guia rápido de anti-infecciosos do hgv 2014

Transcrição

GUIA RÁPIDO DE
ANTI-INFECCIOSOS DO HGV
2014
Elaboração:
Francisco Eugênio Deusdará de Alexandria
Médico Infectologista
GUIA RÁPIDO DE ANTI-INFECCIOSOS DO HGV 2013
1
APRESENTAÇÃO
O Hospital Getúlio Vargas (HGV) coloca à disposição de seus
profissionais de saúde este guia de consulta rápida para a prescrição de
anti-infecciosos com o objetivo de promover o uso racional dessa classe de
medicamentos com base em evidências amparadas na pesquisa científica.
A multiplicidade de agentes anti-infecciosos disponíveis, a
velocidade de surgimento de novos fármacos, as pressões exercidas pela
indústria farmacêutica e a má-formação médica dificultam a atualização
profissional predispondo a uma ocorrência de erros quanto à escolha do
medicamento de comprovada eficácia, a correta administração posológica e
a duração do tratamento.
Esperamos que esta ferramenta possibilite um acesso fácil e rápido
das informações necessárias para que os profissionais de saúde passem a
ter uma prescrição com maiores benefícios e menores riscos e custos.
Dr. Carlos Iglézias Brandão de Oliveira
Diretor Geral do HGV
2
PREFÁCIO
O uso de anti-infecciosos não é uma tarefa simples. Poucos são os
profissionais que dominam, de fato, o uso de tais substâncias. Este guia foi
elaborado, a partir da análise de várias fontes, tendo como meta auxiliar na
escolha e administração destes fármacos. Espero que o mesmo seja útil a
todos os profissionais que no dia a dia utilizam os referidos medicamentos.
Francisco Eugênio Deusdará de Alexandria
Médico infectologista
3
SECRETARIA DO ESTADO DO PIAUÍ
HOSPITAL GETÚLIO VARGAS
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
SECRETÁRIO DE SAÚDE DO ESTADO PIAUÍ
Dr. Ernani de Paiva Maia
DIRETORIA GERAL
Dr. Carlos Iglézias Brandão de Oliveira
DIRETORIA TÉCNICA ASSISTENCIAL
Dr. Sebastião Nunes Martins
DIRETORIA ADMINISTRATIVA FINANCEIRA
Dra. Cássia Maria Barradas Vilarinho
GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
Dra. Francisca Cecília Viana Rocha
4
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
MEMBROS EXECUTORES
Francisco Eugênio Deusdará de Alexandria (coordenador)
Débora Castelo Branco Brito (Enfermeira)
Ivonizete Pires Ribeiro(Enfermeira)
MEMBROS CONSULTORES
Sebastião Nunes Martins (Médico)
Francisca Cecília Viana Rocha (Enfermeira)
Nilson Lima Lopes Buenos Aires (Farmacêutico)
Glouberg Nóbrega dos Santos (Bioquímico)
Neiva dos Santos Ferreira (Administrador)
5
ABREVIATURAS
Ad................ Adulto
AD ............... Água destilada
Atb .............. Antibiótico
BGN ............. Bacilo gram-negativo
DEV ............. Droga endovenosa
DU ............... Dose única
DUD............. Dose única diária
EV ................ Endovenoso
IM ................ Intramuscular
MDR ............ Multidroga resistente
SARG ........... S. aureus resistente a glicopeptídeo
SARO ........... S. aureus resistente à oxacilina
SMZ+TMP .. Sulfametoxazol + trimetoprim
SNC.............. Sistema nervoso central
SVD ............. Sonda vesical de demora
VO................ Via oral
VM ............... Ventilação mecânica
6
SUMÁRIO
1. Escolha empírica do anti-infeccioso por sítios em pacientes sob
regime hospitalar .............................................................................08
2. Antibioticoprofilaxia cirúrgica..........................................................15
3. Doses dos anti-infecciosos em adultos com funções renal e
hepática normais .............................................................................17
4. Doses dos anti-infecciosos na insuficiência renal.............................20
5. Doses dos anti-infecciosos em crianças com funções renal e
hepática normais.............................................................................21
6. Principais apresentações comerciais................................................25
7. Referências..............................................................................................28
7
1
ESCOLHA EMPÍRICA DO ANTI-INFECCIOSO POR SÍTIOS EM
PACIENTES SOB REGIME HOSPITALAR (Adultos)*
* Coletar material para cultura antes da antibioticoterapia
* Reajustar conforme resultado de antibiograma
CARDIOVASCULAR
TIPO DE
INFECÇÃO
ETIOLOGIA
PROVÁVEL
1ª ESCOLHA
ALTERNATIVA
DURAÇÃO
4 a 6 semanas
(aminoglicosídeo
somente
10 dias)
Endocardite de
válvula nativa
( não usuário de
drogas
endovenosas)
S. viridan (35%),
Estreptococos
(20%)
Enterococos(15%)
Estafilococos
(30%)
Ampicilina +
oxacilina +
gentamicina
Ampicilina +
ceftriaxona +
gentamicina
Endocardite de
válvula nativa
( usuário de DEV)
S. aureus,
Streptococcus spp,
BGN
Vancomicina +
amicacina +
ceftazidima
Vancomicina +
amicacina +
ciprofloxacina
Endocardite de
válvula protética
Estreptococos,
enterococos,
S. aureus, BGN
Vancomicina +
gentamicina +
rifampicina
Vancomicina +
Amicacina +
rifampicina
Streptococcus spp,
Staphylococcus
spp,
enterobactérias
Oxacilina +
cefriaxona ou
ciprofloxacina
Vancomicina +
cefepime
2 a 4 semanas
1ª ESCOLHA
ALTERNATIVA
DURAÇÃO
Pericardites
GINECOLÓGICO
TIPO DE
INFECÇÃO
Doença
inflamatória
pélvica
ETIOLOGIA
PROVÁVEL
N. gonorrhoeae,
clamídia,
anaeróbios,
enterobactérias,
estreptococos
Ceftriaxona +
metronidazol
+ azitromicina
ou doxiciclina
Ciprofloxacina
+
metronidazol
+ doxiciclina
ou ampicilinasulbactam +
doxiciclina
8
4 a 6 semanas
(aminoglicosídeo
somente 10
dias)
4 a 6 semanas
(aminoglicosídeo
somente 10
dias)
14 dias
( azitromicina
1g VO a cada
7 dias)
Infecção de sítio
cirúrgico
S.aureus,
estreptococos,
enterobactérias,
anaeróbios
Cefalotina +
gentamicina +
metronidazol
Mastite
S. aureus,
Anaeróbios
Oxacilina
OSTEOARTICULAR
TIPO DE
INFECÇÃO
Artrite séptica
Osteomielite
aguda
Osteomielite
crônica
(insistir na
identificação
do microorganismo)
De prótese
NEUTROPENIA
TIPO DE
INFECÇÃO
Grave / com uso
de Atb prévio
ETIOLOGIA
PROVÁVEL
1ª ESCOLHA
Ceftriaxona +
clindamicina
ou
ciprofloxacina
+
metronidazol
Cefalotina ou
clindamicina
ALTERNATIVA
Cefepime +
ciprofloxacina
10 a 14 dias
10 dias
DURAÇÃO
N. gonorrhoeae,
S. aureus,
estreptococos,
BGN
Oxacilina +
gentamicina
(DUD) ou
ceftriaxona
S.aureus, BGN
Oxacilina +
gentamicina
(DUD)
Cefalotina +
gentamicina
(DUD) ou
ciprofloxacina
+ ceftriaxona
4 semanas
(gentamicina
7 a 10 dias)
S.aureus,
enterobactérias,
P. aeruginosa
Cefalotina +
ciprofloxacina
Clindamicina +
ciprofloxacina
4 a 6 semanas
S.aureus, BGN
ETIOLOGIA
PROVÁVEL
Polimicrobiana
(Gram-negativos,
anaeróbios e
S. aureus).
Oxacilina
+ceftriaxona
1ª ESCOLHA
Piperacilinatazobactam +
vancomicina
ou
vancomicina
4 semanas
(gentamicina
7 a 10 dias)
Vancomicina +
ciprofloxacina
ou
6 semanas
vancomicina +
cefepime
ALTERNATIVA
DURAÇÃO
Imipenemcilastatina +
vancomicina
ou
meropenem +
vancomicina
9
14 a 21 dias
Sem tratamento
prévio/moderado
S. aureus,
estreptococos.
PELE E PARTES MOLES
TIPO DE
ETIOLOGIA
INFECÇÃO
PROVÁVEL
Streptococcus
Erisipela
beta-hemolítico
do grupo A.
Polimicrobiana
(enterobactérias,
Infecções
Streptococcus spp,
necrotizantes
Staphylococus spp
e anaeróbios).
Pé diabético
S. aureus,
estreptococos,
enterobactérias e
anaeróbios
Piomiosite,
celulites e
furunculoses
S. aureus
Úlcera de
pressão
S. aureus,
anaeróbios,
enterobactérias
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
TIPO DE
ETIOLOGIA
INFECÇÃO
PROVÁVEL
Estreptococos,
Abscesso
anaeróbios e
cerebral primário
enterobactérias
Ceftriaxona +
oxacilina ou
clindamicina
Ciprofloxacina
+
metronidazol
ou cefepime +
metronidazol
10 a 14 dias
1ª ESCOLHA
ALTERNATIVA
DURAÇÃO
Penicilina G
cristalina
Ceftriaxona +
clindamicina
ou
metronidazol
Ceftriaxona ou
cefepime+
metronidazol
ou
clindamicina
Oxacilina
Ceftriaxona +
clindamicina
Cefalotina ou
clindamicina
10 a 14 dias
Imipenemcilastatina +
amicacina
14 a 21 dias
(amicacina de
7 a 10 dias)
vancomicina
ou Imipenem
+ vancomicina
Clindamicina
ou
Vancomicina
Ciprofloxacina
+metronidazol
ou piperacilina
tazobactam ou
imipenem
14 a 21 dias
10 a 14 dias
10 dias
1ª ESCOLHA
ALTERNATIVA
DURAÇÃO
Ceftriaxona +
metronidazol
Cloranfenicol
ou cefepime +
metronidazol
4 a 6 semanas
Abscesso
cerebral póscirúrgico ou póstrauma
S. aureus e
enterobactérias
Oxacilina +
ceftriaxona
Vancomicina +
ceftazidima ou
Cefepime
Encefalite
herpética
Herpesvírus
Aciclovir
Vidarabina
10
4 a 6 semanas
14 a 21 dias
Meningite
bacteriana
Pneumococo,
meningococo
Meningite póscirurgia
BGN, S. aureus e
S.coagulase
negativa.
TRATO GASTROINTESTINAL
TIPO DE
ETIOLOGIA
INFECÇÃO
PROVÁVEL
S.aureus,
Abscesso
anaeróbios
hepático
E.histolytica, BGN
7 a 14 dias
Ceftriaxona
Cefotaxima
Vancomicina +
ceftazidima ou
cefepime
Vancomicina +
meropenem
10 a 14 dias
1ª ESCOLHA
ALTERNATIVA
DURAÇÃO
Metronidazol
+ ceftriaxona
ou cefepime
Piperacilina/
tazobactam +
metronidazol
14 a 21 dias
Ceftriaxona
+metronidazol
Colangite e
colecistite
Enterobactérias e
anaeróbios
Ampicilina +
gentamicina +
metronidazol
ou
Colite pseudomembranosa
C. difficile
Metronidazol
(VO)
Vancomicina
(VO)
10 dias
Diarreia
bacteriana
Enterobactérias
Ciprofloxacina
Cloranfenicol
3 a 5 dias
Diarreia por
protozoários
E. hystolitica,
G. lamblia
Metronidazol
Secnidazol(DU)
Diverticulite
moderada a
grave
Peritonite
primária ou
espontânea
Enterobactérias,
Anaeróbios
Enterobactérias
(60%)
pneumococo,
enterococo,
anaeróbios
Ceftriaxona +
metronidazol
Cefotaxima ou
ciprofloxacina
+
aminoglicosídeo
ciprofloxacina
+
metronidazol
Ciprofloxacina
+
metronidazol
ou imipenemcilastatina ou
meropenem
Ampicilinasulbactam ou
piperacilinatazobactam
11
10 dias
7 a 10 dias
10 dias
7 a 10 dias
Peritonite
secundária
Enterobactérias,
anaeróbios,
enterococos e P.
aeruginosa
TRATO RESPIRATÓRIO
TIPO DE
ETIOLOGIA
INFECÇÃO
PROVÁVEL
Fibrose cística e
bronquiectasia
Pneumonia
Pneumonia
aspirativa/
abscesso
pulmonar
Pneumonia
associada à VM
P. aeruginosa,
B. cepacia e
S. aureus
Cefepime +
metronidazol
+
aminoglicosídeo
1ª ESCOLHA
Ciprofloxacina
ALTERNATIVA
Cefepime ou
Piperacilinatazobactam
associado ou
não ao SMZ +
TMP
14 dias
DURAÇÃO
21 dias
Cefepime +
azitromicina
Streptococcus
pneumoniae,
ermes
atípicos
influenzae.
Ceftriaxona +
azitromicina ou
claritromicina
Anaeróbios,
enterobactérias,
S. aureus
Clindamicina
associada ou não
à ceftriaxona
P. aeruginosa,
S. aureus, outros
BGN
Ampicilinasulbactam ou
piperacilinatazobactam ou
imipenemcilastatina
ou
claritomicina
ou
fluorquinolona
respiratória
Cefepime +
aztreonam ou
ciprofloxacina
7 a 10 dias
(azitromicina
de 5 a 7 dias)
Cloranfenicol
ou
21 a 28 dias
Imipenemcilastatina ou
meropenem +
vancomicina
ou
fluorquinolona
respiratória
12
14 a 21 dias
TRATO URINÁRIO
TIPO DE
INFECÇÃO
Complicada (com
SVD, germe
MDR, etc)
Não complicada
Epididimoorquite
ETIOLOGIA
PROVÁVEL
BGN não
fermentadores
Enterobactérias,
S. saprophyticus
e outros BGN
N. gonorrhoeae e
C.trachomatis
( < 35 anos)
Enterobactérias
(coliformes)
SEPSE
FOCO
Pulmão
1ª ESCOLHA
ALTERNATIVA
DURAÇÃO
Imipenemcilastatina
10 a 14 dias
Ciprofloxacina
Ceftriaxona
7 a 10 dias
Ceftriaxona +
doxiciclina
Ceftriaxona +
azitromicina
10 dias
(azitromicina
- 1g DU)
Ciprofloxacina
Ceftriaxona ou
cefepime
1ª ESCOLHA
ALTERNATIVA
DURAÇÃO
Ceftriaxona +
macrolídeo ou
ceftriaxona +
clindamicina
( aspirativa)
Cefepime +
macrolídeo ou
fluorquinolona
respiratória
10 a 14 dias
Cefepime ou
ciprofloxacina ou
piperacilinatazobactam associado
ou não à vancomicina
Imipenem-cilstatina
ou meropenem
Polimixina ( A ou E) se
germes produtores de
carbapenemase
14 a 21 dias
Comunitária
Ciprofloxacina
Ceftriaxona
Hospitalar
Cefepime
Imipenem-cilastatina
ou meropenem
Ceftriaxona +
metronidazol +
ampicilina
Ciprofloxacina +
metronidazol +
ampicilina
Comunitária
Hospitalar
Trato urinário
10 a 14 dias
14 a 21 dias
Infecção
abdominal
Comunitária
10 a 14 dias
13
Hospitalar
Cefepime +
metronidazol
ou meropenem
14 a 21 dias
Pele e partes
moles
Comunitária
Oxacilina +
clindamicina
Cefalotina +
clindamicina
10 a 14 dias
Hospitalar
Cefepime+
vancomicina
Imipenem ou
meropenem +
vancomicina ou
linezolida ( SARG)
14 a 21dias
Corrente
sanguínea
associada a
cateter
vancomicina
ou meropenem +
vancomicina
10 a 14 dias
Com fatores de
risco para
candidemia
Fluconazol
Anfotericina b ou
equinocandinas
10 a 14 dias
Sem foco
definido
Comunitária
Hospitalar
Ceftriaxona +
clindamicina
ou meropenem+
vancomicina
Cefepime +
metronidazol
ou meropenem+
linezolida
10 dias
14 dias
14
2
ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA
O uso da antibioticoprofilaxia cirúrgica constitui uma questão
controvertida e a decisão de usá-la deve ser baseada no peso da evidência
do possível benefício em relação ao peso da evidência de possíveis eventos
adversos. A utilização inadequada de um antibiótico determina, além das
consequências da má utilização no paciente, um comprometimento
importante para toda a comunidade hospitalar,pois pode produzir ou piorar
a resistência bacteriana. Assim, o bom senso é o grande doutrinador,
sempre, quando se utilizar um antibiótico.
PROCEDIMENTO
ANTI-INFECCIOSO
DURAÇÃO
ALTERNATIVAS EM
ALÉRGICOS
Amputação de
Membros
Clindamicina +
gentamicina
24 h
Metronidazol +
ciprofloxacina
Apendicectomia
Em casos de complicação
por perfuração ou abscesso
deverá ser instituída a
antibioticoterapia (não
utilizar a cefazolina).
Cefazolina +
metronidazol
24 h
Clindamicina
Cesariana ( após
clampeamento do cordão)
Cefazolina
Dose única
Clindamicina
Cirurgias de cabeça e
pescoço
Cefazolina
24 h
Clindamicina
Cirurgias
Cardiovasculares
Cefazolina
24- 48 h
Vancomicina
Cirurgias de jejuno,
cólon e íleo
Cefazolina +
metronidazol
24 h
Cirurgias de mamas
Cefazolina
Dose única
Clindamicina
Clindamicina
15
PROCEDIMENTO
ANTI-INFECCIOSO
DURAÇÃO
ALTERNATIVAS EM
ALÉRGICOS
Cirurgias neurológicas
Em cirurgias com prótese
utilizar vancomicina
associada à ceftriaxona
Cefazolina
24h
Cirurgias oftálmicas
Colírios contendo
gentamicina,
tobramicina ou
neomicina.
Iniciar 2h antes
e manter até
24h
Colírios contendo
ciprofloxacina
Cirurgias ortopédicas
Em cirurgias sem prótese
utilizar dose única. Nas
fraturas expostas> 6h
realizar terapêutica (não
utilizar cefazolina).
Cefazolina
24h
Clindamicina
Cirurgias
otorrinolaringológicas
Cefazolina
Dose única
Clindamicina
Cirurgias plásticas
Cefazolina
24h
Clindamicina
Colecistectomia
Cefazolina
24 h
Clindamicina
Colpoperinoplastia
Cefazolina
24 h
Clindamicina
Histerectomia
Na histerectomia pela via
vaginal manter o
antibiótico por 24 h
Cefazolina
Dose única
Clindamicina
Hernioplastia
Cefazolina
Dose única
Clindamicina
Ooforectomia
Cefazolina
Dose única
Clindamicina
Prostatectomia e
cirurgia de uretra
No caso de infecção
urinária realizar terapia
Cefazolina
24 h
Clindamicina
Vancomicina
DOSE ADULTA
1. CEFAZOLINA-1g EV na indução anestésica e 1g EV às 3h de cirurgia e 1g EV de 8/8h no pós-operatório. Em
pacientes acima de 80 kg administrar em 2g EV de cefazolina.
2. METRONIDAZOL-1g EV na indução anestésica e 500mg EV de 8/8h no pós-operatório.
3. CLINDAMICINA-600mg EV na indução anestésica e 600mg EV no pós-operatório.
4. VANCOMICINA- 1g EV na indução anestésica
5. GENTAMICINA: 3 -5mg/kg
16
3
DOSES DOS ANTI-INFECCIOSOS
(ADULTOS-FUNÇÕES RENAL E HEPÁTICA NORMAIS)
DOSE USUAL
DOSE
MÁXIMA
DIÁRIA
Aciclovir
30mg/kg/dia
200-800mg
4-6g
Amicacina
15mg/kg/dia
1,5g
Amoxicilina
500mg a 1g
3g
Ampicilina
500mg a 1g
16g
6/6h VO ou EV
Ampicilinasulbactam
1,5 a 3g
375 a 750mg
12g
6/6 h (EV)
12/12h (VO)
Anfotericina b
0,5 a
1mg/kg/dia
50mg
1xdia EV infusão
de 4 a 6 h
Anidulafungina
200mg no 1º
dia e 100mg
nos dias
seguintes
100mg
DU EV
Azitromicina
250 a 500mg
500mg
1x dia EV ou VO
Aztreonam
1 a 2g
8g
8/8hou 12/12h
EV
Cefalexina
500mg a 1g
4g
6/6h VO
ANTIINFECCIOSO
Cefalotina
500 a 2g
12g
INTERVALO
E VIA
8/8h EV
5 x dia VO
Dose única
diária (DUD) ou
12/12 h EV/IM
8/8 h ou 12/12h
VO
6/6h EV
17
DILUIÇÃO
EV lenta em 100ml
de SF 0,9% ou SG
5%
EV lento (com
100ml de SF 0,9%
ou SG 5%
Não se aplica
EV (comAD) ou
lento(com SF
0,9%-100ml)
EV (comAD) ou
lento(com SF
0,9%-100ml)
EV (com 500ml de
SG 5% após
reconstituir o pó
com água
destilada) em 4a
6h.
EV lenta em 50 a
200ml de SF 0,9%
ou SG 5%).
EV lento ( com
100ml de SF 0,9%.
EV lento
( com100ml de SF
0,9% ou SG 5%)
Não se aplica
EV lento com
100ml de SF 0,9%
ou SG 5%
Cefazolina
1 a 2g
6g
8/8hEV
Cefepime
1 a 2g
6g
8/8h EV
Ceftazidima
1 a 2g
6g
8/8h EV
Ceftriaxona
1 a 2g
4g
12/12h ou
24/24h EV ou IM
Ciprofloxacina
500 a 750mg
400 a 800mg
1500mg
1200mg
12/12h V0
12/12h EV ou
8/8h(em casos
gravíssimos)
Claritromicina
250 a 500mg
1g
Clindamicina
300mg(V0) a
600mg(EV)
1200mg (VO)
2400mg (EV)
6/6h VO ou EV
Fluconazol
50 a 400mg
400mg
1x dia EV ou VO
Gentamicina
3a
5mg/kg/dia
300mg
12/12 ou
24/24h EV
(infusão 60
min)ou I.M
Imipenem/
cilastatina
50mg a 1g
4g
12/12h VO
6/6h EV
18
EV lento com
100ml de SF 0,9%
ou SG 5%.
EV (3-5 min com
10ml de SF 0,9%
ou SG 5%) ou
lento (com
100ml de SF 0,9%
ou SG 5%)
EV (3- 5min com
10ml de SF 0,9%
ou SG 5%) ou
lento ( com 100ml
de SF 0,9% ou SG
5%)
EV (3-5 min com
10ml de SF 0,9%
ou SG 5%) ou
lento (com 100ml
de SF 0,9%ou SG
5%) /IM ( AD-3ml)
EV lento (60 min)
EV lento (com
100ml a 250ml de
SF 0,9% ou SG 5%)
EV lento (com
100ml de SF 0,9%
ou SG 5%)
EV lento
(200mg/h)
EV lento (com
100ml de SF 0,9%
ou SG 5%)
EV em 100ml de
SG 5% ou SF 0,9%.
500mg infundir
durante 15 a 30
minutos. Acima de
500mg infundir
em 40-60 minutos
Levofloxacina
250 a 750mg
750mg
24/24 h EV ou
VO
Linezolida
600mg
1200mg
12/12h EV ou
VO
Meropenem
10 a 20mg/kg
Infecções do
SNC:40mg/kg
Metronidazol
EV lento( com
100ml de SF 0,9%
ou SG5%)
EV em 30 a
120min
EV (em 5 min com
20ml de AD) ou
lento (com 100ml
de SF 0,9% ou SG 5%)
EV lento (60 min)
6g
8/8h EV
500mg
1,5 g
8/8h EV
Oxacilina
1 a 2g
12g
4/4 ou 6/6h EV
EV lenta com
100ml de SF 0,9%
ou SG 5%
Penicilina
Benzatina
1.200.000 a
2.400.000U
DU IM
IM com AD -4ml
Penicilina G
cristalina
50.000 300.000U/Kg/
dia
4,5g
Polimixina B
Sulfametoxazol/
trimetoprim
Tigeciclina
Vancomicina
15-30mil
UI/kg/dia
Ad:
800mg/160mg
VO de 12/12h.
Em
pneumocistose
75-100mg/kg/dia
de SMZ e 1520mg de TMP
100mg na 1ª
dose e 50mg
nas doses
subsequentes
1g
2.400.000
20 milhões U
18g
2.500000 U
S-100mg/kg
T-8 a 20mg/kg
100mg
2g
4/4 ou 6/6h EV
6/6h EV
12/12h EV
100ml de SF 0,9%
ou SG%.
Reconstituir com
AD 500.000UI/ml
antes de diluir em
SF 0,9%
EV lenta em 100ml
de SG 5% ou SF 0,9%
EV - 300-500ml SG
5%
12/12h VO ou EV
EV lento: 01
ampola+
150ml de SG 5%
02 ampolas+250ml
de SG 5% 03
ampolas+
500ml de SG 5%
12/12h EV
EV lento em 100ml
de SG 5% ou SF
0,9%
12/12h EV
19
EV lento :1g em
100ml de SF 0,9%
ou SG 5%
4
NA INSUFICIÊNCIA RENAL
Clearence (masculino) = Peso. (140 - idade) / (72. creatinina)
Clearence (feminino) = 0.85. Peso .(140 - idade) / (72. creatinina)
Equação válida para creatinina entre >0.5 e < 5
ANTI-INFECCIOSO
Amicacina
Amoxicilina
Ampicilina
Ampicilina-sulbactam
Anfotericina b
Azitromicina
Aztreonam
Cefalexina
Cefalotina
Cefazolina
Cefepime
Ceftazidima
Ceftriaxona
Ciprofloxacina
Claritromicina
Clindamicina
Fluconazol
Gentamicina
Imipenem/cilastatina
Linezolida
Meropenem
Metronidazol
Oxacilina
Penicilina G cristalina
Piperacilina/Tazobactam
Polimixina B
Sulfametoxazol/
Trimetoprim
Vancomicina
MÉTODO DE AJUSTE
Intervalo(h)
Dose(%)
Intervalo
Intervalo
Intervalo
Intervalo
Intervalo
intervalo
Dose
Intervalo
Intervalo
Intervalo
Intervalo
Intervalo
Intervalo
Intervalo
Dose
Intervalo
Intervalo
Intervalo
Dose
Intervalo
Intervalo
Intervalo
Intervalo
Intervalo
Intervalo
Dose
Intervalo
AJUSTE NA INSUFICIÊNCIA RENAL
CLEARENCE DE CREATININA
50-80
10-50
<10
12
24-36
36-48
75-100
50
25
8
8-12
16-24
6
6-8
8-12
6
6-8
8-12
24-48
24-48
24-48
24
24
24
8-12
12-24
24-36
100
50
25
6-8
8-12
12-24
6
6-8
12
8
12
24-48
8-12
12-24
24-48
8-12
12-24
24-48
12-24
12-24
12-24
12
12
24
100
50
50
6-8
6-8
12
24
24
24
8-12
12-24
24-48
75-100
50-75
25-50
6-8
8-12
24-48
12
12
12
8
12
24
8
8
8-12
4-6
4-6
4-6
4
4-6
8-12
100
75-100
25-50
6
6-8
8-12
Dose
75
50
25
Intervalo
12
18
24-48
Intervalo
24-72
72-240
240
20
5
ANTIINFECCIOSO
(CRIANÇAS- FUNÇÕES RENAL E HEPÁTICA NORMAIS)
DOSE USUAL
INTERVALO
8/8 ou DU
diária
Amicacina
15mg/kg/dia
Amoxicilina
Criança>20kg:
250 a
500mg/dose
Amoxicilina+
ác. clavulânico
Criança:
50mg/kg/dia
8/8h ou 12/12h
Ampicilina
Crianças: 100 a
200mg/kg/dia,
de 4/4 ou 6/6
h; infecções
graves: 300
mg/kg/dia, de
6/6 h.
6/6 h
Azitromicina
10mg/kg/dia
1x dia
Aztreonam
Crianças: 90 a
120
mg/kg/dia, de
6/6 ou 8/8 h
Cefalexina
50 a
100mg/kg/dia
Cefalotina
Criança: 80 a
160mg/kg/dia
8/8 ou 12/12h
VIA
OBSERVAÇÃO
EV ou IM
VO
VO
VO ou EV
Criança< 20kg:
20 a
50mg/kg/dia
Criança< 3
meses: 20 a
30mg/kg/dia
de 12/12h
Neonatos: 25 a
50 mg/kg/dose,
EV; nos casos de
meningite e
sepse por
Streptococcus B:
100mg/kg/dose
.
VO
Criança>45kg:
500mg/dia
8/8h ou 12/12h
EV
RN >7 dias:
30mg/kg de
8/8h EV
6/6h
VO
6/6h
EV
21
Neonatos < 1,2
kg de 0 a 4
semanas:
20 mg/kg/dose,
de 12/12 h.
Cefazolina
Crianças: 50 a
100 mg/kg/dia
8/8h
EV
Cefepime
50mg/kg/dia
12/12 ou 8/8h
EV
Cefotaxima
Criança: 100 a
200mg/kg/dia
8/8h
Ceftazidima
>2 meses:50 a
100mg/kg/dia
12/12h ou 8/8h
Ceftriaxona
Crianças: 50 a
100 mg/kg/dia
12/12h ou
24/24h
Claritromicina
7,5mg/kg/
Dose
12/12h
EV
EV
EV ou IM
VO ou EV
22
entre 1,2 e 2 kg
de 0 a 7 dias:
20 mg/kg/dose,
de 12/12
h; acima de 7
dias: 20
mg/kg/dose, de
8/8 h.
onatos > 2
kg de 0 a 7
dias: 20
mg/kg/dose, de
8/8 h;
acima de 7 dias:
20 mg/kg/dose,
de 6/6 h.
Neonatos: 40
mg/kg/dose de
12/12h.
Neonatos: 100
mg/kg/dose, de
12/12 h.
RN e lactentes
até 2 meses: 25
a 60mg/kg/dia
de 12/12h
RN até 14 dias:
20 a
50mg/kg/dia
Clindamicina
Fluconazol
15 a
25mg/kg/dia
3a6
mg/kg/dose
6/6h
EV
Infecções
graves: 25 a
40mg/kg/dia
IV neonatos:
infecções
sistêmicas, i: 12
mg/kg; dose de
manutenção: 6
mg/kg/dose.
1x dia
VO ou EV
criptococose
meníngea: 12
mg/kg, DU;
doseusual: 3 a 6
mg/kg/dia, DU
.
Gentamicina
Imipenem/
cilastatina
Criança: 5 a
7mg/kg
Criança: 50 a
100mg/kg/dia
Linezolida
10mg/kg/dia
8/8h
Meropenem
60mg/kg/dia
8/8h
Metronidazol
20mg/kg/dia
8/8h
Oxacilina
Criança:100 a
200 mg/kg/dia
6/6h
1x dia
EV ou IM
6/6h
EV
VO ou EV
EV
Neonatos: 10
mg/kg/dose, de
8/8 h. Em prétermos <7 dias:
10mg/kg/dose,
de 12/12 h.
Neonatos sepse:
20 mg/kg/dose,
de 12/12 h.
Meningite e
infecções por
Pseudomonas:
40 mg/kg/dose,
de 8/8 h;
VO ou EV
EV
23
Criança<40kg:
50 a
100mg/kg/dia
de 6/6h
Penicilina
Benzatina
Criança>25kg:
1200000UI
DU
Penicilina G
cristalina
50000 a
250000
UI/kg/dia
4/4h
Sulfametoxazol/
trimetoprim
Criança: 6 a 12
anos: 80 mg
de TMP/400
mg de SMZ,
12/12h
Vancomicina
Criança: 40 a
60mg/kg/dia
6/6 ou 12/12h
IM
EV
VO ou EV
EV
24
Criança<25kg:
50000UI/kg
RN até 7 dias:
50000UI/kg/dia
de 12/12h
RN>7 dias:
75000UI/kg/dia
de 8/8h
Crianças de 5
semanas a 6
meses: 20 mg
de TMP/100 mg
de SMZ, a 12 h;
de 6 meses a 5
anos: 40 mg de
TMP/200 mg de
SMZ, 12/12 h.
Neonatos: na
meningite: 15
mg/kg/dose; na
bacteremia: 10
mg/kg/dose.
6
PRINCIPAIS APRESENTAÇÕES COMERCIAIS
Ampicilina
AMPLACILINA® suspensão: 250mg/5ml; cápsulas: 500mg e frasco-ampola de 1g
Ampicilina-sulbactam
UNASYN® comprimidos: 375mg; injetável: 1,5g e 3g; suspensão 250mg.
Amoxicilina
AMOXIL® suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml; cápsulas: 500mg
AMOXIL BD® suspensão de 200mg/5ml e 400mg /5ml; comprimidos: 875mg
VELAMOX ® suspensão: 250mg/5ml, 500mg/5ml; comprimidos 500mg, 875mg e1g.
Amoxicilina-clavulanato
NOVAMOX ® suspensão 250mg/5ml; comprimidos: 500mg.
NOVAMOX 2X® suspensão:400mg /5ml; comprimidos: 875mg/125mg
SIGMA CLAV BD suspensão 400mg/75mg/5ml; comprimidos: 875mg/125mg.
Amicacina
NOVAMIN® injetável: 100mg, 250mg, 500mg.
Azitromicina
AZI®- suspensão: 600, 9000 e 1500mg; comprimidos: 500 e 1000mg
ZITROMAX® suspensão: 600e 900mg; cápsulas: 250mg; comprimidos:500mg; frascoampola: 500mg.
Aztreonam
AZACTAM® Frasco-ampola: 500mg, 1g.
Cefalexina
CEFAPOREX® suspensão: 250mg/5ml
KEFLEX® suspensão: 250mg/5ml e 500mg/5ml; gotas: 100mg/ml; drágeas: 500mg, 1g
Cefalotina
KEFLIN® Frasco-ampola: 250mg, 500mg, 1g, 2g
Cefazolina
25
Ceftrat® Frasco-ampola: 1g
Cefepima
MAXCEF® Frasco-ampola: 500mg, 1g, 2g.
Cefotaxima
CLAFORAN ® Frasco-ampola: 500mg, 1g
Ceftazidima
FORTAZ® Frasco-ampola: 1g, 2g.
Ceftriaxona
ROCEFIN® Frasco-ampola 250mg, 500mg, 1g (uso IM) e 500mg e 1g(uso EV)
Ciprofloxacina
CIPRO® comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 200mg, 400mg
CIPRO XR®- comprimidos de 500 e 1000mg
Claritromicina
KLARICID® suspensão: 25mg/5ml, 50mg/5ml; frasco-ampola: 500mg
KLARICID UD® comprimidos 500mg
Clindamicina
DALACIN C ® cápsulas: 300mg;
CLINDACIN®- ampolas: 300mg, 600mg e 900mg
Anidulafungina
ECALTA® Frasco-ampola: 100mg
Gentamicina
GENTAMICIN® Ampola 20mg e 80mg.
TIENAM® Frasco de infusão: 500mg
Levofloxacina
LEVAQUIN ® comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 250mg, 500mg.
TAMIRAM® - comprimidos de 500mg.
Linezolida
ZYVOX®: Bolsas de 300ml com 2mg/ml e comprimidos de 600mg
26
Meropenem
MERONEM® Frasco-ampola: 500mg, 1g.
Metronidazol
FLAGYL comprimidos:250 e 400mg; bolsa plástica com 100ml de solução com 5mg/ml
Norfloxacina
FLOXACIN® comprimidos: 400mg
Oxacilina
OXACILINA SÓDICA Frasco-ampola: 500mg
Penicilina G cristalina
BENZILPEN®- Frasco-ampola de 5.000.000UI
Penicilina G procaína
DESPACILINA®- Frasco-ampola de 400.000UI
Piperacilina/tazobactam
TAZOCIN®- Frasco-ampola de 2,25g e 4,5g.
Polimixina B
SULFATO DE POLIMIXINA B: Frasco-ampola com 500.000UI
Sulfametoxazol-trimetoprim
BACTRIN® comprimidos: 400mg SMZ, 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP
em 5ml; ampolas de 5ml para infusão venosa.
Teicoplanina
TARGOCID® Frasco-ampola: 200mg, 400mg.
Tigeciclina
TIGACIL®- Frasco-ampola: 50mg
Vancomicina
VANCOCINA® injetável: 500mg e 1g
27
7
REFERÊNCIAS
BARROS E. et al. Antimicrobianos: consulta rápida. 4 ed. Artmed, 2008;
BATISTA, R.S., GOMES, A. P. Antimicrobianos: guia prático.2 ed, Rio de Janeiro,Rúbio,
2011;
COUTO, R.C, PEDROSA, T.M.G. Infecção Ralacionada à Assistência (Infecção
Hospitalar) e Outras Complicações Não Infecciosas. 3 ed, Rio de Janeiro, Medbook,
2012;
FAKIH, F. T. Manual de diluição e administração de medicamentos injetáveis , Rio
de Janeiro. Reichmann & Affonso Ed, 2000;
GILBERT,N.D. et al. Guia Sanford para Terapia Antimicrobiana, Rio de Janeiro,2012.
HAUSER, A.R. Antibióticos na prática clínica: fundamentos para a escolha do
agente antimicrobiano correto, Porto Alegre, Artmed, 2009;
LEVIN, A.S.S, Antimicrobianos: um guia de consulta rápida, São Paulo, Ed. Atheneu,
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NETO, V.A., NICODEMOS, A.C., LOPES, H.V. Antibióticos na prática médica. 6 ed. São
Paulo. Sarvier, 2007;
RITCHTMANN, R. Guia prático de terapia antimicrobiana. São Paulo. Soriak, 2004.
28

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