solicitud de renovación de la autorización federativa, para el
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solicitud de renovación de la autorización federativa, para el
PRÉ INSCRIÇÃO PRÉ INSCRIPCIÓN PRE INSCRIPTION AQUABIKE INTERNACIONAL CLASSES – TAÇA NACIONAL – TAÇA IBÉRICA AQUABIKE INTERNACIONAL CLASSES - COUPE NATIONALE - IBERIAN CUP AQUABIKE INTERNACIONAL CLASSES - COPA NACIONAL - COPA IBÉRICA 1º GRANDE PRÉMIO CLASSES MOTAS DE ÁGUA - CLASSES JET À SELLE 31/08 e 01/09 2013 RÉGUA – PESO DA RÉGUA PORTUGAL NOME: ________________________ APELIDOS: ___________________________________ NOM: _________________________ PRENOM : _____________________________ NOMBRE: _____________________ APELLIDOS: __________________________________ DATA NASCIMENTO:_________________________________ BI/CC: __________________ DATE NAISSANCE : __________________________________ IDENTITÉ : ______________ FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________ DNI: ___________________ Nº LICENÇA: __________________ FEDERAÇÃO: ______________ N ° LICENCE : _________________ FEDERATION : _____________ NºLICENCIA: _________________ FEDERACIÓN: ______________ Nº APÓLICE SEGURO DA MOTA DE ÁGUA: __________ DATA RECIBO: _____________ POLICE D'ASSURANCE JET À SELLE No. : ___________ DATE : _____________________ Nº PÓLIZA DE SEGURO MOTA ÁGUA: ____________ FECHA DE RECIBO: ___________ MORADA: ________________________________________________ PAÍS: ______________ ADRESSE : _______________________________________________ PAYS : _____________ DIRECCIÓN: ______________________________________________PAÍS: ______________ TELEFONE:_________________TÉLÉPHONE:______________TFNO:_______________ E-MAIL: ______________________________@___________________ MARCA DO MOTOR: ___________ MODELO: ____________ POTENCIA: _____________ MARQUE MOTEUR._____________ MODÈLE : ___________ PUISSANCE : ____________ MARCA DEL MOTOR: __________ MODELO: ____________ POTENCIA: _____________ INTERNACIONAL CLASSES AQUABIKE – INTERNATIONAL CLASSES AQUABIKE RUNABOUT F1 OPEN RUNABOUT F2 STOCK RUNABOUT F5 OPEN 2 TEMPOS SPORT F6 OPEN RUNABOUT F4 VETERANOS RUNABOUT AT. 4T OPEN TAÇA NACIONAL – COUPE NATIONALE - COPA NACIONAL RUNABOUT F1 OPEN RUNABOUT F2 STOCK RUNABOUT F4 VETERANOS OPEN RUNABOUT F3 INICIADOS OPEN RUNABOUT F5 OPEN 2 TEMPOS SPORT F6 OPEN RUNABOUT AT 4T OPEN TAÇA IBÉRICA - IBERIAN CUP - COPA IBÉRICA RUNABOUT F1 OPEN RUNABOUT F2 STOCK RUNABOUT F5 OPEN 2 TEMPOS RUNABOUT F4 VETERANOS OPEN SPORT F6 OPEN RUNABOUT AT 4T OPEN Solicita a pré inscrição na referida prova, concordando em aceitar, respeitar e cumprir os Regulamentos da Federação Portuguesa de Motonáutica e os Regulamento da Organização. Solicita la pré inscripción en la Prueba mencionada, comprometiéndose a aceptar, respetar y cumplir el Reglamento de Motos Acuáticas de la Federación Portuguesa Motonáutica y las Normas de la Organización. O _________________________________________ piloto, declara ser maior de idade e aceitar a plena responsabilidade por qualquer acidente ou danos que possam acontecer, inclusive o falecimento, antes, durante ou após os treinos e prova, isentando a Federação, Organização e todas as pessoas e colaboradores de todo o tipo de responsabilidade. Concordo também, com o direito total por parte dos organizadores em aprovar ou rejeitar a mina inscrição e ser desclassificado se for merecedor. Declaro ser competente em conduzir a minha mota de agua, assim como possuo o documento para a poder manobrar. El piloto D._________________________________________, declara ser mayor de edad y acepta la total responsabilidad por cualquier accidente o pérdida que pudiera sucederle, incluso fallecimiento, antes, durante o después de los entrenamientos y prueba, eximiendo a la Organización, Federación y a todas las personas y entidades colaboradoras de todo tipo de responsabilidad. Acepto asimismo, el total derecho por parte de los organizadores a aprobar o rechazar mi inscripción y a descalificarme si fuese merecedor de ello. Declaro ser suficientemente competente en el manejo de la embarcación, así como que poseo el correspondiente título para manejarla. EM CASO ACIDENTE AVISAR - SI UN ACCIDENT NOTIFIER - EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR: SRº/ª LORD DON/DOÑA _____________________________________________________________________________ TELEFONE – TÉLÉPHONE - TELÉFONO: ________________________ MORADA - ADRESSE - DIRECCIÓN: ____________________________________________ CIDADE – VILLE - CIUDAD: _____________________________________________________________________________ GRUPO SANGUINEO - GROUPE SANGUIN : ALERGIAS - ALLERGIES : En _________________, a ______ de ______________ de 2013 __ Assinatura – Signature - Firma: TAXA INSCRIÇÃO Runabout F1 | Runabout F2 | Runabout F4 – 50,00€ Runabout F3 – 00,00 € * Runabout F5 2 tempos | Sport F6 – 25,00€ * Pagarão apenas o seguro desportivo 30,00 € Nota: Quem não tiver licença desportiva terá que pagar o seguro desportivo. Os pilotos Espanhóis terão que comprovar que o seu seguro desportivo abrange provas fora de Espanha. REGALIAS COMPARTICIPAÇÃO MONETÁRIA 20 primeiros que se inscreverem até ao próximo dia 31 de Julho: a) 200,00 € aos pilotos residentes a + 450km do local da prova; b) 150,00 € aos pilotos residentes de 250km até 449km do local da prova; c) 125,00 € aos pilotos residentes de 200km até 249km do local da prova; d) 75,00 € aos pilotos residentes de 90km até 199km do local da prova; e) 50,00 € aos pilotos residentes de 50 até 89km do local da prova; ALOJAMENTO / JANTAR 1 noite em quarto duplo – oferta 1 jantar para o piloto – oferta Acompanhante – 10,00€ (deve indicar os nºs acompanhantes) NOTA A ficha de inscrição só será válida quando acompanhado do comprovativo da transferência bancária de 50% da inscrição. NIB: 0046 0255 00600159664 45 IBAN: PT50 0046 0255 00600159664 45 BIC: CRBNPTPL Nome: PROMOTORA LIVRE BANCO POPULAR HORÁRIOS Sábado 11h00 – Confirmação das Inscrições e verificações técnicas 16h00 – Reunião pilotos 17h00 – Treinos e provas 19h00 – Parque fechado 21h00 – Jantar convívio Domingo 8h00 – Abertura parque fechado 9h00 – Reunião pilotos 11h00 – Provas 12h00 – Almoço livre 14h00 – Provas 16h00 – Cerimónia entrega prémios Nota: 1 - Os horários poderão estar sujeitos a um ajustamento devido às partidas e chegadas dos navios ao cais da Régua. 2 – As classes que não possuam o mínimo de participantes (5) para uma grelha de partida o diretor prova indicará a classe a que se irá juntar. TEMPO E CLASSES Aquabike Internacional Classes + Taça Nacional + Taça Ibérica Runabout F1 Open 4/t – 3 mangas 35 minutos + 1 volta Runabout F2 Stock 4/t – 3 mangas 35 minutos + 1 volta Runabout At. Open 4t – 3 mangas 35 minutos + 1 volta Runabout F4 Open 4/t Veteranos – 2 mangas 20 minutos + 1 volta Runabout F5 Open 2/t – 2 mangas 15 minutos + 1 volta Sport F6 Open – 2 mangas 15 minutos + 1 volta Taça Nacional Runabout F3Open 4/t Iniciados – 2 mangas 20 minutos + 1 volta