Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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Volume 5n. 2 – Abr/Jun 2013
ISSN 2175-2338
www.fatesa.edu.br
Expediente
ISSN 2175-2338
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives - EURP
Publicação oficial FATESA - EURP
Faculdade de Tecnologia em Saúde
Diretor Administrativo
Diretor Científico
Francisco Mauad Neto
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Professores
Adilson Cunha Ferreira
Jorge Garcia
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Jorge Rene Garcia Arevalo
José Augusto Sisson de Castro
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João Francisco Jordão
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Simone Helena Caixe
EURP
Editor Científico
Editor Executivo
Conselho Editorial
Adilson Cunha Ferreira
Jorge Rene Garcia Arevalo
Carlos César Montesino Nogueira
José Eduardo Chúfalo
Carolina Oliveira Nastri
Luis Guilherme Nicolau
Gerson Cláudio Crott
Simone Helena Caixe
João Francisco Jordão
Secretária Executiva
Adileuza Cordeiro Souza Almeida
EURP 2013
SUMÁRIO
EURP v. 5, n. 2, p 40-75
Abr/Jun 2013
ISSN 2175-2338
O uso do ultrassom contrastado no trauma abdominal
40
The use of enhanced ultrasound in abdominal trauma
Arthur Ferreira Drummond
Ultrassonografia complementar no diagnóstico do câncer
de mama
43
Adjunctive ultrasound to diagnostic breast cancer
Maria Cátia Mendes Rodrigues
Medida da transluscência nucal
47
Nuchal translucency measurement
Jordânia da Paz Oliveira
Restrição de crescimento intrauterino
52
Intrauterine growth restriction
Kátia Regina Gandra Lafetá
EURP 2013
Contribuição do Ultrassom Doppler no diagnóstico e
planejamento cirúrgico do aneurisma da artéria poplítea
57
Contribution of Doppler ultrasound in the diagnosis and surgical planning of the popliteal
artery aneurysm
Ana Paula Machado Bisker
Achados ultrassonográficos e alterações endócrinas em
mulheres com síndrome dos ovários policísticos
61
Sonographic findings and endocrine disorders in women with polycystic ovary
syndrome
Marizene Alves Lemos
Estimativa do volume de liquido amniótico através da
ultrassonografia
65
Sonographic estimate of amniotic fluid volume
Alexandre Mark Staviack
O papel da ultrassonografia na litíase biliar
70
The role of ultrasound in biliary lithiasis
Renan Lopes
EURP 2013
Artigo de Revisão
O uso do ultrassom contrastado no trauma abdominal
The use of enhanced ultrasound in abdominal trauma
Arthur Ferreira Drummond 1
O trauma abdominal é um dos problemas mais encontrados nos serviços de urgência. Podem ser de dois tipos:
aberto ou fechado. Existem várias formas de diagnóstico: clínico, cirúrgico por laparotomia (podendo também ser
terapêutica), laboratoriais, a lavagem peritoneal diagnóstica, os métodos de imagem, em que a tomografia
computadorizada continua sendo o padrão ouro para diagnóstico de lesões em vísceras abdominais, embora tenha
diversas limitações. A ultrassonografia vem ocupando papel de maior relevância no tema, já que é um método eficaz
para identificar líquido livre na cavidade abdominal. Possui as limitações de não ser eficaz em pacientes não
cooperativos, em lesões de vísceras ocas que podem sofrer interposição gasosa ou em casos de pacientes com
traumas abdominais sem instabilidade hemodinâmica com ou sem a presença de líquido na cavidade. Ele pode ser
melhorado com o emprego de contraste por microbolhas que aumenta a sensibilidade de lesão em órgãos sólidos.
No futuro, poderá ser usado como seguimento de pacientes que estão em tratamento conservador diagnosticados
previamente por tomografia, evitando o seu uso indiscriminado e permitir a redução de custos.
Palavras-chave: Trauma Abdominal; Ultrassonografia; Contraste por Microbolhas.
Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
1
Recebido em 14/02/2013, aceito para publicação em
19/05/2013.
Correspondências: Arthur Ferreira Drummond
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro
de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Email: [email protected]
Abstract
The abdominal trauma is the most problems found in
Trauma Centers. May be of either closed or opened. There
are several ways to diagnose: clinical; surgical laparotomy
(can also be therapeutic); laboratory tests; the diagnostic
peritoneal lavage; or image, in the Computed Tomography
is the gold standard for diagnosis of lesions in abdominal
viscera. Ultrasound has been occupying most relevant role
in the theme, since it an effective method to identify free
fluid in the abdominal cavity. Has the limitation of not being
efficient in non-cooperative patients, in lesions of hollow
viscera that can suffer interposition gaseous or in cases of
abdominal trauma patients without hemodynamic
instability with or without the presence of fluid in the
cavity. It can be enhanced with the use of microbubble
contrast which increases the sensitivity of lesions on solid
organs. In the future, can be used as follow-up of patients
who are diagnosed under conservative treatment
beforehand by tomography, preventing their widespread
use and enable cost reduction.
Keywords:
Abdominal
Microbubbles Contrast.
Trauma;
Ultrasound;
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Drummond – Ultrassom contrastado no trauma
Introdução
O trauma abdominal é frequentemente
abordado por socorristas que trabalham em
Serviços de Urgência. Pode ser classificado de 2
formas: aberto ou fechado. O primeiro consiste
em lesões causadas por armas brancas ou de fogo.
O segundo se relaciona com traumas associados a
acidentes de trânsito, quedas e lesões corporais.
Em alguns casos, o diagnóstico pode ser difícil
devido à baixa cinética que alguns estão
envolvidos, e consequentemente, a detecção de
pequenas lacerações em órgãos sólidos e / ou
vísceras ocas.
Existem várias formas de determinar a
presença do trauma abdominal: o exame clínico, o
uso de métodos laboratoriais (o lavado peritoneal
é o mais indicado por ser mais específico), a
abordagem cirúrgica exploratória (principalmente
nos pacientes mais graves) e os métodos de
imagem do qual a tomografia computadorizada
do abdome é o padrão ouro para o tema em
discussão, embora tenha limitações, e a
ultrassonografia é um método barato e de fácil
acesso.
O objetivo deste texto é estudar o uso da
ultrassonografia em benefício dos pacientes
vítimas do trauma abdominal, suas limitações e a
ampliação de seu uso com o contraste por
microbolhas visando melhoria da assistência dos
serviços de saúde em geral.
Aspectos gerais
Dependendo do acidente, o trauma abdominal
fechado pode ter uma prevalência maciça no
contexto geral. Dos órgãos abdominais, o baço é o
mais acometido, seguido do fígado e vísceras
ocas 1.
Os dados clínicos são importantes para
direcionamento de possíveis focos das lesões e a
natureza das mesmas 2. Mas o exame físico é
bastante limitado para detecção de alterações,
com índices limitados de sensibilidade 3.
Pacientes com instabilidade hemodinâmica
definida ao exame clínico necessitam de uma
rápida abordagem, especialmente na presença de
lesões maciças dos órgãos abdominais que
causam extensas hemorragias, não se descartando
também outros possíveis segmentos corporais
traumatizados que causam intensa perda
volêmica.
É um desafio realizar diagnóstico de lesão em
órgãos abdominais em pacientes com estabilidade
hemodinâmica, pois geralmente possuem exame
clínico normal ao primeiro atendimento, mas
podem
evoluir
para
a
instabilidade,
desenvolvendo líquido pela cavidade e
complicarem
para
choque
hipovolêmico,
aumentado o risco de mortalidade.
Propedêutica
Os testes laboratoriais geralmente são
inconclusivos para o diagnóstico específico em
trauma abdominal. Podem ser importantes de
acordo com o contexto clínico do paciente,
especialmente
aqueles
que
apresentam
instabilidade hemodinâmica e/ou distúrbio ácido
básico associado. Enzimas hepáticas, pancreáticas
e leucogramas já foram usados no passado na
tentativa de se realizar diagnóstico específico,
mas foi abandonado para tal propósito 4.
Manejo
Pacientes com trauma abdominal que
apresentam instabilidade hemodinâmica devem
ser abordados cirurgicamente o mais rápido
possível, já que é estabelecido o risco de morte
devido volumosas hemorragias que ocorrem
nestes casos. Estudos revelam melhores desfechos
quando o tratamento cirúrgico é estabelecido
antes dos 90 minutos pós-trauma 5.
A Laparoscopia Diagnóstica é uma ótima
ferramenta para abordagem de pacientes que
possuem trauma abdominal, mas que estão
hemodinamicamente
estáveis,
e
com
probabilidade
de
possuírem
lesões
toracoabdominais, diafragmáticas ou em órgãos
sólidos,
evitando–se
consequentemente
a
realização de laparotomia exploratória e suas
possíveis complicações 6.
A ultrassonografia abdominal à beira do leito
focada para o trauma (FAST, sigla em inglês) cada
vez mais tem sido empregada, já que é um
método muito sensível para a detecção de líquido
livre em cavidade abdominal, e nos casos de
pacientes
que
apresentam
instabilidade
hemodinâmica, dá maior subsídio terapêutico
para que o tratamento cirúrgico seja realizado
com mais segurança 7.Existem centros que já
estabeleceram protocolos em que se realiza a
laparotomia quando o teste ecográfico se encontra
positivo. Mas é limitada para o diagnóstico de
lesões retroperitoneais, vísceras ocas, órgãos
sólidos com laceração em fase inicial em seu
parênquima e quando não há liquido livre em
cavidade abdominal que possam evoluir para
instabilidade hemodinâmica.
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Drummond – Ultrassom contrastado no trauma
Ultrassonografia contrastada por microbolhas
A ecografia contrastada por microbolhas é um
método que promete diagnosticar lesões em
órgãos sólidos parenquimatosas de difícil
avaliação pela ecografia convencional, e na
ausência de líquido livre na cavidade, já que
algumas situações, como em pacientes não
cooperativos , segmentos hepáticos profundos ou
órgãos sobrepostos por meteorismos gasosos
pioram a sensibilidade da ultrassonografia.
A tomografia computadorizada (TC) continua
sendo o padrão ouro para o diagnóstico nas
situações descritas acima, mas possui as
desvantagens de possuir alto custo, ser ionizante
e não poder ser operada à beira do leito.
A ecografia contrastada pode ser indicada em
casos de pacientes vítimas de traumas
abdominais de baixa velocidade em que estes não
seriam inicialmente indicados para a TC devido a
escassez de dados clínicos que justificassem sua
aplicação.
As microbolhas são constituintes gasosos que
podem ser revestidos por proteína, lípides ou
polímeros. Elas se localizam nos vasos
sanguíneos, diferenciando dos agentes que atuam
na Tomografia e na Ressonância, que ocupa o
espaço intercelular. Quando estas entram em
contato com os ecos do transdutor, suas
moléculas alteram seu tamanho, gerando ecos por
ressonância que potencializam sua recepção pelo
transdutor, emitindo frequências próximas desta,
melhorando sua resolução ao processamento da
imagem 8. A grande dificuldade é o tempo de
duração do contraste no organismo, que não dura
mais geralmente do que 5 minutos. As lacerações
em órgãos sólidos podem ser facilmente
identificadas quando o edema e ausência de
circulação no ponto traumatizado diferenciam-se
do parênquima habitual delimitado pela
vascularização que contêm as microbolhas.
Os órgãos parenquimatosos possuem fases
arteriais e venosas diferentes, portanto, deve-se
ter em mente essa observação para facilitar a
interpretação. Normalmente, examinam-se os
rins inicialmente, devido a sua rápida fase
arterial. Podem-se examinar inicialmente cada um
após cada injeção, avaliando-se posteriormente o
fígado e o baço, ou vice-versa 9.
Nos casos de trauma abdominal em que a
tomografia
computadorizada
torna-se
mandatória e que evoluem para casos
conservadores, estes podem ser seguidos por esta
modalidade, já que potencialmente diminuem os
custos hospitalares, o risco de iatrogenia e o
índice de radiação nesses pacientes.
Considerações finais
Vê-se que a ultrassonografia terá mais
destaque para a abordagem de pacientes vítimas
de trauma abdominal no futuro. O grande desafio
é melhorar a confiabilidade do método para o uso
dos socorristas, ampliando o treinamento e o
acesso destes, garantindo melhores tomadas de
decisão. É meta importante diminuir o número de
complicações e iatrogenias devido ao uso de
outras modalidades, por serem atualmente os
métodos consagrados à luz dos conhecimentos
atuais. E o uso do contraste por microbolhas pode
ajudar esse contexto no futuro, tornando mais
prático o seguimento dos pacientes vítimas de
trauma abdominal e reduzindo os custos aos
serviços de saúde.
Referências
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EURP 2013; 5(2): 40-42
Artigo de Revisão
Ultrassonografia complementar no diagnóstico do câncer de
mama
Adjunctive ultrasound to diagnostic breast cancer
Maria Cátia Mendes Rodrigues 1
Até o início de 1990, a finalidade da ultrassonografia de mamas era mais restrita, porém com o avanço da tecnologia,
permitindo transdutores de alta frequência, sua utilização expandiu, aumentando consideravelmente o diagnóstico de câncer de
mama através de exames ultrassonográficos, tanto como primeira linha (em pacientes mais jovens), quanto como método
complementar à mamografia (em pacientes mais velhas). A mamografia apresenta algumas limitações, como a densidade
mamária e idade da paciente, restringindo por muitas vezes a identificação de lesões, podendo retardar o diagnóstico. Nesse
sentido, encontramos a importância da ultrassonografia, que possibilita a detecção de lesões, mesmo com esses fatores
limitantes. Porém o uso frequente do ultrassom mamário aumenta a taxa de resultados falso-positivos e biópsias. Sendo assim,
apesar do seu benefício, é necessário que sua indicação seja analisada criteriosamente, a fim de minimizar desgastes
psicológicos e custo desnecessários. O objetivo deste trabalho é avaliar a importância da ultrassonografia no diagnóstico de
câncer de mama em pacientes jovens e idosas, principalmente naquelas sintomáticas ou com tecido mamário denso.
Palavras-chave: Ultrassonografia; Densidade Mamária; Câncer De Mama; Mamografia.
1
19/05/2013.
Correspondências: Maria Cátia Mendes Rodrigues
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Until early 1990, the purpose of ultrasound breast was
narrower, but with the advancement of technology, enabling highfrequency transducers, their use has expanded greatly increasing
the diagnosis of breast cancer using ultrasound exams, both as
first-line (in younger patients), and as a complementary method to
mammography (in older patients). Mammography has some
limitations such as breast density and age of the patient, often
restricted by the identification of lesions, may delay diagnosis.
Accordingly, we find the importance of ultrasound, which enables
the detection of lesions, even with these limiting factors. But the
frequent use of breast ultrasound increases the rate of falsepositive results and biopsies. Thus, despite its benefits, it is
necessary that this information is analyzed carefully in order to
minimize unnecessary cost and psychological strain. The objective
of this study is to evaluate the importance of ultrasonography in
the diagnosis of breast cancer in young and elderly patients,
especially those with symptomatic or dense breast tissue.
Keywords: Ultrasonography; Dense Breast; Breast Cancer,
Mammography.
EURP 2013; 5(2): 43-46
44
Rodrigues – Ultrassonografia no câncer de mama
Introdução
O câncer de mama é o câncer feminino mais
comumente diagnosticado, acometendo cerca de
30% de todas as mulheres com câncer no Reino
Unido. A mamografia, ultrassonografia e
ressonância magnética são os métodos de imagem
para rastreamento ou investigação do câncer de
mama, sendo que a ultrassonografia é a primeira
opção em imagem da mama em pacientes jovens
e um complemento muito útil à mamografia em
pacientes mais velhas 1 principalmente naquelas
com mamas densas.
Inicialmente, a ultrassonografia era utilizada
principalmente para distinguir entre massas
sólidas e císticas e em casos de biópsias guiadas,
porém, com o avanço tecnológico, sua utilidade
cresceu e atualmente é um excelente método
complementar no diagnóstico de câncer de
mama 2.
A utilização da ultrassonografia mamária é
evidenciada em várias situações, como em
pacientes jovens e idosas, com mamas densas e
lipossubstituídas, como exame inicial ou como
complemento, ou ainda para simples aquisição de
imagem
ou
para
guiar
procedimentos
minimamente invasivos. Em todos esses casos,
percebemos sua importância e vamos analisar em
que situação é mais benéfica, ficando evidente o
valor do método combinado (mamografia e
ultrassonografia) no diagnóstico de câncer de
mama.
Modalidades de imagem na investigação da
mama
A mamografia e a ultrassonografia são as
principais modalidades de imagem para a mama,
embora a ressonância magnética tenha se
mostrado um teste altamente sensível 3.
Para rastreamento, a mamografia ainda é o
principal método. O rastreio tem a finalidade de
detectar câncer oculto, em estágio inicial, com
tumor preferencialmente menor que 01 cm, axila
negativa e sem evidência de metástase 4.
Apesar de ser um método de rastreio por
excelência, é bem reconhecido que uma
mamografia normal não exclui a presença de um
câncer de mama 5. A incidência de mamografia
falso-negativa é alta, em torno de 8-34% e é mais
frequente em pacientes jovens com aumento da
densidade da mama 6 e neste caso, a
ultrassonografia entra como um excelente
complemento. Recomenda-se a ultrassonografia
como um adjuvante à mamografia em mulheres
idosas e, como primeira linha de investigação em
mulheres mais jovens . Por fim, a combinação de
mamografia
e
ultrassonografia
aumenta
consideravelmente a detecção de câncer de
mama 7, 8.
Diretrizes internacionais recomendam o
ultrassom de mama como um exame
suplementar, mas não o principal método para o
rastreamento de câncer de mama 9, 10.
A sensibilidade da mamografia está entre 4590%, dependendo de alguns fatores, como a idade
e a densidade da mama 5. A sensibilidade do
ultrassom isolado é geralmente referida como
sendo de 80-90% 3 e tem-se mostrado menos
afetada pela idade do que a mamografia, com a
capacidade de detectar um maior número de
câncer não visualizado ao exame mamográfico 11.
Em câncer de mama clinicamente óbvio, a
utilização de apenas uma imagem teste em
combinação com uma agulha de biópsia fornece
sensibilidade máxima, com pouco aumento na
sensibilidade de diagnóstico por metodologias de
imagem adicionais 12.
BI-RADS ultrassonográfico
A fim de assegurar critérios padronizados de
avaliação, o Colégio Americano de Radiologia
(ACR) desenvolveu em 2003 um sistema de
classificação de relatórios das imagens por
ultrassonografia, o BI-RADS (Breast ImagingReporting and Data System) 13, que é análogo ao
BI-RADS para mamografia. A classificação para
ultrassom de mama consiste em sete categorias: 0)
inconclusivo – necessita de imagem adicional, 1)
negativo, 2) benigno, 3) provavelmente benigno,
4) anormalidade suspeita, 5) altamente sugestivo
de malignidade, e 6) conhecidamente maligno 2.
Densidade mamária como fator de risco para
câncer de mama
A densidade mamográfica é um marcador
para o risco aumentado de câncer de mama e está
associada com uma maior possibilidade para
câncer de mama de intervalo 2, além de ser um
dos fatores que podem levar a resultados falsonegativos nos exames de imagem 13-15.
O grupo de mulheres com mamas densas
correm um risco de 4 a 6 vezes maior de
desenvolver câncer de mama do que as outras
mulheres 16, 17 e alguns estudos epidemiológicos
revelam que a ultrassonografia complementar
permite o diagnóstico de câncer de mama após
rastreamento
mamográfico
negativo,
EURP 2013; 5(2): 43-46
45
principalmente neste grupo de mulheres e a
maioria dos carcinomas diagnosticados ocorrem
em mama tipo ACR 3 e 4 2. Inclusive alguns
estudos revelam que mais de 90% das mulheres,
nas quais o câncer de mama foi diagnosticado por
ultrassonografia, apresentam mamas densas tipo
3 ou 4 3.
Classificação da densidade mamária
As estruturas que formam as mamas saudáveis
são ductos, lóbulos, vasos sanguíneos, glândula,
parênquima e gordura, que variam de tamanho,
quantidade e distribuição a depender de alguns
fatores, como volume mamário, status hormonal e
idade da mulher. A distribuição de quantidade
dessas estruturas no volume mamário classifica a
mamografia em padrões, sendo que o mais
difundido é o padrão de densidades do American
College of Radiology – ACR BIRADS™. Com esses
padrões as imagens são analisadas e classificadas,
indicando aos médicos as áreas que merecem
maior atenção devido ao maior risco de câncer de
mama.
O padrão ACR BI-RADS™ classifica as
imagens da mama em quatro padrões de
densidade, baseado numa descrição do tipo de
tecido mamário, sendo: Padrão 1 – Radiolucente
(mamas quase totalmente gordurosas); Padrão 2 –
Densidade baixa (mamas com densidades
fibroglandulares esparsas); Padrão 3 – Densidade
igual (mama heterogeneamente densa); Padrão 4
– Densidade alta (mama extremamente densa).
Desvantagens
do
uso
rotineiro
da
ultrassonografia
O uso frequente de ultrassom traz algumas
desvantagens, como aumento do número de
exames
falso-positivos,
resultando
em
procedimentos desnecessários, aumento da
angústia e custo financeiro 5 quando comparado
com a mamografia, o ultrassom adicional
proporciona uma taxa maior de biópsias 2.
Apesar de uma maior taxa de detecção com
ultrassom, esse aumento do número de falsopositivos associados a implicações de recursos
têm muitas vezes restringido seu uso de rotina
para todos os pacientes. Na tentativa de melhorar
isso em pacientes sintomáticos, vários estudos
têm tentado identificar aqueles pacientes em que
o ultrassom é realmente indicado. Pacientes com
nódulos mamários palpáveis ou rastreio
mamográfico alterado têm sido apontados como
os mais suscetíveis de benefício com ultrassom
11.
7,
Ultrassonografia como método complementar
à mamografia
O rastreamento mamográfico perde uma
fração de neoplasias malignas, que fica
evidenciado por mamografia posterior 2 e o uso
de ultrassonografia complementar diminui esse
retardo no diagnóstico.
Apesar de a ultrassonografia complementar
estar associada a uma maior taxa de exames
falsos positivos, alguns resultados demonstram
uma melhoria na detecção de câncer de mama de
24,4% em pacientes de todas as idades em
comparação com mamografia isolada 1,
principalmente quando se trata de tumores
pequenos em mulheres com mamografia de
tecido mamário denso 2.
As mulheres com mamas com padrão de
densidade ACR – tipo 3 ou 4 são as que tem a
maior proporção dos casos de câncer de mama
diagnosticados por exame de ultrassom,
geralmente com nódulos pequenos (de até 9.9
mm) e, na maioria das vezes, status axilar
negativo. 2.
A avaliação tripla da mama, que consiste em
imagem da lesão, exame físico e biópsia por
agulha, continua sendo o pilar de diagnóstico do
câncer de mama. Para tanto, imagens precisas são
fundamentais, não apenas para identificar os
casos de câncer, mas também porque resultados
falso-positivos
podem
levar
a
biópsias
desnecessárias, enquanto resultados falsonegativos podem causar atrasos no diagnóstico 3.
Com relação à sensibilidade da mamografia e
ultrassonografia em relação à idade, os estudos
sugerem que a ultrassonografia é mais útil como
adjuvante da mamografia em pessoas mais
jovens. Em pacientes com idade acima e abaixo de
50 anos, o diagnóstico é mais fiel, se comparado
mamografia
isolada
versus
ambas
as
modalidades (mamografia e ultrassom), com a
associação das duas naquelas pacientes com
idade inferior a 50 anos (em torno de 30% de
melhora no diagnóstico), apesar de também
conferir uma melhora de cerca de 20% em
pacientes acima de 50 anos de idade 1.
Quanto aos impactos adversos decorrentes da
intervenção ultrassonográfica nas mamas, alguns
estudos revelam que três vezes mais mulheres
necessitam ser submetidas à biópsia quando o
carcinoma é detectado por ultrassom em
EURP 2013; 5(2): 43-46
46
comparação com aqueles detectados por
mamografia de rastreamento isolada 18.
O conhecimento dos resultados mamográficos
anteriores tem sido previamente relatado para
melhorar a interpretação e qualidade de
apresentação dos resultados de ultrassom de
mama em mulheres sintomáticas 8.
Sensibilidade
e
especificidade
da
ultrassonografia
complementar
versus
mamografia isolada
A
sensibilidade
da
ultrassonografia
complementar à mamografia gira em torno de
80% 1, 5, 7, 8 e é maior que a da mamografia isolada
(80,8% versus 56,6%, p<0,001), em pacientes com
idade média de 57 anos, com intervalo de 34-89
anos 1.
De acordo com estudos epidemiológicos, a
sensibilidade da mamografia foi maior em
pacientes com mais de 50 anos em comparação
com mulheres abaixo dessa idade (62,5% versus
45,7%, p = 0,10), enquanto a sensibilidade do
ultrassom foi semelhante entre os dois grupos
(82,8% versus 77,1%, p = 0,60).
Quando se trata de mamografia e ultrassom
combinados em comparação com mamografia
isolada, os exames combinados apresentam maior
sensibilidade, tanto acima, quanto abaixo de 50
anos de idade (abaixo de 50: 45,7% → 77,1% e
acima de 50: 62,5% → 82,8%). Estes resultados
sugerem que a diferença na sensibilidade da
mamografia contra a abordagem de investigação
combinado foi mais marcado em pacientes com
menos de 50 anos de idade (abaixo de 50 = 31,4%
versus acima de 50 = 20,3%) 1.
A ultrassonografia não apresenta diferença
significativa na sensibilidade entre pacientes com
mais ou menos de 50 anos de idade (82,8% versus
77,1%, p = 0,60) 1. Alguns estudos demonstram
que a especificidade do ultrassom adjuvante e
mamografia isolada não são significativamente
diferentes (99,1% versus 99,4%, p = 0,68) 1, o que
pode muitas vezes acontecer pela utilização de
um limiar alto para a suspeita de câncer, ou seja,
considerar como potencialmente suspeito para
câncer apenas os exames de classificação 4 ou 5 19.
Quanto ao valor global preditivo positivo de
detecção de carcinomas para ultrassom
complementar e mamografia isolada, geralmente
apresenta uma diferença pequena e depende dos
critérios de avaliação 2 e giram em torno de 90% 1.
Características clínicas
A maioria das pacientes, aproximadamente
50%, com sintomas clínicos de mama apresenta-se
com um nódulo e a maior parte destas pacientes
terá um resultado benigno 20.
Os principais sintomas encontrados são
nódulo de mama, mastalgia, descarga papilar ou
retração do mamilo. Pacientes assintomáticos
também estão presentes por uma das seguintes
razões: seguimento após cirurgia de câncer na
outra mama, história de câncer de mama na
família, aconselhamento antes de terapia
hormonal ou em caso de rastreamento
mamográfico suspeito 1.
Um
desafio
importante
em
mamas
clinicamente sintomáticas é aumentar as taxas de
detecção de câncer, enquanto minimiza o número
de biópsias desnecessárias 5.
Impressão ao exame físico x resultado
definitivo
De acordo com estudo realizado no Reino
Unido, quando é feita a comparação da impressão
clínica com o resultado definitivo para câncer de
mama, fica evidenciado que com base no exame
físico tinha suspeita de câncer em 59,6%, doença
benigna da mama em 31,3% e mama “normal” em
9,1% pacientes.
A ultrassonografia é um método fácil e rápido
para detecção de lesões mamárias. Porém, os
critérios para sua utilização são heterogêneos e
devem ser valorizados. Até mesmo a experiência
do examinador pode influenciar no resultado do
exame.
Apesar de a ultrassonografia complementar
estar associada com uma maior taxa de exames
falso-positivos,
consideramos
válida
sua
utilização já que existe um aumento de 24% na
detecção de câncer de mama em pacientes de
todas as idades em comparação com a
mamografia isolada, sem uma perda significativa
da especificidade, principalmente em mamas
densas, tipo 3 ou 4, onde possibilita a detecção de
pequenos tumores, ocultos à mamografia.
Fica claro que devido aos resultados falsopositivos, é necessário estabelecer critérios para a
realização do exame, pois apesar de possibilitar
facilmente um procedimento de biópsia ou
punção em caso de lesão, devemos levar em conta
o abalo psicológico que mulheres experimentam
antes, durante e depois de uma biópsia realizada
EURP 2013; 5(2): 43-46
47
devido a um “alarme falso”. Porém em pacientes
sintomáticos ou com mamas densas, temos bem
estabelecida a sua importância
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EURP 2013; 5(2): 43-46
Artigo de Revisão
Medida da transluscência nucal
Nuchal translucency measurement
Jordânia da Paz Oliveira 1
O rastreamento efetivo das aneuploidias mais comuns pode ser realizado com sucesso no primeiro trimestre de
gestação. E a medida da Translucência Nucal através de ultrassonografia é considerada atualmente o método mais
importante diante de cromossomopatias. Além disso, o seu aumento está fortemente relacionado com doenças
cardíacas congênitas. Os índices de detecção das anormalidades genéticas pode atingir cerca de 95% se a
translucência for associada a outros marcadores como a idade materna, marcadores bioquímicos, ausência do osso
nasal, presença de regurgitação tricúspide e aumento da impedância do fluxo do ducto venoso na ecografia. O
rastreamento no início da gestação permite a interrupção da gestação nos países onde o abortamento é permitido e
pode justificar mortes perinatais espontâneas no nosso meio. Permite ainda orientar os pais com aconselhamento
diante de aneuploidias.
Palavras-chave: Programas de Rastreamento; Ultrassonografia, Pré-Natal; Medição da Translucência Nucal.
1
21/05/2013.
Correspondências: Jordânia da Paz Oliveira
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Effective screening for major aneuploidies can be
provided in the first trimester of pregnancy. Measurement
of the fetal nuchal translucency thickness using an
ultrasound is considered to be the most relevant method to
assess chromosomal abnormalities. Moreover, its increase
is strongly related to congenital heart diseases risk.
Detection rate of genetic disorders may achieve about 95%
by combining nuchal translucency with other methods as
maternal age, serum markers, absence of the nasal bone,
tricuspid regurgitation and increased impedance to flow in
the ductus venosus on Doppler. Early screening allows
pregnancy interruption where abortion is legal and may
help distinguish perinatal death causes in our context.
Furthermore, it permits proper counseling to parents
concerning aneuploidies.
Keywords: Mass Screening; Ultrasonography, Prenatal;
Nuchal Translucency Measurement.
EURP 2013; 5(2): 47-51
48
Oliveira – Transluscência nucal
Introdução
As aneuploidias são consideradas a maior
causa de morte no período perinatal e de sequelas
na infância. Nas décadas de 1970 e 1980 os
principais métodos para seu rastreamento era
idade materna e avaliação das concentrações no
soro materno de frações livres de β-HCG e PAPPA (proteína plasmática ligada à gestação).
Entretanto no início da década de 1990, o prof.
Kypros Nicolaides relatou a associação do
acúmulo de líquido na região da nuca fetal
(tranlucência nucal) nos fetos portadores da
trissomia do 21. E nos últimos anos, outros
marcadores ultrassonográficos adicionais foram
descritos, o que aumentou as taxas de detecção
das aneuploidias e reduziu os índices de falso
positivos 1.
A Translucência Nucal (TN) consiste em uma
coleção subcutânea transitória de líquido na
região cervical fetal vista na ultrassonografia
entre 11-14 semanas de idade gestacional 1. O
percentil 95 da TN aumenta com a idade
gestacional, mas entre 11-14 semanas é de cerca
de 2,5mm, enquanto que o percentil 99 é de
3,5mm. O aumento da TN acima do percentil 99 é
bastante importante no rastreamento das
trissomias dos cromossomos 21,18 e 13 que são
responsáveis por cerca de 30% dos óbitos fetais
entre 12 semanas de idade gestacional e o termo 2.
Entretanto a TN não é apenas importante para
detectar anomalias cromossômicas, mas também
para apontar sinais não específicos de distúrbios
de uma gravidez normal. Na presença de
cariótipo normal, um aumento da TN pode ser
observado em fetos com anormalidades
estruturais e desordens genéticas das quais o
mais comum é o defeito cardíaco congênito 3-6.
Além
da
TN,
outros
marcadores
ultrassonográficos específicos e sensíveis são
muito importantes para rastreio no primeiro
trimestre de gestação. São exemplos, a ausência
do osso nasal, aumento da impedância no ducto
venoso (onda a reversa) e a regurgitação
tricúspide. Esses marcadores somados à idade
materna, TN e frações livres do β-HCG e da
PAPP-A resultam em um aumento dos índices de
detecção de anomalias e uma diminuição de falso
positivo para 2,5% 7-9.
Translucência Nucal
A TN é considerada a principal forma de
rastreamento para cromossomopatias no primeiro
trimestre porque praticamente em todas as
pacientes a sua medida pode ser obtida na idade
gestacional indicada. A via abdominal é a
indicada para a aquisição da imagem e esta é
obtida em cerca de 90% dos pacientes por um
profissional devidamente treinado. Em casos de
maior dificuldade, pode-se optar pela via
transvaginal com sucesso de cerca de 100%.
Entretanto o espaço da TN é muito pequeno (0,52,5 mm) e o treinamento adequado deve ser
realizado assim como o controle de qualidade 1, 10.
A medida ultrassonográfica da TN é obtida no
período compreendido entre 11 a 13 semanas e 6
dias de gestação ou comprimento cabeça-nádega
(CCN) entre 45 a 84 mm, tendo correlação com a
idade gestacional. A universalização da sua
medida foi desenvolvida pela “Fetal Medicine
Fundation” (FMF) e vários critérios para
aquisição da medida foram estabelecidos, para
citar: corte longitudinal, feto em posicão neutra,
somente cabeça e parte superior do tórax
incluídos na imagem e obrigatoriedade de nítida
distinção entre pele fetal e âmnio. Pelo menos três
medidas devem ser obtidas e a maior mensuração
é usada pela FMF para cálculo do risco 1.
A Fisiopatologia do aumento da translucência
é tema de várias pesquisas e muitos mecanismos
foram propostos para explicar o edema. A
alteração da matriz extracelular, a anemia fetal ou
a hipoproteinemia e a infecção fetal foram
consideradas. Mas uma importante vertente é a
falha cardíaca 11. A idéia da falha cardíaca
transitória é tanto devido a disfunções
miocárdicas como a defeitos cardíacos congênitos
que levam ao acúmulo de fluido e ao edema
nucal. Os defeitos estruturais são sem dúvidas
mais prevalentes em fetos com aumento da TN,
mas disfunções cardíacas e falhas hemodinâmicas
nem sempre levam ao aumento do edema 2. Uma
terceira hipótese a ser considerada seria o
desenvolvimento alterado ou retardado do
sistema linfático e/ou a falha na drenagem deste
sistema, que pode por sua vez, fortalecer a ligação
entre o aumento da TN e os defeitos
cardiovasculares 12.
Importância da TN
A medida da translucência está ganhando cada
vez mais popularidade para rastreamento de
aneuploidias no primeiro trimestre. Estudos
multicêntricos já mostraram a alta sensibilidade
para o rastreio da Síndrome de Down
principalmente se associados a outros métodos.
EURP 2013; 5(2): 47-51
49
Os pacientes são atraídos tanto pela garantia de
alta confiabilidade como pela privacidade
proporcionada 13.
Os avanços da ultrassonografia nos últimos
anos ocorreram juntamente com a mudança
demográfica materna. Mulheres com mais de 35
anos apresentam maior risco de ter filhos com
Síndrome de Down e outras anomalias
cromossômicas. Na década de 1970, todas essas
mulheres
tinham
indicação
de
realizar
amniocentese para pesquisa de aneuploidias.
Atualmente, a quantidade de mães com “idade
avançada” aumentou bastante e a opção de
rastreamento por métodos não invasivos como a
TN parece ser bem atrativa para a população
materna 14.
Além disso, o aumento da espessura da TN
(maior que 3,5 mm) é altamente relacionado com
doenças cardíacas congênitas. Baseado neste
dado, a medida da TN pode ser usada também
como método de rastreamento para tais doenças a
fim de identificar os fetos de alto risco para
realizar ecocardiografia em centros de referência.
O diagnóstico precoce no pré-natal é muito
importante: o defeito pode ser muito grave a
ponto de se questionar a interrupção da gestação
nos países onde isso é permitido, em outras
situações pode-se tentar tratamento intra-útero a
fim de reduzir a mortalidade ao nascimento e em
outros casos ainda, pode-se preparar as condições
para o reparo logo após o parto 2, 15.
Para os especialistas, a TN é particularmente
considerada um método de rastreamento porque
é mensurada com sucesso em cerca de 90% das
pacientes em 20 minutos de exame. De acordo
com a posição fetal e a possibilidade de uso tanto
da via abdominal como da vaginal o sucesso pode
chegar a 100%. A medida sofre pequenas
variações de acordo com o profissional que faz a
ultrassonografia,
contudo,
treinamentos
específicos e programas de avaliação de
desempenho estão sendo introduzidos com o
objetivo de obter um controle de qualidade 10, 16.
Outros marcadores
O primeiro marcador para rastreamento de
anomalias cromossômicas a ser considerado é a
idade materna, já que o risco de aneuploidias
aumenta com a idade da mãe.
As gestações com alterações cromossômicas
também são associadas com alterações das
concentrações séricas de vários produtos fetoplacentário (AFP), incluindo α-feto proteína,
fração livre do β-HCG, inibina A, estriol não
conjugado (uE3) e PAAP-A. A mensuração desses
marcadores é mais fiel no segundo trimestre de
gestação mas sua dosagem foi movida para o
primeiro trimestre para combinar a época com os
outros marcadores 1. Na trissomia do 21 a fração
livre do β-HCG encontra-se duas vezes mais alta
enquanto que PAAP-A é reduzida pela metade
em comparação com uma gravidez euplóide. No
rastreamento para síndrome de Down a idade
materna e os marcadores bioquímicos detectam
cerca de 65% com um índice de falso-positivo de
5% 17, 18. Nas trissomias do 18 e 13, a fração livre
do β-HCG e a PAAP-A estão diminuídas. E nas
anomalias ligadas ao sexo, a fração do β-HCG
está normal e PAAP-A está baixa.
Não há uma associação significativa entre os
marcadores séricos e a espessura da TN, mas os
marcadores bioquímicos e os ultrassonográficos
devem ser usados de forma combinada no
rastreamento das anomalias cromossômicas, pois
juntos trazem maior efetividade 1.
Em adição a translucência, outros marcadores
ultrassonográficos têm elevada sensibilidade e
especificidade no rastreamento das aneuploidias,
são eles: a ausência do osso nasal, o aumento da
impedância do fluxo do ducto venoso e a
regurgitação tricúspide. A ausência do osso nasal,
a onda a reversa e a regurgitação tricúspide são
observadas em 60, 66 e 55% dos fetos com
trissomia do 21 e 2.5, 3 e 1% respectivamente nos
fetos euplóides.
A aquisição de cada um desses marcadores
ecográficos pode ser incorporada no primeiro
trimestre com a idade materna, medição da TN e
marcadores bioquímicos. O que resulta em um
rastreamento muito mais eficaz com aumento do
índice de detecção de 93 para 96% e diminuição
dos falso-positivos para 2.5% (KAGAN, 2009b;
KAGAN, 2009c; MAIZ, 2009). Recentemente
mais um marcador ecográfico foi descrito para o
rastreio da Síndrome de Down, o aumento do
fluxo da artéria hepática fetal 3, 19.
Aparentemente, o uso dos marcadores
bioquímicos em um primeiro estágio de
rastreamento para aneuploidias parece lógico
pela simplicidade do método. Contudo, a
interpretação
dos
resultados
laboratoriais
depende da medida ultrassonográfica da TN, que
dessa forma, não pode ser evitada. Então, existem
várias vantagens de se optar por marcadores
ecográficos, sobretudo a medida da TN em um
primeiro estágio de rastreamento. Primeiro, a
EURP 2013; 5(2): 47-51
50
redução do custo, porque a mensuração sérica da
fração livre de β-HCG e PAAP-A somente seria
realizada em 20% das gestações ao invés de todas
elas; segundo, a anatomia fetal pode ser
examinada em todos os casos facilitando o
diagnóstico de enumeras anormalidades não só
naquelas gestantes com o rastreio bioquímico
positivo; terceiro, o Doppler pode ser realizado
durante o mesmo exame; e quarto, a onda a
reversa do ducto venoso e a regurgitação
tricúspide são úteis não só na pesquisa de
trissomia do 21 e de outras aneuploidias, mas
também identifica casos de aumento do risco
defeitos cardíacos e de outros desfechos adversos
1.
abortamentos espontâneos e óbitos no período
perinatal.
Vários métodos se somam para melhor
predizer o risco, mas a translucência nucal é
considerada o marcador mais efetivo dado à
eficácia do método, a facilidade de realização do
mesmo e a oportunidade de realizar outros tipos
de rastreio durante o exame ultrassonográfico.
A ecografia com ênfase na medição da
translucência parece constituir o passo inicial,
devendo ser seguida das dosagens bioquímicas
maternas nos casos com risco considerado. Dessa
forma, a devida conscientização do casal e as
medidas apropriadas podem ser tomadas diante
do cálculo dos riscos logo no início da gestação.
Princípios do diagnóstico precoce de
aneuploidias
O diagnóstico pré-natal permite, portanto,
a detecção precoce de anomalias congênitas e
desordens genéticas intra-útero. A recomendação
da Comissão Europeia é que esse diagnóstico seja
realizado voluntariamente e com o único objetivo
de obter conhecimento a cerca da saúde fetal,
independente da opção do casal ou opinião do
médico sobre interromper ou não a gestação.
Então, em muitos países a detecção precoce é
importante tanto para garantia de uma assistência
médica pré e pós-natal quanto para a decisão
informada dos pais sobre continuar ou não com a
gravidez. Nesses países muito investimento é
feito para este fim para que a decisão possa ser
tomada em tempo hábil 20.
No Brasil, onde o abortamento não pode
ser realizado rotineiramente, pouco se investe no
rastreamento do início da gestação. Os
diagnósticos de anomalias e alterações fetais são
feitos com maior facilidade e sem maiores ônus
no segundo e terceiro trimestre. E é por esta razão
que os programas de rastreamento precoce no
país não têm alcançado a toda a população.
Referências
Diante da mudança na faixa etária média das
gestantes nas últimas décadas, uma quantidade
cada vez maior de pacientes está exposta a
maiores riscos de anomalias cromossômicas
fetais. Um rastreamento efetivo no primeiro
trimestre deve ser realizado mesmo que em nosso
meio o abortamento não seja legalmente
permitido, a não ser em casos selecionados. O
diagnóstico de aneuploidias pode justificar
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Artigo de Revisão
Restrição de crescimento intrauterino
Intrauterine growth restriction
Kátia Regina Gandra Lafetá 1
A restrição de crescimento intraútero é uma condição de desvantagem para o feto em que há limitação
diagnóstica, com conceito controverso e discutível. Essa situação tem suas avaliações e prevalência reais ainda
pouco conhecidas. Representa uma situação em que o pré-natal deve ser extremamente criterioso e de qualidade;
visto as possíveis complicações peri e pós-parto, com elevada taxa de morbi-mortalidade. Esse acontecimento
baseia-se na evolução da gestação, com acompanhamento clínico e ecográfico seriados, para melhor definição
diagnóstica. Tem na prevenção e orientações pré-concepcionais sua atuação de maior impacto positivo. A
possibilidade de complementar o estudo ecográfico com o Doppler permite conseguir melhora no prognóstico,
reduzindo natimortos e prematuridade iatrogênica. Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão da
literatura e determinar critérios ultrassonográficos utilizados na rotina para predição, diagnóstico e
acompanhamento de fetos com restrição de crescimento.
Palavras-chave: Retardo do Crescimento Fetal; Cuidado Pré-Natal, Ultrassonografia.
1
22/05/2013.
Correspondências: Ana Paula Machado Bisker
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The intrauterine growth retardation is a condition of
disadvantage to the fetus in which there is a limitation on
the diagnosis, with a controvertial and debatable concept.
This situation has its evaluations and real prevalence still
little known. It represents a situation in which the prenatal
must be of extreme criteria and quality, because there are
possible complications peri and post-partum, with high
rates of morbidity and mortality. This event is based on the
evolution of the gestation, with serial clinical and
ecographic follow-up, for better diagnostical definition. It is
on prevention and pre-conceptional guidelines its greatest
positive impact performance. The possibility to
complement the study with Doppler ultrasound allows
achieving improved prognosis, reducing iatrogenic
prematurity and stillbirth. This paper aims to review the
literature and determine criteria used in routine ultrasound
for prediction, diagnosis and monitoring of fetal growth
restriction.
Keywords: Fetal Growth Retardation; Prenatal Care;
Ultrasonography.
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53
Lafetá – Restrição de crescimento intrauterino
Introdução
A restrição de crescimento intrauterino (RCIU)
é uma condição em que se observa potencial de
crescimento menor que o esperado para uma
idade gestacional. Sua definição ainda é muito
controversa, sendo mais aceita atualmente sua
determinação, tendo como critério principal o
peso fetal esperado abaixo do percentil 10 para
uma determinada idade gestacional, de uma
curva populacional 1. Esta definição se confunde
com aqueles fetos com baixo peso ou ainda com
os constitucionalmente pequenos 2. Discute-se a
necessidade de mudar tal conceito e ainda
ampliar suas análises 3. A OMS define RCIU
como aqueles que se encontram com peso abaixo
de dois desvios padrão da média, ou
aproximadamente abaixo do percentil 3. Estimase que a incidência seja de aproximadamente 3 a
10 %, com maior frequência em países em
desenvolvimento.
A importância clínica de definirmos uma
gestação em que está ocorrendo essa restrição está
em suas repercussões intra e extrauterinas,
principalmente com a elevação nas taxas de
morbidade e mortalidade, tendo em vista que as
complicações durante o parto e perinatais são oito
vezes mais frequentes. Verifica-se ainda a
presença de repercussões na vida adulta com
aumento na incidência de hipertensão arterial
crônica, diabetes mellitus e cardiopatias
isquêmicas 4.
Em gestações de risco habitual, não existe, até
o momento, um rastreamento específico para esta
condição. Porém, através de uma história clínica
detalhada, investigação de fatores de risco e
exames de rotina, é possível a suspeição clínica de
tal situação. A avaliação da medida da altura
uterina (AU) por um mesmo observador
associada à determinação da idade gestacional
por um exame ultrassonográfico precoce (antes
de 20 semanas) permite maior acurácia
diagnóstica. A medida AU seriada tem
sensibilidade de 27 a 86% e especificidade de 80 a
96%. Estudam-se marcadores bioquímicos que
melhorem a sensibilidade, contudo esses ainda
não se mostram indispensáveis 5.
Nas gestações em que já existe um risco
elevado para restrição, o acompanhamento com
ultrassonografia com estudo Doppler se mostra
de grande valia, inclusive como predição
(LAUSMAN et al., 2012; FIGUERAS E
GARDOSIS, 2011).
Os achados ecográficos como avaliação da
biometria fetal se apresentam como ferramenta
extremamente útil para determinar idade
gestacional e através de suas avaliações seriadas,
acompanhar crescimento fetal e com estudo
Doppler conhecer a hemodinâmica materno-fetal.
A prevenção de fatores de risco e orientações préconcepcionais ainda são as medidas mais úteis de
se melhorar o prognóstico do produto da
concepção 6.
Etiopatogenia
O crescimento fetal adequado depende de
mecanismos moleculares que o regulem. Na fase
embrionária, esse suprimento nutricional é
fornecido por fatores produzidos na vesícula
vitelínica. Nas fases seguintes, o feto depende da
regulação
endócrina
da
placenta.
Esse
crescimento é dividido em três fases.
Inicialmente, até aproximadamente 16 semanas,
observa-se uma fase de hiperplasia celular, com
reprodução celular rápida. Em seguida, do início
do 2° trimestre até início do 3° trimestre, há uma
fase em que predominam as duas fases de
hiperplasia e hipertrofia. A partir de então, há
apenas a hipertrofia, com maior deposição de
gordura e glicogênio. A restrição acontece
quando a homeostase se rompe em qualquer
dessas etapas do crescimento fetal. Sendo
importante a época em que a exposição a fatores
de risco acontece para a classificação em três
grupos. Tais agentes podem atuar no feto,
placenta, causa materna ou ainda se associarem 5.
Classificação
Os tipos de RCIU são:
•
Tipo I ou simétrico: A agressão está
presente na fase hiperplásica do
crescimento celular na embriogênese;
geralmente irreversível e representa 1/3
dos casos. Associado a malformações
fetais.
•
Tipo II ou assimétrico: A agressão
acontece predominantemente na fase
hipertrófica, com redução no ritmo de
crescimento. Geralmente associada com
insuficiência placentária e acomete 2/3
dos casos 7. Com frequência, altera apenas
circunferência abdominal fetal.
•
Tipo III ou intermediária: A agressão
acomete ambas as fases, com todos os
segmentos corporais fetais envolvidos.
Geralmente há comprometimento cefálico
EURP 2013; 5(2): 52-56
54
e de ossos longos, mas em grau menor do
que no tipo I, o que dificulta seu
diagnóstico.
Fatores de Risco
São conhecidos na literatura vários fatores que
podem interferir no crescimento fetal.
Podem ser atuantes sobre concepto, placenta,
mãe ou ainda interligados 5. Em cerca de até 40%
dos casos, a etiologia não é conhecida.
1. Fetais:
anomalias
cromossômicas,
infecções congênitas, aneuploidias,
síndromes genéticas, gemelaridade.
2. Maternas: baixo nível sócioeconômico,
gestação
prévia
com
RCIU,
desnutrição, extremos de idade,
exposição a álcool e tabagismo, uso de
drogas ilícitas, teratogênicos, hábitos
de vida e trabalho, doenças maternas
prévias(hipertensivas,
cardiopatias,
anemias, diabetes mellitus, doenças
autoimunes,
trombofilias),
malformações uterinas.
3. Placentárias: tumores placentários,
placenta circunvalada, hematomas e
descolamento parcial, placenta prévia,
inserção velamentosa ou marginal do
cordão, infarto viloso, insuficiência
placentária.
Diagnóstico
O acompanhamento pré-natal de rotina é de
maior importância para que haja suspeição
clínica 6. Através da anamnese e do exame físico,
é possível delimitar fatores causais e acompanhar
clinicamente o crescimento fetal através da
medida da altura uterina. A medida seriada por
um mesmo examinador tem sensibilidade e
especificidade de até 80% 5. O diagnóstico pode
ser confirmado através do exame ecográfico,
porém até 30% pode não ser detectado por tal
método. Na avaliação do crescimento fetal, é
importante a datação correta e precoce da
gestação, com exame realizado o mais
inicialmente possível, ainda no 1° trimestre, mas
aceitável até 20 semanas. As avaliações seriadas
permitem o controle desse crescimento. Através
da complementação ecográfica com estudo
Doppler, é possível avaliar hemodinâmica fetal,
ampliando diagnóstico e avaliando prognóstico.
Também com a cardiotocografia basal e com o
perfil biofísico fetal, pode-se acompanhar bemestar fetal.
Importância da Ultrassonografia
A ultrassonografia se apresenta como método
de diagnóstico e também de avaliação
prognóstica, avaliando vitalidade fetal. As
medidas de biometria seriadas, associads à
determinação precoce da idade gestacional
permitem maior predição do diagnóstico de
RCIU. Nas gestações iniciais, entre sete e doze
semanas, é possível a medida do comprimentocabeça-nádegas do embrião, com erro de até cinco
dias. Nas gestações de 14 a 20 semanas, avaliamse diâmetro bi-parietal (DBP), comprimento do
fêmur (CF), circunferência cefálica (CC) e
circunferência abdominal (CA). A partir dessas
medidas, pode-se calcular o peso fetal estimado.
Utilizam-se fórmulas para seu cálculo, sendo as
mais usadas as de Shepard et al., 1982 e de
Hadlock et al., 1985. Como medida isolada, a
mensuração da CA pode estabelecer até 85% dos
casos. Após estabelecer a idade gestacional (IG) e
o peso fetal, pode-se, a partir de então,
acompanhar o crescimento fetal. Esta avaliação
deve ser feita com exames ecográficos a cada duas
ou quatro semanas na suspeita de restrição de
crescimento. Nos casos em que não foi possível
estabelecer IG precocemente, estima-se esta com
avaliação também de diâmetro cerebelar
transverso e medidas nas órbitas 1.
Estabelecido o diagnóstico ou mantendo
suspeição, é necessário acompanhar este feto com
avaliação da hemodinâmica materno-fetal 8. O
estudo ecográfico se mostra ainda mais eficiente
com auxílio do Doppler 9. A avaliação do líquido
amniótico também é importante para definir na
ocorrência de oligoâmnio a presença de
sofrimento fetal intraútero.
Espera-se, nesses casos, uma redistribuição do
aporte sanguíneo fetal com desvio para órgãos
vitais como cérebro, miocárdio e adrenais. Dessa
maneira, observa-se que, no RCIU, o fluxo nas
artérias umbilicais está reduzido. A avaliação do
fluxo diastólico nessas artérias frequentemente
constitui o primeiro sinal de restrição em fetos
com peso estimado abaixo do precentil 10 ou CA
abaixo do percentil 5.
O Doppler da artéria cerebral média permite
diagnóstico da centralização de fluxo com base na
vasodilatação cerebral e representa estágio inicial
de deteriorização. Enquanto a avaliação do ducto
venoso com fluxo anormal representa esse estágio
avançado. A onda A ausente ou reversa, neste
vaso, indica interrupção da gestação com
EURP 2013; 5(2): 52-56
55
indicação de disfunção cardíaca grave e
comprometimento metabólico. A avaliação das
artérias uterinas com permanência da incisura
protodiastólica, após 26 semanas, pode predizer
doença hipertensiva da gestação ou RCIU, devido
má perfusão placentária.
Rotinas do exame ecográfico
A ultrassonografia obstétrica no 1° trimestre é
extremamente importante para determinar a
idade gestacional(IG). Através de equipamentos
de alta resolução, é possível medir, por via
vaginal, o diâmetro médio do saco gestacional
(SG) a partir da quarta semana. A imagem
ecográfica do SG é anecóica, esférica, com limites
bem definidos, sem ecos em seu interior. Mas, o
padrão-ouro para determinar a IG depende da
presença do embrião, com a medida do
comprimento cefalocaudal, que é o comprimentocabeça-nádegas, com erro máximo de cinco dias.
Deve-se medir o embrião em posição neutra, corte
longitudinal, por via transvaginal, com o embrião
em repouso. Com atenção para colocação dos
medidores nas extremidades.
Em gestações acima de doze semanas,
utilizam-se as medidas de DBP, CC, CF e CA. No
diâmetro biparietal, deve-se avaliar no corte axial,
tendo presentes as seguintes estruturas: Tálamos,
Cavum do septo pelúcido, Fissura de Sylvius e
Cisterna ambiens. Identificando esses pontos, é
importante colocar o medidor na parte externa do
osso biparietal e o outro diametralmente oposto
na parte interna do mesmo 1.
A circunferência cefálica é obtida na mesma
aquisição do DBP, podendo ser automática, se o
aparelho possuir o recurso, ou pela equação da
elipse. Para determinar a medida do
comprimento do fêmur, inicialmente, identifica-se
a coluna vertebral com varredura até o osso ilíaco,
angulando o transdutor de 30 a 60 graus.
Identificam-se as extremidades do osso, não
incluindo os núcleos de ossificação. É necessário
realizar a média de pelo menos três medidas para
diminuir erros intrínsecos do observador.
A circunferência abdominal é medida por um
corte transversal do abdômen fetal, ao nível da
inserção do cordão. Deve-se observar a presença
de certas estruturas: estômago fetal, vasos portais,
corpo vertebral e grandes vasos à sua frente.
Colocam-se os medidores nas extremidades dos
diâmetros transverso e ântero-posterior do
abdômen 1 e calcula-se a circunferência através de
fórmula indireta.
No estudo Doppler, das artérias uterinas,
deve-se avaliar a persistência da incisura
protodiastólica após 26 semanas, pode ocorrer
dificuldade em reproduzir o seu fluxo quando a
cabeça fetal estiver insinuada, então se deve
lateralizar o transdutor obliquamente ou ainda
preferir a via transvaginal, sempre avaliando
bilateralmente.
Na avaliação da artéria umbilical, deve-se
medir a velocidade sanguínea nos locais de
inserção do cordão umbilical próximo à placenta
e no abdômen fetal. É necessário afastar a
presença de circular de cordão com avaliação da
região cervical. Registrar de 15 a 20 ciclos de
captação ideal das ondas, trabalhar com filtro do
equipamento acima de 100 kHz. Verificar sempre
a presença das duas artérias, respectivos calibre e
fluxos comparativos.
A avaliação da artéria cerebral média é
realizada através do corte axial da cabeça fetal
com observação do polígono de Willis e da saída
da ACM em cada lado. A velocidade real desse
vaso é medida nesta região pelo ângulo de
insonação de zero, podendo-se utilizar tanto a via
abdominal quanto transvaginal.
Conduta
Estabelecida a presença de RCIU, é importante
entender os sinais de gravidade e a idade
gestacional em que se encontra a gestação.
Naquelas a termo, a interrupção deve ser
aventada, sendo a via de parto obstétrica. Nos
casos de prematuridade, é imperativo avaliar
antes a possibilidade de realizar a maturação
pulmonar fetal com uso de corticosteróides. Para
interrupção, avalia-se a vitalidade fetal e, quando
esta estiver em risco, deve-se indicar o parto. A
interrupção, então, é determinada a partir da
avaliação da hemodinâmica fetal com estudos
através da análise Doppler, perfil biofísico fetal e
cardiotocografia basal.
Considerações Finais
A RCIU é uma situação que ainda não tem sua
real incidência bem conhecida no mundo devido
às dificuldades em se estabelecer o diagnóstico.
Mas, observa-se aumento em seus índices, com
repercussões negativas a curto e em longo prazo.
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Artigo de Revisão
Contribuição do Ultrassom Doppler no diagnóstico e
planejamento cirúrgico do aneurisma da artéria poplítea
Contribution of Doppler ultrasound in the diagnosis and surgical planning of the popliteal
artery aneurysm
Ana Paula Machado Bisker 1
A artéria poplítea é o principal sítio de localização dos aneurismas periféricos. Eles podem ser uni ou bilaterais e,
na metade dos casos, estão associados a aneurisma da aorta abdominal. O quadro clínico pode-se confundir com as
manifestações agudas e crônicas da doença arteriosclerótica, como claudicação e dor de repouso no membro. O
ultrassom Doppler determina então o diagnóstico etiológico, auxiliando no planejamento da estratégia cirúrgica. É
importante também no acompanhamento seriado dos pacientes submetidos ao tratamento conservador e na
vigilância da patência pós-operatória dos enxertos. Pacientes com aneurismas de diâmetro acima de 20 mm,
sintomáticos ou com trombos intramurais, têm indicação de intervenção, que pode ser por meio de realização de
um by pass ou correção por técnica endovascular.
Palavras-chave: Aneurisma, Artéria Poplítea, Ultrassonografia, Doppler.
1
22/05/2013.
Correspondências: Ana Paula Machado Bisker
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The popliteal artery is the major site of location of
peripheral aneurysms. They may be unilateral or bilateral,
and in half of the cases are associated with abdominal
aortic aneurysm. The most common symptoms can be
confused with acute and chronic manifestations of
Arteriosclerotic disease such as claudication and rest pain
on the Member. The ultrasound Doppler determines then
the etiological diagnosis, aiding in the planning of surgical
strategy. It is also important to monitor series of patients
submitted to conservative treatment and post-operative
patency of grafts surveillance. Patients with aneurysms with
a diameter of over 20 mm, symptomatic or with intramural
thrombus, have indication of intervention, which can be
through completion of a by-pass or correction by
endovascular technique.
Keywords:
Aneurysm,
Ultrasonography, Doppler.
Popliteal
Artery,
EURP 2013; 5(2): 57-60
58
Bisker – Aneurisma da artéria poplítea
Introdução
Os aneurismas periféricos mais comuns estão
localizados na artéria poplítea, representando
85% dos casos, são freqüentemente bilaterais
(53%) e associados a aneurismas da aorta
abdominal em 40 a 50% dos pacientes. Tem
prevalência no sexo masculino, principalmente na
7ª década de vida 1-4. A etiologia é geralmente
degenerativa (aterosclerótica), embora já tenham
têm sido descritos casos de origem familiar,
micótica, sifilítica e até memsmo traumática 5, 6.
Alguns pacientes apresentam-se assintomáticos
no momento do diagnóstico, mas cerca de 55% a
66% são sintomáticos e podem apresentar sinais
de isquemia crônica como claudicação ou
isquemia aguda evoluindo até para amputação do
membro 7-10. O exame inicial desses pacientes com
o ultrassom Doppler determina a etologia da
doença isquêmica e avalia todas as artérias das
extremidades, auxiliando na decisão do
procedimento a ser realizado 11, 12.
Quadro clínico
Os aneurismas da artéria poplítea devem ser
considerados no diagnóstico diferencial de
qualquer forma de isquemia dos membros
inferiores e mais da metade dos pacientes com
aneurismas de artéria poplítea são sintomáticos
na no momento do diagnóstico 7, 9. Os sintomas
decorrem principalmente da trombose do
aneurisma ou da embolização distal, mas a
compressão de estruturas adjacentes como nervos
e veias pode causar dor na perna e edema da
panturrilha, respectivamente. Os sintomas
crônicos ocorrem em pacientes com circulação
colateral adequada e confundem-se com os
sintomas da doença arteriosclerótica, como
claudicação intermitente. Os sintomas agudos são
graves, com risco de perda do membro e incluem
claudicação, dor de repouso, frialdade e déficit
motor no membro afetado. Nos casos de ruptura
do aneurisma da artéria poplítea a taxa de
amputação pode chegar a 50%-70% 2. No exame
físico deve-se suspeitar de aneurisma quando há
maior amplitude do pulso poplíteo ou uma massa
na fossa poplítea 13. Um pulso poplíteo
contralateral e/ou aórtico amplos também são
sugestivos. Nos casos agudos verifica-se ausência
dos pulsos e frialdade do membro, podendo ser
acompanhada de déficit motor, dependendo do
tempo evolução da isquemia 7-9, 14.
Técnica de exame
A disponibilidade do ultrassom Doppler nos
serviços de emergência, a facilidade de execução e
baixo custo tornam o método de escolha para a
primeira abordagem ao paciente 15, 16. O exame
das artérias dos membros inferiores é realizado
com o paciente em decúbito dorsal e rotação
externa da perna. Se necessário, o paciente passa
para decúbito ventral com o joelho em completa
extensão. Em situações especiais (problemas de
saúde do paciente) o exame pode ser realizado
com o paciente sentado ou em posição ortostática
17, 18. Utilizam-se Transdutores de matriz linear,
de 7-12 de MHz.
Na primeira fase do exame, procedem-se as
varreduras tranversais e longitudinais que
permitem a identificação das artérias de interesse
usando o modo-B e color, iniciando na região
inguinal e continuando distalmente até as atérias
podais. Nesta fase são identificados os diâmetros
das artérias, a presença de placas e/ou trombos, a
perviedade, além de excluir doenças de origem
não vascular. A segunda fase do exame é
representada pela avaliação do fluxo com
Doppler pulsado no corte longitudinal com um
ângulo Doppler de 60 graus ou menos 18. Nesta
fase são mensurados os graus de estenose e
confirmados a perviedade ou oclusão do vaso.
Diagnóstico
O diâmetro normal da artéria poplítea é de 5,4
mm (+ou- 0,11 mm) nos segmentos médios e
proximal e ligeiramente menor no segmento
distal 17, 18. E o padrão de fluxo é trifásico devido à
alta resitência periférica. A artéria poplítea é dita
aneurismática quando seu diâmetro é maior que
20 mm (HOLLIER ET AL., 1983). A maioria dos
aneurismas da artéria poplítea apresenta entre 30
a 40 mm de diâmetro no momento do diagnóstico
10, 19, 20. O ultrassom Doppler pode avaliar
bilateralmente as artérias poplíteas, determinar a
presença de trombos intramurais e excluir outras
patologias como o cisto de Baker, além de
verificar a presença de aneurisma de aorta
abdominal 13. O ultrassom Doppler é mais
sensível do que o exame físico no diagnóstico e
fornece informações sobre a localização, diâmetro
e extensão do aneurisma, além de mensurar a
velocidade do fluxo e determinar a presença de
trombo mural. O método também verifica a
situação das artérias distais de escoamento do
fluxo. Além do mais, ajuda o cirurgião a
desenvolver uma estratégia de revascularização e
EURP 2013; 5(2): 57-60
59
fornecer informações de prognóstico para o
paciente 15.
Em comparação com a angiografia, o
ultrassom Doppler detecta a estenose acima de
50% com uma sensibilidade de 85-90% e uma
especificidade de mais de 95% 12.
A angiotomografia e angioressonância são
coadjuvantes úteis porque fornecem informações
sobre os vasos proximais e de escoamento do
fluxo, além de fornecer imagens da fossa poplítea.
Vantagens e limitações do ultrassom Doppler
As principais vantagens do método são que as
variações anatômicas arteriais são raras, há boa
reprodutibilidade
entre
os
diferentes
examinadores, e informações precisas no tipo de
lesão, localização, extensão e gravidade 12, 18, 21.
As limitações do método ocorrem nos pacientes
obesos, com edema, hiperesteria e movimentos
involuntários dos membros inferiroes, além da
presença de calcificações parietais que diminuem
a detecção do fluxo na luz.
Tratamento
Como em qualquer paciente com doença
arterial obstrutiva o curso do tratamento é
determinado pelo grau de injúria isquêmica do
membro inferior. O tratamento conservador fica
reservado aos pacientes assintomáticos, com
aneurismas menores que 2 cm de diâmetro, sem
trombos na luz e devem ser acompanhado com
ultrassom Doppler seriado. O Tratamento
cirúrgico é recomendado para todos os
aneurismas sintomáticos e na maioria dos
aneurismas
assintomáticos
apresentando
diâmetro acima de 2 cm, ou ainda naqueles em
que verifica-se trombo intramural. No reparo
cirúrgico realizado de forma eletiva a taxa de
amputação do membro foi menor que 5%,
segundo alguns trabalhos 19. Pacientes com sinais
de
isquemia
aguda
necessitam
de
revascularização urgente, tornando-se um
tratamento cirúrgico difícil, com uma incidência
de 20% a 60% de amputação do membro e até
12% de mortalidade 8, 14, 22-24.
O procedimento cirúrgico dos pacientes com
aneurismas não trombosados inicia com uma
arteriografia femoral que vai mostrar o grau de
obstrução das artérias de escoamento do fluxo. Se
a patência desses vasos é confirmada pode-se
realizar a exclusão do aneurisma com ligadura
proximal e distal e um by pass com artéria
femoral superficial distal e a poplítea distal ou
tronco tibio-fibular. Nesses casos a veia autógena
tem patência superior às próteses sintéticas 16, 19, 25,
26.
Quando a artéria poplítea ou os vasos de
escoamento distal encontram-se trombosados,
inicia-se a trombólise intra-arterial, para tentar
desobstruir pelo menos uma artéria de deságue
distal do fluxo, seguido do reparo definitivo do
aneurisma.
Trabalhos recentes mostram os resultados do
tratamento endovascular do aneurisma da artéria
poplítea com stent recoberto, porém necessitam
maiores estudos.
O ultrassom Doppler desempenha um papel
importante no acompanhamento na doença
aneurismática da artéria poplítea. Ele é um
método não invasivo, de baixo custo e grande
disponibilidade. Está presente no diagnóstico
etiológico das síndromes isquêmicas dos
membros inferiores, permite avaliação seriada
dos pacientes submetidos ao tratamento
conservador, desempenha papel fundamental no
planejamento cirúrgico pré-operatório e ainda é
utilizada no acompanhamento da perviedade dos
enxertos e escoamento distal do fluxo no pósoperatório.
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EURP 2013; 5(2): 57-60
Artigo de Revisão
Achados ultrassonográficos e alterações endócrinas em
mulheres com síndrome dos ovários policísticos
Sonographic findings and endocrine disorders in women with polycystic ovary syndrome
Marizene Alves Lemos 1
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das desordens endocrinológicas mais frequentes em mulheres na
idade reprodutiva, com prevalência de 6 a 10%. Seu diagnostico é baseado em aspectos clínicos, laboratoriais e
aspecto ultrassonográfico. A fisiopatologia das alterações morfológicas das uterinas e ovarianas, que geralmente são
analisadas ao ultrassom para diagnosticar essa síndrome, está intrinsecamente relacionada a alterações endócrinas e
metabólicas. Há vários estudos que mostram uma relação entre os níveis de hormônio anti-mulleriano, níveis de
andrógenos e níveis de insulina e sua relação com as alterações ultrassonográficas típicas desta síndrome. Desse
modo esta revisão pretende abordar se ha ligação entre as mudanças hormonais típicas desta síndrome e as
alterações ultrassonográficas sugestiva de SOP.
Palavras-chave: Ovário; Hiperandrogenismo; Anovulação; Ultrassonografia.
1
23/05/2013.
Correspondências: Marizene Alves Lemos
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) is one of the
most common endocrine disorders in women of
reproductive age, with a prevalence of 6 to 10%. Diagnosis
is based on clinical, laboratory and sonographic features.
The pathophysiology of morphological changes of uterine
and ovarian, which are generally considered to ultrasound
to diagnose this syndrome, is intrinsically related to
endocrine and metabolic changes . There are several
studies that show a relationship between hormone levels
anti-Mullerian, androgen levels and insulin levels and their
relationship to sonographic typical of this syndrome. This
review intended to approach whether there is connection
between the hormonal changes typical of this syndrome
and ultrasound changes suggestive of PCOS.
Keywords: Ovary;
Ultrasonography.
Hyperandrogenism; Anovulation;
EURP 2013; 5(2): 61-64
62
Lemos – Síndrome dos ovários policísticos
Introdução
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) foi
descrita inicialmente por Stein e Leventhal, em
1935, os quais observaram uma associação entre
amenorreia, hirsutismo e obesidade com ovários
de aspecto policístico. Estes eram aumentados de
volume bilateralmente, com cápsulas espessadas
e esbranquiçadas e com múltiplos cistos de
localização preferencialmente subcapsular e
estroma denso e hipertrófico. A heterogeneidade
dos achados histológicos e das características
clínicas levou à adoção do termo “síndrome dos
ovários policísticos”. Com a introdução de novas
técnicas de investigação, o que antes era um
diagnóstico baseado apenas em aspectos clínicos
e anatômicos passou a incorporar critérios
bioquímicos e ultrassonográficos.
O diagnostico da Síndrome dos ovários
policísticos (SOP) de acordo com o Consenso de
Rotherdam é feito quando pelo menos 2 dos
seguintes critérios estão presentes: oligo- ou
anovulação, hiperandrogenismo clínico e/ou
laboratorial
e
ovários
policísticos
à
ultrassonografia, excluindo também outras
etiologias como hiperplasia adrenal congênita,
tumores secretores de androgênios e síndrome de
Cushing 1.
A síndrome dos ovários policísticos é uma das
síndromes endócrinas mais prevalentes em
mulheres na fase reprodutiva, com prevalência de
cerca de 6 a 10% 2. No Brasil, há apenas um
estudo sobre a prevalência dessa síndrome, e este
estudo estima que cerca de 8,5% das mulheres em
pré menopausa da cidade de Salvador tem
SOP(Fernandes, 2009).
A fisiopatologia da SOP que resulta em seus
sinais e sintomas tem inicio no período prépuberal. O aumento da função adrenal pré- ou
peripubertal pode resultar em elevação dos
andrógenos circulantes que por conversão
periférica, são modificados para estrógenos. Os
níveis excessivos de estrogênio são responsáveis
por uma perturbação na frequência de impulso (e
/ ou amplitude) e no padrão de secreção do
hormônio luteinizante (LH). Isto, por sua vez,
estimula o compartimento do tecal ováriano a
secretar androgenos 3. Quando esse círculo
vicioso é estabelecido, é possível identificar a
estrutura típica alterações no ovário.
A identificação do ovário policístico deve
obedecer a critérios diagnósticos estritos e não
somente se apoiar na aparência multicística ou
policística do ovário. Isso foi possível a partir do
emprego do ultrassom de alta resolução em
tempo real por Swanson e cols., em 1981
(Swanson, 1981), que permitiu detectar cistos e
folículos ovarianos em condições normais e
patológicas. O Consenso de Rotterdam, utilizado
atualmente para diagnosticar SOP 1, decidiu que
o ovário policístico deve ser definido pela
presença de 12 ou mais folículos medindo entre 2
e 9 mm de diâmetro e/ou aumento do volume
ovariano (> 10 cm3).
Estudos
prévios
relatam
que
hiperandrogenismo e o numero elevados de
folículos foram intimamente relacionados em
pacientes com SOP 4, 5. As concentrações séricas
de andrógenos estão fortemente correlacionadas
com o alto número de folículos antrais de 2-9
milímetros, critério ultrassonográfico de SOP 5, 6.
O mesmo é verdade com as concentrações no soro
de hormônio antimulleriano (AMH) 6-9, que é um
marcador de pequenos folículos do ovário . Essas
observações se encaixam bem com a hipótese
fisiopatológica que os andrógenos intraovárianos
desempenham um
papel relevante na
foliculogênese alterada da SOP 5.
Desse modo, pode-se perceber que a
fisiopatologia da Síndrome dos Ovários
Policisticos está ligada a alterações endócrinas,
apesar de não ser obrigatória a presença mutua
de hiperandrogenismo e ovários policísticos ao
ultrassom para o diagnostico de SOP. Assim o
objetivo desta revisão é estudar a relação entre as
alterações
hormonais
e
as
alterações
ultrassonografias em portadoras de SOP.
Níveis de AMH e alterações ultrassonografias
Estudos relatam um aumento nos níveis
séricos de AMH em portadoras de SOP. Isso
corresponde ao esperado, pois este hormônio é
produzido pelas células da granulosa de folículos
em estágio pré-antral que por sua vez tem
numero elevado em portadoras dessa síndrome.
Foi demonstrado que nível sérico de AMH é um
bom marcador do numero de folículos antrais
ovarianos podendo até mesmo substituir o
critério ultrassonografico para SOP quando não
for possível realizar a ultrassonografia ou fazer
parte desses critérios diagnósticos 6, 9-11. Além
disso, foi proposto um novo valor para o limite
mínimo de numero de folículos (>19) na
morfologia do ovário policístico baseado no
numero de folículo e nos níveis de AMH em
EURP 2013; 5(2): 61-64
63
mulheres com morfologia de ovários policísticos
com e sem SOP 10.
Comprovou-se ainda que os níveis de AMH,
assim como a obesidade, resistência insulinica e
andrógenos elevados podem correlaciona-se com
numero elevado de folículos antrais e aumento do
volume do ovário em mulheres com SOP. Se
pressupõe que a obesidade e a resistência
insulínica desregulam os níveis de AMH e de
andrógenos resultando no surgimento de ovários
policísticos 6.
Alterações no fluxo ovariano nos vários
policísticos e alterações metabólicas
Estudos mostram que portadoras de SOP tem
um fluxo sanguíneo ovariano uterino aumentado,
entretanto não foi possível correlacionar esta
alteração hemodinâmica com o aumento do
volume ovariano, característica diagnostica desta
síndrome. Entretanto níveis aumentados de
insulina e esteroides sexuais se correlacionou
positivamente aumento do fluxo sanguíneo
ovariano. Diante desse fato propõe que as
alterações vasculares arteriais intraovárianas e
uterinas ocorrem devido a uma desordem
primária dentro do ovário policístico e a seu
diferente estado hormonal 9, 12.
Alterações hormonais na SOP e alterações
ovarianas
Estudos mostram que pacientes com SOP e
ovários policisticos no ultrassom apresentam
maior hiperandrogenismo e obesidade do que
pacientes com SOP sem OP. Indicando que o
aparecimento de ovários policístico ao ultrassom
se correlaciona com alterações hormonais mais
severas típicas da SOP (resistência a insulina,
aumento nos niveis de andrógenos, aumento da
relação LH:FSH, aumento dos níveis de insulina)
13.
Entretanto o aparecimento de ovários
policísticos em irmãs de portadoras de SOP
porem sem SOP não predispôs a resistência
insulínica - alteração metabólica clássica desta
síndrome. Este fato demonstra que a presença
ovários policísticos ao ultrassom em pacientes
com parentes em primeiro grau com SOP, não
aumentou o risco de desenvolvimento desta
síndrome 14.
Em mulheres portadoras de SOP que não
ovulam há uma falha na seleção do folículo
primordial causada por uma maturação precoce
dos folículos antrais. Acredita-se que há uma
responsividade precoce das células da granulosa
aos níveis de LH aumentando precocemente os
níveis de estrógenos e suprimindo o FSH inibindo
a maturação do folículo primordial. Pressupõe-se
que essa responsividade precoce ao LH ocorra
devido à hiperinsulina que ocorre na SOP. Além
de que o desenvolvimento de folículos
primordiais em pacientes com SOP se relacionou
a melhora da sensibilidade à insulina.
Pacientes com SOP tem aumento dos níveis de
andrógenos, particularmente a androstenediona
que se correlaciona com aumento do estroma
ovariano. Além disso a razão entre estroma e
superfície ovariana se relaciona diretamente com
o aumento de andrógenos, constituindo em um
bom parâmetro para avaliar ovários policísticos
em portadoras de SOP 15-17.
Considerações Finais
Muitas mulheres, cerca de 30% da mulheres
em idade fértil, tem morfologia de ovários
policísticos ao ultrassom, mas não tem SOP. Os
novos métodos de ultrassom facilitam a
observação do numero de folículos e de outros
aspectos característicos de ovários policísticos em
mulheres com SOP, porém pode aumentar o
número de falso-positivos. Desse modo a
combinação de níveis hormonais de andrógenos e
de AMH pode facilitar o diagnostico de SOP em
mulheres com ovários policísticos, na medida em
que há uma correlação entre esses níveis e
alterações ultrassonográficas características desta
síndrome.
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EURP 2013; 5(2): 61-64
Artigo de Revisão
Estimativa do volume de liquido amniótico através da
ultrassonografia
Sonographic estimate of amniotic fluid volume
Alexandre Mark Staviack 1
Esta revisão bibliográfica avaliou a acurácia das duas principais técnicas ultrassonográficas, o índice de liquido
amniótico (ILA) e maior bolsão (MB), utilizadas para o diagnóstico de oligodramnia. Ambos os métodos foram
comparados à técnica de volume amniótico determinado por corante, tendo se evidenciado que o ILA e MB não são
confiáveis para estimativa do volume de líquido amniótico (VLA). Além disso, a utilização do parâmetro de ≤ 5 cm
como corte para diagnóstico de oligodramnia pelo ILA não se mostra fiel a piores desfechos perinatais, ao analisar a
presença de mecônio ou pH < 7 arterial de cordão umbilical. O uso de collor doppler super estimou o diagnóstico de
oligodramnia, levando a uma pior acurácia diagnóstica. O uso de MB se mostra como uma avaliação melhor para o
diagnóstico em relação ao ILA, pois este conduz a um aumento de casos de oligodramnia, que resulta a uma maior
intervenção obstétrica sem melhora do desfecho perinatal.
Palavras-chave: Liquido Amniótico; Assistência Perinatal; Ultrassonografia.
1
29/05/2013.
Correspondências: Alexandre Mark Staviack
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
This bibliographic review assessed the accuracy of the
two main ultrassonographics methods, the amniotic fluid
index (AFI) and the single deepest pocket (SDP), used for
diagnostic of oligohidramnios. Both methods were
compared to a dye-determined amniotic fluid volume,
having a evidence that the AFI and the SDP aren´t reliable
to estimate the amniotic fluid volume. Furthermore, the
utilization of the parameters of ≤ 5 cm like a cut off for the
diagnostic of oligohidramnios by AFI doesn´t demonstrate
reliable to the worst adverse perinatal outcomes, when
analyzes the presence of meconium and the umbilical cord
arterial pH < 7. The use of the color Doppler overestimated
the diagnostic of oligohidramnios, leading to a worse
diagnostic accuracy. The use of SDP demonstrate like a
better evaluation to the diagnostic for AFI, because this last
one leads an increase oligohidramnios cases, which results
a more obstetric intervention without of perinatal
outcomes.
Keywords:
Amniotic
Ultrasonography.
Fluid;
Perinatal
Care;
EURP 2013; 5(2): 65-69
66
Staviack – Estimativa do volume de liquido amniótico
Introdução
As alterações do volume de liquido amniótico
(VLA) estão relacionadas a uma maior
morbimortalidade fetal. Dessa forma, preconizase uma estimativa do volume de liquido
amniótico para uma melhor monitoração fetal
durante os períodos antenatal e do trabalho de
parto, e interrupção da gestação, nos casos de
oligodramnia 1.
As avaliações do VLA utilizadas são:
estimativa subjetiva, índice de líquido amniótico
(ILA) e maior bolsão (MB), através da
ultrassonografia. Porém, dentre essas, as mais
comumente utilizadas são o ILA 2 e o maior
bolsão 3.
Esta revisão tem como objetivo avaliar os
principais métodos utilizados para determinar
qual apresenta maior precisão no diagnóstico de
oligodramnia, e consequentemente ter uma
melhor acurácia na intervenção da gestação,
devido à redução de casos falsos positivos e,
desse modo, melhorando o desfecho perinatal.
Métodos de avaliação ultrassonográficas do
VLA
Avaliação subjetiva
A estimativa subjetiva do VLA (interpretação
visual sem medidas ultrassonográficas), apesar de
ser amplamente utilizada, é incerta sua precisão
diagnóstica, necessitando de confirmação com a
realização do ILA, quando se suspeita de alguma
alteração do VLA 4.
Porém, em uma avaliação do VLA
comparativo entre a estimativa subjetiva, ILA e
MB com a técnica do volume determinado por
corante, as três técnicas ultrassonográficas
utilizadas tiveram acurácias similares 5.
Maior bolsão
O Uso do MB como estimativa do VLA foi
utilizado como parte do perfil biofísico fetal em
gestações de risco 6.
A medida do VLA normal foi definido como
normal de 2 a 8 cm, marginal de 1 a 2 cm e
oligodramnia menor que 1 cm 3. Porém,
investigadores, ao relacionar a taxa de
mortalidade perinatal com a medida do MB,
evidenciaram-se: 1,97 de 1000 para MB de 2 a 8
cm, 37,7 de 1000 para 1 a 2 cm e 109,4 de 1000
para menor que 1 cm. Assim, a oligodramnia
ficou definida como valor abaixo de 2 cm.
Índice de liquido amniótico
O ILA foi introduzido em 1987 7. Conforme o
valor do ILA diminuía, foi evidenciado mais
frequentemente testes não reativos, presença de
mecônio ao nascimento, sofrimento fetal durante
trabalho de parto e Apgar menores que 6 no
primeiro e quinto minutos. Esses achados
estavam relacionados quando o ILA era menor ou
igual a 5 cm quando comparados com o ILA
maior que 5 cm 8.
Porém, em alguns estudos, não se evidenciou
que o diagnóstico de oligodramnia, baseado com
ILA menor ou igual a 5 cm, é preditor de
desfecho adverso perinatal, tanto em gestações de
baixo risco, quanto às de alto risco 9, 10.
Em uma metanálise, foi observado um
aumento de cesáreas por sofrimento fetal e Apgar
menor que 7 no quinto minuto, em gestantes que
apresentavam ILA menor ou igual a 5 cm,
quando comparadas àquelas com ILA maior que
5 cm. Mas, não houve diferenças em relação ao
risco de acidose neonatal, ou seja, pH menor que
7.0, um parâmetro objetivo11.
Essa contrariedade quanto ao desfecho
perinatal relacionada ao corte fixado de 5 cm para
diagnóstico de oligodramnia, parece ser devido à
utilização de parâmetros subjetivos, utilizados
como avaliadores comparativos entre os grupos
estudados. Os únicos parâmetros objetivos são a
acidose neonatal, avaliada pela dosagem do pH
fetal pelo cordão umbilical e a presença de
mecônio 12.
Auxílio do color Doppler na aferição do VLA
O uso do color Doppler tem sido usado para
evitar a aferição de bolsões de liquido amniótico
contendo cordão umbilical. Porém, evidenciou-se
que houve uma diminuição do ILA e MB, se
comparado à utilização apenas da escala de
cinzas. Dessa forma, ocorreu um maior número
de diagnósticos de oligodramnia, porém com
VLA normal. Ou seja, a técnica utilizada
conduziu a um maior número de casos falsos
positivos 13, 14.
Qual melhor preditor diagnóstico de
oligodramnia?
De acordo com Moore 15, o ILA apresentou
uma melhor acurácia ao identificar pacientes com
diagnóstico de oligodramnia, quando a aferição
encontrava-se menor que o percentil 5 para idade
gestacional, quando comparado ao MB. Relatou
que 58% das pacientes que apresentaram
EURP 2013; 5(2): 65-69
67
diagnóstico de oligodramnia com ILA, não foram
confirmadas ao utilizar o MB. Entretanto, ambos
os métodos utilizados para a determinação do
VLA, não foram comparados a um parâmetro
padrão ouro 12.
Em um estudo que avaliou 1400 gestantes com
gravidez única, com mesmos critérios de inclusão
como gestações de baixo risco e desfecho normal,
no estudo ultrassonográfico por Moore,
observou-se que o ILA menor ou igual a 5 cm
diagnosticou oligodramnia em 8 % das gestantes,
e o MB menor que 2 cm, em 2 %. Assim, concluiuse que a técnica que desse um menor número de
diagnósticos de oligodramnia deveria ser
utilizada 15.
Magann e cols realizaram uma comparação
dos métodos ultrassonográficos, ILA e MB, para
determinar qual apresentava maior acurácia para
diagnosticar oligodramnia. Ambos os métodos
foram comparados à técnica objetiva, volume
determinado por corante. Em 179 gestantes
submetidas à avaliação, 62 apresentaram
diagnóstico de oligodramnia, tendo o ILA e o MB,
uma sensibilidade de 10 % e 5 % e especificidade
de 96 % e 98 %, respectivamente. Assim,
concluíram
que
as
duas
técnicas
ultrassonográficas mais utilizadas não se
mostraram confiáveis 16.
Tabela 1. Estudos clínicos randomizados comparando a acurácia do MB (maior bolsão) e do ILA (indice de
liquido amniótico) como preditores de complicações perinatais.
Estudo
Alfirevic
Chauhan
Moses
Magann
População
N
IG≥290 dias
MB=250
MB – 2 %
ILA = 250
ILA – 10 %
MB = 588
MB – 10 %
ILA = 530
ILA – 17 %
Pródromos
de trabalho
de parto
MB=501
MB – 8 %
ILA = 499
ILA – 25 %
Alto risco
MB = 273
MB – 17 %
ILA = 264
ILA – 38 %
Alto risco
Oligodramnia
Resultados
R
Maior indução no grupo do ILA,sem
melhora do desfecho perinatal
MB
Sem diferença no desfecho
periparto
MB
Sem diferença no desfecho
periparto
MB
Maior indução no grupo do ILA, sem
melhora do desfecho perinatal
MB
MB : Maior Bolsão; ILA: Indice de liquido amniótico; IG: idade gestacional; R: recomendação.
Qual melhor preditor para desfecho adverso?
Dentre os estudos recentes sobre os métodos
ultrassonográficos para avaliar o VLA e seus
desfechos adversos, existem quatro Ensaios
Clínicos Randomizados comparativos entre ILA e
MB, além de uma revisão realizada pela Cochrane
(Tabela 1). A Tabela 1 demonstra resumidamente
o resultado dos 4 ensaios clínicos que
compararam a acurácia do ILA e do MB como
métodos preditores de complicações perinatais.
Os Ensaios Clínicos apresentaram um maior
número de pacientes com diagnóstico de
oligodramnia quando usado o ILA em
comparação com o MB 17-20. Não houve diferenças
em desfechos adversos em relação aos métodos 17,
porém ocorreu uma maior intervenção obstétrica,
como indução do parto e monitoramento
eletrônico fetal durante trabalho de parto, além
de maior número de cesarianas nas pacientes que
foram submetidas à avaliação do VLA pelo ILA
em relação ao MB, 18,8 % vs 13,2%,
respectivamente.
Chauhan e cols avaliaram através da
realização do perfil biofísico fetal modificado,
diferenciando apenas a estimativa do VLA, sendo
um grupo pelo ILA e outro pelo MB. Não houve
diferenças significativas entre os grupos perante a
cesarianas por sofrimento fetal, acidose neonatal
(pH < 7.1) e admissões de neonatos na UTI
neonatal 18.
Um estudo clínico randomizado 20 comparou
o ILA e MB nas pacientes em trabalho de parto
EURP 2013; 5(2): 65-69
68
com o objetivo de predizer um desfecho adverso
intraparto. Além do que foi citado anteriormente,
ambas as técnicas não serviram como preditores
de eventos adversos.
Magann e cols compararam os métodos por
meio da avaliação do perfil biofísico fetal. Não se
evidenciaram qualquer fator preditor de evento
adverso e nem diferença no número de cesarianas
por sofrimento fetal. Eles concluíram que o fato
do ILA apresentar um maior número de casos
com oligodramnia em até duas vezes, acaba por
aumentar o risco de maior intervenção obstétrica
19.
A revisão sistemática da Cochrane 21 teve como
objetivo identificar o parâmetro na estimativa do
VLA como melhor preditor de eventos adversos,
já que a oligodramnia está relacionada em
gestações de alto risco e com pior desfecho
perinatal. Os critérios de seleção foram estudos
controlados
randomizados
que avaliaram
gestações com único feto, tanto de baixo risco
como de alto risco, comparativos entre ILA e MB.
Nenhum dos métodos avaliados foram superiores
em predizer um desfecho perinatal adverso, como
admissão em unidade de terapia intensiva
neonatal, pH de artéria de cordão umbilical < 7.1,
presença de mecônio, Apgar menor que 7 no
quinto minuto e cesariana. Os autores concluíram
que o MB se destaca como melhor método devido
a um maior número de casos com diagnóstico de
oligodramnia pelo ILA, o que leva a uma maior
indução do parto sem melhora do desfecho
perinatal.
Atualmente, a estimativa do VLA durante a
prática obstétrica é realizada através da
Ultrassonografia. Os dois principais métodos
utilizados são o ILA e o MB, porém, ambos se
mostraram não confiáveis para estimar o VLA
após terem sido comparados com o método de
determinação do volume amniótico por corante.
Tanto o ILA quanto o MB apresentam baixa
sensibilidade para o diagnóstico de oligodramnia.
Apesar dos dois métodos não terem boa
acurácia para avaliação do VLA, o MB se mostra
como um método preferível em relação ao ILA
por ter um menor número de diagnósticos de
oligodramnia ou casos falsos positivos, tendo
assim uma menor intervenção obstétrica, como
indução do parto ou de cesariana. Dessa forma,
pode-se concluir que se tem uma menor
morbimortalidade materno e fetal, sem afetar o
desfecho perinatal.
É importante ressaltar que a utilização do
Collor Doppler para excluir o cordão umbilical
durante as medidas do MB ou ILA comparada à
escala de cinzas se mostrou ineficaz, levando um
maior número de casos falsos positivos de
oligodramnia.
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EURP 2013; 5(2): 65-69
Artigo de Revisão
O papel da ultrassonografia na litíase biliar
The role of ultrasound in biliary lithiasis
Renan Lopes 1
Os cálculos biliares são extremamente comuns no mundo ocidental, sendo sua formação dependente da
interação de uma série de fatores de risco ambientais e fatores genéticos. Seu grande potencial de gerar
complicações implica em um elevado número de internações e gastos elevados com saúde. A maioria dos
portadores de cálculos biliares permanece assintomática e a ampla gama de apresentações clínicas pode tornar o
diagnóstico difícil. A ultrassonografia é o método de escolha para a investigação de cálculos biliares, sendo método
de imagem acessível, seguro e de elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de litíase e obstrução
biliar. O presente trabalho tem como objetivo revisar as indicações da ultrassonografia frente a suspeita de litíase
biliar e suas complicações, bem como descrever os principais achados ultrassonográficos.
Palavras-chave: Vesícula Biliar; Ultrassonografia; Cálculos Biliares.
1
30/05/2013.
Correspondências: Renan Lopes
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Gallstones are extremely common in the Western
world, and its formation depends upon the interaction of a
number of environmental risk factors and genetic factors.
Its great potential to generate complications implies a high
number of hospitalizations and high expenditure on health.
Most patients with gallstones remain asymptomatic and
the wide range of clinical presentations can make diagnosis
difficult. Ultrasonography is the method of choice for
investigation of gallstones, and is an accessible and safe
imaging method, of high sensitivity and specificity for the
diagnosis of gallstones and biliary obstruction. This paper
aims to review the indications for ultrasound front of
suspected gallstones and their complications, as well as
describe the main sonographic findings.
Keywords: Gallbladder; Ultrasonography; Gallstones.
EURP 2013; 5(2): 70-75
71
Lopes – Litíase biliar
Introdução
A litíase biliar é patologia comum no mundo
ocidental e, devido à dor e potenciais
complicações, impõe importante ônus aos
sistemas públicos de saúde. Nos Estados Unidos,
é uma das doenças mais dispendiosas do trato
digestivo, sendo superada somente pelos gastos
com doença do refluxo gastroesofágico 1. Nesse
país, a condição afeta mais de 20 milhões de
pessoas anualmente, implicando gastos diretos de
mais de 6.3 bilhões de dólares 2. No Reino Unido,
cerca de 8% da população com mais de 40 anos
tem cálculos na vesícula biliar, percentual que
aumenta até 20% na faixa dos 60 anos, sendo que
90%
desses
cálculos
permanecem
3
assintomáticos . Nos Estados Unidos e na
Europa, desse modo, a prevalência de cálculos
biliares é de 10 a 15%, sendo a doença do trato
digestivo que mais gera internações 4. No Brasil,
em estudo realizado na cidade de Curitiba, a
prevalência de litíase vesicular foi de 9,3%,
chegando até 27,5% em pessoas com mais de 70
anos 5. A estimativa para os brasileiros com mais
de 20 anos de idade é de que 10 milhões destes
apresentam cálculos na vesícula biliar 5. Observase que existem altas taxas de litíase biliar em
populações
específicas,
como
os
índios
americanos, com prevalência de até 60% para o
sexo feminino 1 e como os índios nativos do Chile
e Peru, cuja população feminina chega a ter um
risco próximo a 100% ao longo da vida para o
desenvolvimento de cálculos 3. De forma geral, o
sexo feminino é mais acometido, estimando-se
que quase 40% das mulheres na nona década de
vida tenham cálculos. A prevalência, para ambos
os sexos, aumenta com a idade 6. Na infância e
adolescência, a litíase biliar é rara, sendo mais
frequentes os cálculos pigmentares nas doenças
hemolíticas 1.
Apesar de comuns, os cálculos biliares
frequentemente não provocam sintomas, e a
ampla gama de apresentações clínicas atípicas
pode tornar o diagnóstico difícil 3. Há uma série
de possíveis complicações ligadas à litíase biliar,
como
coledocolitíase,
colecistite
aguda,
perfuração da vesícula biliar, pancreatite,
estenose de via biliar, colangite, fístula biliar e
síndrome de Mirizzi 6. Sabe-se ainda que há uma
forte associação entre litíase vesicular de evolução
prolongada e o desenvolvimento de câncer da
vesícula biliar 7.
A ultrassonografia é o exame de escolha para a
investigação de cálculos biliares, de modo que
toda suspeita de litíase biliar sintomática deve ser
avaliada por esse método 1. Tem a vantagem de
ser um método seguro, não-invasivo, acessível e
executável tantas vezes quanto necessário, tendo
sensibilidade e especificidade elevadas para o
diagnóstico de litíase vesicular e obstrução
biliar 8. A ultrassonografia substituiu a
colecistografia oral na avaliação da litíase
vesicular e suas complicações, particularmente a
colecistite aguda, sendo habitualmente o primeiro
método de imagem a ser empregado para tal
avaliação 6. Além da avaliação das vias biliares, a
ultrassonografia permite ainda o exame
simultâneo de outros órgãos que podem estar
causando os sintomas 1.
Fatores de risco
A suscetibilidade à formação de cálculos
biliares depende, na maioria dos casos, de uma
interação entre fatores ambientais e genes
litogênicos (LITH) 1. Do ponto de vista fisiológico,
o fluxo biliar depende de uma corrente de
informações integrada entre o fígado e o
instestino, de modo que o correto entendimento
das vias moleculares subjacentes à modulação
funcional e farmacológica do fluxo biliar tem
aberto novos horizontes para potenciais
tratamentos da litíase biliar 9.
É conhecida a influência da dieta,
particularmente o consumo de gorduras, na
incidência de cálculos biliares 3. Obesidade,
diabetes, sedentarismo, dislipidemia, trânsito
intestinal prolongado, uso de contraceptivos
orais, nutrição parenteral total, cirrose, patologias
ileais e lesão medular também aumentam a
prevalência de cálculos 6. Há correlação
consistente entre resistência insulínica e formação
de cálculos biliares, da mesma forma que também
a rápida perda ponderal (mais de 1,5kg/semana)
representa risco de litíase biliar 1. Outras situações
que também levam a um esvaziamento
lentificado da vesícula biliar – como vagotomia
troncular, desnutrição severa, octreotide –
também estão relacionadas a um maior risco de
formação de cálculos 3. Sugere-se que a
prevalência de litíase biliar seja maior nos
pacientes submetidos a transplante de órgãos 5 e,
ainda, que o risco de formação de cálculos
aumente com o número de gestações 1. É maior a
incidência de barro biliar e cálculos biliares nos
últimos dois trimestres de gestação, bem como
EURP 2013; 5(2): 70-75
72
nos primeiros seis meses após o parto.
Argumenta-se que alterações hormonais que
ocorrem durante a gestação (estrogênio
contribuindo para a supersaturação de colesterol
na bile e progesterona impedindo a contração da
vesícula biliar), bem como a resistência insulínica
do último trimestre, seriam os fatores
facilitadores da formação de cálculos 1.
Patogênese
Cálculos biliares são formados quando é
excedida a solubilidade do colesterol ou da
bilirrubina 3. No Ocidente, a maioria dos cálculos
são formados por colesterol 1. Estima-se que o
colesterol seja o principal componente de 80% dos
cálculos, enquanto que os cálculos pigmentares
(bilirrubina) têm menos de 25% de colesterol em
sua composição, sendo seu maior componente o
bilirrubinato de cálcio 6. Cálculos de bilirrubina
formam-se na vesícula biliar quando há hemólise,
levando a um aumento na produção de
bilirrubina, quando há obstrução das vias biliares
ou por acúmulo de pigmento sobre um pequeno
cálculo primário 3. Dessa forma, as doenças
hemolíticas (como anemia falciforme, esferocitose
hereditária,
talassemia)
podem
levar
à
hiperbilirrubinemia não-conjugada, aumentando
o total de bilirrubina insolúvel transportada ao
fígado para conjugação 1.
A rápida cristalização do colesterol na bile é
fator decisivo para a formação de cálculos de
colesterol 10. A concentração relativa de colesterol,
sais biliares e lecitina determina a solubilidade do
colesterol na bile. Aumentam as chances de
formação de cálculos quando aumenta a
concentração de colesterol ou quando diminui a
concentração de sais biliares e lecitina, tornando a
bile super-saturada em colesterol 3. No entanto,
pelo menos 50% dos indivíduos normais secretam
bile super-saturada em colesterol após uma noite
de jejum, levando a crer que outros fatores, como
estase e secreção de muco, tenham importância
na patogênese 5.
Anatomia topográfica e ecográfica
Situada entre os segmentos IV e V do fígado,
na face póstero-inferior do lobo hepático direito, a
vesícula biliar é estrutura sacular, piriforme,
destinada ao armazenamento, concentração e
acidificação de bile. É normalmente localizada
lateralmente à segunda porção do duodeno e
anteriormente ao cólon transverso e ao rim
direito. Pode ser dividida em fundo, corpo,
infundíbulo e colo 8. Através do ducto cístico,
comunica-se com a árvore biliar pelo ducto
hepático comum que, a partir desta inserção, é
denominado ducto colédoco, segmento que
estende-se até o duodeno. São diâmetros
máximos normais: 10cm (eixo longitudinal) e
4,0cm (eixo transversal). Diz-se que a vesícula é
hidrópica quando ultrapassa 5,0cm de diâmetro
transversal e contraída quando não ultrapassa
2,0cm, mesmo em jejum adequado. A espessura
de suas paredes deve ser preferencialmente
avaliada na parede anterior, evitando-se artefatos,
sendo normal a medida até 0,3cm. A serosa e a
mucosa formam linhas ecogênicas, enquanto que
a muscular, entre elas, é camada hipoecóica. O
conteúdo normal da vesícula biliar é anecóico.
Quadro clínico
A maioria dos pacientes com cálculos biliares
permanecem assintomáticos – ao longo de
décadas, menos de 20% desenvolvem sintomas 7.
Dos indivíduos sintomáticos, se deixados sem
tratamento, 20% podem evoluir para colecistite 2.
O risco anual de desenvolver cólica biliar é de 1 a
4% 11 e espera-se que, na população geral, 1 em 10
indivíduos com cálculos biliares assintomáticos
desenvolvam sintomas ou complicações que
exijam intervenção dentro de 5 anos 12 A maioria
dos pacientes acometidos por um primeiro
episódio de dor associada a cálculo biliar irão
experimentar novos episódios de dor 1 O sintoma
principal da colelitíase não-complicada é a cólica
biliar, normalmente causada pela impactação de
um cálculo no colo da vesícula ou no ducto
cístico, frequentemente após uma refeição 2. A dor
é usualmente severa e sentida no hipocôndrio
direito, podendo irradiar-se para o epigástrio ou
para o dorso 3. Apesar da denominação "cólica",
geralmente persiste por 15 minutos até 24 horas
(duração típica de 1-3 horas), aliviando
espontaneamente ou com uso de analgésicos
opióides 11. Variações desse padrão são
conhecidas, como dor exclusivamente epigástrica,
dor no hipocôndrio esquerdo ou dor
retroesternal. Icterícia obstrutiva e pancreatite
biliar podem ocorrer como complicações de
cálculos impactados do colédoco 3.
A litíase vesicular pode ser também
complicada por colecistite, que apresenta-se por
dor mais persistente, massa palpável e sensível
em hipocôndrio direito, febre e leucocitose,
achados estes classicamente descritos, porém nem
sempre presentes 2. Sem o tratamento apropriado,
EURP 2013; 5(2): 70-75
73
pode haver superinfecção bacteriana, necrose e
gangrena (colecistite enfisematosa e gangrenosa),
levando à perfuração da parede da vesícula,
formação
de
abscesso
pericolecístico
e
eventualmente sepse 6.
Existe associação entre colelitíase e carcinoma
de vesícula biliar. O risco para os portadores de
cálculos assintomáticos, no entanto, é inferior a
0,01% 11. Os fatores de risco mais importantes
identificados são os cálculos maiores que 3cm, os
pólipos de vesícula biliar maiores que 1cm e a
calcificação da parede da vesícula (vesícula em
porcelana) 1.
Rotina de exame
Coletar uma breve história do paciente, bem
como palpar o abdome antes de realizar o exame,
são procedimentos recomendáveis e que
complementam as informações obtidas pela
ultrassonografia 8. Uma vesícula biliar distendida
e preenchida por bile facilita a visibilização de
cálculos, pelo que é ideal um jejum de pelo menos
oito horas precedendo o exame 13. O jejum
também otimiza a visibilização, na medida em
que reduz o gás intestinal. Em pacientes obesos,
nos quais há aumento de espessura do panículo
adiposo, ocorre atenuação do feixe de ultrassom,
obscurecimento das estruturas a serem avaliadas
e, consequentemente, pode haver resultados
falso-negativos e erros de diagnóstico.
O paciente é inicialmente examinado em
posição supina e em decúbito lateral esquerdo,
podendo o decúbito ventral e a posição
ortostática ser também utilizados, especialmente
para demonstrar a mobilidade do conteúdo
vesicular 8. Na aquisição oblíqua subcostal direita,
a fissura interlobar, localizada superior ou
medialmente à vesícula, pode ser visibilizada
como marco de referência. Com o paciente em
decúbito lateral esquerdo e o transdutor
perpendicular aos arcos costais no hipocôndrio
direito, o ducto hepatocolédoco pode ser
visibilizado 8.
Os
cálculos
biliares apresentam-se à
ultrassonografia como imagens hiperecogênicas,
móveis às mudanças de decúbito do paciente e
com marcada sombra acústica posterior. A
presença de sombra acústica é achado relevante,
sendo que estruturas que não provocam este
fenômeno
acústico menos
provavelmente
6
representam cálculos .
O papel da ultrassonografia
A ultrassonografia desempenha hoje papel de
rotina na prática diária, tanto para o rastreamento
de pacientes assintomáticos quanto para a
avaliação de pacientes com qualquer dor
abdominal. É um método que permite ao médico
avaliar o sistema biliar em busca de sinais
suspeitos de doença 8. O Colégio Americano de
Radiologia recomenda a ultrassonografia como
método de imagem de escolha para a avaliação
inicial de pacientes com dor em quadrante
abdominal superior direito 14.
Cálculos são frequentemente encontrados
como
achado
casual
em
pacientes
15
assintomáticos . A ultrassonografia substituiu a
colecistografia no diagnóstico de litíase vesicular.
Por sua alta sensibilidade e especificidade - em
torno de 95 a 98% 2 – a ultrassonografia que não
apresentar imagem sugestiva de cálculos, em
pacientes com forte suspeita clínica de colelitíase,
deverá sempre ser repetida 3. Além da acurácia,
tem como vantagens ser exame não-invasivo,
desprovido de radiação ionizante, de baixo custo,
capaz de avaliar órgãos adjacentes e possível de
ser realizado à beira do leito 6. O treinamento de
médicos emergencistas para a realização de
ultrassonografia à beira do leito tem servido de
importante auxílio diagnóstico nos casos de
colecistite aguda, havendo inclusive resultados
comparáveis aos de exames realizados por
médicos radiologistas 16. A ultrassonografia pode
ainda indicar complicações como colecistite ou
câncer de vesícula biliar 1, não havendo, no
entanto, evidências que associem o rastreamento
regular do carcinoma de vesícula biliar pela
ultrassonografia com a redução da sua
mortalidade 7. Como fatores limitadores do
método estão situações como obesidade,
distensão abdominal por presença de gás
intestinal, curativos cirúrgicos e a experiência do
ultrassonografista 8.
Comparada à tomografia computadorizada,
em pacientes com suspeita de doença biliar
aguda, a ultrassonografia é melhor método de
avaliação inicial, devendo a tomografia ser
reservada para aqueles casos onde há achados
ultrassonográficos ambíguos, amplo diagnóstico
diferencial ou achados clínicos confusos 17. Em
revisão retrospectiva publicada em 2011,
Benarroch-Gampel et al 14 demonstraram haver
excesso
de
solicitações
de
tomografia
computadorizada em casos de litíase vesicular
complicada, sendo o maior preditor a realização
EURP 2013; 5(2): 70-75
74
de exames no período noturno, quando médicos
ultrassonografistas estão menos disponíveis.
Na identificação de cálculos no ducto
hepatocolédoco, a ultrassonografia apresenta
baixa sensibilidade, com resultados que variam
de 22% a 75%, sendo atualmente superada pela
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada e
pela ressonância magnética 6. No entanto,
apresenta alta sensibilidade e especificidade (96%
e 95% respectivamente) na identificação de
dilatação do ducto hepatocolédoco 18 .
A presença de bile espessa (barro biliar) pode
estar associada com cálculos biliares e obstrução
biliar
extra-hepática.
É
visibilizada
à
ultrassonografia como ecos de baixa amplitude
dispostos em camadas, deslocando-se lentamente
às mudanças de decúbito e não produzindo
sombra acústica. Além de eventualmente
desenvolver cálculos, pode causar complicações
como cólica biliar, colangite aguda e pancreatite
aguda 10.
Para o diagnóstico de colecistite aguda, a
ultrassonografia tem papel relevante, visto que
nenhum achado clínico ou laboratorial é
isoladamente suficiente para estabelecer ou
excluir essa complicação 19. A presença de
cálculos vesiculares associada aos achados
ultrassonográficos de espessamento da parede
vesicular (> 4mm), fluido pericolecístico e
sensibilidade ao comprimir o transdutor contra a
vesícula
biliar
(sinal
de
Murphy
ultrassonográfico), na presença de dor aguda em
hipocôndrio
direito,
sela
o
diagnóstico
2
radiológico
da
colecistite
aguda
A
ultrassonografia pode também ser relevante na
avaliação de sinais de gravidade da colecistite
aguda, particularmente quando há marcado
processo
inflamatório
local
(colecistite
gangrenosa, colecistite enfisematosa, abscesso
pericolecístico, abscesso hepático, peritonite
biliar) 20.
Em pacientes selecionados, particularmente
com colecistite grave ou com mau prognóstico
cirúrgico, a colecistostomia percutânea guiada
por ultrassom é procedimento que pode ser
utilizado para descomprimir a vesícula
inflamada, remover cálculos e reduzir morbidade
cirúrgica, frequentemente resolvendo o quadro de
colecistite aguda 2.
A elevada prevalência e custos implicados na
litíase biliar associam-se a fatores de risco muitos
frequentes no mundo ocidental, como os
componentes da síndrome metabólica, o uso de
anticoncepcionais hormonais e as dietas
hiperlipídicas. O incremento da incidência com a
idade, a variedade de apresentações clínicas e o
elevado risco de complicações são dados que
corroboram a necessidade de um diagnóstico
cada vez mais preciso e precoce, com tomadas de
decisão que reduzam a morbidade da doença.
Nesse sentido, a evolução tecnológica da
ultrassonografia, bem como a ampliação das
habilidades médicas, conduz a um quadro
promissor. Além de ser método diagnóstico, o
ultrassom ainda possibilita maior segurança na
colecistostomia percutânea, servindo como guia a
uma opção de tratamento não-cirúrgico em
pacientes graves.
Não resta dúvidas quanto as vantagens da
ultrassonografia no que diz respeito à praticidade
e custos quando comparada com a tomografia
computadorizada e a colangioressonância
magnética, nos casos em que sua acurácia é
elevada. O treinamento da ultrassonografia para
médicos emergencistas e o desenvolvimento de
protocolos de rastreamento baseados em
evidências, poderão tornar possível o diagnóstico
em fases cada vez mais iniciais, refinando a
decisão clínica. O elevado ônus que a litíase biliar
acarreta à saúde pública, então, poderia ser
amenizado com o adequado investimento em
tecnologia e treinamento profissional.
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