MENOR - borghezan
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FEDERAL VIDA E PREVIDÊNCIA S.A. DECLARAÇÃO DE ÚNICOS HERDEIROS – BENEFCIÁRIO (S) MENOR (ES) Declaro em sã consciência e para os devidos fins, que eu _____________________________________________, na qualidade de (Genitor (a) ou Tutor (a), portador (a) do RG ____________________ e CPF __________________, residente e domiciliado em _________________________________________________, Bairro __________________________ Município _______________________________, UF ____, CEP __________________, represento neste ato o (s) beneficiário (s) abaixo qualificado (s), que são únicos herdeiros menores da vítima ____________________________________ falecida no dia ____/_____/_____ no estado cível de ___________________ sem deixar outros filhos nem companheira (o), em decorrência de acidente de trânsito na data de ____/_____/_____. Nome e grau de parentesco do (s) beneficiário (s) : Nome do (s) Beneficiário (s) Grau de Parentesco Assinatura Se beneficiário menor entre 16 a 17 anos e 11 meses (o menor assina assistido pelo representante legal) Se beneficiário menor de 16 anos (o representante legal assina pelo mesmo) Declaro ainda, que represento o (s) referido (s) menor (es) em pleno exercício do Poder familiar a mim retribuído pelo Artigo 1634 do Código Civil. Esta declaração é a expressão da verdade, pela qual me responsabilizo civil e criminalmente sob as penas da Lei-Artigo 299 do Código Penal, comprometendo-me a ressarcir a Seguradora dos prejuízos ocorridos em face desta declaração. ___________________________, _____ de ________________ de __________. __________________________________________________________________ Representante do (s) menor (es) Reconhecer firma da assinatura – anexar RG, CPF e comprovante de residência Testemunha 1 (anexar RG e CPF) Nome ____________________________________________________________ RG ___________________________________ CPF ______________________ Assinatura : _______________________________________________________ Testemunha 2 (anexar RG e CPF) Nome ____________________________________________________________ RG ___________________________________ CPF ______________________ Assinatura : _______________________________________________________
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