A doença hepática no obeso grave antes e pós-cirurgia.

Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica,
Obesos Graves & Cirurgia Bariátrica
HELMA PINCHEMEL COTRIM
FACULDADE DE MEDICINA
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
DHGNA, OBESOS & CIRURGIA BARIÁTRICA
•
A prevalência de obesidade é crescente nos últimos anos no ocidente,
tanto nos países desenvolvidos e em desenvolvimento;
•
A obesidade está relacionada principalmente ao estilo de vida sedentário e
aos hábitos alimentares;
•
Obesidade é um dos mais freqüentes fatores de risco para a Doença
Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) e um significante índice de
gravidade da doença;
•
Quando a obesidade é considerada grave (IMC ≥ 35 kg/m2) os riscos de
complicações são maiores e podem interferir na morbidade e mortalidade
dos pacientes;
•
A cirurgia bariátrica tem sido utilizada no tratamento de obesos graves, e
estudos envolvendo estes pacientes têm mostrado a importância da
DHGNA nestes casos.
DHGNA, OBESOS & CIRURGIA BARIÁTRICA
• Nos últimos anos vem sendo discutida a importância da
DHGNA em obesos graves, que se submetem à cirurgia
bariátrica, e já é extensa a literatura sobre o tema;
• Entretanto, vários fatores influenciam a análise dos
resultados destes estudos,e entre eles:
a) diferentes tipos de desenhos metodológicos;
b) diversidade demográfica dos pacientes avaliados;
c) falta de uniformização dos critérios para diagnóstico
histológico, notadamente no diagnóstico da esteatohepatite e da fibrose.
DHGNA, OBESOS & CIRURGIA BARIÁTRICA
•
Revisão analisou 12 estudos observacionais e de corte transversal
totalizando 1620 obesos que realizaram cirurgia bariátrica (MEDLINE e
Current Contents até 1995)
•
Marceau et al. 1999 USA, Canada
•
Dixon et al. 2001 Australia
•
Sepulveda-Flores et al. 2002 Mexico
•
Poniachik et al. 2002 Chile
•
Beymer et al. 2003 USA
•
Spaulding et al. 2003 USA
•
Abrams et al. 2004 USA
•
Shalhub et al. 2004 USA
•
Ong et al. 2005 USA
•
Boza et al. 2005 Chile
•
Lima et al. 2005 Brazil
•
Stratopoulos et al. 2005 Greece
Machado M et al/ J Hepatol/ 2006
DHGNA, OBESOS & CIRURGIA BARIÁTRICA
RESULTADOS:
•
Prevalência: esteatose: 91% (85–98%)
esteato – hepatite (NASH): 37% (24–98%)
cirrhosis: 1.7% (1–7%)
•
NASH não se relacionou com age ou IMC;
•
•
Associação entre sexo masculino e NASH com fibrose
Diabetes mellitus e resistência a insulina se associaram com frequencia a
hipertensão arterial e NASH com fibrose.
•
Conclusões: Elevada prevalência de DHGNA.
NASH foi observada em mais de 1/3 dos casos.
Houve uma grande variação de critérios para diagnóstico,
histológico, sugerindo a necessidade de uniformização destes
critérios.
Machado M et al/ J Hepatol/ 2006
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA:
CARACTÉRISTICAS CLÍNICAS E HISTOLÓGICAS EM
OBESOS GRAVES SUBMETIDOS À CIRURGIA
BARIÁTRICA
Almir Bitencourt, Helma P Cotrim, Erivaldo Alves, Alessandro Almeida,
Daniel Barbosa, Adimeia Santos, Ana Lobo, Luciana Athayde, Adriano
Rios, Mariana Gouveia, Luiz Antonio R Freitas.
•
•
Faculdade de Medicina – Universidade Federal da Bahia.
CPGM – FIOCRUZ – Bahia.
•
Núcleo de Cirurgia da Obesidade – Salvador-BA.
DHGNA, OBESOS & CIRURGIA BARIÁTRICA
METODOLOGIA
•
Estudo de corte transversal, incluídos obesos submetidos à cirurgia
bariátrica entre outubro/ 2004 a maio/ 2005.
•
-
Critérios de Inclusão:
Indivíduos com idade ≥ 18 anos;
IMC ≥ 40kg/m2 ou ≥ 35 kg/m2 com co-morbidades ( HA, DM, SAHOS);
Concordância dos pacientes participar do estudo.
•
Critérios de Exclusão: história de ingestão alcoólica ≥ 140/g/semana e
portadores de outras doenças hepáticas (viral, auto-imune, metabólica
como hemocromatose e etc).
•
Avaliação clínica, laboratorial e ultrassom.
•
Biópsia Hepática e Avaliação Histológica
DHGNA, OBESOS & CIRURGIA BARIÁTRICA
ASPECTOS CLÍNICOS DA DHGNA EM
OBESOS GRAVES (n=141).
•
A DHGNA foi mais comum no sexo feminino na 4ª. e 5ª. décadas de
vida;
•
Os indivíduos em geral não apresentavam sintomas;
•
Critérios diagnósticos da Síndrome Metabólica foi observado em
55% dos casos;
•
Elevação dos níveis de ALT foi observada em 28,6% das casos, AST
em 12,3%, e GGT em 34, 5%;
•
Esteatose hepática na ultra-sonografia: 59% dos casos.
DHGNA, OBESOS & CIRURGIA BARIÁTRICA
ESPECTRO HISTOLÓGICO DA DHGNA EM
OBESOS GRAVES (N=141).
-----------------------------------------------------------------------------------------------•
Fígado normal/ alterações inespecíficas 16 (11,3)
•
Esteatose Isolada
4 (2,8)
•
Esteato-hepatite*
120 (85,1)
•
Cirrose
1 (0,7)
-------------------------------------------------------------------------------------------• Esteato-hepatite com fibrose em 76,6% (108/120) dos casos.
DHGNA, OBESOS & CIRURGIA BARIÁTRICA
CONCLUSÕES
• Em obesos graves a DHGNA é em geral assintomática e
pode não apresentar alterações bioquímicas e ultrasonográficas significativas;
• Entretanto, apresenta um amplo espectro histológico,
com maior freqüência de casos de esteato-hepatite com
fibrose, e podem já apresentar cirrose;
•
Os resultados sugerem que a biópsia hepática deve ser
considerada durante cirurgia bariátrica visando uma
melhor orientação e acompanhamento destes pacientes.
Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica em
Obesos Graves após a Cirurgia Bariátrica.
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO-ALCOÓLICA
APÓS A CIRURGIA BARIÁTRICA
•
Estudo coorte comparou biópsias hepáticas antes e após 1 ano a cirurgia
CB gia bariátrica (CB) em 90 obesos para avaliar graus de esteatose (Mottin
CC et al/ Obes Surg/ 2005):
Antes da CB: 87% esteatose - Após: 17.8% mesmo grau esteatose
27.8% melhoraram
54.4% fígado normal.
•
Estudo avaliou esteatose e inflamação em biópsias pré e pós CB em 69
obesos após 27+/-15 meses (Luyckx FH et al / Int J Obes Relat Metab Disord/
1998).
Antes CB:
Esteatose : grau leve em 61%
moderado em 37%
grave em 42%
Inflamação: antes 14% das BH
Após CB
21%
23%
15%
26%
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO-ALCOÓLICA
APÓS A CIRURGIA BARIÁTRICA
•
Estudo avaliou 18 obesos com DHGNA após 2 anos de CB;
Biópsias antes da CB: 33% esteatose
67% de esteato-hepatite
5, 5% cirrose
Após 2 anos da CB e perda de peso: Esteatose desapareceu em 75%
Balonização em 50%,
Inflamação em 81%
Fibrose: 75%
Furuya Jr et al/ J Gastroent Hepatol/ 2007
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO-ALCOÓLICA
& CIRURGIA BARIÁTRICA EM OBEOS GRAVES
RESUMO
•
Elevada prevalência de DHGNA e NASH tem sido relatada em obesos
graves, que se submetem a cirurgia barátrica.
•
Entretanto, vários fatores influenciam a análise dos resultados dos estudos:
diferentes tipos de desenhos metodológicos, diversidade demográfica dos
pacientes avaliados, falta de uniformização dos critérios histológicos.
•
Os resultados sugerem que a biópsia hepática deve ser considerada
durante cirurgia bariátrica visando uma melhor orientação e
acompanhamento destes pacientes.
•
Após perda de peso a maioria dos estudos mostram melhora da esteatose,
entretanto recentes relatos sugerem melhora da inflação, balonização e
fibrose.