ERRO HUMANO NA MANUTENÇÃO Eduardo de Santana Seixas

ERRO HUMANO NA MANUTENÇÃO
Eduardo de Santana Seixas
Consultor da Reliasoft Brasil
Resumo
Avaliar ou predizer o potencial de erro humano é um problema complicado,
difuso e ambíguo. Sabemos que o homem e seus equipamentos são
imperfeitos e sujeitos a “desvios” inesperados de sua função pretendida.
Uma preocupação constante na área de manutenção está relacionada com os
possíveis “erros humanos” que podem ocorrer a qualquer instante durante o
desenvolvimento das atividades pelas equipes de manutenção. O resultado
desses erros a curto, médio ou longo prazo conduz a falhas cujos efeitos
podem ser catastróficos para a instalação.
O Prof. Kennethy L. Carper, da Washington State University, coloca que: uma
seqüência de pequenos erros humanos quando combinados com problemas
técnicos elementares podem conduzir a catástrofes inimagináveis.
O principal objetivo deste trabalho é buscar a conscientização e ampliar o nível
de discussão para os aspectos do erro humano na manutenção (manutenção
corretiva, manutenção preventiva, manutenção preditiva, inspeções, calibração,
laboratório, testes, treinamento, ...).
Introdução
As falhas dos equipamentos podem ter sua origem devido a diversos
problemas, tais como: erro de projeto, programas de manutenção inadequados,
postergação da manutenção, treinamento inadequado (operadores e/ou
mantenedores), pressão do cliente, pressão da concorrência, especificação dos
componentes, erro de instalação e/ou montagem, estado da arte,... .
As perdas, oriundas das falhas, podem ser negligentes ou catastróficas
(acidentes e desastres).
A manutenção tem uma grande responsabilidade no que se refere a evitar que
falhas ocorram nos equipamentos, principalmente aquelas que envolvem a
segurança dos sistemas.
A disponibilidade e desempenho dos equipamentos deve ser mantida a um
custo compatível com os objetivos da empresa. Isto só é obtido se
desenvolvermos uma mentalidade, dentro da área de manutenção, que não
basta apenas corrigir um evento “falha”, mas também analisar as possíveis
causas que deram origem a este evento. Devemos nos lembrar que as
pequenas falhas de hoje, podem trazer grandes problemas amanhã, se não
forem eliminadas ou seu efeito minimizado.
Falha de Equipamentos
É definida como “o término da capacidade de um item para desempenhar sua
função requerida - BS Maintenance Glossary”.
Um equipamento pode falhar e provocar a imediata paralisação de um sistema,
pode apresentar uma redução de seu desempenho ou pode ser retirado do
serviço devido a um erro operacional. Na verdade, qualquer uma destas três
situações, deverá ser analisada para identificar as possíveis causas que
conduziram a esta situação.
As falhas podem ser classificadas de diversas maneiras, isto é: repentina ou
gradual, completa ou parcial, intermitentes ou permanentes, perigosas ou
seguras, prematuras, aleatórias, dependentes do tempo,... e estas podem ser
devido a diversos fatores, tais como: corrosão, fadiga, superaquecimento, altos
esforços, desgaste acelerado,... .
A Situação Atual dos Sistemas
Os sistemas têm se tornado cada vez maiores e mais complexos. Sua
operação e manutenção, por sua vez, depende cada vez mais de pessoal bem
capacitado e treinado para que possa conduzir as diversas atividades
necessárias para mantê-los operando com alto grau de disponibilidade,
segurança e ao menor custo possível.
As implicações de ordem organizacional e gerencial muitas vezes podem
comprometer a segurança das instalações, assim como, os problemas de
ordem psicológica, fisiológica e física presentes na operação e manutenção
dos equipamentos.
A moderna tecnologia alcançou um ponto onde o melhoramento da segurança
somente pode ser obtido através do melhor entendimento dos mecanismos do
erro humano (Reason – Human Error - 12a. ed. – Cambridge University Press – USA - 2002).
Podemos observar que mesmo diante do grande aumento das técnicas de
automação, da informática, das tecnologias de proteção, … nas indústrias e
outras organizações é impossível eliminar o envolvimento do elemento humano
na operação e manutenção dos sistemas e, portanto, erros humanos são
passíveis de acontecer.
Fator Humano
O bom desempenho dos equipamentos somente é atingido quando estes são
operados e mantidos de maneira adequada. Para que os equipamentos atinjam
sua máxima capacidade produtiva as pessoas responsáveis pela operação e
manutenção devem ser efetivos nas suas atribuições.
Os aspectos de confiabilidade e mantenabilidade dos equipamentos podem ser
afetados devido aos possíveis “erros humanos” que podem ser cometidos
durante a manutenção e operação dos equipamentos.
A mantenabilidade (detectar, localizar, isolar, reparar e testar) depende das
ações de todo pessoal envolvido. Neste contexto, toda engenharia voltada para
o aspecto Fator Humano, deve se fazer presente quando do desenvolvimento,
projeto, fabricação, operação e manutenção dos equipamentos. Quando não
se considera o “Fator Humano” em todas as fases de um sistema, sérios
problemas operacionais e de manutenção podem ocorrer.
Alguns aspectos de comportamento, típicos dos elementos humanos, devem
ser considerados quando da operação e manutenção de novos equipamentos e
sistemas, tais como:
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
As pessoas geralmente desenvolvem suas atividades enquanto pensam
em outras coisas.
As pessoas tendem usar suas mãos para efetuar testes, inspeções e
exames.
As pessoas geralmente são impacientes no que diz respeito ao tempo
necessário para observar as precauções.
As pessoas, em geral, não lêem as instruções e etiquetas de modo
correto ou não prestam a devida atenção.
Após o desempenho de um procedimento as pessoas não checam seu
trabalho para identificar possíveis erros.
As pessoas, em geral, respondem irracionalmente em situações críticas
ou emergenciais.
As pessoas geralmente são relutantes em admitir erros.
As pessoas, com o passar do tempo, tornam-se desatenciosas no
manuseio de equipamentos e ferramentas.
As pessoas relutam em admitir que não podem ver objetos claramente
devido à baixa iluminação ou problemas visuais.
Pessoas geralmente erram ao estimar distâncias e velocidades.
Em dois estudos efetuados na década de 70 e 80 em usinas nucleares
observou-se que 42% e 52%, respectivamente, das ocorrências que
provocaram paralisação da usina eram devido ao problema de desempenho
humano. As outras categorias foram falhas de componentes, deficiência de
projeto, problemas de fabricação, eventos externos e problemas de
documentação.
A manutenção deve considerar os aspectos relacionados ao efeito ambiente
sob qual um indivíduo deverá desempenhar suas funções. Fatores, tais como,
temperatura, iluminação, umidade, circulação de ar, … podem seriamente
afetar a capacidade de reparo.
São três os “fatores ambientais” que podem afetar a capacidade dos elementos
presentes nas diversas atividades de manutenção, a saber: o ambiente local, o
ambiente físico e o ambiente humano.
Físico
Ruído, Temperatura,
Vibração, Vento, Pressão.
Umidade, Poeira, Gases,
Radiação, … .
Humano
Limitações e capacidades
psicológicas, físicas e
fisiológicas.
Fatores
Ambientais
Local de Trabalho
Iluminação, Ventilação,
Tempo da Atividade, Hora
do Dia, Arranjo Físico dos
Equipamentos, Área de
Trabalho, ...
Confiabilidade Humana
Alguns especialistas acreditam que enquanto a nossa tecnologia está
aumentando a “confiabilidade dos equipamentos” a “confiabilidade dos
elementos humanos” presentes na operação e manutenção dos equipamentos
está diminuindo.
Observa-se que, em muitos acidentes, a “tecnologia” enche o operador de
informações que ele não precisa e o impede de obter informações que ele
precisa conhecer. A tecnologia aplicada ao processo de gerenciamento
operacional e de manutenção não contém, e não pode conter, todas as
checagens e ponderações requeridas pelo “elemento humano” para detectar e
corrigir todos os possíveis erros (ativos e latentes).
Outro fator crítico associado a erros, cometidos pelo pessoal de operação e
manutenção, é a “fadiga/stress”. O risco de acidentes é real quando as
pessoas executam suas atividades num estado de fadiga.
Todos sabem que a confiabilidade dos equipamentos pode ser afetada pelas
pessoas que operam e fazem manutenção sobre eles, mas a grande
dificuldade está na identificação de práticas e procedimentos gerenciais para
identificar e corrigir as causas raízes destes problemas.
“Confiabilidade Humana” é definida como a probabilidade que um trabalho ou
tarefa será completada com sucesso por uma pessoa, em qualquer estágio da
operação e/ou manutenção, dentro de um intervalo de tempo mínimo
requerido.
Em diversos trabalhos de confiabilidade e risco, freqüentemente, é indicado a
Probabilidade de Erro Humano – PEH. Diversos estudos foram, e continuam
sendo, desenvolvidos para quantificar a “taxa de erro humano”. Como vimos
anteriormente, diversos fatores podem afetar essas taxas. Abaixo
apresentamos algumas taxas de erro humano.
Tarefas muito
simples
Falha ao responder a um alarme
Falha ao isolar a energia elétrica
Selecionar uma chave errada
Taxa de Erro
por Tarefa
0,0001
0,0001
0,0005
Tarefas rotineiras
simples
Ler um “checklist” ou “display”
erroneamente
Operar uma chave-multiposição
erroneamente.
Selecionar uma chave errada entre
chaves similares/iguais.
Taxa de Erro
por Tarefa
Tarefas rotineiras
que merecem cuidados
Falha ao “resetar” uma válvula após
alguma tarefa relacionada.
Registrar informação ou ler gráfico
erroneamente.
Errar ao fazer uma operação
algébrica.
Taxa de Erro
por Tarefa
Tarefas Complexas
e Não Rotineiras
Falha ao relatar a posição errada de
uma válvula.
Falha ao reconhecer o estado
incorreto de um item numa inspeção
esporádica.
Falha ao atuar corretamente após
“um” minuto numa situação de
emergência.
Taxa de Erro
por Tarefa
0,0001
0,001
0,005
0,01
0,01
0,02
0,5
0,1
0,9
Os valores acima, servem como referência, e são definidos com base no
número de tarefas executas para cada situação apontada.
Para quantificarmos a “confiabilidade humana” são utilizados modelos
matemáticos que nos fornece a “PEH – Probabilidade de Erro Humano” para
uma dada tarefa a ser realizada num dado intervalo de tempo.
Exemplo: uma determinada pessoa irá desempenhar uma tarefa de
manutenção num prazo previsto de 6 (seis) horas. Sabe-se que a taxa de erro
é de 0,00015 erros/hora. Determine a PEH e a Confiabilidade Humana para a
execução desta tarefa.
R H = e − λ EH ×t PT
RH (confiabilidade humana)
λEH (taxa de erro humano)
tPT (tempo previsto para execução da tarefa)
R H = e −0,00015×6 = 0,9991
Logo, a “probabilidade de erro humano” para execução desta tarefa é igual a:
PEH = 1 − R H = 0,0009
Observar que as tabelas apresentadas colocam a taxa de erro humano com
base no número de tarefas executadas (0,001 ) 1 erro humano a cada 1000
tarefas realizadas). O exemplo acima considera a taxa de erro com base no
número de horas trabalhadas.
Erro Humano
Os erros humanos na manutenção geralmente ocorrem no local de trabalho e
em alguns casos as causas raízes do erro estão relacionadas aos aspectos
gerenciais e/ou organizacionais (erros latentes).
A análise de erro humano, geralmente, apresenta um resumo das causas
diretas, das causas raízes e causas contribuintes em termos do tipo de erro ou
falhas do sistema com recomendações sobre como o PEH poderá ser
reduzido.
Alguns casos, estão abaixo relacionados, onde estão indicados o tipo e forma
de erro humano.
Título
Caso
Erros Gerenciais e
Organizacionais
Erro
de Projeto
Erro de
Manutenção
Erro
Operacional
Erro Ativo
Violação
da Segurança
Erro de
Resposta
Flixborough
Herald of Free Enterprise
Privatização
Grangemouth (fogo e explosão)
Ferry Estonia (afundamento)
Abbeystead (explosão)
Royal Flight (falha de motor)
Hatfield (acidente)
Potters Barr (acidente)
Clapham Junction (acidente)
Purley
Southall
Ladbroke Grove
Flight KAL007
Kegworth
Chernobil
A320 - Mulhouse
Flight SR111
Túnel – Canal da Mancha
Setor
Químico
Marítimo
Ferroviário
Químico
Marítimo
Água
Aviação
Ferroviário
Ferroviário
Ferroviário
Ferroviário
Ferroviário
Ferroviário
Aviação
Aviação
Nuclear
Aviação
Aviação
Ferroviário
Erro Humano
Tipo
Forma
Latente
Latente
Latente
Latente
Latente
Latente
Latente
Latente
Latente
Latente
Ativo
Ativo
Ativo
Ativo
Ativo
Violação
Violação
Ativo
Ativo
Gerencial
Cultural
Organizacional
Projeto
Projeto
Projeto
Manutenção
Manutenção
Manutenção
Manutenção
Operacional
Operacional
Operacional
Operacional
Operacional
Operacional
Operacional
Operacional
Operacional
Whittingham - The Blame Machine – Elsevier – GB - 2004
Os erros podem ser subdivididos em dois grupos básicos, ou seja: “com base
nas habilidades e capacidades” e “com base nas regras e conhecimentos”.
•
Com base nas habilidades ou capacidades
Deslizes e Lapsos (slips and lapses): esses erros ocorrem durante a execução
das tarefas de manutenção.
•
Com base nas regras e conhecimentos
Erros cometidos durante o planejamento e/ou organização dos métodos e
procedimentos a serem seguidos durante o processo de manutenção.
Deslizes (slips): ocorrem quando da execução de uma ação não planejada ou
pretendida.
Lapsos (lapses): omissões ao executar uma ação planejada devido à falha de
memória ou memorização.
Erros (mistakes) são falhas de planejamento/organização de uma ação,
independentemente de ter sido conduzida de modo correto. Podem ser
atribuídos a “má aplicação de regras adequadas” ou “aplicação de regras
inadequadas”. Podemos dividi-los em:
1. erros com base nas regras: ocorrem durante a seleção de um plano
ou programa para concluir um objetivo almejado. Ex.: plano mal
elaborado (falha dos especialistas).
2. erros com base no conhecimento: ocorrem durante a formulação de
um plano original (novo) para solucionar uma questão onde nenhum
plano corrente existe. Ex.: falta de conhecimento global acerca de
uma dada situação (falta de especialistas).
A manutenção, em alguns casos, é responsável pela ocorrência de acidentes e
desastres em todo mundo. Mesmo que vultosos investimentos sejam efetuados
pelas empresas para treinar e capacitar seu quadro de pessoal, a probabilidade
de erro humano, sempre estará presente na operação e manutenção de
equipamentos.
Erros Ativos, Erros Latentes e Violações
Erros ativos: erros onde o efeito se manifesta imediatamente ou quase
imediatamente (erros no local de trabalho).
Erros latentes: erros onde observamos um tempo significativo entre a execução
do erro e a manifestação da conseqüência deste (erros gerenciais). São
acidentes potenciais aguardando para acontecer.
OPERADORES e
MANTENEDORES
ERROS
ATIVOS
Acidentes
Proteções
ERROS
LATENTES
GERENTES
PODER
DECISÓRIO
Os acidentes podem ser evitados desde que possamos identificar os erros
latentes, o mais cedo possível, após a sua ocorrência. Quanto mais tempo
levarmos para identificar os erros latentes, menores serão as possibilidades de
serem descobertos e maiores serão as possibilidades de ocorrência de
acidentes.
Na manutenção a melhor maneira para identificar os erros ativos é através da
identificação de todas as tarefas de manutenção e análise das possibilidades
de erro humano presentes em cada uma delas, assim como, definir o que deve
ser feito para evitá-los no futuro. Na identificação de erros latentes devemos
incentivar e implementar as auditorias e/ou revisões de sistemas/processo de
modo que possamos detectar possíveis erros gerenciais.
Na manutenção é muito comum a ocorrência de atos inseguros e violações da
segurança que acabam provocando incidentes e acidentes. A principal
diferença entre erro e violação é que o erro por definição não é intencional.
Violação são desvios de procedimentos, padrões e regras de segurança
operacional.
Atos inseguros
Violação da segurança
Local de
Trabalho
(nível de
execução)
Falta de atenção ou
cuidado (deslizes)
Deslizes e
Lapsos
Problemas de memória
ou memorização (lapsos)
Ativos
Erros
Erros com base nas
regras
Latentes
Normas e
Procedimentos
(nível gerencial)
(falha dos especialistas )
Falhas
Erros com base no
conhecimento
(falta de especialistas )
Investigação de Falhas na Manutenção
Uma investigação de falha e subseqüente análise deve determinar a causa
primária que originou o problema e, baseada nas conclusões, estabelecer
ações corretivas para evitar que essas falhas venham a se repetir.
A investigação da falha pode compreender diversas fases, a saber:
•
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•
•
•
•
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•
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•
Coleta de dados e informações.
Entrevistas (pessoal de operação, manutenção, engenharia,...).
Registros fotográficos ou similares.
Análise do histórico do equipamento.
Avaliação das políticas de manutenção praticadas.
Avaliação dos padrões operacionais praticados.
Avaliar o nível de treinamento de todo pessoal envolvido.
Consulta a banco de dados de casos parecidos ou similares.
Condução de testes em laboratórios.
Uso de simulações.
Análise das evidências.
Formulação das conclusões.
Relatório Final.
Apesar do alto custo das falhas, surpreendentemente, poucos esforços são
desempenhados pela grande maioria das organizações (indústrias) para o
estudo e análise de falhas. Coloco aqui, não somente as falhas que causaram
acidentes, mas também aquelas falhas que somente acrescem os custos de
manutenção mas nada é feito para identificar as possíveis ações necessárias
que venham eliminar ou reduzir sua ocorrência.
Princípios Básicos de Investigação de Falhas
1- Quanto mais cedo a investigação começar maiores serão as chances de
determinar a(s) causa(s).
2- Não destrua evidências. Não arrume ou desarrume o local da falha ou
acidente e, principalmente, não toque no ponto da falha ou regiões
próximas.
3- Mexer nas evidências somente após completar toda a documentação
(descrições, fotografias,...). Assegurar que todos os componentes
danificados possam ser identificados, remontados e posicionados
corretamente com relação a cada outro. Manuseie e empacote as peças
de evidência com todo cuidado de modo que não sejam: arranhadas,
friccionadas, cortadas ou deformadas acidentalmente.
4- Não se concentre no ponto da falha. Não exclua a vizinhança e as
condições do ambiente. Aborde a origem da falha, de modo gradual,
após esboçar o máximo de informações de toda região próxima ao local
do evento. O local e o ponto onde se originou a falha pode ter sido
somente o gatilho para outras causas provocar a falha principal.
5- Não tente adivinhar ou tirar conclusões precipitadas. Colete todos os
fatos e depois elimine os menos prováveis. Confie nas fotografias do
local, nas notas das entrevistas e anotações, em vez da memória. Uma
causa é estabelecida, não quando se torna óbvia, mas somente, quando
todas as outras possibilidades tenham sido eliminadas.
6- Tente obter o histórico verdadeiro das evidências objetivas e das
entrevistas. Não estabeleça qualquer afirmação ou opinião que não
esteja calcada em fatos. A percepção humana, julgamentos e decisões
são “falíveis” e sujeitas à falhas do subconsciente.
7- Muitas falhas têm sua origem em problemas triviais. Por exemplo:
excesso de aperto num parafuso, não colocação de uma arruela, falta de
ajuste, falta de lubrificação,... .
Acidentes e Suas Causas
Diversos incidentes e acidentes acontecem todo ano em diversas partes do
mundo. Alguns deles provocam mortes e altos custos para a sociedade
(agressão ao meio ambiente). Interessante notar que muitos desses acidentes
poderiam ter sido evitados e vidas não teriam sido perdidas se as normas e
procedimentos padrões fossem bem elaborados e as ações realizadas de
acordo com o estabelecido.
A Phillips Petroleum arcou com um prejuízo US$ 1.4 bilhão devido aos danos,
interrupção do negócio e multas do governo devido a uma explosão, em 23 de
outubro de 1989, que matou 23 trabalhadores na sua fábrica de polietileno em
Pasadena, Texas. Isto aconteceu devido ao trabalho de manutenção, que
estava sendo realizado por pessoal contratado, sob um vaso de pressão. Eles
conectaram erradamente uma mangueira para o sistema de controle de ar
comprimido de uma válvula. A válvula abriu, deixando escapar toneladas de
vapor inflamável na atmosfera. A explosão, quando da ignição do vapor,
apresentou uma força de duas toneladas de TNT.
Erros e falhas na manutenção são comuns (muito mais do que pensamos) e
em alguns casos esses podem se transformar em acidentes críticos.
Não há muitos pronunciamentos de “mea culpas” no mundo das catástrofes
industriais. Para que “erros e falhas” possam ser minimizadas é necessário que
as pessoas tenham consciência dos limites da tecnologia e do efeito das falhas
quando esses limites são ultrapassados. Abaixo apresentamos alguns
acidentes, onde a manutenção interagiu de maneira direta ou indireta.
Caso 1 - Gasoduto
Empresa
El Paso Natural Gas Company
Objeto
Ruptura da Tubulação
Data
19 de agosto de 2000
Local
Carlsbad – New Mexico
Falha
Ruptura da linha de 30 polegadas devido à severa corrosão
interna. Vazamento de gás seguido de explosão.
Gás queimou durante 55 minutos.
Causa(s)
Programa de controle de corrosão falhou em prevenir, detectar
ou controlar a corrosão. Falhou também a inspeção federal
que não identificou deficiências no programa de controle de
corrosão da empresa.
Custo
US$ 998,000.00 (perdas e danos a propriedades)
Mortos
12 pessoas que estavam acampadas próximas ao local.
Feridos
Nenhum
- Melhoramento do projeto e construção.
- Revisão de todo o programa de controle de corrosão
Recomendações
interna.
- Adequar o órgão de inspeção federal (segurança e
operação).
Caso 2 – Avião de Passageiros
Empresa
Alaska Airlines, Inc.
Objeto
Queda no Pacífico - Perda de Controle
McDonnell Douglas MD-83, N963AS - Vôo 261
Data
31/janeiro/2000
Local
Oceano Pacífico - Norte de Anacapa Island - Califórnia
Falha
Desgaste da rosca da porca (macaco do tipo rosca) do
sistema estabilizador horizontal danificada.
Causa(s)
Desgaste excessivo devido a problemas de lubrificação do
“macaco do tipo rosca” (aumento do intervalo de lubrificação
com aprovação da FAA - Federal Aviation Administration’s).
Falha do programa de manutenção da Alaska Airlines, Inc.
(lubrificação e inspeção).
Custo
Não Disponível
Mortos
2 pilotos, 3 comissários e 88 passageiros
Feridos
Nenhum
- Estabelecimento de novos procedimentos de manutenção.
Recomendações - Modificação do projeto (falha segura) para evitar falha
catastrófica.
Caso 3 – Embarcação (Transporte de Pessoal)
Empresa
Não identificada.
Objeto
Embarcação de Transporte de Passageiro
Incêndio na casa de máquinas do Port Imperial Manhattan
Data
17 de novembro de 2000
Local
New York City - New York
Falha
Incêndio na casa de máquinas - curto no sistema elétrico
Causa(s)
Falha de inspeção e manutenção do sistema elétrico da
embarcação.
Falta de um sistema fixo de detecção e supressão de fogo.
Falta de conhecimento da equipagem de combate a incêndio.
Custo
US$ 1,200,000.00
Mortos
Nenhum
Feridos
Um (inalação de fumaça).
- Novos procedimentos de manutenção.
- Instalação de um sistema de proteção e detecção de fogo.
Recomendações - Treinamento da equipagem em situações de emergência.
- Melhorar o sistema de informações para os passageiros.
- Melhorar o sistema de comunicação da embarcação.
Caso 4 – Ferrovia (Transporte de Produtos Químicos)
Empresa
Atofina Chemical´s, Inc.
Objeto
Vazamento de gás venenoso e inflamável durante descarga
de vagão tanque (vazamento seguido de incêndio).
Data
14 de julho de 2001
Local
Riverview, Michigan
Falha
Tubulação de transferência de carga fraturada
Causa(s)
Falha de inspeção e manutenção da empresa.
Falha de procedimentos quando da operação de descarga
envolvendo material perigoso.
Custo
Não disponível.
Mortos
3 (três) empregados da empresa.
Feridos
Diversos feridos com problemas respiratórios.
- Adequação dos procedimentos da empresa (descarga de
vagões tanques contendo material perigoso).
Recomendações
- Adequação dos regulamentos e normas federais
relacionados às operações de transferência.
As informações acima foram obtidas junto ao NTSB (National Transport Safety
Board).
Outros acidentes, onde a manutenção teve participação em maior ou menor
grau, na ocorrência destes:
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Março de 1979 - Three Mile Island – Usina Nuclear - Dano no Núcleo do
Reator Nuclear – Mortos: Sem mortos ou feridos. Custo: Não Disponível.
•
•
•
•
Dezembro de 1984 – Union Carbide – Índia (Bhopal) – Escapamento de
Produto Químico – Mortos: 7000 pessoas (oficialmente estimado).
Custo: Não Disponível
Julho de 1988 – Piper Alpha – Plataforma Submarina – Explosão e
Incêndio – Mortos: 167 pessoas da equipe da plataforma e 2 pessoas do
salvamento. Custo: £2.066 Bilhões.
Dezembro de 1988 – Clapham Junction – Entroncamento Ferroviário –
Colisão de Trens – Mortos: 35 pessoas e mais de 100 feridos. Custo:
Não Disponível.
Maio de 1996 – Valujet DC-9 Airliner – Avião – Queda seguido de fogo
no compartimento de carga – Mortos: 110 pessoas. Custo: Não
Disponível
Depois destes acidentes muitos outros se seguiram (acidente no túnel recém
inaugurado, acidente com o trem de alta velocidade, explosão do submarino
soviético, quedas de aviões, colisão de trens, explosões em instalações,
vazamentos em oleodutos, afundamento de plataforma submarina, explosão da
nave Columbia,... onde em alguns deles a manutenção teve participação na
sua ocorrência.
Podemos observar que o homem paga um preço alto devido ao
desenvolvimento tecnológico. Muitos acidentes ocorrem porque as equipes,
embora bem capacitadas e treinadas, não conseguem reagir às diversas
combinações de eventos que podem conduzir a falha de um sistema.
Os sistemas estão se tornando cada vez maiores e mais complexos e o
elemento humano se vê diante de uma situação assustadora no que diz
respeito à operação, manutenção e segurança destes sistemas. A grande
quantidade de equipamentos, o grande número de modos de falha, os diversos
ambientes operacionais e a presença do elemento humano aumentam
significantemente a probabilidade de novos acidentes (desastres) em todo
mundo.
Métodos, Instrumentos, Testes Laboratoriais e Análise Estatística
A análise de falhas pode utilizar uma gama enorme de métodos e técnicas. A
aplicação adequada destas “ferramentas” irá possibilitar a prevenção e redução
de falhas e, portanto, aumentar a segurança operacional das instalações.
A grande quantidade de instrumentos, equipamentos de teste e testes
laboratoriais atualmente utilizados para detectar e/ou identificar possíveis
modos de falha e suas causas, facilitam em muito a análise.
Para que se consiga implementar, com sucesso, um programa de manutenção,
devemos:
•
•
•
Definir claramente as metas e objetivos.
Mensurar os objetivos.
Apoiar o gerenciamento.
•
•
•
•
•
Reunir pessoal responsável e dedicado.
Tornar eficiente a coleta de dados e os procedimentos de análise.
Adequar os procedimentos organizacionais.
Melhorar a comunicação entre as pessoas dos diversos setores.
Avaliar os procedimentos e métodos em uso.
Diversos são os benefícios que podem ser obtidos com a implementação de
um programa eficiente, tais como: reduzir o erro humano, eliminar a
manutenção desnecessária, reduzir o custo de retrabalho, reduzir o custo de
perda de produção devido às falhas, reduzir o consumo de peças
sobressalentes, aumentar a eficiência do processo, melhorar a qualidade do
serviço, aumentar a vida útil dos equipamentos, aumentar a capacidade de
produção, reduzir o custo global da manutenção e aumentar o lucro líquido.
Uma ferramenta, não menos importante na análise de falhas, é o uso da
estatística e matemática para analisar os dados de falha de equipamentos e/ou
sistemas. O uso dessas ferramentas irá permitir a obtenção de diversos
parâmetros relativos aos equipamentos, assim como, analisar a tendência de
falhas e auxiliar na definição dos limites de controle. O fácil acesso de
computadores e software existentes no mercado facilita em muito o uso da
matemática e estatística na análise de falhas de equipamentos.
Outros métodos também são utilizados para analisar falhas e identificar
possíveis causas, tais como: FMEA (Failure Mode and Effect Analysis), FTA
(Failure True Analysis) e RCFA (Root Cause Failure Analysis). Estas
ferramentas são muito importantes na identificação e correção de falhas
catastróficas.
O principal ganho com a implementação de programas de manutenção, que
permitem identificar com antecedência a possível ocorrência de falhas numa
instalação, é a garantia do aumento da segurança operacional (redução de
incidentes, acidentes e desastres).
Considerações Finais
O problema de falhas induzidas pelo erro humano, na área de manutenção, é
um fator a ser colocado pelos gerentes de manutenção quando da definição
dos objetivos a serem alcançados pelas empresas. Torna-se necessário
desenvolvermos métodos e traçar novas diretrizes para reduzir as falhas de
equipamentos causadas pela manutenção. Alguns pontos devem ser
considerados quando da definição dos objetivos a serem atingidos pela
manutenção, ou seja:
•
•
•
Admitir que o erro humano é universal e inevitável.
Admitir que sempre é possível melhorar a qualidade dos serviços de
manutenção.
Procedimentos, regras e normas de manutenção sempre podem ser
melhoradas.
•
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•
•
•
Aspectos psicológicos, fisiológicos e físicos devem ser analisados de
acordo com as tarefas a serem desenvolvidas nos serviços de
manutenção.
Incentivar e implementar o uso de auditorias e revisões nos processos
de manutenção.
As melhores pessoas podem cometer os piores erros.
Erros são conseqüências e não causas.
Muitos erros são repetitivos e passíveis de serem eliminados.
Nós não podemos mudar a condição humana mas podemos trocar as
condições na qual o homem trabalha.
Não há um melhor modo de fazer as coisas (diferentes métodos e
diferentes organizações).
Melhorar a eficiência e eficácia dos treinamentos relacionados à
detecção e correção de falhas (melhor capacidade técnica).
Erros não são intrinsecamente ruins.
Melhorar a comunicação e o desenvolvimento de equipes.
Gerenciar a carga de trabalho imposta ao pessoal de manutenção.
Adquirir equipamentos com alta confiabilidade e de boa
mantenabilidade.
Há um grande número de ferramentas que podem ser aplicadas para melhorar
a qualidade dos serviços de manutenção e reduzir o erro humano. A exata
combinação dessas ferramentas irá variar de empresa para empresa.
Para finalizar, deixo a seguinte a pergunta: “O quê estou fazendo na minha
empresa para reduzir a probabilidade de erro humano (ativos e latentes) na
área de manutenção?”.
Referências Bibliográficas
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Engineering Maintainability – B. S. Dhillon – Gulf Publishing Company –
1999
Mechanical Fault Diagnosis and Condition Monitoring – R.A.Collacot –
Chapman and Hall – 1977
Risk-Based Management – A Reliability-Centered Approach – Richard B.
Jones – Gulf Publishing Company – 1995
Inviting Disasters – Lessons From The Edge of Technology – James R.
Chiles – HarperBusiness – 2001
Human Error – James Reason – Cambridge University Press –
1990/2002
Managing the Risks of Organizational Accidents – James Reason –
Ashgate Publishing Company – 1997/2002
Managing Maintenance Error - James Reason & Alan Hobbs - Ashgate
Publishing Company – 2003
The Blame Machine – Why Human Error Causes Accidents – R.B.
Wittingham – Elsevier – 2004
Managing Human Error in Maintenance – Sandy Dunn – Assetivity Pty
Ltd. (artigo).