jornal eletrônico de atualizações em neurologia

Transcrição

JORNAL ELETRÔNICO DE ATUALIZAÇÕES EM
NEUROLOGIA (JEAN)
Edição de Março/2012
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ATUALIZAÇÕES EM NEUROLOGIA COGNITIVA
Estadiamento e história natural da patologia cerebrovascular em demências
(“Staging and natural history of cerebrovascular pathology in dementia”)
Deramecourt V, Slade JY, Oakley AE, Perry RH, Ince PG, Maurage CA, Kalaria RN
Neurology. 2012 Feb 29
Abstract: Objetivo: a maioria dos estudos patológicos indica que mudanças vasculares
significativas são encontradas na maioria das pessoas idosas, tanto isoladas quanto associadas
a processos neurodegenerativos como doenças de Alzheimer (DA) ou demência por corpos de
Lewy (DCL). A carga cumulativa de lesões cerebrovasculares pode explicar o declínio cognitivo
descrito no comprometimento cognitivo vascular, mas como há uma falta de consenso sobre a
melhor forma de quantificar a patologia vascular, a relação entre declínio cognitivo e doença
cerebrovascular persiste incerta. Nós desenvolvemos um esquema de pontuação pata lesões
cerebrovasculares usando encéfalos post-mortem de pacientes com demência oriundos de 2
centros terciários europeus de Neurologia Cognitiva. Métodos: Um total de 135 encéfalos com
diagnóstico neuropatológico de demência vascular (DV) (n=26), DA + DV (n=21), DA+DCL+DV
(n=9), DA (n=19) e DCL (n=21) foram investigados neste estudo. Lesões cerebrovasculares
foram pontuadas em secções largas de hipocampo, lobos temporal e frontal e núcleos da base.
Resultados: Em pacientes com demência, as modificações de parede vascular como
arterioloesclerose e angiopatia amiloide são as mais comuns e presumivelmente as mais
precoces. Modificações nos espaços perivasculares e perda de mielina são, em seguida, as
[lesões] mais comuns. Infartos lacunares e regionais podem ocorrer como uma consequência de
processos independentes ou em uma fase final da doença de pequenos vasos. Conclusões: Um
sistema de estadiamento baseado neste modelo conceptual de patologia cerebrovascular
poderia possibilitar a quantificação neuropatológica da carga cerebrovascular nas demências.
Estudos adicionais são necessários para determinar se este sistema pode ser usado em estudos
de larga escala para entender as correlações entre a clínica e a patologia cerebrovascular.
Comentário: Logo que comecei a estudar e acompanhar as avaliações neuropatológicas, a
ausência de critérios sólidos estabelecidos para definição neuropatológica de doença
cerebrovascular de pequenos vasos chamou minha atenção. Aparentemente, houve várias
tentativas, mas nenhuma teve consagração prática. Este artigo tenta preencher esta lacuna (sem
trocadilhos neurovasculares…), de maneira elegante e bem-estruturada, usando basicamente as
colorações de H&E, LuxolFast Blue e IHQ para B-amiloide (detecção de patologia amiloide
vascular), feito em apenas 4 regiões encefálicas (lobos frontal e temporal, hipocampo e núcleos
da base). O estudo mostra que as lesões mais precoces na patologia cerebrovascular de
pequenos vasos são arterioloesclerose e presença de proteína amiloide vascular, seguidos de
alterações como presença de espaços de Virchow-Robin na substancia branca (SB), perda (ou
rarefação) de mielina na SB e vazamento de hemossiderina perivascular, culminando em infartos
lacunares e regionais. Esperamos que esta classificação simples seja bem-aceita pela
comunidade neuropatológica.
Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22377814
Donepezil e Memantina para doença de Alzheimer moderada a grave
(“Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer’s disease”)
Howard R, McShane R, Lindesay J, Ritchie C, Baldwin A, Barber R, Burns A, Dening T, Findlay
D, Holmes C, Hughes A, Jacoby R, Jones R, Jones R, McKeith I, Macharouthu A, O’Brien J,
Passmore P, Sheehan B, Juszczak E, Katona C, Hills R, Knapp M, Ballard C, Brown R, Banerjee
S, Onions C, Griffin M, Adams J, Gray R, Johnson T, Bentham P, Phillips P
N Engl J Med. 2012 Mar 8;366(10):893-903
Abstract: Objetivos: Estudos clínicos têm mostrado os benefícios dos inibidores da
acetilcolinesterase para tratamento da doença de Alzheimer (DA) leve a moderada. Não é
conhecido se os benefícios do tratamento continuam após a progressão da doença de moderada
a grave. Métodos: Nós incluímos 295 pacientes oriundosda comunidade que estavam sendo
tratados com donepezil por, pelo menos, 3 meses e que estavam com DA moderada a grave
(uma pontuação de 5 a 13 no MEEM Padronizado – MEEMp -, com escores maiores mostreando
melhor função cognitiva), para (1) se continuar donepezil, (2) descontinuar donepezil, (3)
descontinuar donepezil e começar memantina ou (4) continuar donepezil e começar memantina.
Pacientes receberam o tratamento do estudo por 52 semanas. Os desfechos coprimários foram
pontuados pelo MEEMp e pelo Bristol Activitiesof Daily Living Scale (BADLS). As diferenças
mínimas clinicamente importantes foram de 1,4 pontos no MEEMp e 3,5 pontos no BADLS.
Resultados: Os pacientes incluídos para continuar donepezil, comparados com aqueles que
descontinuaram donepezil, tiveram uma pontuação no MEEMp que foi mais alta por uma média
de 1,9 pontos (IC95%, 1,3-2,5) e no BADLS foi mais baixa (indicando menos incapacidade
funcional) em 3 pontos (IC95%, 1,8-4,3) (p < 0,001 para ambos). Pacientes incluídos para
receber memantina ativa, quando comparados com aqueles que receberam memantina placebo,
tiveram uma pontuação no MEEMp que foi mais alta por uma média de 1,2 pontos (IC95%, 0,61,8; p < 0,001) e no BADLS foi mais baixa em 1,5 pontos (IC95%, 0,3-2,8; p = 0,02). A eficácia
do donepezil e da memantina não se diferiu de modo significativo na presença ou ausência do
outro. Não houve benefícios significativos na combinação de donepezile memantina sobre
donepezil isolado. Conclusão: Em pacientes com DA moderada a grave, tratamento continuado
com donepezil foi associado com benefícios cognitivos que excederam a diferença mínima
clinicamente importante e com benefícios funcionais significativos por um período de 12 meses.
Comentário: Este estudo clínico certamente é o mais importante sobre tratamento de DA
publicado nos últimos anos, portanto, seus resultados devem ser analisados com cuidado. Iniciar
inibidores de acetilcolinesterase (iAChE) em DA qualquer neurologista faz, porém o manejo
destas medicações nas fases avançadas da DA é um pouco mais complicado, pela falta de boas
evidências. Este trabalho avaliou 4 situações clínicas: (1) continuar donepezil e iniciar
memantina; (2) continuar donepezil e não iniciar memantina; (3) retirar donepezil e iniciar
memantina e (4) retirar donepezil e não iniciar memantina. Resumindo, o trabalho mostra que:
- A associação donepezil + memantina não é superior (em escalas cognitivas e funcionais) ao
uso isolado de donepezil ou memantina;
- Retirar donepezil e não deixar qualquer medicação cursa com piora cognitiva e funcional dos
pacientes;
Infelizmente, os autores preferiram usar o MEEMp como desfecho primário a usar o Inventário
Neuropsiquiátrico (NPI) – sabemos que, nas fases avançadas de DA, uma das maiores fontes de
angústia para os cuidadores são as alucinações e agitação psicomotora; não vejo motivo para se
usar o MEEM para mostrar eficácia dos tratamentos nesta fase. Logo, em minha opinião, se o
poder do trabalho tivesse sido calculado para detectar as diferenças sobre o NPI, os resultados
seriam mais úteis. Mesmo assim, corroborando com Cummingset al. (2006), houve uma
tendência de menor deterioração no NPI nos pacientes que continuaram donepezil e iniciaram
memantina (dados no apêndice suplementar).
Do ponto de vista prático, iniciar memantina para estes pacientes pode ser muito oneroso para
famílias de menor condição socioeconômica. Este estudo clínico estimula a prática clínica de
manter o donepezil (que deveria ser liberado no alto custo do SUS TAMBÉM para DA em CDR
3, conforme estes novos resultados) e não iniciar memantina, conforme minha humilde
experiência.
Critérios diagnósticos para síndrome corticobasal: um estudo comparativo
(“Diagnostic criteria for corticobasal syndrome: a comparative study”)
Mathew R, Bak TH, Hodges JR
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Apr;83(4):405-10
Abstract: Introdução: Não há critérios bem estabelecidos para pacientes com síndrome
corticobasal (SCB). Os autores tentaram clarear este campo por comparação e aplicação de 3
esquemas de critérios bem conhecidos (de Toronto, o da Clínica Mayo e de Cambridge).
Pacientes e Métodos: Os autores inicialmente compararam os 3 critérios por sobreposição e
diferenças, e então os aplicaram a um grupo de 40 pacientes consecutivos (22 homens, média
de idade 67 anos) com síndrome cortical focal caracterizada por apraxia e parkinsonismo, tanto
nos estágios precoce e tardio de suas doenças. Resultados: Apesar de uma similaridade geral,
houve grandes diferenças nos critérios, o que afeta sua aplicabilidade. O declínio cognitivo foi
ubíquo mesmo no início do quadro, com distúrbios da articulação da fala e linguagem sendo as
características mais comuns. Alguns aspectos clássicos, como membro alienígena e mioclonias,
foram presentes em uma minoria e apenas no estágio tardio da doença. Os três critérios foram
igualmente aplicáveis em pacientes com doença avançada (Toronto 92,5%, Cambridge 90% e
Mayo 87,5%). Trinta pacientes (75%) satisfizeram todos os 3 critérios. Usando este grupo [os
75%] como “padrão ouro” [para diagnóstico de SCB], 73,3% preencheram os critérios de
Cambridge no início da apresentação, comparado com 46,7% e 36,7% dos critérios de Toronto e
Clínica Mayo, respectivamente. A concordância entre os critérios foi pobre. Conclusões: Declínio
cognitivo, especialmente com disfunção de linguagem, foi proeminente no início da doença. Os
critérios de Cambridge se aplicam a uma alta proporção de casos em um estágio inicial da SCB.
Os autores sugerem uma modificação discreta para se detectar uma maior prevalência de afasia.
Comentário: Como o artigo, de modo apropriado, comenta em sua introdução, a doença
“degeneração corticobasal (DCB)” tem sofrido várias modificações em seu conceito desde sua
criação, desde a transição de uma doença predominantemente extrapiramidal em suas primeiras
descrições para uma condição cognitivo-motora conforme a visão atual, e culminando no feliz
termo “síndrome corticobasal”, já que uma parte considerável dos casos com este fenótipo
clínico pode apresentar neuropatologia de doença de Alzheimer e outras taupatias. Este artigo
avaliou a capacidade diagnóstica dos 3 critérios existentes hoje, tanto no início quanto no final da
doença, para diagnóstico da SCB através de uma estratégia caso-controle, e mostrou uma
superioridade dos critérios de Cambridge sobre os outros, principalmente no início da doença
(apenas um detalhe: o estudo foi conduzido na Universidade de Cambridge…). Além disso, o
estudo chegou a interessante conclusão de que todos os pacientes da casuística tinham
alteração cognitiva já na primeira avaliação (detectado com o Exame Cognitivo de
Addenbrooke). Este diagnóstico clínico final de SCB não foi específico para o diagnóstico
patológico de DCB (8 pacientes tinham patologia de Alzheimer). Mesmo sendo um estudo caso-
controle e com seus possíveis vieses de interesse, acredito que o uso dos critérios de
Cambridge, associados à bateria neuropsicológica de Addenbrooke sejam as melhores opções
para diagnóstico de SCB atualmente.
Demência frontotemporal com expansão de hexanucleotídeos repetidos C9ORF72:
Aspectos clínicos, neuroanatômicos e neuropatológicos
(“Frontotemporal dementia with the C9ORF72 hexanucleotide repeat expansion: clinical,
neuroanatomical and neuropathological features”)
Mahoney CJ, Beck J, Rohrer JD, Lashley T, Mok K, Shakespeare T, Yeatman T, Warrington EK,
Schott JM, Fox NC, Rossor MN, Hardy J, Collinge J, Revesz T, Mead S, Warren JD
Brain. 2012 Mar;135(Pt 3):736-50
Abstract: Uma repetição de hexanucleotídeos repetidos no gene C9ORF72 foi recentemente
identificada como uma importante causa de degeneração lobar frontotemporal (DLFT) e doença
do neurônio motor (DNM), incluindo casos previamente identificados como ligados ao
cromossomo 9. Aqui, nós apresentamos uma análise retrospectiva clínica, neuroimagenológica e
histopatológica detalhada de uma série de casos da mutação C9ORF72 em relação a outras
formas de DLFT geneticamente determinadas confirmadas em um centro especializado. Dezoito
indivíduos (19 casos no total) foram identificados, representando 35% dos casos de DLFT com
mutações identificadas, 36% dos casos com evidência de DNM e 7% de toda coorte. Trinta e
três porcento dos casos com C9ORF72 não tinham história familiar relevante. As famílias
mostraram uma ampla variação no inicio da doença (43 a 68 anos) e na duração (1,7 a 22 anos).
A apresentação sindrômica mais comum (englobando metade dos casos) foi a DFT variante
comportamental, entretanto, houve considerável heterogeneidade clínica entre a coorte de
mutação do gene C9ORF72. Sessenta porcento dos casos desenvolveram características
clínicas consistentes com DNM durante o período de seguimento. Ansiedade, agitação e déficit
de memória foram aspectos proeminentes ([ocorrendo] entre metade a dois terços dos casos), e
disfunção parietal [do hemisfério] dominante também foi frequente. Indivíduos afetados
mostraram achados variados de RM; entretanto, comparados com controles saudáveis, o grupo
como um todo mostrou extensa perda de volume nos córtices frontal, temporal e parietal, e
atrofia na substância cinzenta subcortical, incluindo tálamo e cerebelo, com envolvimento de
tratos longos interhemisféricos, comissurais e corticoespinhais. O padrão de neuroimagem da
expansão C9ORF72 foi significativamente mais simétrico que nas mutações da progranulina, e
com significativo menor envolvimento do lobo temporal que nas mutações da MAPT. A avaliação
neuropatológica em 6 casos com mutação na C9ORF72 da série de DLFT identificou aspectos
histomorfológicos consistentes com o tipo A ou B de depósito TDP-43; entretanto, inclusões
citoplasmáticas neuronais p62-positivas (excedendo as TDP-43 positivas) no hipocampo e no
cerebelo foram uma característica consistente destes casos, em contraste à frequência similar
de inclusões p62 e TDP-43 em 53 casos controle com DLFT associada à TDP-43. Estes
achados corroboram a importância clínica da mutação C9ORF72 na DLFT, delineiam as
características fenotípicas e neuropatológicas que poderiam ajudar a guiar os testes genéticos e
sugerem hipóteses para explicar a neurobiologia de uma rede subcortical alterada.
Comentário: De fato, este não é dos artigos mais “práticos” que já comentei aqui no JEAN,
porém nosso papel também é de atualizações sobre as novas tendências em Neurologia. Além
disso, tem grande relação com o trabalho que publicamos este mês na revista “Arquivos de
Neuropsiquiatria”. Esta nova mutação no cromossomo 9p, extensamente comentada tanto na
JNNP quanto na Brain deste mês, pode ser o elo genético que faltava para explicar a origem dos
casos familiares de DLFT que não tinham nem mutações no gene da progranulina nem da
MAPT. Fenotipicamente, estes casos de C9ORF72 podem ocorrer em indivíduos sem história
familiar relevante em um terço do casos, têm maior associação de DLFT com DNM, e sua
neuropatologia pode apresentar tanto imunorreatividade para TDP-43 quanto para p62 (esta
última uma proteína ligada à ubiquitina, também presente em inclusões celulares de diversas
proteinopatias), com predomínio das inclusões p62-positivas no hipocampo e cerebelo. A meu
ver, o caso que nós descrevemos (http://www.scielo.br/pdf/anp/v70n3/a18.pdf) poderia ser um
destes casos de DMN + DLFT por expansão da C9ORF72; contudo, foi visto que a alucinações e
delírios não foram muito frequentes nestes pacientes. Acredito que os especialistas em
demências e neurodegeneração ouvirão mais sobre esta mutação no futuro, e que muitos casos
diagnosticados por nós como “esporádicos”, pela falta de história familiar positiva, transformarãose em casos familiares de mutação C9ORF72.
Link: http://brain.oxfordjournals.org/content/135/3/736.long (Acesso Gratuito)
Critérios diagnósticos para comprometimento cognitivo leve em doença de Parkinson: Os
Guidelines da Força Tarefa da Movement Disorders Society
(“Diagnostic criteria for mild cognitive impairment in Parkinson’s disease: Movement
Disorder Society Task Force guidelines”)
Litvan I, Goldman JG, Tröster AI, Schmand BA, Weintraub D, Petersen RC, Mollenhauer B, Adler
CH, Marder K, Williams-Gray CH, Aarsland D, Kulisevsky J, Rodriguez-Oroz MC, Burn DJ,
Barker RA, Emre M
Mov Disord. 2012 Mar;27(3):349-56
Abstract: O comprometimento cognitivo leve (CCL) é comum em pacientes com doença de
Parkinson (DP) sem demência e pode ser um prenuncio de demência. Em vista de sua
importância, a Movement Disorders Society criou uma força tarefa para delinear os critérios
diagnósticos para CCL na DP. Os critérios diagnósticos propostos são baseados em uma revisão
da literatura e consenso de especialistas. Este artigo define guidelines para caracterizar a
síndrome clínica e os métodos para este diagnóstico. Os critérios necessitarão de validação e
possível refinamento, assim como pesquisas adicionais melhorarão nosso entendimento de
epidemiologia, apresentação, neurobiologia, avaliação e curso a longo prazo desta síndrome
clínica. Estes critérios diagnósticos irão embasar esforços de futuras pesquisas para identificar,
no estágio mais precoce, aqueles pacientes com PD com risco elevado de declínio cognitivo
progressivo e demência, que possam ser beneficiados por intervenções clínicas em um estágio
pré-demência.
Comentário: Com o aumento da atenção sobre a demência na DP, os casos de CCL em
pacientes com DP também se tornaram muito importantes, assim como os casos de CCL em
geral são interessantes pelo risco de conversão em demência no futuro. Estes autores tentaram
delinear, de modo mais prático, como a avaliação cognitiva de pacientes com DP deve ser
realizada para detecção de CCL: eles separam em 2 níveis de certeza a avaliação do CCL em
DP – o diagnóstico no primeiro nível pode ser feito com uma avaliação cognitiva global, como o
Montreal Cognitive Assessment (MoCA), e o segundo nível, mais específico para CCL, deve ser
feito com uma extensa bateria neuropsicológica, e para um domínio cognitivo ser considerado
como alterado, deve estar prejudicado em 2 testes no mesmo domínio. Do ponto de vista prático,
acredito que a bateria MoCA, que não é tão demorada para se executar, seja a melhor opção
para neurologistas utilizarem no dia-a-dia em seus pacientes com DP. Bem, e qual seria a
implicação prática de saber que alguém tem CCL? Além de ser importante seguir melhor estes
pacientes e acompanhar seu possível decremento funcional rumo à demência, sempre temos a
otimista perspectiva de que surjam intervenções futuramente.
ATUALIZAÇÕES EM NEUROLOGIA VASCULAR
A localização topográfica de infartos pontinos agudos está associada com o
desenvolvimento de déficits motores progressivos
(“Topographic location of acute pontine infarction is associated with the development of
progressive motor deficits”)
Oh S, Bang OY, Chung CS, Lee KH, Chang WH, Kim GM
Stroke. 2012 Mar;43(3):708-13
Abstract: Introdução e Propósito: A progressão de déficits motores é relativamente comum em
infartos pontinos agudos, e frequentemente associada com incapacidade funcional aumentada.
Nós projetamos este estudo para identificar preditores de progressão de fraqueza motora em
pacientes com infartos pontinos durante a fase aguda. Métodos: Nós identificamos pacientes
consecutivos com AVC isquêmico agudo na ponte. A presença de déficit motor progressivo
(DMP) foi definida por um aumento de 1 ponto na escala National Institutes of Health Stroke
Scale entre o déficit neurológico inicial e o déficit neurológico máximo. A fim de definir os
preditores de DMP em pacientes com infarto pontino, variáveis clínicas, laboratoriais, de
localização de lesão em imagem de sequência de difusão, e de angiografia por ressonância
foram investigadas. Resultados: Um total de 190 pacientes (masculinos:femininos=112:78,
66,4+/-10,6) foram identificados, e 49 (25,8%) pacientes foram diagnosticados com DMP. A
análise por regressão logística múltipla identificou o envolvimento da ponte inferior por lesão
(razão de chances, 3,768; intervalo de confiança de 95%, 1,696-8,371) como um fator de risco
independente para DMP. Embora 34 pacientes (17,9%) tivessem estenose basilar significativa,
não houve relação entre DMP em pacientes com infarto pontino e a presença de estenose de
artéria basilar. Adicionalmente, o sexo feminino e hipertensão prévia estiveram associadas com
DMP (razão de chances, 2,651; intervalo de confiança de 95%, 1,211–5,802; razão de chances,
3,051, intervalo de confiança de 95%, 1,087-9,673). Conclusões: Nossos resultados sugerem
que lesões de ponte inferior podem contribuir para DMP em pacientes com infartos pontinos
agudos isolados. A topografia do infarto é portanto um fator prognóstico potencial de DMP, já
que a localização do infarto pode afetar a extensão da degeneração isquêmica do trato
corticoespinhal.
Comentário: O entendimento da história natural da doença constitui um dos aspectos
fundamentais do conhecimento médico. Muito embora o fenômeno isquêmico cerebrovascular
seja paradigmaticamente descrito como súbito e monofásico, tanto a progressão quanto a
recorrência são complicações relativamente frequentes durante a fase aguda. Assim como o
surgimento dos sintomas iniciais, a progressão e a recorrência da isquemia se apresentam para
a prática clínica como eventos paroxísticos e inesperados. Ou não? Este trabalho retrospectivo
reviu neuroimagens por ressonância magnética de pacientes com infarto pontino com a
finalidade de identificar preditores de piora de déficit motor durante a internação. Foram
estudadas topografia e extensão de isquemia pontina em sequência de difusão, estenose de
artéria basilar em angiografia por ressonância magnética, comorbidades prévias, e pontuação na
escala NIHSS. Foi confirmado o relato prévio da literatura de aproximadamente 25% de
frequência de progressão motora dos déficits. Embora o artigo conclua que a piora motora está
associada com topografia pontina baixa (abaixo do pedúnculo cerebelar médio, próximo à
emergência dos nervos oitavo e sétimo), houve piora clínica também nos segmentos médio e
superior da ponte, porém sem alcançar significância estatística. A piora motora pode ter ocorrido
mais frequentemente em isquemias pontinas baixas devido à maior concentração espacial das
fibras corticoespinhais nessa topografia. A ausência de relação de piora motora com presença
de estenose de artéria basilar, e a relação com hipertensão arterial sistêmica sublinha a provável
fisiopatologia das isquemias encontradas: microangiopatia e oclusão de artérias perfurantes.
Nesse contexto, a piora motora pode decorrer de expansão da isquemia com a progressão da
obstrução de artérias perfurantes, ou de edema perilesional. Além disso, sabe-se que
hipertensão arterial promove disfunção microvascular, levando à incapacidade vasorreativa para
geração de circulação colateral. Estudos como este auxiliam a condução do AVC na prática
clínica, a apontam para candidatos a futuras terapias cerebrovasculares.
Terapia trombolítica para o acidente vascular cerebral agudo após ataque isquêmico
transitório recente
(“Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke after recent transient ischemic attack”)
de Leciñana MA, Fuentes B, Masjuan J, Simal P, Díaz-Otero F, Reig G, Díez-Tejedor E, GilNuñez A, Vivancos J, Egido JA
Int J Stroke. 2012 Apr;7(3):213-8
Abstract: Introdução e Objetivo: A segurança e a eficácia da trombólise intravenosa para
pacientes com AVC e ataque isquêmico transitório recente são bastante debatidas. Pacientes
que sofrem AIT podem apresentar lesões isquêmicas em imagem ponderada em difusão, e
embora uma tomografia computadorizada normal não contraindique a trombólise, existe a
preocupação de que estes pacientes apresentem um maior risco de hemorragia após o
tratamento trombolítico. A ocorrência de um ataque isquêmico transitório ipsilateral poderia, por
outro lado, levar a proteção por meio de precondicionamento isquêmico. Nós avaliamos os
desfechos pós-trombólise em pacientes com AVC que tiveram ataque isquêmico transitório
antecedente. Métodos: Este é um estudo multicêntrico prospectivo de pacientes com AVC agudo
tratados com ativador de plasminogênio tecidual (tPA). Foram obtidos dados quanto à ocorrência
de ataque isquêmico transitório ipsilateral, características clínicas de base, fatores de risco,
etiologia, e quanto ao tempo até o tratamento. A pontuação na escala National Institutes of
Health Stroke Scale após sete dias e na escala modificada de Rankin após três meses, a
ocorrência de hemorragia intracraniana sintomática, e mortalidade foram comparadas entre
pacientes com e sem ataque isquêmico transitório. Resultados: Houve 877 paciente, 60 (6,84%)
com ataque isquêmico transitório ipsilateral até um mês antes do AVC (65% nas últimas 24
horas). Pacientes com ataque isquêmico transitório foram mais frequentemente do sexo
masculino (70% vs. 53%; P = 0,011), mais jovens (63 vs. 71 anos de idade; P = 0,011), mais
frequentemente fumantes (37% vs. 25%; P = 0,043), e mais frequentemente portadores de
doença de grandes vasos (40% vs. 25%; P = 0,011). A gravidade do AVC inicial foi similar entre
os grupos. (escore na escala National Institutes of Health Stroke Scale mediano: 12 vs. 14 P =
0,134). Aqueles com ataque isquêmico transitório foram tratados mais precocemente (117+/-52
vs. 144+/-38 minutos; P<0,005). Após o ajuste para variáveis de confusão, a análise de
regressão mostrou que a ocorrência de ataque isquêmico transitório anterior não esteve
associada com diferenças no desfecho do AVC, como independência (escala de Rankin
modificada, 0–2) (razão de chances: 1,035 (0,57-1,93) P=0,91), mortalidade (razão de chances:
0,99 (0,37-2,67) P=0,99), ou hemorragia intracraniana sintomática (razão de chances: 2,04
(0,45-9,32) P=0,36). Conclusões: Ataques isquêmicos transitórios não parecem ter influência
maior no desfecho após trombólise. Pacientes com ataque isquêmico transitório não parecem ter
maior risco de complicações hemorrágicas.
Comentário: A presença de AVC isquêmico recente é uma das contraindicações formais para
trombólise intravenosa para o AVC agudo. Considerando que até um terço dos pacientes com
síndrome clínica de ataque isquêmico transitório apresentam lesões isquêmicas em imagem
ponderada em difusão, ie., infarto cerebral definido, surge a questão se as chances de
complicações hemorrágicas e pior desfecho clínico seriam maiores em pacientes com ataque
isquêmico transitório. Esta questão de torna relevante uma vez que na maioria das vezes o
tratamento trombolítico é realizado com auxílio de tomografia de crânio simples, que não é capaz
de detectar essa isquemia precoce e subclínica do ataque isquêmico transitório. Este estudo
mostrou que pacientes com ataque isquêmico transitório definido clinicamente pela remissão
completa dos sintomas não tiveram maiores taxas de hemorragia intracraniana sintomática ou
piores desfechos clínicos. Assim, a terapia trombolítica não deve ser contraindicada em
pacientes com AVC agudo e ataque isquêmico transitório recente devido à possibilidade de que
hajam lesões isquêmicas remanescentes do evento transitório. Ou seja, as conclusões do estudo
se aplicam ao cenário de terapia trombolítica do dia-a-dia. Por outro lado, como não foram
obtidas imagens por ressonância magnética, permanece a questão se o subgrupo específico de
pacientes com ataque isquêmico transitório que de fato tem lesões isquêmicas em sequência
ponderada de difusão pode ter piores desfechos clínicos.
Glicose e AVC agudo: evidências para um interlúdio
(“Glucose and acute stroke: evidence for an interlude”)
Piironen K, Putaala J, Rosso C, Samson Y
Stroke. 2012 Mar;43(3):898-902
Abstract: Não há.
Comentário: Os efeitos da hiperglicemia durante o AVC agudo foram tema de pesquisa extensa
nos últimos anos. Uma relação clara entre hiperglicemia e piores desfechos foi encontrada em
diversos estudos observacionais em pacientes com AVC isquêmico, inclusive entre aqueles que
recebem trombólise intravenosa. Um corolário esperado desta relação seria que o controle
intensivo da isquemia resultaria em melhores desfechos clínicos e funcionais. Entretanto, todos
os ensaios clínicos feitos até o momento falharam em demonstrar benefício de controle glicêmico
intensivo, e além disso, concorreram com aumento na frequência de hipoglicemia. Na edição
deste mês da revista Stroke, uma análise da colaboração Cochrane não somente reforça a
ausência de evidências de benefício do controle glicêmico intensivo, como ainda sugere que
novos ensaios clínicos não sejam iniciados no momento. Nesta mesma edição, uma revisão
apresenta extensamente as evidências atuais sobre o assunto. Nossas dez lições desta revisão
se seguem.
1. Existe uma relação inquestionável entre hiperglicemia e pior prognóstico em pacientes
com AVC isquêmico agudo. Pacientes com hiperglicemia tem maiores chances de incapacidade
funcional, transformação hemorrágica sintomática e morte;
2. A relação entre hiperglicemia e AVC hemorrágico ainda não foi suficientemente
explorada;
3. Em pacientes com AVC isquêmico tratados com trombólise intravenosa, glicemia
acima de 120mg/dL está associada a menor chance de independência funcional, e acima de
180mg/dL com maior chance de transformação hemorrágica sintomática, segundo os dados do
registro SITS-ISTR;
4. Não se sabe qual o mecanismo pelo qual a hiperglicemia poderia piorar o prognóstico
dos pacientes com AVC. Uma hipótese é de que a hiperglicemia aumente os níveis neuronais de
lactato e de acidose no tecido isquêmico;
5. Estudos de oclusão temporária da artéria cerebral média em ratos encontraram que a
hiperglicemia resulta em infartos mais precoces (após 10-45 minutos de oclusão arterial, contra
60-90 minutos em ratos normoglicêmicos) e 5-10 vezes maiores. Estudos em gatos e macacos
mostraram que a hiperglicemia reduz a área de penumbra sustentada por circulação colateral.
Apesar disso, e espelhando o fato de que a pesquisa clínica na área tenha encontrado
resultados ruins, existem poucos dados sobre os efeitos de insulinoterapia nesses modelos
experimentais.
6. Um estudo com ressonância magnética confirmou a hipótese de toxicidade da
hiperglicemia na região de penumbra: em pacientes com hiato difusão-perfusão, a hiperglicemia
resultou em crescimento mais rápido da área de infarto; o mesmo não ocorreu em pacientes sem
hiato de penumbra. O crescimento da área de infarto é aproximadamente 3 vezes mais rápido
em pacientes com glicemia maior que 140mg/dL.
7. Com base nos dados acima, podemos supor que níveis maiores de glicemia resultam
em janela terapêutica efetiva mais curta para terapia de recanalização.
8. O único ensaio clínico com poder suficiente para analisar desfechos clínicos foi o UK
Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK), que foi interrompido devido a lentidão de
recrutamento, e encontrou: nenhum benefício funcional de longo prazo; taxa de hipoglicemia de
15,7% em pacientes no braço ativo; relação entre redução da glicemia maior que 36mg/dL e
morte. As principais fraquezas do estudo foram: pequena diferença de glicemia pós-intervenção
entre os grupos (10mg/dL) e janela terapêutica tardia (período pós-ictus mediano de intervenção
de 14 horas). A intervenção testada no ensaio foi de infusão contínua de glicose 10%, cloreto de
potássio e insulina.
9. Apesar das evidências contra o uso de controle rigoroso de glicemia, parece razoável
tomar medidas menos agressivas para hiperglicemia (>140mg/dL) durante a fase aguda do AVC.
10. Antes de novos ensaios clínicos, parece necessário que mais estudos experimentais
e clínicos observacionais sejam realizados, e que os mecanismos de toxicidade da hiperglicemia,
suas relações com a ocorrência de transformação hemorrágica, e a melhor janela para
potenciais intervenções sejam melhor esclarecidas.
Fechamento ou tratamento clínico para o acidente vascular cerebral criptogênico
associado a forame oval patente
(“Closure or Medical Therapy for Cryptogenic Stroke with Patent Foramen Ovale”)
Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, Mauri L, Adams H, Albers GW, Felberg R, Herrmann H, Kar
S, Landzberg M, Raizner A, Wechsler L; CLOSURE I Investigators
N Engl J Med. 2012 Mar 15;366(11):991-9
Abstract: Introdução: A prevalência de forame oval patente entre pacientes com acidente
vascular cerebral (AVC) criptogênico é maior do que na população geral. O fechamento com um
dispositivo percutâneo é frequentemente recomendado nesses pacientes, mas não se sabe se
esta intervenção reduz o risco de recorrência de AVC. Métodos: Nós conduzimos um ensaio
multicêntrico, de alocação aleatória, aberto, de fechamento com um dispositivo percutâneo,
comparado com tratamento médico exclusivo, em pacientes entre 18 e 60 anos de idade que se
apresentaram com AVC criptogênico ou ataque isquêmico transitório (AIT), e que tinham forame
oval patente. O desfecho primário foi um composto de AVC ou AIT durante 2 anos de
seguimento, morte por qualquer causa nos primeiros 30 dias, ou morte por causa neurológica
entre 31 dias e 2 anos. Resultados: Um total de 909 pacientes foram incluídos no ensaio. A
incidência cumulativa (curva de Kaplan-Meyer) do desfecho primário foi de 5,5% no grupo de
fechamento (447 pacientes) comparado com 6,8% no grupo de tratamento clínico (462 pacientes
) [razão de chances ajustada, 0,78; intervalo de confiança, 95%, 0,45 a 1,35; P=0,37]. As taxas
respectivas foram de 2,9% e 3,1% para AVC (P=0,79) e 3,1% e 4,1% para AIT (P=0,44).
Nenhuma morte ocorreu até 30 dias nos dois grupos, e não houve morte por causa neurológica
durante os dois anos de seguimento. Geralmente, uma causa outra que não embolia paradoxal
foi encontrada nos pacientes com eventos neurológicos recorrentes. Conclusões: Em pacientes
com AVC criptogênico ou AIT que têm forame oval patente, o fechamento com dispositivo não
oferece um benefício maior que o do tratamento clínico exclusivo para a prevenção da
recorrência de AVC ou AIT.
Comentário: Antibióticos são benéficos para pacientes com febre? Após examinar os resultados
deste importante ensaio clínico, parece que sua hipótese de trabalho se assemelha a essa
pergunta. O AVC é a via final comum de um sem número de processos etiopatogênicos, que são
muitas vezes difíceis de flagrar e além disso podem coexistir em um paciente. O termo “AVC
criptogênico” é útil do ponto de vista operacional; entretanto, ele denomina não um grupo de
pacientes com um dado mecanismo etiológico de AVC, mas um grupo grande e heterogêneo de
pacientes cuja etiopatogenia fugiu à capacidade de investigação diagnóstica disponível
atualmente. Uma tese amplamente estudada é de que uma parcela significativa dos pacientes
com AVC criptogênico tem na embolia paradoxal seu mecanismo etiológico, uma vez que a
prevalência de forame oval patente é maior nesta população do que na população geral.
Entretanto, identificar aqueles pacientes em que de fato o forame oval patente é causa de
embolias paradoxais daqueles em esta anomalia é um achado sem significado clínico e que
possuem outras etiologias para o AVC tem sido um desafio ainda não respondido. Algumas
observações importantes sobre este ensaio clínico. Em primeiro lugar, 5% dos pacientes
submetidos ao fechamento apresentaram fibrilação atrial, a maioria com menos de 30 dias do
procedimento; e 1,1% dos pacientes do grupo de fechamento apresentou trombo em átrio
esquerdo em ecocardiograma transesofágico de controle dentro de 30 dias do procedimento,
sendo que metade destes sofreu AVC. Além disso, 6% dos pacientes do grupo de dispositivo
sofreram uma complicação vascular maior próximo da implantação. Isto mostra que o
fechamento transcutâneo está associado a eventos adversos significativos. Segundo, a diferença
encontrada entre os grupos – que foi insignificativa – se deu principalmente porque houve um
número de ataques isquêmicos transitórios no grupo que recebeu o dispositivo. O desfecho
primário combinado de AVC e AIT foi utilizado porque a menor incidência de AVC resultaria na
necessidade de uma amostra muito maior para realização do ensaio, caso AVC fosse
determinado como único desfecho primário; entretanto, o ataque isquêmico transitório é um
desfecho bem menos preciso e que não permite um diagnóstico inequívoco e objetivo. E em
terceiro lugar, e mais importante, outras etiologias foram encontradas para a recorrência de AVC
em 20 de 23 pacientes no grupo de fechamento e em 22 de 29 pacientes do tratamento médico,
entre elas fibrilação atrial, trombo em átrio esquerdo, microangiopatia, ateroma aórtico, vasculite
etc. Além disso, em nenhum dos pacientes do grupo de fechamento que teve AVC foi
encontrada vazamento transdispositivo, ou seja, todos tinham seus dispositivos funcionantes.
Isso ilustra bem nossas observações acima sobre as dificuldade inerentes à classificação de
pacientes sob o rótulo de “AVC criptogênico”. Novos estudos exploratórios e conceituais sobre
esta categoria talvez possam jogar luz sobre melhores estratégias preventivas. A aplicação de
dispositivos transcutâneos não pode ser descartada para o forame oval patente, mas esta
provavelmente deve ser pertinente em um subgrupo mais restrito de pacientes, ainda por ser
identificado.
Ensaio clínico de alocação aleatória de tenecteplase versus alteplase para o acidente
vascular cerebral isquêmico agudo
(“A Randomized Trial of Tenecteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke”)
Parsons M, Spratt N, Bivard A, Campbell B, Chung K, Miteff F, O’Brien B, Bladin C, McElduff P,
Allen C, Bateman G, Donnan G, Davis S, Levi C
N Engl J Med. 2012 Mar 22;366(12):1099-107
Abstract: Introdução: A alteplase intravenosa é o único tratamento aprovado para o acidente
vascular cerebral isquêmico. A tenecteplase, um ativador de plasminogênio tecidual mutante
desenvolvido geneticamente, é um agente trombolítico alternativo. Métodos: Neste ensaio de
fase 2B, nós incluímos 75 pacientes alocados aleatoriamente para receber alteplase (0,9 mg por
quilograma de peso corporal) ou tenecteplase (0,1 mg por quilograma ou 0,25 mg por
quilograma) até 6 horas do início dos sintomas. A fim de favorecer a seleção de pacientes com
maior probabilidade de benefício pelo tratamento, os critérios de elegibilidade foram uma lesão
de perfusão pelo menos 20% maior do que o núcleo isquêmico na tomografia computadorizada
(TC) de perfusão e uma oclusão arterial associada na angiografia por TC. Os desfechos
primários foram a proporção de lesão de perfusão que se encontrou reperfundida após 24 horas
na imagem por ressonância magnética ponderada em difusão, e a extensão da melhora clínica
após 24 horas conforme graduada na escala National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS,
uma escala de 42 pontos, em que pontuações maiores indicam déficits neurológicos mais
graves). Resultados: Os três grupos compreenderam 25 pacientes cada um. A pontuação média
na escala NIHSS à admissão foi de 14,4±2,6, e o tempo até o tratamento foi de 2,9±0,8 horas.
Juntos, os dois grupos que receberam tenecteplase tiveram maior reperfusão (P=0,004) e
melhora clínica (P<0,001) após 24 horas do que o grupo que recebeu alteplase. Não houve
diferença significativa entre os grupos quanto a hemorragia intracraniana ou a outros eventos
adversos sérios. A dose maior de tenecteplase (0,25 mg por quilograma) foi superior à dose
inferior e à alteplase para todos os desfechos de eficácia, incluindo a ausência de incapacidade
significativa após 90 dias (em 72% dos pacientes, vs. 40% daqueles com alteplase; P=0,02).
Conclusões: A tenecteplase esteve associada com reperfusão e desfechos clínicos
significativamente melhores do que à alteplase em pacientes com AVC selecionados com base
em TC de perfusão.
Comentário: Ao contrário da Cardiologia, em que há opções de terapia trombolítica intravenosa
para o infarto agudo do miocárdio, a neurologia vascular convive há quase duas décadas com
uma única opção para a terapia trombolítica para o AVC: o alteplase. Entretanto, há diversos
estudos experimentais que demonstram que a eficácia biológica para recanalização do alteplase
é inferior à de outros fibrinolíticos, inferioridade esta ainda não transladada para o contexto
clínico. Este ensaio, assim como outros já realizados com tenecteplase para o AVC agudo, não
foi projetado para demonstrar eficácia clínica, mas sim para demonstrar segurança e eficácia
biológica de recanalização. Os resultados foram bastante positivos, e está demonstrado que a
tenecteplase está associado a maiores chances de recanalização, reperfusão, e melhora clínica
na fase aguda. Além disso, os pacientes que receberam a dose mais elevada de tenecteplase
(0,25mg/kg) tiveram melhores desfechos funcionais após 90 dias, superioridade que ainda
precisa ser confirmada em uma amostra maior de pacientes. Se por um lado a seleção de
pacientes com base em TC de perfusão e angiografia por TC aumentou o poder do estudo para
encontrar uma diferença dos desfechos primários propostos (recanalização e reperfusão), por
outro lado esta seleção rigorosa torna os resultados duvidosos para um grupo mais amplo de
pacientes. Cabe observar que os 75 pacientes incluídos foram remanescentes de um grupo
inicial de 604 pacientes candidatos à terapia trombolítica padrão. A comunidade mundial de
neurologistas vasculares e emergencistas necessita não tanto de uma terapia a ser aplicada em
um pequeno subgrupo de pacientes candidatos à trombólise, mas de uma alternativa mais eficaz
à alteplase para o conjunto global de pacientes com AVC agudo. Isso é especialmente pertinente
quando consideramos que são poucos os serviços de emergência que possuem aparelhos de
tomografia capazes de realizar imagens de perfusão. Agora, uma vez que a superioridade
biológica da tenecteplase para recanalização no AVC está demonstrada, faz-se necessário um
ensaio clínico de fase 3, porém deve-se considerar a elaboração de critérios de inclusão mais
amplos.
ATUALIZAÇÕES EM NEUROIMUNOLOGIA
Um estudo prospectivo, randomizado e controlado de transplante autólogo de célulastronco hematopoiéticas para esclerose múltipla agressiva: um artigo de posição
(“A prospective, randomized, controlled trial of autologous haematopoietic stem cell
transplantation for aggressive multiple sclerosis: a position paper”)
Saccardi R, Freedman M, Sormani M, Atkins H, Farge D, Griffith L, Kraft G, Mancardi G, Nash R,
Pasquini M, Martin R, Muraro P
Mult Scler. 2012 Mar 20
Abstract: Introdução: O transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas (TATCH) tem
sido usado como uma opção terapêutica nos últimos 15 anos em pacientes portadores de
doenças autoimunes com mau prognóstico devido a não terem respondido a tratamentos de
primeira linha. Atualmente, mais de 600 pacientes portadores de Esclerose Múltipla (EM) tem
sido tratados com TACTH em vários centros. A maior parte desses pacientes foram recrutados
em pequenos trials fase 1 ou 2, realizados em um único centro. Imagens de Ressonância
Magnética (RM) e dados clínicos de relatos de séries de casos ou análises baseadas em
registros sugerem que a maioria dos pacientes tem uma boa resposta, mas o melhor resultado é
visto em pacientes que foram transplantados durante a fase de EM recorrente–remitente quando
comparados aos pacientes em fase secundariamente progressiva. Objetivos: Após duas
reuniões internacionais com suporte das Sociedades Americana e Europeia de Transplante de
Sangue e Medula Óssea, um comitê interdisciplinar composto de neurologistas e hematologistas
foi formado com o propósito de discutir um ‘trial’ clínico controlado desenhado dentro dos atuais
cenários de tratamento de EM, incluindo o uso de TACTH. Conclusões: Os objetivos de um ‘trial’,
a seleção de pacientes, o protocolo de transplante e avaliação de resultado são discutidos e
sumarizados nesse artigo com o objetivo de estabelecer um estudo prospectivo, randomizado,
controlado e multicêntrico para avaliar a eficácia clínica do TATCH para o tratamento de EM com
alto grau de inflamação.
Comentário: Esse artigo sumariza resultados de outros artigos que já cobriram o TATCH para
EM e reforça que o resultado é positivo em pacientes com EM surto-remissão e/ou com
características inflamatórias na RNM que se mostraram refratários a outras terapias. Outro ponto
importante a se destacar, é que este artigo aborda é que o risco relacionado ao TATCH diminuiu
após modificações em regimes de imunossupressão e condicionamento, mas mesmo assim
esse risco é maior que o de outras terapias, mostrando que o TATCH não deve ser usado como
primeira opção de tratamento. Outra característica de destaque é a didática explicação (“Figura
4″) do TATCH e a comparação entre diferentes regimes de transplante. Mas a principal razão
desse trabalho é propor um protocolo hierarquizado entre os tratamentos em voga, incluindo o
TATCH, a ser usado em um estudo clínico, definindo os critérios de inclusão e os resultados
primários a serem estudados.
Imunidade por células T CD8+ na polirradiculopatia inflamatória desmielinizante aguda
(“CD8+ T-cell immunity in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy”)
Schneider-Hohendorf T, Schwab N, Uçeyler N, Göbel K, Sommer C, Wiendl H
Neurology. 2012 Feb 7;78(6):402-8
Abstract: Objetivos: A Poliradiculoneuropatia Inflamatória Desmielinizante Crônica (PIDC) é uma
doença do sistema nervoso periférico não rara, mas muitas vezes não diagnosticada, de
provável etiologia autoimune. Apesar dos conceitos atuais de PIDC sugerirem que as células B e
autoanticorpos têm um papel importante na patogenia, a presença de células TCD8 em biópsias
de nervo ainda não foi compreendida. Tal fato motivou a estudarmos a expansão clonal dos
linfócitos derivados do sangue que infiltram o tecido nervoso na PIDC no intuito de avaliar o
envolvimento de células T na patogenia dessa doença. Métodos: Caracterizamos a composição
clonal do repertório dos receptores de células T em biópsias de nervo sural (n=25) e sangue
periférico (n=12) de pacientes com PIDC usando tecnologia baseada em PCR (PCR-based
CDR3 spectratyping) e subsequente sequenciamento de DNA. Como controles, foram usadas
biópsias musculares de pacientes com miopatias inflamatórias (dermatomiosite, miosite por
corpúsculo de inclusão) e biópsias de pacientes sem neuropatia cuja biópsia de nervo foi usada
para diagnóstico de outras comorbidades. Imunohistoquímica foi usada para visualizar as
populações de células TCD8 nas biópsias de nervos surais. Resultados: Em relação aos
controles, as células T em biópsias de pacientes com PIDC mostraram restrição importante em
seu repertório de receptores de células T, tanto de forma monoclonal como oligoclonal.
Pertinentemente as expansões clonais encontradas nas biópsias de nervo foram refletidas no
‘pool’ de células T CD8 no sangue periférico dos pacientes. Um ‘overlap’ dos clones encontrados
no sangue em biópsias foi confirmado pelo sequenciamento CDR3. Finalmente o predomínio de
clones de células TCD8 nas células infiltrantes foi visualizada por imunohistoquímica.
Conclusões: Os dados evidenciam a existência na PIDC de um ataque ao nervo periférico
mediado por células TCD8 dirigidas a um antígeno restringido ao complexo de
histocompatibilidade classe I.
Comentário: Esse artigo é interessante por trazer resultados que reforçam o conceito que a
PIDC é uma doença autoimune, além de colocar as células T em evidência na patofisiologia
dessa doença, corroborando com o fato de que, no modelo animal, é necessária a transferência
de células T - e não de anticorpos – para que a doença seja reproduzida em laboratório. O seu
diferencial é estudar células TCD8, além da metodologia elegante usada.
Destino das células-tronco transplantadas nos nervos periféricos
(“Fate of stem cell transplants in peripheral nerves”)
Walsh SK, Kumar R, Grochmal JK, Kemp SW, Forden J, Midha R
Stem Cell Res. 2012 Mar;8(2):226-38
Abstract: Apesar de nervos periféricos que foram danificados demonstram potencial de
regeneração, a recuperação completa é algo infrequente. O uso de células-tronco é uma
tentativa de recuperar nervos danificados com o intuito de otimizar a sua própria capacidade de
recuperação. Vários modos de utilização de células-tronco mostraram sucesso em modelos
animais, mas poucos estudos focaram em como essas células se comportaram após o
transplante, sua sobrevivência e diferenciação. Em um trabalho anterior, demonstramos que
células derivadas da derme de roedores recém-natos (células precursoras derivadas da pele –
SKPs) podem melhorar a capacidade de regeneração de um nervo periférico danificado, tanto
cronicamente como agudamente, quando transplantadas distalmente à injúria em ratos Lewis. O
propósito desse trabalho foi acompanhar o destino de células-tronco após transplante em nervos
periféricos danificados e a resposta dessas células a um conhecido fator de crescimento de glia.
O resultado reportado é que SKPs sobrevivem, diferenciam em células de Schwann,
proporcionam mielinização e não são atacadas pelo sistema imune do organismo onde ocorreu o
transplante em um período de follow-up de 10 semanas. Além disso, o destino de SKPs in vivo
depende do microambiente onde foram transplantada o qual pode ser otimizado com a
administração de heregulina-1β.
Comentário: Esse é um artigo que traz esperanças a todos que trabalham, ou são vítimas, com
injúrias ao nervo periférico. Mas, ao mesmo tempo, mostra que ainda é necessário pesquisa
para colocarmos em prática a ideia de transplante de células-tronco em pacientes, pois além de
estudamos qual a melhor célula-tronco, qual o melhor regime, é necessário avaliarmos e
melhorarmos o microambiente onde a célula-tronco será transplantada para um melhor
resultado.
Diagnóstico diferencial de mielite transversa longitudinal extensa
(“The differential diagnosis of longitudinally extensive transverse myelitis”)
Kitley J, Leite M, George J, Palace J
Mult Scler. 2012 Mar;18(3):271-85
Abstract: A mielite transversa longitudinal extensa (MTLE) refere-se a uma entidade inflamatória
espinhal, caracterizada por um padrão de hipersinal na sequência T2 da Ressonância,
estendendo-se por 3 ou mais segmentos e de várias etiologias associadas. Apesar de raro,
MTLE é uma entidade clínica importante , com consequências funcionais catastróficas e de
possível recorrência clínica. Identificação precoce da etiologia é de vital importância para
otimizar o tratamento e acompanhamento clínico. Apesar de a MTLE estar classicamente
associada à Neuromielite Óptica (NMO) , há muitas outras etiologias, como por exemplo,
infecções, distúrbios metabólicos e paraneoplásicos/neoplásicos. Algumas destas causas há
tratamento específico. Investigação laboratorial e radiológica pode ajudar na identificação das
diferentes causas. O tratamento da MLTE é diferente nas causas inflamatórias e não
inflamatórias e previne aqueles pacientes que têm alto risco de recorrência.
Comentário: Este artigo de revisão de Mielite Transversa Longitudinal Extensa (MTLE),
publicado pelo grupo de Oxford na Multiple Sclerosis Journal deste mês, é uma boa opção para
revermos o diagnóstico diferencial das MTLE’s como as causas paraneoplásicas (associadas
aos anticorpos CRMP-5 e anfifisina-IgG) e metabólicas (deficiência de cobre). Comenta também,
de forma sucinta, sobre a polêmica associação de anticorpos não-órgão-específicos associados
com um “NMO spectrum”, assunto discutido de forma mais interessante por Weinshenker et al.,
na MS Journal de fevereiro.
ATUALIZAÇÕES EM NEURORRADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Estudo randomizado do Clazosentan em pacientes com HSA aneurismática submetidos a
embolização por molas
(“Randomized Trial of Clazosentan in Patients With Aneurysmal Subarachnoid
Hemorrhage Undergoing Endovascular Coiling“)
Macdonald RL, Higashida RT, Keller E, Mayer SA, Molyneux A, Raabe A, Vajkoczy P, Wanke I,
Bach D, Frey A, Nowbakht P, Roux S, Kassell N
Stroke. 2012 Mar 8
Abstract: Introdução/Objetivos: Tem sido demonstrado que o Clazosentan, um antagonista de
receptor de endotelina-I, reduz o vasoespasmo após a hemorragia subaracnóide aneurismática
(HSA). O estudo CONSCIOUS-3 avaliou se o clazosentan reduziu a morbidade relacionada ao
vasoespasmo e a mortalidade pós-HAS tratada por embolização endovascular. Métodos: Neste
estudo duplo-cego, controlado com placebo, fase III foram randomizados pacientes com HSA,
tratados por embolização endovascular com molas, para clazosentan (5 ou 15mg/h) até 14 dias
ou placebo. O desfecho primário (mortalidade por todas as causas; novos infartos cerebrais
relacionados a vasoespasmo ou déficit neurológico isquêmico tardio; terapia de resgate para
vasoespasmo) foi avaliado 6 semanas pós-HSA. O principal desfecho secundário foi
dicotomizado pela Escala Estendida de Prognóstico de Glasgow (semana 12). Resultados:
CONSCIOUS-3 foi interrompido prematuramente após a conclusão do CONSCIOUS-2; 577/1500
de pacientes previstos (38%) foram inscritos e 571 foram tratados (placebo, n = 189; clazosentan
5 mg / h, n = 194; clazosentan 15 mg / h, n = 188). O desfecho primário ocorreu em 50/189 de
pacientes tratados com placebo (27%), comparado com 47/194 pacientes (24%) tratados com
clazosentan 5 mg / h (odds ratio [OR], 0,786, IC 95%, 0,479 -1,289, P = 0,340), e 28/188
pacientes (15%) tratados com clazosentan 15 mg / h (OR, 0,474; 95% CI, 0,275-0,818, P =
0,007). O prognóstico ruim (Extended Glasgow Outcome Scale ≤ 4) foi observado em 24% dos
pacientes com placebo, 25% dos pacientes com clazosentan 5 mg / h (OR, 0,918; 95% CI,
0,546-1,544, P = 0,748), e 28 % dos pacientes com clazosentan 15 mg / h (OR, 1,337, 95% CI,
0,802-2,227, P = 0,266). Complicações pulmonares, anemia e hipotensão foram mais comuns
em pacientes que receberam clazosentan do que naqueles que receberam placebo. Na semana
12, a mortalidade foi de 6%, 4%, e 6% com o placebo, clazosentan 5 mg / h, e clazosentan 15
mg / h, respectivamente. Conclusões: O clazosentan 15 mg/h reduziu significativamente a
morbidade/mortalidade por todas as causas relacionados ao vasoespasmo pós-HSA. Entretanto,
nenhuma das doses melhorou o resultado pela escala de prognóstico de Glasgow.
Comentários: Muitos estudos já foram conduzidos no intuito de encontrar soluções para o
vasoespasmo cerebral, uma condição grave e frequente entre os paciente com HSA
aneurismática. Entretanto, além da nimodipina oral, a maioria dos estudos até hoje não
conseguiu definir com clareza outras terapêuticas para a prevenção do vasoespasmo. Este
estudo é um fruto da ‘’big science’’, que nos revela uma nova medicação que foi eficaz no
tratamento do vasoespasmo cerebral. Esta medicação esteve associada à hipotensão arterial,
anemia e complicações pulmonares, que foram resolvidas clinicamente. Os autores discutem
possíveis motivos para a não melhora da escala de prognóstico Glasgow. São levantadas
algumas hipóteses, por exemplo, de que a associação do clazosentam com a nimodipina oral
pode ter levado a hipotensão arterial ou de que o clazosentam teria efeito apenas nos vasos
cerebrais de maior calibre não sendo efetivo na prevenção dos danos microestruturais e
microvasculares atribuídos ao vasoespasmo. De qualquer maneira a medicação se mostrou
definitivamente eficaz; resta-nos aguardar mais estudos que definam relações de eficácia quanto
a diferentes dosagens, tempo de uso e associações medicamentosas.
Trombólise local na trombose venosa cerebral grave
(“Local Thrombolysis for Severe Cerebral Venous Sinus Thrombosis“)
Guo XB, Guan S, Fan Y, Song LJ
AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Mar 1
Abstract: Introdução/Objetivo: Trombose venosa cerebral (TVC) é uma entidade rara que pode
ser de difícil manejo. A maioria dos pacientes com TVC melhoram após o tratamento com
heparina, mas um subgrupo de TVC grave tem um prognóstico reservado. Tais pacientes podem
se beneficiar da trombólise local. O objetivo deste estudo foi avaliar uma série retrospectiva de
pacientes com TVC grave, e estudar a segurança e eficácia da trombólise local nos pacientes
com TVC não responsiva a terapia convencional com heparina. Materiais e métodos: Foram
incluídos 37 pacientes com TVC, que receberam trombólise local, e avaliados durante 3 anos
(Janeiro de 2007 a dezembro de 2009). A urokinase foi infundida no seio venoso por um
microcateter. Foram coletados dados demográficos, clínicos e de achados radiológicos. Foram
obtidos dados do seguimento de 6 meses. Ressonância magnética foi repetida para avaliar a
recanalização dos seios. Resultados: Vinte e sete pacientes (73%) tiveram bom prognóstico e 7
pacientes (19%) tiveram apenas déficits moderados, mas mantiveram-se independentes para
suas atividades da vida diária. Um paciente sobreviveu com déficit neurológico grave e 2
pacientes morreram. A recanalização completa do seio sagital superior foi obtida em 35
pacientes (97%). No seguimento de 6 meses, 34 pacientes (92%) ficaram assintomáticos ou
tiveram apenas sintomas subjetivos mínimos. Conclusões: A trombólise local, intra-seio, é
segura e efetiva em pacientes com TVC grave. Entretanto, o subgrupo de pacientes que mais se
beneficiaria deste procedimento não ficou claro a partir dos nossos dados. São necessários
grandes estudos randomizados e controlados para esclarecer esta questão.
Comentários: Este é um estudo chinês, no formato de uma série retrospectiva de 37 casos de
TVC, publicado em um dos mais importantes periódicos em neurroradiologia da atualidade.
Estamos diante da maior série já publicada sobre trombólise in-situ (ou local) para TVC. Tais
dados são escassos possivelmente porque a TVC é uma entidade rara (cerca de 1% dos AVCs)
e apresenta em geral bom prognóstico clínico sob um regime de heparinização plena.
Interessante notar que os autores indicaram o procedimento para TVC nas seguintes situações:
ausência de resposta clínica com heparina, trombose do seio reto, AVC isquêmico venoso
extenso, piora rápida e progressiva do déficit neurológico ou alterações do estado mental. Sobre
o procedimento, um microcateter foi mantido na porção proximal do seio trombosado e foi
utilizado um regime de infusão continua de urokinase (total de 1.000.000 U/dia) que durou em
média 5,5 dias. Quanto ao temor de transformação hemorrágica sob uso de trombolítico próximo
a regiões de infarto venoso e sangramento associado, foram observados 2 casos de
sangramento, sendo um deles fatal. Enfim, como os próprios autores sugerem são necessários
estudos com desenho metodológico adequado para avaliar esta modalidade terapêutica no
contexto da TVC grave. Como o estudo não nos traz todas as respostas que gostaríamos de ter,
acredito que poderemos extrair dele a idéia de que, frente a casos de TVC graves e refratários
ao tratamento convencional, podemos recorrer à terapêutica endovascular.
ATUALIZAÇÕES EM CEFALEIAS
Cefaleia em Salvas nos Estados Unidos da América: aspectos demográficos,
características clínicas, gatilhos, relação com suicídio e carga pessoal
(“Cluster headache in the United States of America: demographics, clinical
characteristics, triggers, suicidality, and personal burden”)
Rozen TD, Fishman RS
Headache. 2012 Jan;52(1):99-113
Abstract: Objetivo: Apresentar os resultados dos Estados Unidos (EUA) Inquérito de Cefaleia,
incluindo dados demográficos cefaleia em salvas, características clínicas, comportamento
suicida, retardo de diagnóstico, gatilhos e encargos pessoais. Introdução: Há poucos estudos de
grande escala abordando pacientes com cefaleia em salvas, e nenhum dos EUA. Este
manuscrito vai apresentar os dados da Pesquisa sobre Cefaleia em Salvas dos EUA, a maior
pesquisa já concluída de pacientes cefaleia em salvas que vivem nos EUA. Métodos: A
amostragem total foi composta de 187 questões de múltipla escolha que abordavam questões
relacionadas com cefaleia em salvas, incluindo dados demográficos, características clínicas,
comorbidades, história familiar, gatilhos, história de tabagismo, e encargos pessoais. O
levantamento foi colocado em um site de outubro a dezembro de 2008. Resultados: Um total de
1134 indivíduos completaram o estudo (816 do sexo masculino, 318 do sexo feminino). Alguns
destaques principais da pesquisa incluem os seguintes: (1) atraso no diagnóstico: ainda há um
atraso significativo no diagnóstico para pacientes com cefaleia em salvas, em média 5 anos ou
mais, com apenas 21% dos pacientes recebendo um diagnóstico correto no momento da
apresentação inicial. (2) Suicídio: ideações suicidas são substanciais, ocorrendo em 55%. (3) A
cor dos olhos: a cor dos olhos predominante em pacientes com cefaleia em salvas é marrom e
azul, não avelã como sugerido nas descrições anteriores. (4) Lateralidade: cefaleia em salvas
tem uma predominância do lado direito. (5) perfil de ataque: em portadores de cefaleia em salvas
nos EUA, a maioria dos ataques ocorrem entre o início da noite e primeiras horas da manhã com
horário de pico de início dor de cabeça entre meia-noite e 3 horas da manhã, a periodicidade
circadiana para cefaleia em salvas é presente, mas não é tão importante como se pensava
anteriormente. (6) Gatilhos: cerveja é o tipo de álcool mais comum dentre os gatilhos em
pacientes com cefaleia em salvas dos EUA; desencadeantes de enxaqueca tais como mudanças
climáticas e cheiros também ocorrem comumente na cefaleia em salvas. (7) comorbidades
médicas: úlcera péptica não tem uma alta prevalência em pacientes com cefaleia em salvas nos
EUA, como sugerido pela literatura anterior; cefaleia em salvas é associada a uma baixa
prevalência de doença cardíaca, bem como doença cerebrovascular, embora a maioria dos
pacientes sejam fumantes crônicos. Em portadores de cefaleia em salvas nos EUA, parece
haver comorbidade com síndrome das pernas inquietas, e isso não foi demonstrado em
populações não-americanas com cefaleia em salvas. (8) ônus pessoal: cefaleia em salvas é
incapacitante para o indivíduo e quase 20% dos pacientes com cefaleia em salvas perderam um
emprego por causa da cefaleia em salvas, enquanto outros 8% fora do trabalho ou incapazes
também por suas dores de cabeça. Conclusão: Alguns resultados da pesquisa confirmam o que
se sabe atualmente sobre cefaleia em salvas, enquanto alguns outros resultados contradizem o
que foi escrito anteriormente e, ainda, outras informações são completamente novas sobre essa
fascinante dor de cabeça.
Comentário: Estudo epidemiológico americano que trata de um dos principais tipos de cefaleia
primária que, apesar de incomum, traz gigantesco sofrimento aos seus portadores. Ressalta
ainda a importância do correto diagnóstico deste tipo de dor, pois 50% dos pacientes neste
estudo revelaram ideação suicida e 2% já tentaram suicídio de alguma forma. Além disso,
grande parte apresenta comportamento de autoagressão durante as crises de dor. Como era de
se esperar, interessantes características clínicas em relação à cefaleia em salvas são citadas,
tais como: presença de sintomas compatíveis com aura e desencadeantes outros, além de
bebidas alcoólicas. Portanto, o artigo tem grande relevância por abordar uma cefaleia tão
incapacitante, ressaltando seus aspectos clínicos e epidemiológicos. É fundamental que seja
lembrada diante de um paciente com cefaleia excruciante, de curta duração (15 a 180 minutos)
com sintomas autonômicos ou agitação importante. O tratamento é único e o uso das
medicações analgésicas habituais não tem efeito.
Tratamento de Resgate para Migrânea Aguda, Parte 1: Triptanos, Diidroergotamina e
Magnésio
(“Rescue Therapy for Acute Migraine, Part 1: Triptans, Dihydroergotamine, and
Magnesium”)
Kelley NE, Tepper DE
Headache. 2012 Jan;52(1):114-28
Abstract: Objetivo: Rever e analisar relatórios publicados sobre o tratamento agudo da
enxaqueca com triptanos, diidroergotamina (DHE) e magnésio no departamento de emergência,
atendimento de urgência, e clínicas de dor de cabeça. Métodos: MEDLINE usando os termos
“migraine” e “emergency”, “therapy” e “treatment”. Relatos de unidades de urgência ou
emergência usando medicações por qualquer via foram incluídos. Relatos de clínicas de cefaleia
foram incluídos somente caso o medicamento utilizado fosse parenteral. Resultados: Haviam
estudos de tratamento de resgate de crise migranosa utilizando triptanos somente com o
sumatriptano, injetável e nasal, e rizatriptano. A eficácia foi muito variável, mesmo quando a
análise estatística separou os pacientes que ficaram livres de dor daqueles com alívio da dor.
Como estes medicamentos são reconhecidamente melhores no início da enxaqueca, parte desta
variabilidade pode ser atribuída ao tempo para administração do triptano desde o início da crise.
Vários estudos compararam triptanos com antieméticos, antagonistas da dopamina, e antiinflamatórios não-esteroidais. A porcentagem total de pacientes com o alívio da dor depois de
tomar sumatriptano foi aproximadamente equivalente à registada com droperidol e
proclorperazina. O sumatriptano foi equivalente à DHE apenas quando comparações
emparelhadas foram realizadas. Enquanto os dados existentes sugerem que o magnésio pode
ser eficaz no tratamento de todos os sintomas em pacientes com enxaqueca com aura, nos
demais pacientes com enxaqueca a sua eficácia parece estar limitada a tratar somente fotofobia
e fonofobia. Conclusões: Embora existam relativamente poucos estudos envolvendo tratamento
agudo de crise migranosa com uso de triptanos ou DHE por profissionais de saúde em unidades
de urgência e emergência, eles parecem ser equivalentes aos antagonistas da dopamina para o
alívio da dor da enxaqueca. A inclusão relativamente rara de um braço de placebo e a utilização
frequente de medicamentos de combinação em braços de tratamento ativo dificulta a
comparação dos agentes individuais uns com os outros.
Comentário: Parte 1 de revisão em três partes que aborda o uso de triptanos e diidroergotamina
(DHE) como drogas a serem utilizadas em pronto-socorro para abortar crises de migrânea. No
caso da DHE, estudos analisados utilizam a medicação intravenosa ou subcutânea, as quais não
temos no Brasil. Em caso de crise de dor refratária e sem sensibilização central, considerar o
uso do sumatriptano subcutâneo ou do rizatriptano via oral (dispersível). As próximas partes
abordarão outros tratamentos (neurolépticos, antihistamínicos, anti-inflamatórios e outros).
Tratamento de Resgate para Migrânea Aguda, Parte 2: Neurolépticos, anti-histamínicos e
outros
(“Rescue Therapy for Acute Migraine, Part 2: Neuroleptics, antihistamines, and others”)
Kelley NE, Tepper DE
Headache. 2012 Feb;52(2):292-306
Abstract: Objetivos: Esta segunda parte, de uma série de 3, examina a eficácia relativa do
tratamento da cefaleia com neurolépticos, anti-histamínicos, antagonistas da serotonina,
valproato e outros medicamentos (octreotide, lidocaína, óxido nitroso, propofol e bupivacaína)
em unidades de urgência e/ou emergência ou clínicas de dor de cabeça. Métodos: MEDLINE
usando os termos “migraine” AND “emergency” e “therapy” ou “treatment”. Foram utilizados
relatos de caso de departamentos de emergência e urgência utilizando todas as vias de
administração das medicações. Relatos de clínicas de dor de cabeça só foram incluídos se os
medicamentos foram administrados por via parenteral. Resultados: Proclorperazina,
prometazina, e metoclopramida, quando usados isoladamente, foram superiores ao placebo.
Droperidol e proclorperazina foram superiores ou iguais em termos de eficácia para todos os
outros tratamentos, embora eles também apresentem mais efeitos colaterais (especialmente
acatisia). A metoclopramida foi equivalente a proclorperazina, e, quando combinada com
difenidramina, foi superior em eficácia aos triptanos e anti-inflamatórios não-esteroidais.
Meperidina foi inferior a clorpromazina e equivalente aos outros neurolépticos. A porcentagem
total de pacientes com o alívio da dor após tomar droperidol e proclorperazina foi equivalente ao
sumatriptano. Conclusões: Proclorperazina e metoclopramida são os antienxaquecosos mais
frequentemente estudados no contexto de emergência. A eficácia de cada um é superior à do
placebo. Proclorperazina é superior ou equivalente a todas as outras classes de medicamentos
em produzir alívio da dor da enxaqueca. Antagonistas da dopamina em geral parecem ser
equivalentes para o alívio da dor de enxaqueca comparados aos medicamentos mais específicos
sumatriptano e diidroergotamina, embora haja menos estudos envolvendo os dois últimos. A falta
de comparação com placebo e a utilização frequente de medicamentos combinados em braços
de estudos de tratamento complica a comparação dos agentes isolados um com o outro.
Comentário: Esta é a segunda parte sobre o tratamento abortivo da migrânea em uma unidade
de urgência/emergência fazendo boa análise de drogas de nosso uso rotineiro para tal fim:
metoclopramida, clorpromazina e algumas butirofenonas, bem como anti-histamínicos, valproato,
octreotide e outros. Confirma a eficácia de algumas frente ao placebo (fenotiazinas,
metoclopramida) e mesmo frente a outras drogas, sempre considerando a presença dos vários
efeitos colaterais. Ainda faz referência à farmacologia das classes de medicamento, analisadas
de forma sucinta, mas com ótima aplicação na prática. Novamente, cita estudos que usam
diidroergotamina parenteral e não temos tal formulação disponível no Brasil. Achei importante o
uso de alguns medicamentos que claramente não são primeira opção, mas que podem fazer
parte de nosso arsenal casos onde há contraindicação às terapias de primeira linha.
Aguardamos agora a parte 3, aonde será abordado o uso de AINH e opióides.
ATUALIZAÇÕES EM DOENÇAS NEUROMUSCULARES
Diretrizes da EFNS sobre o manejo clínico da Esclerose Lateral Amiotrófica
(“EFNS guidelines on the clinical management of amyotrophic lateral sclerosis (MALS) –
revised report of an EFNS task force”)
EFNS Task Force on Diagnosis and Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis:, Andersen
PM, Abrahams S, Borasio GD, de Carvalho M, Chio A, Van Damme P, Hardiman O, Kollewe K,
Morrison KE, Petri S, Pradat PF, Silani V, Tomik B, Wasner M, Weber M
Eur J Neurol. 2012 Mar;19(3):360-75
Abstract: Introdução: As evidências para o diagnóstico e manejo da esclerose lateral amiotrófica
(ELA) são fracas. Objetivos: Prover recomendações baseadas em evidências ou em
especialistas para o diagnóstico e manejo da ELA baseando-se em uma busca na literatura e em
um consenso de um painel de especialistas. Métodos: Todos os sistemas médicos de referência
foram utilizados na busca e artigos originais, metanálises, artigos de revisão, capítulos de livro e
diretrizes de recomendação foram revisados. A procura final na literatura foi realizada em
fevereiro de 2011. As recomendações foram feitas por consenso. Recomendações: Pacientes
com sintomas sugestivos de ELA devem ser avaliados assim que possível por um neurologista
experiente. Deve-se sempre procurar o diagnóstico precoce e as investigações, incluindo a
neurofisiologia, realizadas com alta prioridade. O paciente deve ser informado do diagnóstico e
da doença. Seguindo-se o diagnóstico, o paciente e os parentes/cuidadores devem receber
suporte regular de uma equipe de cuidados multidisciplinar. Deve-se atentar para o controle dos
sintomas tais como sialorreia, muco espesso, instabilidade emocional, cãibras, espasticidade e
dores. A gastrostomia percutânea endoscópica melhora a nutrição e a qualidade de vida, e tubos
de gastrostomia devem ser colocados antes do desenvolvimento da insuficiência respiratória.
Ventilação não invasiva com pressão positiva também melhora a sobrevida e a qualidade de
vida. É essencial manter a habilidade do paciente se comunicar. Durante todo o curso da
doença, todo esforço deve ser feito para manter a autonomia do paciente. Avanços direcionados
para os cuidados paliativos devem ser discutidos precocemente com os pacientes e cuidadores,
respeitando-se os antecedentes culturais e sociais.
Comentário: O mais novo guideline sobre manejo da ELA. Bem objetivo, com ênfase nas
abordagens práticas do diagnóstico, comunicação com o paciente e familiares e tratamento das
principais complicações. Se o diagnóstico for de ELA mesmo, o uso do riluzol deve ser iniciado
(se o paciente concordar). Como não existem ainda outros tratamentos modificadores da doença
é necessário observar complicações manejáveis que atrapalham muito a qualidade de vida dos
pacientes. Este guideline contempla bem esses tópicos.
Consenso de recomendações de tratamento para Doença de Pompe de início tardio
(“Consensus treatment recommendations for late-onset Pompe disease”)
Cupler EJ, Berger KI, Leshner RT, Wolfe GI, Han JJ, Barohn RJ, Kissel JT; AANEM Consensus
Committee on Late-onset Pompe Disease
Muscle Nerve. 2012 Mar;45(3):319-33
Abstract: Introdução: A doença de Pompe é uma desordem rara, autossômica recessiva
causada por deficiência da enzima lisossomal degradadora de glicogênio alfa-glicosidase ácida.
A doença de Pompe de início tardio é uma condição multissistêmica, com apresentação clínica
heterogênea que mimetiza outras desordens neuromusculares. Objetivos: Propor
recomendações baseadas em consenso sobre o tratamento da doença de Pompe de início
tardio. Métodos: Uma revisão sistemática da literatura por um painel de especialistas com
experiências na doença de Pompe foi realizada. Conclusões: Uma equipe multidisciplinar deve
ser envolvida para o tratamento apropriado dos elementos pulmonares, neuromusculares,
ortopédicos e gastrointestinais da doença de Pompe de início tardio. Os pacientes
pressintomáticos com sinais objetivos sutis da doença de Pompe (e os pacientes sintomáticos no
diagnóstico) devem iniciar o tratamento com a terapia de reposição enzimática (ERT)
imediatamente; os pacientes pressintomáticos sem sinais ou sintomas devem ser observados
sem o uso da ERT. Após 1 ano de ERT, a condição do paciente deve ser reavaliada para
determinar se a ERT deve ser continuada.
Comentário: Pacientes com miopatias sem diagnóstico definido, principalmente se tiver um
fenótipo de distrofia de cinturas ou com comprometimento respiratório e/ou axial precoces devem
ser avaliados para doença de Pompe. Como existe a terapia de reposição enzimática, o
diagnóstico desta doença vem aumentando e parece que alguns pacientes realmente se
beneficiam deste tratamento. O artigo dá uma visão geral da doença e comenta as situações em
que o tratamento deve ou não ser iniciado. Bom para aprender sobre a doença.
Miopatias inflamatórias idiopáticas
(“Idiophatic inflammatory myopathies”)
Vincze M, Danko K
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012 Feb;26(1):25-45
Abstract: As miopatias inflamatórias são doenças crônicas, imunomediadas, caracterizadas por
fraqueza muscular proximal progressiva. Elas englobam uma variedade de síndromes e
manifestações. O diagnóstico é baseado nos critérios de classificação de Bohan e Peter, que
parecem estar obsoletos hoje em dia. O avanço no conhecimento dos fatores de risco,
susceptibilidade genética e vias imunológicas nos mecanismos das doenças levou ao
estabelecimento de um novo sistema de critérios diagnósticos, validados imunogenetica e
sorologicamente. O tratamento das miopatias inflamatórias idiopáticas também é uma tarefa
complexa e que requer experiência. Os objetivos da terapia são o aumento da força muscular, a
prevenção do desenvolvimento de contraturas e o manejo das manifestações sistêmicas da
doença. O objetivo mais importante é a detecção precoce e o controle imunológico dessas
doenças em centros especiais. Utilizando-se as drogas terapêuticas pode-se conseguir a
remissão temporária ou permanente, o que melhora a qualidade de vida e a capacidade
funcional dos pacientes. Reabilitação e fisioterapia no período de remissão podem melhorar
significativamente o desfecho dos pacientes com distúrbios funcionais. A introdução de novas
terapias biológicas permite um controle mais eficaz da miosite. O objetivo desta revisão é
sumarizar o conhecimento sobre os sintomas clínicos, fisiopatologia, assim como genética,
sorologia e fatores de risco ambientais. Também são apresentados uma abordagem diagnóstica,
medidas de desfecho e possibilidades terapêuticas.
Comentário: Um artigo básico e completo. Quase um capítulo de livro. Os autores, que são
húngaros, escrevem algumas partes com um inglês meio confuso, mas que chega a passar a
mensagem de forma eficaz. Bom para se atualizar no assunto.
Disfunção autonômica em poliradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica
(“Autonomic dysfunction in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy”)
Figueroa JJ, Dyck PJ, Laughlin RS, Mercado JA, Massie R, Sandroni P, Dyck PJ, Low PA
Neurology. 2012 Mar 6;78(10):702-8
Abstract: A polirradiculoneuropatia inflamatória desmielinizante crônica (PIDC) se caracteriza,
classicamente pelo comprometimento preferencial das fibras de grosso às de pequeno calibre.
Embora haja, na literatura, relatos de casos de PIDC com comprometimento autonômico severo,
estes não foram objetiva e quantitativamente avaliados nos pacientes com PIDC. O presente
estudo utilizou-se de escalas para avaliar a severidade da doença e testes para avaliar
globalmente as funções autonômicas. A saber, a CASS (Composite Autonomic Severity Score),
uma escala devidamente validada para avaliação quantitativa da disfunção do sistema nervoso
autônomo baseado em testes de reflexos autonômicos padronizados. Essa escala varia de 0
(normal) a 10 (pandisautonomia). Seu resultado reflete o somatório das funções sudomotoras (03), cardiovagais (0-3) e adrenérgicas (0-4). Para avaliação da severidade dos déficits
neurológicos foi utilizada a NIS (Neuropathy Impairment Score). O comprometimento das fibras
de pequeno calibre foi realizado com teste quantitativo de sensibilidade. Foi também realizado o
teste de termoregulação de suor (TST), esse, porém, em apenas 8 pacientes. O estudo
compreendeu a avaliação da função autonômica de 47 pacientes (25 homens) que preenchiam
os critérios para o diagnóstico definitivo de PIDC. Esses apresentavam de 3,5 a 4,3 anos de
doença apresentaram comprometimento moderado de acordo com a NIS. Observou-se
claramente que os sintomas autonômicos no PIDC são incomuns, sendo registrados sintomas
gastrointestinais e genitourinários em menos de 20% dos pacientes avaliados. Já os déficits
autonômicos são comuns, porém muito leves (CASS<4). Na caracterização dos déficits há um
evidente predomínio das funções sudomotoras (34%) e cardiovagais (21%) com relativa
preservação da função adrenérgica. O TST foi alterado em 5 dos 8 pacientes avaliados. As
alterações sudomotoras foram predominantemente distais e pós ganglionares. Notadamente, os
déficits somáticos (tempo de evolução da doença, severidade, comprometimento de fibras finas)
não foi capaz de predizer a presença de comprometimento autonômico.
Comentário: Classicamente, a PIDC apresenta comprometimento autonômico discreto, do
sistema colinérgico e com acometimento preferencial da função sudomotora como conseqüência
da lesão axonal na região pós gangliônica. Embora discreto, o comprometimento autonômico se
faz principalmente com sintomas vesicais e intestinais, os quais causam piora na qualidade de
vida desses pacientes. Já com relação aos déficits, esses são mínimos e limitados às funções
simpáticas sudomotoras e cardiovagais. O acometimento autonômico severo (CASS>3) em
qualquer paciente em investigação para PIDC deve suscitar outra possibilidade diagnóstica que
não PIDC. A considerar os quadros de neuropatias que classicamente cursam com marcante
disautonomia: neuropatia diabética, neuropatia associada a doença de Sjogren, ganglionopatia
autoimune, neuropatia amiloide, poliradiculopatia inflamatória desmielinizante aguda
(principalmente nos quadros em que há dificuldade de diferenciação de um quadro subagudo
para crônico, ou um quadro crônico sendo avaliado na fase inicial) ou radiculoplexopatia
lombosacra diabética.

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