstico clínico da casuística
estudada, sendo que inú- meras vezes a vertigem paroxística benigna da
infância e enxaqueca são apresentadas associadamente. Há um consenso em
relacionar a enxaqueca com distúrbios vestibulares, porém poucos estudos
descrevem os achados ao exame vestibular em indivíduos com enxaqueca,
principalmente no que diz respeito à população infantil.
Apesar desta estreita relação e do déficit que os distúrbios vestibulares
acarretam no desenvolvimento geral da criança, a prática de solicitar uma
avaliação vestibular em crianças enxaquecosas ou investigar enxaqueca em
crianças com episódios de vertigem não é rotina nos consultórios médicos.
Esse procedimento ajudaria na atuação profissional de fonoaudiólogos,
otorrinolaringologistas, pediatras e neurologistas, fornecendo importantes
informações para um diagnóstico preciso e adequada intervenção terapêutica.
Assim, o presente trabalho teve como objetivo avaliar a função vestibular em
crianças com diagnóstico de enxaqueca.
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CASUÍSTICA E MÉTODO
O presente estudo foi desenvolvido no Programa de Mestrado em Distúrbio da
Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná, com aprovação do Comitê de
Ética da instituição, constando o termo de consentimento devidamente
assinado pelo responsável das crianças participantes deste estudo.
Seleção da casuística
O diagnóstico de enxaqueca foi definido pela neuropediatra responsável pelo
encaminhamento das crian- ças, seguindo os critérios sugeridos por PRENSKY
& SOMMER (13). Para estes autores, o diagnóstico de enxaqueca em crianças e
adolescentes pode ser confirmado quando houver, além de crises de cefaléia
paroxística recorrente separadas por intervalos livres de sintomas, pelo menos
três dos seguintes itens:
a) Dor abdominal, náuseas, vômitos, acompanhando a cefaléia;
b) Hemicrânias;
c) Caráter pulsátil, pelo menos ao chegar na máxima intensidade;
d) Melhora após período curto de repouso;
e) Aura (visual, sensorial ou motora);
f) História familiar positiva.
Inicialmente, as crianças foram submetidas à avaliação otorrinolaringológica e
avaliação audiológica. Considerou- se como acuidade auditiva normal, quando
os limiares auditivos foram obtidos até 15dB nas freqüências avaliadas (250 a
8000 Hz) e limiares de fala compatíveis com os mesmos (14). A audiometria
tonal limiar foi realizada em cabina acusticamente tratada, com audiômetro da
marca MAICO, modelo MA 41, com fone TDH 39.
Na medida da imitância acústica (timpanometria e pesquisa dos reflexos
acústicos contra e ipsilaterais) foram considerados como padrão de
normalidade as crianças que apresentaram curva timpanométrica tipo A,
segundo a classificação de JERGER (15) e a presença bilateral de reflexos
acústicos ipsi e contralaterais nas freqüências pesquisadas. O equipamento
utilizado foi o analisador de ouvido médio da marca MAICO, modelo MA 630 II,
com sonda de 220 Hz. Foram excluídas as crianças com diagnóstico de
vertigem paroxística benigna na infância. Também foram excluídas outras 5
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crianças, como descrito a seguir:
• uma criança com diagnóstico de enxaqueca que apresentou perda auditiva
neurossensorial, pois os achados de exame poderiam ser devidos à síndrome
cócleovestibular de outra natureza.
• uma criança com perda auditiva condutiva, pois doen- ças desta natureza
podem gerar vertigem e interferir nas provas vestibulares, principalmente na
prova calórica.
• uma criança do sexo feminino que passou pela menarca, estando exposta às
alterações hormonais que podem influenciar consideravelmente na ocorrência
de enxaqueca e dos distúrbios labirínticos.
• uma criança com luxação das vértebras C1 e C2, que teve seu
desenvolvimento motor atrasado em decorr ência de um longo período de
imobilização.
• uma criança com epilepsia, pois este quadro pode justificar as vertigens e
possíveis distúrbios vestibulares constatados.
Casuística
A casuística constituiu-se de 17 crianças, sendo 9 do sexo masculino e 8 do
sexo feminino, na faixa etária de 7 a 12 anos de idade, com acuidade auditiva
normal e diagnóstico de enxaqueca.
Procedimentos de Avaliação
Anamnese
Foi realizada anamnese com os pais com o objetivo de obter informações sobre
a queixa principal, desenvolvimento motor e de linguagem da criança,
investigando o tipo de cefaléia e a existência de sintomas associados como
tonturas, vertigens, náusea, vômito, dor abdominal e aura. Exploraram-se
ainda dados referentes ao desempenho escolar e antecedentes familiares de
enxaqueca.
Exame vestibular
Antes de serem submetidas ao exame, as crianças fizeram uma dieta de 72
horas com exclusão de café, refrigerantes, chá preto, chá mate, chimarrão,
chocolate, analgésicos e antivertiginosos (sob orientação médica), a fim de
eliminar qualquer interferência nos resultados do exame. No exame vestibular
foram realizadas as seguintes provas:
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a) sem registro: pesquisa do nistagmo de posição em decúbito dorsal, decúbito
lateral direito, lateral esquerdo, cabeça pendente e sentado.
b) com registro: calibração dos movimentos oculares, pesquisa do nistagmo
espontâneo de olhos abertos e fechados, pesquisa do nistagmo semiespontâneo, pesquisa do rastreio pendular, pesquisa do nistagmo optocinético,
per-rotatório e calórico.
Utilizou-se o sistema computadorizado eletronistagm ógrafo, versão 3.2,
Copyright 1993 - 1995 - Contronic Sistemas Automáticos da Universidade
Católica de Pelotas. As provas foram interpretadas seguindo os critérios
propostos por MANGABEIRA-ALBERNAZ & GANANÇA (16). Os resultados
obtidos foram analisados por meio de análise estatística descritiva utilizando
freqüências absolutas (n) e freqüências relativas (%).
RESULTADOS
No exame vestibular com registro eletronistagmogr áfico não foram
observadas alterações centrais nas 17 crianças avaliadas. As alterações foram
constatadas somente na prova calórica (Tabelas 1 e 2) As Tabelas 3, 4, 5a, 5b,
6 e 7 apresentam a distribuição das crianças quanto ao sexo, desempenho
escolar, sintomatologia vestibular, sintomatologia neurovegetativa e história
familiar de enxaqueca, considerando o resultado do exame vestibular.
DISCUSSÃO
A literatura relata que a enxaqueca é uma das causas mais freqüentes de
cefaléia na população pediátrica. Estima-se que 5 a 10% das crianças sofram
desse mal (5,6,17), o que poderia criar a expectativa de uma maior casuística
no presente estudo, uma vez que participaram apenas 17 crianças.
Entretanto, a dificuldade da criança em expressar sintomas complexos e
subjetivos como vertigem, tontura, zumbido, escotomas e cefaléia (18-20), é
fator determinante para que poucas cheguem aos consultórios médicos com
estas queixas para serem avaliadas (8). Com relação ao exame vestibular,
raramente são encontrados achados centrais nas provas vestibulares em
pacientes enxaquecosos (20,21).
Os resultados obtidos estão condizentes com o descrito, visto que nenhuma
criança apresentou sinais de alteração central nas provas realizadas. As
alterações vestibulares encontradas foram basicamente na prova calórica,
concordando com diversos autores pesquisados(20,22,23). Analisando os
achados da prova calórica, observamos que 6 crianças (35%) apresentaram
respostas normais, 7 (41%) hiperreflexia labiríntica unilateral, 2 (12%)
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hiperreflexia labiríntica bilateral, 1 (6%) preponderância labiríntica assimétrica
e 1 (6%) preponderância direcional do nistagmo assimétrica.
Desta forma, a análise dos resultados obtidos nas provas aplicadas identificou
6 crianças (35%) com exame vestibular normal e 11 crianças (65%) com
exame alterado. O diagnóstico mais freqüente em crianças enxaquecosas foi a
síndrome vestibular periférica irritativa decorrente de hiperreflexia labiríntica,
constatada em 10 crianças (59%) e apenas uma criança (6%) com síndrome
vestibular periférica deficitária devido preponderância labiríntica assimétrica.
A literatura relata processos deficitá- rios nas crianças estudadas (20-25),
sendo este o achado menos freqüente neste trabalho, correspondendo a 6%
dos casos.
Cabe ressaltar que a maioria desses estudos ocorreu com crianças com
diagnóstico de vertigem paroxística benigna da infância, que foram excluídas
de nossa amostra. Na casuística estudada, não houve prevalência de alteração
vestibular em relação ao sexo, ocorrendo 50% de casos no sexo feminino e
50% no sexo masculino. Em relação à alteração no desempenho escolar, 8
crianças (47%) apresentaram algum tipo de queixa. Crianças com enxaqueca
podem ter dificuldades escolares, causadas pela ocorrência, em muitos casos,
de escotomas e confusão mental, tornando a concentração do aluno muito
pobre (26). Assim como a enxaqueca, distúrbios vestibulares são associados às
dificuldades escolares e motoras (18,19).
Apesar de haver um número relevante de crianças enxaquecosas com atraso
escolar (47%), não há diferença significativa entre o grupo de crianças com
exame vestibular alterado (55%) e o grupo com resultado normal à ENG
(33%) (Tabela 4). Neste trabalho, não houve a intenção de relacionar os
distúrbios de aprendizagem à enxaqueca e alterações vestibulares ou
aprofundar a pesquisa nesse tema.
A aprendizagem depende da integridade dos sentidos, do bem estar da
criança, de seu estado emocional, enfim, de uma série de variáveis que não
podem, isoladamente, ser responsáveis por um atraso nesse processo.
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Porém, a constatação de um número significativo de crianças enxaquecosas
com alteração no desempenho escolar alerta para a possibilidade da
enxaqueca ser uma das possíveis causas de distúrbios de aprendizagem. É
importante ressaltar que foi questionado a respeito da assiduidade às aulas e
história de otite de repetição. Todas as mães referiram que seus filhos são
assíduos à escola e apenas uma criança apresentou história de otite, porém
essa criança não apresentava dificuldades escolares. Em relação aos sintomas
associados à enxaqueca, os mais citados foram a tontura (72%), náusea
(81%) e vertigem (54%), sendo mais freqüente nas crianças que
apresentaram alteração à ENG (Tabelas 5a, 5b e 6).
Esses sintomas são também mencionados na literatura (17,27). Considerando
os demais sintomas citados na literatura, o vômito cíclico (4,28), relatado
como um achado muito comum na enxaqueca infantil, esteve presente em
apenas uma criança do grupo estudado.
A aura foi referida apenas por duas crianças, sendo que uma delas descreveu
escotomas e zumbido e outra apenas escotomas.
Alguns estudos sobre enxaqueca na infância citam escotoma como um sintoma
comum (23,27).
É possível que um número maior de crianças deste estudo tenha escotoma
como aura porém, talvez seja difícil para as mesmas explicar algo tão
subjetivo. Em relação à hereditariedade, todas as crianças (100%)
apresentaram história de antecedentes familiares de enxaqueca, o que é
referido por vários autores (6,7,17,22,24,27,29). Neste estudo, foi constatado
que a hereditariedade é predominante no lado materno, dado encontrado
também na literatura (17). Entretanto, nas crianças enxaquecosas com exame
vestibular alterado, a hereditariedade ocorreu de forma similar, considerando o
histórico familiar de enxaqueca (Tabela 7).
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CONCLUSÕES
Por meio da análise e discussão dos resultados do estudo da avaliação
vestibular em crianças enxaquecosas foi possível concluir que:
1. Crianças com enxaqueca possuem história familiar, principalmente do lado
materno.
2. Crianças enxaquecosas podem apresentar alteração vestibular, sendo esta
caracteristicamente periférica, predominantemente irritativa (hiperreflexia
labiríntica).
3. Não houve predomínio de sexo na ocorrência de distúrbios vestibulares
relacionados à enxaqueca.
4. Os sintomas mais freqüentes em crianças com enxaqueca e distúrbios
vestibulares foram tontura, náusea e vertigem.
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* Fonoaudióloga, Mestre em Distúrbios da Comunicação pela Universidade
Tuiuti do Paraná.
** Fonoaudióloga, Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação
Humana pela Universidade Federal de São Paulo e Coordenadora do Programa
de Mestrado em
Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná.
*** Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de
Odontologia de Bauru . Universidade de São Paulo.
**** Fonoaudióloga, Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana da
Universidade de São Paulo e Docente do Programa de Pós-Graduação nível
Mestrado da Universidade
Tuiuti do Paraná.
***** Professor Livre Docente do Departamento de Fonoaudiologia da
Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
****** Fonoaudióloga, Mestre em Distúrbios da Comunicação e Docente do
Curso de Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paraná.
Trabalho desenvolvido no Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da
Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná.
Endereço para correspondência: Bianca Simone Zeigelboim . Rua Gutemberg,
99 - 9º andar . Curitiba / PR . CEP: 80.420-030.
Telefone: (41) 331-7807 . E-mail:
[email protected]
Artigo recebido em 10 de maio de 2004. Artigo aceito em 3 de julho de 2004.
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