Programa de Medicamentos de Uso Contínuo “Termo de

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Programa de Medicamentos de Uso Contínuo “Termo de
Programa de Medicamentos de Uso Contínuo
“Termo de Adesão”
Nome: _________________________________________________________
Data de Nascimento:______________________________________________
Endereço: _______________________________________________________
Telefone Fixo (com DDD): __________________________________________
Telefone Celular (com DDD): ________________________________________
CPF:___________________________________________________________
E-mail: _________________________________________________________
Caso o Termo de Adesão seja para dependente informar:
Nome do dependente: _____________________________________________
Data de Nascimento:______________________________________________
Grau de dependência (se cônjuge, companheiro, filho menor, filho portador de
deficiência) :_____________________________________________________
Atenção, conforme acordo coletivo vigente:
- A não utilização do benefício por 6 meses consecutivos acarretará a exclusão
do PMUC.
- A não adesão ou permanência no Programa de Vida Saudável quando
aplicável, acarretará a exclusão do PMUC.
- A não renovação de laudo médico a cada 12 meses e receita médica a cada 6
meses acarretará a exclusão do PMUC.
Solicito adesão ao Programa de Medicamentos de Uso Contínuo - PMUC.
Declaro conhecer as regras do programa descritas acima.
_______________ , _____ de ____________ de 20___
____________________________________________________
Assinatura do Aposentado
A adoção de bons hábitos de vida podem evitar doses cada vez maiores dos
medicamentos.

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