Empresa do Grupo OdontoPrev

Empresa do Grupo OdontoPrev
TUSS - TABELA UNIFICADA EM SAÚDE SUPLEMENTAR
Prezado Credenciado,
Alinhados às novas exigências da Agencia Nacional de Saúde, disponibilizamos a nova TUSS - Tabela Unificada em Saúde Suplementar. Para facilitar o entendimento da nova tabela,
inserimos o código do evento correspondente a tabela Rede Dental. Destacamos que todos os procedimentos que envolvem a realização destes eventos (liberação de senha, préaprovação de eventos, orientações técnicas e observações, etc) não se alteram. Em caso de dúvidas, entre em contato com a nossa equipe de Atendimento.
Atenciosamente,
Diretoria Clínico Operacional
Tabela para Manual de Clínica Geral
Orientações gerais
Tabela TUSS referência para procedimentos Rede Dental
1) O plano de tratamento inclui as etapas de anamnese, exame clínico, exames complementares e análise da correta indicação dos procedimentos.
2) Se necessário a Rede Dental poderá solicitar documentação complementar para fins de esclarecimentos sobre o atendimento prestado ou de indicações técnicas para os
procedimentos realizados em tratamentos anteriores.
3) Informações da anamnese, fatos que alterem o plano de tratamento, intercorrências pré, trans ou pós operatórias devem ser informadas no campo 47 - Observações da GTO presente
na guia.
4) Os prazos indicados na coluna Periodicidade são referências para monitoramento clínico de beneficiários e não devem ser motivo para a negativa do atendimento, assim como
indicações de especialidades e idade. Casos excepcionais, que requerem monitoramento em período inferior ao referencial, devem ser tecnicamente justificados e solicitados por meio
de autorizações especiais (Autesp).
5) É de total responsabilidade do credenciado o preenchimento dos formulários, dos dados e das informações neles contidos, que deverão ser conferidos antes de serem enviados à Rede
Dental. Guias com preenchimento incompleto e/ou incorreto não poderão ser auditadas, ocasionando atrasos em seu pagamento.
02
Qtde de
UO
Condição para Pagamento
Dental Super
Rol Estendido
Dental Star
Rol Ampliado
Referencial
UMD
Dental VM
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Descrição do
Procedimento
Código
Periodicidade
Cobertura
27,47
A consulta será paga a cada trimestre desde que não
ocorra tratamentos com o mesmo profissional/clinica neste
período. Para periodontistas necessário o envio
do índice de sangramento e de placa (Silness e Loe) e
preenchimento do periograma.
3 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Diagnóstico
81.000.065
Consulta odontológica inicial
00.001
08.001
Emergência - Critérios Técnicos Gerais
1) O beneficiário não poderá estar em tratamento com o credenciado. Também não será aceita guia (GTO) com senha liberada antes da data do atendimento. Não poderá ser liberada senha para atendimento em urgência e tratamento
clínico na mesma data.
2) Todos os procedimentos da Tabela de Emergência são cobertos pelos planos.
3) Crianças com idade de 0 a 6 anos e 11 meses, pacientes especiais e beneficiárias gestantes estão liberadas das radiografias para atendimento. No campo 47- Observações da GTO.deverá constar informação sobre a idade,
particularidades e, tratando-se de gestante, declaração assinada pela beneficiária informando seu estado. Não existe carência para Consultas de Emergência e não há necessidade de autorização prévia. A consulta de Emergência
inclui a realização de radiografia periapical e/ou bite wing inicial e final.
4) Nenhum outro procedimento clínico poderá ser lançado na GTO além dos relativos à Emergência. Preenchimento incompleto e/ou incorreto inviabilizam a análise e, consequentemente, geram transtornos para a remuneração do
tratamento.
Emergência
85.300.080
Tratamento de pericoronarite
01.002
87,47
Apresentar Imagem (Foto ou RX) inicial para dentes semiinclusos ou inclusos. Descrever o tratamento executado no
campo 47- Observações da GTO.
0
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
85.100.048
Colagem de fragmentos dentários
01.004
87,47
Apresentar Imagem (Foto ou RX) inicial e final - Descrever
o tratamento executado no campo 47- Observações da
GTO.
0
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.468
Controle de hemorragia com aplicação de
agente hemostático em região buco-maxilofacial
01.005
87,47
Apresentar RX comprovando exodontia recente - Descrever
o histórico e tratamento executado no campo 47Observações da GTO. Não deve ser decorrente de
exodontia realizada na própria clínica.
0
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.484
Controle de hemorragia sem aplicação de
agente hemostático em região buco-maxilofacial
01.005
87,47
Apresentar RX comprovando exodontia recente - Descrever
o histórico e tratamento executado no campo 47Observações da GTO. Não deve ser decorrente de
exodontia realizada na própria clínica.
0
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
85.200.034
Pulpectomia
01.006
87,47
Apresentar RX inicial e final - Descrever o diagnóstico e
tratamento executado no campo 47- Observações da GTO.
0
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
87,47
Para
Descrever no campo 47- Observações da GTO: diagnóstico,
restaurações
procedimento realizado. Enviar imagem inicial e final para :
monitoramenexodontia, restaurações, imobilizações (informar dentes
to de 24
envolvidos), provisórios, colagem de fragmentos, etc.
meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
81.000.049
03
Consulta odontológica de Urgência
01.001 / 01.003 /
01.007/
01.014/01.015/01.018
Dental Star
Rol Ampliado
Referencial
UMD
Dental VM
Qtde de
UO
Dental Super
Rol Estendido
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Descrição do
Procedimento
Código
Periodicidade
Cobertura
3 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Apresentar
RX diagnóstico comprovando exodontia
recente. Não deve ser decorrente de exodontia realizada na
própria clínica.
0
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Apresentar Imagem (Foto ou RX) inicial (diagnóstico) Descrever o diagnóstico e tratamento executado no campo
47- Observações da GTO.
0
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
0
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
0
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
0
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
15 dias
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Descrever no campo 47 - Observações da GTO: nº da GTO
referente ao atendimento principal (procedimento cirúrgico Evento Único
82.001.030).
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Apresentar Imagem (Foto ou RX) inicial e final. Correta
indicação: necessária a fixação em pelo menos um dente
com suporte osséo e dentário (presença de raiz) de cada Evento Único
lado da região tratada. CD deve informar dentes
envolvidos.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Condição para Pagamento
Emergência
85.400.467
Recimentação de trabalhos protéticos
01.008
87,47
Apresentar Imagem (Foto ou RX) inicial e final.
82.001.650
Tratamento de alveolite
01.009
87,47
82.001.022
Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso,
hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilo-facial
01.010
87,47
82.001.030
Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso,
hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilo-facial
01.011
87,47
82.001.251
Reimplante dentário com contenção
01.012
87,47
85.200.085
Restauração
expectante
01.013
87,47
82.001.197
Redução simples de luxação de Articulação
Têmporo-mandibular (ATM)
01.020
87,47
82.001.499
Sutura de ferida em região buco-maxilofacial
NOVO
87,47
82.001.308
Remoção de dreno extra-oral
NOVO
01.010
87,47
82.001.316
Remoção de dreno intra-oral
NOVO
01.011
87,47
87,47
85.000.787
temporária
/
tratamento
Imobilização dentária em dentes decíduos
NOVO
01.007
Apresentar RX inicial (diagnóstico) - Descrever o
diagnóstico e tratamento executado no campo 47Observações da GTO.
Apresentar RX inicial e final - Descrever o histórico e
conduta clínica no campo 47- Observações da GTO.
Apresentar RX inicial e final - Descrever o histórico e
conduta clínica no campo 47- Observações da GTO.
Descrever
o
quadro
clínico
e
informar
procedimento/manobra de redução realizada e medicação
prescrita no campo 47 - Observação da GTO.
Descrever no campo 47- Observações da GTO: diagnóstico,
0
procedimento realizado.
Descrever no campo 47 - Observações da GTO: nº da GTO
referente ao atendimento principal (procedimento cirúrgico Evento Único
82.001.022).
Dentística - Critérios Técnicos Gerais
1) As faces das restaurações são consideradas por elemento (não por cavidade) e devem ser incluídas em um mesmo código.
2) Casos especiais solicitar AUTESP.
3) Quando houver necessidade de troca da restauração por motivos funcionais ou de cárie secundária e desde que haja indicação para utilização de resina, poderá ser realizada restauração com material estético. Não há cobertura
para troca de restaurações por motivos exclusivamente estéticos.
4) Devido a diminuição da resistência na união entre a restauração antiga e a nova, contra indicamos a realização de reparos, emendas ou consertos em restaurações ou próteses. Casos especiais solicitar AUTESP.
5) Crianças menores de 6 anos e 11 meses são isentas de RX exceto para procedimentos endodônticos e protéticos.
04
Qtde de
UO
Condição para Pagamento
Dental Star
Rol Ampliado
Referencial
UMD
Dental VM
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Dental Super
Rol Estendido
Descrição do
Procedimento
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Código
Periodicidade
Cobertura
60,27
Imagem (Foto ou RX) inicial e final compatível com
restauração metálica.
Anatomia compatível com o dente restaurado (verificar
excessos ou falta de material e pontos de contato)
Adaptação adequada do material ao dente, sem área
radiolúcida sob restauração. Inclui forramento - especificar
material utilizando o campo 47 - Observação da GTO.
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
80,13
Imagem (Foto ou RX) inicial e final compatível com
restauração metálica.
Anatomia compatível com o dente restaurado (verificar
excessos ou falta de material e pontos de contato)
Adaptação adequada do material ao dente, sem área
radiolúcida sob restauração. Inclui forramento - especificar
material utilizando o campo 47 - Observação da GTO.
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
86,80
Imagem (Foto ou RX) inicial e final compatível com
restauração metálica.
Anatomia compatível com o dente restaurado (verificar
excessos ou falta de material e pontos de contato)
Adaptação adequada do material ao dente, sem área
radiolúcida sob restauração. Inclui forramento - especificar
material utilizando o campo 47 - Observação da GTO.
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
138,67
Imagem (foto ou RX) inicial e final compatível com
restauração metálica.
Anatomia compatível com o dente restaurado (verificar
excessos ou falta de material e pontos de contato)
Adaptação adequada do material ao dente, sem área
radiolúcida sob restauração
Inclui forramento - especificar material utilizando o campo
47 - Observação da GTO.
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
73,07
Imagem (foto ou RX) inicial (diagnóstico).
Anatomia compatível com o dente restaurado (verificar
excessos ou falta de material e pontos de contato)
Adaptação adequada do material ao dente, sem área
radiolúcida sob restauração
Inclui forramento - especificar material utilizando o campo
47 - Observação da GTO.
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Dentística
85.100.099
85.100.102
85.100.110
85.100.129
85.100.196
05
Restauração de amálgama - 1 face
Restauração de amálgama - 2 faces
Restauração de amálgama - 3 faces
Restauração de amálgama - 4 faces
03.001 e 04.007
03.002 e 04.008
03.003 e 04.009
03.004 e 04.010
Restauração em resina fotopolimerizável 1 03.005/03.008/ 04.011/
face
04.014
Qtde de
UO
Condição para Pagamento
Dental Star
Rol Ampliado
Referencial
UMD
Dental VM
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Dental Super
Rol Estendido
Descrição do
Procedimento
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Código
Periodicidade
Cobertura
88,40
Imagem (foto ou RX) inicial e final.
Anatomia compatível com o dente restaurado (verificar
excessos ou falta de material e pontos de contato)
Adaptação adequada do material ao dente, sem área
radiolúcida sob restauração
Inclui forramento - especificar material utilizando o campo
47 - Observação da GTO.
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
104,27
Imagem (Foto ou RX) inicial e final.
Anatomia compatível com o dente restaurado (verificar
excessos ou falta de material e pontos de contato)
Adaptação adequada do material ao dente, sem área
radiolúcida sob restauração
Inclui forramento - especificar material utilizando o campo
47 - Observação da GTO.
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Dentística
85.100.200
85.100.218
Restauração em resina fotopolimerizável 2 03.006/03.009/ 04.012/
faces
04.015
Restauração em resina fotopolimerizável 3 03.007/ 03.010/ 04.013/
faces
04.016
85.100.226
Restauração em resina fotopolimerizável 4 03.027/ 03.028/ 04.032
faces
e 04.033
104,27
Imagem (Foto ou RX) inicial e final.
Anatomia compatível com o dente restaurado (verificar
excessos ou falta de material e pontos de contato)
Adaptação adequada do material ao dente, sem área
radiolúcida sob restauração
Inclui forramento - especificar material utilizando o campo
47 - Observação da GTO.
85.100.137
Restauração em ionômero de vidro - 1 face
03.015 e 04.021
65,87
Apresentar Imagem ( Foto ou RX) inicial (diagnóstico).
Idade máxima 12 anos (144 meses)
Crianças menores de 6 anos e 11 meses são isentas de
RX.
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
85.100.145
Restauração em ionômero de vidro - 2 faces
03.016 e 04.022
67,87
Apresentar Imagem (Foto ou RX) inicial(diagnóstico)
Idade máxima 12 anos (144 meses)
Crianças menores de 6 anos e 11 meses são isentas de RX
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
85.100.153
Restauração em ionômero de vidro - 3 faces
03.017 e 04.023
69,87
Apresentar Imagem(Foto ou RX) inicial (diagnóstico).
Idade máxima 12 anos (144 meses)
Crianças menores de 6 anos e 11 meses são isentas de RX
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
85.100.161
Restauração em ionômero de vidro - 4 faces
NOVO
69,87
Apresentar Imagem ( Foto ou RX) inicial (diagnóstico)
Idade máxima 12 anos (144 meses)
Crianças menores de 6 anos e 11 meses são isentas de RX
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
85.100.013
Capeamento pulpar direto
03.018
19,83
Liberado mediante AUTESP. Pago quando realizado no
mínimo 30 dias antes da restauração definitiva. Enviar RX Evento Único
inicial e final.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
06
Qtde de
UO
Condição para Pagamento
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Dental Super
Rol Estendido
Dental Star
Rol Ampliado
Referencial
UMD
Dental VM
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Descrição do
Procedimento
Código
Periodicidade
Cobertura
148,53
Imagem (Foto ou RX) inicial e final.
Liberado somente
quando houver necessidade funcional. Não é repassado se
o dente tiver indicação clara para prótese (grande
destruição coronária). Necessita de aprovação por
AUTESP.
60 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
60 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
60 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Dentística
85.100.064
Faceta direta em resina fotopolimerizável
03.019
85.400.025
Ajuste Oclusal por desgaste seletivo
03.023
102,00
Necessário envio de relatório técnico para pagamento.
Repassado em reabilitações extensas - mínimo de 6 dentes
posteriores com as faces oclusais restauradas e para
especialistas em periodontia e prótese, independente da
confecção de próteses ou restaurações.
85.400.505
Remoção de trabalho protético
03.024
42,00
Apresentar Imagem (Foto ou RX) inicial e final. Pago para
remoção de RMFs e coroas metálicas protéticas
(puras,metalocerâmicas e venner) e dentes pilares de
próteses fixas.
Odontopediatria - Critérios Técnicos Gerais
1) Para procedimentos endodônticos e protéticos é necessário o envio de RX, mesmo que a criança tenha idade inferior a 6 anos e 11 meses.
2) Lembramos que , de acordo com o Código de Ética Odontológica, para os beneficiários menores de 18 anos somente o responsável legal poderá assinar a GTO.
Odontopediatria
84.000.074
84.000.058
83.000.135
85.100.080
07
Aplicação de selante de fóssulas e fissuras
Aplicação de selante técnica invasiva
NOVO
Restauração atraumática em dente decíduo
Restauração
permanente
atraumática
em
04.001 e 07.007
dente
04.002
04.002
42,00
A terapia com selantes é indicada para dentes recém
erupcionados na dentição permanente até erupção dos
segundos molares. Idade Máxima - 15 anos; casos
excepcionais devem ser solicitados por AUTESP.
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
42,00
A terapia com selantes é indicada para dentes recém
erupcionados na dentição permanente até erupção dos
segundos molares. Idade Máxima - 15 anos; casos
excepcionais devem ser solicitados por AUTESP.
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
19,83
Imagem (Foto ou RX) inicial e final.
Liberado mediante
AUTESP.
Evento
restrito
a
especialistas
em
Odontopediatria. Informar a correta indicação e uso
de ionômero de vidro específico para essa técnica. Enviar
imagens independente da idade.
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
19,83
Imagem (Foto ou RX) inicial e final. Liberado mediante
AUTESP.
Evento
restrito
a
especialistas
em
Odontopediatria. Informar a correta indicação e uso
de ionômero de vidro específico para essa técnica. Enviar
imagens independente da idade.
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Qtde de
UO
Condição para Pagamento
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Dental Super
Rol Estendido
Dental Star
Rol Ampliado
Referencial
UMD
Dental VM
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Descrição do
Procedimento
Código
Periodicidade
Cobertura
6 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Odontopediatria
84.000.031
Aplicação de cariostático
04.003
37,87
A terapia com cariostático é indicada para crianças
pequenas, na fase de reversão do risco (até 7 anos,
máximo 3 sessões). Casos excepcionais devem ser
solicitados por AUTESP.
84.000.201
Remineralização dentária
04.004
27,47
Repassada em casos de Mancha Branca Ativa
6 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
19,83
Imagem (Foto ou RX) inicial e final. Liberado mediante
AUTESP.
Evento
restrito
a
especialistas
em
Odontopediatria.
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
00.000.001
Adequação de meio
04.005
81.000.014
Condicionamento em Odontologia
04.006
32,93
Procedimento restrito a Especialistas. Idade máxima 9 anos.
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
83.000.020
Coroa de acetato em dente decíduo
NOVO
104,27
Apresentar Imagem (Foto ou RX) inicial e final
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
104,27
Imagem (foto ou RX) inicial e final. Verificar a correta
indicação para o procedimento. Não é repassado com
códigos de restaurações, núcleo de preenchimento e
próteses. Idade máxima 12 anos.
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
87.000.040
Coroa de acetato em dente permanente
NOVO
04.013
83.000.046
Coroa de aço em dente decíduo
04.025
157,20
Apresentar Imagem (Foto ou RX) inicial e final,
independente da idade. A coroa de aço em molares
decíduos é indicada em casos de dentes com grande
destruição coronária comprometidos endodonticamente ou
não, os quais necessitam da recuperação do espaço mesiodistal e/ou dimensão vertical. A coroa deverá apresentar
adaptação cervical adequada.
87.000.059
Coroa de aço em dente permanente
NOVO
04.025
157,20
RX (inicial e final). Verificar a correta indicação para o
procedimento. Não é repassado com códigos de
restaurações e próteses. Idade máxima 12 anos.
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
83.000.062
Coroa de policarbonato em dente decíduo
04.025
157,20
Restauração com coroa de policarbonato em dentes
decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto.
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
NOVO
04.025
157,20
RX (inicial e final). Restauração com coroa de policarbonato
em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por
meio direto. É necessário o envio das radiografias
independente da idade do paciente. Não é repassado com
códigos de restaurações e próteses. Idade máxima 12 anos.
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Evento único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
36 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
87.000.067
Coroa
de
permanente
policarbonato
em
dente
83.000.127
Pulpotomia em dente decíduo
04.026
87,47
Apresentar RX inicial
83.000.151
Tratamento endodôntico em dente decíduo
04.027
144,00
Apresentar RX inicial e final
83.000.089
Exodontia simples de decíduo
04.029
53,33
Apresentar RX inicial
Evento único
Crianças menores de 6 anos e 11 meses são isentas de RX
08
Dental VM
Condição para Pagamento
Referencial
UMD
Qtde de
UO
Dental Star
Rol Ampliado
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Dental Super
Rol Estendido
Descrição do
Procedimento
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Código
Periodicidade
Cobertura
Radiologia - Critérios Técnicos Gerais
1) Os exames radiográficos intra-bucais devem ser realizados no próprio consultório, ou seja, não devem ser solicitados em Clinicas de Radiologia.
2) É de fundamental importância a excelência do padrão técnico dos RX´s para uma correta indicação e análise da qualidade dos procedimentos realizados. Por esta razão, sempre realize RX centralizado(s), com angulação, nitidez e
revelação adequados. RX repetidos por falhas na tomada radiográfica ou na revelação não serão remunerados.
3) Os procedimentos de radiologia deverão ser agrupados por código e incluída apenas a quantidade total necessária.
4) Serão aceitas imagens digitais em substituição às radiografias e fotos quando mencionados na condição para recebimento do pagamento. Enfatizamos a necessidade da correta identificação com nome do paciente, número da
guia, do dente, da face e se a imagem é inicial ou final. A identificação deve ser realizada na imagem e não no nome do arquivo.
Radiologia
81.000.375
Radiografia interproximal - bite-wing
06.014
9,33
Apresentar RX
0
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
81.000.383
Radiografia oclusal
06.015
17,07
Apresentar RX
0
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
81.000.421
Radiografia periapical
06.013
9,33
Apresentar RX
0
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Prevenção
84.000.244
Teste de fluxo salivar
07.006
29,16
Liberado mediante AUTESP. Evento restrito a especialistas
em periodontia e/ou odontopediatria. Deverá ser
informada no campo 47 - Observação da GTO. a
justificativa técnica para realização do teste, condição
sistêmica, preenchimento do odontograma, indíce de placa
e sangramento.
84.000.163
Controle de biofilme (placa bacteriana)
07.003
56,00
Liberado mediante AUTESP. Restrito à especialistas em
Periodontia.
6 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
85,47
Intervalo mínimo de 6 meses. Este código inclui os eventos
84.000.139;
81.000.065;
84.000.198;
84.000.090;
85.300.047.
Procedimentos inclusos:
Anamnese, Exame clínico, Educação para saúde,
orientação de higiene e dieta
Raspagem supragengival, polimento coronário e aplicação
tópica de flúor
Preenchimento do CPOD. Repassada para clínicos gerais e
odontopediatras.
6 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
85,47
Intervalo mínimo de 6 meses. Este código inclui os eventos
84.000.139;
81.000.065;
84.000.198;
84.000.090;
85.300.047.
Procedimentos inclusos:
Anamnese, Exame clínico, Educação para saúde,
orientação de higiene e dieta
Raspagem supragengival, polimento coronário e aplicação
tópica de flúor
Preenchimento do CPOD. Repassada para clínicos gerais e
odontopediatras.
6 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
90.000.010
90.000.012
09
Consulta
inicial
preventiva
de
exame/diagnóstico e plano de tratamento.
Inclui educação para saúde, raspagem
supra gengival, profilaxia e ATF.
Consulta de manutenção preventiva. Inclui
educação para saúde, raspagem supra
gengival, profilaxia e ATF.
07.201
07.202
Dental VM
Referencial
UMD
Dental Star
Rol Ampliado
Condição para Pagamento
Dental Super
Rol Estendido
Qtde de
UO
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Descrição do
Procedimento
Código
Periodicidade
Cobertura
Periodontia - Critérios Técnicos Gerais
1) Devido à maior incidência de doenças periodontais na fase adulta é necessário solicitar Autorização Especial (AUTESP) para a liberação de procedimentos restritos por idade quando necessários em crianças e adolescentes.
Periodontia
85.300.055
90.000.020
Remoção dos fatores de retenção do
Biofilme Dental (Placa Bacteriana)
Raspagem supra-gengival + Consulta
08.002
08.003
63,62
Liberado mediante AUTESP. Evento restrito a especialista
em periodontia. Destina-se ao preparo da boca para
tratamento periodontal. As imagens devem apresentar a
remoção de fatores de retenção como excesso de
restaurações, próteses, etc..
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
90,93
Tratamento não cirurgico de periodontite leve - bolsas até
4mm. Inclui Profilaxia/Polimento. Não é pago com o evento
08.204-90.000.018 (curetagem). Idade mínima 15 anos.
Casos excepcionais devem ser solicitados por AUTESP.
6 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
90.000.018
Consulta e Curetagem Sub-Gengival por
Hemi-arcada com Polimento
08.204
115,73
Tratamento não cirúrgico de periodontite avançada. RX
inicial (diagnóstico). Comprovação de perda óssea vertical
(perda óssea igual ou superior a 1/3 da raiz). Inclui
procedimento de raspagem supra-gengival (08.003 90.000.020).
85.300.020
Imobilização
permanentes
08.005
157,47
Apresentar RX inicial (diagnóstico) onde se verifique a
indicação para imobilização por perda óssea ou trauma.
Procedimento pago por arcada independente do número de
dentes envolvidos (mínimo 3 dentes).
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
dentária
em
dentes
85.300.012
Dessensibilização dentária
08.006
70,13
Apresentar RX inicial (diagnóstico). Idade mínima 15 anos.
Casos especiais devem ser solicitados por AUTESP.
Restrito a especialista em periodontia.
É necessária a aplicação de verniz com flúor após
curetagem subgengival (perda óssea superior a 1/3 do
comprimento radicular em pelo menos um dente de cada
arcada).
Pagamento por hemi-arco (máximo 1 sessão).
85.300.063
Tratamento de abcesso periodontal agudo
08.008
39.08
Apresentar RX inicial (diagnóstico). Correta indicação do
procedimento. RX deve mostrar dente que originou o
abcesso; caso haja outro fator etiológico deverá ser
descrito no campo 47- Observações da GTO.
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
280,00
Apresentar RX inicial e final. A fase cirúrgica, quando
necessária, é paga após a realização dos procedimentos
básicos e não recuperação dos tecidos de suporte
(reavaliação 30 a 90 dias após raspagem).
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
87,49
Apresentar RX inicial (diagnóstico). Utilizar este evento em
caso de cirurgia exploratória ou de acesso, perda óssea
localizada quando envolver até 3 dentes. Informar no
campo 47 - Observações da GTO a indicação clínica
(justificativa técnica para realização da cirurgia).
24 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.417
82.000.336
Cirurgia periodontal a retalho
Cirurgia Odontológica a retalho
08.009
08.011
10
Qtde de
UO
Condição para Pagamento
Dental Star
Rol Ampliado
Referencial
UMD
Dental VM
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Dental Super
Rol Estendido
Descrição do
Procedimento
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Código
Periodicidade
Cobertura
240,27
Até 3 elementos. Imagem (Foto ou RX) inicial (diagnóstico).
Necessário a realização prévia de procedimentos básicos
de periodontia. Cirurgia para formação de gengiva inserida,
através de inclusão de tecido conjuntivo retirado de outra
região. Informar no campo 47 - Observações da GTO
indicação, técnica utilizada e área doadora. Não é pago
junto com os eventos: 08.009 - 08.011 - 08.014 - 08.015 82.000.417, 82.000.336, 82.000.921, 82.000.948
60 meses
não coberto
coberto
coberto
não coberto
coberto
240,27
Até 3 elementos. Imagem (Foto ou RX) inicial (diagnóstico).
Cirurgia para formação de gengiva inserida, através do
retalho gengival retirado de outra região. Informar no campo
47 - Observações da GTO indicação, técnica utilizada e
área doadora.Não é pago junto com os eventos : 08.009 08.011 - 08.014 - 08.015 - 82.000.417, 82.000.336,
82.000.921, 82.000.948
60 meses
não coberto
coberto
coberto
não coberto
coberto
240,27
Até 3 elementos. Imagem (Foto ou RX) inicial (diagnóstico).
Cirurgia para formação de gengiva inserida, através do giro
de um retalho gengival ainda preso por uma extremidade.
Informar no campo 47 - Observações da GTO indicação,
técnica utilizada e área doadora.Não é pago junto com os
eventos:08.009 - 08.011 - 08.014 - 08.015 - 82.000.417,
82.000.336, 82.000.921, 82.000.948.
60 meses
não coberto
coberto
coberto
não coberto
coberto
103,20
Restrito para Especialista em Periodontia
Esta consulta prevê:
Revisão da história médica e odontológica;
Exame Bucal;
Avaliação do controle de placa;
Exame periodontal
Avaliação radiográfica, se necessário.
Raspagem supragengival e alisamento radicular;
Raspagem subgengival de alguns sítios específicos;
Polimento coronário;
Aplicação de flúor.
6 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Periodontia
82.000.646
82.000.662
82.000.689
00.000.017
11
Enxerto conjuntivo subepitelial
Enxerto gengival livre
Enxerto pediculado
Manutenção Periodontal
08.010
08.010
08.010
08.012
Dental Star
Rol Ampliado
Referencial
UMD
Dental VM
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Dental Super
Rol Estendido
Descrição do
Procedimento
220,53
RX inicial e final. Idade mínima: 15 anos; casos especiais
devem ser solicitados por AUTESP.
Consiste em criar espaço biológico perdido por cárie ou
preparo cavitário, através de remoção de tecido gengival e
tecido ósseo, que deve ser visualizada no RX final. Em caso Evento Único
de exceção torna-se necessário registrar no campo 47 Observações da GTO. Não é pago com eventos: 08.009 08.010 - 08.011 - 08.014 - 08.015 - 82.000.417, 82.000.646,
82.000.336, 82.000.921, 82.000.948.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
214,27
Imagem (Foto ou RX) inicial - Diagnóstico - Idade mínima:
15 anos; casos especiais devem ser solicitados por
AUTESP.
Usar este código para 4 dentes ou mais.A fase cirúrgica,
quando necessária, é paga após a realização dos
procedimentos básicos e recuperação dos tecidos de
suporte (30 a 90 dias). Procedimento cirúrgico/periodontal
que consiste na redução da bolsa supra óssea, após a
realização de procedimentos básicos. Indicada para bolsas
acima de 4 mm. Não é pago se realizado com a
combinação dos eventos: 08.010, 08.011, 08.013 e / ou
08.015, 82.000.646, 82.000.662, 82.000.689, 82.000.336,
82.000.212 e /ou 82.000.948. Informar no campo 47 Observações da GTO a indicação clínica (justificativa
técnica para realização da cirurgia) e dentes envolvidos na
cirurgia.
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
53,60
Imagem (Foto ou RX) inicial - Diagnóstico - Idade mínima:
15 anos; casos especiais devem ser solicitados por
AUTESP.
Usar este código até 3 dentes. Informar no campo 47 Observações da GTO a indicação clínica (justificativa
técnica para realização da cirurgia) e dentes envolvidos na
cirurgia. Não é pago se realizado com a combinação dos
eventos 08.010 - 08.011 - 08.013 - 08.014. (82.000.336,
82.000.646,82.000.662,
82.000.689,
82.000.212,
82.000.921). Acima de três elementos será considerado
gengivectomia; utilizar o código 82.000.921-08.014.
12 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
76,47
Imagem (foto ou RX) diagnóstico. Este código inclui
procedimentos de raspagem supra gengival (evento
90.000.020) e sub-gengival (evento 90.000.018).
6 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Qtde de
UO
Condição para Pagamento
Periodicidade
Código
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Cobertura
Periodontia
82.000.212
82.000.921
Aumento de coroa clínica
Gengivectomia
08.013
08.014
82.000.948
Gengivoplastia
08.015
85.300.071
Tratamento de gengivite necrosante aguda GUNA
NOVO
12
Dental VM
Referencial
UMD
Condição para Pagamento
Dental Star
Rol Ampliado
Qtde de
UO
Dental Super
Rol Estendido
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Descrição do
Procedimento
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Código
Periodicidade
Cobertura
Cirurgia - Critérios Técnicos Gerais
1) Os RXs periapicais finais das exodontias devem ser centralizados, permitindo a correta e completa visualização do alvéolo.
2) Avaliar SEMPRE a possibilidade de preservação do elemento antes da realização das cirurgias.
3) Códigos de exodontia englobam todos os procedimentos necessários para a remoção do dente (incisões em tecidos moles, osteotomias, secções dos dentes, sutura, etc.). Para pagamento das cirurgias é obrigatório o
envio de Raio X inicial e final.
Cirurgia
13
82.000.875
Exodontia simples de permanente
09.001
105,07
RX inicial e final. Utilizar o ocódigo 82.000.832 para
Evento único
exodontia de terceiros molares e indicação ortodôntica.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.859
Exodontia de raiz residual
09.002
105,07
RX inicial e final.
Evento único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.001.294
Remoção de
impactados
09.003
105,07
RX inicial e final.
Evento único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.001.286
Remoção de dentes inclusos / impactados
09.004
288,80
RX inicial e final.
Evento único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.832
Exodontia de permanente por indicação
ortodôntica/protética
09.005
105,07
RX inicial e final. Paciente com aparelho ortodôntico fixo
Evento único
montado ou carta de encaminhamento do ortodontista.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.001.103
Punção aspirativa na região buco-maxilofacial
09.006
46,66
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.816
Exodontia a retalho
09.009
157,47
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.001.553
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de
tecidos moles na região buco-maxilo-facial
09.010
214,27
Para pacientes portadores de próteses removíveis ou totais.
Casos especiais devem ser solicitados por AUTESP.
6 meses
não coberto
coberto
coberto
não coberto
coberto
82.001.588
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de
tecidos ósseos/cartilaginosos na região
buco-maxilo-facial
NOVO
09.010
214,27
RX inicial e final.
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.239
Biópsia de boca
09.011
238,00
Especialista em cirurgia ou semiologia.Discriminar no
campo 47 - Observação da GTO. , o local, descrição da
Evento Único
lesão (tamanho, cor e localização) hipótese diagnóstica e
técnica utilizada.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.247
Biópsia de glândula salivar
09.011
238,00
Especialista em cirurgia ou semiologia.Discriminar no
campo 47 - Observação da GTO , o local, descrição da
Evento Único
lesão (tamanho, cor e localização) hipótese diagnóstica e
técnica utilizada.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.255
Biópsia de lábio
09.011
238,00
Especialista em cirurgia ou semiologia.Discriminar no
campo 47 - Observação da GTO , o local, descrição da
Evento Único
lesão (tamanho, cor e localização) hipótese diagnóstica e
técnica utilizada.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
dentes
semi-inclusos
/
Restrito a especialistas em cirurgia ou semiologia. Relatório
clínico com solicitação do exame contendo hipótese Evento único
diagnóstica e histórico clínico de lesão.
RX inicial e final. A imagem deve apresentar a correta
Evento único
indicação para realização de exodontia a retalho.
Referencial
UMD
Dental VM
Condição para Pagamento
Dental Star
Rol Ampliado
Qtde de
UO
Dental Super
Rol Estendido
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Descrição do
Procedimento
Código
Periodicidade
Cobertura
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Cirurgia
82.000.263
Biópsia de língua
09.011
238,00
Especialista em cirurgia ou semiologia.Discriminar no
campo 47 - Observação da GTO , o local, descrição da
Evento Único
lesão (tamanho, cor e localização) hipótese diagnóstica e
técnica utilizada.
82.000.271
Biópsia de mandíbula
09.011
238,00
Especialista em cirurgia ou semiologia.Discriminar no
campo 47 - Observação da GTO , o local, descrição da
Evento Único
lesão (tamanho, cor e localização) hipótese diagnóstica e
técnica utilizada.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.280
Biópsia de maxila
09.011
238,00
Especialista em cirurgia ou semiologia.Discriminar no
campo 47 - Observação da GTO , o local, descrição da
Evento Único
lesão (tamanho, cor e localização) hipótese diagnóstica e
técnica utilizada.
82.000.883
Frenulectomia labial
09.012
138,13
Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do
tecido fibro-mucoso presente na base do lábio denominado Evento Único
hipertrofia de freio.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.891
Frenulectomia lingual
09.012
138,13
Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do
tecido fibro-mucoso presente na base da língua denominado Evento Único
hipertrofia de freio.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.905
Frenulotomia labial
09.012
138,13
Consiste em realizar a secção cirúrgica da hipertrofia do
tecido fibro-mucoso presente na base do lábio denominado Evento Único
hipertrofia de freio.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.913
Frenulotomia lingual
09.012
138,13
Consiste em realizar a secção cirúrgica da hipertrofia do
tecido fibro-mucoso presente na base da língua denominado Evento Único
hipertrofia de freio.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Apresentar RX inicial e final. Remoção de cisto de origem
endodôntica. A imagem deve apresentar endodontia
adequada, correta indicação para remoção de cisto. Não é
Evento Único
pago com os eventos: 82.000.174, 82.000.182, 82.000.077,
82.000.085, 82.000.158, 882.000.166, 82.001.596 ou
82.001.634.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.786
Exérese ou excisão de cistos odontológicos
09.013
139,99
82.000.395
Cirurgia para torus palatino
09.014
210,00
82.000.360
Cirurgia para torus mandibular – bilateral
09.015
131,33
82.000.387
Cirurgia para torus mandibular – unilateral
09.015
131,33
Apresentar RX inicial e final em tomada oclusal
- Especialista em Cirurgia.
Apresentar RX inicial e final em tomada oclusal
- Especialista em Cirurgia.
Apresentar RX inicial e final em tomada oclusal
- Especialista em Cirurgia.
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.001.715
Ulotomia
04.028
105,07
Apresentar Imagem (Foto ou RX) diagnóstico. Dentes em
fase de erupção com fibrose gengival. Consiste em realizar
Evento único
incisão do capuz mucoso para que o dente permanente
possa erupcionar.
82.001.707
Ulectomia
09.016
105,07
Apresentar Imagem (Foto ou RX)
inicial (diagnóstico).
Evento único
Dentes em fase de erupção com hipertrofia muco-gengival.
14
Dental Star
Rol Ampliado
Referencial
UMD
Dental VM
Dental Super
Rol Estendido
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Periodicidade
Cobertura
82.000.557
Cunha proximal
09.017
110,27
Apresentar Imagem (Foto ou RX) inicial (diagnóstico).
Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais na superfície Evento único
distal de molares que dispõe de gengiva inserida reduzida.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.034
Alveoloplastia
09.018
183,73
RX inicial e final.
Em casos de exodontias múltiplas, onde houver Evento único
necessidade de regularização do rebordo após a exodontia.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.298
Bridectomia
09.019
196,93
Consiste em realizar uma incisão cirúrgica para correção do
posicionamento da musculatura existente entre a mucosa
Evento único
da bochecha e a borda da gengiva. Informar no campo 47Observações da GTO o local/ área onde ocorre a inserção.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
09.019
196,93
Consiste em realizar uma incisão parcial cirúrgica para
correção do posicionamento da musculatura existente entre
a mucosa da bochecha e a borda da gengiva. Informar no Evento único
campo 47- Observações da GTO o local/ área onde ocorre
a inserção.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
09.020
275,60
Evento único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Evento único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Evento único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Evento único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Evento único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Evento único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Evento único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Evento único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Descrição do
Procedimento
Código
Qtde de
UO
Condição para Pagamento
Cirurgia
82.000.301
82.000.174
82.000.182
82.000.077
82.000.085
82.000.158
82.000.166
82.000.069
82.000.050
15
Bridotomia
Apicetomia unirradiculares com
retrógrada
Apicetomia unirradiculares sem
retrógrada
Apicetomia birradiculares com
retrógrada
Apicetomia birradiculares sem
retrógrada
Apicetomia multirradiculares com
retrógrada
Apicetomia multirradiculares sem
retrógrada
Amputação
radicular
sem
retrógrada
Amputação
radicular
com
retrógrada
obturação
obturação
obturação
obturação
obturação
obturação
obturação
obturação
09.020
275,60
09.021
354,40
09.021
354,40
09.021
354,40
09.021
354,40
09.022
224,53
09.023
241,47
RX inicial e final.Correta indicação. Esgotar
possibilidades de tratamento via conduto.
RX inicial e final. Correta indicação. Esgotar
possibilidades de tratamento via conduto.
RX inicial e final. Correta indicação. Esgotar
possibilidades de tratamento via conduto.
RX inicial e final.Correta indicação. Esgotar
possibilidades de tratamento via conduto.
RX inicial e final. Correta indicação. Esgotar
possibilidades de tratamento via conduto.
RX inicial e final. Correta indicação. Esgotar
possibilidades de tratamento via conduto.
RX inicial e final. Correta indicação. Esgotar
possibilidades de tratamento via conduto.
RX inicial e final. Correta indicação. Esgotar
possibilidades de tratamento via conduto.
todas as
todas as
todas as
todas as
todas as
todas as
todas as
todas as
82.001.170
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
09.024
224,53
Apresentar RX inicial e final. Consiste em reduzir o alvéolo
por meio de técnica cirúrgica com exposição dos fragmentos
ósseos fraturados, com contenção por meio rígido (cirurgia
aberta).
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.001.189
Redução
dentária
09.025
144,40
Apresentar RX inicial e final. Consiste em reduzir o alvéolo
por meio de manobra bidigital, sem exposição dos
fragmentos ósseos fraturados (cirurgia fechada).
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
incruenta
de
fratura
alvéolo
Periodicidade
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Dental Super
Rol Estendido
Dental Star
Rol Ampliado
Referencial
UMD
Dental VM
Cobertura
82.000.794
Exérese ou excisão de mucocele
09.026
210,00
Especialista em cirurgia ou semiologia.
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.808
Exérese ou excisão de rânula
09.027
301,87
Especialista em cirurgia ou semiologia.
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.001.367
Remoção de odontoma
09.028
302,80
RX inicial e final.
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
410,00
RX inicial e
desenvolvimento
Não é pago
Recomendamos
patológica.
final. Remoção total do cisto de
por meio de enucleação ou curetagem.
com o evento 09.013- 82.000.786. Evento Único
enviar material removido para anatomia
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
não coberto
coberto
coberto
não coberto
coberto
Descrição do
Procedimento
Código
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Qtde de
UO
Condição para Pagamento
Cirurgia
82.001.596
Tratamento cirúrgico de tumores benignos
de tecidos ósseos/cartilaginosos na região
buco-maxilo-facial
82.001.634
Tratamento
Cirúrgico
para
tumores
odontogênicos
benignos
–
sem
reconstrução
09.030
302,80
00.000.028
Remoção de corpo estranho no seio maxilar
09.031
354,27
RX inicial e final - especialista em cirurgia.
82.001.073
Odonto-secção
09.033
224,53
RX inicial e final. Separação das raízes, tendo por finalidade
Evento Único
o restabelecimento da saúde periodontal.
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.000.190
Aprofundamento/aumento de vestíbulo
09.034
301,87
Planejamento e/ou instalação de PT ou PPR.
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
82.001.502
Tracionamento
ortodôntica
09.036
394,53
RX inicial e final.
Evento Único
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
82.000.778
Exérese ou excisão de cálculo salivar
09.038
46,66
Solicitar AUTESP. Restrito a especialistas.
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
cirúrgico
com
finalidade
09.029
RX inicial e final. Indicada para cistos volumosos, com risco
de fratura patológica . Consiste em transformar a região
cística em uma cavidade acessória bucal. Recomendamos Evento Único
enviar material removido para anatomia patológica.
Evento Único
82.001.510
Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal
09.056
440,00
Foto ou RX inicial e final. Solicitar AUTESP. Restrito a
especialistas. Deve conter relatório clínico com solicitação
Evento Único
de exame contendo hipótese diagnóstica, histórico clínico
da lesão.
82.001.529
Tratamento
sinusal
09.056
440,00
RX inicial e final.
cirúrgico das fístulas buco
Evento Único
16
Dental VM
Referencial
UMD
Condição para Pagamento
Dental Star
Rol Ampliado
Qtde de
UO
Dental Super
Rol Estendido
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Descrição do
Procedimento
Código
Periodicidade
Cobertura
Endodontia - Critérios Técnicos Gerais
1) Os RXs finais das endodontias deverão ser realizados após a condensação e conclusão da obturação endodôntica, sem o grampo de isolamento.
2) Em dentes multirradiculares, o RX final deverá apresentar os condutos dissociados.
3) É de fundamental importância a excelência do padrão técnico dos RXs para uma correta indicação e análise da qualidade dos procedimentos realizados. Por esta razão sempre realize RX centralizado(s), com angulação, nitidez e
revelação adequados. RX repetidos por falhas na tomada radiográfica ou na revelação não serão remunerados.
4) Os critérios técnicos utilizados para endodontia incluem a integridade das estruturas de suporte do dente, a utilização de isolamento absoluto, limite apical adequado, formato cônico do conduto pós-preparo, adequado
preenchimento do conduto com correta condensação. Para pagamento de tratamentos endodônticos, é obrigatório o envio de RX inicial e final.
5) As radiografias estão incluídas no tratamento endodôntico.
Endodontia
17
85.200.166
85.200.140
85.200.158
Tratamento endodôntico unirradicular
Tratamento endodôntico birradicular
Tratamento endodôntico multirradicular
10.001
10.002
10.003
259,73
314,67
543,33
Apresentar RX inicial e final.
Apresentar RX inicial e final.
Apresentar RX inicial e final.
36 meses
36 meses
36 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
85.200.018
Clareamento de dente desvitalizado
10.005
61,33
Imagem (Foto ou RX) inicial e final. Máximo de 3 sessões
para dentes anteriores e pré-molares. Correta indicação e
tratamento endodôntico adequado dentro dos princípios
básicos odontológicos. Informar cor inicial e final.
24 meses
não coberto
não coberto
não coberto
coberto
não coberto
85.200.131
Tratamento endodôndico de dente com
rizogênese incompleta
10.006
105,07
Apresentar RX inicial e final.
endodôntica e ápice aberto.
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
85.200.123
Tratamento de perfuração endodôntica
10.007
283,33
Apresentar RX inicial e final. Nos casos onde seja
necessária a utilização de MTA, solicitar AUTESP.
Restrito a especialista. Presença de perfuração em dentes
viáveis. Consiste no selamento de perfuração endodôntica.
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
85.100.056
Curativo de demora em endodontia (troca
de medicação)
62,79
Apresentar RX inicial e final . Em casos de necessidade de
troca de medicação intra-canal em lesões refratárias
extensas. Informar no campo 47 - Observações da GTO:
medicamento e o veículo utilizados. Para pagamento será
avaliada a indicação técnica e intervalo entre as trocas.
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Evento Único
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
10.008
Dentes com indicação
85.200.050
Remoção de corpo estranho intracanal
10.009
86,50
Apresentar RX inicial e final. Restrito a especialistas em
endodontia. A imagem radiopaca deve ser compatível com
instrumento fraturado dentro do conduto. Deve-se informar
em qual conduto houve a remoção. O evento não será pago
quando o credenciado for o responsável pela intercorrência.
85.200.042
Pulpotomia
10.010
91,00
Apresentar RX inicial e final independente da idade do
paciente. Para dentes permanentes jovens com ápice
incompleto
85.200.026
Preparo para núcleo intrarradicular
10.012
50,80
Apresentar RX inicial e final.
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Qtde de
UO
Condição para Pagamento
Dental Super
Rol Estendido
Dental Star
Rol Ampliado
Referencial
UMD
Dental VM
Descrição do
Procedimento
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Código
Periodicidade
Cobertura
10.013
329,73
Apresentar RX inicial e final. Inclui a desobstrução,
instrumentação e obturação portanto não poderá ser
lançado com os códigos : 85.200.166, 85.200.140,
85.200.158, 10.001; 10.002; 10.003.
36 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
419,73
Apresentar RX inicial e final. Inclui a desobstrução,
instrumentação e obturação portanto não poderá ser
lançado com os códigos : 85.200.166, 85.200.140,
85.200.158, 10.001; 10.002; 10.003.
36 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
36 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
36 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Endodontia
85.200.115
85.200.093
Retratamento endodôntico unirradicular
Retratamento endodôntico birradicular
10.014
85.200.107
Retratamento endodôntico multirradicular
10.015
683,33
Apresentar RX inicial e final. Não serão pagos
retratamentos
parciais.
Inclui
a
desobstrução,
instrumentação e obturação portanto não poderá ser
lançado com os códigos : 85.200.166, 85.200.140,
85.200.158, 10.001; 10.002; 10.003.
85.200.077
Remoção de núcleo intrarradicular
10.016
136,53
Apresentar RX inicial e final. Consiste na remoção do
núcleo da cavidade intraradicular, com finalidade
endodôntica ou protética.
Prótese - Critérios Técnicos Gerais
1) O tratamento protético necessita de um adequado preparo de boca prévio e deve estar em perfeita integração com o tratamento protético finalizado. Sua realização é de inteira responsabilidade do Cirurgião-Dentista.
2) A pré-aprovação verifica aspectos técnicos da indicação, oportunidade e viabilidade do planejamento protético. A remuneração do tratamento está condicionada a qualidade final, observados os parâmetros técnicos e científicos
atuais.
3) Verifique, antes de enviar a ficha para pagamento, a correta indicação do procedimento, a qualidade do RX (se a imagem é compatível com o código utilizado), se a anatomia é compatível com o dente reabilitado, se há excessos ou
falta de material, se os pontos de contato e adaptação estão adequados, se há área radiolúcida sob a peça que inviabilize a sua análise.
4) O código 20.003 / 85.400.211 somente é liberado como base para restaurações indiretas.
Prótese Dentária
85.400.076
85.400.084
85.400.360
Coroa provisória com pino
Coroa provisória sem pino
Prótese parcial fixa provisória
20.006
20.006
20.001
165,33
Apresentar Imagem (Foto ou RX) inicial e final. Repasse
condicionado ao envio de plano de tratamento e carta de
ciência do associado quanto a necessidade de tratamento
definitivo em 6 meses.
6 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
165,33
Apresentar Imagem (Foto ou RX) inicial e final. Repasse
condicionado ao envio de plano de tratamento e carta de
ciência do associado quanto a necessidade de tratamento
definitivo em 6 meses.
6 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
165,33
Acima de 3 elementos. Apresentar Imagem (Foto ou RX)
inicial e final. Repassado mediante envio do RX final da
prótese definitiva cimentada ou registro campo 47 Observações da GTO da ciência do beneficiário quanto a
necessidade de tratamento definitivo em 6 meses.
6 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
coberto
18
Qtde de
UO
Condição para Pagamento
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Dental Super
Rol Estendido
Dental Star
Rol Ampliado
Referencial
UMD
Dental VM
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Descrição do
Procedimento
Código
Periodicidade
Cobertura
Apresentar RX inicial e final (periapical). Núcleo deve
possuir 2/3 do comprimento da raiz, comprimento igual a
coroa da futura restauração, permanência de pelo menos 3
mm de material obtutrador. Casos de perda óssea : o
comprimento do núcleo deve ter a metade da inserção
óssea.
60 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
60 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
Prótese Dentária
85.400.220
Núcleo metálico fundido
20.002
218,50
85.400.211
Núcleo de preenchimento
20.003
80,53
85.400.556
Restauração metálica fundida
20.004
416,30
Reconstrução morfológica - Imagem/Foto e/ou RX inicial e
final.
Apresentar RX inicial e final (bite wing ).
60 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
85.400.149
Coroa total metálica
20.005
418,13
Apresentar RX inicial e final (bite wing ).
60 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
60 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
85.400.114
Coroa total em cerômero
20.007
850,00
Apresentar RX inicial e final. Somente para dentes
permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis
de reconstrução por meio direto.
85.400.092
Coroa total acrílica prensada
20.009
306,67
Apresentar Imagem (Foto ou RX) inicial e final. Somente
para dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos)
não passíveis de reconstrução por meio direto.
60 meses
coberto
coberto
00.000.050
Coroa Veneer
20.010
737,38
Apresentar RX inicial e final (bite wing ).
60 meses
não coberto
não coberto
coberto
não coberto
85.400.343
Prótese parcial fixa em metalo plástica
20.013
640,00
Apresentar RX inicial e final.
60 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
coberto
85.400.106
Coroa total em cerâmica pura
20.014
930,54
Apresentar RX inicial e final.
60 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
85.400.157
Coroa total metalo cerâmica
20.016
885,74
Apresentar RX inicial e final.
60 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
85.400.335
Prótese parcial fixa em metalo cerâmica
20.017
1062,80
Apresentar RX inicial e final.
60 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
60 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
85.400.513
Restauração em cerâmica pura -
inlay
20.018
898,80
Apresentar RX inicial e final.
Não será aprovado sobre núcleo metálico fundido e dentes
com destruição coronária extensa.
85.400.521
Restauração em cerâmica pura -
onlay
20.018
898,80
Apresentar RX inicial e final.
Não será aprovado sobre núcleo metálico fundido e dentes
com destruição coronária extensa.
60 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
85.100.170
Restauração em resina (indireta) - Inlay
20.019
624,50
Apresentar RX inicial e final.
Não será aprovado sobre núcleo metálico fundido e dentes
com destruição coronária extensa.
60 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
coberto
85.100.188
Restauração em resina (indireta) - Onlay
20.019
624,50
Apresentar RX inicial e final.
Não será aprovado sobre núcleo metálico fundido e dentes
com destruição coronária extensa.
60 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
coberto
85.400.181
Faceta em cerâmica pura
Prótese fixa adesiva indireta em metalo
cerâmica
20.020
898,80
Apresentar Imagem (Foto ou RX) inicial e final.
60 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
20.022
1965,60
Apresentar RX inicial e final.
60 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
85.400.300
19
Descrição do
Procedimento
Código de
Referência na
Tabela
Rede Dental
Qtde de
UO
Periodicidade
Dental Mais
IFES
Rol Individual
Dental Super
Rol Estendido
Dental Star
Rol Ampliado
Referencial
UMD
Dental VM
Cobertura
85.400.319
Prótese fixa adesiva indireta em metalo
plástica
20.023
1500,00
Apresentar RX inicial e final.
60 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
coberto
85.400.394
Prótese parcial removível provisória em
acrílico com ou sem grampos
600,00
Apresentar RX dos dentes pilares. Deve ser indicada em
casos de exodontias múltiplas e/ou comprometimento
estético, previamente à confecção da PPR a grampo,
quando houver necessidade de aguardar sua confecção (40
- 90 dias).
60 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
coberto
60 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
coberto
Código
Condição para Pagamento
Prótese dentária
20.027
85.400.386
Prótese parcial removível com grampos
bilateral
20.028
1280,00
Apresentar RX dos dentes pilares com e sem a prótese.
Condição periodontal adequada dos dentes suportes. Em
PPR de extremidades livres, os apoios devem estar
posicionados nas faces mesiais dos dentes mais
posteriores. Avaliar a indicação de barras duplas palatina e
lingual para reforço estrutural.
.
85.400.424
Prótese total incolor
20.031
1296,00
O pagamento da prótese total será realizado com intervalo
de 90 dias após a instalação da prótese imediata.
60 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
coberto
20.032
833,33
Exodontias recentes, necessidade de prótese temporária
para cicatrização e acomodação dos tecidos. O repasse da
prótese total, procedimentos 20.030 - 85.400.408 e 20.031 85.400.424, será realizado com intervalo de 90 dias após a
instalação da prótese imediata.
60 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
coberto
20.034
221,33
PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso.
12 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
coberto
NOVO
20.034
221,33
PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso.
12 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
coberto
85.400.416
85.400.491
85.400.483
Prótese total imediata
Reembasamento de prótese total ou parcial mediato (em laboratório)
Reembasamento de prótese total ou parcialimediato (em consultório).
85.400.033
Conserto em prótese parcial removível (em
consultório e em laboratório)
20.035
102,67
Conserto de PPR fraturada, trincada ou com dentes soltos.
12 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
coberto
85.400.050
Conserto em prótese total (em consultório e
em laboratório)
20.035
102,67
Conserto de PT fraturada, trincada ou com dentes soltos.
12 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
coberto
12 meses
não coberto
não coberto
não coberto
não coberto
coberto
85.400.246
Órtese
miorrelaxante
estabilizadora)
00.000.038
Coroa 3/4 ou 4/5
85.400.262
85.400.017
(placa
Pino pré fabricado
Ajuste Oclusal por acréscimo
oclusal
Procedimento restrito a especialistas em prótese,
periodontia ou cirurgia. Definir tipo de placa, indicação,
diagnóstico, tempo de utilização etc.
20.037
362,00
20.039
391,20
Apresentar RX inicial e final.
60 meses
não coberto
não coberto
coberto
não coberto
coberto
244,27
Apresentar
RX
inicial
e
final
(periapical).
Utilizado para pinos metálicos ou de fibra de vidro ou
carbono.
60 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
29,16
Necessário envio de relatório técnico para pagamento.
Repassado em reabilitações extensas - mínimo de 6 dentes
posteriores com as faces oclusais restauradas e para
especialistas em periodontia e prótese, independente da
confecção de próteses ou restaurações.
60 meses
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
20.041
NOVO
20
Empresa do Grupo OdontoPrev
www.rededental.com.br
(31) 2105 7289
0800 723 7225
ANS - Nº 41.235-0
04/2011