SOLICITACAO DE PROVAS ESPECIAIS

ANEXO 09
Formulário
AG.19.0
SOLICITAÇÃO DE PROVAS ESPECIAIS
ESTADO:
RESPONSÁVEL PELO
DATA DO ENVIO DA SOLICITAÇÃO:
ENVIO DA SOLICITAÇÃO (APENAS EEG E/OU ATP):
IDENTIFIQUE O PROGRAMA
GRUPO:
MÓDULO:
1. ASSINALE O TIPO DE PROVA:
PB1E
PB2E
PR1E
PR2E
PDPE
ProInfantil:
SIG PB – Prova Bimestral
LAS PR – Prova de Recuperação
PDP – Prova de Dependência
2. ASSINALE A(S) ÁREA(S) TEMÁTICA(S) DA(S) PROVA(S):
FE
OTP
ML
LC
VN
ISC
3. PREENCHA OS CAMPOS ABAIXO:
Nome do PC
TR responsável pelo PC
AGF
Local de aplicação
da prova
Data que será
aplicada a prova
Município do PC
Responsável pela
aplicação da prova
4. ASSINALE O MOTIVO PELO QUAL O PC NÃO FEZ A PROVA:
Assinale com
X quando for o
caso
Motivo
Doença comprovada por atestado médico.
_________.
Doença sem comprovação de atestado médico.
_________.
Licença Maternidade.
_________.
Licença médica para acompanhamento
de parente em tratamento.
_________.
Falecimento de parente.
Falta de recursos financeiros do município.
O PC não foi informado sobre a data da prova.
Período de _________ a
Período de _________ a
Período de _________ a
Período de _________ a
ANEXO 09
SOLICITAÇÃO DE PROVAS ESPECIAIS
A AGF não recebeu provas em quantidade suficiente.
Outro(s)
Se outro(s),qual(is)?
Por qual Período?
Formulário
AG.19.0