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Bahianest maio 2013 | 1 Editorial Caros Amigos, A anestesiologia baiana tem avançado com uma unidade digna de felicitações. As conquistas envidadas na formação, com atenção especial dada à residência, particularmente a contribuição de muitos na manutenção do Curso Integrado da SAEB, tem se refletido na qualidade dos profissionais egressos dos diversos Centros de Ensino e Treinamento do nosso estado, o que melhora sem dúvida o atendimento à nossa sociedade. É uma publicação da SAEB – Sociedade de Anestesiologia do Estado da Bahia em parceria com a COOPANEST-BA – Cooperativa dos Médicos Anestesiologistas Estado da Bahia. Diretoria da SAEB: Presidente Dr. Jedson dos Santos Nascimento CRM/Ba 11.927 Vice-Presidente Dr. Carlos Eduardo Aragão de Araujo CRM/Ba 3.811 Secretário Geral Dr. José Admirço Lima Filho CRM/Ba 15.231 1º Secretário Dr. Diogo Medeiros Bahia CRM/Ba 16.575 1º Tesoureiro Dr. Hugo Eckener Dantas de Pereira Cardoso CRM/Ba 15.709 2ª Tesoureira Dra. Ana Cláudia Morant Braid CRM/Ba 9.365 Diretora Científica Dra. Vera Lúcia Fernandes de Azevedo CRM/Ba 8.363 Diretor de Defesa Profissional Dr. Gilvan da Silva Figueiredo CRM/Ba 12.617 Diretoria da COOPANEST-BA: Presidente Dr. Carlos Eduardo Aragão Araujo CRM/Ba 3.811 Vice-Presidente Dr. Danilo Gil de Menezes CRM/Ba 8.009 Por outro lado, a linguagem uníssona dos profissionais de diversos hospitais e clínicas de toda a Bahia tem dado suporte à nossa coirmã, a COOPANEST-BA, para conseguir renegociações na medicina suplementar, que tem melhorado a qualidade de vida de muitos. E este deve ser o nosso objetivo: Viver melhor e com mais saúde. Apesar de todo esforço temos muito a fazer. O subfinanciamento do SUS nos leva a uma discussão de suma importância. Vivemos momentos de insatisfação exemplificados com a greve dos profissionais da Maternidade de Referência que após luta insana obtiveram sucesso com a consagração de um vínculo regular. Ou seja, benefícios trabalhistas! Quem dera que todos tivéssemos bons salários e benefícios trabalhistas! Digo isso, pois aos empreendedores desejamos todo o sucesso. Quem empreende merece ter todo o retorno do investimento. Mas aos trabalhadores, o reconhecimento pelo serviço prestado e nada melhor que um vínculo desprecarizado que lhes dê direito de adoecer, amamentar, férias, previdência, etc... Amigos, para termos sucesso precisamos da contribuição de todos, a Diretoria sozinha não é suficiente. Sugestões e contribuições são bem vindas e quem estiver disposto a batalhar pelo coletivo tem um espaço aberto e ansioso por novos amigos que com suas ideias e inovações façam o mundo melhor. Um abraço. Secretário Geral Dr. José Siquara Rocha Filho CRM/Ba 2.413 Dr. Jedson Nascimento Presidente da SAEB 1º Secretário Dr. Roque José Archanjo dos Santos CRM/Ba 2.217 1º Secretário Dr. Marco Aurélio Oliveira Guerra CRM/Ba 16.575 1º Tesoureiro Dr. Hugo Eckener Dantas de Pereira Cardoso CRM/Ba 15.709 2º Tesoureiro Dr. Aurino Lacerda Gusmão CRM/Ba 7.182 Responsável pela revista: Dr. Jedson dos Santos Nascimento CRM/Ba 11.927 Textos e Edição Cinthya Brandão - Jornalista DRT 2397 www.cinthyabrandao.com.br Designer Gráfico Carlos Vilmar www.carlosvilmar.com.br Tiragem 800 exemplares Impressão Cartograf Colegas, Nesse momento quando o governo libera, de forma desordenada, a criação de faculdades de medicina, tenta fazer o mesmo com a criação e/ou aumento de vagas de residências médicas. Nós profissionais envolvidos na formação de médicos anestesiologistas nos sentimos pressionados e constrangidos a participar dessa política equivocada que objetiva quantidade em detrimento da qualidade. A Sociedade Brasileira de Anestesiologia e suas regionais sempre gerenciaram os CETs com imparcialidade sem ceder às pressões governamentais de aumento de vagas de forma indiscriminada. A força e coesão da nossa especialidade tiveram um papel decisivo na manutenção da independência da nossa sociedade. Participar, discutir, defender, associar são ações que devem ser exercidas diariamente, pois só assim conseguiremos manter a nossa SBA/SAEB fortes. Dra. Vera Lúcia Fernandes de Azevedo Diretora Científica da SAEB Bahianest maio 2013 | 3 Capa Vitória da Conquista receberá o 17° ENAI A 17ª edição do Encontro de Anestesiologia do Interior da Bahia será sediada em Vitória da Conquista, no sudoeste baiano, no próximo dia 18 de maio, na Casa do Médico. O evento de suma importância científica já foi realizado em outros anos na cidade, o que certamente muito agregou aos profissionais locais. 4 | Bahianest maio 2013 A programação científica foi elaborada a fim de contemplar conteúdos diversos sugeridos pelos profissionais locais envolvidos na organização do evento e promover a integração dos anestesiologistas como afirma a diretora científica da Sociedade de Anestesiologia do Estado da Bahia (SAEB), Dra. Vera Azevedo, também umas das palestrantes. “O objetivo principal do encontro é a promoção da através de discussão de temas por profissionais que tenham ampla experiência e possam contribuir com os colegas do interior do estado. Essa troca de vivência é muito enriquecedora do ponto de vista científico”. O evento promovido pela Sociedade de Anestesiologia do Estado da Bahia (SAEB) é reconhecido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia e validado pelo Conselho Nacional de Acreditação com 4,0 pontos. De acordo com o presidente da SAEB, Dr. Jedson Nascimento, o apoio e a colaboração de anestesiologistas da região foram fundamentais na organização e realização do encontro científico, além da parceria com o laboratório Cristália. “O ENAI é o reconhecimento da importância dos profissionais do interior que muito contribuem para a melhoria da assistência em todo o estado”. Programação Científica: 8h30ABERTURA Dr. Jedson Nascimento - presidente da SAEB 9h PALESTRA: DIAGNÓSTICO E ABORDAGEM DA VIA AÉREA DIFÍCIL Dra. Vera Azevedo 9h30 PALESTRA: DIRETRIZES ATUAIS DA REANIMAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA E CEREBRAL Dr. Miquéias Martins 10hINTERVALO 10h10 PALESTRA: ANESTESIA NO PACIENTE ANTICOAGULADO Dra. Liana Torres 10h40 MESA REDONDA: ANESTESIA EM CIRURGIA CARDÍACA MEDIDAS DE PROTEÇÃO MIOCÁRDICA EM CIRURGIA CARDÍACA Dr. Márcio Henrique Barbosa DIFICULDADE EM SAIR DE CEC EM CIRURGIA CARDÍACA: O QUE FAZER? Dr. Tomaz Estrela 11h20DISCUSSÃO 12hALMOÇO 14h MESA REDONDA: ANESTESIA NO PACIENTE CRÍTICO SUPORTE CARDIOVASCULAR E VENTILATÓRIO Dr. José de Souza Andrade Neto REPOSIÇÃO VOLÊMICA – CRISTALÓIDE X COLÓIDES Dra. Liana Torres HEMOTRANSFUSÃO Dr. Plínio Maia 15hDiscussão 15h20 PALESTRA: ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA Dr. Danilo Menezes 15h50 INTERVALO 16h MESA REDONDA: MEDICINA PERI-OPERATÓRIA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: GERAL E ESPECÍFICA Dr. Paulo Sérgio Santana AVALIAÇÃO DE PACIENTE CARDIOPATA PARA CIRURGIA NÃO CARDÍACA Dr. Lucas Jorge Santana MEDICAÇÕES DE USO CONTINUO: AAS, BETA BLOQUEADOR, SINVASTATINAS E HIPOGLICEMIANTES ORAIS. MANUSEIO PRÉ-OPERATÓRIO Dr. Jedson Nascimento 17hDiscussão Danilo Menezes Costa Médico anestesiologista do Hospital IBR Médico anestesiologista do Hospital Geral de Vitória da Conquista (HGVC) Jedson dos Santos Nascimento TSA/SBA Responsável de CET – Hospital Santa Izabel – Santa Casa de Misericórdia da Bahia Presidente da SAEB José de Souza Andrade Neto TSA/SBA Corresponsável CET Hospital Santo Antonio / OSID - Obras Sociais irmã Dulce Médico Anestesiologista - Hospital IBR Médico Intensivista - AMIB Liana Maria Torres de Araújo Azi TSA/SBA Mestre e Doutor em Anestesiologia USP-SP Corresponsável CET do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto - USP Membro da Comissão Científica SAEB Lucas Jorge Santana de Castro Alves Médico Anestesiologista do Hospital Santo Antonio / OSID - Obras Sociais Irmã Dulce Médico Anestesiologista do INCOBA - Hospital Ana Nery Márcio Henrique Lopes Barbosa TSA/SBA Coordenador do serviço de anestesia do Hospital Santa Izabel – Santa Casa de Misericórdia da Bahia Miquéias Martins Lima Silva Título de Especialista AMIB e SBA Residência Médica em Anestesiologia SUS de São Paulo Residência Terapia Intensiva pelo Hospital Israelita Albert Einstein Paulo Sérgio Santana Santos TSA/SBA Mestre e Doutor em Anestesiologia UNESP-SP Corresponsável CET - HUPES Membro da Comissão Científica SAEB Plínio Maia Médico Anestesiologista Professor da Faculdade de Medicina Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) Tomaz Gonzalez Passos Estrela TSA/SBA Médico Anestesiologista do Hospital Santo Antonio / OSID - Obras Sociais Irmã Dulce Médico Anestesiologista do INCOBA Vera Lúcia Fernandes de Azevedo TSA/SBA Mestre e Doutora em Anestesiologia UNESP-SP Responsável CET do Hospital Santo Antonio / OSID - Obras Sociais Irmã Dulce Diretora Científica SAEB Bahianest maio 2013 | 5 25 de Abril - Dia Nacional de Alerta aos Planos de Saúde Conselho de Saúde Suplementar surge como proposta em audiência na ABM Ainda que o número de médicos na audiência pública realizada no dia da mobilização nacional contra os planos de saúde, em Salvador, fosse bem abaixo do esperado pelas entidades médicas, o teor e a contundência das discussões podem redirecionar o rumo do movimento e encontrar uma solução para o embate entre médicos e operadoras de saúde. 6 | Bahianest maio 2013 Em Salvador, o protesto nacional incorporado ao calendário anual das entidades médicas e de defesa do consumidor com a paralisação de 24 horas dos atendimentos eletivos aos planos de saúde chegou a 80% de adesão dos médicos. O alerta é para chamar a atenção da opinião pública em relação aos abusos praticados pelas operadoras na relação com médicos e pacientes. Durante a reunião realizada na Associação Bahiana de Medicina (ABM), a responsável por comandar os trabalhos, a coordenadora da Comissão Estadual de Honorários Médicos (CEHM), Dra. Débora Angeli, fez um balanço das últimas ações e apresentou dados estatísticos. “Nos últimos 13 anos, os reajustes das mensalidades dos planos totalizaram 171%, 44 pontos percentuais acima da inflação de 127% acumulada no pe- ríodo, sem repasse aos honorários médicos. Entre os anos de 2003 e 2011, enquanto a receita das operadoras aumentou 192%, o valor médio pago pela consulta médica teve uma elevação de apenas 65%”, ressaltou. Este ano, a suspensão de atendimento atingiu todos os planos de saúde já que não houve avanço nas negociações desde o movimento de 2012. A justificativa de algumas operadoras, segundo Dra. Débora, é a falta de capacidade técnica para implantar a atual CBHPM. A proposta de criação de um Conselho para discutir a saúde suplementar e definir ações foi apresentada pelo presidente do Sindicato dos Médicos da Bahia (SINDIMED), Dr. Francisco Magalhães que criticou veementemente a omissão da Agência Nacional de Saúde (ANS) que, pela primeira vez, atendeu ao convite enviando representantes Fotos: Cinthya Brandão Representantes da ABM, SINDMED, CREMEB, COHEM, PROCON, MPE, MPF, ANS e dos usuários de planos de saúde. Dra. Débora Angeli para participar do debate aberto com as demais entidades envolvidas. “O movimento de protesto é um ato cívico para chamar a atenção da sociedade para a gravidade da situação”. O Conselho de Saúde Suplementar prevê a participação do Ministério Público do Estado (MPE), entidades médicas, Procon, usuários e ANS. certamente poderão trazer transtornos para o sistema, mas algo precisa ser feito para reverter essa realidade”, salientou. Para o representante da Bahia no Conselho Federal de Medicina, Dr. Jecé Brandão, o quadro que se apresenta na rede suplementar é de pré-falimentar. Na ocasião, o presidente da ABM, Dr. Antonio Carlos Vieira Lopes, também foi enfático em sua indignação. “A maneira vergonhosa como o médico tem sido tratado por parte do governo e das operadoras de saúde, com o trabalho desvalorizado e salários aviltados não pode continuar. Em meus 48 anos de serviços médicos jamais podia imaginar vivenciar tal descaso”. “Há mais de uma década, temos enfrentado os abusos praticados pelas operadoras, situação que perdura e reflete na descrença dos médicos de que haja mudanças efetivas, por isso um número tão restrito de colegas nesta reunião”, acrescentou o presidente da ABM. Representando o Cremeb, o Conselheiro Dr. Jorge Cerqueira, reforçou a importância da “união de esforços das entidades de classe, na luta constante pela implementação de melhores condições de trabalho e de remuneração para os médicos”. A deficiência da saúde suplementar no estado foi duramente criticada também pelos representantes do Ministério Público Estadual e Federal. Para o promotor Dr. Rogério Queiroz, coordenador do Centro de Apoio Operacional de Defesa da Saúde (Cesau), o problema já reflete no Sistema Único de Saúde. “O colapso na saúde suplementar está refletindo na rede SUS, uma vez que o usuário que paga o plano e não tem a devida assistência recorre a uma unidade pública”. O promotor do Ministério Público Federal Dr. Roberto Gomes, do Centro de Apoio Operacional às Promotorias de Justiça do Consumidor, foi enfático em salientar a prática arbitrária de overbooking por parte das operadoras. “A saúde suplementar na Bahia é gravíssima, já constatamos. Estamos tentando não judicializar a situação, porém não podemos ficar somente monitorando, tomaremos decisões que A situação também foi criticada por Dr. Sérgio Shllang, membro do Conselho Consultivo do Movimento das Donas de Casa e Consumidores. “Além de pagar aos médicos honorários baixíssimos, as operadoras praticam medidas que ferem a lei, como percentuais diferenciados de reajuste das mensalidades de planos antigos e mais recentes”, denunciou Shllang. A mesa do debate foi composta pelo advogado Dr. Sérgio Shllang, membro do Conselho Consultivo do Movimento das Donas de Casa e Consumidores, representando os usuários dos planos; pelos promotores do MPE, Dr. Roberto Gomes (Ceacon) e Dr. Rogério Queiroz (Cesau); Filipe Vieira, assessor técnico do Procon; Sérgio Borges, chefe da ANS na Bahia; Dr. Jorge Cerqueira, representando o Cremeb; Dr. Antonio Carlos Vieira Lopes, presidente da ABM, Dr. Francisco Magalhães, presidente do Sindimed e Dra. Débora Angeli, coordenadora da Comissão Estadual de Honorários Médicos. Dr. Jorge Cerqueira e Dr. Francisco Magalhães Bahianest maio 2013 | 7 Artigo Científico ANESTESIA NO USUÁRIO DE COCAÍNA Cocaina é a droga ilícita mais associada a óbitos. É um alcalóide derivado da planta da coca (Erythroxylumcoca), atua através do bloqueio da recaptação de neurotransmissores: dopamina, noradrenalina, serotonina e promovendo a estimulação adrenérgica em terminais nervosos e núcleos ricos em dopamina. Sua ação anestésica se deve ao bloqueio de canais de sódio impedindo propagação do impulso nervoso. Seu uso provoca taquifilaxia e tolerância psicológica e fisiológica. Pode ser utilizada por via oral, inalatória, venosa e através de putras mucosas. A cocaina é metabolizada por pseudocolinesterase plásmaticas e esterases hepáticas em ecgonine metil ester (EME) e benzoylecgonine. Uma fração da cocaína é convertiva em norcocaína e hidroxynorcocaína (hepatotoxica). Esses metabólitos têm meia vida longa e podem ser detectados na urina por 60 h a 10 dias após o consumo. 8 | Bahianest maio 2013 EFEITOS DA COCAÍNA CARDIOVASCULARES: Intensa estimulação simpática: arritmias, hipertensão arterial sistêmica e pulmonar, taquicardia, vasoconstricção coronariana e isquemia. Alterações crônicas como hipertrofia do miocárdio e aterosclerose acelerada. Arritmias: bloqueia canais de Na e canais rápidos de K funciona como antiarrítmico classe I C: -Atrasa ou acelera a repolarização ventricular -Taquicardias ventriculares (incluindo torsades de pointes) -Taquicardia supraventriculares -FA -FV -Bloqueios de ramo -Assistolia Causa vasoespasmo das artérias coronárias gerando isquemia e infarto. Acelera aterosclerose e lesão microvascular. Prolongamento do QT- relaciona-se a arritmia grave durante anestesia. QT deve ser menor que 500 ms antes de anestesia geral PULMONARES: Ação direta da cocaína: pneumonite, hemorragia, pneumotórax, broncoespasmo, complicações secundárias: infecção, infarto e edema pulmonar, hipertensão pulmonar. Queimaduras em via aérea. Pode haver estenose traqueal. Síndrome do pulmão de crack: hemorragia, edema pulmonar, infiltrados intersticiais, provavelmente induzida por vasoconstricção do leito pulmonar vascular. Necrose isquêmica de estruturas faciais GASTROINTESTINAIS: Por isquemia pode levar a perfuração, ulcera, necrose e hemorragia gastro intestinal. Pode reduzir o tempo de esvaziamento gástrico NO SISTEMA NERVOSO: Alterações comportamentais, redução do fluxo sanguíneo cerebral, vasculite mediada pela cocaína. Pode reduzir o limiar para convulsões, predispor a AVCs. Foto: Necrose de palato CONDUTA ANESTÉSICA NO USUÁRIO DE COCAÍNA Na intoxicação aguda: Manter hemodinâmica estável e prevenir conseqüências isquêmicas. Na síndrome vasoespatica: se vasoconstricção coronariana e isquemia deve ser tratada comα Bloqueador (fentolamina) e nitroglicerina. Utilizar aspirina e diazepínicos. Pode se utilizar trombolíticos e angioplastia, mas como um tratamento secundário. Não usar B Bloqueadores, pois pode exacerbar a ação da cocaína sobre recptores alfa. Bloquear os 2 receptores não mostrou benefício em aumentar o fluxo coronariano. Os medicamentos de primeira linha: Diazepínicos, e nitratos. Podem ser seguidos da administração de fentolaminas e verapamil. Tratamento dos efeitos agudos da cocaína: 1-Arritmia ventricular: bicarbonato de sódio, lidocaina, cardioversão. 2-Taquiarritmias supraventriculares: adenosina, cardioversão. 3-Convulsão e tremores: benzodiazepinicos e controle de via aérea. zodiazepinicos, aspirina, fentolamina. Em relação à anestesia regional: maior risco de intoxicação por anestésico local, maior risco de hipotensão por serem vasoconstrictos e hipovolemicos. Apresenta resposta reduzida a vasopressores e maior risco de trombocitopenia. Em relação à anestesia geral: na intoxicação aguda a CAM se eleva e na crônica a CAM diminui. A cocaína pode induzir broncoespasmo em planos anestésicos leves. Estar atento a repercussões funcionais do uso prolongado: edema agudo pulmonar não cardiogênico, hemoptise e broncoespasmo, pneumonia, IAM, vasoespamo, hipertensão, dissecção aorta, AVE. Evitar fármacos que sensibilizem o miocárdio às catecolaminas: cetamina, atropina, halotano, enflurano. A succinilcolina pode ter seu tempo de ação prolongada. A ação desinibitória do etomidato pode agravas os sintomas da intoxicação por cocaína: convulsões, mioclonia, hiperreflexia. Propofol e Tiopental parecem ser mais seguros e eficazes. 4-Hipertensão e taquicardia: nitroglicerina, benzodiazepinicos, fentolamina, verapamil. 5-Isquemia/IAM: nitroglicerina, ben- Autores: Maurício Fernando Lima ME2 CET-AOSID Vera Lúcia Fernandes de Azevedo Responsável CET-AOSID Referências: 1- Perioperative Addiction.Clinical Management of the Addicted Patient.Ethan O. Bryson, Elizabeth A.M. Frost. Editors 2-Ana Luft, Florentino Fernandes Mendes. Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína. Revista Brasileira de Anestesiologia, 2007;57(3):307-314. Bahianest maio 2013 | 9 Os encantos da Turquia O período ideal para conhecer a Turquia é o mês de agosto que não está frio e a temperatura é bem agradável na região de Ancara e da Capadócia. A paisagem da Capadócia impressiona por com suas formações rochosas que remetem a figuras como esta que parece um camelo, animal tradicional que frequentemente, podemos observar pelas ruas. Outra formação que chama a atenção são as chaminés das fadas, além das cavernas onde as pessoas moram. O passeio de balão é o ponto alto da viagem. Tudo é organizado pelas próprias agências de turismo. A programação começa bem cedo por volta das 5:30h da manhã para aproveitar a brisa pelo vale. O voo do balão é bem tranquilo. Inicialmente, nós ficamos apreensivos, mas a imagem que vemos de toda região é linda! Todos os balões saem praticamente juntos, depois vão se dispersando em diferentes 10 | Bahianest maio 2012 alturas e vão seguindo pelo vale até o planalto onde eles fazem o pouso e somos resgatados pelas empresas. Os que optarem por menos emoção podem observar os balões no mirante. Em Istambul, alguns locais são indispensáveis. Tivemos a oportunidade de visitar uma fábrica de cerâmica onde todas as peças são artesanais com pinturas riquíssimas em detalhes. A Mesquita Azul é belíssima, um local onde eles revelam sua religiosidade. Nos tapetes tem as marcações onde cada pessoa deve se posicionar, por isso no momento de oração todos se ajoelham e se debruçam alinhados. Tem uma excursão que sai pelo Estreito de Bósforo, passa pela ponte, seguindo até o Farol de Leandro, Fotos: arquivo pessoal Dica de Viagem um local de visitações onde também almoçamos com uma bela vista do Estreito. O Gran Bazar e o Mercado de Especiarias são os maiores locais de compras e concentração de produtos típicos. São todos os tipos de artigos, inclusive decoração como lustres, cerâmicas, tapetes que chamam atenção. Mas é preciso observar a qualidade. É uma infinidade de opções, cheiros e sabores. As mulheres ficam fascinadas com a quantidade e diversidade de jóias. A negociação nos mercados é muito interessante porque os comerciantes têm o hábito de regatear os preços. Eles oferecem um valor mais alto, a gente abaixa, oferece a metade e no final acaba até ganhando. E quando eles oferecem um preço e a gente não questiona, compra logo de primeira, eles ficam até ofendidos porque acham que são maus negociantes. O conselho é regatear! O povo turco é bem receptivo, não observei nenhum tipo de discriminação, só temos que respeitar as tradições as mulheres devem cobrir a cabeça com lenços, e todos devem retirar os sapatos ao entrar nas mesquitas. O lenço é muito utilizado nas ruas por mulheres de todas as idades, inclusive chamam atenção pela beleza dos acessórios. A comida turca é muito saborosa! O kebab – o churrasco turco – come-se num pão é bem feito e podemos comprar em qualquer casa de lanche. Mas a coisa mais deliciosa é o refresco de romã que se encontra em toda esquina e é feito na hora. As romãs da Turquia são bem diferentes das nossas, são grandes e doces. Esta viagem valeu tanto à pena que retornarei em breve! Dr. Carlos Eduardo Aragão de Araujo Presidente da COOPANEST-BA Bahianest maio 2012 | 11 Jurídico O IRPJ e a CSLL Sobre o Serviço Médico Hospitalar nologia, anatomia patológica e citopatologia, medicina nuclear e análises e patologias clínicas, desde que “organizadas sob a forma de sociedade empresária” e que atendam às normas da ANVISA. Para as demais especialidades não expressamente previstas, permanecia a dúvida quanto à extensão do conceito da expressão “serviço hospitalar”, condicionando, entretanto, o gozo do benefício a estar constituída sob a forma de sociedade empresária e atender às normas da ANVISA. Muito temos discutido acerca da elevadíssima carga tributária incidente sobre os serviços de saúde no Brasil. Somado a isso temos um dos mais complexos conjuntos de normas tributárias repleto de regras e exceções que tornam quase impossível o cumprimento de todas as obrigações tributárias principais e acessórias por parte dos contribuintes. A consequência é que a cada dia surgem novas teses jurídicas com os mais variados argumentos. Algumas com boas chances de êxito, outras fadadas ao fracasso, mas todas repletas da esperança de desonerar a carga tributária, com reflexos nos preços dos produtos e serviços. Nos serviços de saúde a situação não é diferente. São inúmeras as teses atualmente em discussão no Judiciário, mas, sem dúvidas, nenhuma tão exitosa quanto à da redução do IRPJ e CSLL para prestadores de serviços hospitalares. A Lei Federal nº 9.249 de 26 de dezembro de 1995, que trata sobre o IRPJ – Imposto de Renda das Pessoas Jurídicas e da CSLL - Contribuição Social Sobre o Lucro Líquido prevê, em seus arts. 15, §1º III, “a” e 20 que os prestadores de serviços hospitalares têm direto à redução da base de 12 | Bahianest maio 2013 cálculo, passando a ser de 8% e 12% do faturamento, ao invés dos 32% fixados para os serviços em geral. Isso significa uma redução da carga tributária equivalente a mais de 5% do faturamento bruto da empresa. A discussão gira, basicamente, em torno do conceito da expressão “serviços hospitalares” prevista no arts. 15, §1º III, “a” da Lei nº 9.249/95. A Secretaria da Receita Federal pretendia limitar tal benefício às entidades hospitalares, fixando, por meio de Instruções Normativas requisitos quase inalcançáveis para os demais prestadores de serviços médicos ligados à atividade hospitalar. Submetida ao judiciário a matéria rapidamente se consolidou, entendendo-se que deveriam ser abarcadas pelo benefício fiscal não apenas as entidades hospitalares, mas também os prestadores de serviços ligados à atividade hospitalar, rechaçando-se, pois as exigências estipuladas nas Instruções Normativas da Secretaria da Receita Federal. Posteriormente, com a edição da Lei nº 11.727/2008 (em vigor desde 1º/01/2009), a matéria restou pacificada para algumas especialidades médicas, eis que passaram a constar expressamente do dispositivo, legal, a exemplo de patologia clínica, image- Em 2010, com a edição da Portaria PGFN nº 294, a Procuradoria Geral da Fazenda Nacional reconheceu a pacificação da tese, autorizando os procuradores a não mais contestarem ou recorrem nas ações que tiverem como objeto o direito ao pagamento do IRPJ e CSLL como serviço hospitalar, dos prestadores de serviços afetos à atividade hospitalar, independentemente da estrutura disponível, desde que se trate de sociedades empresárias que atendam às regras da ANVISA, ressalvando as simples consultas médicas que ficam submetidas à regra geral. Surge, pois, o questionamento: faz-se necessário o reconhecimento judicial do direito ao gozo do benefício em face do quanto previsto na Portaria PGFN nº 294/2010? Entendo que, muito embora já exista um nível razoável se segurança da tese, consolidada não apenas no judiciário, mas reconhecida pela própria PGFN, principalmente no que tange às especialidades expressamente previstas em lei, por cautela e, até mesmo preciosismo, entendo adequado buscar a certificação judicial desse direito, evitando-se surpresas e dissabores posteriores com cobranças administrativas e até mesmo judiciais por parte do fisco. Dr. Adriano Argones Consultor Jurídico da COOPANEST/BA e sócio de Argones Aguiar Advogados Associados. COOPANEST-BA apresenta resultados em assembleia No dia 26 de março de 2013, foi realizada a Assembleia Geral Ordinária e Extraordinária da COOPANEST-BA, momento no qual a diretoria apresentou os resultados alcançados no último ano. Na oportunidade também foi exposto o parecer do Conselho Fiscal que vem atuando de forma enérgica e proativa, principalmente por meio dos conselheiros Dr. José Admirço Lima Filho e Dr. Jedson dos Santos Nascimento que constantemente realizam visitas à nossa sede e acompanham as contas mensalmente - postura que tem nos auxiliado e muito, já que sugestões e observações são analisadas e postas em prática de imediato. Durante a assembleia, o nosso Diretor Tesoureiro, Dr. Hugo Eckener, explanou a evolução e os impactos das últimas negociações, revelando que os anestesiologistas vinculados à COOPANEST-BA estão recompondo as perdas dos últimos oito anos por meio da cooperativa. Só para termos uma ideia, a evolução comparativa em percentual de 2011 para 2012 demonstrou um crescimento em nosso faturamento de 29, 06%. Já na quantidade de atendimento, o crescimento foi de 9,34%. Tais números percentuais são a comprovação clara dos esforços da atual diretoria para melhorar a remuneração dos cooperados. Ressalto a grande contribuição do vice-presidente da COOPANEST-BA, Dr. Danilo Gil de Menezes, através do controle na otimização dos boletins na recepção e faturamento, e o empenho do nosso Secretário Geral, Dr. José Siquara Rocha Filho, na recuperação das glosas com acordos para ajustes no sistema. Ressaltamos, no entanto, que os números ora apresentados não refletem todas as negociações fechadas em 2012, já que convênios com movimento considerável para COOPANEST-BA, tais como: Bradesco Saúde, SulAmerica, Petrobrás e Planserv, por uma questão contratual, só renegociaram no final do ano, passando a vigorar a partir de 1 de janeiro de 2013. Vale lembrar que os referidos convênios juntos representam em torno de 50% do nosso faturamento e as negociações fechadas com os mesmos só terão reflexos quando finalizarmos o relatório do primeiro semestre de 2013. Vale ressaltar que tais levantamentos estão sendo feitos, desde o início de 2012, sob a supervisão e co- ordenação do nosso Diretor Tesoureiro, Dr. Hugo Eckener. Lembramos ainda que as negociações iniciadas no final de 2011 e concluídas com 100% dos nossos tomadores de serviços no final de 2012 foram conduzidas pelo nosso Conselho de Administração de forma compartilhada com a participação ativa do nosso 2º Tesoureiro, Dr. Aurino Lacerda, através de reuniões com os diversos grupos de anestesiologia que participaram de assembléias e, inclusive, audiências no Ministério Público do Estado da Bahia mediadas pela promotora Dra. Joseane Suzart Lopes da Silva - fundamental na condução e no fechamento do TAC Nº 13/2012, com o grupo UNIDAS. Consideramos que para COOPANEST-BA as últimas negociações foram bastante positivas, pois além dos reajustes pleiteados para categoria, também conseguimos implementar a última CBHPM como parâmetro referencial para codificação e instruções gerais e específicas para anestesiologia. Foi possível também indexarmos reajustes anuais com base no IGPM, o que nos levou já em 2013, reajustarmos automaticamente pelo IGPM todo Grupo UNIDAS e mais sete convênios. A nós do Conselho de Administração da COOPANEST-BA, só nos resta agradecer aos nossos colegas cooperados pela compreensão e incentivo quando havia a necessidade de avançarmos nas negociações, tomando posições mais firmes com relação a um ou outro tomador de serviço e também quando foi necessário recuar e esperar o momento certo para fecharmos um bom acordo. Como presidente, agradeço aos colegas cooperados e aos meus pares do Conselho de Administração pelo apoio e sensatez com que foi conduzido todo esse processo de negociação. Confesso que estive sempre preocupado com o destino da nossa cooperativa, buscando o entendimento acima de qualquer coisa, pois acredito que a melhor forma obtermos êxito em nossos pleitos é através do diálogo. A todos, saudações cooperativas! Dr. Carlos Eduardo Aragão de Araujo Presidente da COOPANEST-BA Bahianest maio 2013 2012 | 13 ahianest maio 13 Diretoria da COOPANEST-BA investe em tecnologia A tecnologia utilizada pela COOPANEST-BA tem sido uma das grandes preocupações da Diretoria eleita em março de 2012, visando dotar de recursos capazes de contemplar às necessidades operacionais do dia a dia, e repassar aos cooperados informações fidedignas atualizadas em tempo real. No ano passado, iniciou-se um programa de reestruturação tecnológica, sob a coordenação do Diretor Tesoureiro, Dr. Hugo Eckner Dantas, em conjunto com o membro do Conselho Fiscal, Dr. José Admirço Lima Filho. – Manager da empresa MXM especializado em gestão empresarial. Com esse o novo recurso, é possível ter acesso à rotina financeira, contábil e de pessoal da cooperativa - todas integradas. Porém, constatou-se a necessidade de atualização do sistema de produção. Apesar de ser estável, confiável e não apresentar risco para as operações, o mesmo controla o recebimento de boletins, faturamento e pagamento aos cooperados, o que leva a intensificar os esforços necessários para adequá-lo à nova estrutura tecnológica. Os computadores e servidores foram adquiridos, além de um sistema de gestão empresarial MXM Durante os últimos dez anos, o atual sistema responsável pelo gerenciamento da rotina de pro- dução da cooperativa, apesar de passado por atualizações, ainda necessita de uma profunda reformulação. O objetivo é viabilizar uma integração maior entre cooperado e cooperativa, ou seja, disponibilizar via web o acompanhamento da sua produção, emitir relatórios, lançar boletins e outras rotinas estatísticas que irão repassar aos cooperados uma visão mais clara da sistemática. Dr. Hugo Eckener tem feito uma pesquisa no mercado de sistemas com visitas e reuniões, objetivando equacionar a defasagem tecnológica na estrutura operacional, deixando equiparadas as rotinas financeiras, contábil e de pessoal. Diretoria da COOPANEST-BA discute renovação de contrato com a SESAB O contrato de prestação de serviço entre COOPANEST-BA com a SESAB – Secretaria de Saúde do Estado da Bahia vencerá em 29 de junho de 2013, e a diretoria da cooperativa solicitou audiência com o Secretário de Saúde, Dr. Jorge Solla, a fim de discutir as novas bases contratuais. 14 | Bahianest Bahianest maio maio 20122013 | 14 A reunião aconteceu no dia 22 de abril, quando o secretário Dr. Jorge Solla recebeu em seu gabinete membros da diretoria da COOPANEST-BA, o presidente, Dr. Carlos Eduardo Aragão de Araujo, o tesoureiro, Dr. Hugo Eckener Dantas e o membro do Conselho Fiscal, Dr. José Admirço Lima Filho. Na oportunidade foram discutidos diversos assuntos de interesse dos anestesiologistas cooperados, sendo também formulado por Dr. Hugo e Dr. Admirço a proposta de reajuste para os plantões da SESAB em 30%. O documento foi entregue ao Secretário, ficando o mesmo de analisar o pleito antes do vencimento do contrato. Dica de leitura CONDUTAS EM Anestesia Obstétrica Este manual de bolso indispensável foi escrito pelos mais proeminentes profissionais de anestesia obstétrica do país. Aborda a segurança e a efetividade da prática anestésica em grávidas normais e em gestações de alto risco, e disponibiliza o material necessário para a consulta rápida do anestesiologista e do residente. O passo a passo ao final de cada capítulo funciona como um guia de condutas muito eficaz, se seguido corretamente. Os médicos sabem que cada estágio do trabalho de parto possui implicações anestésicas particulares, e o livro mostra como o conhecimento dessas particularidades facilita o planejamento da analgesia de parto mais apropriada para cada caso. A obra é clara e objetiva e se apóia na práticade 20 anos de atuação da autora no Grupo Santa Joana, experiente no atendimento às gestantes de alto risco, perfil de paciente abordado emum capítulo inteiro no livro. Desta forma, também contribui para que os médicos estejam alinhados com a meta global da Organização Mundial de Saúde (OMS), de reduzir anualmente em 5% a mortalidade materna e neonatal. A obra Condutas em Anestesia Obstétrica (Editora Elsevier) é adequada à realidade brasileira e traz a experiência de 200 mil casos vivenciados, além de temas estudados em 16 jornadas internacionais e materiais de artigos científicos presentes nas mais importantes publicações mundiais. Com exclusividade, o livro Condutas em Anestesia Obstétrica traz, ainda, um capítulo que trata da importância da rapidez no diagnóstico e o indispensável domínio das inovações em ultrassonografia: Abordagem prática: o uso da ultrassom no neuroeixo e via aérea difícil na gestante. Outro assunto que merece destaque está no capítulo Aspectos éticos e legais em anestesiologia que, embasado nas determinações legais que regem a profissão e escrito por especialistas em Direito Médico, atualiza sobre posicionamentos que os médicos devem ter, por exemplo, acerca do direitodo paciente à informação sobre o porquê dos procedimentos a que será submetido e os riscos envolvidos. A obra traz ainda apêndice com o Plano de Organização e Gerenciamento de Anestesia do Hospital e Maternidade Santa Joana Condutas em Anestesia Obstétrica EDITORA: Elsevier PÁGINAS: 320 FORMATO: 13 x 21cm PREÇO: R$ 85 *E-books disponíveis nas lojas virtuais Kobo, Amazon, Google, iba, Cultura, Gato Sabido, Positivo, eBook Cult, entre outras. AUTORA Dra. Monica M. Siaulys é doutora em Anestesia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), diretora do Departamento de Anestesia do Hospital e Maternidade Santa Joana, e responsável pela Anestesia Obstétrica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. COLABORADORES Alaíde de Amorim Pedrosa - advogada em Direito Médico; Alexandra Tavares Raffaini –anestesiologista; Cecília Rosa Cravo – anestesiologista; Cid Ura Kusano – anestesiologista; Domenique P. Orkov – pediatra; Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi – anestesiologista; Jacqueline Toshiko HiraharaImoto – anestesiologista; José Mauro da Silveira Júnior – advogado em Direito Médico; Marcelo Vaz Perez – anestesiologista; Marina Cestari Rizzo – anestesiologista; Maurício Amaral Neto – anestesiologista; Newton Tomio Miyashita – ginecologista e obstetra; Ricardo Caio Gracco De Bernardis – anestesiologista; Roque Antonio Khouri Filho – anestesiologista. Bahianest maio 2013 | 15 16 | Bahianest maio 2013
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