ficha de inscrição

INSCRIÇÃO
Membros aderentes
N°
AN.
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: ...............................................................................................................................................................
Nascimento: ......../........./............ Nacionalidade: ..........................................................................................
Endereço: .........................................................................................................................................................
Cod.Postal: ..............................................Cidade: ...........................................................................................
Tel. Residencial: (
) ..................................... Cel. (
)....................................... Outro: (
).........................
E-mail: ...............................................................................................................................................................
Gostaria de receber informações de nossas atividades: ( )Sim ( )Não
Número Nacional (ou Passaporte): ..................................................................................................................
Quem indicou nossa ASBL: ...............................................................................................................................
DADOS PROFISSIONAIS
Profissão/Atividade Artística: .....................................................................................................................................
Formação: ........................................................ ( ) 2°Grau Completo ( ) 2°Grau Incompleto ( ) Nível Superior
DADOS DE ATIVIDADE
Interesse: (
) Membro aderente PARTICIPANTE (
) Membro aderente PRATICANTE
Se participante, quais interesses artísticos?
( )Trocas Interculturais
( )Música
( )Literatura
( )Fotografia
( )Artes Plásticas
( )Artesanato
(
(
(
(
(
(
)Sport/Bem estar
)Culinária
)Cinema
)Teatro
)Poesia
)Outros,Quais?................................................
Se praticante, dentro de que contexto gostaria de trabalhar conosco?
( )Produção de projetos
( )Oficinas
( )Concertos
( )Ajuda em geral
( )Espetáculos
( )Outros,qual ? ..............................................
( )Exposições
Tipo da Cotização anual: ( ) Membros aderentes 20 € +5 € carte ( ) Livre [a partir de 30euros]
..........€
Modo de Pagamento: (
(
)Depósito bancário: Banque ING IBAN: BE64 3630 9074 4752
)Em dinheiro
*Comunicação: Cotização membro aderente ou livre + Nome e Sobrenome
* PS: Após efetuação do pagamento, por favor enviar-nos uma cópia da inscrição por email ou correio
Feito à...................................... em ......../........../...........
Assinatura
Arte N’Ativa
67 Chaussée de Tervuren ● 1160 Auderghem ● Téléphone : +32 489/302468
www.artenativa.be ● [email protected]
INSCRIPTION
Membres adherents
N°
AN.
DONNÉES D’IDENTIFICATION
Nom , Prenom:.......................................................................................................................................
Naissance:......../........./............ Nationalité: .................................................................................................
Adresse :................................................................................................................................................
Code Postal ..................................................Commune :............................................................................
Tel. Fixe: (
) .................................. Gsm: (
).................................Autre: (
).........................................
E-mail:...................................................................................................................................................
Voudriez-vous recevoir des informations par rapport nos activités ? ( )Oui ( )Non
Número National (ou Passporte) :...............................................................................................................
Par quel moyen avez vous connu notre ASBL?........................................................................................
DONNÉES PROFISSIONEL
Profession/Activité Artistique: ..........................................................................................................................
Formation: ............................... ( ) Secondaire Complet ( ) Secondaire Incomplet ( ) Niveau Superior
DONNÉES D'ACTIVITÉ
Intérêt: (
) Membre adherent PARTICIPANT (
) Membre adherent PRATIQUANT
Si participant, Quelles sont les intérêts artistiques?
( )Echange Interculturels
( )Musique
( )Litterature
( )Photographie
( )Arts Plastiques
( )Artisanat
(
(
(
(
(
(
)Sport/Bien-être
)Culinaire
)Cinema
)Théâtre
)Poésie
)Autres,Quels?................................................
Si pratiquant, dans quel contexte voudriez-vous travailler avec nous?
( )Production de projets
( )Ateliers
( )Concerts
( )Aide
( )Spetacle
( )Autres,quels? ............................................
( )Expositions
Type de Cotisation annuelle: (
Paiment:
(
(
) Membres adherents 20 € + 5€ carte (
) Libre [a partir de 30euros]
..........€
) Virement bancaire: Banque ING IBAN: BE64 3630 9074 4752
) Liquide
*Comunication: Cotisation membre adherent (ou libre) + Prénom et Nom
*PS: Après le paiement, S.V.P. nous envoyer une copie de votre ticket par email ou par la poste.
Fait à...................................... Le ......./........../...........
Signature
Arte N’Ativa
67 Chaussée de Tervuren ● 1160 Auderghem ● Téléphone : +32 489/302468
www.artenativa.be ● [email protected]
INSCHRIJVING
Ondersteunende Leden
N°
AN.
IDENTIFICATIEGEGEVENS
Voornaam en naam: ....................................................................................................................................
Geboortedatum: ........... / ......... / ............ Nationaliteit:.............................................................................
Adres: ..............................................................................................................................................................
Postcode: ................................................... Plaats:........................................................................................
Telefoon: ( ) ................................. Gsm. ( ) ..................................... Andere: ( ) ....................................
E-mail: ..............................................................................................................................................................
Ik wil graag informatie over jullie activiteiten te ontvangen: (
) Ja (
) nee.
Nationaal nummer (of paspoortnr.):...........................................................................................................
Wie heeft onze VZW aanbevolen: ..............................................................................................................
PROFESSIONELE INFORMATIE
Beroep / Artistieke Aktiviteit: .......................................................................................................................
Opleiding: .....................................................................................................................................................
(
) Secundair onderwijs (
) Secundair onderwijs niet afgewerkt (
) Hoger onderwijs
ACTIVITEITENDATA
Interesse: (
) lidmaatschap als DEELNEMER (
) ACTIEF lidmaatschap
Indien een deelnemer, welke artistieke interesses heeft u?
( ) Interculturele uitwisselingen
( ) Sport / Wellness
( ) Muziek
( ) Culinair
( ) Literatuur
( ) Film
( ) Fotografie
( ) Theater
( ) Beeldende Kunsten
( ) Poëzie
( ) Artesanaat
( ) Andere, Welke? .......................................
Als ACTIEF lid wenst u in welke domeinen met ons samen te werken?
( ) Op projectbasis
( ) Tentoonstellingen
( ) Concerten
( ) Workshops() Algemene hulp
( ) Andere spektakelstukken
( ) Andere, welke? .....................................
Jaarlijkse bijdrage - Type: ( ) Steunende leden € 20 + € 5 van brief ( ) Vrije bijdrage [vanaf € 30]
............ €
Wijze van betaling: ( ) Overschrijving: Banque ING IBAN: BE64 3630 9074 4752
( ) Cash
*Communicatie: Limaatschapsbijdrage of vrije contributie + Naam en Achternaam
*PS: Na het uitvoeren van de betaling, stuur ons dan een kopie van de aanvraag per e-mail of per post.
Gedaan te ...................................... in ........ / .......... / ...........
Handtekening
Arte N’Ativa
67 Chaussée de Tervuren ● 1160 Auderghem ● Téléphone : +32 489/302468
www.artenativa.be ● [email protected]