Endodontia Pré-Clinica Endo-UFU - Início | Faculdade de Odontologia

EndoUFU
Universidade Federal de
Uberlândia
Faculdade de Odontologia
REVISÃO
2013
Endodontia Pré-Clinica
Endo-UFU (roteiro de aula)
1|Página
EndoUFU
Apresentação
O presente material didático tem por finalidade servir de guia como
roteiro de aula aos alunos do 3º período da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Uberlândia nas aulas teóricas e práticas junto à
disciplina URIAE 3. Toda a parte escrita e as imagens fotográficas estão de
acordo com o projeto pedagógico atual da Área de Endodontia.
Esse material está sendo disponibilizado on line aos alunos,
incentivando-os também a buscar na literatura subsídios que possam
enriquecer os seus conhecimentos. Essa sistemática permitirá ao aluno criar
uma análise crítica do conteúdo fornecido, permitindo estabelecer
discussões sobre os temas abordados durante o período letivo.
O Programa Institucional de Bolsas do Ensino de Graduação
(PIBEG) favoreceu a adequação do material didático tendo como finalidade
criar um roteiro de aula e disponibilizar on-line a quem tiver interesse no
tema.
A equipe organizadora teve como orientador o Prof. Dr. João
Carlos Gabrielli Biffi, como coordenadora a mestranda Maria Antonieta
Veloso Carvalho de Oliveira e como bolsista do PIBEG a aluna de
graduação Mariele dos Reis Sousa.
Prof. Dr. João Carlos Gabrielli Biffi
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Sumário
Semiologia Endodôntica
04
Instrumental e Material Endodôntico
10
Morfologia das Cavidades Pulpares
21
Irrigação do canal radicular
32
Neutralização Progressiva
42
Abertura Coronária
46
Preparo do Terço Cervical e Médio
57
Odontometria
62
Preparo do Terço Apical
68
Medicação Intracanal
77
Obturação do canal radicular
83
Retratamento do canal
91
Instrumentação Rotatória
95
Referências Bibliográficas
100
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Semiologia Endodôntica
I. Conceito
Pesquisa os sinais e sintomas clínicos, sistematizando os dados com a finalidade de
construir o diagnóstico, planejar o tratamento e deduzir o prognóstico.
II. Preenchimento da Ficha Clínica
1. Semiologia Subjetiva
É a sensação relatada pelo paciente referente à dor, à origem, à sede, à duração, à
frequência, à intensidade, ao tipo de dor e se é exacerbada; as suas características devem
ser minuciosamente descritas pelo paciente e anotadas.
2. Semiologia Objetiva
Consiste na manifestação clínica da patologia podendo ser observada pelo
profissional. Os seguintes exames podem ser utilizados para a coleta clínica dos dados:
1.
Estrutura dental: íntegra, cariada, restaurada, fratura, exposição pulpar,
alteração da cor e mobilidade na palpação.
2.
Tecidos moles: edema, alteração da cor, fístula e bolsa periodontal.
3.
Teste de percussão: Vertical e Horizontal.
4.
Testes de sensibilidade pulpar: frio, calor e elétrico. Verificar a resposta da
polpa a esses testes em estado normal, exacerbada, aliviada e ausente.
5.
Teste de cavidade: sensível e insensível.
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3. Exame Radiográfico
É um recurso indispensável para auxiliar no diagnóstico. A radiografia deve ser de
boa qualidade para a sua adequada visualização e interpretação. Durante o exame
radiográfico deve-se observar:
1.
Câmara pulpar: normal, presença de cálculos, ampla, atresiada, calcificada,
cariada, obturada, perfurada.
2.
Canal radicular: normal, amplo, atresiado, calcificado, reabsorção interna ou
externa, obturação total, parcial ou sobre obturação, rizogênese incompleta,
fratura da raiz, perfuração, instrumento “lima endodôntica” fraturado no terço
cervical, médio ou apical.
3.
Região periapical: Normal, espessamento do ligamento, hipercementose,
rarefação óssea, circunscrita ou difusa, condensação óssea.
4. Diagnóstico Clínico-Radiográfico
Trata-se de uma previsão da situação clínica do dente, baseada na interpretação de todos os
dados colhidos. Algumas vezes, o diagnóstico somente é confirmado após o início do
tratamento. As seguintes situações devem ser consideradas e podem levar ao tratamento
endodôntico:
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5. Tratamento Indicado
O tratamento endodôntico pode ser
conservador ou radical. Em geral, o
tratamento conservador é caracterizado pela realização da Pulpotomia.
O tratamento endodôntico radical é classificado com base na presença ou ausência de
vitalidade pulpar. Há situações em que o tratamento endodôntico é necessário durante a
realização de um tratamento protético (colocação de núcleo intra-radicular). Em outros
casos, o tratamento endodôntico já existe, porém não é satisfatório. Portanto, o
tratamento indicado pode ser:
1. Tratamento endodôntico com vitalidade pulpar
2. Tratamento endodôntico sem vitalidade pulpar
3. Tratamento endodôntico com finalidade protética
Os detalhes do tratamento endodôntico devem ser todos descritos na ficha clínica. Os
procedimentos realizados, em cada sessão, devem ser anotados e devidamente
conferidos pelo docente. É importante registrar também anormalidade eventualmente
verificada no pós-operatório ou observada na radiografia final.
6. Proservação
Controle clínico e radiográfico realizado após o tratamento endodôntico para avaliar o
seu sucesso ou insucesso.
Em geral, o período mínimo de controle é de 6 meses para os casos de tratamento
endodôntico com vitalidade pulpar e de 1 a 2 anos para os casos de tratamento
endodôntico sem vitalidade, principalmente quando a reabsorção óssea é visível
radiograficamente.
Para facilitar o planejamento do tratamento endodôntico, utiliza-se uma ficha clínica
com as informações necessárias para se obter o diagnóstico provável de cada caso.
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Instrumental e material endodôntico
Para a realização dos tratamentos endodônticos, é essencial a utilização dos
instrumentos de maneira adequada. Eles atuam como os meios mecânicos do preparo
dos canais radiculares.
Para uma melhor compreensão, eles podem ser classificados em:
1. Instrumental e material auxiliar.
2. Instrumental e material endodôntico
3. Instrumental e material complementar.
I. Objetivos
Identificar o instrumental endodôntico, conhecendo suas características físicas e suas
indicações para o uso.
Reconhecer os princípios de padronização dos instrumentos.
Organizar o instrumental na caixa endodôntica.
II. Instrumental e Material
1. Instrumental e Material Auxiliar
1.1. Clínico
(1) Espelho, (2) Pinça clínica, (3) Sonda endodôntica, (4) Sonda clínica, (5) Escavador duplo,
(6) Tesoura, (7) Placa de vidro, (8) Espátula.
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Figura 1-
A: clínico; B: 1 (sonda clínica), 2 (sonda reta)
10 | P á g i n a
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1.2. Diagnóstico
Aparelho Radiográfico, filme radiográfico, bastão de gelo ou gás refrigerante, bastão de
guta-percha.
1.3. Anestesia
Seringa Carpule, agulhas descartáveis, anestésico tópico e em tubetes.
1.4. Isolamento do Campo Operatório
Perfurador de Ainsworth, pinça porta-grampos, porta dique de borracha (dobrável),
lençol de borracha, grampos para isolamento.
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Figura 2 -
A
B
Endo-UFU
A: 1 (grampos para isolamento), 2 (pinça porta grampos)
B: 1 (perfurador), 2 (porta dique de borracha), 3 (lençol de borracha)
11 | P á g i n a
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Endo-UFU
Figura 3 – Grampos:
A (dentes anteriores)
B (dentes posteriores)
C (dentes posteriores)
D (dentes posteriores)
1 (210), 2(212); 3(211)
1(00), 2(1A)
1(206), 2(208); 3(200); 4(205)
1(14), 2(14A)
12 | P á g i n a
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2. Instrumental e Material Endodôntico
2.1. Abertura Coronária e Desgaste Compensatório
Motores de Alta e Baixa Rotação, brocas esféricas para alta e baixa rotação, broca de Batt.
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1
Figura 4 -
2
1(motor de alta rotação com broca esférica);
2(motor de baixa rotação com broca de Batt).
2.2. Preparo dos Canais Radiculares
Broca Gates-Glidden, limas tipo Kerr, limas tipo Hedströen, limas Flexofile.
2.3. Irrigação e Aspiração dos Canais Radiculares
Conjunto suctor de Barash, Seringas 3,0 ml, Agulhas hipodérmicas 25x4.
Endo-UFU
Figura 5 -
A: conjunto suctor de Barash; B: seringa e agulha hipodérmica
13 | P á g i n a
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3. Instrumental e Material Complementar
Caixa Endodôntica (página 20), régua milimetrada ou régua calibradora, frascos de vidro para
soluções irrigadoras (Solução de Hipoclorito a 1% e soro fisiológico), lupa (para melhor
visualização das radiografias), colgaduras (para revelação das radiografias), “Tamborel” (para
as limas endodônticas).
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Figura 6 – A (Réguas), B (Colgaduras).
Endo-UFU
Figura 7 – A (Tamborel); B (Frascos de vidro); C (Lupa)
14 | P á g i n a
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Padronização dos instrumentais endodônticos
Os instrumentos endodônticos são confeccionados seguindo medidas padronizadas em relação à
cor do cabo, numeração, diâmetro e comprimento da parte ativa. As principais características
dos instrumentos são:
1. A parte ativa do instrumento apresenta o diâmetro D0 e o diâmetro D16, correspondendo à
ponta e ao fim da parte ativa, respectivamente.
2. O número do instrumento corresponde ao diâmetro da ponta da parte ativa (D 0), expressa
em centésimos de milímetro.
3. São construídos em aço inoxidável.
4. Apresentam cabo plástico colorido.
5. O comprimento da parte ativa é sempre 16 mm, independente do comprimento do
instrumento.
6. Há um aumento de 0,32 mm no diâmetro de D0 para o diâmetro de D16.
7. São fabricados nos comprimentos: 21, 25 e 31mm.
8. Há um aumento no diâmetro D0 de 0,5mm até o instrumento número 60. Depois, o aumento
do D0 é de 0,10mm, até o número 140.
9. Os instrumentos são divididos em séries: Especiais, 1ª Série, 2ª Série e 3ª Série.
15 | P á g i n a
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Esquema de Cores e Medidas dos Instrumentos
DIÂMETRO (mm)
D0
COR
SÉRIE
D16
06
0,06
0,38
Rosa
08
0,08
0,40
Cinza
10
0,10
0,42
Roxo
15
0,15
0,47
Branco
20
0,20
0,52
Amarela
25
0,25
0,57
Vermelho
30
0,30
0,62
Azul
35
0,35
0,67
Verde
40
0,40
0,72
Preto
45
0,45
0,77
Branco
50
0,50
0,82
Amarelo
55
0,55
0,87
Vermelho
60
0,60
0,92
Azul
70
0,70
1,02
Verde
80
0,80
1,12
Preto
90
0,90
1,22
Branco
100
1,00
1,32
Amarelo
110
1,10
1,42
Vermelho
120
1,20
1,52
Azul
130
1,30
1,62
Verde
140
1,72
1,72
Preto
Especial
1º Série
2º Série
3º Série
16 | P á g i n a
EndoUFU
1. Broca de Batt
Endo-UFU
Tronco-cônica picotada, com a ponta inativa.
Baixa rotação. Utilizada para o desgaste
compensatório.
2. Broca Gates-Glidden
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Haste fina com a parte ativa terminando em
forma de chama ou pêra. Apresenta-se com
comprimentos de 28 mm ou 32 mm e com
diâmetro variando de 1 a 6. Utilizada para o
desgaste compensatório e preparo dos canais.
3. Broca 4083 e Endo Z
Tronco-cônicas, diamantadas e pontas inativas.
Utilizadas para o desgaste compensatório.
Endo-UFU
Endo-UFU
17 | P á g i n a
EndoUFU
4. Broca Esférica de Alta Rotação
Endo-UFU
Broca esférica, com a ponta ativa. Utilizada
para a trepanação, e no desgaste compensatório
da
abertura coronária. Apresenta-se com
comprimento de 19 mm e 25 mm e com
diâmetro variando de 1/4 a 8.
5. Broca Esférica de Baixa Rotação
Endo-UFU
Broca esférica, com a ponta ativa. Utilizada para
a trepanação, e no desgaste compensatório da
abertura
coronária.
Apresenta-se
com
comprimento de 22,5 mm e 28 mm e com
diâmetro variando de 0 a 17.
6. Espaçadores Digitais
Endo-UFU
São hastes lisas de forma cilíndrica cônica,
utilizadas para a condensação lateral, durante a
fase da obturação dos canais radiculares
18 | P á g i n a
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7. Limas Tipo Kerr
Parte ativa em forma de espiral de passos curtos.
Cinemática de movimento: Introdução (A),
rotação de ¼ a ½ volta (B) e tração com
pressão lateral (C).
Função: Exploração, alargamento e limagem
das paredes dos canais radiculares
8. Limas Tipo Hedströen
Parte ativa em forma de cones superpostos.
Cinemática de movimento: Introdução e
tração com pressão lateral.
Função: Regularização das paredes dos canais
e remoção de resíduos.
Obs.: Muito útil em retratamento endodôntico.
9. Limas Flexofile
Apresentam as mesmas características das
limas tipo Kerr.
Cinemática de movimento: Introdução (A),
rotação de ¼ a ½ volta (B) e tração com
pressão lateral (C).
Obs.: São ultraflexíveis. Muito utilizadas em
canais curvos
19 | P á g i n a
EndoUFU
Organização da caixa endodôntica
(Limas endodônticas)
Endo-UFU
Figura 8. Caixa endodôntica
1.
2.
3.
4.
Limas tipo Kerr .........................................
15-40
...
25mm
Limas tipo Kerr .........................................
45-80
...
25mm
Limas tipo Hedströen ................................
15-40
...
25mm
Limas tipo Hedströen ................................
45-80
...
25mm
5.
6.
7.
8.
9.
Limas tipo Kerr.........................................
08
... 21 e 25 mm
Limas tipo Kerr .........................................
10
... 21 e 25 mm
Limas tipo Kerr .........................................
15-40
... 31mm
Limas tipo Kerr .........................................
45-80
... 31mm
Limas Flexofile .........................................
15-40
... 25mm
10. Limas Flexofile .........................................
11. Espaçadores Digitais Cônicos ...................
12. Limas rotatórias Protaper Universal ..........
15-40
... 21mm
A-D
SX, S1, S2, F1, F2 e F3
Outros materiais que devem estar na Caixa Endodôntica:
Sonda clínica, sonda endodôntica, pinça, espelho clínico, seringas, régua milimetrada, conjunto suctor
endodôntico.
Grampos, agulhas hipodérmicas.
20 | P á g i n a
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Morfologia das Cavidades Pulpares
É o estudo morfológico da cavidade pulpar. Por sua vez pode-se definir cavidade pulpar
como sendo:
O espaço no interior dos dentes, onde se aloja a polpa dental. Esse espaço é limitado em
toda a sua extensão por dentina, menos na região de forame apical onde esse espaço é
limitado pelo cemento.
De uma maneira grosseira, a cavidade pulpar copia os aspectos externos do dente.
A cavidade pulpar pode ser dividida em: porção coronária e porção radicular.
A porção coronária é a parte da cavidade pulpar restrita na coroa dos dentes. É
denominada câmara pulpar.
A porção radicular é a parte da cavidade pulpar restrita nas raízes dos dentes, é
denominado canal radicular.
Didaticamente, o canal radicular pode ser dividido em terço apical, médio e cervical.
A câmara pulpar é limitada pelas paredes: mesial, distal, vestibular, lingual, oclusal
(teto) e cervical (assoalho).
No teto da câmara pulpar, encontram-se reentrâncias e saliências denominadas de
cornos pulpares, que são as projeções das cúspides, internamente.
Endo-UFU
Teto
Corno Pulpar
Assoalho
21 | P á g i n a
EndoUFU
O assoalho apresenta-se convexo e liso na parte média, oferecendo, no nível de seus
ângulos, depressões que correspondem às entradas dos canais radiculares.
Nos dentes unirradiculares, não existe um limite preciso entre a câmara pulpar e o canal
radicular, pois estas duas porções, nesses dentes, continuam sem limites.
O canal radicular apresenta-se com duas conformações cônicas unidas entre elas pelo
seu menor diâmetro. Podem-se dividir essas duas conformações cônicas em canal
dentinário (a) e canal cementário (b).
Endo-UFU
a
a
a
a
b
b
b
c
b
O canal dentinário é o maior deles e é limitado em toda a extensão pela dentina. O canal
cementário é menor, e é limitado em toda a extensão pelo cemento. O comprimento do
canal cementário é determinado pela espessura do cemento, podendo variar de 0,5 a
0,75 mm.
O ponto de união entre as duas configurações cônicas se dá numa região denominada
união cemento dentina canal (União CDC) (c).
OBS: O campo de ação do profissional, num tratamento endodôntico, deve se restringir
ao canal dentinário.
O canal dentinário é ocupado pela polpa dental e o cementário por tecido periodontal.
22 | P á g i n a
EndoUFU
Os estudos, porém têm demonstrado que o canal radicular não é único e uniforme como
muitas
vezes
podemos
visualizar,
a
olho
nu,
em
um
dente
seccionado
longitudinalmente. Na verdade ele se apresenta com várias ramificações. Devido a isso
atualmente, considera-se o canal radicular como um sistema de canais e não como um
canal único.
Dependendo da posição em que se encontram essas ramificações, elas recebem
denominações específicas, como:
2
1
3
5
4
6
10
7
9
8
1. Principal: apresenta-se como a raiz de configuração cônica, iniciando-se no assoalho
da câmara pulpar e terminando ao nível do forame apical.
2. Colateral: é um canal mais ou menos paralelo ao principal, podendo alcançar a
região periapical de maneira independente.
3. Intercanal: é um canalículo, ligando um canal a outro.
4. Reticulares: é um emaranhado de canalículos, interligando um canal a outro.
5. Lateral: é uma ramificação que vai do canal principal ao periodonto, geralmente
acima do terço apical.
6. Recorrente: parte do canal principal apresentando um trajeto dentinário mais ou
menos longo, desembocando no canal principal, geralmente acima do terço apical.
7. Secundário: é o canal que se derivando do principal, ao nível do terço apical, alcança
diretamente a região periapical.
8. Acessório: é o canal que se deriva do secundário em direção ao periodonto.
23 | P á g i n a
EndoUFU
9. Delta apical: são as múltiplas terminações do canal radicular principal, determinando
o aparecimento das foraminas, em substituição ao forame único.
10. Inter-radicular: é a ramificação observada ao nível do assoalho da câmara pulpar.
A cavidade pulpar não é estável, pois se modifica com o tempo. Ela pode se modificar
de maneira uniforme pela deposição de dentina secundária durante toda a vida do dente.
Portanto, em um indivíduo jovem ela é ampla e num indivíduo idoso ela é atrésica.
Ela pode também se modificar sem uniformidade, pela deposição de dentina terciária ou
reacional, decorrente de cárie, abrasão ou outras injúrias.
Endo-UFU
Dentina terciária
A
B
C
D
JCGBIFFI
1
2
Endo-UFU
23
Essas modificações devem ser levadas em consideração durante o planejamento do
tratamento endodôntico.
Outro aspecto importante é o conhecimento do comprimento médio de cada dente,
como também o número de raízes, de canais e a sua disposição anatômica em cada
dente. Para facilitar a memorização dessas medidas, elas constam na tabela abaixo com
os dados tabulados.
24 | P á g i n a
EndoUFU
Incisivo Central Superior
Comprimento
Médio
Número de
Raiz
22,6mm
1
100%
Número de
Canais
1
100%
Situação no arco
V.P
15º PALATINO
M.V
3º DISTAL
Incisivo Lateral Superior
Comprimento
Médio
Número de
Raiz
Número de
Canais
Situação no arco
20º PALATINO
1
1
2
V.P
22,1 mm
M.V
5º distal
100%
97%
3%
25 | P á g i n a
EndoUFU
Canino Superior
Comprimento
Médio
Número de
Raiz
Número de
Canais
27,2 mm
1
1
100%
Situação no arco
100%
V.P
17º PALATINO
M.V
6º DISTAL
Primeiro Pré- molar superior
Comprimento
Médio
Número de
Raiz
Número de
Canais
21,4 mm
1
2
3
1
2
3
35,5%
61%
3,5%
8,3%
84,2%
7,5%
Situação no arco
V.P
11º PALATINO
M.V
7º DISTAL
26 | P á g i n a
EndoUFU
Segundo Pré-molar Superior
Comprimento
Médio
Número de
Raiz
Número de
Canais
Situação no arco
1
2
1
2
V.P
11º PALATINO
21,8 mm
M.V
7º DISTAL
94,6%
5,4%
53,7%
46,3%
Primeiro Molar Superior
Comprimento
Médio
Número de
Raiz
Número de
Canais
Situação no arco
15º PALATINO
3
3
4
V.P
21,4 mm
M.V
0º
100%
30%
70%
27 | P á g i n a
EndoUFU
Segundo Molar Superior
Comprimento
Médio
Número de
Raiz
Número de
Canais
Situação no arco
21 mm
3
3
4
V.P
M.V
100%
50%
50%
11º PALATINO
6º Mesial
Incisivo Central Inferior
Comprimento
Médio
Número de
Raiz
Número de
Canais
Situação no arco
15º PALATINO
1
1
2
V.P
21 mm
M.V
0º
100%
73,4%
26,6%
28 | P á g i n a
EndoUFU
Incisivo Lateral Inferior
Comprimento
Médio
Número de
Raiz
Número de
Canais
Situação no arco
1
1
2
V.P
22,3 mm
100%
84,6%
15,4%
M.V
10º (Lingual)
0º
Canino Inferior
Comprimento
Médio
Número de
Raiz
Número de
Canais
Situação no arco
2º (Vestibular)
1
1
2
V.P
25 mm
M.V
3º (Distal)
100%
88,2%
11,8%
29 | P á g i n a
EndoUFU
Primeiro Pré-molar Inferior
Comprimento
Médio
Número de
Raiz
Número de
Canais
Situação no arco
1
2
1
2
3
V.P
3º (Vestibular)
21,6 mm
M.V
5º (Distal)
82%
18%
66,6%
31,3%
2,1%
Segundo Pré-Molar Inferior
Comprimento
Médio
Número de
Raiz
22,1mm
1
2
92%
8%
Número de
Canais
Situação no arco
1
2
V.P
9º (Vestibular)
M.V
5º (Distal)
89,3%
10,7%
30 | P á g i n a
EndoUFU
Primeiro Molar Inferior
Comprimento
Médio
Número de
Raiz
Número de
Canais
Situação no arco
2
3
2
3
4
V.P
13º (Vestibular)
21 mm
M.V
10º (Distal)
97,3%
2,7%
8%
56%
36%
Segundo Molar Inferior
Comprimento
Médio
Número de
Raiz
Número de
Canais
Situação no arco
2
3
2
3
4
V.P
12º (Vestibular)
21,7 mm
M.V
15º (Distal)
98,5%
1,5%
16,2%
72,5%
11,3%
31 | P á g i n a
EndoUFU
Irrigação do canal radicular
Porque irrigar o canal?
Durante todas as etapas do tratamento temos que irrigar o canal com uma solução que
tem por finalidade:
Promover rápido contato íntimo com a superfície a ser limpa;
Remover a contaminação das paredes dentinárias e mantê-la em suspensão ou
dissolvê-la;
Impedir o depósito apical da contaminação e raspas dentinárias produzidas pela
instrumentação;
Combater microrganismos;
Diminuir o atrito entre o instrumento e a parede dentinária;
Aumentar a permeabilidade dentinária.
Para que a limpeza e modelagem do canal possam acontecer de forma adequada tornase necessário utilizar a ação mecânica dos instrumentos nas paredes dentinárias. A ação
química da solução irrigante atuando na dissolução de tecidos orgânicos vivos ou
necrosados, na anti-sepsia do canal radicular e no enxágüe (ação física) promovendo
movimentação hidráulica (irrigação e aspiração) removendo detritos dissolvidos ou em
suspensão.
32 | P á g i n a
EndoUFU
Como irrigar o canal?
A solução deve ser aplicada no local apropriado com uma seringa de vidro Luer
Lock de 5cc e agulha hipodérmica 25x4. Desde o preparo coronário até o final da
instrumentação do canal, se deve manter o canal inundado com a solução irrigante.
A
Endo-UFU
C
B
Figura 1.
Frascos de vidro para soluções irrigantes (A), seringas e agulhas para irrigação
(B), Suctores de Barash (C).
Durante a instrumentação do canal radicular, o canal deve estar sempre preenchido
com solução irrigante. Quando o líquido ficar saturado de raspas de dentina (coloração
leitosa) a solução deve ser renovada com nova irrigação, até que o canal já tenha sido
dilatado e limpo o suficiente para receber a obturação. Nesse momento uma irrigação
final em abundância se faz necessária como enxágue final.
A agulha hipodérmica deve ser introduzida no canal radicular, de tal maneira que a
mesma alcance a porção mais apical. Isso se torna necessário para que o líquido penetre
de forma adequada na região apical do canal. Nos canais atresiados, após o preparo
radicular (etapa II do preparo radicular) cria-se condição para que a agulha atinja o
limite desejado.
A agulha, durante a irrigação do canal, deve ficar livre no interior do canal para que
o refluxo da solução possa fluir em direção à abertura coronária e ser devidamente
removido juntamente com os resíduos em suspensão. Caso a agulha fique presa na luz
do canal, a solução irrigante pode ser injetada via forame apical. Nesse caso, há risco de
33 | P á g i n a
EndoUFU
graves problemas para o paciente, dentre eles reações alérgicas como também necroses
localizadas decorrentes de soluções irrigantes com alto potencial irritativo.
Endo-UFU
Figura 2.
Agulha de irrigação no interior do
canal observar o espaço deixado
para o refluxo da solução
Aspiração da solução irrigante
“Aspiração é a ação de atrair, por meio de formação de vácuo (sucção), fluídos e
partículas sólidas de uma cavidade ou superfície.”
Alceu Berbert, 1980.
Momentos em que deve ser feita a aspiração da solução irrigante:
Durante a instrumentação como coadjuvante da irrigação;
Após a instrumentação para eliminar grosseiramente a umidade, facilitando a
secagem do canal;
Nos casos de inflamação exsudativa, para remover os exsudatos acumulados e
diminuir a pressão que ocasionam.
34 | P á g i n a
EndoUFU
Endo-UFU
Figura 3.
Observar o posicionamento da
agulha de irrigação no interior do
canal radicular e a cânula de
aspiração na abertura coronária.
Qual solução irrigante utilizar?
Antes da escolha de um determinado tipo de solução irrigante, é interessante procurar
saber quais as propriedades desejadas para que elas realmente atinjam objetivo.
Uma solução irrigante deve:

Promover rápido contato com a superfície a ser limpa;

Remover contaminação das paredes dentinárias e mantê-la em suspensão ou
dissolvê-la;

Impedir o depósito apical da contaminação e raspas dentinárias produzidas pela
instrumentação;

Combater microrganismos;

Diminuir o atrito entre o instrumento e a parede dentinária;

Ser totalmente solúvel;

Ser tolerada pelos tecidos periapicais;

Aumentar a permeabilidade dentinária;

Ser de fácil utilização, aquisição e conservação.
35 | P á g i n a
EndoUFU
Figura 4. Soluções Irrigantes
No mercado existe uma quantidade muito grande de soluções irrigantes disponíveis.
Observa-se que muitos autores defendem uma ou outra solução. Porém, independente da
solução irrigante que se utilizam nas diferentes escolas, todas têm sucesso no tratamento
endodôntico. Daí conclui-se que o importante na instrumentação é a ação mecânica das
limas, a solução irrigante atuaria como coadjuvante indispensável durante o tratamento.
As diferentes soluções irrigantes podem ser categorizadas e classificadas em:
1. Compostos halogenados
2. Detergentes sintéticos
3. Quelantes
4. Associações
5. Outras soluções irrigantes
1. Compostos Halogenados
São representados pelos hipocloritos de sódio (NaOCl) em diferentes concentrações de
cloro ativo:
•
NaOCl a 5% (soda clorada)
•
NaOCl a 2,5% (solução de Labaraque)
•
NaOCl a 2 a 2,5% (água sanitária)
•
NaOCl a 1% com 16% de cloreto de sódio (Solução de Milton)
•
NaOCl a 0,5% com ácido bórico para reduzir o pH (Solução de Dakin)
36 | P á g i n a
EndoUFU
As propriedades bactericidas e solventes do hipoclorito de sódio diminuem à medida
que a solução é diluída. Para evitar danos na região periapical, deve-se usar a solução
em concentrações mais baixas. Com o tempo e a maneira de estocagem, o hipoclorito de
sódio perde sua concentração. Questiona-se, na literatura, qual seria a concentração
ideal para se utilizar.
Algumas vantagens e desvantagens do hipoclorito de sódio são:
Vantagens
•
Lubrificação;
•
Eliminação de detritos;
•
Dissolução de tecido orgânico;
•
Dissolução de detritos inorgânicos quando ativado por ultra-som.
Desvantagens
•
Cáustico;
•
Desbota roupas (deve-se tomar cuidado para não deixar cair na roupa do paciente);
•
Quando extravasado através do periápice, em alta concentração ou volume, causa
séria reação alérgica e irritação por contato.
2. Detergentes Sintéticos
O que caracteriza os detergentes é a sua biocompatibilidade, baixa tensão superficial
e alto poder umectante. Porém não apresentam ação germicida. No mercado podem-se
encontrar marcas variadas:
Lauril sulfato de sódio (Texapon)
Lauril dietileno glicol éter sulfato de sódio 0, 125% (Tergentol)
Cetavlon (brometo de cetiltrimetilamônio)
Dehyquart-A (cloreto de cetiltrimetilamônio)
Biosept (cloreto de piridino)
Zefirol (cloreto de Aquildimetil benzilamônio)
Tween 80
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3. Quelantes
O uso desses agentes tornou-se popular com a tendência de remover a camada de
magma dentinário (smear layer). Esse produto atua quelando ou roubando íons de cálcio
da dentina, amolecendo-a. A quelação é auto limitante, o processo se repete até esgotar
a sua ação.
Vantagens
•
Remove o magma dentinário (smear layer),
•
São bons lubrificantes.
Desvantagem
•
Não possui propriedades antimicrobianas.
Figura 5. EDTA.
4. Associações
Seria a combinação de duas ou mais soluções irrigantes na tentativa de se obter um
resultado considerado ideal.
Alguns produtos utilizados para irrigação dos canais ainda se encontram
disponíveis para uso, e outros que já caíram em desuso.
Exemplos de associações:
• Detergentes aniônicos + Hipoclorito de sódio
• Detergente aniônico + Nitrofurazona (Tergentol / Furacin)
• Detergente aniônico + Hidróxido de cálcio (Irrigocal e Tergidrox)
• Detergente aniônico (Tergentol) + EDTA (EDTA-T)
• Detergente aniônico + EDTA + água destilada (HCT20)
• Hipoclorito de sódio alternado com peróxido de hidrogênio (Reação de Grossman,
1943)
• Detergente catiônico (Cetavlon 0,08%) + EDTA (EDTAC)
• Peróxido de uréia + EDTA + Carbowax (RC-PREP) neutralizado com Hipoclorito de
sódio a 5 % (Stewart et al., 1969)
• ENDO-PTC (Peróxido de uréia + Tween 80 + Carbowax neutralizado com Hipoclorito
de sódio - Solução de Dakin) (Paiva; Antoniazzi, 1973).
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5. Outras soluções
Figura 6.
A. água destilada
B. soro fisiológico
C. clorexidina
A
B
C
Endo-UFU
Figura 7. Em A o hidróxido de cálcio será misturado ao soro fisiológico e em
seguida, deve-se aguardar sua decantação (B), estando pronto para o
uso (C).
Outras soluções se caracterizam por não se adequarem nas categorizações anteriores.
39 | P á g i n a
EndoUFU
O digluconato de clorexidina, que é um antisséptico
bactericida, é considerado mais biocompatível que o
hipoclorito
de
sódio,
porém
suas
propriedades
antimicrobianas não são melhores que as das soluções de
hipoclorito de sódio e não apresenta capacidade de
dissolução tecidual e ação clareadora, tão desejável durante o
preparo do canal. Apresenta efetividade nas necroses
pulpares
pela
ação
antimicrobiana
contra
bactérias
anaeróbias.
No caso de hipersensibilidade ao hipoclorito de sódio, a
clorexidina seria a segunda opção de uso.
Figura 8. Clorexidina
Com relação à escolha da solução irrigante, observa-se que quanto mais irritante a
solução mais bactericida ela é. Contrariamente, quanto mais biocompatível menos
bactericida.
De acordo com Spangberg (1975) “a solução irrigante
aconselhável deve ter o máximo efeito antimicrobiano e o
mínimo efeito tóxico.” Em teste de Citotoxidade in vitro, em
cultura de células, o autor considerou o líquido de Dakin
(hipoclorito a 0,5%) a solução irrigante ideal. Sabendo-se de
antemão que o hipoclorito de sódio, com o passar do tempo,
perde a sua concentração de cloro, recomendamos o hipoclorito
de sódio a 1% (também chamada de Solução de Milton) como
solução irrigante a ser utilizada nos procedimentos clínicos
endodônticos na Universidade Federal de Uberlândia.
Figura 9. Solução
de Milton
40 | P á g i n a
EndoUFU
Considerando que o volume da solução irrigante, pela sua ação física no auxílio da
remoção de debris, em suspensão na luz do canal radicular, é importante no processo de
limpeza do canal, adotamos o soro fisiológico como irrigação final do canal radicular.
Portanto, durante a instrumentação do canal irriga-se o canal, com hipoclorito de sódio a
1%, renovando a solução com nova irrigação e aspiração sempre que o líquido ficar turvo
pelo acúmulo de raspas de dentina. E no final da instrumentação, promover irrigação
abundante com soro fisiológico, provocando um enxágue final do canal.
Entendemos que a solução irrigante atua como coadjuvante auxiliando na limpeza do
canal, efetivada pela ação mecânica das limas nas paredes do canal radicular,
conscientes de que, em algumas situações em que a contaminação do canal ficou
evidente, principalmente em processos crônicos, a utilização da medicação intracanal se
torna necessária.
41 | P á g i n a
EndoUFU
Neutralização Progressiva
O preparo do canal radicular pode ser dividido em três grandes etapas:
a. Abertura coronária:
Representa a abertura coronária do dente permitindo a comunicação da cavidade pulpar
com o meio externo, favorecendo o acesso das limas no interior do canal radicular.
b. Preparo do canal radicular (terço cervical e médio):
Essa etapa consta do preparo dos terços cervical e médio radicular. Esse procedimento
permite o acesso direto das limas ao nível apical do canal, pois remove a constrição
cervical do canal radicular, que existe ao nível do colo dental.
c. Preparo do canal radicular (terço apical):
Com o preparo dos terços cervical e médio do canal radicular realizados, temos
condição de realizar a instrumentação e modelagem da região apical, promovendo a
limpeza e obturação o mais hermética possível.
A neutralização progressiva, que tem por finalidade evitar a contaminação onde ela não
esteja presente e neutralizar produtos tóxicos, deve ser realizada em todas as etapas do
tratamento endodôntico.
Desde a abertura coronária, torna-se necessário iniciar a neutralização progressiva. A
profilaxia, a remoção do tecido cariado, como também restaurações antigas infiltradas
são itens importantes de serem realizados de maneira sistemática. Nessa etapa do
tratamento endodôntico, realiza-se a fase I da neutralização progressiva. Portanto a
remoção mecânica do tecido cariado, esmalte sem apoio eliminando nichos de
contaminação deve ser seguida de irrigação com hipoclorito de sódio.
42 | P á g i n a
EndoUFU
Endo-UFU
G
Figura 1.
Em (A) dente pré-molar com cárie proximal em (B) radiografia de (A).
C. coloração de HE, evidenciando a cavidade no dente após a remoção
clínica do tecido cariado. D. evidência de dentina contaminada
profundamente e em (E) maior aumento de (D) demonstrando a presença
de fragmento de dentina contaminada adentrando no canal radicular. F, G
e H. a presença de microorganismos no interior dos túbulos dentinários,
coloração de Gram.
Realizada a abertura coronária, inicia-se a fase II da neutralização progressiva,
preenchendo toda a câmara pulpar com hipoclorito de sódio penetrando gradativamente
a lima no canal radicular, sempre tendo em mente a estimativa de odontometria*. Nessa
fase o próprio preparo dos terços cervical e médio do canal radicular efetivará a
neutralização progressiva.
Em canais atresiados, para que a agulha de irrigação esteja numa posição adequada,
torna-se necessário o prévio preparo da embocadura do canal radicular, favorecendo a
ação germicida do líquido no terço apical do canal radicular. Portanto, para que a fase
III da neutralização progressiva possa ser realizada, a agulha da solução irrigante deve
ser posicionada ao nível médio ou começo do terço apical
*Verificar no capítulo de odontometria
43 | P á g i n a
EndoUFU
Endo-UFU
III
II
I
Figura 2.
Neutralização progressiva. Observar a renovação da solução irrigante na
medida em que se aprofunda a lima no interior do canal radicular.
Iniciando a nível coronário e terminando a nível apical, caracterizando as
fases I, II e III.
OBS: A neutralização progressiva deve ser realizada em qualquer situação, pois a
possibilidade de contaminação a distância é uma realidade, nos casos de necrose pulpar
ou mesmo nos dentes com vitalidade. As alterações pulpares decorrentes da cárie
ocorrem de maneira paulatina e não se sabe clinicamente o estágio em que a polpa se
encontra. Pode existir contaminação somente a nível coronário, ou de forma parcial
atingindo apenas algum segmento da polpa. Portanto é uma boa conduta realizar de
forma sistemática em qualquer situação a neutralização progressiva.
44 | P á g i n a
EndoUFU
B
A
C
D
E
Figura 3.
Observar em (A) a presença de um delta apical e raspas de dentina
acumulada em uma das ramificações (seta), em (B) e (C) na luz
polarizada
verificar
a
presença
de
material
birrefringente,
caracterizando a presença de raspas de dentina e em (D) com maior
aumento em (E) (seta), fragmento de dentina deslocada da porção
coronária para a porção apical.
45 | P á g i n a
EndoUFU
Abertura Coronária
Entende-se por abertura coronária o ato de se estabelecer uma comunicação da cavidade
pulpar com o meio externo, para possibilitar o tratamento endodôntico. O acesso à
cavidade pulpar deve ser realizado na face lingual ou palatina nos dentes anteriores,
caninos e incisivos e na face oclusal nos pré-molares e molares.
Para que se tenha sucesso nesta fase do tratamento é indispensável o conhecimento da
anatomia da cavidade pulpar, do número e disposição das raízes e canais e da inclinação
dos dentes nos arcos.
A abertura coronária deve ser iniciada após a remoção do biofilme, tártaro e tecido
cariado, da regularização e/ou remoção de restaurações imperfeitas e remoção de tecido
gengival invaginado.
Alguns aspectos devem ser levados em consideração no planejamento da abertura
coronária, como a técnica a ser executada, os conhecimentos anatômicos, clínicos e
radiográficos, considerando os fatores extrínsecos e intrínsecos relacionados ao
paciente.
Abertura Coronária
Remoção do tecido cariado ou restaurações
Planejamento
Técnica
Acesso coronário propriamente dito
Fatores intrínsecos
Fatores extrínsecos
Idade do paciente
Posicionamento
Direção radicular
Ponto de eleição
Direção de trepanação
Forma de contorno
Forma de conveniência
Arco e alvéolo
Cárie
Erosão
Abrasão
Restauração
46 | P á g i n a
EndoUFU
Princípios da abertura coronária
•
Remover o teto da câmara pulpar;
•
Obter acesso em linha reta;
•
Evitar danos ao assoalho da câmara pulpar;
•
Conservar ao máximo a estrutura dentária.
Instrumental clínico necessários para a abertura coronária:
Endo-UFU
Figura 1.
1 Pinça clínica
2 Sonda clínica
3 Sonda reta
4 Escavador duplo
5 Espelho
47 | P á g i n a
EndoUFU
Instrumentos rotatórios para alta rotação
Endo-UFU
Figura 2.
(A) Recipiente usado para recolhimento da água da
turbina de alta rotação, (B) broca esférica; (C) broca
4083; (D) broca Endo Z.
Instrumentos rotatórios para baixa rotação
Endo-UFU
Figura 3.
(A) broca esférica, (B) broca de Batt.
48 | P á g i n a
EndoUFU
Etapas da abertura coronária
•
Abordagem inicial ou ponto de eleição;
•
Direção de trepanação;
•
Forma de contorno;
•
Forma de conveniência.
Ponto de eleição
Local onde se inicia a abertura, visando alcançar de forma mais direta possível a
câmara pulpar e o canal radicular, utilizando pontas ou brocas indicadas.
Ponto de Eleição
Figura 4.
O ponto de eleição para os dentes anteriores, incisivos e caninos, deve ter
como referência a face palatina/lingual e linha mediana longitudinal a 2,0
mm do cíngulo em direção à borda incisal. Nos pré-molares, na intersecção
resultante do sulco central com a linha imaginária traçada sobre o topo das
cúspides vestibular e palatina. Nos molares na fóssula central.
49 | P á g i n a
EndoUFU
Direção de trepanação
A direção de trepanação para os dentes unirradiculares deve ser posicionando a broca no
sentido do longo eixo do dente. Para os dentes multirradiculares, em direção ao canal
mais amplo.
Figura 5.
Observar que, para os dentes unirradiculares, a direção de trepanação
deve ser com a broca paralela ao longo eixo do dente. No caso dos
dentes multirradiculares, deve ser com a broca paralela ao longo eixo do
dente com direcionamento para o canal mais amplo.
Forma de contorno
•
Com brocas esféricas
Movimentos de introdução e tração em direção às reentrâncias dos tetos pulpares.
•
Com brocas tipos Batt e Endo Z.
Forçando de encontro às paredes circundantes apoiando ou não no assoalho pulpar.
50 | P á g i n a
EndoUFU
Figura 6.
Forma de contorno: nos incisivos, forma triangular com base voltada para a
borda incisal. Caninos losangulares. Pré- molares superiores elípticos com eixo
vestibulo palatino maior. Pré- molares inferiores elípticos. Molares superiores
forma triangular com base para vestibular.Molares inferiores triangular, com
base para mesial.
Forma de conveniência
Remoção adicional das projeções de dentina que possam dificultar o acesso aos canais
radiculares. Para essa fase da abertura coronária, utilizam-se brocas com pontas
especiais (Batt, 4083 ou Endo Z).
Figura 7.
Forma de conveniência segue os mesmos padrões da forma de contorno, porém alguns
desgastes nas paredes laterais da camâra pulpar deixam todos os canais visíveis.
51 | P á g i n a
EndoUFU
Para facilitar a escolha dos instrumentos rotatórios para cada etapa da abertura
coronária, idealizou-se a tabela abaixo.
Etapa
Motor
Alta rotação
Ponto
de
eleição
Direção
de
trepanação
Forma
de
contorno
Forma
de
conveniência
Carbite
esférica 1,2,3
ou 4
Carbite
esférica 1,2,3
ou 4
4083
ou
Endo Z
4083
ou
Endo Z
Aço esférica
Batt
Batt
Baixa rotação
A seqüência técnica da abertura coronária segue o mesmo principio para qualquer dente.
A seguir, como exemplo, segue o passo a passo para um dente unirradicular,
birradicular e trirradicular.
Incisivo Central Superior
52 | P á g i n a
EndoUFU
Incisivo Central Superior
Forma de contorno
Endo-UFU
Broca Endo Z
Forma de contorno
Forma de conveniência
Endo-UFU
Broca Endo Z
53 | P á g i n a
EndoUFU
Pré- molar superior
Ponto de eleição
Direção de trepanação
Endo-UFU
Carbite esférica
Carbite esférica
Forma de contorno
Endo-UFU
Broca Endo Z
54 | P á g i n a
EndoUFU
Forma de conveniência
Endo-UFU
Broca Endo Z
Molar superior
Ponto de eleição
Direção de trepanação
Endo-UFU
Carbite esférica
Carbite esférica
55 | P á g i n a
EndoUFU
Forma de contorno
Forma de conveniência
Endo-UFU
Broca Endo Z
Broca Endo Z
Endo-UFU
56 | P á g i n a
EndoUFU
Broca esférica próxima ao
cíngulo perpendicular à face
palatina
Broca esférica
paralela ao longo eixo
do dente
Endo-UFU
Broca 4083
paralela ao longo
eixo do dente
Broca 4083 forçando
de encontro com as
paredes circundantes
Preparo do terço cervical e médio
O preparo do terço cervical e médio tem por finalidade o alargamento prévio da porção
inicial do canal radicular, permitindo um acesso franco e direto à região apical do canal.
Nesse tipo de preparo, utilizam-se, de preferência, as limas tipo Hedströen (H),
57 | P á g i n a
EndoUFU
posteriormente brocas Gates-Glidden de nº 2 (G2) e nº3 (G3), finalizando com a broca
de Batt.
Inicia-se com a lima 15 H com aproximadamente 14 a 15 mm (dependendo do
comprimento do dente) de tal maneira que esta lima se limite à porção reta do canal, ao
nível do terço cervical e início do terço médio da raiz. A lima deverá trabalhar folgada
no canal, evitando sempre forçá-la no sentido apical para prevenir a formação de
degraus. A seguir, realiza-se o recuo progressivo com as limas 20 H (de 13 a 14 mm) e
25 H (de 12 a 13 mm).
As brocas de Gates deverão ser usadas com o cursor de silicone limitando a sua
penetração na porção do canal previamente preparada pelas limas. A broca Batt deverá
ser utilizada com folga na embocadura do canal e pressionada com movimento de
lateralidade no sentido anticurvatura, ou seja, no sentido contrário à curvatura da raiz.
G2 G3 Batt
Endo-UFU
Figura 1-
Desgaste em canais atresiados.
É importante ressaltar para o que se denomina “zona de risco” e “zona de segurança”
nas raízes dos molares. As zonas de riscos correspondem às paredes dos canais voltadas
para as áreas inter-radiculares, enquanto as zonas de segurança configuram pelas
paredes dentinárias opostas à da região inter-radicular. O desgaste em direção à zona de
58 | P á g i n a
EndoUFU
segurança, além de não oferecer riscos, propicia uma redução acentuada do grau de
curvatura, daí a razão de ser chamado de desgaste anticurvatura.
Endo-UFU
Quando o canal for muito atresiado em toda a sua extensão, prejudicando a utilização
inicial com a lima nº 15 Hedströen, segue-se a seguinte orientação:
Realiza-se a introdução progressiva, com limas compatíveis com o canal em questão
(limas Kerr 06, 08 e/ou 10). Essas limas deverão penetrar aproximadamente ao nível
da estimativa de odontometria e, logo em seguida, recuar na medida, instrumentando
sem manter um limite único de penetração. É importante nesse momento movimentar a
lima com cuidado a fim de promover um desgaste para permitir a utilização da lima 15
Hedströen.
Após esse preparo inicial, pode-se então passar às orientações iniciais do desgaste
anticurvatura com as limas Hedströen ou Kerr, brocas Gates e Batt.
59 | P á g i n a
EndoUFU
G2 G3 Batt
Endo-UFU
Figura 2-
Desgaste em canais muito atresiados.
Em canais amplos, onde a lima 25 H tem acesso fácil, a utilização das limas se torna
desnecessário podendo proceder ao alargamento diretamente com as brocas.
Endo-UFU
Figura-3
Desgaste em canais amplos.
Todo o procedimento deve ser acompanhado da irrigação dos canais e já caracteriza a
fase II da neutralização progressiva.
60 | P á g i n a
EndoUFU
OBS: O preparo dos terços cervical e médio se torna necessário em todos os dentes
devido a existência de uma constrição na região cervical dos canais radiculares. Essa
constrição nada mais é do que a projeção da superfície externa do dente, correspondente
a região de colo na junção da coroa com a raiz (“cintura do dentes”).
Endo-UFU
Endo-UFU
61 | P á g i n a
EndoUFU
Endo-UFU
62 | P á g i n a
EndoUFU
Odontometria
Realizado o preparo radicular, obteve-se um acesso direto ao canal radicular, permitindo
um posicionamento adequado das limas, possibilitando atingir a região apical do canal
de forma direta e sem interferências.
Com o alargamento prévio de entrada do canal, torna-se possível introduzir e posicionar
a agulha para propiciar uma irrigação do canal de forma efetiva. Esse posicionamento
da agulha de irrigação vai permitir que se realize, de forma efetiva, a fase III da
neutralização progressiva e logo em seguida a odontometria.
Entende-se por odontometria como sendo o procedimento que visa determinar o
comprimento do dente para se estabelecer a extensão da instrumentação.
I. Odontometria em dentes unirradiculares
1) Na radiografia de diagnóstico, meça o comprimento do dente (com régua
milimetrada) desde a borda incisal ou ponta de cúspide até o ápice radicular (fig. 1–
A).
2) Dessa medida, diminua dois milímetros.
3) Demarque essa medida numa lima tipo Kerr nº 08, 10 ou 15. Para isso, coloque o
limitador de penetração, deslizando-o pelo instrumento, até obter a medida desejada.
Cuide para que o limitador fique perpendicular à lâmina do instrumento (fig. 1–B)
4) Introduza o instrumento 08, 10 ou 15 no canal até que o limitador encoste
suavemente na borda incisal ou ponta da cúspide (fig. 1–C). Fixe o instrumento
nessa posição, se necessário, colocando algodão na câmara pulpar e radiografe.
5) De posse da radiografia, estime o comprimento do dente. Para tanto, observe a
distância entre a ponta do instrumento e o ápice radicular. No caso de o instrumento
não ter alcançado o ápice, a medida do dente será a do instrumento mais a distância
que falta para ele ficar a 1,0mm do ápice (fig. 1–D), no caso de ele aparecer a
1,0mm do ápice, a medida da odontometria será a mesma do instrumento (fig. 1–E),
e no caso de ultrapassar o ápice, a medida do dente será a do instrumento, menos o
que ultrapassou.
63 | P á g i n a
EndoUFU
Você deverá repetir a radiografia do odontometria se:
a) Não apareceu o ápice;
b) Não estiver visível a ponta do instrumento;
c) A radiografia estiver muito alongada;
d) A distância entre a ponta do instrumento e o ápice for igual ou maior do que 4
mm.
II. Odontometria em dentes multirradiculares
Para medir o comprimento na radiografia inicial dos pré–molares, tome como ponto de
referência a cúspide mais saliente que é a vestibular e a raiz mais curta que é a palatina. No
caso de molares superiores, tome como base a raiz mésio-vestibular, pois a palatina se
apresenta com distorção. No molar inferior tome como base a raiz mesial.
Se o dente apresentar raiz curva, considerar uma linha reta que vai da cúspide de
referência até a ponta da raiz em questão.
64 | P á g i n a
EndoUFU
Utilize, preferencialmente, como ponto de referência, a cúspide V para os pré–molares e
a MV para os molares superiores ou inferiores.
Proceda como foi descrito nos itens 1 a 4 e coloque o instrumento, de preferência o
número 15, no canal MV (molares) ou V (pré–molares).
Escolha mais dois instrumentos de número 15 com mesmo comprimento, do cabo à
extremidade ativa daquele anteriormente colocado no canal.
Introduza esses instrumentos nos demais canais, fazendo com que seus cabos
fiquem no mesmo nível.
Radiografe, cuidando para que os raios X incidam com um ângulo horizontal para
mesial nos pré–molares superiores, para distal nos molares inferiores e
ortorradialmente nos molares superiores (fig. 2).
B
A
RAIO X
C
Endo-UFU
Figura 2-
Variação do ângulo horizontal na obtenção de radiografia; A – normal ou
ortorradial; B = distalizada ou distorradial; C = mesializada ou mesiorradial.
65 | P á g i n a
EndoUFU
Somente remova os instrumentos depois de verificar se a radiografia está correta.
Remova o instrumento que tem o limitador de penetração com cuidado para não
deslocar os demais. Confira a medida, inclusive as referências dos limitadores.
A remoção deverá ser feita puxando–o pelo cabo. Anote as medidas na ficha.
Interpretação da radiografia
Quando os raios-X incidem pelo lado mesial, o canal ou instrumento que está no lado
palatino ou lingual, dirige–se para mesial. Quando os raios-X incidem do lado distal, o
canal ou instrumento que está no lado palatino ou lingual dirige–se para a distal (fig. 3)
Endo-UFU
Figura 3-
Se mesializar a tomada radiográfica, a raiz palatina se desloca para
mesial, se distalizar a tomada radiográfica, a raiz palatina se desloca
para distal.
Para saber se a radiografia foi mesializada ou distalizada, podemos verificar alguns
itens, como por exemplo:
66 | P á g i n a
EndoUFU
Tome como ponto de orientação a asa do grampo. Aquela que está mais próxima do
ápice é a asa colocada no lado palatino e a que está mais próxima da coroa é a asa
vestibular.
Verifique para que lado se dirigiu a asa palatina. Se ela dirigiu para distal, significa que
a radiografia foi distalizada e, se ela está para mesial, significa que a radiografia foi
mesializada.
Endo-UFU
Figura 4-
A radiografia foi distalizada porque a asa do grampo, voltada para a
face palatina do dente, está deslocada para o lado distal.
Outra referência importante a considerar está relacionada com a nitidez da imagem. Se a
radiografia é obtida com ângulo normal, o osso medular e os contornos radiculares são
nítidos em ambos os lados do dente interessado; se a radiografia é mesializada, o osso
medular e contornos radiculares são nítidos no lado mesial, porém distorcidos e com
pouca nitidez no lado distal; se a radiografia é distalizada, o osso medular e os
contornos radiculares serão nítidos no lado distal, mas distorcidos e com pouca nitidez
no lado mesial.
67 | P á g i n a
EndoUFU
Considerando o que foi descrito acima, qual o canal apontado (seta) na radiografia
abaixo (figura 5)?
Endo-UFU
Figura 5-
Radiografia do primeiro molar inferior com tratamento endodôntico
realizado.
68 | P á g i n a
EndoUFU
Preparo do terço apical
Após o estabelecimento da odontometria, inicia-se o preparo do terço apical.
Para um melhor entendimento desta fase do tratamento, alguns termos devem ser
assimilados:
Diâmetro Anatômico do Canal
Diâmetro Cirúrgico do Canal
Lima Inicial
Lima Final
Lima memória
Batente Apical
Técnica clássica de instrumentação
Técnica escalonada de instrumentação
Endo-UFU
Figura 1. Em (A) observar a anatomia original do canal, antes da instrumentação,
considerada como diâmetro anatômico do canal. Em (B) observar o canal
após a instrumentação evidenciando, um canal já dilatado. Nessa situação
considera-se como diâmetro cirúrgico do canal
69 | P á g i n a
EndoUFU
Lima Final: é a última lima utilizada no preparo do canal, quando a técnica de
instrumentação é a técnica clássica ou convencional de instrumentação. Esta lima
também é considerada como lima memória na técnica escalonada. Para a determinação
da lima final, realiza-se a progressão da instrumentação de maneira gradativa e será
finalizada após a utilização de pelo menos três instrumentos além do inicial.
Batente Apical: A progressão na instrumentação entre a lima inicial e a lima memória
resulta na formação do batente apical, que representa um degrau apical, limitando a
porção instrumentada do canal e o seu extremo apical.
Endo-UFU
Figura 2.
Batente apical (seta).
Técnica clássica de instrumentação: Na técnica clássica, todas as limas utilizadas, ou
seja, da inicial até a final deverão trabalhar na extensão toda do canal, obedecendo ao
comprimento de trabalho determinado na odontometria. Atualmente ela não deve ser
utilizada na sua plenitude. Essa técnica, na verdade, representa o segmento inicial da
técnica escalonada que vai da lima inicial até a lima memória.
Técnica escalonada de instrumentação:
•
Após a neutralização progressiva, fase III e determinação da odontometria, escolher
o instrumento inicial, que deverá ser aquele que se adaptar melhor ao diâmetro
anatômico do canal, no limite apical de instrumentação.
70 | P á g i n a
EndoUFU
•
Progredir na instrumentação até determinar o batente apical. A progressão em canais
curvos deve se restringir às limas de menor calibre (25 ou 30, sendo esta lima
considerada o instrumento memória).
O ideal é que a limagem ocorra somente até que seja possível acomodar a lima de
tamanho imediatamente superior ou no caso de ser a última lima, até que esta possa
ser retirada com folga.
•
O preparo é feito recuando-se 1,0 mm do comprimento de trabalho ao substituir a
lima por outra de calibre imediatamente superior. Se a lima chega ao seu correto
comprimento sem se prender à dentina, é o momento de substituí-la. Dessa maneira
a partir da lima memória se inicia o escalonamento das limas com recuo progressivo
programado.
Após o uso de cada lima é de suma importância a recapitulação com o instrumento
memória em toda a extensão do comprimento de trabalho, juntamente com uma
irrigação abundante, para assegurar e manter o canal desimpedido.
As numerações das limas inicial e memória dependerão da anatomia do dente,
podendo variar entre diferentes dentes ou para um mesmo dente, dependendo da raiz.
Durante a instrumentação, é importante manter a irrigação do canal. No preparo do
terço apical, é bom lembrar que a agulha de irrigação deverá estar posicionada no
interior do canal, próxima do terço apical. Durante a irrigação a agulha deverá ficar
solta na luz do canal para propiciar o refluxo da solução irrigante que será aspirada.
71 | P á g i n a
EndoUFU
Endo-UFU
Endo-UFU
72 | P á g i n a
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Endo-UFU
Endo-UFU
73 | P á g i n a
EndoUFU
Endo-UFU
Endo-UFU
74 | P á g i n a
EndoUFU
Endo-UFU
Cuidados necessários para se evitar acidentes durante a instrumentação manual:
1. As limas são instrumentos descartáveis, portanto devem ser renovados constantemente.
Principalmente as de número 08 – 10 e 15.
2. As limas do tipo K pode ser intercalada em algum momento da instrumentação com as
do tipo Hedströen. Por exemplo: lima 25 do tipo K > lima 25 do tipo H > lima 30 K.
3. Obter acesso direto das limas aos canais. As limas devem penetrar nos canais em linha
reta.
4. Desde o início da instrumentação, ao se detectar curvatura no canal, deve-se encurvar o
instrumento, dirigindo sua ponta no sentido da mesma.
5. Evitar ao máximo o desgaste excessivo nas paredes do canal voltada para a região de
furca nos dentes multirradiculares. Essa área é considerada como zona de risco na
instrumentação.
6. Em caso de encontrar resistência, os instrumentos não devem ser forçados.
7. A dilatação do canal deve ser realizada de tal modo que todas as paredes circundantes
sofram desgaste.
8. Os tecidos periapicais não devem ser traumatizados.
9. Os restos teciduais ou de qualquer outra natureza, não devem ser forçados através do
forame apical.
10. Instrumentos finos devem preceder os mais grossos, em ordem de sequência.
75 | P á g i n a
EndoUFU
TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE UNIRRADICULAR
ROTEIRO PARA ATIVIDADE PRÉ-CLINICA
Radiografia de diagnóstico
Estimativa de odontometria
Comprimento da imagem radiográfica do dente
mm
-2 mm
=
mm
Abertura coronária
Remoção de tecido cariado e/ou restaurações
Neutralização progressiva Fase I
Ponto de eleição
Direção de trepanação
Forma de contorno
Forma de conveniência
Preparo do canal radicular:
Preparo do terço cervical e médio
Canal amplo
Canal atresiado
Canal muito atresiado
08k
10k
Limas
15h 20h
25h
G2
Brocas
G3
B
Neutralização progressiva Fase II
Neutralização progressiva fase III
Lima
Radiografia de odontometria
Odontometria=
mm
Preparo do terço apical (L.I.= lima inicial, L.M.= lima memória)
L.I.
L.M.
Odontometria =
Instrumentação clássica
L.M.
Od-1
L.M.
L.M.
L.M.
Od-2
Od-3
Od-4
Escalonamento com recuo progressivo programado
Medicação intracanal:
Aluno:_______________________________________________________________________
76 | P á g i n a
EndoUFU
TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE BIRRADICULAR
ROTEIRO PARA ATIVIDADE PRÉ-CLINICA
Radiografia de diagnóstico (orto radial – frontal)
Estimativa de odontometria
Comprimento da imagem radiográfica do dente
Abertura coronária
Remoção de tecido cariado e/ou restaurações
Neutralização progressiva Fase I
mm
-2 mm
=
mm
Ponto de eleição
Direção de trepanação
Forma de contorno
Forma de conveniência
Preparo do canal radicular:
Canal vestibular
Preparo do terço cervical e médio
Canal amplo
Canal atresiado
Canal muito atresiado
08k
10k
Limas
15h
20h
25h
G2
Brocas
G3
G4
B
G2
Brocas
G3
G4
B
Neutralização progressiva Fase II
Canal palatino
Canal amplo
Canal atresiado
Canal muito atresiado
08k
10k
Limas
15h
20h
25h
Neutralização progressiva Fase II
Canal vestibular
Neutralização progressiva fase III
Lima
Radiografia de odontometria:
Odontometria=
mm
Preparo do terço apical
L.I.
L.M.
Odontometria =
Instrumentação clássica
L.M.
Od-1
L.M.
L.M.
L.M.
Od-2
Od-3
Od-4
Escalonamento com recuo progressivo programado
Canal palatino
Neutralização progressiva fase III
Lima
Radiografia de odontometria
Odontometria=
mm
Preparo do terço apical
L.I.
Odontometria =
Instrumentação clássica
L.M.
L.M.
Od-1
L.M.
L.M.
L.M.
Od-2
Od-3
Od-4
Escalonamento com recuo progressivo programado
77 | P á g i n a
EndoUFU
Medicação Intracanal
A infecção do sistema de canais radiculares só é controlada de forma eficaz após o
completo preparo químico-mecânico, a aplicação de uma medicação intracanal
adequada e a realização da obturação tridimensional.
O uso da medicação intracanal não substitui a fase de limpeza química (soluções
irrigantes) e mecânica (limas) do canal radicular, mas serve como um auxílio no
tratamento endodôntico, potencializando o processo de limpeza e favorecendo a
reparação tecidual.
Uma das principais propriedades que um medicamento endodôntico deve possuir é ação
antimicrobiana, tendo potencial de destruir microrganismos. Por permanecer por tempo
mais prolongado no interior do canal radicular, o medicamento tem maiores chances de
atingir áreas não afetadas pela instrumentação. Além disso, por preencher totalmente o
canal, o medicamento impede o suprimento de substratos, na forma de fluidos teciduais,
para as bactérias que sobreviveram após a instrumentação.
Além da ação antibacteriana eficaz, o medicamento dever ter ação prolongada, sem ser
citotóxico e agir pelo contato, permitindo um controle adequado da profundidade de
atuação.
Razões para o emprego da medicação intracanal:
1. Promover a eliminação de bactérias que sobreviveram ao preparo químicomecânico;
2. Impedir a proliferação de bactérias que sobreviveram ao preparo químico-mecânico;
3. Atuar com barreira físico-química contra reinfecção entre as sessões do tratamento;
4. Reduzir a inflamação nos tecidos ao redor da raiz (reduzindo com isso a dor, um dos
sinais da inflamação);
5. Neutralizar produtos tóxicos;
6. Controlar a exsudação persistente (o que pode ser feito pela medicação de três
maneiras: inibindo a resposta inflamatória, absorvendo o exsudato pela ação
higroscópica ou eliminando a causa, as bactérias).
78 | P á g i n a
EndoUFU
Várias substâncias têm sido recomendadas para utilização no interior do sistema de
canais radiculares entre sessões de tratamento, dentre elas podemos citar:
Paramonoclorofenol canforado (PMCC);
Formocresol ou Tricresol Formalina;
Antibióticos e suas combinações;
Hidróxido de cálcio;
Clorexidina
Os dois primeiros medicamentos, PMCC e
o Formocresol, são voláteis e agem por
liberação
de
vapores.
O
grande
inconveniente disso é o difícil controle da
área de atuação da droga, podendo ocorrer
resposta inflamatória nos tecidos ao redor
da raiz, devido à sua citotoxicidade. Por
causa da liberação desses vapores, pode
Formocresol
haver distribuição sistêmica dessas drogas,
cujos efeitos são ainda desconhecidos.
Além disso, podem ter efeitos cumulativos
sobre o profissional, devido à inalação. Não
parece ser uma conduta admissível, nos
dias de atuais, utilizar medicamentos de
elevada citotoxicidade, que não permitem
um controle eficaz da concentração liberada
e da profundidade de ação.
PMCC
79 | P á g i n a
EndoUFU
O uso de antibióticos, mesmo em
associações, tem sido abandonado como
medicação intracanal, pois sua ação limitase à presença de certo grupo específico de
micro-organismos, podendo ser ineficiente
contra muitos outros. Além disso, podem
sensibilizar o paciente, produzir reações
em pacientes já sensibilizados à penicilina
antibiótico
ou a outros antibióticos e ainda selecionar
e produzir bactérias resistentes.
O hidróxido de cálcio é a medicação mais
empregada atualmente, devido à sua ação
antimicrobiana e mineralizadora. A pasta
de hidróxido de cálcio tem sido preparada
com vários veículos, a saber: água
destilada, soro fisiológico (solução salina),
solução
anestésica,
polietileno
glicol,
propilenolgicol, PMCC, glicerina e muitos
outros. Outras vantagens do hidróxido de
cálcio, além das ações citadas acima, são
que as pastas desse medicamento:

Funcionam
como
uma
obturação
provisória do canal, limitando o espaço
físico para a multiplicação bacteriana;

Retardam
significativamente
recontaminação
funcionam
como
do
canal,
barreira
a
hidróxido de Cálcio
pois
físico-
química;

Controlam a exsudação persistente, por
ação higroscópica e por inibição do
crescimento bacteriano.
80 | P á g i n a
EndoUFU
A clorexidina também tem sido proposta
como medicação intracanal, com base em
sua atividade antibacteriana de amplo
espectro. Além disso, tem substantividade,
ou seja, atua por muito tempo, pois adere
às estruturas do dente. Contudo, de uma
forma geral, ela não é mais eficaz do que o
hidróxido de cálcio e não possui outras
propriedades que ele apresenta como
estimulação
de
reparo
cálcico,
neutralização de endotoxinas e solvente de
matéria orgânica.
clorexidina em gel
Material necessário para colocação e remoção da medicação intracanal:
Medicação intracanal (hidróxido de cálcio PA);
Soro fisiológico;
Placa de vidro;
Espátula nº 24;
Lima Kerr;
Algodão;
Cimento provisório;
Seringa de irrigação;
Cone de papel absorvente.
81 | P á g i n a
EndoUFU
Como preencher o canal radicular com hidróxido de cálcio associado ao soro
fisiológico:
1. Misture na placa de vidro, com auxílio da espátula nº 24, o hidróxido de cálcio (pó) e
o soro fisiológico, até conseguir uma pasta cremosa, com consistência de um “creme
dental”.
Endo-UFU
2. Utilize uma lima do tipo Kerr para pegar um pouco da pasta previamente misturada e
com movimentos de penetração e remoção (movimento de vai-e-vem) preencha o canal
radicular até o comprimento real de trabalho (Odontometria). Retire a lima, girando no
sentido anti-horário. Condense a pasta dentro do canal com cone de papel absorvente ou
com o calcador de Paiva. Repita esse processo de preenchimento até perceber que a
pasta está obliterando toda a entrada do canal radicular.
3. Remova o excesso da medicação da câmara coronária com auxílio de um algodão.
4. Coloque, na entrada do canal radicular, uma bolinha de algodão e em seguida sele a
abertura coronária com cimento provisório.
82 | P á g i n a
EndoUFU
Endo-UFU
Como remover a pasta de hidróxido de cálcio associado ao soro fisiológico:
1. Irrigue, abundantemente, o canal radicular com soro fisiológico até que o líquido que
sair pela abertura coronária esteja límpido (transparente).
2. Utilize a lima memória no comprimento real de trabalho (Odontometria), fazendo
movimentos de vai-e-vem (penetração e remoção dentro do canal) para remover a pasta
das paredes do canal radicular. Faz-se a irrigação com soro fisiológico cada vez que a
lima for utilizada.
3. O canal, após a remoção completa da medicação, deve ser seco com cone de papel
absorvente do mesmo diâmetro e comprimento da lima memória. Por exemplo, se a
lima memória é a 35K e a odontometria é 21,0 mm, o cone de papel absorvente deve ser
o de nº 35 e deve penetrar até 21,0 mm.
Observação: Durante o atendimento do paciente na clínica, para remoção da medicação
intracanal, juntamente com a irrigação, é feita a aspiração do soro fisiológico, com
cânula de aspiração acoplada à bomba sugadora da cadeira odontológica.
83 | P á g i n a
EndoUFU
Endo-UFU
84 | P á g i n a
EndoUFU
Obturação do canal radicular
A finalidade da obturação do canal radicular é preencher o canal após o seu preparo, da
maneira mais hermética possível, utilizando-se de materiais fisicamente estáveis e
biocompatíveis. O limite da obturação deve seguir o planejamento do preparo do canal,
onde o batente apical deve estar situado ao nível do limite CDC (verificar capítulos:
Preparo apical do canal radicular e Odontometria).
A obturação do canal deve ser realizada quando o canal estiver livre de exsudato, sem
sintomatologia dolorosa, edema ou mobilidade. Para isso o canal deve estar preparado
biomecanicamente com dilatação adequada para receber o material obturador.
Material necessário para obturação do canal radicular:
Pinça;
Cones de guta-percha principal e acessórios;
Cimento endodôntico;
Placa de vidro;
Espátula nº24;
Espaçadores digitais;
Calcadores de Paiva;
Lamparina a álcool.
Endo-UFU
Figura 1.
A. Cones de guta percha-principal e acessórios; B. nº 1 (lamparina), 2 (calcadores de
Paiva), 3 (espátula nº24), 4 (placa de vidro), 5 (pinça), 6 (espaçadores digitais).
85 | P á g i n a
EndoUFU
Figura 2.
A-AH Plus (resinoso), B- Endofill (à base de óxido de zinco e eugenol),
C- Sealer 26 (resinoso à base de hidróxido de cálcio).
Endo-UFU
Figura 3.
1º passo- Em uma placa de vidro, coloca-se uma porção, aproximadamente 2 a 3
partes de pó para 1 parte de resina. 2º passo- Com uma espátula apropriada,
incorpora-se o pó à resina, até obter uma mistura lisa e homogênea. 3º passo- A
consistência é obtida quando a mistura se parte ao ser levantada com a espátula.
86 | P á g i n a
EndoUFU
Passo a passo da obturação do canal
1. Isolamento e assepsia do campo operatório, que deve ser mantido em todas as etapas
clínicas do tratamento endodôntico.
2. Remoção do cimento restaurador provisório com broca esférica, de preferência com
o motor de alta rotação.
3. Irrigar, abundantemente, o canal com soro fisiológico e, com a lima memória,
executando movimento de limagem, remover a medicação intracanal, no caso, o
hidróxido de cálcio. Irrigar novamente até que o refluxo do líquido saia incolor do
interior do canal.
4. Com a cânula do suctor (compatível com o diâmetro do canal) aspire o líquido e em
seguida seque o canal com pontas de papel absorvente esterilizadas.
5. Selecione o cone de guta-percha principal com a mesma numeração do instrumento
memória e introduza no canal de tal maneira que ele se ajuste no batente apical, na
medida determinada pela odontometria.
6. Nesse momento, com o cone principal posicionado no interior do canal realizar a
radiografia da prova do cone.
7. Remova o cone do interior do canal radicular, prepare o cimento obturador indicado,
manipulando-o bem, até obter uma consistência cremosa não muita fluida.
9. Com a espátula, impregne o cone com o cimento em toda a sua extensão, de tal
maneira que o cimento penetre em toda a extensão do canal.
10. Use um espaçador adequado, de acordo com a amplitude do canal, para obter espaço de
tal maneira que o primeiro cone secundário fique posicionado a poucos milímetros (2,0
ou 3,0) do comprimento de trabalho (odontometria). Dê preferência para o espaçador de
maior diâmetro. Em seguida, com os cones secundários envoltos em cimento,
condensar, até que o canal fique completamente preenchido, realizando ligeira pressão
apical e lateral.
11. Realizar a radiografia da condensação lateral para verificar a qualidade da
obturação. Se forem observados espaços vazios caracterizando uma condensação
deficiente, procure, com os espaçadores mais finos, criar espaços e ampliá-los com
os espaçadores mais calibrosos, até que seja possível preencher o espaço com mais
cones secundários.
87 | P á g i n a
EndoUFU
12. Cortar os cones com calcador endodôntico aquecido, forçando-os na entrada do
canal até que o excesso do material seja cortado e retirado, ficando o restante do
material restrito ao canal
13. Fazer a condensação vertical com calcador frio e em seguida realizar a limpeza da
câmara pulpar com algodão embebido em álcool.
14. Proceder à restauração provisória da coroa com material apropriado.
15. Remova o isolamento absoluto e realize a radiografia final.
Endo-UFU
Posição ideal do cone para se obturar o canal.
88 | P á g i n a
EndoUFU
Endo-UFU
89 | P á g i n a
EndoUFU
Endo-UFU
Figura 5. Cimento à base de óxido de zinco e eugenol (IRM-Dentsply)
1º passo- dispense uma gota de líquido para cada medida de pó.
2º passo- A espatulação deve ser feita usando uma técnica que misture
rápido e completamente 50% do pó com o líquido. Leve o pó remanescente
à mistura em 2 ou 3 acréscimos e espatule completamente. A mistura será
bastante consistente e deverá ser esfregada vigorosamente por 5 a 10
segundos. Procedendo assim, a mistura terá uma ótima consistência de
trabalho, sendo macia e adaptável.
Endo-UFU
90 | P á g i n a
EndoUFU
Endo-UFU
Observação importante: As radiografias de odontometria, prova do cone e condensação
lateral estão com o dente virado de lado (sentido mésio-distal), para melhor visualização
do aluno do 3º período. No tratamento endodôntico realizado em paciente o dente será
visto como está nas radiografias inicial e final.
Figura 6.A- Sequência de radiografias
91 | P á g i n a
EndoUFU
Retratamento do Canal
““ um procedimento realizado sobre um dente que recebeu uma tentativa anterior de tratamento
“É
definitivo que resultou em uma condição que requer um novo tratamento endodôntico adicional
para a obtenção de um resultado bem sucedido.”
Associação Americana de Endodontistas.
De uma maneira geral pode-se considerar na remoção do material obturador três
momentos:
1. Utilizando brocas;
2. Utilizando limas e solvente de guta-percha;
3. Utilizando apenas limas já com a solução irrigante.
Endo-UFU
Figura 1.
A remoção da guta-percha no terço cervical e médio pode ser realizada com a
utilização de brocas. No terço médio e começo e parte do terço apical,
recomenda-se a utilização de limas e solvente e, no final da obturação, apenas
a lima com a solução irrigante.
92 | P á g i n a
EndoUFU
Inicialmente, pretende-se com o retratamento obter o acesso à entrada do canal e
visualização direta da guta-percha. Após a visualização da guta-percha, procede-se ao
desgaste inicial com brocas tipo Gates ou Largo, com a finalidade de remoção da gutapercha e alargamento da porção cervical e média do canal.
Depois de obtido o espaço pelas brocas, colocar solvente eucaliptol na entrada do canal,
e com limas tipo Kerr nº 15 ou 20, penetrar na massa da guta-percha, com movimentos
oscilatórios. Neste momento, deve-se ter em mente a estimativa da odontometria, pois
nessa fase não se deve tentar remover todo material com solvente.
Endo-UFU
Figura 4.
A. Solvente Eucaliptol; B. Colocação do solvente no pote Dappen; C.
Pegando o solvente com a pinça clínica; D. Introdução do solvente no
interior do canal radicular.
Quando a lima já estiver no do terço apical ou final do material obturador, passam a
utilizar as limas Hedströen no espaço produzido pelas limas Kerr, procurando remover o
material obturador aderido às paredes do canal. Quando o material obturador não estiver
mais aderido às limas, lava-se abundantemente o canal.
Neste momento, passa-se a usar como irrigante o hipoclorito de sódio, em com limas do
tipo Kerr de pequena numeração (15 ou 20) tenta-se a penetração ao lado da guta93 | P á g i n a
EndoUFU
percha, com movimento de ¼ de volta, aumentado a numeração e com movimento de
limagem remover o resto do material obturador.
Limas Kerr
Limas Kerr e Hedströen
Broca de Gattes
Endo-UFU
Figura 2. Observar a utilização de broca no terço cervical, lima e solvente no terço
médio do canal e na região apical a lima na interface material obturador parede do
canal, na tentativa de retirar o resto do material obturador.
Com a lima introduzida no canal, tendo como referência a estimativa de odontometria,
procede-se a radiografia de odontometria.
Neste momento o primeiro questionamento que devemos fazer antes do planejamento
do novo tratamento é: Qual é o diâmetro cirúrgico do canal?
Durante o planejamento do retratamento endodôntico, é necessário avaliar a
possibilidade de ter ocorrido iatrogenias (erros) que venham a prejudicar o novo
tratamento. Esses obstáculos a serem vencidos no retratamento podem estar
relacionados com os seguintes erros feitos no tratamento anterior:
•
Formação de degrau;
•
Desvio do canal com formação de canal cirúrgico;
•
Sub ou sobre obturação;
•
Travamento inadequado do cone principal, Zipper;
•
Instrumento fraturado;
•
Perfuração radicular.
94 | P á g i n a
EndoUFU
Endo-UFU
Figura 3. Em (A) presença de degrau; B. desvio do canal; C. Sobre obturação;
D. Sub Obturação e E. Presença de Zipper.
OBS: O retratamento endodôntico em canais que precisam de retificações, em virtude
de condutas inadequadas, deve ser realizado por especialistas ou profissionais
experientes.
95 | P á g i n a
EndoUFU
Instrumentação Rotatória
Sistema rotatório
O sistema de instrumentação rotatória é composto pelo motor, contra-ângulo e limas de
níquel titânio (NiTi).
Características das limas de NiTi:
1. Flexibilidade: As limas de Ni-Ti não permitem a pré-curvatura utilizadas na técnica
manual com limas de aço inox.
Figura 1.
Observar que, após se realizar o esforço para
o seu pré-curvamento, ela se deforma,
retornando à forma original logo em seguida.
96 | P á g i n a
EndoUFU
2. Conicidade: As limas convencionais de aço inox apresentam sempre a conicidade 0,2
mm de D0 para D16. Nas limas de Nit-Ti, a estandardização não é a mesma variando de
uma lima para outra ou numa mesma lima, dependendo do segmento observado.
Figura 2.
A. Lima 30 de aço inox de conicidade 0.2; B. Lima de NiTi SX com
conicidade progressiva.
No mercado, existem, em disponibilidade, vários tipos de aparelhos para se utilizar na
instrumentação rotatória. Alguns apenas representados por contra ângulos com redutores de
velocidade, outros mais sofisticados com dispositivos que auxiliam na instrumentação,
favorecendo a segurança na utilização dessa técnica.
Autoreverso
Velocidade
Torque
Figura 3.
A. Vista do aparelho X-smart, B. Ponta com a lima posicionada, C.
Painel de controle evidenciando os controles de velocidade e torque. O
autoreverso que provoca na lima uma giro versão quando o esforço
aplicado na lima ultrapassa o torque programado.
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As limas atualmente recomendadas para a utilização na instrumentação rotatória na FOUFU é a
ProTaper (Dentsply/Maillefer).
O sistema ProTaper possui 3 limas para preparo e 3 limas para acabamento:
•
A lima SX é empregada para otimizar o preparo de canais em raízes curtas e produzir uma
maior amplitude nas porções coronárias de canais em raízes mais longas. Essa lima faz,
portanto, o papel das brocas Gates-Glidden.
•
A lima S1 foi desenhada para preparar o terço coronário do canal, enquanto a lima S2 é
usada no preparo do terço médio, alargando progressivamente o terço apical.
•
As limas F1, F2 e F3 foram desenhadas para o acabamento do terço apical e para o
progressivo alargamento do terço médio. Geralmente, apenas uma lima de acabamento é
necessária para o preparo do terço apical e esta lima deve ser selecionada de acordo com a
curvatura e o diâmetro do canal.
A
Figura 4-
B
A. Limas para o preparo B. Lima para acabamento.
A sua utilização está ilustrada a seguir, em dentes radiografados na seqüência recomendada pelo
fabricante.
Preparo Cervical/Médio do canal
S1
SX
S1
S2
Cervical
Cervical
Cervical/Médio
Médio
Preparo Apical
F1
F2
F3
21 mm
20 mm
19 mm
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S1
SX
F1
S1
F2
S2
F3
Lima K nº15
Odontometria = 21 mm
21 mm
20 mm
19 mm
Alguns cuidados são necessários na utilização da técnica de instrumentação rotatória:
Nunca force os instrumentos. Nem sempre todos os canais podem ser preparados até o
comprimento de trabalho;
Não utilize os instrumentos além do recomendado (5 a 10 vezes);
Siga as sequências, use uma lima do tipo Kerr fina (nº 10 ou 15) entre os instrumentos
rotatórios;
Pressão apical leve e constante (como escrever com um lápis);
Refaça o procedimento se não atingir a profundidade desejada;
Irrigar em abundância para melhor retirada de resíduos;
Limpe as limas antes da reutilização, durante um mesmo procedimento;
Tempo de trabalho máximo de 10 segundos por instrumento;
Quando encontrar resistência, retire o instrumento. Não pare em um ponto por mais de
alguns segundos, pois pode ocorrer fratura da lima;
Nos milímetros finais, use, de preferência, limas de conicidade 0,02;
Não se deve ter pressa em dominar a técnica rotatória. A experiência é adquirida com
treino.
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A seguir está ilustrada a sequência utilizada pela FOUFU.
OBS.: Caso a lima F1 ofereça resistência em chegar na medida do comprimento de trabalho
(odontometria), reutilize as limas S1 e S2 na sequência da primeira etapa.
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Referências Bibliográficas
1. Cohen, S.; Hargreaves, K.M. Caminhos da Polpa. Rio de Janeiro: Ed. Mosby Elsevier,
2007.
2. Bergenholtz – Endodontia. Editora Guanabara Koogan, 2005.
3. Estrela, C. Ciência Endodôntica, volumes 1 e 2. São Paulo: Ed. Artes Médicas, 2004.
4. Leonardo, M.R. Endodontia-Tratamento de Canais Radiculares-Princípios Técnicos e
Biológicos,volumes 1 e 2. São Paulo: Ed. Artes Médicas, 2008.
5. Stock C.J.R. & Walker, R.T. - Atlas Colorido e texto de Endodontia. Editora Artes Médicas,
1997.
6. Revista Dental Traumatology
http://www.wiley.com/bw/journal.asp?ref=1600-4469
7. Revista International Endodontic Journal
http://www3.interscience.wiley.com/journal/118494067/home?CRETRY=1&SRETRY=0
8. Revista Journal of Endodontic http://www.sciencedirect.com/science/journal/00992399
Obs: Os citados podem ser encontrados na Biblioteca da UFU, Campus Umuarama.
As revistas citadas podem ser acessadas através do site da Biblioteca da UFU
(http://www.bibliotecas.ufu.br/) clicando em PERIÓDICOS CAPES e em seguida buscando o
nome da revista em BUSCAR PERIÓDICO.
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