Incidência Fraturas da Pelve

Hospital Universitário Cajuru
Pontifícia Universidade Católica Paraná
Métodos de Fixação para Fraturas
Instáveis da Pelve
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Dr. Ademir Schuroff
Dr. Marco Pedroni
Dr. Mark Deeke
Dr. Josiano Valério
Fratura de Pelve
• Trauma de alta energia
• Representa 5- 20 % de mortalidade
• Acomete mais adulto por trauma de alta energia
e idosos
• Geralmente são politraumatizados
Incidência Fraturas da Pelve
• 3% dos atendimentos na
sala de emergência.
Mucha, J Trauma , 1984.
• 13-18 % com fraturas instáveis.
Pohleman , Clin. Orthp. , 1994.
• 37% Tile C
Sulivan REM, JBJS Br, 2005
Estabilidade Ligamentar
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Sacro ilíacos anteriores
Sacro tuberosos
Ílio lombares
Sacro espinhosos
Estabilidade Ligamentar
Causas de Sangramento
• Plexo Venoso Lombar retroperitoneal
( maior causa )
• Lesão arterial pélvica ( 20%)
• Osso esponjoso
• Aumento do volume da pelve
Fraturas Expostas
• Exposta: maior risco de mortalidade e ou
morbidade ( sepsis)
• Oculta: exposição para dentro do reto e ou
vagina.
– Maior porcentagem infecção ( sepsis)
– Exame físico ( toque retal e vaginal)
Fraturas Expostas da Pelve
com Lesão Vesical
Procedimentos de Emergência
• Parada do sangramento
• Minimizar sequelas sépticas
• Estabilização da fratura – mobilização
precoce do paciente
• Lavado peritoneal
Mecanismo do Trauma
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Trauma antero posterior
Trauma latero lateral
Trauma em cisalhamento vertical
Combinados
Trauma Antero Posterior
Compressão Latero-lateral
Cisalhamento Vertical
Sinais Radiológicos de
Instabilidade
• Desvio maior que 1 cm.
• Avulsão do processo
transverso de L5.
• Avulsão da inserção do
lig. sacro espinhoso.
• Avulsão da espinha
isquiática.
Tile , J.B.J.S. , 1988.
Estudos de Imagem
• RX
– AP, Inlet, Outlet
• TAC:
– Lesões sacrais imperceptíveis ao Rx
– Comprometimento da articulação SI.
“Atualmente exame de rotina”
Classificações
•Tile
•Pennal
•Young
•AO
Classificação Tile
• Tipo A – estáveis
• Tipo B – instáveis rotacional
• Tipo C – instáveis vertical
Tile C1
Unilateral - Malgaigne
Tile C2
Bilateral
Tile C3
Fratura de Acetábulo
ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR
Decisão da Via de Acesso
• Lesão de partes moles: abrasões e feridas.
• Lesões associadas : cicatrizes,
colostomias, lesões de uretra/bexiga e
catéter supra-púbico.
• Ósseas : sínfise, ramos, acetábulo, sacro e
articulção sacro ilíaca.
Tratamento
• Tile C – Abordar a lesão do arco posterior
• “ O fixador externo não mantém a redução nas
fraturas instáveis verticalmente.”
Kellam, C.O. R. R. , 1988.
Métodos de Estabilização
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Fixadores externos
Placas
Barras sacras
Parafusos ílio-sacros
Combinados
Métodos de Estabilização
REGIÃO ANTERIOR ANEL
-
Placas – DCP / Reconstrução.
4.5 mm 2 furos / 3.5 mm 4 ou 6 furos.
1 superior se instável rotacional.
1 superior e 1 anterior se instável vertical.
Fixador externo.
Parafusos percutâneos.
Fixação Região Anterior do Anel
• Acrescenta 40% de estabilidade.
• Deve ser sempre associada no
tratamento das lesões posteriores.
Fixador Externo
• Primeira escolha no tratamento
emergencial
Vugt AB, JBJS Br 2006
• Reduz a mortalidade 26 para 6%
Reimer , J Trauma , 1993.
• Pinos supra-acetabulares são
mais estáveis
• Necessitam fluoroscopia para
sua inserção
Kim WI, CORR 1999
Placa Ílio-sacra Anterior
• Indicação : fraturas da asa e
luxação SI.
• Visão direta.
• Redução mais fácil.
• Complicação : lesão de L5.
Barras Sacras
• Indicação :
• Fraturas cominutivas do sacro Denis II ou III
• Lesões posteriores bilaterais – associada parafusos
• Requer 1 hemi pelve intacta
Barras Sacras
• Seguras e de simples colocação.
• Risco de compressão com lesão nervosa
para fraturas trans foraminais.
• Não possuem vantagem biomecânica sobre
os parafusos ílio-sacros.
Varga, Injury, 1996.
Parafusos Ílio Sacrais
• Técnica redução fechada, percutânea, posição
supina , fluoroscopia.
Matta, C.O.R.R., 1987.
• Baixa incidência infecção.
• 25% via aberta – 0-2% percutânea
• Baixa incidência pseudoartroses – 1%.
Routt, C.O.R.R.,1996.
• Baixa incidência lesão nervosa iatrogênica – 0%.
Cole, C.O.R.R. , 1996
• Tendência atual (AAOS): Redução aberta e fixação
com parafusos ílio sacros
Parafusos Ílio Sacrais
• Não descomprimem o hematoma
• Diminui tempo cirúrgico e sangramento
Routt, J ,CORR, 2000
• Redução anatômica é mandatória
(aumenta área de segurança para inserção parafusos)
Reilly MC, JOT 2003
Parafusos Ílio Sacrais
• Usar 2 parafusos aumenta estabilidade
torsional
• Não há diferença significante entre uso de 2
parafusos convergentes em S1 ou 2 paralelos
(S1 e S2)
Zwienen CMA, JOT 2004
• Posicionamento anterior corpo S1 é mais
seguro
Sagi HC , JOT 2005
Parafusos Ílio Sacrais
Parafusos Ílio Sacrais
Parafusos Ílio Sacros
• Navegação?
• Tempo cirúrgico semelhante
• Segurança
Colline C, JOT 2005
Placas Posteriores
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Placas reconstrução de 4.5 mm
Lesões unilaterais, pseudoartroses
Acessos mais extensos > infecção
Osteotomia
Redução mais difícil
Fixação indireta
Fixação Vertebro-Lombar
• Permite carga gradual e precoce
• Procedimento complexo
Schildhauer TA, JOT, 2006.
• Boa opção quando associado à
descompressão dos forames sacros
Chapman JR, JBJS, 2004
Lesões Associadas
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•
TCE
Lesões abdominais
Lesões torácicas
Traumas de extremidades - 60 a 80%
Lesões urogenitais - 8 a 12%
Lesões plexo lombossacral - 8%
Instabilidade hemodinâmica - 20%
Morte - 15%
Lesões Associadas
• Trato Genitourinário
– Incidência global de 10-15%.
• Uretra em 5% casos
– Sangue no meato => sensibilidade
100% para diagnóstico.
• Mais comum fraturas ramos bilateral e
Tile B1.
Lesões Associadas
• Neurológico
• Raízes mais comuns - L5 e S1
• Incidência global de 10-15%
• Considerar somente Tile C : 40-50%
• Denis II – 28,4% / III – 56,7%
• Denis III – 76% dos casos terão
disfunção sexual ou urinária
• Tratamento – redução anatômica do anel
Complicações
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•
•
•
•
Trombose venosa profunda.
Trombo embolismo pulmonar.
S.A.R.A.
Lesão de grandes vasos.
Infecção.
Morel Lavalle
Tseng S, JBJS, 2006
Complicações Tardias
• Consolidação viciosa.
• Pseudoartrose.
• Dor crônica posterior.
• 12 casos em 4 anos: 2 evoluíram com dor
em sacro-ilíaca
Cohen MT, RBO 2005
• Discrepância de membros.
• Lesões nervosas.
Parafusos Ílio Sacrais
Cuidados com a técnica !
Hospital Universitário Cajuru
• 82 Fraturas Instáveis Pelve (1997 a 2004)
• 28 Fraturas do Sacro instáveis verticalmente
tratadas com parafusos canulados percutâneos
• Idade: 34,93 (17-63 anos)
• 19 pacientes sexo masculino e 09 sexo feminino
• Seguimento mínimo de 06 meses
• Tempo médio de consolidação 3,3 meses
Classificação TILE
Freqüência
%
C1
C2
C3
17
05
06
60,71
17,85
21,44
Total
28
100
LESÃO ASSOCIADA
TCE
ABDOMINAL
MEMBROS INF
MEMBROS SUP
NENHUMA
Freqüência
7/25%
7/25%
21/75%
10/35%
07/25%
Redução
N° pac
%
0-5mm
16
57,14
6-10mm
08
28,57
Mais 10 mm
04
14,29
Total
28
100
Hospital Universitário Cajuru
• Conclusão:
• 25% dor residual
• 3/10% pacientes => perda de redução =>
02 dor.
• 1 pseudoartrose
Dor prevalece como a complicação mais significativa
do trauma de alta energia na região posterior do anel
pélvico
B.O.L, feminino, 18 anos
J.M.O, masculino, 30 anos
M.J.M, feminino, 21 anos
A.P., FEMINIMO, 11 ANOS
Fixação com 18 dias de evolução
E.C.F.B., FEMININO, 41 ANOS
Retorno Ambulatorial: 19° dia Pós Acidente
PARAFUSO IN-OUT-IN
1a+2m PO
Obrigado !
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