Jul/Set 2009

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Jul/Set 2009

ISSN 1983-8263
www.eurp.edu.br
Volume 1 n. 3 – Jul/Set 2009
EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Publicação trimestral
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP
ISSN 1983-8263
Editor Científico
Editor Executivo
Wellington de Paula Martins
Francisco Mauad Filho
Conselho Editorial
Adilson Cunha Ferreira
João Francisco Jordão
Augusto César Garcia Saab Benedeti
Jorge Garcia
Carlos César Montesino Nogueira
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José Eduardo Chúfalo
Daniela de Abreu Barra
Luis Guilherme Nicolau
Fernando Marum Mauad
Procópio de Freitas
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Simone Helena Caixe
Gerson Cláudio Crott
Secretária Executiva
Priscila Gauna
Expediente
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP
ISSN 1983-8263
Publicação oficial da EURP
Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto
Diretor Presidente
Diretor Administrativo
Francisco Mauad Neto
Diretor de Pesquisa
Presidente do Departamento Científico
Secretária Geral
Bibliotecária
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Priscila Gauna
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Adilson Cunha Ferreira
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Augusto César Garcia Saab Benedeti
José Eduardo Chúfalo
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Daniela de Abreu Barra
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Márcia Regina Ferreira Patton
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Procópio de Freitas
Gerson Claudio Crott
Simone Helena Caixe
Jorge Garcia
Jorge Renê Garcia Arévalo
EURP
SUMÁRIO
EURP v. 1, n. 3, p 132-182 – Jul/Set 2009
ISSN 1983-8263
Avaliação do peso fetal pela ultra-sonografia
132
Assessment of fetal weight by ultrasound
Sabrina S Schroeder, Wellington P Martins, Francisco Mauad Filho
Defeitos do septo atrial: diagnóstico e tratamento
136
Carpal tunnel syndrome
Daniel A Machado, Wellington P Martins
Avaliação da reserva ovariana
141
Ovarian reserve evaluation
Leila M Casani, Stael P Leite, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
Ultra-sonografia para a biópsia de nódulos sólidos da tiróide
145
Ultrasonography for thyroid solid nodules biopsy
Ruy OL Bentes, Wellington P Martins
Avaliação ultra-sonográfica do ducto venoso no primeiro trimestre
151
Ductus venosus ultrasonographic evaluation in the first trimester
Renata PSOT da Silva, Francisco MP Gallarreta, Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins
EURP 2009
Ultra-sonografia tridimensional e malformações müllerianas
157
Three-dimensional ultrasound and müllerian malformations
Erciliene MM Yamaguti, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
Ultra-sonografia e endometriose do septo retovaginal
163
Ultrasonography and rectovaginal septum endometriosis
Melissa Diesel, Francisco MP Gallarreta, Luis GC Nicolau, Adilson C Ferreira, Francisco Mauad Filho
Ultra-sonografia e rim transplantado
167
Ultrasonography and transplanted kidney
Manfredo FG Wassler, Fernando M Mauad
Avaliação ultra-sonográfica da apendicite aguda
174
Ultrasonographic evaluation of acute appendicitis
Francisco RO Cavalcante, Wellington P Martins
Cigarro durante a gestação: aspectos ultra-sonográficos
178
Smoking during pregnancy: ultrasonographic aspects
Luis GC Nicolau, Jailson C Lima, Francisco MP Gallarreta, Francisco Mauad Filho
EURP 2009
Artigo de Revisão
Avaliação do peso fetal pela ultra-sonografia
Assessment of fetal weight by ultrasound
Sabrina S Schroeder 1, Wellington P Martins1,2, Francisco Mauad Filho 1,2
Avaliação do peso fetal pela ultra-sonografia tem importância para o controle da evolução da gestação e do
desenvolvimento fetal, permitindo o reconhecimento de patologias como restrição de crescimento intra-uterino (RCIU)
e macrossomia fetal. Existem na literatura inúmeras tabelas e curvas utilizadas para a sua avaliação, todas com acurácia
semelhante, diferindo apenas em alguns aspectos. O reconhecimento destas diferenças permite a utilização de padrões
que reduzam os resultados falso-positivos.
Palavras chave: Peso fetal; ultra-sonografia; desenvolvimento fetal.
1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
Recebido em 11/05/2009, aceito para publicação em
20/01/2009.
Correspondências para: Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu,
660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The assessment of fetal weight by ultrasound to
control the evolution of pregnancy and fetal
development is important, allowing the recognition of
diseases such as intrauterine growth restriction of
(IUGR) and fetal macrosomia. There are numerous
tables and curves used for evaluation in the literature,
all with similar accuracy, differing only in some aspects.
The recognition of these differences allows the use of
standards that reduce the false-positive results.
Keywords: Fetal weight; Ultrasonography; Fetal
development.
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133
Schroeder et al – Estimativa do peso fetal
Introdução
A avaliação ecográfica do peso fetal no
acompanhamento pré-natal é importante para
verificarmos o desenvolvimento do feto e a evolução
saudável da gestação e planejarmos seu término
adequadamente. A presença de crescimento fetal
alterado permite predizer os fetos com maior risco
perinatal. A identificação de restrição de crescimento
intra-uterino (RCIU) e macrossomia impõem o rastreio
de patologias como pré-eclâmpsia e diabetes
gestacional (DMG). O conhecimento do peso de
nascimento diminui a mortalidade perinatal por
permitir o planejamento dos nascimentos de fetos
grandes evitando distócias e traumas; e a organização
para o atendimento de recém nascidos de muito baixo
peso 1-4.
Existe um arsenal de fórmulas para cálculo de peso
fetal estimado (PFE) e outro de curvas de normalidade
de crescimento 3, 5, 6. Além disso, estudos recentes
testam medidas volumétricas fetais realizadas em
exames tridimensionais na avaliação de alterações do
crescimento 7, 8.
Fórmulas para Cálculo de Peso
As fórmulas para cálculo de peso fetal baseiam-se
em uma ou mais medidas de biometria fetal,
normalmente
diâmetro
biparietal
(DBP)
ou
circunferência cefálica (CC), circunferência abdominal
(CA) e comprimento do fêmur (CF). Uma revisão
sistemática de 11 artigos sobre peso fetal estimado não
evidenciou a superioridade de nenhuma fórmula.
Demonstrou que o erro randômico é alto, sendo
superior a 14% em todos os estudos 1. Chien e Owen
avaliaram as fórmulas de Shepard, Aoki, Campbell e
Hadlock e concluíram que as estimativas de peso feitas
através delas tem boa validade na gestação a termo 9.
Na literatura evidencia-se uma preferência pela
utilização da fórmula de Hadlock 4.
A customização das fórmulas com variáveis como
peso e altura maternas, paridade, gênero fetal,
tabagismo, raça mostra um melhor performancre no
cálculo do PFE 5, 10
Fatores que afetam a acurácia da estimativa de
peso fetal
Farrell et al. em um estudo de PFE evidenciaram que
as medidas ecográficas foram superiores às estimativas
feitas pelas gestantes ou pelos obstetras clinicamente, e
que a acurácia era maior em gestante com índice de
massa corpórea menor 11. Já outros autores não
encontraram influência do peso materno e do índice de
líquido amniótico na medida do PFE 1.
Comparações de diferenças de medidas intra- e
inter-observadores mostram que a primeira é
geralmente menor do que a segunda, e esta última
pode ser diminuída após curva de aprendizado e com a
implantação de protocolos de qualidade 1, 12. Estas
diferenças de medidas dependentes do observador não
comprometem a reprodutibilidade dos resultados,
mantendo-os confiáveis 13.
A medida do CA através dos seus diâmetros
transversos ou elipse parece ter pouca diferença nos
aparelhos atuais, o método de traçado direto deve ser
evitado, pois produz mais erros randômicos que os
outros dois métodos 14.
Avaliação de feto com RCIU
O crescimento fetal abaixo do percentil 10 é definido
como RCIU ou pequeno para idade gestacional,
dependendo se há ou não restrição de suporte para o
feto. No grupo RCIU com PFE abaixo do percentil 10, o
risco para eventos perinatais é de 5 a 10 vezes maior e
abaixo do percentil 3 o risco é de 70 a 100 vezes maior
4
. A predição de peso na vigência de RCIU normalmente
é superestimada atingindo erros de até 25% 4. A medida
da CA ou o PFE apresentam a mesma especificidade,
valor preditivo negativo e positivo para predizer a
presença de RCIU; já o Doppler da artéria umbilical tem
alta sensibilidade para o diagnóstico; e para o
acompanhamento o melhor é a união destes métodos
15, 16
. A medida da CA normal praticamente exclui o
diagnóstico de restrição e a CA < 5% indica a sua
presença 4.
Avaliação de fetos macrossômicos
A maioria dos trabalhos encontrou pesos
subestimados quando são avaliados fetos com mais de
4 kg ou macrossômicos 1, 17 Coomarasamy e Connock
não encontraram diferença na predição de
macrossomia quando compararam PFE e medida do CA,
estes apresentam boa sensibilidade e baixa
especificidade 18. A discriminação do percentil do CA
alterado no laudo ecográfico permite o rastreamento
nas pacientes sem o diagnóstico prévio de DMG, e um
melhor controle e adequação do tratamento 2.
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Curvas de crescimento fetal
As curvas de crescimento fetal normal são geradas
após o estudo de uma amostra de determinada
população o que limita o seu uso para o universo das
gestantes 6. Diferenças marcantes impõem a criação de
curvas específicas para cada população; por exemplo:
recém nascidos da raça negra tem pesos menores
quando comparados aos caucasianos, chineses tem
comprimento menor ao nascer, gestantes que residem
em altas altitudes tem fetos menores 6, 10, 19. Curvas
criadas a partir do peso de nascimento não
representam a evolução normal do crescimento fetal,
subestimando o PFE, pois o nascimento pré-termo está
relacionado com RCIU, portanto a construção das
curvas deve se basear no crescimento intra-uterino de
fetos normais e não nos pesos dos nascidos prematuros
4-6
. A utilização de curvas individualizadas identifica
fetos pequenos constitucionalmente sem riscos
aumentados como os restritos, assim como fetos em
restrição que nas curvas padrão demonstram
crescimento adequado 4. O emprego de curvas
específicas para as gestações múltiplas diminui os falsopositivos de RCIU, já que estes fetos apresentam
crescimento semelhante à gestação única até 31-32
semanas, depois DBP e CA começam a crescer de forma
mais lenta 4.
Avaliação volumétrica
Através do ultra-som tridimensional é possível o
cálculo de volume de partes fetais, diversos grupos têm
testado fórmulas para cálculo de peso fetal através
destas medidas e demonstraram um erro randômico
um pouco melhor do que o da avaliação bidimensional
(2 D) de 6-7%. Entretanto é um método demorado, com
maior custo e menos disponível 1. O estudo de medidas
e volumes fetais através da ressonância magnética
também mostrou uma melhor correlação com o peso
fetal de nascimento 20, 21. A utilização da ressonância
demonstrou um dado novo, uma redução do volume do
tecido cerebral no feto restrito, órgão considerado
previamente como poupado pela restrição de
crescimento, visto que o ultra-som 2D não é capaz de
mensurar esta modificação 22.
Considerações finais
A acurácia na avaliação do PFE tem inúmeras
implicações clínicas. Identifica os fetos de risco
possibilitando seu manejo principalmente na RCIU e
DMG; e diminui as condutas danosas, como aumento de
índice de cesariana por macrossomia, erroneamente
diagnosticada do ultra-som 23 A menor taxa de falsopositivos implica na diminuição da realização de exames
secundários, intervenções, encaminhamentos e
ansiedade materna 10.
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Overestimation of fetal weight by ultrasound: does it
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EURP 2009; 1(3): 132-135
Artigo de Revisão
Síndrome do túnel do carpo
Carpal tunnel syndrome
Daniel A Machado1, Wellington P Martins1,2
A síndrome do túnel do carpo resulta da compressão do nervo mediano no túnel do carpo, sendo uma das
neuropatias mais comuns da extremidade superior. O diagnostico da síndrome do túnel do carpo está baseado na
história clínica, exame físico e estudos eletrofisiológicos. O estudo de condução nervosa é considerado o padrão ouro.
Porém, tanto os testes clínicos como eletrofisiológicos estão associados com falsos positivos e falsos negativos. Com o
advento da ultra-sonografia de alta resolução, foi introduzido outro método para avaliar as estruturas do túnel do carpo.
Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da literatura e determinar os critérios ecográficos mais utilizados na
avaliação das anormalidades do nervo mediano no túnel do carpo.
Palavras chave: Síndrome do Túnel do Carpo; ultra-sonografia; Nervo mediano.
01/02/2009.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The carpal tunnel syndrome results of the
compression of the median nerve in the carpal tunnel,
being one of the most common neuropathies of the
superior extremity. The diagnosis of carpal tunnel
syndrome is based on clinical history, physical
examination and electrophysiological studies. The study
of the nervous conduction is considered the gold
standard test. However, even the clinical and
electrophysiological tests are associated with false
positives and false negatives. With the advent of the
high resolution ultrasound, another method was
introduced to evaluate the structures of the carpal
tunnel. The objective of this work is to make a revision
of literature and determine the most used ultrasound
criteria in the evaluation of the abnormalities of the
median nerve in the carpal tunnel.
Keywords: Carpal Tunnel Syndrome; Ultrasound;
Median nerve.
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Machado & Martins – Síndrome do túnel do carpo
Introdução
A síndrome do túnel do carpo (STC) é uma das
neuropatias mais freqüentes da extremidade superior,
afetando principalmente mulheres de meia idade1, 2. Ela
é secundária a compressão do nervo mediano no
interior do túnel do carpo. Estima-se que nos Estados
Unidos anualmente um milhão de adultos que sofrem
de STC necessitam assistência médica3. Em 1995,
Palmer et al estimaram que entre 400.000 e 500.000
casos de STC requerem tratamento cirúrgico, com um
custo aproximado de U$ 2 bilhões por ano4. Sua
incidência e prevalência variam de 0,125 - 1% e 5 – 15%
dependendo dos critérios usados para o diagnóstico3, 5,
6
. Desde sua primeira descrição por Phalen na década
de 507, vários estudos têm mostrado uma
preponderância pelo sexo feminino e um pico de
incidência em torno dos 55 a 60 anos4, 8.
Mesmo sendo relacionada freqüentemente como
doença ocupacional, ainda não existem evidencias
claras a esse respeito. O risco de STC parece ser maior
em ocupações que envolvem exposição a movimentos
repetitivos e ferramentas vibratórias9. Einhorn e Leddy
estimaram uma incidência de 1% na população geral e
5% em trabalhadores de certas indústrias que requerem
o uso repetitivo de punhos e mãos10.
Os sintomas clássicos da STC incluem dor noturna,
associada com parestesias na distribuição do nervo
mediano na mão. Existem vários testes clínicos que
podem ajudar no diagnóstico da STC, mas nenhum
deles confirma o diagnóstico. O exame considerado o
padrão ouro é o estudo de condução nervosa, que
também pode estar associada com falsos positivos e
negativos9.
Nos últimos anos com o advento da ultra-sonografia
de alta resolução, contando com transdutores de alta
freqüência, que permitem uma excelente visualização
das estruturas do túnel do carpo, vários trabalhos tem
procurado demonstrar a utilidade deste método como
auxiliar no diagnóstico da STC, especialmente naqueles
casos em que existe sintomatologia compatível e o
exame clínico e a eletromiografia apresentam-se
normais.
Anatomia
O túnel do carpo é um espaço restrito, elíptico,
confinado ventralmente pelo retináculo dos flexores;
inelástico e resistente; seu assoalho é formado
medialmente pelo pisiforme e pelo gancho do hamato e
lateralmente pelo tubérculo do escafóide e tubérculo
do trapézio. As maiores estruturas que passam pelo
túnel são: quatro tendões flexores superficiais dos
dedos e quatro tendões flexores profundos, tendão do
flexor longo do polegar e o nervo mediano (Figura 1).
Etiologia
Existem duas variedades de STC, aguda e crônica. A
forma aguda, relativamente incomum é secundária a
um rápido e sustenido aumento da pressão no túnel do
carpo. Comumente está associada com uma fratura do
rádio, mas pode estar associada a queimaduras,
coagulopatias, infecções e aplicação de injeções. A
forma crônica é bem mais comum e os sintomas podem
perdurar por meses ou anos. Entretanto, somente na
metade dos casos é possível identificar sua causa, e ela
pode ser dividida em local, regional e sistêmica (Tabela
1). A STC é freqüente também durante a gravidez11, 12,
diagnosticada especialmente no terceiro trimestre,
costuma ser bilateral e seus sintomas regridem
espontaneamente ou com tratamento conservador,
logo após o parto13.
Fisiopatologia
A patogênese exata da STC ainda não está clara.
Varias teorias tem sido propostas para explicar os
sintomas e a alteração nos exames de condução
nervosa. As mais comuns são a compressão mecânica,
insuficiência micro-vascular e vibratória.
Quadro Clínico
Os sintomas podem variar, dependendo da
severidade da doença, na fase inicial os pacientes
normalmente se queixam de sintomas ocasionados pelo
envolvimento dos componentes sensoriais do nervo
mediano e somente mais tarde aparecem sintomas
envolvendo as fibras motoras. A queixa mais comum é
dor associada a formigamento e parestesias referidas
no território do nervo mediano distal ao punho. A
porção da mão envolvida é classicamente o polegar,
segundo, terceiro e face radial do quarto dedo.
Freqüentemente os pacientes referem acordar a noite
com dor intensa, tendo que sacudir as mãos ou
pendurá-las para fora da cama para aliviar os sintomas.
Uma anamnese cuidadosa revelará que é muito raro o
envolvimento do quinto dedo, pois ele é inervado pelo
nervo ulnar. Sintomas menos comuns incluem sensação
de fraqueza na mão afetada, que piora com a atividade
envolvendo o punho.
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Diagnóstico
O diagnóstico é clínico e determinado pela história e
exame físico. Setenta por cento dos pacientes tem entre
quarenta e setenta anos de idade e as mulheres são
afetadas de três a cinco vezes mais do que os
homens14.O exame físico do paciente com suspeita de
STC inclui dois sinais principais, Tinel e Phalen. O sinal
de Tinel é pesquisado com a percussão do punho, sendo
considerado positivo com a presença de dor ou
formigamento no polegar e indicador ou entre os dedos
médios. O sinal de Phalen é pesquisado com a flexão de
90º do punho; se os sintomas forem reproduzidos em
60 segundos, o teste é considerado positivo.
A avaliação neurofisiológica é um método de
diagnostico muito sensível e eventualmente utilizado
para confirmar o diagnóstico clinico. A eletromiografia é
considerada o exame padrão ouro, com uma
sensibilidade entre 49% e 84% e especificidade entre
95% e 99%15, 16.
O diagnóstico por imagem está reservado para os
casos duvidosos, e naqueles em que existe suspeita da
doença e o estudo da condução nervosa é normal.
Enquanto as radiografias simples e a tomografia
computadorizada apresentam um valor limitado, a
ultra-sonografia e a ressonância magnética (RM)
permitem a visualização direta da compressão do nervo
mediano e outras estruturas de partes moles do túnel
do carpo.
O papel da ultra-sonografia
Nos casos moderados e severos de STC, quando
existe hipotrofia ou atrofia da musculatura tenar e
hipoestesia no território da mão inervado pelo nervo
mediano, e os testes de provocação (Tinel e Phalen
principalmente) estão positivos, o exame clínico é
considerado suficiente para o diagnostico de STC.
Entretanto nos casos leves e estágios iniciais em que o
exame clínico é normal, somente a história e a
distribuição topográfica dos sintomas podem ser
insuficientes para um diagnóstico seguro. Este
problema é evidente especialmente em pacientes
idosos, em que a sintomatologia pode ser confusa ou
associada a outras doenças degenerativas da
extremidade superior. O método mais sensível para
confirmar o diagnóstico clínico de STC e o estudo
eletrofisiológico, porém falsos positivos e falsos
negativos podem ocorrer mesmo quando os métodos
mais sensíveis são utilizados17, 18. Nestes casos pode ser
útil a complementação com exames de imagem. A
ressonância magnética e a ultra-sonografia tem se
mostrado úteis no diagnostico da STC, trazendo
informações sobre o nervo mediano e as estruturas que
o cercam19, 20.Nos últimos anos muitos trabalhos têm
reportado que a ultra-sonografia tem uma alta
sensibilidade e especificidade no diagnostico da STC, e
tentado comparar seus resultados com o da
eletromiografia21. A grande vantagem do ultra-som é a
de permitir um exame dinâmico, em tempo real e de
baixo custo. Porém, para realizar um exame satisfatório,
certos critérios devem ser seguidos pelo examinador
para obter um exame que possa ser útil para o
especialista.
Rotina do exame ecográfico
O equipamento deve ser de alta resolução, com
transdutor linear ou micro-linear, com freqüência de
7,5MHz ou superior, sendo conveniente a utilização de
transdutores acima de 10MHz. O paciente deve estar
sentado numa cadeira, de frente para o examinador,
com os braços estendidos, as mãos repousando em
posição supina na mesa de exame, com os dedos semiestendidos22. Devem ser palpadas as proeminências
ósseas que correspondem aos limites medial e lateral
do túnel do carpo. O transdutor deve ser posicionado
sobre eles, com ligeira inclinação cranial. Devem ser
obtidas imagens do nervo mediano nos planos
transversais e longitudinais antes de sua entrada, no
canal do carpo e após sua saída. Os pontos de
referencia para estas imagens são os seguintes:
proximal: extremidade distal do rádio, no túnel: ao nível
do tubérculo do escafóide; e distal: no gancho do
hamato. Devemos medir a área do nervo mediano em
cortes transversais dando preferência para a técnica de
traço manual, já que o mesmo pode assumir formatos
diferentes, nos quais a técnica elipsóide pode levar a
erros consideráveis. Não deve ser aplicada pressão ao
transdutor para não produzir falsos valores.
Critérios ecográficos
Existem três critérios ecográficos maiores para o
diagnóstico de STC pela ultra-sonografia: edema do
nervo mediano no túnel do carpo proximal, afilamento
do nervo mediano no túnel do carpo distal e
abaulamento do retináculo dos flexores. O primeiro
critério consiste na medida da área do nervo mediano
em corte transversal. O nível em que se espera um
maior entumecimento é no túnel do carpo proximal (ao
nível do rádio distal ou pisiforme), onde a área do nervo
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não deve exceder os 10,0 mm². Um valor acima de 12,0
mm² está associado a uma probabilidade de 90% de STC
e um valor acima de 14,0 mm², com probabilidade de
quase 100%23. O segundo critério consiste na razão
entre a medida dos diâmetros transverso e ânteroposterior do nervo mediano no túnel proximal e distal
(ao nível do hamato). Um afilamento superior a 3,0 é
considerado anormal. O último critério a ser avaliado é
o abaulamento do retináculo dos flexores, que deve ser
estudado traçando uma linha horizontal que vai desde o
trapézio até o hamato. A borda superior do retináculo
não pode ultrapassar 4,0 mm acima desta linha24.
A STC é uma das neuropatias mais freqüentes do
membro superior, freqüentemente pode ser
diagnosticada clinicamente, mas muitas vezes os
achados clínicos e eletromiograficos podem ser
inconclusivos. Nestes casos os estudos por imagem
podem ser úteis. A ultra-sonografia é um exame de
baixo custo e fácil acesso, quando comparada à
ressonância magnética. Com o advento de
equipamentos de alta resolução, provavelmente a ultrasonografia se tornará o método de imagem de primeira
escolha nos casos suspeitos de síndrome do túnel do
carpo, e o ultra-sonografista deve estar preparado para
realizar um exame que proporcione ao medico
assistente dados confiáveis para uma tomada de
decisões. Isto somente será possível com um
conhecimento das estruturas anatômicas do túnel do
carpo, da fisiopatologia da doença, e dos critérios
ecográficos utilizados.
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EURP 2009; 1(3): 136-140
Artigo de Revisão
Avaliação da reserva ovariana
Ovarian reserve evaluation
Leila M Casani1, Stael P Leite2, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins1,2
Reserva ovariana é um termo que descreve o potencial funcional do ovário e reflete o número e a qualidade oocitária
dentro dele. Vários testes para estimativa da reserva ovariana foram estudados e fazem parte dos procedimentos
diagnósticos de infertilidade para pacientes que irão se submeter a técnicas de reprodução assistida. O propósito destes
testes é verificar quais as pacientes que responderão à estimulação e quais suas chances de engravidar. A ultrasonografia transvaginal destaca-se entre os diversos testes por ser de fácil acesso, não invasiva e apresentar bom
desempenho na avaliação da reserva ovariana quando comparada aos demais testes.
Palavras chave: Ultra-sonografia; Ovário; Testes de função ovariana.
10/03/2009.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Ovarian reserve is the functional potential of the
ovary that reflects the number of oocytes and its
quality. Several tests of ovarian reserve were studied
and are part of the infertility routine procedures
diagnosis for patients that will be submitted on assisted
reproduction techniques. The objective is to verify what
patients will react to the stimulation and what the
pregnancy chances will be. A transvaginal
ultrasonography is usually chosen over several tests due
to the easy access, not invasive and presents good
accuracy in ovarian reserves evaluation when compared
to other tests.
Keywords: Ultrasonography,
Function Tests.
Ovary;
Ovarian
EURP 2009; 1(3): 141-144
142
Casani et al – Avaliação da reserva ovariana
Introdução
Grandes mudanças comportamentais ocorridas após
os anos 60, após a introdução da anticoncepção
hormonal, refletem-se no planejamento familiar
atualmente. As mulheres adiam a maternidade por
diversas razões, o que tem se refletido em um aumento
na ocorrência de infertilidade. Estudos sobre
populações que não utilizam métodos de controle do
nascimento mostraram que o declínio da fertilidade se
inicia após os 30 anos, acelerando aos 35 anos; em
média aos 41 anos as mulheres já são incapazes de
reproduzir 1. Contudo, a idade cronológica é um
parâmetro muito grosseiro para determinação da
“idade ovariana”. Esta última reflete o processo de
depleção folicular e o declínio da qualidade oocitária.
Diversas modalidades para estimativa da reserva
ovariana foram descritas 2.
A avaliação da reserva ovariana pode ser feita
através de alguns testes. Além da ultrassonografia (US)
podemos citar a dosagem sérica basal de hormônio
folículo estimulante (FSH), de estradiol no início do
ciclo, de inibina e de hormônio anti-mulleriano; além da
realização de biópsia ovariana. O resultado obtido é
comparado com a taxa de gravidez obtida pela
fertilização in vitro (FIV), considerado como “padrãoouro”. O propósito destes testes é verificar quais
pacientes irão responder à estimulação e quais suas
chances de engravidar 1. A sua aplicação clínica vai
desde o aconselhamento dos casais até a determinação
das doses de gonadotrofinas de forma mais
individualizada.
A avaliação da morfologia ovariana através da US
trouxe importante avanço na área da reprodução. A
observação do volume ovariano, contagem total de
folículos antrais e do fluxo sanguíneo do estroma
ovariano são os parâmetros ultrassonográficos mais
utilizados 3.
FSH
O nível sérico de FSH medido no terceiro dia do ciclo
é um indicador de resposta ovariana. Funciona como
uma fotografia refletindo naquele momento a
quantidade de folículos: é uma medida indireta do
tamanho da coorte folicular. É regulado através de
vários fatores, incluindo inibina, activina, estradiol e
folistatinas 4.
Limitações na medida do FSH basal incluem a falta
de um ponto de corte claro, variações mensais e
disparidades entre diferentes laboratórios.
Estradiol
Um nível sérico elevado de estradiol basal pode
predizer uma pobre resposta ovariana quando o nível
de FSH basal é normal. Em mulheres entre 24 e 50 anos
que
menstruam
regularmente,
não
foram
demonstradas diferenças nos níveis de estradiol basal
de acordo com a idade 5.
Inibina-B
A inibina-B é produzida pelas células da granulosa
em folículos em crescimento. A queda no terceiro dia
do ciclo nos níveis de inibina -B pode predizer a reserva
ovariana antes da elevação esperada do FSH. Níveis de
inibina-B são influenciados pela quantidade de gordura
em um indivíduo, sugerindo que os folículos de
mulheres obesas não produzem tanto inibina-B quanto
as mulheres magras 5.
Hormônio anti-Mülleriano
Hormônio anti-Mülleriano é produzido por células da
granulosa de folículos recrutados até a dominância 4.
Está provavelmente envolvido na regulação da
esteroidogênese folicular. É principalmente produzido
nos folículos pré-antrais e antrais e tem papél direto e
indireto em várias fases da foliculogênese. A
concentração sérica do hormônio anti-Mülleriano no
terceiro dia do ciclo diminui progressivamente com a
idade e se torna indetectável após a menopausa. Isto
sugere que a concentração periférica do hormônio antiMülleriano pode ser um parâmetro valioso para
monitorar
a
exaustão
folicular
devido
ao
6
envelhecimento ovariano .
Biópsia ovariana
A biópsia ovariana não é um teste rotineiro para
reserva ovariana em razão da sua natureza invasiva. O
número de folículos por unidade de volume de tecido
ovariano cortical pode ser calculado e definido como
densidade folicular 1.
Testes dinâmicos
Os testes dinâmicos são mais caros, invasivos e
associados com os efeitos colaterais de regimes de
drogas administradas. Em comum estes testes tentam
avaliar a resposta ovariana a um curto processo de
estimulação. Os mais usados são o teste do citrato de
clomifeno, FSH exógeno e teste do agonista de GnRH.
Devido a todas estas limitações e acurácia semelhante
EURP 2009; 1(3): 141-144
143
às dosagens hormonais banais, estes testes não são
muito utilizados 7.
O papel da ultrassonografia na reserva ovariana
Na última década, a evolução tecnológica dos
aparelhos de US, propiciou melhor resolução de
imagens permitindo a visualização de folículos muito
pequenos. A US por via transvaginal é um método
pouco invasivo e com boa aceitação para a avaliação da
reserva ovariana. As variações inter e intra-observador
são pequenas na avaliação da contagem dos folículos
antrais e do volume ovariano, mostrando ser um
método de boa reprodutibilidade 8.
O número de folículos antrais na fase folicular
precoce correlaciona-se com a reserva ovariana. Um
número pequeno de folículos antrais é um sinal de
envelhecimento ovariano e pode ser observado mais
precocemente do que o aumento nos níveis séricos de
FSH. Tem sido proposto que a contagem dos folículos
antrais (CFA) é, possivelmente, melhor indicador
prognóstico do que os marcadores endócrinos 9 (Figura
1).
A CFA tem sido avaliada quanto à sua aparente
capacidade em predizer tanto as chances de gravidez
como também a de resposta insatisfatória. Assim, ela
poderia ser utilizada no prévio aconselhamento dos
casais e também para definir as doses de
gonadotrofinas a serem empregadas. Uma CFA de
ambos os ovários inferior a 10 pode estar associada a
um risco aumentado de cancelamento do ciclo de
fertilização assistida, assim como um número maior de
14 aumenta o risco de hiper-resposta, podendo
representar importante parâmetro de avaliação
preditiva da resposta ovariana 9.
A medida do volume ovariano por US também foi
estuda como forma de predizer o sucesso no
tratamento da infertilidade. O aumento da idade está
associado com a diminuição do volume ovariano 8.
Ovários pequenos estão associados com pobre resposta
ao estímulo gonadotrófico e alta taxa de cancelamento
de ciclos de FIV 2. No entanto, sua sensibilidade e
especificidade são baixas e a contagem de folículos
antrais mostrou-se superior ao cálculo do volume
ovariano mesmo quando este é calculado através de US
tridimensional 9.
Em mulheres com ovários de baixo volume (menores
de 3 cm³), a taxa de cancelamento de ciclos de FIV é
alta. Um menor volume ovariano tem sido relacionado
com o número de folículos em crescimento, mas não
com o número de oócitos recrutados 5.
Existem estudos correlacionando a vascularização
folicular e ovariana com a resposta ovariana ao estímulo
gonadotrófico e a taxa de sucesso dos ciclos de FIV.
Sabe-se que o fluxo sanguíneo folicular surge na fase
antral e parece ser fundamental para o
desenvolvimento do folículo que contém o oócito.
A
medida do pico de velocidade sistólica dos folículos
individualmente mostrou-se capaz de predizer o
número de oócitos captados, o potencial de
desenvolvimento oocitário e a qualidade embrionária 10.
É considerado melhor preditor de reserva ovariana em
mulheres com níveis normais de FSH quando
comparado com a idade, estradiol ou relação FSH:LH 2.
Figura 1 Ovário com número elevado de folículos antrais (12
em um único plano), o que é comum em mulheres com
síndrome dos ovários policísticos.
Em uma população sub-fértil, a disponibilidade de
um teste acurado para rastreamento da reserva
ovariana poderia prover um meio valioso de predizer as
chances de engravidar e conceber um filho com ou sem
tratamento médico e ainda, de selecionar uma dose
adequada para a realização de estimulação ovariana
controlada, quando necessário.
A utilização de uma grande variedade de testes
sugere que nenhum teste isoladamente seja capaz de
prover um resultado suficientemente acurado.
Entretanto, a combinação de alguns destes testes
disponíveis poderia ser usado como um marcador de
reserva ovariana diminuída ou como um preditor
sensível para o tipo de resposta à estimulação ovariana
EURP 2009; 1(3): 141-144
144
em pacientes submetidas a tratamentos de fertilização
assistida.
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EURP 2009; 1(3): 141-144
Artigo de Revisão
Ultra-sonografia para a biópsia de nódulos sólidos da tiróide
Ultrasonography for thyroid solid nodules biopsy
Ruy OL Bentes1, Wellington P Martins1,2
Este artigo é uma revisão dos tipos de lesões da glândula tireóide que podem predizer a malignidade. Antigamente, a
palpação era o único método para avaliação da tireóide e apenas os nódulos de 1cm de diâmetro ou acima eram
detectados. Com uso de imagem, principalmente, a ultra-sonografia e Doppler colorido permite-nos, atualmente,
selecionar nódulos de riscos para malignidade e até nódulos menores que 1cm de diâmetro para serem puncionados,
evitando, assim, que se realizem cirurgias desnecessárias.
Palavras chave: Neoplasias da tireóide; Ultra-sonografia; Ultra-sonografia Doppler.
10/03/2009.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
This is a review of the types of lesions of the thyroid
gland that can predict the malignancy. Previously, the
palpation was the only method for evaluating thyroid
nodules and only 1cm in diameter or greater were
detected. The use of image, especially, ultrasonography
and color Doppler, allows us, today, selecting nodules
for malignancy risk and even nodules smaller than 1cm
in diameter to be punctured, thus avoiding unnecessary
surgery take place.
Keywords: Thyroid neoplasms; Ultrasonography;
Doppler ultrasonography.
EURP 2009; 1(3): 145-150
146
Bentes & Martins – Biópsia de nódulos da tiróide
Introdução
Os tumores da glândula da tireóide são achados
comuns na população, facilmente encontrados através
dos exames ultra-sonográficos que são feitos
rotineiramente.
A
ultra-sonografia
tem
sido
considerada, atualmente, o exame padrão-ouro na
avaliação da glândula tireóide, devido o avanço
tecnológico dos equipamentos com sondas de alta
freqüência. A maioria desses achados são nódulos
benignos. O objetivo desse exame é selecionar os
nódulos que têm maior risco de malignidade, através de
achados preditivos ultra-sonográficos, como conteúdo
sólido, hipoecogenicidade, margens irregulares,
microcalcificações, halo periférico ausente ou
descontínuo, padrões de fluxo ao estudo com Doppler e
o diâmetro antero-posterior maior que o transverso,
para a punção aspirativa por agulha fina (PAAF).
Anatomia
A tireóide tem a forma de H, localizada no
compartimento infra-hióide, próximo da quinta a sétima
vértebra cervical, na região antero-posterior do
pescoço. É constituída por dois lobos elipsóides unidos
por segmento horizontal, denominado de istmo,
situados ao longo das regiões laterais da traquéia. Entre
10% a 30% dos casos há a presença de um terceiro lobo
(lobo piramidal), que é oriundo do istmo e se projeta
superiormente na linha média ou levemente à
esquerda, sempre anteriormente à cartilagem
tireoidiana. É revestida por uma cápsula fibrosa, aderida
à glândula e uma bainha originada da lâmina prétraqueal da fáscia profunda. A sustentação da tireóide é
feita por traves fibrosas, provenientes das fáscias
cervicais, mantendo unida à cartilagem cricóide, à borda
inferior da cartilagem tireóide e aos primeiros anéis da
traquéia. Normalmente, o lobo direito apresenta um
volume pouco maior que o esquerdo. As dimensões
aproximadas no indivíduo adulto normal é de 4 a 5cm,
longitudinalmente, 2 a 3 cm antero-posterior e 1 a
1,5cm transversalmente. O volume estimado pelo ultrasom varia entre 6 a 16 cm3, com cada lobo pesando,
aproximadamente, 4g. Anteriormente a glândula, nós
temos os músculos infra-hióides (esternocleidohióideo,
esternotireóideo e omohióideo) e lateralmente, o
músculo esternocleidomastóideo, que é o maior
músculo do pescoço. É um órgão muito vascularizado,
com as artérias e veias tireoidianas que são os principais
vasos da região infra-hióidea, que irriga a glândula
tireóide, sendo a artéria tireoidiana superior originária
do primeiro ramo da carótida externa e penetra no pólo
superior tireoidiano e, a artéria tireoidiana inferior se
origina do tronco tireocervical e penetra no pólo
inferior tireoidiano. A cada lobo, nós encontramos uma
artéria superior e inferior e, em algumas pessoas,
encontramos uma terceira artéria chamada ima, que é
oriunda do arco aórtico ou do tronco braquiocefálico,
que passa na frente da traquéia, até a região do istmo.
A inervação da tireóide se faz pelo tronco simpático
cervical e através do gânglio cervical superior, e do
primeiro e segundo nervos cardíacos 1, 2.
Tipos de tumores da tireóide
Na glândula da tireóide ocorrem, comumente, vários
tipos de nódulos, que através de exames ultrasonográficos complementado ao exame citológico,
realizado pela punção aspirativa por agulha fina (PAAF),
poder-se-á determinar se ele é maligno ou benigno.
Atualmente, devido os avanços tecnológicos da ultrasonografia, poderemos detectar nódulos de até 1mm 2,
3
. Os nódulos hiperplásicos ou adenomatosos ou colóide
são, geralmente, benignos, originam-se nos ácinos,
formando micronódulos com grupamentos de folículos
e vesículas com material colóide. Esses nódulos são
encontrados em 80% a 85% dos casos 1, 2.
Os Adenomas representam 5% a 10% dos nódulos
tireoidianos, sendo mais freqüentes no sexo feminino.
Eles são divididos histologicamente em adenomas
foliculares
(trabecular-embrionário,
tubular,
microfolicular-fetal,
normofolicular
ou
simples,
macrofolicular) e adenomas não foliculares (oxifilico ou
de células de Hürthle).
Os adenomas foliculares são compostos por um
agregado de folículos e representam neoplasia
tireoidiana benigna mais comuns 4. São de aspecto
sólido homogêneo, com fina cápsula envoltória, e às
vezes com áreas de hemorragia, fibrose e degeneração
cística 5.
Os adenomas não foliculares, ou de células de
Hürthle, são células originárias do epitélio folicular,
apresentam maior incidência de carcinoma, com
disseminação metastática por via linfática, Apesar de
ser raro, poderá ter caráter agressivo, invadindo
estruturas vizinhas. São freqüentemente vistos no bócio
multinodular, tireoidite crônica e tireoidite de
Hashimoto.
As neoplasias de células de Hürthle podem ser
subdivididas em adenomas ou carcinoma das células de
Hürthle. O critério que define ou não o caráter maligno
EURP 2009; 1(3): 145-150
147
baseia-se nos mesmos sinais descritos para o
adenoma/carcinoma folicular.
Os tumores malignos são classificados como tumores
do epitélio folicular, carcinoma medular (das células C),
linfomas e metástases. Os tumores do epitélio folicular
são os carcinomas diferenciados (papilíferos e
foliculares),
carcinomas
pouco
diferenciados,
carcinomas indiferenciados ou anaplásicos.
Carcinoma diferenciado papilífero é o tumor mais
freqüente, com excelente prognóstico. De modo geral, é
detectado, clinicamente, através da palpação e seu
tamanho, na maioria das vezes, é acima de 10 mm.
Contudo, em 22% a 36% dos pacientes, foram
encontrados nódulos em necropsia, com tamanho
inferiores a 10mm, chamados de microcarcinoma
papilífero, que não tiveram conhecimento desta
patologia da tireóide em vida. Pode acometer
indivíduos em qualquer idade, porém é muito mais
freqüente em pessoas jovens, com pico de incidência
em torno dos 40 anos. As mulheres são três vezes mais
acometidas do que os homens 6, 7.
O carcinoma diferenciado folicular é o segundo tipo
mais comum de câncer da tireóide, representando 5% a
20% de todos os nódulos tireoidianos. Sua prevalência é
mais elevada em mulheres e, com incidência em
pessoas com mais de 50 anos de idade, podendo
originar-se de um adenoma preexistente. Pode
apresentar dois grupos histológicos: minimamente
invasivo e francamente invasivo. Essa diferenciação é
importante, porque afeta o prognóstico do paciente. Os
dois tipos histológicos apresentam propensão para
disseminação hematogênica (osso, pulmão, fígado e
cérebro). As metástases para linfonodos são extremante
raras 1, 2.
Carcinoma medular é um tumor neuroendócrino,
representa 5% dos tumores malignos da tireóide, sendo
originário das células parafoliculares (células C)
produtoras de calcitonina. Possui um grau de
malignidade intermediária entre os carcinomas
diferenciados e indiferenciados. São sólidos, não
encapsulados, com micro e macrocalcificações.
Raramente dão metástase à distância, mas quando
presentes irão acometer os pulmões, fígado e ossos e
outros órgãos e tendo como sinal de alerta, quando dão
metástase, a presença de calcificações no seu interior.
Já, o acometimento para os linfonodos cervicais são
comuns. Tem duas formas de apresentação que são: a
esporádica e familiar. Sendo a mais comum a
esporádica, com 75% dos casos. A forma esporádica
ocorre por volta da 5ª a 6ª década de vida e a familiar
na 3ª década de vida 2, 8.
Carcinoma indiferenciado ou anaplásico tem origem
nas células foliculares e provavelmente ocorre pela
transformação maligna de uma doença benigna como
bócio e adenoma. É de incidência rara, representa
menos de 5% dos tumores malignos da tireóide e com
sobrevida de 3 a 6 meses após o diagnóstico. É
tipicamente uma doença que acomete pacientes idosos,
predominantemente do sexo feminino. Tem pior
prognóstico, com taxa de mortalidade superior a 95%,
com metástase para linfonodos regionais, para o espaço
subclavicular e a distância, mais comumente
envolvendo os pulmões, ossos e fígado 9, 10.
Linfomas são raros, com incidência variando em
torno de 4% dos tumores tireoidianos malignos,
acometendo mais os pacientes idosos e do sexo
feminino. Sendo muito mais freqüente o tipo nãoHodgkin. Sua origem se deve a mutações genéticas e,
geralmente, tem associação com tireoidite de
Hashimoto 5, 11.
Nódulos metastáticos: as metástases para a glândula
tireóide são raras, ocorrendo, geralmente, em fases
avançadas da doença e por via hematogênica (mais
comum) ou linfáticas. Os tumores primários mais
comuns são os melanomas (39%), de mama (21%) e o
carcinoma de células renais (10%) 1, 2.
Características ultra-sonográficas e aspectos ao
Doppler de benignidade e malignidade
Entre os métodos de diagnóstico para investigação
de nódulos da tireóide, como tomografia
computadorizada, ressonância magnética, a ultrasonografia é de alta sensibilidade (95%), sendo
considerado o método mais eficaz, chegando a ser até
melhor que o próprio exame físico (Figura 1). A glândula
tireóide apresenta ecogenicidade homogênea, sendo
mais ecogênica que os músculos adjacentes ao exame
ultra-sonográfico 8. As características que podem
corresponder à benignidade ultra-sonográfica são a
ecotextura isoecogênica ou hiperecogênica, contornos
regulares, presença de halo hipoecóico completo e
macrocalcificações. Já, as de malignidades são de
textura
hipoecogênicas,
contornos
irregulares,
12
microcalcificações e ausência de halo . Esses achados
ultra-sonográficos, para malignidade, só são altamente
preditivos, quando há associação desses sinais,
simultaneamente. A ausência de halo com a presença
de microcalcificações foi considerada, segundo de los
EURP 2009; 1(3): 145-150
148
Santos, 13 a associação mais importante das
características ultra-sonográficas para malignidade, com
sensibilidade de 26,6% e especificidade de 93,2% 14, 15.
Já, Shimura e cols, fazendo análise de 10 características
ultra-sonográficas, verificaram que o formato, os
contornos e a ecogenicidade foram que melhor fizeram
a diferenciação entre carcinomas papilíferos e os
nódulos benignos da tireóide 16.
Os nódulos foram classificados ecograficamente os
nódulos em: Grau I; Grau II; Grau III e Grau IV,
baseando-se conforme as características das lesões,
como: conteúdo (sólidos, císticos, ou mistos);
ecogenicidade (isoecóico, hipoecóico e hiperecóico);
contornos (regulares ou irregulares); macrocalcificações
e microcalcificações 15, 17, como mostrado na Tabela 1.
Tabela 1 Classificação através da ultra-sonografia modo B quanto ao grau de benignidade e malignidade dos nódulos
Grau I
Benigno
Formações cisticas
Grau II
Benigno
Nódulos de textura mista ou sólida, hiper ou isoecóica, de contornos
definidos, calcificações grosseiras tipo “casca de ovo”.
Grau III
Indeterminado
Nódulo cística com vegetações sólida parietal e/ou nódulo de textura sólida
hipoecóica.
Grau IV
Suspeita de malignidade
Nódulo de textura sólida hipoecóida com micro-calcificações e/ou contornos
irregulares.
O Doppler colorido da tireóide nos dá o padrão de
vascularização dos nódulos que pode ser periférico,
central ou periférico e central. Através do mapeamento
com Doppler colorido, foram propostos quatro padrões
de fluxo nos nódulos tireoidianos. Essa classificação foi
modificada 18, pois os novos equipamentos
apresentarem identificação de fluxos vasculares com
baixas velocidades e maior sensibilidade, criando-se 5
padrões (Tabela 2).
O nódulo apresentando fluxo, predominantemente,
periférico tem maior probabilidade de benignidade. Já,
o nódulo com fluxo, predominantemente, central tem
maior probabilidade de malignidade 19.
Tabela 2 Classificação do padrão de vascularização dos nódulos tireoidianos 18.
Classificação
Tipo de vascularização
Padrão I
Nódulo sem vascularização
Padrão II
Vascularização periférica apenas
Padrão III
Vascularização periférica igual ou maior que a central
Padrão IV
Vascularização central maior que a periférica
Padrão V
Apenas vascularização central
Características ultra-sonográficas e aspectos ao
Doppler dos tumores malignos da tireóide mais
freqüentes:
Os tumores da tireóide são relativamente
freqüentes.
Recentemente,
dados
estatísticos
confirmam que a neoplasia maligna representa
aproximadamente 5% a 10% dos nódulos
diagnosticados 20, 21.
A somatória de algumas características ultrasonográficas
como
hipoecogenicidade,
microcalcificação, ausência de halo, contornos irregulares e
presença de vascularização central abundante ao
EURP 2009; 1(3): 145-150
149
Doppler colorido, orientando-nos a classificá-la para ser
submetida a punção aspirativa com agulha fina (PAAF),
principalmente, em uma tireóide multinodular.
Entretanto, devemos lembrar que os carcinomas bem
diferenciados, às vezes, não apresentam estas
características ultra-sonográficas de malignidade 22, 23.
Dentre os nódulos malignos mais freqüentes da
tireóide, temos carcinoma diferenciado papilífero;
carcinoma
diferenciado
folicular;
carcinoma
indiferenciado ou anaplásico; carcinoma medular (das
células C); e linfomas.
Figura 1 Imagens de ultra-sonografia de tireoíde mostrando
um nódulo de características benignas (acima) de um nódulo
com características malignas (abaixo).
O carcinoma diferenciado papilífero é um tumor
sólido, podendo apresentar áreas císticas, sendo (em
15% a 20% dos casos,) predominantemente, hipoecóico,
11
apresentando-se
raramente
hiperecogênico
.
Normalmente, apresenta margem com limites
irregulares ou microlobuladas e mal definidos, com
microcalcificações internas, halo periférico ausente ou
incompleto. O mapeamento ao Doppler colorido
apresenta vascularização rica, predominantemente,
interna com altos índices de resistência vascular 20, 24, 25.
No
carcinoma
diferenciado
folicular,
as
características ultra-sonográficas não têm muita
utilidade para diferenciação de lesão benigna de
maligna devido à histologia apresentar alguns graus de
dificuldade. São tumores sólidos, normalmente
isoecogênico em 60% ou hipoecogênico 40%, com halo
periférico anecóico e fino, de margens regulares ou
discretamente
lobuladas,
não
se
observa
microcalcificações típicas. O mapeamento com Doppler
color apresenta vascularização periférica e central, com
predominância da central, com padrão caótico e com
altos índices de resistência vascular 11, 25.
O carcinoma indiferenciado ou anaplásico apresentase como uma massa sólida, volumosa, heterogênea e
predominantemente hipoecogênica, com presença de
microcalcificações, de limites imprecisos e irregulares,
acometendo um dos lobos e/ou istmo, invadindo as
adjacências da tireóide. Apresenta também áreas
císticas no interior da lesão por necrose em 78% dos
casos. Ao mapeamento por Doppler color, o nódulo
apresenta-se, predominantemente, avascularizado.
Na maioria das vezes, esses tumores não são
avaliados adequadamente pela ultra-sonografia, pela
sua agressiva invasão local e pelo seu tamanho. Assim, é
necessária
uma
avaliação
por
tomografia
computadorizada ou ressonância magnética para
verificar a extensão da lesão 1.
O carcinoma medular (das células C) tem seu aspecto
ecográfico semelhante ao do carcinoma papilífero. É
hipoecóico, pode ser único ou múltiplo, sendo os
múltiplos mais comuns na forma familiar, com margens
irregulares. As microcalcificações são muito freqüentes
(80% a 90%), tanto no interior do nódulo como nos
linfonodos metastáticos e até em metástases hepáticas.
Ao mapeamento com Doppler colorido, apresentam
hipervascularização no interior do nódulo com
predomínio dos vasos central sobre os periféricos 8.
O Linfoma pode manifestar-se como lesões focais ou
difusas no interior da glândula, de consistência
endurecida
e
predominantemente
hipoecóico,
acompanhado por numerosos linfonodos aumentados
de tamanho e hipoecogênicos, sem hilo. Ao
mapeamento por Doppler color é inespecífico, podendo
ser avascular, hipo ou hipervascularizado. Os linfomas
focais muitas vezes exibem um aspecto pseudocístico
com reforço acústico posterior e, praticamente, sem
vascularização detectável. Já, o linfomatoso difuso exibe
padrão heterogêneo e tem como diagnóstico diferencial
o carcinoma anaplásico 11.
Considerações finais:
Os critérios de punção em nódulos sólidos da
tireóide devem representar para o país, em relação ao
custo/beneficio, a melhor maneira de alcançar o
máximo possível da população que apresenta
problemas na tireóide, pois os nódulos tireoidianos são
achados comuns na população, principalmente quando
se usa métodos de imagens.
Dados estatísticos nos mostram que a neoplasia maligna
é relativamente rara na população. Por esse motivo,
devemos procurar selecionar os nódulos de maior
EURP 2009; 1(3): 145-150
150
probabilidade de malignidade, através de exame ultrasonográfico e Doppler colorido, que são métodos
simples e de baixo custo, apresentando boa correlação
com os aspectos macroscópicos para, através das
características preditivas de malignidade, para serem
submetidos à punção aspirativa por agulha fina (PAAF),
evitando assim, que se realizem exames desnecessários.
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EURP 2009; 1(3): 145-150
Artigo de Revisão
Avaliação ultra-sonográfica do ducto venoso no primeiro trimestre
Ductus venosus ultrasonographic evaluation in the first trimester
Renata PSOT da Silva1, Francisco MP Gallarreta1,2, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins1,2
As cromossomopatias são diagnosticadas definitivamente por estudo do cariótipo de material obtido por meio da
utilização de procedimentos invasivos, como a biópsia de vilo corial, a amniocentese, e a cordocentese. Entretanto a
literatura aponta um risco de perda fetal, decorrente destes métodos, girando em torno de 1%. Atualmente é bem
aceito o cálculo de risco baseado na idade materna associada à medida da translucência nucal (TN) o que reduz o
número de procedimentos invasivos. Reduzir ao máximo o número de pacientes submetidas a testes invasivos, evitando
perdas gestacionais desnecessárias é o objetivo dos estudos que buscam marcadores ecográficos destas patologias.
Nesta busca a análise do Doppler do ducto venoso tem mostrado resultados animadores tanto para anomalias
cromossômicas, quanto para malformações cardíacas. Nesta revisão, descrevemos os fatores associados bem como a
relevância de seu uso no primeiro trimestre da gestação.
Palavras chave: Ultra-sonografia Doppler; Cuidado Pré-Natal; Gravidez; Trissomia/rastreamento.
13/05/2009.
Correspondências para: Francisco MP Gallarreta.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The chromosome disorders are diagnosed
definitively by karyotype analysis of material obtained
through the use of invasive procedures such as
chorionic
villus
biopsy,
amniocentesis,
and
cordocentesis. However the literature suggests a risk of
fetal loss resulting from these methods, around 1%. To
reduce the number of patients submitted to invasive
tests, avoiding abortion is the objective of the studies
that evaluate ultrasonographic markers. In this search
the analysis of Doppler of the ductus venosus has been
showing exciting results so much for chromosomal
abnormalities, as for major cardiac defects. This review
describe the relevance of its use in the first trimester of
the gestation.
Keywords: Doppler ultrasonography; Prenatal care;
Pregnancy; Trisomy/diagnosis.
EURP 2009; 1(3): 151-156
152
Silva et al – Ducto venoso no primeiro trimestre
Introdução
O diagnóstico pré-natal de anomalias cromossômicas
ou malformações cardíacas permite que se faça a
referência da paciente a um serviço adequado que
possa garantir o bem estar fetal, tanto do ponto de vista
físico quanto psicológico. O diagnóstico precoce permite
um melhor planejamento e a mobilização de recursos
para o momento do nascimento.
As
cromossomopatias
são
diagnosticadas
definitivamente por estudo do cariótipo de material
obtido por meio da utilização de procedimentos
invasivos, como a biópsia de vilo corial, a amniocentese,
e a cordocentese. Entretanto a literatura aponta um
risco de perda fetal, decorrente destes métodos,
girando em torno de 1% 1.
Os testes invasivos eram indicados, no início, apenas
baseando-se na idade materna de 35 anos, assim eram
indicados exames invasivos para cerca de 5% das
gestações. Com o evoluir das técnicas de imagem e com
os avanços dos estudos da fisiopatologia fetal, surgiram
novas formas de rastreio, algumas se baseando até em
análises computadorizadas. Atualmente é bem aceito o
cálculo do risco baseado na idade materna associada à
medida da translucência nucal (TN) o que reduz o
número de procedimentos invasivos 2. Com o avanço da
ecografia e com a melhora dos equipamentos,
sobretudo na área da análise Doppler e mesmo com o
aprimoramento dos examinadores, surgiram muitos
estudos que ao investigar a circulação fetal (arterial e
venosa), mostraram haver relação entre alterações
hemodinâmicas e o bem estar fetal.
Estudos buscam marcadores, que associados à
medida da TN melhorem a sensibilidade e
especificidade e conduzam a uma redução no número
de pacientes encaminhadas aos testes invasivos. Entre
eles, a análise Doppler do ducto venoso (DV) no
primeiro trimestre, tem merecido cada vez mais
atenção, pois se apresenta como um marcador de
cromossomopatias bem como de malformações
cardíacas mesmo naqueles fetos que não apresentam
anomalias cromossômicas 3. O presente estudo tem
como objetivo revisar a literatura referente ao emprego
do Doppler do DV no primeiro trimestre de gestação.
Circulação fetal - ducto venoso
A circulação fetal apresenta características próprias
que a diferem da circulação neonatal. Esta
particularidade tem como propósito manter o feto no
ambiente uterino, sendo nutrido e oxigenado por meio
da placenta.
O feto possui três shunts - ducto venoso, forame oval
e ducto arterioso - que permitem a chegada de sangue
ricamente oxigenado, proveniente da placenta, no
cérebro e miocárdio sem haver mistura completa com o
sangue pobremente oxigenado que retorna ao coração.
O DV vaso de fino calibre (menos de 1/3 do diâmetro
da veia umbilical) que se origina da veia umbilical
quando esta se aproxima do fígado fetal. Cerca de 30%
do sangue flui pelo ducto venoso para a veia cava
inferior (VCI) em sua porção torácica com o restante
passando pela circulação hepática 4. Pela maior
velocidade obtida em decorrência da passagem pelo
ducto venoso o sangue atinge a VCI, sem se misturar
com o sangue proveniente da VCI abdominal,
pobremente oxigenado, chegando até o átrio direito.
No átrio direito o sangue oriundo do DV é
direcionado pela crista dividens a passar através do
forame oval para o átrio esquerdo e após juntar-se a um
pequeno volume sanguíneo proveniente das veias
pulmonares, flui para o ventrículo esquerdo e
finalmente é levado aos órgãos nobres (cérebro e
coronárias)5, 6.
O padrão de fluxo no DV é anterógrado e depende
da pressão no átrio direito, uma vez que a pressão na
veia umbilical é constante. Logo após a contração atrial,
o átrio direito relaxa e com isso a pressão cai, gerando
um fluxo elevado, com o enchimento atrial, a pressão
no átrio direito volta a se elevar e o fluxo começa a cair:
tudo isso que ocorre durante a sístole ventricular,
gerando a primeira onda do ducto venoso, chamada de
onda-S. Com a abertura da valva átrio ventricular
direita, a pressão no átrio direito volta a cair, e o fluxo
no ducto venoso então volta a subir, gerando a segunda
onda do ducto venoso que ocorre durante a sístole
ventricular, chamada então de onda-D. Para completar
o enchimento ventricular, ocorre então a contração
atrial, gerando a pressão atrial máxima, levando a
velocidade mais baixa no ducto venoso durante todo o
ciclo cardíaco, chamada de onda-A. Este espectro de
onda só é encontrado no DV, não sendo observado nos
outros vasos precordiais, acredita-se que devido ao
gradiente de pressão entre a veia umbilical e o átrio
direito 7 (Figura 1). Alterações do DV, em particular a
onda-A reversa ou ausente (Figura 2) refletem um
aumento na pressão ventricular durante o final da
diástole e na contração atrial 5.
EURP 2009; 1(3): 151-156
153
As dimensões reduzidas do DV e a intensa
movimentação fetal tornam difícil a aquisição do seu
espectro para a sua análise Doppler no primeiro
trimestre, sendo necessário um treinamento adequado
do examinador para que se faça uma aquisição ideal 8.
sobre a área do aliasing. O ângulo de insonação deverá
ser inferior a 30º e o filtro deverá ser baixo para que se
possa avaliar a onda-A, que nesta faixa etária
apresentará baixas velocidades 9. O aumento da
resistência ao fluxo sanguíneo do ducto que pode
ocorrer entre 11 semanas e 13 semanas e seis dias se
manifesta por ausência ou reversão desta onda-A 3, 9-11.
Este aumento de resistência pode estar associado a
alterações cromossômicas que cursem com algum grau
de dificuldade de bombeamento do sangue pelo
coração fetal, a malformações cardíacas isoladamente e
a motivos diversos de insuficiência cardíaca.
Figura 1 Padrão de velocidade do sangue durante ciclos
cardíacos em ducto venoso normal.
Doppler do ducto venoso
Atualmente
para
rastreio
de
alterações
cromossômicas utiliza-se a idade materna, marcadores
séricos (βhCG, e proteína plasmática A associada à
gestação), e medida da translucência nucal, entre 11
semanas e 13 semanas e 6 dias. Com isso consegue-se
uma taxa de detecção de 90% de fetos acometidos,
porém com uma taxa de falso positivos de até 5% 2. A
população que apresenta risco elevado para
cromossomopatias é encaminhada para testes
invasivos. Dentre estes testes estão a biópsia de vilo
corial, e a amniocentese. Estudos mostraram que
ambos os métodos apresentam uma chance de perda
gestacional de 1% 1, 9.
Com o aprimoramento do uso do Doppler no estudo
do território venoso do feto, pode-se avaliar o DV e
investigar seu papel como marcador de possíveis
cromossomopatias ou malformações cardíacas maiores
em fetos cromossomicamente normais.
A exemplo da TN o exame Doppler do DV, deve ser
realizado entre 11 a 13 semanas e 6 dias de gestação,
estando o feto imóvel, sem movimentos respiratórios. A
imagem será magnificada de modo que apenas o tórax
e abdômen do feto apareçam na a tela. Após
mapeamento com Doppler colorido, a amostra do
Doppler pulsado (de 0,5 a 1 mm) deverá ser posicionada
Figura 2 Padrão de velocidade do sangue durante ciclos
cardíacos em ducto venoso com onda a reversa, o que é
resultado da elevação da pressão sanguínea no átrio direito
para valores acima da pressão na veia umbilical.
Ducto venoso e alterações cromossômicas
Em 1998 surgem os primeiros estudos associando
alterações no espectro de onda do ducto venoso a
cromossomopatias. Estes estudos tentavam demonstrar
que alterações no espectro de onda do DV estavam
presentes em fetos com anomalias cromossômicas, de
modo particular a trissomia do cromossomo 21 3. O
estudo de Matias et al., em 1998 3, avaliou 486
gestações de alto risco para cromossomopatias entre 10
e 14 semanas e submeteu-as ao Doppler do DV seguido
de cariótipo. Efetuaram análise quantitativa do Doppler
e verificaram que somente quando a onda-A estava
alterada o resultados eram estatisticamente
significativos. Concluíram que em gestações de alto
EURP 2009; 1(3): 151-156
154
risco para cromossomopatias o Doppler do DV reduzia a
necessidade de testes invasivos. Em outro estudo deste
mesmo ano, onde se avaliou quantitativamente o
Doppler do DV, em 534 gestações, de risco que já
haviam sido encaminhadas para teste invasivo foi
possível demonstrar uma elevação significante no índice
de pulsatilidade numa grande parcela dos fetos com
Síndrome de Down, mesmo quando a TN estava normal
12
. Em avaliação da hemodinâmica fetal na qual foi dada
ênfase ao retorno venoso no primeiro trimestre, Matias
et al., em 2000, demonstraram evidências de falência
cardíaca em fetos cromossomopatas associadas a
aumento da TN. As evidências de falência cardíaca eram
demonstradas por meio da presença fluxo anormal no
DV durante a contração atrial 13.
Avaliando prospectivamente 1371 gestações, na qual
estudaram o índice de pulsatilidade do DV, Antolin et
al., demonstraram que ao usar o Doppler do DV
associado à TN foi possível reduzir a necessidade de
testes invasivos para menos de 1% dos casos 14. Em
2001, Matias et al. 15 sugerem que a avaliação Doppler
do DV no primeiro trimestre deveria ser utilizada como
um teste de rastreamento secundário a detecção de
uma TN alterada, pois reduziria a necessidade de testes
invasivos. Uma possível contribuição do Doppler do DV
para a detecção de cromossomopatias tem sido
claramente reconhecida, devendo-se, entretanto
chamar a atenção para a necessidade de querem
treinamento intensivo 16, pois em caso contrário estes
exames iriam não só deixariam de auxiliar, mas também
levariam a um aumento no número de procedimentos
invasivos desnecessários 17.
Em 2002, Murta et al., em nosso meio, comparou o
Doppler do DV com a TN e o cariótipo fetal e
demonstrou que o DV alterado era mais freqüente
naqueles fetos cuja TN estava aumentada,
particularmente naqueles em que o aumento da
espessura fosse extremo e também que a probabilidade
de cromossomopatia naqueles fetos com TN
aumentada era maior se houvesse concomitante
alteração do DV 18. Entretanto concluíram que nos 372
fetos estudados, não houve diferença significativa entre
uso da TN e do DV para o rastreamento das alterações
cromossômicas 18. Também em 2002, estudo feito com
256 gestações mostrou clara relação entre DV alterado
e aneuploidia recomendando o uso associado da TN e
do DV, pois havia elevação na taxa de detecção de
Síndrome de Down 19.
Toyama em 2004 efetuou um estudo no qual avaliou
a associação entre DV alterado com cromossomopatias,
defeitos estruturais e resultado fetal adverso numa
população de 1217 gestações. Demonstrou no seu
grupo que o Doppler do DV é útil no rastreamento de
alterações cromossômicas e pode ajudar a diminuir a
taxa de falso positivos quando associado à TN. Porém
chamou atenção para o fato de que o DV alterado
frente a uma TN normal ainda não se mostra confiável
para a prática clínica10. Borrell 20, em revisão ratifica as
conclusões de Toyama e sugere a falta de estudos
multicêntricos e randomizados para apoiar o uso o
Doppler do DV como rastreamento isolado para
cromossomopatias.
Em 2005, foi concluído um estudo multicêntrico 2
que avaliou 75.821 gestações, serviu de base para
nortear a conduta no rastreio das cromossomopatias
executado pela Fetal Medicine Foundation 9. Este
estudo chama a atenção para o uso do DV como
coadjuvante no rastreio de alterações cromossômicas,
ou seja, sendo executado somente após a realização de
um teste prévio no qual são avaliados a idade materna,
marcadores bioquímicos e TN, visando melhorar a
especificidade. Também em 2005, Borrell et al. por
meio de um estudo de revisão da literatura concluem
que o DV pode melhorar significativamente a eficiência
do rastreamento da Síndrome de Down 11.
Mais recentemente, Gollo et al., em estudo que
envolveu 1268 fetos, concluíram que há correlação
significativa entre DV alterado e TN aumentada como
marcadores para, malformações graves; que o DV foi
capaz de reduzir o número de falso positivos, quando
comparado com a medida isolada da TN, melhorando o
valor preditivo positivo do teste 21. Afirmam ainda que
mesmo tendo perspectivas limitadas o do Doppler do
DV no primeiro trimestre pode ter alguma utilidade ao
selecionar aqueles fetos com maior possibilidade risco
para o comprometimento de seu desenvolvimento.
Corroborando estas afirmações o estudo de Flood e
Malone admitem em suas considerações finais o uso do
DV como teste de segunda linha, mas esperam que
surjam novos estudos antes de isso possa tornar-se
rotina na clínica diária 22.
Ducto venoso e malformações cardíacas
Conforme afirmado anteriormente, o DV reflete
alterações das câmaras cardíacas, que serão
representadas pela alteração o seu espectro de onda.
Com este pensamento, começaram a surgir estudos que
EURP 2009; 1(3): 151-156
155
tentavam associar alterações no espectro de onda do
DV à defeitos cardíacos mesmo em fetos
cromossomicamente normais.
Em 1999, um estudo com 200 gestações que
apresentavam TN aumentada, analisou o DV e fez
ecocardiografia de todos os 142 fetos sem alterações do
cariótipo 23. Conseguiram encontrar 11 fetos com DV
alterado. Destes, sete tinham defeitos cardíacos e/ou
de grandes vasos, enquanto que nenhum dos outros
com DV normal tinha alterações cardíacas. Concluíram
então que provavelmente o DV servia para detectar
alterações cardíacas que causavam o aumento da TN.
Em 2001, um estudo tentou avaliar a eficiência da
medida isolada da TN no rastreamento de doença
cardíaca congênita em fetos sem alterações
cromossômicas, chegando-se a conclusão que a medida
da TN não deve ser usada de forma isolada como
rastreamento para malformações cardíacas na
população geral, pois apresenta baixa sensibilidade 24.
De modo alternativo, dois estudos publicados em 2003,
demonstraram a utilidade do uso de DV como
coadjuvante da TN no rastreio para malformações
cardíacas, demonstrando melhor preditividade 25, sem
conseguir justificar as alterações encontradas no
espectro de onda do DV com as mal formações
cardíacas detectadas, aventando a possibilidade de que
outros mecanismos possam estar envolvidos 26. Em
fetos com TN aumentada a detecção de alterações do
espectro de onda do DV está associada com um
aumento de 3 vezes na probabilidade da presença de
defeitos cardíacos, e de modo contrário, quando o
espectro de onda do DV anterógrado há uma redução
desse risco em 50% 27. Em 2007, foi apresentado estudo
no qual fetos cromossomicamente normais foram
submetidos a avaliação do DV e da TN e aqueles nos
quais se evidenciou alteração no espectro de onda do
DV, e que tinham a medida de TN estava dentro dos
parâmetros da normalidade havia predição para
resultado fetal adverso independente da medida da TN
28
.
Em relação às alterações cromossômicas, a maioria
dos autores considera a medida da TN como tendo
importante papel na classificação do risco fetal, e a
associação do o Doppler do DV parece reduzir a taxa de
falso-positivo, levando a um decréscimo no número de
pacientes encaminhadas para procedimentos invasivos.
Em casos nos quis os fetos não apresentam anomalias
cromossômicas, a literatura é consensual, que o fluxo
do DV se encontra alterado na maioria dos casos de
malformações cardíacas graves. Cabe aqui ressaltar,
entretanto que há advertências presente na maioria dos
estudos, nas quais os autores recomendam que o
treinamento adequado dos executores desta aquisição
Doppler seja fator primordial e ainda que sejam
necessários estudos randomizados, multicêntricos para
que se possa utilizar o Doppler do DV na rotina clínica
diária.
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EURP 2009; 1(3): 151-156
Artigo de Revisão
Ultra-sonografia tridimensional e malformações müllerianas
Three-dimensional ultrasound and müllerian malformations
Erciliene MM Yamaguti1,2, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins1,2
As malformações müllerianas apresentam baixa prevalência na população geral. Entretanto, nota-se um aumento
nas mulheres inférteis. Além de problemas reprodutivos e obstétricos, outras anomalias, como as urinárias,
gastrointestinais, músculo-esqueléticas, também se associam a essas malformações. Em vista disto, esse estudo, faz
uma revisão dos métodos utilizados no diagnóstico e classificação das malformações müllerianas. Neste contexto, o
ultra-som tridimensional apresenta-se como um método promissor com elevada acurácia quando realizado por
examinadores experientes.
Palavras chave: Ultra-sonografia
congênitas/classificação.
tridimensional;
04/06/2009.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Anormalidades
congênitas/diagnóstico;
Anormalidades
Abstract
The prevalence of müllerian duct anomalies is low in
the general population. However, it is increased in
infertile women. Besides reproductive and obstetrics
problems, müllerian defects are also associated with
others anomalies such as urinary tract, musculoskeletal
system and gastrointestinal tract malformations. In this
scenario, the present study review the methods used in
the diagnosis and classification of these anomalies.
Three-dimensional ultrasound is a promising tool with
high accuracy in by experienced hands.
Keywords: Three-dimensional ultrasonography;
Congenital
Abnormalities/diagnosis;
Congenital
Abnormalities/classification.
EURP 2009; 1(3): 157-162
158
Yamaguti et al – Malformações müllerianas
Introdução
A prevalência e a incidência das malformações
müllerianas são de difícil avaliação 1. A discrepância
entre os estudos deve-se à baixa acurácia do método
empregado para o diagnóstico, à falta de uniformização
da classificação empregada, aos casos assintomáticos e
também a àqueles sub-diagnosticados 2. Esta é uma
condição relativamente comum, com prevalência de
cerca de 2% na população geral e de 6 a 7% naquelas
mulheres com perda gestacional recorrente 3. Está
associada à perda gestacional recorrente, restrição de
crescimento intra-útero e parto pré-termo 4.
Prevalência
Um
estudo
avaliou
com
ultra-sonografia
bidimensional (US2D) 2065 crianças e mulheres e
verificou prevalência de malformações müllerianas
0,38% 3. Quando mulheres com diagnóstico de perda
gestacional recorrente foram examinadas através de
histerossalpingografia, encontrou-se uma prevalência
de 8% 5.
A avaliação de 3181 mulheres mostrou prevalência
de malformações müllerianas de 4% (excluindo as
portadoras de agenesia e hiploplasia uterina). Quando
se avaliou separadamente o grupo de mulheres inférteis
a prevalência foi significantemente maior (6,3%) que
nas com fertilidade normal (3,8%) 2.
Enquanto a maioria das pacientes com malformação
mülleriana apresenta discreta dificuldade em conceber,
há uma forte associação com aborto espontâneo, parto
pré-termo, anormalidades fetais e distócias no parto 6.
A prevalência de septo uterino em pacientes com
aborto recorrente é de 26 a 94% 7. Esta malformação
também está associada a piores resultados obstétricos
com taxa de prematuridade entre 9 e 33% 7.
As malformações müllerianas são acompanhadas de
outras anomalias congênitas em 10% dos casos,
incluindo anomalias do trato urinário (20 a 25%), do
trato gastrointestinal (12%), do sistema músculoesquelético (10 a 12%), coração, olho, ouvido (6%) e
aumento do nível de anticorpo antinúcleo (7,5%) 6.
Além destas anomalias congênitas, há também um
maior risco de endometriose devido ao aumento do
fluxo menstrual retrógrado e da implantação
endometrial intraperitoneal causados pela obstrução do
fluxo menstrual 6.
Até a sexta semana de gestação, o sistema genital
masculino e feminino é indistinguível na aparência,
constituindo-se de dois ductos pareados: o
paramesonéfrico (Müller) e o mesonéfrico (Wolff). Na
ausência do fator determinante do cromossomo Y, o
ducto mesonéfrico sofre degeneração e forma uma
matriz
para
o
desenvolvimento
do
ducto
paramesonéfrico. Este se desenvolve bidirecionalmente
ao longo das gônadas. O segmento proximal do canal
útero-vaginal, derivado do epitélio celômico,
permanece sem se fundir e abre-se para a cavidade
peritoneal para formar as tubas uterinas. Já o segmento
distal, induzido ou derivado do ducto mesonéfrico
adjacente, progride no sentido médio-caudal e ambos
unem-se antes de encontrar o seio urogenital no nível
tubérculo sinusal. Estes segmentos distais originam o
útero e os 4/5 superiores da vagina 1.
Os ductos paramesonéfricos são inicialmente
separados por um septo, na nona semana fundem-se na
margem inferior, formando o lúmen do canal úterovaginal. Na décima segunda semana, o útero já se
apresenta com aspecto habitual.
Durante a formação do canal útero-vaginal, o
espessamento do tubérculo sinusal forma o bulbo
sinovaginal do seio urogenital primitivo, que origina o
1/5 inferior da vagina. A vagina alonga-se durante o 3º
ao 5º mês e sua interface com o seio urogenital forma o
hímen. Os sistemas urinário e genital originam-se da
mesma crista mesodérmica. Os ovários derivam do
mesênquemima do epitélio da crista gonadal, não
sofrendo influência dos ductos 1.
Classificação
O sistema de classificação mais usado é da American
Society Fertility (Tabela 1 - Figura 1) 8. Fundamenta-se
na etiologia embriológica das malformações, um
sistema proposto por Buttram and Gibbons em 1979 9.
A principal limitação desta classificação é difícil
aplicação prática, por não especificar critérios
específicos para as diferentes modalidades diagnósticas
10
.
Diagnóstico
Os
métodos
diagnósticos
incluem
histerossalpingografia (HSG), US2D, US tridimensional
(US3D), ressonância magnética (RM), laparoscopia e
histeroscopia.
Embriologia
EURP 2009; 1(3): 157-162
Figura 1 Esquema mostrando o sistema de classificação da Sociedade Americana de Fertilidade para as malformações uterinas.
Adaptado de Troiano et al, 2004 1.
Histerossalpingografia
A HSG é capaz de fornecer informações do interior
da cavidade uterina. É útil na avaliação da
permeabilidade das tubas uterinas, septo uterino,
adesão intra-uterina, fibroma submucoso e pólipo
endometrial 6. Não pode ser utilizada em pacientes com
hímen imperfurado, atresia vaginal ou septo vaginal
transverso. Não avalia a anatomia externa do útero, não
conseguindo diferenciar o útero septado do bicorno. Há
desconforto para a paciente, exposição à radiação, risco
de perfuração, de infecção uterina e de alergia ao
contraste 11.
Ao deparar-se com um útero unicorno, algum
cuidado ainda deve ser tomado para assegurar-se da
ausência de um segundo colo, descartando-se assim a
presença de um útero didelfo. O útero bicorno, com
corno não comunicante ou obstruído, não pode ser
identificado pela HSG 9. Apesar de este método
apresentar sensibilidade de78% e especificidade de
90%, a diferenciação outros tipos de anomalias é
bastante difícil 9.
Ultra-sonografia bidimensional
É uma ferramenta de fácil acesso, largamente
utilizada e de grande utilidade na avaliação de
malformações uterinas congênitas. Uma de suas
vantagens é permitir medir e quantificar as observações
feitas. Entretanto, existem diversos critérios descritos e
nenhum universalmente aceito para o diagnóstico de
malformações müllerianas através da US2D. Estudos
comparando a histeroscopia (utilizado como padrãoouro) com a US2D mostram baixa sensibilidade deste
último método, abaixo de 60%, mas alta especificidade,
perto de 100% 9. Estes números sugerem que a US2D
consiga identificar cerca de metade anomalias
müllerianas, mas este diagnósticos está muito
provavelmente correto, devido a baixa taxa de falso
positivo.
Histerossonografia
Este método utiliza a introdução de fluido no interior
da cavidade uterina durante o exame ultra-sonográfico.
Promove uma delimitação interna do contorno uterino.
É segura e não causa dor significante para a paciente 12.
Estudos comparando a histeroscopia com a
histerossonografia sugerem que esta última apresenta
EURP 2009; 1(3): 157-162
159
160
alta acurácia no diagnóstico e na classificação das
malformações congênitas, com sensibilidade de 93% e a
especificidade de 99% 9.
Tabela 1 Classificação da American Society Fertility para as malformações do sistema reprodutivo feminino.
Classe
Morfologia
Problema embriológico
I
Agenesia vaginal segmentar e graus variados de
hipoplasia útero-vaginal
Desenvolvimento anormal dos ductos de Muller
II
Útero unicorno com hipoplasia unilateral parcial ou
completa
Agenesia unilateral do ducto de Muller
III
Útero didelfo
Falência completa da fusão dos dois ductos
müllerianos
IV
Útero bicorno
Fusão incompleta dos ductos de Muller
V
Útero septado
VI
Útero arqueado
Não absorção parcial ou completa do septo úterovaginal após fusão completa dos ductos
müllerianos
Reabsorção quase completa do septo
VII
Variada
Anomalias causadas pela exposição ao dietilbestrol
Histeroscopia
A introdução de uma micro-câmera através do
orifício interno do colo permite uma visualização direta
da cavidade uterina e dos óstios tubários. Apresenta
elevada acurácia no diagnóstico de malformação
mülleriana e muitas vezes é utilizada para estabelecer o
diagnóstico definitivo após uma HSG anormal 13-15.
Entretanto, não é capaz de avaliar o contorno externo
uterino sendo, algumas vezes, incapaz de diferenciar
determinados tipos de anomalias como, por exemplo, o
útero bicorno do septado. Alguns autores consideram a
associação da histeroscopia com a laparoscopia como
padrão ouro na avaliação das anomalias congênitas 15.
Além disso, a histeroscopia oferece também a
vantagem de tratamento concomitante no caso de
ressecção de septos. A principal desvantagem da
histeroscopia é ser um procedimento invasivo; as
possíveis complicações são semelhantes as da HSG,
acrescidas do risco de ocorrência de embolia gasosa e
perfuração uterina 4.
Ressonância magnética
A RM oferece uma avaliação não invasiva do
contorno interno e externo do útero. Além disto, é
capaz também de avaliar o tipo de composição do septo
uterino: miometrial ou fibroso, de grande importância
na abordagem cirúrgica 16. Apesar de relativamente
poucos estudos, RM é considerada uma ferramenta
diagnóstica sensível 9.
A sensibilidade da RM para o diagnóstico de
malformações müllerianas varia entre 28,6% e 100% e a
especificidade de 66% a 100% 17.
Ultra-sonografia tridimensional
A US3D é capaz de criar volumes em três dimensões
obtidos de uma série de imagens bidimensionais. Uma
vez obtido um volume, o examinador é capaz de mover
o bloco obtendo diversas visualizações e cortes sendo
inclusive possível o armazenamento do bloco para
análise posterior 18. Com a US2D por via vaginal a
possibilidade de realização de cortes anatômicos
variados é limitada pela pouca mobilidade do
transdutor, sendo praticamente impossível a realização
de um corte coronal que permita a visualização do
contorno uterino interno ou externo, essencial para o
estudo de malformações müllerianas. Já com a US3D é
possível superar esta limitação visualizando o útero no
plano coronal com os contornos interno e externos
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visíveis em uma só imagem (Figura 2) 18. É um exame
mais barato, menos invasivo e mais rápido que o
procedimento cirúrgico 17.
Figura 2 (A) Vista coronal de um útero septado vista através
da ultra-sonografia tridimensinal. (B) Na mesma figura vemos
o contorno externo marcado em vermelho e o septo marcado
com “S”. Adaptado de Salim & Jurkovic, 2004 18.
O estudo com US3D de 3850 mulheres inférteis
mostrou sensibilidade de 99,3%, especificidade de
100%, valor preditivo positivo de 100%, valor preditivo
negativo de 97,6% e acurácia de 99.4% no diagnóstico
de malformações uterinas 19. Outros estudos também
mostraram valores de sensibilidade, especificidade e
acurácia próximo de 100% para o diagnóstico de
malformações uterinas através de US3D 17, 20, 21.
Além disso, a US3D mostrou-se uma técnica de boa
reprodutibilidade para o estudo de malformações
uterinas, apresentando concordância inter-observador
de 99% 21.
As malformações müllerianas apresentam baixa
prevalência na população geral, entretanto, observa-se
um aumento da prevalência nas pacientes inférteis.
Além disto, outras anomalias como as urinárias,
gastrointestinais, músculo-esqueléticas e outras
também se associam às malformações. O diagnóstico
precoce e a possibilidade de tratamento destas
malformações podem evitar grandes prejuízos sociais,
psicológicos e financeiros.
A histerossalpingografia é útil na triagem de
cavidade uterina normal ou anormal, mas não pode
diferenciar com segurança os diferentes tipos de
malformações 9. O US2D é um método com baixa
acurácia, porém está largamente disponível. Quando
utilizado em conjunto com a HSG tem sua acurácia
aumentada 9 e pode ser utilizado na triagem das
malformações. A sua acurácia também dependerá do
biotipo da paciente, experiência do examinador e do
tipo de equipamento utilizado. A histeroscopia e a
laparoscopia são métodos invasivos, mas oferecem a
vantagem de diagnóstico e tratamento concomitantes.
A RM apresenta elevada acurácia, porém não é
suficiente para diagnóstico nos casos de septo uterino.
Não deve ser utilizada sistematicamente, e sim
reservada aos casos complexos. Assim como a US, é
também capaz de avaliar o trato urinário.
O US3D aparece como um método promissor
quando utilizado por mãos experientes. Apresenta
acurácia elevada, pelo menos igual ou superior a RM, no
diagnóstico e na classificação das malformações
müllerianas.
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EURP 2009; 1(3): 157-162
Artigo de Revisão
Ultra-sonografia e endometriose do septo retovaginal
Ultrasonography and rectovaginal septum endometriosis
Melissa Diesel 1, Francisco MP Gallarreta 1,2,3, Luis GC Nicolau 2,3, Adilson C Ferreira 3, Francisco Mauad Filho 2,3
A endometriose é definida como a presença de tecido endometrial funcional fora de seu sítio natural e usualmente
confinada à pelve, na região dos ovários, ligamentos uterossacros, fundo de saco de Douglas e peritônio uterovesical. Os
dados sobre a prevalência são muito variáveis na literatura mundial, parece não existir dúvida de que a incidência vem
aumentando e isto se associa à melhor acurácia diagnóstica conseguida com o avanço da ultra-sonografia, exame
videolaparoscópico e ressonância magnética. A ultra-sonografia destaca-se como método de investigação não-invasivo,
inócuo e com elevada sensibilidade e especificidade. Nesta revisão focaremos o acometimento do septo retovaginal em
razão à intensidade dos sintomas além da dificuldade diagnóstica e terapêutica.
Palavras chave: Endometriose; Ultra-sonografia; Dor pélvica.
1- Universidade Federal de Santa Maria
2- Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto
25/05/2009.
Correspondências para: Francisco MP Gallarreta.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Endometriosis is defined as the presence of
endometrial tissue functioning outside its natural site
and it is usually confined to the pelvis, in the region of
the ovaries, uterosacral ligaments, Douglas cul-de-sac,
and uterovesical peritoneum. Data about its prevalence
are quite variable in the world literature, there seems to
be no doubts that the incidence of endometriosis is
increasing, a fact related to the better diagnostic
accuracy achieved with the advancement of
ultrasonography, of videolaparoscopic examination and
of magnetic resonance. The ultrasonography stands out
as a noninvasive and harmless investigative method of
high sensitivity and specificity. In this review, we
focused the involvement of the rectovaginal septum
due to the intensity of symptoms in addition to the
diagnostic and therapeutic difficulties.
Keywords: Endometriosis; Ultrasonography; Pelvic
pain..
EURP 2009; 1(3): 163-166
164
Diesel et al – Endometriose do septo retovaginal
Introdução
A endometriose é definida como a presença de
tecido endometrial funcional fora de seu sítio natural,
ou seja, a cavidade uterina. Usualmente é confinada à
pelve, na região dos ovários, ligamentos uterossacros,
fundo de saco de Douglas e peritônio uterovesical 1. A
endometriose extragenital é incomum, podendo o
septo retovaginal, parede abdominal, trato urinário,
trato gastrintestinal, pulmões e pele. Deve ser encarada
como uma doença grave, pois apesar de sua evolução
lenta e benigna, pode apresentar quadros de extrema
gravidade 2, resultando em seqüelas devastadoras, e
muitas vezes irreversíveis, às pacientes acometidas.
Os dados sobre a prevalência são muito variáveis na
literatura mundial, estima-se que acometa cerca de 10 a
15% das mulheres em idade reprodutiva 3. Dados
nacionais mostram acometimento de 25% das mulheres
inférteis e até 70% daquelas com dor pélvica crônica 4.
Parece não existir dúvida de que a incidência vem
aumentando e isto se associa à melhor acurácia
diagnóstica em decorrente do avanço da ultrasonografia (US), exame videolaparoscópico e
ressonância magnética. Dentre esses a US destaca-se
como método de investigação não-invasivo, inócuo e
com elevada sensibilidade e especificidade 5.
Dentre as apresentações extragenitais, o septo
retovaginal destaca-se por ser um dos principais alvos
de atenção no estudo atual, uma vez que a intensidade
dos sintomas e a dificuldade terapêutica são maiores 4 e
pode necessitar seguimento específico.
Endometriose do septo retovaginal
A endometriose do septo retovaginal constitui um
processo aderencial extenso na escavação retouterina,
que oblitera sua porção inferior e une a cérvix ou
porções inferiores do corpo uterino ao reto, com
invasão de tecido endometrial no colo do útero e no
reto, sendo desta forma difícil obter-se a localização
precisa da lesão 6, 7. A causa da endometriose
retovaginal profunda é objeto de muitas controvérsias,
não tendo sua etiologia completamente elucidada.
A endometriose profunda, foi definida como lesão
que penetra mais que 5 mm, diferenciando-se das
lesões superficiais por apresentarem comportamento
agressivo e por não responderem aos mecanismos de
defesa do fluido peritonial. À laparoscopia, são
visualizadas somente como pequenas lesões típicas.
Além disso, podem observar-se processos aderenciais
entre o reto e o útero, assim como dilatação ureteral
quando há comprometimento do paramétrio. Foi
classificada em três tipos distintos: tipo I - área pélvica
de lesão típica ou atípica envolta por tecido cicatricial,
na forma de cone, diagnosticando-se sua profundidade
ao ser retirada cirurgicamente; tipo II - lesão formada
por retração do reto envolvendo lesão típica e tipo III nódulo endometriótico infiltrando o septo retovaginal
(Figura 1) 8.
Figura 1 Classificação da endometriose do septo retovaginal
de acordo com a profundidade da lesão. Adaptado de
8
Koninckx e Martin 1992 .
Dismenorréia progressiva, dor pélvica acíclica baixa
que se irradia posteriormente à região sacrococcígea,
sangramento uterino anormal e, particularmente,
sangramento pré-menstrual e dispareunia profunda são
sintomas comuns e bastante conhecidos pelos
ginecologistas. Aproximadamente 40% das pacientes
têm infertilidade, e freqüentemente estas são
relativamente assintomáticas 1.
Em torno de 10% das pacientes com endometriose
terão envolvimento intestinal. Irão apresentar sintomas
de dor retal profunda, freqüentemente piorando com o
peristaltismo e no período menstrual. Distúrbios do
hábito intestinal manifestam-se como diarréia e
constipação, e com o avançar da doença, tenesmo e
puxo também aparece. Sangramento por via retal pode
ser relatada, principalmente no período menstrual,
sendo que o envolvimento da mucosa retal pela
endometriose é raro 9.
EURP 2009; 1(3): 163-166
165
Diagnóstico
O diagnóstico definitivo da endometriose do septo
retovaginal
é
histopatológico,
entretanto
a
sintomatologia clínica, o exame físico, exames
laboratoriais e evidências de exames de imagem podem
sugerir o diagnóstico dessa doença. O diagnóstico préoperatório é, portanto, de grande importância na
determinação das dimensões e do grau de invasão
tecidual, indicando a abordagem e via cirúrgica de
acesso mais adequados 6.
O exame ginecológico preferencialmente deve ser
realizado durante o período perimenstrual, o toque
vaginal é extremamente útil para o diagnóstico,
podendo revelar áreas de fibrose em graus variados ou
lesões nodulares, geralmente próximas à inserção dos
ligamentos uterossacros, sendo superior, inclusive, ao
toque retal com esse objetivo 6.
Ultra-sonografia transvaginal (USTV)
Com relação aos exames de imagem, o USTV ainda
representa o exame com melhor relação custobenefício nos casos de endometriose ovariana e de
septo retovaginal. Nesta última, a presença de lesão
hipoecogênica localizada na região entre o reto e a
vagina pode sugerir o diagnóstico (Figura 2). Quando
realizado
por
profissional
capacitado
e
preferencialmente no período perimenstrual, pode
fornecer informações úteis para a condução
terapêutica, tais como: dimensões da lesão, grau de
comprometimento da parede do reto e se há
concomitância de acometimento de outros sítios em
vísceras ocas pélvicas, ou dos ligamentos uterossacros
(Figura 3)6.
Bazot et al., 2004, estudaram a acurácia da US
transvaginal na endometriose pélvica profunda em 142
mulheres com quadro clínico e histopatológico
compatível. Os achados mostraram maior acurácia no
diagnóstico de endometriose intestinal e vesical e
resultados piores no envolvimento do septo retovaginal,
evidenciando uma sensibilidade de 28.6% e uma
especificidade de 99.3% 1.
Ultra-sonografia transretal (USTR)
A USTR representa um excelente método de
investigação desta condição. Fedele et al., 1998,
compararam achados ultra-sonográficos, cirúrgicos e
histopatológicos em um grupo de 140 pacientes 10. Os
resultados mostraram uma sensibilidade de 97% e
especificidade de 96% na detecção de endometriose
retovaginal.
Figura 2 Imagem por USTV, evidenciando plano longitudinal
do reto.
Figura 3 Imagem por USTV evidenciando imagem nodular
hipoecóica infiltrando a musculatura retal.
Em aproximadamente metade dos casos, acomete o
septo retal, causando sérios problemas terapêuticos.
Delpy et al., 2005, estudaram o valor da USTR para o
diagnóstico da endometriose do septo retovaginal
infiltrando o reto em pacientes que foram à intervenção
cirúrgica. Em termos de sensibilidade e valor preditivo
negativo, a USTR é bastante efetiva em detectar a
endometriose do septo retovaginal e a possível
infiltração da parede do reto 11. Entretanto, este
método não tem acurácia para nódulos localizados
EURP 2009; 1(3): 163-166
166
distalmente ao transdutor, como nos casos de
ligamentos uterossacros e ovários.
A acurácia da US endoscópica retal foi comparada à
ressonância magnética em um estudo de Chapron et al,
2004, onde foram avaliadas 81 pacientes com
comprovação histopatológica. O estudo evidenciou uma
sensibilidade e um valor preditivo negativo maior da US
endoscópico retal em relação a ressonância magnética,
sugerindo que aquela tem um desempenho melhor no
diagnóstico do envolvimento retal para pacientes com
endometriose infiltrativa profunda 2. A US endoscópica
retal consiste em uma técnica simples, não-invasiva,
com grande capacidade para detectar o acometimento
da parede retal por endometriose pélvica 12.
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EURP 2009; 1(3): 163-166
Artigo de Revisão
Ultra-sonografia e rim transplantado
Ultrasonography and transplanted kidney
Manfredo FG Wassler 1, Fernando M Mauad 1,2
A ultra-sonografia em modo B juntamente Doppler colorido e o Power Doppler, tem se mostrado de grande valor na
avaliação do paciente submetido a transplante renal, em todas as fases do período pós-operatório quer imediatas ou
tardias, oferecendo para a equipe médica diversas informações sobre o rim transplantado. O uso do ultra-som tem
auxiliado na identificação de diversas complicações, propiciando o tratamento e a orientação de condutas a serem
tomadas em diversas intercorrências inerentes ao transplante renal. Com a melhora da qualidade dos equipamentos,
novas tecnologias, sendo um exame não invasivo e isento de riscos para o paciente, tem alcançado cada vez maior
destaque no acompanhamento dos pacientes submetidos ao transplante renal.
Palavras chave: Transplante de Rim; Ultra-sonografia; Ultra-sonografia Doppler.
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo (FMRP-USP)
25/05/2009.
Correspondências para Fernando Marum Mauad.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The B-mode ultrasound combined with color Doppler
and Power Doppler, has been of great value in assessing
the patient to undergo kidney transplant in all phases of
the postoperative period either immediate or delayed,
providing for the medical team numerous reports of the
transplanted kidney. The use of ultrasound is helping in
identification of various complications, providing the
care and guidance of conduct to be taken in several
complications associated with kidney transplantation.
With the improvement of quality of equipment, new
technologies, and an examination is noninvasive and
free of risks to the patient, has achieved increasing
prominence in the monitoring of patients undergoing
kidney transplantation.
Keywords: Kidney transplantation; Ultrasonography;
Doppler ultrasonography.
EURP 2009; 1(3): 167-173
168
Manfredo & Mauad – Transplante renal
Introdução
Transplante renal é considerado o tratamento de
escolha em casos de insuficiência renal crônica. O
enxerto renal pode ser obtido a partir de um cadáver ou
de um doador vivo. Geralmente são colocados nos
quadrantes inferiores direito ou esquerdo do abdome.
O transplante renal tem sido uma das conquistas da
cirurgia e da medicina moderna, com antecipação do
destinatário do transplante e uma taxa de sobrevivência
de 90% a 95% 1. Para avaliar as suas vantagens e
limitações do uso da ultra-sonografia (US) no
transplante renal, deve-se para tanto, fazer uma análise
crítica em função do tempo de pós-operatório. Novas
técnicas de US podem ajudar a resolver as suas atuais
limitações. A presente revisão bibliográfica visa buscar e
estabelecer o valor e a indicação do exame ultrasonográfico no transplante renal, como ferramenta de
diagnóstico e acompanhamento das complicações
inerentes e secundárias a este procedimento 2.
Ultra-sonografia e transplante renal
O transplante renal sadio tem a mesma aparência
sonográfica do rim nato saudável e como geralmente é
mais superficial, transdutores de alta freqüência podem
ser usados, visibilizando mais detalhes da anatomia
renal (Figura 1) 2. Baseando-se na avaliação de imagens,
as complicações da insuficiência renal no transplante
podem ser divididas em quatro grandes categorias: 1perirrenal; 2- parênquima renal; 3- insuficiência renal do
sistema coletor; 4- complicações vasculares renais.
Figura 1 Ultra-sonografia de transplante renal saudável. Em ambos os cortes - longitudinal (A) e transversal (B) - é visto o
parênquima rodeando a maior parte do hilo ecogênico. Os 2 componentes do parênquima podem ser distinguidos pela ligeira
atenuação eco-medular das pirâmides em 3 lados cercado pelo córtex mais reflexivo. Este paciente estava em diálise peritoneal até
pouco antes do transplante e presença de líquido residual pode ser vista (D em B). O hilo do transplante renal é muito ecogênico por
causa do revestimento de gordura e as estruturas tubulares que ele contém, mas o suprimento vascular e drenagem são melhor
observados usando Doppler colorido (C), que por vezes pode revelar "variantes", neste caso, uma dupla artéria renal (D). A anatomia
vascular intrarrenal é muitas vezes melhor demonstrado pelo Power Doppler(E), por ser menos ângulo dependente. Para análise
detalhada da hemodinâmica com Doppler espectral(F), é utilizada a imagem Doppler colorido para orientar o posicionamento da
janela e do ângulo Doppler (neste caso, 5 graus). No traçado na parte inferior do painel, o fluxo pulsátil acima do valor basal é da
artéria, aqui a segmentar, e o fluxo constante abaixo da linha de base é de uma veia.
EURP 2009; 1(3): 167-173
169
As complicações comuns incluíram necrose tubular
aguda, rejeição do órgão transplantado, nefrotoxicidade
a droga, hematoma, linfocele, urinoma, hidronefrose, e
complicações vasculares. A US tem papel fundamental
na identificação e manejo da maior parte destas
complicações, sendo uma poderosa ferramenta à
avaliação e
rastreio da disfunção do órgão
transplantado. Ela é primordial no diagnóstico e
manejo precoce das complicações de caráter estrutural
e vasculares, que podem necessitar de intervenção
cirúrgica para salvar o enxerto. As complicações do
enxerto podem estar associadas a leve dor abdominal ,
sensibilidade, febre, calafrios, diminuição da urina, etc..
A taxa de rejeição diminuiu significativamente ao longo
dos anos, devido à melhoria das técnicas cirúrgicas,
terapia imunossupressora e acompanhamento técnico.
A US realizada no período pós-operatório imediato
tem por objetivo verificar os fluxos arteriais, para
garantir que o rim esteja bem perfundido. A US Doppler
deve demonstrar o fluxo nas artérias principais e ramos
devendo mostrar o bom fluxo de abastecimento dos
vasos arcuados da córtex. No período imediato de póstransplante, US e escaneamento com redioisótopos são
utilizados para avaliar as complicações precoces do
enxerto. A ressonância magnética e angiografia podem
ser úteis em alguns casos para avaliar estenose vascular.
A US precoce no pós-transplantado (12 a 48 horas) além
de avaliar o estado de anormalidades anatômicas e
vasculares, também estabelece uma base para futuras
revisões. Neste exame, a artéria renal principal também
deve será avaliada com Doppler espectral,
especialmente na região da anastomose, pois é ali que
os distúrbios de fluxo, resultantes de uma estenose da
anastomose, são mais facilmente detectados 3, 4.
Embora a trombose imediata seja rara na veia renal, seu
fluxo deve ser verificado, mesmo que seja apenas para
servir como embasamento para comparação posterior 1.
A US também é de grande valor para a orientação da
biópsia renal e drenagem de grandes coleções líquidas.
As complicações pós-transplante podem ser divididos
em quatro grandes categorias através da US 5.
Coleções líquidas renais
No período precoce de pós transplante, é comum a
deposição de coleções líquidas ao redor do rim; sendo
visibilizadas em até 50% dos casos 3, 6. Estas coleções
incluem hematoma, seroma, linfocele, urinoma, e
abscessos. Freqüentemente elas são vistas na primeira
semana de pós-operatório. Pequenos hematomas são
quase invariáveis e de nenhum significado clínico.
Coleções muito grandes podem comprimir o rim ou seu
sistema coletor sendo necessária a drenagem
percutânea. Abscessos atualmente são raros, possuem
a mesma aparência de hematomas. A US é valiosa para
verificar a presença e o tamanho das coleções líquidas
perirrenais, entretanto, não é muito específica na
diferenciação dos tipos de coleções pós-operatórias.
Características clínicas, textura sonográfica e aspiração
da coleção fornecem um diagnóstico rápido.
O intervalo de tempo de pós-transplante, pode
sugerir a natureza das coleções. No pós-operatório
imediato geralmente são hematomas ou seromas 7.
Pequenas coleções de fluido podem ser consideradas
como esperadas.
Hematomas podem ter uma
aparência muito complexa com múltiplas septações. A
incidência de hematomas significativos no pósoperatório varia de 4 a 8% 8, 9. As linfoceles resultam da
ruptura dos linfáticos que geralmente ocorre da 4ª a 8ª
semanas de pós-transplante. São vistas a US como
coleções líquidas perirrenais, essencialmente anecóicas
ou minimamente complexa. Elas ocorrem em
aproximadamente 15% dos pacientes 10. Normalmente
são assintomáticas, mas podem causar hidronefrose ou
edema de membros inferiores necessitando drenagem.
Os urinomas são raros e resultam da ruptura da
anastomose ureterovesical, tendendo a se formarem
perto do ápice da bexiga 11. Sua incidência é de cerca de
6% nas duas primeiras semanas de pós-operatório 10.
Geralmente são extraperitoneais; ocasionalmente
podem romper intraperitonealmente. A causa mais
comum de fluído peritoneal é fluido residual de diálise
peritoneal, o qual pode persistir por vários dias após a
última sessão de diálise. Características acessórias da US
Doppler podem ajudar. O índice de resistência (IR)
tende a aumentar quando o rim está sob pressão, quer
seja interna como na hidronefrose ou externa devido a
uma coleção que o comprima. Um IR normal inferior a
0,8 é tranqüilizador, porém se elevado deve ser
interpretado considerando-se o contexto clínico e de
imagem, porque existem muitas outras causas que
elevam o IR, incluindo a rejeição e necrose tubular
aguda (NTA).
Anormalidades parenquimatosas
Necrose tubular aguda (NTA)
É a causa mais freqüente de insuficiência de função
renal, no período inicial de pós-transplante.
Normalmente ocorre logo após o transplante e se
EURP 2009; 1(3): 167-173
170
resolve em duas semanas 7. Ocorre mais no transplante
de cadáveres ao de doadores vivos 12. A NTA representa
a necrose de células tubulares dentro do lúmen tubular
13
. Em relação ao transplante renal geralmente está
vinculada com o processo de transplante em si, que
causa a isquemia do rim, causando dano devido ao
oxigênio livre.
Rejeição
Classificada em hiperaguda, aguda ou crônica,
dependendo do tempo de ocorrência. A hiperaguda é
causada pela presença de anticorpos pré-existentes no
soro do receptor, ocorrendo durante ou imediatamente
após a cirurgia, raramente é previsível. A rejeição
aguda, é pouco frequente nos primeiros dias após a
cirurgia5, ocorre 1 a 3 semanas após 10. Com a melhora
dos medicamentos imunossupressores, é incomum,
mesmo semanas após o transplante. Atualmente sua
incidência diminuiu para 10 a 37% (X), comparados com
a incidência de aproximadamente 50 a 60% em 1980.
Entretanto a rejeição crônica é a causa mais comum de
falha de enxerto sendo definida como uma redução da
função do enxerto, começando pelo menos 3 meses
depois do transplante 10. A US demonstra afinamento
do parênquima ou hidronefrose leve.
cortical, alterações menores das pirâmides, aumento da
resistência ao fluxo; manifestada como um aumento do
IR. Porém, em muitos casos a US pode ser normal. O
Doppler mostra aumento inespecífico no IR (>0,8).
Lesão renal focal
As lesões focais são vistas como uma complicação
menos comum após o transplante. Estas alterações
podem ser secundárias a cirurgia recente, como
contusão focal ou após biópsia, hematoma intrarrenal.
Podem ter origem no doador e se desenvolvem após o
transplante.
Figura 3 Patologia de ureter. Campo visual mostra a dilatação
difusa do ureter mostra, sem qualquer significativo
hidronefrótico. Perda da tonicidade devido à denervação
pode resultar em patologia de ureter. O ureter é
relativamente fácil de visualizar devido a sua localização
anterior.
Figura 2 Hidronefrose obstrutiva. Escala de cinza da US
mostra moderada hidronefrose obstrutiva e dilatação
proximal do ureter.
Toxicidade
Atualmente, as drogas comumente utilizadas para a
imunossupressão após o transplante incluem a
ciclosporina A, tacrolimus sirolimus, etc. A ciclosporina
A e tacrolimus são nefrotóxicas. A US não permite
distinguir entre rejeição e toxicidade imunossupressora.
Ambas podem provocar um aumento da ecogenicidade
Anormalidades do sistema coletor
A obstrução urinária é vista em cerca de 2% é casos
3
. A US é um excelente método de avaliação e
acompanhamento de hidronefrose. Dilatação suave do
sistema coletor e ureter é comumente observada
devido à perda do tônus pela denervação. A US
demonstra a dilatação da pelve renal e dos cálices
(Figura 2). O curso do ureter de transplante é
relativamente fácil de ser seguido devido a sua
localização mais anterior (Figura 3). Em alguns casos de
hidronefrose obstrutiva o aumento do IR pode ser
encontrado, porém seu significado ainda não foi
estabelecido. Doença coincidente pode acompanhar o
transplante. Destas as mais importantes são os tumores
intercorrentes 14, geralmente o carcinoma de células
renais; existe um maior risco de linfoma,
presumivelmente por causa da imunossupressão em
longo prazo. O aspecto dessas lesões é o mesmo que no
EURP 2009; 1(3): 167-173
171
rim nato. Esta lesões, hidronefrose tardia, fibrose da
junção ureterovesical e cálculo renal são as principais
razões para o rastreamento ultra-sonográfico e
vigilância anual que é oferecido para a maioria dos
pacientes 15. A US é muito útil para a identificação de
hidronefrose. Ocasionalmente cálculos podem ser
transportados incidentalmente a partir do doador
(Figura 4).
sonográfico é a ausência de fluxo arterial ou venoso
distal ao trombo. Infelizmente, a ausência de fluxo
também pode raramente ser observada em rejeição
grave, resultando em um diagnóstico falso-positivo 5. Os
achados mais importantes na US são: ausência de cor,
formato de onda de fluxo na veia renal e inversão de
fluxo diastólico na artéria renal (Figuras 6 e 7) 16, 17.
Associam-se o aumento do rim, diminuição da
ecogenicidade do parênquima, perda da distinção
córtico-medular, apagamento do seio renal e sistema
coletor. No entanto a estenose veia renal é incomum e
pode ser vista secundária a compressão perirrenal a
partir de coleções líquidas ou fibrose perivascular 10.
Figura 4 Cálculo renal. US básico precoce após o transplante
mostrou ausência de obstrução no pólo inferior renal por
cálculo proveniente do doador (cadáver).
Complicações vasculares
As complicações vasculares são observadas em
menos de 10% dos casos e podem resultar em perda do
enxerto. Num transplante de doador cadáver, o rim a
ser transplantado vem com a artéria renal e uma porção
da aorta do doador. Esta pequena peça de forma oval
de tecido da aorta é anastomosada a artéria ilíaca do
destinatário: chamado remendo. No caso de doadores
vivos, a artéria renal é colhida intacta sem a aorta do
doador. Veias renais geralmente são colhidas sem uma
porção da veia cava inferior, independente se de
doador vivo ou cadáver. A US Doppler no período pósoperatório imediato não só ajuda a avaliar as
complicações vasculares, mas também estabelece uma
base de qualquer detalhe anatômico variante da
anatomia para avaliações futuras (Figura 5).
Trombose da artéria renal
A trombose da artéria renal é uma doença rara,
porém complicação muito grave, que ocorre em menos
de 1% dos casos. É vista no período pós-operatório
imediato e normalmente acarreta a perda do
transplante. A causa mais comum de trombose é a
rejeição aguda ou hiperaguda. O achado ultraExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Figura 5 Duplicação da artéria renal. Estudo US demonstra
variação anatômica de uma duplicação da artéria renal
proximal ao hilo renal.
Estenose da artéria renal
A estenose da artéria renal é a complicação vascular
mais comum nos pacientes de transplante renal 5, 18. Há
relatos de que 10% dos casos, geralmente acontecem
durante os 3 primeiros meses após o transplante. É mais
comum no transplante de cadáver. As três principais
localizações de estenose são o local da anastomose,
distal da artéria do doador, e a artéria do receptor. A US
é um excelente método para a avaliação inicial da
estenose da artéria renal apresentando sensibilidade de
94% e especificidade de 87% quando comparada com
angiografia convencional 19. Os achados de imagens não
são tão alarmantes como os vistos na trombose. O
parênquima renal pode ser normal ou ligeiramente
hipoecóico. Um achado de aumento de três a quatro
vezes na velocidade venosa da área de pré-estenose
para a área estenosada é considerada altamente
sugestiva de estenose focal.
EURP 2009; 1(3): 167-173
172
na rejeição aguda, trombose da veia renal e necrose
tubular aguda1, 5, 8. Apesar de uma série de estudos
haverem demonstrado uma correlação intrarrenal entre
o IR e função renal nos pacientes com doenças renais 2,
9, 20
, correlações entre IR e insuficiência renal não têm
características histopatológicas relatadas nos pacientes
transplantados renais. Foi observado uma correlação
direta semelhante entre o IR e grau de fibrose
intersticial, atrofia tubular, nefropatia crônica, entre
outras, em pacientes nos quais uma biópsia foi indicada
e realizada no mínimo 1 ano após o transplante 9.
Também, foi relatado que em 6 meses, a atrofia tubular
foi mais freqüente nos pacientes com um IR de no
mínimo 0,80 do que entre aqueles com IR menor 13
Figura 6 Trombose de artéria renal. Doppler colorido (A) e
Doppler de amplitude (B). Imagens US através dos rins
demonstram o fluxo em vasos ilíacos, mas não há fluxo na
artéria renal, veia, ou vasos intrarrenais. Doppler espectral
imagem (C) sem onda. Escaneamento com radioisótopos(D)
também não revela fluxo no transplante renal.
Fístulas arteriovenosas e pseudoaneurismas
Estas são quase que exclusivamente vistas como
complicações após uma biópsia no transplante. Na US
podem demonstrar arterialização ao Doppler de uma
veia. Os achados arteriais muitas vezes demonstram IR
baixo e alta velocidade (Figura 8). Pseudoaneurisma
pode demonstrar fluxo turbulento.
Figura 7 Trombose da veia renal. (A e B) Imagem US Doppler
colorido (A) através do hilo renal mostra fluxo arterial, mas
nenhum fluxo venoso. Doppler espectral imagem de onda de
fluxo(B) mostra inversão do fluxo arterial diastólica em uma
artéria intrarrenal, característica de trombose da veia renal.
US Doppler
A US Doppler é rotineiramente utilizada por muitos
nefrologistas durante longo período de tempo para
identificar os pacientes de alto risco, sem o diagnóstico
da causa exata da disfunção renal. O IR intrarrenal é o
melhor parâmetro. Reflete a resistência renovascular,
aumentando em diversas condições patológicas, como
Figura 8 Fístula arteriovenosa intrarrenaL(AV). Imagens
Doppler de uma artéria intrarrenal no pólo inferior (A e B)
mostram velocidade muito elevadas com aliasings e uma
baixa resistência padrão. Este paciente apresentava
hematúria persistente após biópsia. Imagem TC Coronal (c)
mostra alta densidade coágulos na recolha sistema.
Angiografia renal (D) confirmou fistula AV com início de
enchimento venoso e foi tratado com embolização.
Novos métodos
Duas recentes evoluções técnicas prometem
melhorar a eficácia da US no estudo do transplante
renal. Agentes de contraste de microbolhas e método
de varredura atingiram um elevado nível de
refinamento 8. Isto tem sido pouco relatado nos
trabalhos de transplantes renais. No entanto, o
contraste foi decepcionante na demonstração de lesões
sólidas, em virtude da sobreposição nas aparências
entre, por exemplo, angiomiolipomas e carcinomas.
Entretanto demonstrou utilidade no trauma renal onde
EURP 2009; 1(3): 167-173
173
os defeitos de perfusão estão acentuadamente
agravados, e em transplantes, a experiência pessoal
indica um papel de apoio do Doppler na definição da
isquemia causada pelo ramo ou oclusão da artéria
acessória. Outro desenvolvimento importante é a
elastografia. Essencialmente, a elastografia retrata
medidas da rigidez do tecido, que é aumentada em
diversas patologias, tanto na patologia focal como
difusa. Será de grande interesse vê-la aplicada ao
transplante renal.
Conclusão
A US é uma ferramenta extremamente útil para
estabelecer uma linha base de detalhe anatômico,
vascular, fluxo Doppler e de informações do pós
transplante em um período precoce. O papel
fundamental da US reside na sua capacidade de
detectar a maioria das anormalidades que podem
necessitar de intervenção cirúrgica, e assim, salvar o rim
transplantado. Atualmente, a US tem um papel limitado
no diagnosticar e diferenciar as diferentes doenças
parenquimatosas e processos como a rejeição, NTA, ou
toxicidade de drogas, comumente vistas após o
transplante. A biópsia guiada por US é rotineiramente
necessária para uma maior diferenciação entre essas
anormalidades parenquimatosa. A US Doppler, através
da medição quantitativa do IR parecia ser o mais
adequado para produzir um prognóstico para o enxerto
renal, em vez de um diagnóstico exato, da causa da
disfunção do enxerto. Embora imperfeito para a correta
classificação histopatológica de danos significativos, o IR
serve para indicar a necessidade de biópsia.
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EURP 2009; 1(3): 167-173
Artigo de Revisão
Avaliação ultra-sonográfica da apendicite aguda
Ultrasonographic evaluation of acute appendicitis
Francisco RO Cavalcante 1, Wellington P Martins 1,2
A apendicite aguda é tradicionalmente o principal diagnóstico clínico em pacientes que se apresentam com quadro
de dor abdominal no quadrante inferior direito. Entretanto, por nem todos os pacientes apresentarem a sintomatologia
clássica há um retardo no diagnóstico clínico, sendo geralmente necessária observação hospitalar com aumento
considerável da morbimortalidade e custos financeiros. Com a evolução tecnológica dos aparelhos e o surgimento de
transdutores de alta resolução, a ultra-sonografia vem despontando como primeira escolha, dentre os métodos de
diagnóstico por imagem, para avaliar pacientes com dor abdominal, principalmente na fossa ilíaca direita. Nesta revisão
mostraremos os critérios ecográficos mais utilizados para o diagnóstico da apendicite aguda.
Palavras chave: Ultra-sonografia; Apendicite aguda; Dor abdominal.
10/06/2009.
Correspondências para Francisco Roberto Oliveira Cavalcante.
Rua: Tabelião João Bezerra Silva, 491
Bairro combate
CEP: 63900-000
Quixadá-CE
Fone: (88) 3412-1522
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The acute appendicitis is traditionally the principal
clinical diagnostic in patients with pain in the right lower
quadrant of the abdomen. However not all patients
present with the classical symptoms and can be
admitted to hospital for a period of observation with
increase of complications, mainly its own morbidity,
death and costs. With the technologic evolution of the
apparatus and with advent of small high-resolution,
linear-array transducers, the ultrasonography have
been the first choice of imaging modality to assess
patients with pain in the right lower quadrant of the
abdomen. In this review we will present the most
usually ultrasound criteria for the acute appendicitis
diagnosis.
Keywords: Ultrasonography; Acute appendicitis;
Abdominal pain.
EURP 2009; 1(3): 174-177
175
Cavalcante & Martins – Apendicite aguda
Introdução
A apendicite aguda é uma doença muito freqüente
que acomete com maior freqüência as faixas etárias
mais jovens (com pico de incidência entre 10-19 anos),
o sexo masculino e ocorre mais em brancos que em
outras raças. O risco de desenvolver apendicite aguda
ao longo da vida é de 8,6% para o sexo masculino e de
6,7% para o sexo feminino 1. Sua etiologia, embora
discutível, é atribuída à obstrução do apêndice por
hiperplasia nodular linfática, apendicolito, ou corpo
estranho, dentre os quais os mais comuns são:
contraste radiológico, sementes de vegetais e
parasitoses, principalmente áscaris 2.
Quando o quadro clínico da apendicite aguda é bem
característico, o diagnóstico pode ser feito
prontamente, contudo, se os sintomas são atípicos o
diagnóstico é dificultado levando a retardo do
tratamento 3. Os achados são muito variados e aqueles
mais associados ao diagnóstico clínico consistem em:
dor irradiada para o quadrante inferior direito, vômitos
e alterações do hábito intestinal. Achados de irritação
peritoneal tais como dor ao descomprimir o abdômen,
defesa abdominal e leucócitos acima de 13.000/mm³,
correlacionam-se bem com o diagnóstico de apendicite
aguda. Presença de ruídos hidroareos intestinais exclui
apendicite, enquanto que a escassez de sons intestinais,
aumento da temperatura axilar e retal e desvio a
esquerda
dos
leucócitos
não
contribuíram
significativamente 4.
Desta forma como a apendicite aguda é um
problema clínico muito freqüente e com manifestações
variadas, é importante que um diagnóstico preciso seja
feito e hoje métodos de diagnóstico por imagem
desempenham um papel crucial, sendo a tomografia
computadoriza e a ultra-sonografia, por meio da técnica
de compressão graduada e imagens com Doppler
colorido, essencial a um diagnóstico precoce e seguro
para minimizar a morbi-mortalidade 5.
Anatomia
O apêndice cecal é uma formação diverticular do
ceco, que termina em fundo cego e mede entre 6 e 10
cm de comprimento, originando-se abaixo da junção
ileocecal, na face posterior e medial do ceco. A posição
anatômica mais freqüente do apêndice é a retrocecal,
contudo as várias localizações que podem ser assumidas
pelo apêndice, determinam a variabilidade das
manifestações clínicas 2.
Rotina do exame ecográfico:
O exame deve ser realizado com equipamento de
alta resolução, utilizando transdutor linear de alta
freqüência, com abdômen sendo comprimido de forma
gradativa para afastar os gases intestinais 6. O paciente
deve estar em decúbito dorsal e o transdutor colocado
no local de maior sensibilidade referido pelo paciente. A
técnica de compressão graduada, quando utilizada
conjuntamente aos dados clínicos, também ajuda a
reduzir a freqüência de apendicectomia desnecessárias,
principalmente em mulheres 7, e deve ser considerada
como método de eleição quando se tem dúvida a
respeito da realização de uma apendicectomia 8.
O papel da ultra-sonografia:
A avaliação clínica e a ultra-sonografia devem andar
juntas. Nos casos em que os sintomas se apresentam na
sua forma clássica, o diagnóstico clínico em adultos e
adolescentes é considerado suficiente para a decisão da
conduta. Contudo naqueles pacientes cujo quadro
permanece indefinido após uma avaliação inicial, o
exame ultra-sonográfico passa a ter um papel decisivo.
Em um estudo, a sensibilidade e a especificidade da
ultra-sonografia foram respectivamente de 84,7% e
92,1% 9. Em pacientes com idade de 65 anos ou mais o
índice de perfuração é em torno de três vezes maior
quando comparado com pacientes mais jovens 10.
Na infância a condição mais comum que cursa com dor
abdominal no quadrante inferior direito e que necessita
de intervenção cirúrgica é a apendicite aguda.
Entretanto o diagnóstico nem sempre é fácil, podendo
tornar-se desafiador. Um terço das crianças com
apendicite aguda tem sinais e sintomas atípicos e
conseqüentemente retardo na intervenção cirúrgica,
resultando freqüentemente em complicações tais como
perfuração, formação de abscesso, peritonite,
obstrução intestinal e conseqüentemente aumento da
mortalidade 11. Portanto, exames de diagnóstico por
imagem como a tomografia computadorizada (TC) e a
ultra-sonografia tem se mostrado úteis. As principais
vantagens da TC resultam de ser operador
independente, de apresentar alta acurácia e permitir
uma melhor avaliação da extensão da apendicite aguda
perfurada diminuindo o número de laparotomias
desnecessárias e freqüência de apêndices perfurados.
As principais vantagens da ultra-sonografia consistem
em baixo custo, ausência de radiação ionizante e a
facilidade para diagnosticar patologia ginecológica 12. A
EURP 2009; 1(3): 174-177
176
ultra-sonografia em crianças, além de visibilizar o
apêndice inflamado é capaz de identificar a gravidade
da doença, selecionando aqueles pacientes que vão
necessitar de tratamento cirúrgico e aqueles que vão
submeter-se a tratamento clínico com sucesso 13. A
obesidade por sua vez, impõe uma dificuldade de
visibilização do apêndice por meio da ultra-sonografia,
condição que já está bem estabelecida para pacientes
adultos e que em crianças também há uma correlação
semelhante 14. Vários trabalhos têm mostrado a alta
sensibilidade e especificidade da ultra-sonografia no
diagnostico da apendicite aguda quando comparado aos
achados operatórios e histopatológicos, contudo
critérios ultra-sonográficos para avaliar o apêndice
inflamado devem ser seguidos para a correta
interpretação diagnóstica 15.
periapendicular tambem tem sido descritos como
critérios diagnóstico de apendicite aguda 17 (Figuras 1 e
2).
Coleção fluida periapendicular e perda da
ecogenicidade da camada submucosa do apêndice
podem ser usados como critérios para predizer
perfuração, sendo o líquido livre na cavidade pélvica e
aumento da ecogenicidade da gordura periapendicular
menos especifícos 18. O último critério a ser mencionado
é o color Doppler que em casos de apendicite aguda e
abscesso
periapendicular
mostra
uma
hipervascularização
característica,
contribuindo
também para o diagnóstico diferencial de outras causas
de dor abdominal aguda, tais como adenite mesentérica
e patologias ginecológicas 19.
Figura 2 Apêndice cecal com apendicolito em seu interior
Figura 1 Imagem de abscesso na topografia da fossa ilíaca
direita: Apendicite perfurada.
Critérios ecográficos:
Quando o apêndice inflamado é avaliado com a
ultra-sonografia de alta resolução pela técnica da
compressão graduada, critérios devem ser observados
para o correto diagnóstico da apendicite aguda. Dentre
eles, a distensão do apêndice, com mais de 6 mm de
diâmetro, em pacientes com dor persistente na fossa
ilíaca direita, tem alta sensibilidade 3. A presença de um
apêndice não compressível se constitui em outro
critério bastante útil com sensibilidade e especificidade
em torno de 89% e 95% respectivamente 16, e achados
tais como presença de fecalitos e massa complexa
Considerações finais:
O avanço tecnológico dos equipamentos de ultrasonografia e a aquisição de transdutores de alta
freqüência contribuíram de forma significativa para o
diagnóstico das patologias que acometem o trato
gastrintestinal, passando a ultra-sonografia na sua fase
inicial, como um método de não aplicação para o
estudo das vísceras ocas e atualmente constituindo-se
como primeira escolha, merecendo um destaque todo
especial o diagnóstico ecográfico da apendicite aguda.
Desde a primeira vez que um apêndice inflamado foi
demonstrado pela ultra-sonografia em 1981 o método
vem sendo alvo de vários estudos com o objetivo de
avaliar sua sensibilidade e especificidade. O diagnóstico
EURP 2009; 1(3): 174-177
177
da apendicite aguda deve ser baseado na avaliação
clínica quando os sintomas são bem característicos,
entretanto nem todos os pacientes se apresentam com
a sintomatologia clássica e assim necessitam de
investigação adicional por métodos de imagem, sendo a
tomografia computadorizada e a ultra-sonografia os
métodos mais utilizados para a decisão da conduta. A
ultra-sonografia, como todos os métodos de diagnóstico
por imagem, apresenta limitações e tem como
principais desvantagens a presença de distensão gasosa
de alças intestinais, localização atípica do apêndice,
obesidade e ser operador dependente, daí resultem
talvez algumas discordâncias na literatura em relação à
sensibilidade e especificidade do método. Todavia há
atualmente critérios diagnósticos bem definidos e
reprodutíveis e pode ser de grande utilidade no
diagnóstico da apendicite aguda, principalmente em
pacientes jovens e magros com suspeita clínica de
apendicite.
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Artigo de Revisão
Cigarro durante a gestação: aspectos ultra-sonográficos
Smoking during pregnancy: ultrasonographic aspects
Luis GC Nicolau 1, 2, Jailson C Lima 1, 2, Francisco MP Gallarreta 1, 2, Francisco Mauad Filho 1, 2
Os prejuízos causados à saúde pelo hábito de fumar são amplamente conhecidos, sendo o seu controle considerado
pela Organização Mundial da Saúde como o maior desafio da saúde pública no mundo atual. Por saber que há grande
número de fetos expostos ao tabaco, com prevalência entre as gestantes podendo chegar próximo a 62% e que seja esta
exposição ativa ou passiva, está relacionado a uma série de complicações, destacando-se abortamento, prematuridade,
descolamento prematuro de placenta, placenta previa, restrição de crescimento intra-uterino, além de aumento da
morbimortalidade perinatal.
Palavras chave: Ultra-sonografia; Gestação; Tabagismo.
10/06/2009.
Correspondências para Luis Guilherme Carvalho Nicolau.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The health-damage consequences of tobacco habits
are widely recognized and its control has been
considered the biggest public health challenge by World
Health Organization. There is strong evidence showing
that the prevalence pregnant women who are exposed
either to passive or active smoking is high, reaching
almost 62%. The health consequences of this exposure
during pregnancy are major, including among others:
miscarriages, prematurity, restriction of intrauterine
growth, increase of the perinatal morbidity and
mortality. The aim of this article is to carry out a brief
review in the subject.
Keywords: Ultrasonography; Pregnancy; Smoking.
EURP 2009; 1(3): 178-182
179
Nicolau et al – Cigarro e gestação
Introdução
Segundo o dicionário de língua portuguesa
Michaelis, define-se tabagismo como 1-vício ou abuso
do tabaco fumado ou mascado; tabaquismo, 2intoxicação aguda ou crônica provocada pelo tabaco;
nicotismo. Aquela pessoa que abusa do tabaco é
definida como tabagista. Além de definir-se Fumante
como, 1- que fuma ou fumega, 2- pessoa que fuma;
pessoa que apesar de não fumar, está sujeita aos
efeitos do fumo, por conviver ou encontrar-se próximas
de fumantes.
Os prejuízos causados à saúde pelo hábito de fumar
são amplamente conhecidos, sendo o seu controle
considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
como o maior desafio da saúde pública no mundo atual.
É considerada a maior causa previsível de morte no
mundo, com 5,4 milhões de morte/ano, sendo uma
pessoa a cada 6 segundos, e um em cada 10 mortes. Há
previsão que em 2020 pelo menos o dobro de pessoas
irá morrer em conseqüências do cigarro. O controle do
tabagismo pode fazer mais pela saúde do homem e sua
expectativa de vida do que qualquer outra ação
preventiva isolada, já que as pessoas mais acometidas
em sua maioria são aquelas que fazem parte da cadeia
de trabalho.
Trabalhos evidenciam grande número de fetos
expostos ao tabaco, com prevalência do tabagismo
entre as gestantes fumantes ativas variando de 5% a
37% 1, 2. Se considerarmos todas as gestantes, que em
algum momento da gestação foi expostas ao tabaco, a
prevalência pode chegar a 61,2% 3.
Estudo envolvendo 1512 gestantes argentinas e
uruguaias observou que aproximadamente 25 % das
mulheres fumantes continuavam fumando durante o
período gravídico, além disto, habitualmente estão mais
expostas ao tabaco, se comparadas com mulheres que
nunca haviam fumado ou que pararam de fumar 4. O
tabagismo durante o período gravídico seja ele ativo ou
passivo, está relacionado a uma série de complicações,
destacando-se
abortamento,
prematuridade,
descolamento prematuro de placenta, placenta previa,
restrição de crescimento intra-uterino, além de
aumento da morbimortalidade perinatal 4.
Abortamento
O cigarro pode levar ao abortamento, possivelmente
devido a apoptose celular e diminuição da invasão do
citotrofloblasto, resultando em disfunção placentária 5.
Apesar de ser considerado fator de risco e trabalhos
mostrarem essa relação, com risco aumentado tanto
em gestantes não fumantes expostas a tabaco e
mulheres fumantes, se comparados a gestantes não
expostas 6. Alguns autores não encontraram tal relação
em seus estudos 7, 8.
Malformações
Mulheres expostas ao tabaco, principalmente aqueles
que fazem uso de mais de 25 cigarros/dia, durante o
período periconcepcional até o final do primeiro
trimestre de gestação, tem maior chance de
desenvolverem malformações cardíacas fetais, se
comparadas aquelas não fumantes ou que freqüentam
ambientes com fumantes. As complicações observadas
foram defeitos obstrutivos do ventrículo e átrio direitos,
além de defeitos de septo (Figura 1). Já existem
evidências suficientes para dizer que a nicotina, seja um
teratogênico do tubo neural 9, 10, bem como atue
negativamente no desenvolvimento do pulmão fetal.
Figura 1 Imagem ultra-sonográfica evidenciando aumento da
área cardíaca com aumento do átrio direito.
Crescimento Fetal
De modo geral, o tamanho fetal tende a ser menor
entre os fetos de mães fumantes 11, 12, bem como o
baixo peso ao nascimento de um recém-nascido. Esta
foi uma das primeiras conseqüências observadas devido
à associação gravidez e cigarro, sendo este efeito o mais
consistente resultado do fumo materno.
Estudo avaliando a biometria fetal evidenciou
redução significativa do comprimento do fêmur,
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180
circunferência abdominal e craniana, além do peso e
comprimento fetal 13. Roza et al. estudaram a cabeça
fetal de fetos de mães fumantes e não fumantes,
observaram que a circunferência craniana e o diâmetro
biparietal, crescem menos milímetros por semana, dos
fetos de mães fumantes se comparados aos fetos de
mães não fumantes. Além disto, a relação átrioventricular e o diâmetro cerebelar são menores dos
fetos de mães fumantes 10. No entanto, estudo
comparando outras medidas biométricas, não mostrou
diferenças ao redor da 17a semana entre a medida do
diâmetro bi-parietal, diâmetro médio do abdome e
comprimento do fêmur entre fetos de mães não
fumantes, fumantes leves (0 – 9 cigarros/dia) e
fumantes pesados (mais de 10 cigarros/dia), levando a
conclusão que se houver restrição de crescimento, está
possivelmente se inicie após esse período 13.
O peso ao nascimento dos fetos de mães fumantes é
consideravelmente menor do que os fetos de gestantes
não fumantes, a literatura é contraditória se há ou não
relação com o número de cigarros fumados 14-16. Recémnascidos de gestantes fumantes ativas são
aproximadamente 216 gramas mais leve em relação a
gestantes não fumantes e 146 gramas mais leve se
comparados as gestantes de gestantes fumantes ditas
passivas 14. Sabe-se ainda que o ato de parar de fumar
durante a gestação pode fazer com que não haja
diferença de peso entre os fetos de mães fumantes e
não fumantes ao nascimento 16. Com relação à restrição
de crescimento, a relação com o tabagismo é bem
estabelecida, sendo que o risco relativo de desenvolver
restrição de crescimento intra-uterino entre as
fumantes ativas é 2,10 17.
Placenta
Há tendência na aceleração da maturação
placentária evidenciada pela precoce calcificação
placentária entre as gestantes tabagistas. Brown et al.
avaliaram 245 gestantes, sendo 145 fumantes,
evidenciaram calcificação extensa – placenta grau III,
em 36 % em relação a 14% nas gestantes não fumantes
18
. No entanto, outros estudos não evidenciaram
associação entre tabagismo e aceleração da maturação
placentária, apenas alterações vasculares da circulação
útero-placentária após a 32ª semana de gestação 19
(Figura 2).
Pelo fato do fluxo sanguíneo uterino estar reduzido,
pequenas lesões escleróticas podem contribuir para a
implantação anormal da placenta, o que faz com que o
cigarro aumente o risco para placenta prévia em 2,6 a
4,4 vezes 19. Este fator também leva a um aumento na
resistência vascular da placenta do lado fetal, o que
pode contribuir com a troca de oxigênio, que também
influencia no aumento da incidência de implantação
anormal, bem como no descolamento prematuro da
placenta 20, 21.
Figura 2 Imagem ecográfica de placenta com calcificações
separando lobos placentários, configurando uma placenta
22
grau III, segundo Grannum .
Vitalidade Fetal
Gross & Mauad-Filho comparando gestantes
fumantes com não fumantes, observou a influência do
tabagismo sobre a freqüência cardíaca materna e a
freqüência cardíaca fetal, ambos se elevando
aproximadamente
três
e
quatro
minutos,
respectivamente após o uso de um cigarro. Apesar
desta constatação, e do menor peso entre os fetos de
gestantes fumantes, não foi identificado alteração na
vitalidade fetal no momento do nascimento, com o
índice de Apgar semelhante entre os grupos de
fumantes e não fumantes 11, 12.
O fluxo sangüíneo através da artéria umbilical na 20ª
semana não se altera com o tabaco, no entanto na 30ª
semana, o índice de resistência é consideravelmente
maior entre as fumantes. Em relação às artérias
uterinas os índices fluxométricos podem ou não estar
alterados 13, 23. Já a artéria cerebral média tem a relação
sístole/diástole alterada às fumantes 23.
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181
Prematuridade
Mulheres que param de fumar quando engravidam,
não tem risco aumentado para nascimento pré-termos,
no entanto mulheres que mantém o hábito de fumar
quando engravidam, e o mantém até o final da
gestação, tem maior risco para nascimento antes da
data esperada do parto.
proibição do cigarro em lugares fechados ou ambientes
de trabalhos, é importante, pois invariavelmente nestes
locais, grande proporção das gestantes não fumantes
circula sendo consideradas passivas, estas e seus
conceptos sofrem também influenciam do cigarro.
Referências
Disfunção Endotelial
Sabe-se que o tabagismo durante a gravidez
aumenta o risco para doenças cardiovasculares, entre
os fatores relacionados está à disfunção endotelial. Esta
pode ser mensurada através de método não invasivo,
do estudo ultra-sonográfico da artéria braquial,
denominado dilatação mediada por fluxo (DMF).
Quinton et al. compararam a DMF entre gestantes
tabagistas e gestantes não tabagistas, mostrando que a
DMF é significativamente menor entre as gestantes
tabagistas, além da disfunção endotelial relacionar-se
de forma significativa com a RCIU 24.
Considerações Finais
Do exposto, o fumo relaciona-se a diversos
problemas, como: o abortamento, as malformações,
baixo peso fetal e o retardo de crescimento,
anormalidades da implantação e descolamento
prematuro de placenta, entre outros. Em sua maioria
esses riscos gestacionais relacionados ao tabaco, não
tem seus mecanismos fisiopatológicos muito bem
estabelecidos, sendo necessário que haja uma maior
quantidade de trabalhos para o correto entendimento
dos efeitos do tabaco e seus derivados sobre o feto.
Alguns autores relatam que uns dos fatores associados
às complicações podem ser resultantes da redução do
fluxo sanguíneo e conseqüente diminuição da perfusão
sanguínea através da placenta, resultando em danos a
placenta. Outros referem que a reação da hemoglobina
com monóxido de carbono, diminui a hemoglobina
oxigenada, maior carreador de oxigênio do nosso
organismo. Possivelmente, o ato de parar de fumar
durante a gestação possa diminuir consideravelmente
os riscos de prematuridade, baixo peso ao nascer e a
morbidade neonatal 25, sendo diretamente relacionado
a medidas comportamentais. Estudos têm observado,
em vários países, uma redução importante do
tabagismo
entre
as
mulheres.
Medidas
comportamentais e não menos importantes as medidas
públicas são de extrema importância para que isso
ocorra. Medidas públicas como, por exemplo, a
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Jul/Set 2009

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