446 prevalência e incidência classificação do dm

Prof. Fernanda Osso
[email protected]
DIABETES MELLITUS
O Diabetes Melito (DM) é caracterizado por um defeito
na ação e/ou secreção da insulina, resultando em elevação
dos níveis de glicose plasmáticos (hiperglicemia).
A insulina é um hormônio produzido e secretado pelas
células beta pancreáticas, que desempenha papel
fundamental no transporte de glicose através da membrana
celular (Fig 1), além de ser necessária para o uso e
armazenamento de outros combustíveis corpóreos.
Insulina
Glicose
Receptor de insulina
Ainda dentro da classificação de DM tipo 1 existem dois
tipos, o DM imunomediado, que como o próprio nome já
sugere, leva a destruição das células beta pancreáticas por
um processo auto-imune, através de anticorpos. O segundo
tipo, bem menos comum, é o DM idiopático que não tem
etiologia conhecida.
A etiologia do DM imunomediado envolve predisposição
genética do indivíduo à destruição das células beta por
anticorpos. Uma hipótese aceita é de que existam condições
que desencadeiem esta reação imunológica, são elas:
infecção viral, agentes químicos tóxicos ou outras doenças.
Freqüentemente, após feito o diagnóstico do DM e
correção da glicemia, acidose metabólica e cetoacidose, o
paciente passa por uma fase conhecida como lua – de –
mel. Nesta fase, as necessidades de insulina exógena se
reduzem drasticamente por até 1 ano, porém após 8 a 10
anos de início clínico da doença, a perda de células beta é
completa e a deficiência de insulina absoluta, tornando-se
inevitável o aumento da insulina exógena.
A Fig. 2 abaixo representa um desenho esquemático das
causas e conseqüências do DM tipo 1.
Subst.
tóxicas
Infecção
viral
Fig. 1: é necessário que a insulina se ligue ao seu receptor
na célula para estimular a translocação do transportador de
glicose (GLUT 4) para a membrana celular, para que a
glicose entre na célula.
DM imunomediada
(anticorpos)
DM Idiopática
PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA
DM tipo 1
A prevalência de DM é maior em mexicanos, latinoamericanos e negros não hispânicos. Observa-se também
um aumento da prevalência em populações que migraram
para locais mais urbanizados.
Entre os índios Pima do Arizona, a adoção de um estilo
de vida “ocidental” (dieta rica em gordura + sedentarismo)
teve como conseqüência um aumento dramático na taxa de
DM tipo 2, chegando a atingir 55% dos adultos com mais de
35 anos.
A incidência do DM varia de acordo com o grupo etário,
sendo maior quanto maior for a idade. Estima-se que em
2025 ela possa afetar 300 milhões de pessoas.
CLASSIFICAÇÃO DO DM
O DM pode ser classificado em tipo 1 e tipo 2, conforme
descrito abaixo. Vale lembrar que os números que
classificam o DM devem ser arábicos e nunca algarismo
romano.
DM tipo 1 ( minoria dos casos – 5 a 10%)
Caracteriza-se por destruição das células beta
pancreáticas (responsáveis pela produção de insulina),
levando a uma deficiência absoluta de insulina.
O diabético tipo 1 é dependente de insulina exógena para
prevenir cetoacidose e óbito
Outras
doenças
SINTOM AS
H iperglicemia
Poliúria
Polidipsia
Perda de peso
importante
Distúrbios eletrolíticos
Cetoacidose
Doenças macro e
microvasculares
Fig. 2: Causas e sintomas do DM tipo 1
É importante frisar, que a velocidade de destruição das
células beta é bastante variável entre indivíduos, sendo
normalmente mais rápida em bebês e crianças e mais lenta
em adultos.
DM tipo 2 ( maioria dos casos – 90 a 95%)
Caracteriza-se por resistência à insulina e deficiência
relativa (e não absoluta) de insulina. Os níveis de insulina
endógenos podem ser baixos, normais ou elevados, no
entanto, devido à resistência à sua ação, mesmo em níveis
elevados, a insulina não consegue exercer sua função
adequadamente. Acredita-se que 2 defeitos possíveis
influenciam o surgimento do DM tipo 2, são eles:
1.
Com a resistência à insulina, ocorre
aumento da produção hepática de glicose,
levando à hiperglicemia de jejum
446
2.
A resistência à insulina também gera elevação da
lipólise com conseqüente elevação de ácidos
graxos livres na corrente sanguínea. Estes por sua
vez irão piorar a resistência à insulina
Secreção da insulina
Baixa ou
inexistente
Complicações*
Sem comentário
dos autores
Todos estes defeitos em conjunto levam à hiperglicemia.
Os portadores de DM tipo 2 ao contrário do que se
observa na tipo 1, podem ou não apresentarem os sintomas
clássicos de DM mau controlado (poliúria, polidipsia,
polifagia e perda de peso) e também em oposto ao que
ocorre nos indivíduos com DM tipo 1, NÃO são propensos a
desenvolver cetoacidose, salvo em condições de estresse,
onde a insulina exógena pode ser necessária para controlar
a hiperglicemia por ele gerada.
Embora no DM tipo 2 a insulina exógena não seja
necessária para sobrevivência, ± 40% necessitam dela para
controle adequado da glicemia.
A prevalência de DM 2 é sempre crescente à medida que
aumenta a circunferência abdominal, indicativa de gordura
visceral. (Dan 2009)
Idade
avançada
(Krause 2010) embora o DM2 afete adultos após 30anos,
tem ocorrido com frequencia em adultos jovens e crianças,
devido ao crescimento da obesidade.
OUTROS TIPOS DE DM
Correspondem a 1 – 2% de todos os casos diagnosticados
de DM e são eles:
Obesidade
(pp abdominal)
Fatores
genéticos
sedentarismo
DM tipo 2
SINTOMAS
HOMEOSTASIA DEFICIENTE DE GLICOSE
Hiperglicemia
Polidispsia
Poliúria
Polifagia
Perda de peso
É definida por duas categorias, glicose deficiente do
jejum
(GDJ) e tolerância deficiente à glicose (TDG),
conforme mostra a tabela 2.
Apesar de nenhuma delas ser considerada doença,
sabe-se que ambas são fator de risco para diabetes e
doenças cardiovasculares futuras.
Na tabela a seguir, estão resumidas as principais
diferenças entre o DM tipo 1 e 2 encontradas nos autores
Dan e Krause.
Tab.1: Principais diferenças entre DM 1 e 2
característica
DM tipo 1
DM tipo 2
< 30 (Krause)
< 40 (Dan)
Abrupto
> 30 (Krause)
> 40 (Dan)
lento
Inicio
<10%
% de casos
Associado á síndromes genéticas
Drogas
Infecções
Outras doenças
Da Desnutrição:acomete jovens entre 10 e 40 anos com
histórico de desnutrição calórico-proteica. São
usualmente SINTOMÁTICOS e NÃO susceptíveis à
cetoacidose, mas dependem de insulina na maioria dos
casos. Duas formas desse tipo de DM estão descritas:
1. Diabetes pancreático por deficiência de
proteína: este tipo é caracterizado por
fibrose pancreática
2. diabetes
pancreático
fibrocalculoso:
conjuga
fibrose
com
calcificação
pancreática
Induzido por estresse: Sabe-se que em condições de
estresse orgânico como cirurgias, ocorre elevação dos
homônios contra-reguladores (glucagon, adrenalina e
cortisol), que antagonizam a ação da insulina. Desta
forma, o indivíduo torna-se resistente à insulina, ocorre
aumento da produção hepática de glicose e redução da
captação periférica, fatores que em conjunto, geram
hiperglicemia.
(Podem ou não ocorrer)
Fig. 3: Fatores etiológicos e sintomas do DM tipo 2
Idade*
Mais suscetível a
macrovasculares (Dan)
*itens divergentes nos autores
A etiologia do DM tipo 2 permanece obscura, mas
sabe-se que tanto fatores genéticos e ambientais, quanto
fatores de risco são importantes(Fig.3).
Ingestão
calórica
excessiva
Diminuída, normal ou
aumentada, porém
ineficaz
Mais suscetíveis a macro
e microvasculares
(Krause)
> 90%
Tab. 2: Diagnóstico de Homeostasia deficiente de glicose
Diagnóstico
critérios(mg/dl)
GDJ
Glicemia de jejum ≥ 100 e < 126
TDG
TTOG* ≥ 140 e <200
NORMAL
Glicemia de jejum < 100
TTOG* < 140
*TTOG = teste de tolerância oral à glicose, onde a glicemia é
medida 2h após administração de 75g de glicose oral.
ATENÇÃO: indivíduos com TDG apresentam > risco de
aterosclerose comparados à população normal. Há períodos
alternados de hipo e hiperglicemia.
447
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO E TRIAGEM
DO DM
Diagnóstico: Apesar de haver 3 testes diagnósticos
possíveis (Tab.3), o preferido é a glicemia de jejum (GJ)
Pertencentes à etnia de risco
Sinais de resistência à insulina (acantose
nigricans, HAS, dislipidemia ou sd. de ovários
policísticos)
CONSIDERAÇÕES SOBRE A INSULINA
Tab.3: Testes diagnósticos para DM (mg/dl)
Diagnóstico
critérios
GJ ≥ 126 (preferido)
Diabetes
Glicemia casual* ≥ 200 + sintomas clássicos
TTOG > 200
*glicemia medida a
qualquer hora do dia sem considerar o
tempo decorrido da última refeição.
LEMBRETE!
Fase de Lua-de-Mel: Fenômeno que ocorre frequentemente
após o diagnóstico e correção da hiperglicemia do DM 1,
onde as quantidades necessárias de insulina exógena para
controle glicêmico se reduzem drasticamente por até 1 ano.
Triagem em adultos: Considerar em indivíduos
assintomáticos, não diagnosticados com idade > 45
anos. Se o teste for normal repetir a cada 3 anos, salvo
nas situações a seguir, onde o intervalo entre os testes
e a idade podem ser menores.
indivíduo que apresentou
TDG ou GDJ no último
teste
presença de
complicações
compatíveis com DM
obesos ou sobrepeso
(IMC > 25)
hipertensos
(PA
>
140/90)
dislipidêmicos(trigliceríde
o >250 e/ou HDLc <35)
parentesco em 1º c/
diabético
mulheres c/ história de
dar
a
luz
a
feto
macrossômico ou DM
gestacional.
uso
de
medicação
hiperglicemiante
(corticóides, tiazídicos e
beta-bloqueadores)
Como já previamente discutido, a insulina exerce papel
chave no metabolismo não só de carboidratos, mas de
lipídeos e proteínas, e um controle ótimo do diabético,
significa normalizar o metabolismo dos macronutrientes. A
insulina possui ação anabólica, anticatabólica e de
transporte, porém é antagonizada pelos chamados
hormônios contra-reguladores (catecolaminas, glucagon,
cortisol e hormônio do crescimento). As ações que a insulina
exerce no metabolismo de cada macronutriente estão
descritas abaixo.
ação anticatabólica ação anabólica ação de
transporte
Carboidratos: diminui degradação de glicogênio
facilita conversão de glicose em
glicogênio no fígado e músculo
ativa translocação do GLUT 4 no
músculo e tec. Adiposo
Lipídios: inibe lipólise, prevenindo cetonas
estimula lipogênese, facilitando a
conversão de piruvato em ácidos graxos livres
Deficiência de
insulina
da utilização periférica
de glicose
↑ AGL e corpos cetônicos
lipólise
proteólise
aminoacidemia
hiperglicemia
Diurese
osmotica
cetogênese
Situações
sem
determinação
específica
de
periodicidade:
- indivíduos com etnia de risco (afroamericanos,
hispânicos americanos, asiáticos americanos e das ilhas
do pacifico)
- portadoras de ovário policístico
Triagem em crianças e adolescentes (krause 2005):
- IMC > percentil 85 + história familiar de DM 2 +
sinal de resistência insulínica (acantose nigricans –
pigmentação cutânea amarronzada)
A triagem deve se iniciar a partir dos 10 anos ou inicio da
puberdade e realizada a cada 2 anos.
Triagem em crianças e adolescentes (krause 2010):
devem ser triados os com IMC >p85 para idade que
apresentem 2 dos seguintes fatores de risco:
Acidose metabólica
Dist. hidroeletrolítico
(Na, K, PO4)
ativa LPL, estimulando transporte de TG
para o tec. Adiposo
Proteínas: inibe degradação e gliconeogênese
estimula síntese
reduz aminoácidos no sangue quando
glicose está TERAPIA NUTRICIONAL PARA PRÉ-DIABETES
(Krause 2010)
Enfatizam a importância do estilo de vida para redução
do risco de desenvolver DM 2. As medidas incluem:
Historia familiar
448
Redução
de 5 a 7% do peso inicial com
recomendação de 60 min/dia de ativ física
Para melhora cardiorespiratoria recomenda-se 30
min/dia de ativ. Física moderada
Aumento do consumo de cereais integrais melhora
sensibilidade à insulina independente do efeito no
peso.
15 a 45g (1 a 3 doses) por dia de álcool associa-se
com redução de DM2, DAC e AVCs, entretanto
NÃO se recomenda o consumo para quem não
tem o hábito de beber.
2.Hemoglobina glicosilada (HbA1C): Consegue monitorar a
glicemia de longo prazo, já que é capaz de avaliar a glicemia
que o indivíduo manteve nas semanas ou meses antes do
exame. Por este motivo, fornece o melhor índice disponível
para controle total do DM. A utilização da hemoglobina para
avaliação da glicemia de longo prazo, baseia-se no fato de
que ao ser exposta a altas concentrações de glicose no
plasma, a hemoglobina se liga à glicose por uma reação não
enzimática, permanecendo ligadas por semanas ou meses.
Isto significa que caso o diabético tenha tido episódios de
hipeglicemia, a HbA1C dele estará acima da faixa de
normalidade.
TRATAMENTO DO DM
Tab. 4: Metas de controle glicêmico
Krause,2005 + Dan 2009)
NORMAL
Como todo tratamento de uma doença crônica, o
tratamento do DM requer um conjunto de medidas de caráter
vitalício, são elas:
Monitoração da glicemia
Terapia Nutricional
Terapia medicamentosa
Plano de exercícios físicos
Estas medidas conjuntamente, objetivam proporcionar ao
paciente diabético o melhor controle glicêmico possível, já
que estudos demonstraram conclusivamente que níveis
elevados de glicose sanguínea causam complicações a
longo prazo tanto no DM tipo 2 quanto no DM tipo 1,
incluindo retinopatia, neuropatia e nefropatia. Além das
complicações vasculares citadas, a elevação da glicemia a
níveis > 200mg/dl, também acarreta desordens imunológicas
tais como:
Maior risco de infecções nosocomiais (hospitalares) por
fungos e leveduras
Aumento de infecções de cateter
Redução da função fagocitária
(Dan)
(Krause 2010) considera como terapia de 1ª escolha a
terapia nutricional + atividade física
MEDIDAS ADOTADAS NO TRATAMENTO DO DM
Monitoração da glicemia
Esta medida é fundamental sendo realizada de 2 formas ,
uma diária e outra a longo prazo, conforme descrito abaixo:
1. automonitoração da glicose sanguínea (AMGS): Como o
próprio nome já sugere, na AMGS o próprio indivíduo avalia
sua glicemia com utilização de equipamento próprio. Esta
monitoração visa o estabelecimento de objetivos alvo de
glicemia (Tab. 4), e a freqüência com que vai ser realizada
dependerá do tipo do DM e terapia global.
DM tipo 1 testar glicemia 4x/dia (antes de cada refeição e
na hora de dormir)
DM tipo 2 testar glicemia de 1 – 4x/dia, mas apenas 3 – 4
dias/semana
Os resultados devem ser anotados em um diário e valores
de glicemia >240mg/dl requerem a realização do teste para
detecção de cetonúria. Níveis elevados de glicemia +
cetonúria persistente significa necessidade de ajuste de
insulina. Como no DM tipo 2 a cetose não é comum, só há
necessidade do teste de cetonúria em presença de doença
séria.
Glicose em jejum/
pré-prandial
META
<110
< 100 (Dan 2009)
90 - 130
<140
< 180
< 6%
< 6,5% (Dan 2009)
< 7%
Glicose
pos
prandial de pico
(1-2h
apos
alimentação)
Hb A1c
(ADA,2002/
Terapia Nutricional (TN)
A ADA enfatiza a importância do cuidado nutricional
individualizado, pois já que nenhum regime insulínico
funciona para todos, nenhuma dieta pode ser prescrita
igualmente para todos. Portanto, é recomendado uma
prescrição baseada em perfis metabólicos e metas de
tratamento e não simplesmente baseado em percentuais de
VET. A Chemin leva em consideração ainda a medicação
em uso, atividade física e nível socioeconômico.
Objetivos da TN no DM (Krause, Dan, Cuppari e
Chemin)
- manutenção da glicemia o mais próximo do normal
- conseguir níveis lipídicos ótimos (ver tab.5)
- prover calorias adequadas (para manutenção de peso
razoável para adultos, para crescimento de crianças e
adolescentes e para atingir resultados satisfatórios em
gestantes e lactantes
- manutenção de níveis pressóricos que reduzam
complicações macro e microvasculares
- prevenção e tratamento de complicações agudas e a
longo prazo
- melhora da saúde geral através da nutrição ótima e
estímulo à prática de atividade física
Além dos objetivos já citados, é importante se preocupar
com o controle metabólico do diabético sob TN, o que
significa evitar a hiperglicemia, hiperinsulinemia e
hipertrigliceridemia, trazendo benefícios para o indivíduo
como: (Dan)
perfusão sanguínea
agregação plaquetária
catecolaminas
função de leucócitos
infecção
da viscosidade sanguínea
adesão endotelial
estresse oxidativo
quimiotaxia
cicatrização
Tab. 5: Metas de Níveis lipídicos para adultos em mg/dl
(ADA, 2002 - Krause 2005 + krause 2010)
Dado bioquímico
meta
Colesterol
<200
449
LDL-c
HDL-c
Homens
mulheres
< 100
> 45 (>40 – krause 2010)
> 55 (> 50 - krause 2010)
Triglicerídeos
<150
A meta de pressão arterial é < 130 (sistólica) < 80 (diastólica)
(Krause 2005)
A meta de IMC : 20 – 25 (Dan 2009)
Estratégias para TN no DM
DM tipo 1
- integrar a terapia insulínica com os exercícios habituais
- alimentação em horários sincronizado com ação da insulina
- ajustar dose de insulina à quantidade de alimentos
habitualmente ingeridos
- ensinar ao paciente como administrar insulina para lanches
que não façam parte do seu plano
- injeções múltiplas de insulina ou o uso de bomba infusora,
confere maior flexibilidade de quando e o que ingerir (Krause
e Chemin), entretanto pode gerar ganho de peso (Chemin).
- em adolescentes, especialmente no estirão do
crescimento, a hiperglicemia será controlada às custas de
insulina e não de restrição alimentar.
DM tipo 2
- atingir e manter glicemia, lipídios séricos e pressão arterial
normais
- aumentar fracionamento da dieta e ingestão de gorduras
- apoio psicológico, exercícios físicos e mudança de hábitos
alimentares
- perda de peso moderada, da ordem de 5 a 7%(Chemin) ou
5 a 10% (Dan 2009). Outras recomendações são (4,5 a 9kg
– Krause ; 5 a 9kg – Cuppari; perda de 0,5 a 1kg/semana –
Dan 2009) melhora a sensibilidade à insulina e controle do
DM, reduz dislipidemia e Hipertensão, mesmo sem atingir
um peso desejável. Esta redução é ainda mais benéfica
quando ocorre no início do diagnóstico.
- restrição calórica de 250 a 500kcal da ingestão média
diária tem efeito regulador na glicemia independente de
qualquer efeito na perda de peso. A Chemin recomenda
ainda alto consumo de fibras e alguma restrição de sal para
esses pacientes (Chemin).
- Pacientes Obesos diabéticos :
Redução de 500 a
1000Kcal do VET diário previsto ( promove perda de 0,5 a
1Kg/sem) ou utilizar de 20 a 25 Kcal/kg/dia (Dan 2009)
- diabéticos com IMC de 27 + riscos ou problemas de saúde
ou IMC > 30 com ou sem riscos, que não atingem controle
metabólico com dieta, podem precisar de hipoglicemiantes
ou insulina.
- a cirurgia bariátrica está indicada para IMC > 35, porém
sua eficácia, a longo prazo, necessita de maior
comprovação.
Dietas muito hipocalóricas (< 800 kcal) NÃO têm se
mostrado efetivas na manutenção da perda de peso, pois
estão associadas a ganho de peso após suspensão da dieta
(Chemin).
Considerações sobre os nutrientes no DM
Carboidratos
- a recomendação de carboidratos para diabéticos se
assemelha à de indivíduos não diabéticos: 100 – 300g/dia.
(Dan 2009) Quantidades inferiores a 130 não são
recomendadas, pois podem gerar cetose .
-- (sobotka) 55 a 60% do VET de carboidratos não refinados
(complexos) de baixo índice glicêmico
- Segundo ADA não há evidencia científica para restrição de
sacarose como parte total de carboidrato da dieta, podendo
ela substituir outros carboidratos da dieta grama por grama,
pois o mais importante é a quantidade de carboidratos e não
o tipo (Krause 05 e 10 + Chemin).
- Segundo a Comunidade Européia, a oferta de sacarose
deve ser <10%VET ou < 25g de sacarose + frutose/dia
- pão, arroz e batata possuem índice glicêmico semelhante
ao açúcar (Cuppari,2002)
Considerações sobre índice glicêmico
- a frutose tem um índice glicemico < sacarose e amido,
porém, seu uso como adoçante não é recomendado em
função de seu uso excessivo (20% VET) causar efeitos
adversos sobre colesterol e LDLc. O consumo de frutas e
hortaliças que contenha naturalmente frutose NÃO deve ser
restrito.
- a frutose tem índice glicêmico 5x menor que a glicose.
- a sacarose apresenta índice glicêmico 40% menor que a
glicose.
- (Krause + Chemin) as respostas glicêmicas dependem de
fatores como quantidade de CHO, estrutura do açúcar,
natureza do amido, métodos de cocção, processamento,
teor de fibras e demais macronutrientes nos alimentos.
- (Krause + Cuppari) Não há evidencias suficientes para
recomendar dietas com baixo índice glicêmico como
estratégia primária no planejamento alimentar do diabético
- (Chemin) Atenção que a autora faz duas afirmações
totalmente opostas!! Em um parágrafo diz “não há
evidencias convincentes de benefícios do uso de índice
glicêmico em termos de controle metabólico” e 3 parágrafos
após diz “ A utilização do índice glicemico tem se associado
a benefícios tanto na prevenção como no controle do DM”
Contagem de carboidratos (Dan 2009)
Focada na ingestão de carboidratos em horas específicas do
dia.
OBS:
100% do CHO ingerido convertido em glicose entre 15
min a 2 h.
35 a 60% das proteínas ingeridas convertidas em glicose
em 3 a 4 h
10% das gorduras ingeridas convertidas em glicose em 5
h ou mais.
Contagem de equivalentes de carboidratos
1 porção = 15g de carboidratos = 1 equivalente
Os vegetais só são contabilizados se forem ingeridas mais
de 3 porções.
Contagem de gramas de carboidratos
Soma-se cada grama de CHO do alimento. Necessidade de
informações de rótulos e tabelas de referência.
450
Atenção! As fibras, apesar de pertencerem ao grupo de
carboidratos, não são absorvidas como os demais. Quando
o alimento possuir 5 ou + g de fibras por porção, deve-se
subtrair este valor do total de gramas de carboidratos.
Adoçantes nutritivos ou naturais (calóricos)
(Krause)
- sucos de frutas concentrados, mel, melaço, dextrose,
maltose e xarope de milho NÃO apresentam vantagens
significativas sobre a sacarose.
- sorbitol, manitol e xilitol apesar de menos calóricos do que
outros carboidratos (2kcal/g x 4kcal/g), as evidências são
escassas para sugerir que isto possa contribuir para redução
do VET. Além disto o consumo excessivo gera desconforto
gástrico e diarréia.
Aspartame, sacarina e ciclamato são sensíveis ao calor e
portanto inúteis para cocção
portanto recomenda-se 0,8g/kg/dia (10 – 20% VET), visto
que ingestão protéica < 0,6g/kg/dia está associada à
desnutrição. A ingestão superior a 20% do VET não é
recomendada.
- Proteínas vegetais têm efeitos renais significativamente
diferentes do que as animais, sendo esta última apontada
como determinante na progressão da doença renal.
Lipídios
- total: 30% do VET (sobotka)
(chemin + Dan 2009)
Gordura saturada
- recomenda-se < 10% VET para todos os DM
- se LDL-c for > 100, deve-se reduzir para < 7% VET
colesterol
- recomenda-se < 300mg/dia
- se LDL-c for > 100, deve-se reduzir para < 200mg/dia
Alimentos Diet e Light (Chemin)
gordura monoinsaturada
- Diet: são alimentos cuja composição atende às exigências
de doenças específicas. Nesses casos estão incluídas dietas
com restrição de açúcar, mas também de sal, gorduras
totais, colesterol, proteínas, glúten etc. Assim, não significa
que podem ser sempre ingeridas por diabéticos.
- 12% das gorduras(Sobotka)
- Light: caracterizado por apresentar redução de no mínimo
25% em um ou mais ingredientes, não sendo também
permitido sempre para diabéticos, já que esse ingrediente
pode ou não ser o açúcar.
Fibras
- úteis no tratamento de transtornos gastrointestinais e
câncer de cólon
- 20g/dia já mostram redução moderada de colesterol e
LDLc se em conjunto com uma dieta de no mínimo 50%
carboidrato.
- (Krause) apesar das fibras solúveis serem capazes de
reduzir a absorção de glicose no intestino delgado, esse
efeito na glicemia é insignificante. (Krause2010) ingestão de
elevada quantidade (> 50g/dia) é necessária para que os
efeitos apareçam. Com quantidades inferiores os efeitos são
controversos.
-(Chemin) as fibras solúveis apresentam efeitos benéficos na
glicemia e metabolismo lipídico. Já as insolúveis agem na
saúde intestinal, saciedade e consequentemente controle de
peso.
- recomenda-se: 25 a 30g/dia de solúvel + insolúvel com
destaque para solúvel (Chemin + Cuppari)
20 a 30g/dia (Sobotka)
Fitoesteróis
(Krause 05 e 10) A ingestão de 2 a 3 g de esteróis
vegetais/dia colesterol total e LDLc em torno de 9 – 20%
(Dan 2009) Bloqueiam a absorção intestinal de colesterol
dietético e biliar. Consumo de 2g ⇓ LDL em 10%.
Proteínas
- Não há evidências de que as necessidades protéicas de
indivíduos diabéticos não complicada sejam diferentes,
- melhoram tolerância à glicose por reduzirem resistência à
insulina
- dietas ricas em monoinsaturados foi capaz de reduzir
LDL-c de forma semelhante à dietas ricas em carboidratos, e
ambas não apresentaram efeitos prejudiciais sobre os
triglicerídeos. Portanto a escolha de uma ou outra irá
depender da necessidade ou não de perda de peso,
conforme abaixo:
1.
pessoas que precisam perder peso: ingestão
menor de energia, baixo teor de gordura e
moderada em carboidratos
2.
pessoas que não precisam perder peso: usar
alto teor de gordura monoinsaturada
gordura poliinsaturada (Dan 2009)
Quando utilizados em grandes quantidades podem induzir
maior oxidação lipídica e reduzir os níveis de HDL.
(sobotka) 6% das gorduras
ácidos graxos W-3
- recomenda-se 2 a 3 porções de peixe/semana
- suplemento podem ser usados para tratamento de
hipertrigliceridemia grave, porém deve-se monitorar os níveis
de LDL que podem aumentar com a suplementação.
Gemas de ovo (Dan 2009)
contêm 200 a 250 mg de colesterol por unidade. A ATP III
sugere apenas 2 gemas/semana.
Considerações sobre medicamentos:
- A insulina reduz a hipertrigliceridemia e aumenta HDL
- as sulfoniluréias, metformina e acarbose reduz a
hipertrigliceridemia
- as glitazonas também reduzem hipertrigliceridemia mas
podem elevar LDL e lipoproteína a.
efeito comum a todos: reduz triglicerídeos
451
Álcool
No estado de jejum, o álcool pode provocar hipoglicemia em
pacientes que usam insulina (segundo Dan 2009 também
nos usuário de hipoglicemiante oral), pois além de não poder
ser convertido em glicose, ainda inibe a gliconeogênese.
Portanto, caso haja consumo alcoólico deve ser feito
SEMPRE COM ALIMENTOS!
Jejum + insulina + álcool = hipoglicemia
A dose máxima permitida para usuário de insulina é de 2
doses para homem e 1 dose para mulher (1 dose = 360 ml
[Chemin = 330ml] de cerveja; 150 [Chemin = 140] de vinho e
45[Chemin = 40] de destilados que correspondem à 15g de
álcool), caso não haja hipertrigliceridemia, já que esta
condição é proibitiva para o consumo alcoólico. Para incluir o
álcool no cálculo da dieta, o mesmo deve substituir a
gordura na seguinte equivalência:
1 bebida alcoólica = 2 quantidades de gordura
(Sobotka) recomenda consumo < 28 unidades/semana (???)
(Dan)
Sódio
As recomendações para diabéticos são as mesmas da
população em geral, ou seja, 2.400 a 3.000 mg/dia de sódio
- no caso de HAS leve a moderada: máximo de 2.400 mg/dia
- no caso de HAS + nefropatia: máximo de 2000 mg/dia
- (Chemin) ingestão de 1.400mg de sódio ou 6.000mg de sal
(atenção: isto está errado, já que 6.000mg de sal são
2.400mg de sódio e não 1.400mg como diz a autora!)
Vitaminas e minerais
Se a dieta alimentar for adequada, não se justifica a
suplementação de vitaminas e minerais em diabéticos, pois
seu benefício reserva-se apenas aos pacientes em risco de
deficiência, como os que apresentam glicosúria e cuidados
intensivos.
Os micronutrientes mais comentados no paciente
diabético são cromo e magnésio, por seus conhecidos
efeitos na melhora do controle glicêmico. Entretanto, no caso
do cromo, esse efeito só é observado quando a
suplementação é feita na presença de carência desse
mineral. Já no caso do magnésio, a reposição pode ser
necessária nos pacientes com controle glicêmico precário e
os que usam diuréticos, devido aos seu efeito de melhorar a
sensibilidade à insulina, especialmente no DM tipo 2.
Resumo das características da dieta (Dan 2009)
Nutrição Enteral e Parenteral no DM (Dan)
Nutrição Enteral
Sabe-se que aproximadamente 30% a 40% dos
diabéticos apresenta gastroparesia diabética, devido à
hiperglicemia causar degeneração das células nervosas do
plexo mioentérico e conseqüente hipomotilidade.
Mesmo com essa alteração da motilidade gástrica, a
nutrição enteral é a via de escolha para pacientes
hiperglicêmicos que necessitem de terapia Nutricional. O
posicionamento da sonda deve ser pós-pilórico ou jejunal e a
dieta polimérica, isosmolar. Segundo Dan 2009, iniciar com
baixa infusão e aumentar gradativamente 10 a 20 ml/h a
cada 12 horas.
Nutrição Parenteral
•
As indicações da NPT para o diabético não diferem
daquelas para população em geral. A manutenção da
glicemia entre 100 e 200mg/dl (80 a 110mg/dl –
sobotka) é importante para evitar risco de infecção e
hipoglicemia.
•
Pode-se usar formula para não diabético desde que se
use insulina extra, bem como fósforo e potássio
(sobotka)
•
Limitar a glicose da formulação parenteral a
aproximadamente 200g no primeiro dia de terapia.
O uso de insulina se faz necessário na maioria dos
diabéticos em NPT e esta pode ser administrada além das
formas tradicionais, diretamente na bolsa/frasco de NPT. Ao
ser adicionada direto na bolsa/frasco de NPT, a
disponibilidade de insulina torna-se variável devido à
interferência de vários fatores como material da bolsa/frasco,
temperatura, tipo de aminoácidos etc. Por este motivo,
recomenda-se que a dose seja ajustada através do controle
freqüente de glicemia. Pode haver perda de 30% devido à
adsorção na bolsa (sobotka).
Terapia Medicamentosa
Insulina
A insulina utilizada no tratamento do DM pode ser de
origem animal (pâncreas de bovinos e suínos) ou humana.
Saber sua origem tem importância,
pois a insulina humana apresenta mais rápida absorção,
pico mais precoce e menor duração do que as animais, além
de ter a vantagem de produzir menos anticorpos.
Ela pode ser classificada nas categorias abaixo:
AÇÃO RÁPIDA
tomar imediatamente antes da refeição
NOME
INÍCIO
PICO
MONITORAR
DURAÇÃO
EFEITO EM
Lispro
< 15
0,5 –
2 – 4h
2h
(Humalog)
min
1,5h
Aspart
(novolog)
CURTA AÇÃO
tomar 30 a 60 min antes da refeição
Regular
NPH
Lenta
0,5-1h
2 – 3h
3 – 6h
4h
AÇÃO INTERMEDIÁRIA (SECUNDÁRIA)
aparência turva
2 – 4h 6 – 10h 10 – 16h
3 - 4h
6 – 12h 12 – 18h
8 – 12h
452
Ultralente
(Krause2005)
GlargineLantus
Não pode ser
misturada a
nenhuma outra!
6–
10h
AÇÃO LONGA
10 –
18 – 20h
16h
1,1h
SEM
pico
24h
10 – 12h
10 – 12h
Plano de Exercícios
PRÉ - MISTURADAS
70/30%
50/50%
ou
70/30% = 70% de
NPH + 30% regular
3060min
duplo
10 - 16h
-
Dose de insulina: DM tipo 1= 0,5 a 1UI/kg/dia
DM tipo 2= 0,5 a 1,2 UI/kg/dia
1 a 1,5 unidades de insulina cobrem 10g de carboidrato
(Krause)
1 unidade de insulina rápida ou ultrarrápida = 15g de CHO
(Dan 2009)
Hipoglicemiantes orais
Podem ser utilizados isolados ou em combinação para
normalizar a glicemia de pacientes com DM tipo 2.
Tab. 7: Ações comparadas do hipoglicemiantes orais
CLASSE
DROGA
AÇAO
de HbA1c
Sulfoniluréias
2ª geração
Meglitinida
(nova)
Biguanida
Inibidores da
a-glicosidase
Tiazolidinedionas
Glipizidra
Gliburida
Glimeprida
Repaglinida
nateglinida
Metformina
Acarbose
miglitol
Rosiglitazona
Pioglitazona
secreção
de insulina
no pâncreas
1 – 2%
secreção
de insulina
1 – 2%
produção
hepática de
glicose e a
sens à
insulina
absorção
de glicose
no TGI
Melhoram
sensibilidade
à insulina
1,5 – 2%
O exercício auxilia na melhora da sensibilidade à insulina,
reduz fatores de risco cardiovasculares, controla o peso e
saúde mental e devido às diretrizes (tab.8) os diabéticos
podem se exercitar com segurança. Os efeitos dos
exercícios serão diferentes em diabéticos tipo 1 e 2,
conforme descrito abaixo.
DM tipo 1: A insulinemia antes e após o exercício é uma
importante variável. Se o nível de insulina estiver muito alto
pode potencializar a hipoglicemia devido à maior captação
pelo músculo exercitado. Em oposto, se os níveis de insulina
forem baixos (diabéticos hipoinsulinizados) ocorre gliconeogênese e produção de corpos cetônicos.
DM tipo2: o exercício pode melhorar o controle glicêmico, já
que aumenta a sensibilidade à insulina, gerando uma maior
utilização de glicose por tecidos periféricos por até 48h após
o exercício. O exercício reduz cerca de 10 a 20% os valores
de HbA1C, além de reduzir os triglicerídeos e a pressão
arterial. Entretanto os efeitos nos níveis de HDL – c não são
claros.
Adicional de carboidratos para usuários de insulina
- adicionar 15g de carboidratos para cada 30 –
60min de atividade
- um lanche é necessário se a glicemia antes do
exercício for < 100mg/dl
- exercícios moderados por menos de 30 min
raramente requerem ajustes.
- a ingestão de carboidratos após 40 a 60 min do
exercício também auxilia na prevenção da hipoglicemia
- oferecer bebidas com até 6% de carboidratos é
interessante pois apresentam rápido esvaziamento gástrico
(semelhante à água)
Ajustes de Insulina
0,5 – 1%
1 – 2%
Metformina – um raro efeito colateral é a acidose lática, que
pode matar. É mais comum de ocorrer em usuários de
álcool, disfunção renal ou hepática. Além disso podem
causar desconforto gastrointestinal e perda leve de peso.
Sulfoniluréias – promovem ganho de peso e potencial para
hipoglicemia devido a longa meia-vida.
Tiazolidinedionas – reduzem triglicerídeos e aumentam HDL,
porém podem causar edema e ganho de peso
principalmente se em conjunto com a insulina, não sendo
por esse motivo indicadas para ICC avançada.
Miméticos da incretina (Krause 2010):
Exenatide (Byeta): aumenta secreção de insulina estimulada
por glicose e inibe secreção pós prandial de glucagon.
Reduz HbA1C em 0,5 a 0,9%
- Na prática de atividade física moderada a
extenuante por mais de 45 min, deve-se fazer uma redução
aguda de insulina d ordem de 1 – 2U.
- Além dessas reduções agudas, um plano de
condicionamento físico a longo prazo acaba reduzindo em
15 a 20% a quantidade usual de insulina necessária
(Krause 2010)
O exercício de 50 a 80% do Vo2max , 3 a 4 x/sem, de 30
a 60 min pode melhorar HbA1C em 10% do nível inicial.
A ADA recomenda 150 min/semana de ativ física
aeróbica moderada (50 a 70% da freq. Cardíaca
máxima) ou 90 min/semana de atividade intensa (> 70%
da freq. Cardíaca máxima) para melhor controle
glicêmico, redução de peso e prevenção de DCV.
Problemas potenciais com exercícios:
- Hipoglicemia: mais comum após o exercício, pela
necessidade de reposição de glicogênio hepático e muscular
- Hiperglicemia: pode ocorrer em exercícios de alta
intensidade que estimulama liberação dos hormônios contra-
453
reguladores (ação hiperglicemiante). Se a glicemia de jejum
for > 250mg/dl associada a cetonas elevadas o exercício
deve ser adiado.
- No caso de DCV preexistente o exercício pode precipitar
arritmias, isquemias ou infarto do miocárdio
- Na Presença de neuropatia periférica, o risco de lesão dos
pés, tecido mole e articulações é maior. Deve-se utilizar
calçado de alta qualidade
COMPLICAÇÕES AGUDAS
Síndrome Hiperosmolar Hiperglicêmica Não Cetótica
(SHHNC)
Caracterizada por uma glicemia extremamente alta, podendo
variar de 600 a 2000mg/dl (média de 1000mg/dl), ausência
ou pouca cetona e desidratação profunda. Apesar de rara,
esta condição pode ocorrer em idosos com DM tipo 2. Estes
pacientes não fazem cetose, pois possuem insulina
suficiente para evitar a lipólise exagerada e conseqüente
produção excessiva de corpos cetônicos.
SHHNC = DM tipo 2
Tratamento: hidratação + pequenas doses de insulina para
controlar a hiperglicemia
Cetoacidose diabética (CAD)
Complicação reversível, mas se não tratada pode levar ao
coma e óbito. A CAD é sempre o resultado de insulina
inadequada para utilização de glicose, gerando níveis muito
altos de glicemia (>250mg/dl, mas em geral < 600mg/dl) e
cetonas na urina. Como os tecidos não conseguem captar a
glicose, os lipídios passam a ser a fonte energética principal.
Com isso, ocorre intensa lipólise e cetogênese, tendo como
conseqüência a acidose, que resulta deste aumento da
produção e redução da utilização dos corpos cetônicos
(ácido acetoacético e 3-beta-hidroxibutírico). Os sintomas
incluem poliúria, polidipsia, hiperventilação, desidratação,
odor de frutas e fadiga. Doenças agudas aparentemente
simples (gripe, resfriados, vomito, diarréias) se não
adequadamente tratadas, podem gerar CAD. É uma
complicação muito mais comum em DM tipo 1, mas pode
acontecer em pacientes DM tipo 2 sob estresse orgânico.
CAD = deficiência de insulina (DM tipo 1 )
Tratamento:
insulina
+
reposição
hidroeletrolítica
+monitoração médica. Durante a fase aguda a ingestão oral
de cerca de 150 – 200g de carboidrato/dia previne
cetoacidose por inanição.
Hipoglicemia
Ocorre como efeito colateral comum da terapia com insulina.
Os sintomas experimentados pelos pacientes variam de
acordo com a gravidade da hipoglicemia.
Hipoglicemia leve (sintomas autônomos): tremor + sudorese
+ palpitação + fome
- excesso de insulina ou
hipoglicemiantes orais
refeições
omitidas,
inadequadas ou atrasadas
- falta de sincronização entre
horários
da
insulina
e
refeições
- aumento de exercícios ou
exercícios não planejados
- terapia
insulina
- ingestão de álcool sem
alimento
intensiva
com
Tratamento:
(Krause)
Se a glicemia for < 70mg/dl tratar com 15 g de carboidrato,
que equivale a:
- 3 tabletes de glicose ou;
- suco de frutas ou refrigerantes NÃO DIET(1/2 xicara)
ou;
- 1 colher de sopa de açúcar ou mel ou;
- 6 bolachas salgadas
Deve-se esperar 15 min e reavaliar a glicemia. Caso esteja
ainda < 70mg/dl, repetir a conduta acima quantas vezes for
necessário para normalizar a glicemia.
(Chemin) Ao contrário da Krause, não especifica como deve
ser feito o tratameto da hipoglicemia, diz apenas que a
resposta inicial ao TTO aparece em 1 a 20 min e que a
glicemia deve ser reavaliada em 60 min.
Tratamento com formas líquidas ou sólidas de glicose não
faz diferença (Krause).
Efeito Somogyi x Fenômeno do amanhecer(ou Dawn ou
da madrugada)
Ambos são caracterizados por hiperglicemia matinal,
porém os mecanismos para que ocorra a hiperglicemia são
diferentes. O efeito somogyi (hiperglicemia de rebote) ocorre
quando se administra uma dose excessiva de insulina de
ação intermediária antes do jantar, que gera uma
hipoglicemia durante a madrugada. Em resposta a esta
hipoglicemia,
ocorre
elevação
dos
hormônios
hiperglicemiantes contra-reguladores, fazendo com que o
indivíduo tenha hiperglicemia matinal.
Em oposto ao efeito somogyi, o fenômeno do amanhecer
ocorre devido a uma dose insuficiente de insulina antes de
dormir, que não consegue abranger o período do amanhecer
(4 às 8 horas da manhã), quando naturalmente, em
indivíduos sadios ou diabéticos, ocorre o pico do hormônio
de crescimento (determinado pelo ciclo circadiano) e dos
outros hormônios contra-reguladores. Sendo assim, com
aumento dos hormônios hiperglicemiantes e sem a insulina
para controlar, o indivíduo faz hiperglicemia matinal.
Tratamento e prevenção do fenômeno do amanhecer:
administrar insulina de ação intermediária ou de longa
duração antes de dormir,assim ela atingirá o pico justamente
no horário de elevação dos hormônios contra-reguladores.
COMPLICAÇÕES
A
LONGO
(DOENÇAS MACRO + MICROVASCULARES)
PRAZO
DOENÇAS MACROVASCULARES
Hipoglicemia
moderada
a
grave
(sintomas
neuroglicopênicos): cefaléia + confusão mental +
incoordenação motora + visão borrada + ira + convulsões
podendo chegar ao coma.
Doença Cardíaca Coronária, Doença Vascular Periférica
e Doença Cerebrovascular
As principais causas da hipoglicemia incluem:
São as mais comuns, tendem a acontecer em idade mais
precoce e serem mais graves em diabéticos, que inclusive
454
apresentam um risco para seu desenvolvimento de 2 a 4x
maior que não diabéticos . Vale ressaltar que no DM tipo 2,
as LDL são menores e mais leves, sendo portanto mais
aterogênicas, mesmo sem aumento significativo de seus
níveis séricos.
Em oposto ao que se observa na população não
diabética, as mulheres diabéticas morrem mais de
cardiopatias do que os homens diabéticos.
Dislipidemias
O tratamento das dislipidemias envolve um melhor controle
glicêmico, perda de peso gradual e moderada, menor
ingestão de gorduras saturadas e colesterol e aumento de
atividade física.
As medidas de tratamento devem ser norteadas conforme
abaixo:
LDL col entre 100 e 130mg/dl = mudanças no estilo de vida
LDLcol > 130mg/dl = iniciar estatina (inibidor da HMGcoA
redutase)
HDL col < 40 = iniciar ácido fíbrico (fenobibrato)
A aspirina deve ser usada em todo adulto diabético com
doença macrovascular.
Em portadores de DM + DCV recomenda-se LDL < 70mg/dl
(ADA 2006/krause 2010)
Terapia Nutricional nas dislipidemias
Se LDL estiver elevado restringir gordura saturada e
trans para < 7 a 10% do VET
Se triglicerídeos forem> 1000mg/dl deve-se restringir
todos os tipos de gordura, exceto óleo de peixe, já que o
W-3 exerce efeito benéfico na redução dos triglicerídeos
Hipertensão
O tratamento deve ser vigoroso e o objetivo é P.A <
130/85mmHg. Para atingir esse valor pode-se adotar
medidas como restrição de sódio para 2400mg (6g de sal),
redução de peso e restrição de álcool. Atenção que Chemin
também recomenda 6.000mg de sal, mas diz erroneamente
que isto equivale a 1.400mg de sódio.
Pacientes com P.A de até 139 x 89mmHg devem ser
tratados apenas com terapia nutricional por um máximo de 3
meses. Valores de P.A maiores já necessitam de
intervenção medicamentosa.
DOENÇAS MICROVASCULARES
Retinopatia
Mais de 80% dos pacientes diabéticos têm alguma
formade retinopatia 15 anos após o diagnóstico, sendo ela
uma importante causa de cegueira entre adultos.
Foi demonstrado que o tratamento intensivo com
insulina, que consigam reduzir os níveis médios de glicemia
para quase normais, previnem ou melhoram a retinopatia.
DM tipo 1: exame ocular anual 5 anos após o diagnóstico
DM tipo 2: exame ocular anual
Os hormônios da puberdade aceleram a retinopatia
Nefropatia
Mais de 20% dos diabéticos tem nefropatia após 10 a 15
anos de doença, podendo esta progredir para doença renal
de estágio final (mais comum no DM 1), onde será
necessária diálise e transplante.
A evidência clínica mais precoce de nefropatia é o
aparecimento de microalbuminúria (>30mg/dia ou TFG = 20
microgramas/min). Caso não haja intervenção, pode evoluir
para macroalbuminúria ( > 300mg/dia ou TFG = 200). Devese realizar anualmente o teste de albuminúria para DM tipo 1
5 anos após o diagnóstico e imediatamente após o
diagnóstico no tipo 2.
Embora a doença não possa ser curada, sua progressão
pode ser lentificada com algumas medidas como controle
glicêmico e da pressão arterial. Os antihipertensivos
inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) são
capazes de reduzir a taxa de filtração glomerular,
lentificando a lesão renal. Por este motivo, são
recomendados como tratamento primário em todos os
diabéticos tipo 1 hipertensos ou não. No caso de DM tipo 2
com hipertensão a droga de escolha são os bloqueadores
dos receptores de angiotensina. A outra medida seria o
controle da ingestão protéica conforme abaixo:
- microalbuminúria = 0,8 a 1g/kg/dia
- macroalbuminúria = máximo 0,8g/kg/dia
Alguns estudos exploram os benefícios da utilização de
proteína vegetal ao invés de animal (Chemin).
O beneficio da PTN vegetal frente à animal ainda é
inconclusivo (Krause 2010)
Neuropatia
A neuropatia se apresenta nos dois tipos de DM e é fruto da
lesão dos nervos pela hiperglicemia. Pode afetar o sistema
nervoso periférico (neuropatia periférica), afetando
principalmente pés e mãos, e sistema nervoso autônomo
afetando sistemas e orgãos com descrito abaixo.
- sistema cardiovascular: menor resposta aos impulsos
nervosos cardíacos levando à cardiopatia isquêmica (Infarto)
indolor.
- função sexual: a manifestação mais comum é a impotência
em homens.
- trato gastrointestinal: pode se manifestar em esôfago
(náusea e esofagite), estômago (gastroparesia) e intestinos
(perda de nutrientes, diarréia e constipação), podendo
provocar efeitos prejudiciais no controle glicêmico.
Tratamento: refeições pequenas e freqüentes, pobres em
fibras e gorduras. A insulina deve ser ajustada considerando
a absorção de glicose atrasada pela gastroparesia.
CIRURGIA E DM
(Dan)
Após uma cirurgia em um paciente diabético, pode ser
difícil controlar a glicemia em função de estímulos
hiperglicemiantes presentes, como o uso de soluções de
dextrose intravenosa e a elevação dos hormônios
contrareguladores gerada pelo estresse cirúgico.
Os pacientes devem receber aproximadamente 200g de
carboidratos/dia, distribuídos de maneira uniforme ao longo
do dia, a fim de evitar a cetose de inanição que é gerada no
jejum.
455
Se for necessária a nutrição enteral, a tolerância pode
aumentar com velocidade de infusão constante, e as
fórmulas específicas para DM podem ser benéficas.
(Sobotka)
Pode ser necessária dose extra de insulina no pós op
devido a possível elevação da glicemia em resposta ao
estresse cirúrgico
A monitoração cuidadosa da glicemia (manter <
110mg/dl) bem como a dosagem de corpos cetonicos
na urina é vital no pós op.
Como a glicemia oscila muito no pós op não se deve
usar esquema de insulina subcutâneo.
DM EM CRIANÇAS
A base para um plano alimentar em crianças diabéticas é
que
deve
compreender
a
avaliação
nutricional
antropometria, história alimentar, exames bioquímicos e
avaliação dos sentimentos e preocupações da família.
Crianças recém diagnosticadas com DM tipo 1, podem
se apresentar com perda de peso e fome, e por esse motivo,
um dos objetivos nutricionais principais nesta criança é
manutenção de crescimento e desenvolvimento normais.
Para tal, a estaura e peso devem ser registrados em gráficos
de crescimento a cada 3 a 6 meses.
As possíveis causas para ganho excessivo ou precário
de peso devem ser avaliadas.
Ganho precário de
peso
- mau controle glicêmico
- insulina inadequada
- super restrição de calorias
causas Ñ realcionadas ao TTO
- anormalidades na tireóide
- síndrome de má absorção
TTO = tratamento
Ganho excessivo de
peso
ingestão
calórica
excessiva
superTTO
de
hipoglicemia
- superinsulinização
- pouca ativ. Física
- hipotireoidismo
DM EM ADOLESCENTES
Assim como nas crianças, o plano alimentar dos
adolescentes diabéticos inicia-se com a avaliação
nutricional, sendo os objetivos de glicemia, determinados em
conjunto com o jovem e a família, para que sejam realistas.
A maioria dos educadores pediátricos recomenda que se
inicie com um plano mais preciso para que aos poucos ele
se torne mais flexível e não o contrário.
Deve-se estar atento aos níveis lipídicos destes jovens,
já que apresentam maior risco de doenças cardiovasculares
quando comparados à indivíduos da mesma idade e sexo.
Deve-se seguir as recomendações do NCEP para crianças e
adolescentes.
DM EM IDOSOS
A prevalência de DM e Tolerância deficiente à glicose
(TDG) em idosos é maior e acredita-se que isto se deva, em
grande parte, à resistência insulínica + redução da síntese
de insulina que ocorrem naturalmente nos idosos. Além
desses fatores, existem outras condições particulares dos
idosos que favorecem o DM, tais como: maior adiposidade,
redução da atividade física, medicações múltiplas, genética
e doenças coexistentes.
Devido à preocupação com a desnutrição (mais
prevalente do que a obesidade em idosos), deve-se propiciar
uma dieta que seja capaz de preencher suas necessidades.
Segundo à ADA , pessoas com DM residindo em clínicas de
cuidados a longo prazo, podem se dar bem com a mesma
dieta servida aos demais residentes.
Um suplemento multivitamínico diário para os idosos
pode ser apropriado e recomenda-se no mínimo 1200mg de
cálcio e 15 microgramas ou 600UI de Vit A/ dia.
HIPOGLICEMIA
NÃO
DIABÉTICA
assunto existe apenas na Krause)
(este
É definida pela presença de três características que
compõem a tríade de Whipple (glicemia baixa + sintomas
de hipoglicemia + melhora dos sintomas pela correção da
hipoglicemia).
Se a hipoglicemia for a causa dos sintomas, eles
desaparecem 10 a 15 min após uma refeição.
As síndromes hipoglicêmicas são classicamente
divididas em hipoglicemia pós-prandial (reativa) e
hipoglicemia do jejum (privação alimentar)
HIPOGLICEMIA PÓS PRANDIAL
Caracterizada por glicemia abaixo dos níveis normais 2 a 5h
após a refeição. Pode ser dividida em 2 tipos principais e
outras causas menos comuns (síndromes raras), conforme
descrito abaixo:
Hiperinsulinismo alimentar: É o tipo mais comum, sendo
observado em pacientes submetidos à gastrectomia. Nada
mais é do que a síndrome de Dumping.
Hipoglicemia Reativa Idiopática: Condição rara, causada
por um aumento da sensibilidade à insulina (secreção
permanece normal) associado à redução da sensibilidade ao
glucagon, o que induz hipoglicemia pós-prandial tardia.
Síndromes Raras: intolerância hereditária à frutose,
galactosemia, sensibilidade à leucina.
HIPOGLICEMIA DO JEJUM
Pode ocorrer em resposta a um jejum superior a 8 horas,
entretanto geralmente está relacionada a uma doença de
base séria como as alterações hormonais descritas abaixo:
Hipopituitarismo => menor estímulo para liberação de
corticóides e catecolaminas (hormônios hiperglicemiantes)
Insuficiência adrenal => não há produção de cortisol
(homônio hiperglicemiante)
Deficiência de catecolaminas e glucagon => ambos são
hormônios hiperglicemiantes, logo sua ausência favorece a
hipoglicemia
Insulinoma e outros tumores pancreáticos => o insulinoma é
um tumor pancreático que produz elevadas quantidades de
insulina, favorecendo com isso, a hipoglicemia.
Doença hepática adquirida => Apesar de não ser uma causa
hormonal, também é uma importante causa de hipoglicemia,
456
pois o fígado doente tem menor capacidade de armazenar
glicogênio e fazer gliconeogênese.
Hipoglicemia < 60 mg/dl
= sintomas clássicos de
hipoglicemia
Hipoglicemia < 50 mg/dl = deficiência da função cerebral
Tab. 9: Diretrizes para prevenção dos sintomas
hipoglicêmicos
RECOMENDAÇÃO
EXPLICAÇÃO
Ingerir 5 -6 pequenas
Estabilização dos níveis de
refeições/dia
glicose ao longo do dia
Refeições muito concentradas em
Distribuir a ingestão de
CHO geram pico de glicemia
seguido de excesso de liberação
carboidratos ao longo do
dia e evitar alimentos
de
insulina,
causando
concentrados em
hipoglicemia (hipoglicemia de
carboidratos(refrigerantes, rebote)
xaropes, balas, doces etc)
A cafeína pode causar os
Evitar bebidas e
mesmos
sintomas
da
alimentos com cafeína
hipoglicemia
Evitar consumo de álcool
Reduzir ingestão de
gorduras
O álcool inibe a gliconeogênese
Dietas hiperlipídicas causam
resistência insulínica
EXERCÍCIOS
1)
A American Diabetic Association recomenda que,
com relação à ingestão de CHO, a terapia
nutricional de portadores de DM tipo 2 seja
baseada na quantidade total de CHO consumido e
não na fonte deste CHO. Equivale a uma fonte de
CHO, uma porção de um alimento que apresenta
uma quantidade, em gramas, de CHO igual a: (Casa
da Moeda do Brasil – Cesgranrio – 2005)
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
15
20
25
30
35
2)
Quanto aos ajustes de CHO para os exercícios de
duração e intensidade moderadas, ou seja de 30 a
60 minutos em adultos, é incorreto afirmar que:
(adaptada de CONAB
Abastecimento– 2005)
-
Companhia
Nacional
de
(A) quando a glicemia é > 100mg/dl, não há
necessidade extra de CHO
(B) quando a glicemia é < 100 mg/dl, o ajuste é de 25 a
50g de CHO
(C) quando a glicemia é de 100 a 180 mg/dl, o ajuste é
de 10 a 15g de CHO/hora
(D) quando a glicemia é de 180 a 300 mg/dl, o ajuste é
desnecessário
3)
Não é considerada diretriz para prevenção dos
sintomas hipoglicêmicos: (Governo do Estado do Piauí
– NCE/UFRJ – 2006)
(A) Consumir pequenas
intercalados
refeições
com
lanches
(B) Distribuir a ingestão de carboidratos ao longo do
dia
(C) Evitar o consumo de bebidas e alimentos contendo
cafeína
(D) Diminuir a ingestão de gorduras
(E) Não há necessidade de restringir o consumo de
álcool
4)
Sobre os efeitos da insulina no metabolismo dos
carboidratos, é incorreto afirmar: (Governo do Estado
do Piauí – NCE/UFRJ – 2006)
(A) diminui a degradação e liberação de glicose
proveniente de glicogênio no fígado
(B) facilita a conversão de glicose em glicogênio
(C) ativa o sistema de transporte de glicose no músculo
(D) ativa o sistema de transporte de glicose nas células
adiposas
(E) aumenta a degradação e liberação de glicose
proveniente de glicogênio no fígado
5)
Sobre os efeitos da insulina no metabolismo dos
lipídeos no diabético, é incorreto afirmar: (Governo
do Estado do Piauí – NCE/UFRJ – 2006)
(A) inibe a lipólise
(B) previne a excessiva produção de cetonas e
cetoacidose
(C) facilita a conversão de piruvato em ácidos graxos
livres
(D) ativa a lipoproteína lípase
(E) não estimula a lipogênese
6)
Uma paciente recém diagnosticada com Diabetes
Mellitus tipo 2 pergunta sobre o manejo dietético de
sua doença. Qual das afirmativas a seguir constitui
um bom conselho? (IASC - Instituto de Assistência
Social e Cidadania - UPE - Universidade de Pernambuco
– 2006)
(A) restrição de carboidratos e dieta com altas
quantidades de proteína
(B) Evitar a ingestão de sacarose
(C) Ingestão menor que 10% de gordura saturada
(D) A ingestão calórica deve ser bem consistente de
um dia para o outro
(E) Preferir proteínas de origem animal dado seu valor
biológico
7)
No tratamento do indivíduo diabético é correto
afirmar que: (adaptada do Ministério da Saúde NCE/UFRJ – 2005)
(A) A insulina de curta duração, como a regular, tem
sua duração entre 3 a 6h e pico entre 2 a 3h
respectivamente
(B) As sulfoniuréias de segunda geração não devem
ser administradas junto às refeições
(C) O fracionamento das refeições não se correlaciona
com o período inicial de atuação da insulina NPH e
seu tempo de efeito máximo
(D) A biguanida deve ser administrada junto à refeição
pois aumenta a produção de glicose hepática
(E) O fracionamento dietético deve ser planejado
diferentemente para insulina lenta e NPH, devido
ao tempo diferente de atuação
8)
O Diabetes Melito é uma doença crônica que
requer mudança no estilo de vida do paciente para
prevenção de complicações decorrentes da
457
doença. Dentre as alternativas que se seguem,
uma complicação a longo prazo do Diabetes Melito
é a: (PETROBRAS - Cesgranrio - 2005)
de metabolização de glicídios, surgindo em
conseqüência, EXCETO: (Prefeitura Municipal de
Campo de Brito - SE – Sergipe – 2005)
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
sensação de desmaios
perda de peso corporal
hiperglicemia pós-prandial
hipertensão arterial sistêmica
hipoglicemia em jejum
(A) Hiperglicemia.
(B) Glicosúria.
(C) Poliúria.
(D) Distúrbios do metabolismo de lipídios.
(E) Na ocorrência da nefropatia diabética há diminuição,
no início, do ritmo de filtração glomerular.
9)
O aumento da glicose sanguínea pode ser
indicativo de Diabetes Melito. Em indivíduos
saudáveis a glicemia máxima de jejum considerada
normal, em mg/dl é de: (PETROBRAS - Cesgranrio -
14) Em relação à cetoacidose diabética é correto
afirmar: (Prefeitura Municipal de Carambeí - PR -
2005)
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
2005)
(A) A cetoacidose é uma condição em que o
metabolismo em três tecidos importantes (hepático,
adiposo e muscular) está convertido em estado
catabólico
(B) A cetoacidose diabética é mais comum em
diabéticos do tipo 2
(C) A síndrome de desidratação hiperglicêmica
caracteriza-se por desidratação, hiperglicemia e
conseqüentemente cetoacidose diabética
(D) A cetoacidose está intimamente relacionada à
reguladores como o cortisol
(E) Na cetoacidose diabética é comum a ocorrência da
lipólise e da glicólise
aspartame, ciclamato e sacarina
acessulfame-K, esteviosídeos e aspartame
manitol, frutose e acessulfame-K
esteviosídeos, sorbitol e manitol
ciclamato, sorbitol e frutose
15) As manifestações fisiopatológicas do Diabetes
Mellitus estão intimamente ligadas à ineficiência
insulínica. Observando-se as ações da insulina,
algumas conseqüências da sua ineficiência são:
110
109
126
140
200
10) Os edulcorantes são substancias orgânicas não
glicídicas capazes de conferir sabor doce aos
alimentos e podem ser classificados em naturais e
artificiais. Assinale a opção que apresenta somente
edulcorantes naturais: (PETROBRAS - Cesgranrio (A)
(B)
(C)
(D)
(E)
11) O efeito do álcool sobre a glicemia de indivíduos
diabéticos depende de alguns fatores. A ingestão
em jejum, de doses controladas de bebida
alcoólica, por pacientes que necessitam de insulina
resulta em: (PETROBRAS - Cesgranrio - 2006)
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Paraná- 2006)
hiperglicemia
hipoglicemia
glicemia normal
hipertrigliceridemia
hiperinsulinemia
12) As seguintes afirmativas sobre o tratamento do
Diabetes Mellitus tipo 1 (DM-1) estão corretas,
exceto: (Prefeitura Municipal de Alagoinhas - BA - Bahia
- NCE/UFRJ – 2004)
(A) uma das metas da dietoterapia no portador de DM1 é a manutenção da glicemia o mais próximo do
normal, através do balanceamento entre dieta,
medicação e atividade física
(B) o exercício físico auxilia no tratamento do DM-1,
pois diminui a gliconeogênese, aumenta a
utilização muscular de glicose, reduz produção de
corpos cetônicos e melhora a glicemia
(C) A recomendação de proteína para o indivíduo
diabético é bem superior à do individuo sadio
(D) O aporte de lipídeos deve representar 80-90% do
VET junto com os carboidratos, e o consumo de
colesterol deve ser inferior a 300mg/dl como forma
de prevenir dislipidemias
(E) A sacarose não tem restrição
(Prefeitura Municipal de Diadema - SP - São Paulo –
1999)
I – diminuição da glicemia
II – diminuição dos aminoácidos no sangue
III – lise de triglicerídeos com liberação de ácidos
graxos e glicerol
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
apenas o item II é verdadeiro
apenas os itens I e III são verdadeiros
os itens I, II e III são verdadeiros
apenas os itens I e II são verdadeiros
apenas o III é verdadeiro
16) Na terapia nutricional do Diabetes Mellitus tipo 2,
com alterações do perfil lipídico, não deve ser
recomendado (Prefeitura Municipal de Goiana - PE –
Pernambuco - 2004)
(A) para pacientes com LDL – c acima da taxa
normal, a gordura saturada deve representar
menos de 7% do VET
(B) para pacientes com LDL – c acima da taxa
normal, o consumo diário de colesterol deve
ser menor que 200mg
(C) para pacientes com triglicerídeos acima do
valor normal, a ingestão de gordura saturada
não deve ser superior a 10% do VET
(D) para pacientes com triglicerídeos acima do
valor normal, sugere-se um aumento da
ingestão de gordura monoinsaturada
(E) para estes pacientes, a gordura poliinsaturada
de ocorrência natural necessitam ser
reduzidas
13) A Diabetes melito é um distúrbio metabólico em que
está prejudicada, em grau variável, a capacidade
458
17) A hipoglicemia é um efeito colateral da terapia com
insulina, embora também possa ocorrem em
pacientes que utilizam hipoglicemiantes orais. O
tratamento imediato para condições de glicemia <
70mg/dl é: (Prefeitura Municipal de Goiana - PE –
Pernambuco - 2004)
(A) administrar imediatamente uma solução de
glicose intravenosa
(B) ingerir imediatamente um copo de água com 2
colheres de sopa de açúcar
(C) ingerir 15g de sacarose, exclusivamente,
devido à facilidade de absorção
(D) ingerir 15g de carboidrato que corresponde a 1
copo de suco de fruta ou 1 colher de mel ou
açúcar
(E) ingerir qualquer quantidade de carboidrato
para evitar os efeitos da hipoglicemia
18) Em um paciente com Diabetes Mellitus há 3 anos,
com 48 anos de idade, IMC> 30, a conduta
dietoterápica mais recomendada é: (Prefeitura
Municipal de Marica – RJ - 2003)
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
hiperproteica, normoglicídica e normocalórica
hiperproteica, hiperglicidica e hipercalórica
hiperproteica, normoglicidica e normocalórica
normoproteica, hipoglicidica e hiperlipidica
normoproteica, normoglicidica e hipocalórica
19) Sobre as vantagens de altas ingestões de fibras
para indivíduos com diabetes, não é correto afirmar:
(Prefeitura Municipal de Mesquita – RJ - 2006)
(A) torna a digestão e absorção dos nutrientes
mais lenta
(B) diminui a glicose plasmática pós-prandial
(C) aumenta a sensibilidade dos tecidos à insulina
(D) diminui a liberação de homonios contrareguladores
(E) diminui a saciedade entre as refeições
20) A fibra dietética solúvel demonstra melhora no
controle da glicose sanguínea do diabético quando:
(Prefeitura Municipal de Natal – Rio Grande do Norte - RN
- 2006)
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
aumentar a diurese
diminuir o tempo de trânsito intestinal
aumentar o esvaziamento gástrico
retardar a absorção de glicose
diminuir a ingestão hídrica
21) Na vida do diabético, o tratamento dietético e a
orientação alimentar bem conduzidos e adequados
à situações específicas de cada paciente, são
essenciais para se alcançar os objetivos do
tratamento dietético, que são: (Prefeitura Municipal de
Pinhais – Paraná- PR - 2003)
(A) restaurar e conservar o estado nutricional,
com manutenção ou obtenção do peso ideal,
proporcionar o crescimento normal de crianças
e adolescentes
(B) Evitar variações amplas de glicemia
(C) Formar hábitos dietéticos que sejam úteis para
toda vida, em especial para crianças e jovens
(D) Todas as alternativas estão corretas
22) O paciente portador de diabetes mellitus tratado
com hipoglicemiante oral ou insulina não deve
ingerir bebidas alcoólicas devido ao risco de:
(Prefeitura Municipal de Porto da Folha – Sergipe - SE 2006)
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
hipoglicemia
hiperglicemia
cetose
hiperglicemia de rebote
cetoacidose
23) PJ, 56 anos com diagnóstico de DM tipo 2.
Segundo o inquérito alimentar, a paciente consome
10g de fibra total /dia, considerado abaixo do valor
recomendado para diabéticos. Para elaboração do
plano alimentar será recomendado (g/dia):
(Prefeitura Municipal de Porto da Folha – Sergipe - SE 2006)
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
20 a 35
25 a 30
30 a 35
22 a 28
18 a 25
24) Um dos diagnósticos de DM é o teste de tolerância
oral á glicose ou curva glicemica. São considerados
indivíduos com tolerância deficiente à glicose os
que apresentam valores de glicemia após 2h de
ingestão de glicose de: (Prefeitura Municipal de São
Paulo – SP - 2004)
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
110 – 125 mg%
≤ 126 mg%
< 140 mg%
> 200mg%
140 - 200mg%
25) O DM tipo 1 caracteriza-se por: (Prefeitura Municipal
de Serra – Espírito Santo - ES - 2003)
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
obesidade
início após os 30 anos de idade
dependência de insulina exógena
células beta intactas
níveis elevados de insulina endógena
26) O primeiro achado da presença de nefropatia
diabética é: (Prefeitura Municipal de Tamandaré – PE Pernambuco - 2003)
(A) glicosúria
(B) microalbuminúria
(C) albuminúria
(D) cetonúria
(E) hematúria
27) Para um paciente com diagnóstico de DM tipo 2 há
4 anos, com 52 anos, IMC > 30, não é objetivo da
conduta dietoterápica: (Prefeitura Municipal de
Tamandaré – PE - Pernambuco - 2003)
(A) reduzir a ingestão calórica
(B) aumentar a ingestão protéica
(C) manter normais os lipídios séricos e pressão
arterial
(D) manter a glicemia
(E) reduzir a ingestão de gordura saturada e
colesterol
459
28) Na terapia dietética aplicada à indivíduos
diabéticos, os fatores que afetam a resposta
glicêmica ao alimento são: (Prefeitura Municipal de
Varzea Paulista – São Paulo - SP - 2005)
(A) velocidade de ingestão e componentes do alimento
(B) métodos de cozimento e processamento, e glicemia
do indivíduo
(C) métodos de cozimento e processamento, e
doenças associadas ao diabetes
(D) componentes do alimento e glicemia do indivíduo
(E) hidrólise gástrica e doenças associadas ao diabetes
29) Dentre as vantagens de altas ingestões de fibra na
terapia dietética aplicada à diabéticos, temos, com
exceção de: (Prefeitura Municipal de Varzea Paulista –
São Paulo - SP - 2005)
(A) a digestão e absorção lenta dos nutrientes
(B) o aumento da sensibilidade dos tecidos à insulina
(C) a atenuação da produção hepática de glicose
(D) a diminuição do colesterol sérico
(E) a alteração da fármaco-cinética de certas drogas
30) Quanto ao DM tipo 1, é correto afirmar que:
(Secretaria Estadual de Administração – Tocantins – TO 2004)
(A) as pessoas afetadas são magras, tem início
abrupto de sintomas, normalmente antes dos 30
anos e são dependentes de insulina exógena para
prevenir cetoacidose e óbito
(B) as pessoas afetadas geralmente são obesas e com
mais de 30 anos ao diagnóstico
(C) os indivíduos podem necessitar de insulina para o
controle glicêmico
(D) os níveis de insulina endógenos podem ser
normais, deprimidos ou elevados, mas são
inadequados para superar a resistência insulínica
concomitante
(E) é um estagio metabólico de deficiência na
homeostase da glicose, com tolerância à glicose
deficiente e valores de glicemia de jejum
intermediários, entre 100 e 126mg%
31) Quanto à terapia nutricional do DM tipo 2, é correto
afirmar que o(a): (Secretaria Estadual de Administração
– Tocantins – TO - 2004)
(A) o álcool consumido com alimento contribui para
gerar hiperglicemia
(B) utilização de grandes quantidades de frutose está
associada a efeito adverso sobre os níveis de
colesterol sanguíneo
(C) reução de gorduras saturadas para menos que 30%
do total de calorias é recomendado
(D) a recomendação de sódio para pacientes diabéticos
com HAS e nefropatia é de 2400 a 3000mg/dia
(E) a recomendação para a ingestão de fibras
dietéticas é de 40 a 50g/dia
32) Quanto à cetoacidose diabética, é correto afirmar
que: (Secretaria Estadual de Administração – Tocantins –
TO - 2004)
(A) é o resultado da insulina inadequada para utilização
de glicose
(B) é caracterizada por níveis reduzidos de glicose
sanguínea
(C) ocorre diminuição da produção e aumento da
utilização de ácido acetoacético e ácido 3 – betahidroxibutírico
(D) seu tratamento inclui apenas a reposição de
líquidos
(E) não está associada à acidose
33) Todo diabético deve ser orientado sobre as
complicações degenerativas que podem ocorrer
com o não tratamento, sendo a complicação mais
frequente: (Secretaria Estadual de Educação – Amapá –
AP - 2005)
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
cálculos renais
osteomalácea
retinopatia
hipotensão
infecções pulmonares
34) No DM, a dieta é parte essencial para um bom
equilíbrio metabólico, sendo o cálculo do VCT
realizado basicamente de acordo com: (Secretaria
Estadual Saúde – Pernambuco – PE - 2003)
(A) IMC, medicações, taxas bioquímicas e atividade
física
(B) Tipo e horário de medicações, peso e hábitos
alimentares
(C) Peso, condições econômicas e sociais, taxas
bioquímicas
(D) Atividade
física,
apetite,
peso,
condições
econômicas
(E) Apetite, hábitos alimentares e altura
35) O DM tipo 2 surge em decorrência de defeitos no
mecanismo de ação da insulina. São conseqüência
da ineficiência da insulina: (Secretaria Estadual Saúde
– Rondonia – RO - 2003)
IIIIII-
Aumento da glicemia
Hidrólise de triglicerídeo e liberação de ac.
Graxos
Diminuição de aminoácidos séricos
Julgue as assertivas:
(A) todos os itens são verdadeiros
(B) apenas o I é verdadeiro
(C) apenas o III é verdadeiro
(D) Os itens I e II são verdadeiros
(E) Os itens I e III são verdadeiros
36) No tratamento dietético para portadores de DM é
incorreto afirmar que: (Secretaria Estadual Saúde –
Piauí – PI - 2003)
(A) As evidências científicas sobre o uso da sacarose
não justificam sua restrição
(B) Não há necessidade de suplementação de
vitaminas e minerais se a alimentação for adequada
(C) Para os indivíduos diabéticos e hipertensos, a
restrição de sódio deve ser menor que 3000mg/ dia
(D) O consumo de fibra solúvel pode reduzir lipídios
sanguíneos
(E) a recomendação de PTN é em torno de 10 a 20%
do VET, exceto nas nefropatias
37) A relação da quantidade de carboidratos e
unidades de insulina, precisa ser considerada no
tratamento nutricional de diabéticos em uso de
insulina. Normalmente, 1 unidade de insulina
metaboliza a seguinte quantidade de carboidrato
460
em gramas: (Secretaria Estadual Saúde – Rondonia –
RO - 2006)
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
10
15
20
25
30
38) São sintomas secundários ao Diabetes Mellitus:
(FCRIA - Fundação da Criança e do Adolescente Universidade Federal do Amapá – 2004)
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
poliúria e anorexia
polifagia e sudorese noturna
sudorese intensa e anorexia
poliúria e polifagia
anorexia e polifagia
39) O tratamento com insulina é importante para o otimo
controle do diabetes devido ao seu efeito anticatabólico
e anabólico. As ações desse hormônio sobre as vias
metabólicas lipidicas, lipólise, cetoacidose e lipogênese
são, respectivamente: (Residência - 2002)
(A) inibir, evitar e estimular
(B) aumentar, evitar e inibir
(C) aumentar, estimular e inibir
(D) inibir, estimular e estimular
40) A cetoacidose diabética, uma complicação que
ameaça a vida, ocorre por distúrbios no metabolismo de
carboidratos, proteínas e gorduras. Os sintomas que a
caracterizam são: (Residência - 2003)
(A) sudorese, palpitação e tremor
(B) hipoglicemia, poliúria e polidipsia
(C) desidratação, hiperventilação e fadiga
(D) hiperglicemia, visão embaçada e neuroglicopenia
41) Considere im paciente diabético tipo 1, com glicose
sanguínea de 160 mg/dl, que realizará um exercício de
intensidade moderada durante uma hora. O ajuste
adicional, em gramas, do carboidrato da dieta deverá
ser de: (Residência - 2003)
(A) 15
(B) 25
(C) 45
(D) 50
42) A glicose plasmática de jejum e a glicose plasmática
2 horas após o teste oral de tolerância à glicose
(TOTG), podem ser usados para diagnosticar Diabetes
Mellitus. A alternativa que indica um diagnóstico de
diabetes é: (Residência - 2005)
(A) glicemia 2 horas após TTOG > 190 mg/dl
(B) glicemia 2 horas após TTOG > 165 mg/dl
(C) glicemia de jejum > 110 mg/dl
(D) glicemia de jejum > 126 mg/dl
43) A hipoglicemia é um efeito colateral comum da
terapia com insulina em pacientes diabéticos. Em
conseqüência dela podem ocorrer: (Residência - 2005)
(A) tremor e coma
(B) poliúria e sudorese
(C) diurese osmótica e convulsão
(D) falta de coordenação e polidipsia
44) O controle do Diabetes Mellitus deve ser avaliado
individualmente através de automonitorização da glicose
sanguinea e medida das cetonas na urina. O controle
glicêmico a longo prazo é refletido pelo seguinte
exame: (Residência – 2006)
(A) glicemia de jejum
(B) glicemia pós-prandial
(C) hemoglobina glicosilada
(D) teste de tolerância à glicose
(E) dosagem das acetonas na urina de 24 horas
45) Jenifer é estudante tem 11 anos e mora na
mangueira com sua família. Compareceu ao
ambulatório do hospital próximo à sua casa, levada pela
sua mãe. Na consulta com o pediatra referiu que há
uma semana vem apresentando poliidipsia , perda
ponderal e polifagia. Ao exame foi constatado glicemia
de 526mg/dl, sendo internada com o diagnóstico de
Diabetes Mellitus 1 e iniciando insulinoterapia.
(Residência 2007)
Nesse momento da interação, a terapia nutricional deve
consistir de dieta:
(A) com o mínimo de calorias para o crescimento e
desenvolvimento normais
(B) com calorias adequadas para restaurar o peso
corpóreo
(C) com baixo índice glicêmico e reposição de líquidos
(D) zero com reposição de líquidos e eletrólitos
46) João Carlos 50 anos, professor universitário é
portador de Diabetes Mellitus tipo 2 há 10 anos, faz uso
regular de sulfoniluréia como parte de seu tratamento, e
apresentou nos últimos três meses sete episódios de
hipoglicemia.Com o objetivo de evitar o aparecimento
de sintomas de hipoglicemia o nutricionista deve
recomendar ao João que: ( Residência- 2007)
(A) evite a ingestão de alimento antes de dormir
(B) evite alimentos contendo cafeína
(C) aumente a ingestão de lipídios
(D) aumente a ingestão de doces
47) A equipe multidisciplinar que acompanha o João
Carlos solicita a realização freqüente
de exames
laboratoriais com o objetivo avaliar seu metabolismo
glicídio e lipídico. Para o controle glicêmico e do perfil
lipídico de indivíduos com diabetes, as metas
estabelecidas pela Associação Americana de Diabetes
(ADA) são: (Residência-2007)
(A) Glicose plasmática pré-prandial: 70 – 100 mg/dl,
colesterol total: < 200 mg/dl e triglicerídios: < 150 mg/dl
(B) Glicose plasmática pré-prandial: 90 – 130 mg/dl,
hemoglobina glicosilada: < 7% e triglicerídios: < 150
mg/ dl
(C) Glicose plasmática pré- prandial: 70 – 100 mg/dl,
colesterol total: < 200 mg/dl e colesterol LDL: < 130
mg/dl
(E) Glicose plasmática pré- prandial: 90 – 130
mg/dl, hemoglobina glicosilada: < 7% e
colesterol LDL: < 130 mg/dl
48) Assinale a afirmação incorreta (Itatiaia – 2007):
461
(A) A anemia da Insuficiência Renal Crônica é causada,
parcialmente, por incapacidade dos rins para produzir
eritropoietina.
(B) No cuidado nutricional da Doença Celíaca devem ser
excluídos da dieta trigo, centeio, cevada e aveia.
(C) Um etilista crônico, portador de cirrose hepática com
diagnóstico de desnutrição secundária, apresenta com
freqüência carência de Vitamina B12, tiamina, ácido fólico e
ascórbico.
(D) São inúmeros os problemas relacionados à alimentação
e à nutrição inadequadas. No Brasil, estudos evidenciaram
um quadro preocupante em relação à deficiência de vitamina
A, iodo e ferro.
(E) O Diabetes Mellitus tipo I é um estágio metabólico de
homeostase deficiente da glicose com tolerância deficiente
da glicose e valores de glicose de jejum intermediários entre
100 e 126 mg/dl.
49) É consenso que a substituição de parte dos carboidratos
por gorduras monoinsaturadas da dieta do paciente
diabético tipo 2 pode trazer benefícios. Aponte quais são
eles (Prefeitura de Vassouras – 2007):
(A) Melhora o controle glicêmico, não influencia os níveis de
TG, HDL e não aumenta o LDL;
(B) Não influencia o controle glicêmico, os níveis de TG,
HDL e não aumenta o LDL;
(C) Melhora o controle glicêmico, aumenta os níveis de TG,
HDL e não aumenta o LDL;
(D) Melhora o controle glicêmico, os níveis de TG, HDL e
aumenta o LDL;
(E) Melhora o controle glicêmico, os níveis de TG, HDL e
não aumenta o LDL.
50) Como complicações agudas da Diabetes Mellitus,
podemos identificar (adaptado de Prefeitura Bom Jardim –
2007):
(A) a rápida formação de polióis e hiperglicemia;
(B) dislipidemia e hipertensão arterial;
(C) glicosilação de proteínas e rápida formação de polióis;
(D) cetoacidose diabética e fenômeno Dawn;
(E) hiperglicemia e doenças microvasculares.
51) São edulcorantes naturais (Câmara dos Deputados –
2007):
(A) sorbitol e manitol.
(B) aspartame e ciclamato.
(C) esteviosídeo e acesulfame K.
(D) sucralose e sacarina.
(E) acesulfame L e aspartame.
52) Na prevenção de doenças cardiovasculares para
diabéticos, uma das recomendações nutricionais de ingestão
alimentar é de (Câmara dos Deputados – 2007):
(A) gordura até 30% do total calórico com menos de 10% de
ácidos graxos saturados.
(B) 10 g de fibra/1000 Kilocalorias/dia.
(C) reduzir o consumo de colesterol a 400 mg/dia.
(D) escolher carboidratos de maior índice glicêmico, não
ultrapassando 30% das Kilocalorias totais.
(E) consumir até 12% do total calórico sob a forma de
açúcares simples.
53) Dentre as causas comuns de hipoglicemia, não se inclui:
(Pref. de Angra dos Reis – 2008)
(A) menor ingestão de álcool com alimentos
(B) ingestão alimentar inadequada
(C) horários inadequados de insulina em relação à ingestão
alimentar
(D) excesso de insulina ou de medicações orais
(E) duração prolongada ou aumento na intensidade dos
exercícios
54) Dentre as ações da insulina sobre o metabolismo é
correto afirmar que (Temporário estado (FESPE) – 2008):
(A) diminui a degradação e liberação de glicose proveniente
de glicogênio hepático
(B) dificulta a conversão de piruvato em ácidos graxos
livres, estimulando a lipogênese
(C) estimula a lipólise e inibe a lipoproteína lípase
(D) inibe o transporte de glicose no músculo e células
adiposas
(E) estimula a degradação e aumenta a gliconeogênese
55) O paciente diabético tem prevalência aumentada para
fatores de risco cardiovascular, como (INCA-2008):
(A) Hipertensão, coagulação diminuída, disfunção dos
macrófagos
(B) Disfunção dos leucócitos, susceptibilidade à oxidação,
agregação plaquetária
(C) Insulina sérica elevada, fibrinogênio diminuído,
disfunção das HDL
(D) Obesidade, tabagismo, fator de von Willebrand
diminuído
56) No que se refere ao metabolismo dos carboidratos, a
insulina estimula reações como: (UNIRIO – 2009)
a) glicólise e lipólise.
b) glicogênese e lipogênese.
c) glicólise, glicogênese e lipogênese.
d) neoglicogênese, síntese protéica e lipólise.
e) glicólise e lipogênese.
57) O diabetes mellitus é caracterizado por hiperglicemia
crônicadecorrente da baixa ou ausência de produção de
insulina pelo pâncreas. Dentre os sintomas da hiperglicemia
pode-se citar (UFRJ-2009):
(A) polifagia e ganho de peso;
(B) hipofagia e poliúria;
(C) polidipsia e perda de peso;
(D) náuseas e fadiga;
(E) vômitos e sudorese freqüente
58) O diagnóstico do diabetes mellitus é feito quando a
glicemia de jejum e a pós-prandial forem, respectivamente
(UFRJ-2009):
(A) maior que 126 mg/dl e maior que 180 mg/dl;
(B) maior que 110 mg/dl e maior que 200 mg/dl;
(C) maior que 126 mg/dl e maior que 200 mg/dl;
(D) maior que 110 mg/dl e maior que 180 mg/dl;
(E) maior que 100 mg/dl e maior que 200 mg/dl.
59) Para paciente com diabetes mellitus tipo 1, eutrófico e
perda de peso intensa, a conduta nutricional deve incluir
dieta do tipo (UFRJ-2009):
(A)
normocalórica,
hipoproteica,
normoglicídica
e
normolipídica;
(B)
hipercalórica,
normoproteica,
hipoglicídica
e
normolipídica;
(C) hipocalórica, hiperproteica, hipoglicídica e hipolipídica;
(D)
hipocalórica,
normoproteica,
normoglicídica
e
hipolipídica;
462
(E) normocalórica,
normolipídica.
normoproteica,
normoglicídica
e
60) Dentre os adoçantes naturais e artificiais marque a
opção que apresenta apenas edulcorantes sem valor
calórico (adaptado de Marinha 2009):
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Sorbitol e sucralose
Manitol e aspartame
Aspartame e sorbitol
Sorbitol e ciclamato
Acessulfame-k e sucralose
61) Para os indivíduos diabéticos, com LDL-col maior ou
igual a 100mg/dl, recomenda-se a ingestão de: (Marinha
2009)
(A) Gorduras saturadas < 7% do VET e colesterol <
200mg/dia
(B) Gorduras saturadas < 7% do VET e colesterol <
300mg/dia
(C) Gorduras poliinsaturadas até 20% do VET e colesterol <
200mg/dia
(D) Gorduras monoinsaturadas até 10% do VET e colesterol
até 300mg/dia
62) Os fitosteróis são extratos vegetais naturais encontrados
em sementes de girassol e grãos de soja. Estudos mostram
que, quando ingeridos regularmente, os fitosteróis podem
causar: (Petrobrás 2010)
(A) aumento do LDL-c e do HDL-c.
(B) aumento do HDL-c sem interferência no LDL-c.
(C) diminuição do LDL-c e do HDL-c.
(D) diminuição do LDL-c e aumento do HDL-c.
(E) diminuição do LDL-c sem interferência no HDL-c.
63) A terapia nutricional de pacientes com diabetes mellitus
tipo 2 deve considerar a seguinte recomendação (Petrobras
2010)
(A) consumo de fibra de 35 g por dia para reduzir a absorção
de glicose no intestino.
(B) utilização da frutose como edulcorante na dieta, pois ela
produz uma menor elevação da glicemia do que a sacarose.
(C) ingestão de gordura saturada menor do que 7% das
calorias diárias para todos os pacientes.
(D) ingestão de dietas com 1,2 g de proteína por kg de peso
por dia para todos os pacientes.
(E) ingestão de sódio semelhante à recomendada para a
população geral, exceto aos pacientes com outras doenças.
64) Um indivíduo do sexo masculino, fumante, com 50 anos
de idade que apresenta obesidade abdominal e diabetes
mellitus deve ser aconselhado a manter os níveis de LDLcolesterol, em mg/dl, abaixo de: (Petrobrás 2010)
(A) 100
(B) 110
(C) 130
(D) 150
(E) 160
65) Em relação ao DM assinale a alternativa correta: (Pref.
São Gonçalo 2010)
(A)No DM II a elevação de colesterol se deve à elevação de
VLDL
(B)No DM I a falta de controle da doença pode levar a
hiperglicemia severa, que induz a diurese osmótica,
elevando o risco de desidratação
(C)Para um paciente diabético com nefropatia, a
recomendação protéica deve ser a menor possível, cerca de
0,3g kg/dia, para não sobrecarregar a função renal.
(D)Os pacientes diabéticos devem consumir uma ceia rica
em carboidratos simples para evitar hipoglicemia noturna
(E) No DM I a carência parcial de insulina leva ao
desenvolvimento de um quadro hiperglicêmico, que é
atenuado pela redução da produção hepática de glicose,
pelas vias de gliconeogênese.
66) Dentre as diretrizes para prevenção dos sintomas
hipoglicêmicos, pode-se citar (Pref. Itaoca 2010):
(A)consumir alimentos com grande quantidade de
carboidratos
(B)ingerir 2 a 3 grandes refeições para estabilizar glicose
sanguínea
(C)restringir o consumo de bebida alcoólica a 4 -5 drinques e
não mais do que 3x na semana
(D)Consumir pequenas refeições, com lanches intercalados
entre elas e à hora de dormir.
(E)Não restringir a ingestão de gorduras, pois uma dieta
hipolipídica aumenta a resistência à insulina.
67) Os tópicos de educação nutricional para o
autotratamento do paciente diabético visam (Pref. Itaoca
2010)
(A)à proibição do consumo de refeições fora de casa, em
restaurantes ou fast-foods
(B)ao respeito aos horários e aos volumes das refeições
independente de exercícios físicos ou atividades de rotina
(C)ao incentivo ao habito de leitura dos rótulos dos produtos
(D)ao uso de adoçantes dietéticos quando o indivíduo
apresentar hiperglicemia
(E)à proibição do consumo de álcool
68) Os valores de glicose plasmática de jejum e casual
sugestivos de DM são, em mg/ml, respectivamente
(adaptada de residência HUPE 2011)
a) 126/200 com presença de poliúria
b) 116/220 com presença de tremores
c) 110/180 com presença de visão turva
d) 100/240 com presença de hálito cetônico
69) Assinale a alternativa abaixo que não é uma das
complicações agudas do diabetes melito.(Residencia UFF
2011)
(A) Hipoglicemia.
(B) Cetoacidose diabética.
(C) Estado hiperglicêmico hiperosmolar.
(D) Gastroparesia.
70) O controle glicêmico a longo prazo pode ser avaliado
através de (Residencia UFF 2011)
(A) dosagem sérica da glicose pós-prandial.
(B) dosagem sérica da glicose em jejum.
(C) dosagem sérica de hemoglobina glicada.
(D) curva glicêmica.
71) A primeira evidência clínica da nefropatia diabética é
(Residencia UFF 2011)
(A) microalbuminúria.
(B) macroalbuminúria.
(C) declínio na taxa de filtração glomerular.
463
(D) cetonas na urina.
72) Sobre as características dos edulcorantes, assinale a
alternativa correta (Residencia UFF 2011).
(A) O aspartame é um edulcorante artificial, não nutritivo e
estável sob altas temperaturas, podendo assim ser indicado
para preparações destinadas à cocção.
(B) O acesulfame-K é um edulcorante natural, nutritivo e
com sabor amargo em altas temperaturas.
(C) A sucralose é um edulcorante artificial, não nutritivo e
sem sabor residual.
(D) O esteviosídeo é um edulcorante natural, nutritivo,
estável sob altas temperaturas e extraído da planta stevia
rebandiana.
73) Paciente com 35 anos com diagnóstico de diabetes
mellitus tipo 2, em tratamento com hipoglicemiante oral,
procura o ambulatório de nutrição com queixa de picos
hiperglicêmicos. Após avaliação nutricional, recebeu
diagnóstico de sobrepeso. A conduta nutricional
considerando a densidade energética e a distribuição de
macronutrientes deve ser (Residencia UFRJ 2011):
a) hipocalórica, normoproteica, hipolipídica e hipoglicídica
b) normocalórica, hiperproteica, normolipídica e hipoglicídica
c)
hipocalórica,
normoproteica,
normolipídica
e
normoglicídica
d)
normocalórica,
normoproteica,
normolipídica
e
hipoglicídica
74) A terapia nutricional é parte fundamental da dietoterapia
no diabetes mellitus. Assinale a afirmativa CORRETA quanto
à terapia nutricional recomendada para pacientes portadores
de diabetes tipo 2 (residência INCA 2011):
(A) A restrição energética, lipídica e de fibras auxiliam na
manutenção da glicemia normal
(B) A restrição energética, para promover perda de peso,
tem-se mostrado ineficiente para reduzir a glicemia e a
hipertensão.
(C) Dieta adequada para manutenção da glicemia normal e
colesterol restrito até 700mg/dia.
(D) Restrição energética moderada, redução de gordura
total, principalmente das gorduras saturadas, associada à
atividade física.
75) Marque a alternativa em que são citados critérios
diagnósticos do Diabetes Mellitus (Residência UNIRIO
2011).
A) Valores de Hemoglobina Glicada > 8% e glicose
plasmática em jejum (GPJ) >100 mg/dL.
B) Sintomas de diabetes e glicose plasmática em qualquer
amostra >300mg/dL, glicose plasmática em jejum (GPJ)
>110 mg/dL.
C) Valores de Hemoglobina Glicada > 6% e glicose
plasmática em jejum (GPJ) >110 mg/dL.
D) Sintomas de diabetes e glicose plasmática em qualquer
amostra >250mg/dL, glicose plasmática em jejum (GPJ)
>100 mg/dL.
E) Sintomas de diabetes e glicose plasmática em qualquer
amostra >200mg/dL, glicose plasmática em jejum (GPJ)
>126 mg/dL.
A) A dosagem da hemoglobina glicada define a glicemia
média do paciente durante o teste de tolerância à glicose
oral.
B) A dosagem da hemoglobina glicada define a glicemia
média do paciente dos últimos 1 ou 2 meses.
C) A dosagem da hemoglobina glicada define a glicemia
média do paciente dos últimos 2 ou 3 meses.
D) A dosagem de frutosamina reflete a glicemia média de
um tempo maior que da hemoglobina glicada.
E) A dosagem de hemoglobina glicada não tem relação com
a dosagem de frutosamina.
77) Durante a orientação nutricional para o diabético,
podemos recomendar formas para redução do índice
glicêmico das refeições. De acordo como texto de Chemin e
Mura, vários fatores são responsáveis pela redução do
índice glicêmico. Marque a alternativa em que é citado um
desses fatores (Residência UNIRIO 2011).
A) Redução de conservantes e corantes naturais.
B) Adição de alimentos fontes de cálcio as refeições.
C) Adição de alimentos fontes de lipídeos as refeições.
D) Redução de fibras insolúveis nas refeições.
E) Adição de ciclamato de sódio aos alimentos proteicos.
78) Marque a alternativa que preenche as lacunas
corretamente.
A
_______________
tem
sido
tradicionalmente
_____________
na
dieta
do
diabético,
embora
_____________ mais hiperglicêmica do que carboidratos
complexos isocalóricos.(Residencia UNIRIO 2011)
A) frutose/ restrita/ não seja
B) sacarose/ restrita/ não seja
C) frutose/ liberada/ seja
D) sacarose/ liberada/ seja
E) galactose /liberada/ seja
GABARITO
1A
2A
9B
10D
17D
18E
25C
26B
33C
34A
40C
41A
47B
48E
54A
55B
61A
62E
68A
69D
75E
76C
3E
11B
19E
27B
35D
42D
49E
56C
63E
70C
77C
4E
12C
20D
28A
36C
43A
50D
57C
64A
71A
78D
5E
13E
21D
29E
37A
44C
51A
58C
65B
72D
6C
14A
22A
30A
38D
45A
52A
59E
66D
73C
7A
15E
23A
31B
39A
46B
53A
60E
67C
74D
8D
16E
24E
32A
76) A hemoglobina glicada A1c é considerada como principal
parâmetro do controle glicêmico. Com relação a ela, marque
a alternativa correta (Residência UNIRIO 2011)..
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