Declaração de Cônjuge (Companheira)

FEDERAL VIDA E PREVIDÊNCIA S.A.
DECLARAÇÃO DE CÔNJUGE / COMPANHEIRA
Eu,______________________________________________________,
portador(a)
do
RG n.º_____________________, expedido por, ___________, inscrito no CPF/MF sob o
número_________________________, residente na Rua_________________________
____________________________________, Bairro: ____________________________,
Cidade______________________________ UF _____ CEP: _______________, declaro
em sã consciência que convivia com a vítima____________________________________
_____________________________, até a data de seu falecimento, na condição de
_____________________ (conjuge/companheira(o))
Declaro ainda que a vítima acima mencionada não (
) sim (
) deixou descendentes
(filhos naturais ou adotivos), sendo os mesmos no número total de _____ pessoas.
Esta declaração é a expressão da verdade, pela qual me responsabilizo civil e
criminalmente sob as penas da Lei, artigo 299 do Código Penal.
____________________, ______ de ______ de __________.
______________________________________________________
Assinatura do(a) Declarante
Testemunha 1
Nome _________________________________________________________________________
Carteira de Identidade / RG No. ____________________ CPF No. _________________________
Assinatura _____________________________________________________________________
Testemunha 2
Nome _________________________________________________________________________
Carteira de Identidade / RG No. ____________________ CPF No. _________________________
Assinatura _____________________________________________________________________