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TRATAMENTO COM RADIONUCLIDEOS TIREOIDE, SUPRA RENAL, TUMORES NEUROENDÓCRINOS Dra. Rossana Corbo INCa/UFRJ FISIOLOGIA DA TIREÓIDE GLÂNDULA TIREÓIDE Isótopos mais utilizados: diagnóstico: Iodo 123: meia vida curta (13 h) não emite beta, gama de baixa energia Tecnécio 99m : meia vida curta (6 h) , gama de baixa energia tratamento : Iodo 131: meia vida longa (8d), emite beta gama de alta energia DIAGNÓSTICO NAS DOENÇAS DA TIREÓIDE Captação de iodo: avalia a capacidade da glândula tireóide em acumular iodo para realizar sua função. Cap 24 hs: (cont. Padrão – BKG/ cont. paciente) x100 valor normal : 15 a 35% 24h Cintilografia de tireoide : avalia a distribuição do material radioativo incorporado . Captação da tireoide: cálculo do padrão CONTAGEM DO PADRÃO PACIENTE POSICIONADO CAPTAÇÃO TIREOIDEANA Cap 24 hs: (pac – BKG coxa/ padrão) x100 N : 15 a 35% 24h CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE cint. com Pinhole Bocio difuso IMAGEM CINTILOGRÁFICA HIPERTIREOIDISMO Inicio do tratamento com iodo radioativo ( iodo131 ) em 1940 HIPERTIREOIDISMO:CAUSAS Doença de Basedow Graves Bócio nodular tóxico Bócio multilocular toxico Tireoidites INDICAÇÕES DE CINTILOGRAFIA E CAPTAÇÃO Diagnóstico diferencial do hipertireoidismo Diagnóstico diferencial de massas cervicais Avaliar presença de tireoide ectópica Como preparo para radioiodoterapia no hipertireoidismo. Não é utilizada no diagnóstico diferencial entre nódulo benigno e maligno. HIPERTIREOIDISMO: TRATAMENTO Utilizado o iodo-131 devido à radiação beta São administradas atividades 15 mCi (550 MBq) a 30 mCi (1150 MBq) Procedimento ambulatorial. Patologias tratadas :D. Basedow Graves, BNT. BMNT ( doença de Plummer) Atividade a ser administrada é calculada através da formula: mCi: 0,15 /g tecido x peso glandular / cp 24h x 100 Doses fixas Clinical and Dosimetric Variables Related to Outcome After Treatment of Graves' Disease With 550 and 1110 MBq of 131I Results of a Prospective Randomized TrialMarcelo Tatit Sapienza, MD, PhD, George Barberio Coura-Filho, MD,José Willegaignon, PhD, Tomoco Watanabe, MD, PhD, Paulo Schiavom Duarte, MD, PhD,and Carlos Alberto Buchpiguel, MD, PhD Clinical Nuclear Medicine • Volume 40, Number 9, September 2015 Avaliação pré tratamento : • dados demograficos, uso de antitireoideanos uso de outros medicamentos. • concentração serica de harmonious tireoideanos., tempo de uso e de suspensão do anitireoideano • captação de iodo 131; 2, 6, 24, 48, 72, and 220 hours apos administração oral of 0.37 MBq (10 μCi) of I-131. • cintilografia de tireoide realizada;, após injeção EV de 370 MBq (10 mCi) of Tc-99 m sodium pertechnetate. • massa tireoideana estimada pelo US The Netherlands), 1 cm3 = 1 g. dose absorvida estimada na tireoide em Grays (Gy) MIRD FIGURE 1. Therapy success rate increases in cumulative group of patients receiving higher radiation doses. An inflection point in the response curve is shown when thyroid dose reaches 300 Gy, without relevant modification above this average dose TUMORES MALIGNOS DA TIREOIDE Ca diferenciados Tipos: Ca papilifero 80% dissem.linfatica Ca folicular 10% dis.hematogênica Apresentação clinica DIAGNÓSTICO CLINICO E DE IMAGEM Evolução clinica Historia familiar Rouquidão Palpação : consistência, mobilidade diagnóstico e tratamento do nódulo suspeito Diag. Citológico : PAAF Classif. Bethesda : I a VI Tratamento Inicial cirurgia : total ou parcial Complementar : radioiodoterapia, quando necessário DIAGNÓSTICO DE CA DE TIREÓIDE Diagnóstico histopatológico: tumor diferenciado de tireoide após tireoidectomia: tumores diferenciados: papilifero e folicular Pesquisa de metástases de corpo inteiro :Avalia a presença de metástases iodo- captantes. Pode ser utilizado o iodo-123 ou iodo-131. Pré requisito para tratamento : t. total Deve ter TSH elevado para o tratamento. : hipotireoidismo ou TSH recombinante Acompanhamento com dosagem de tireoglobulina e anticorpos antitireoglobulina, US região cervical. TRATAMENTO DO CA DE TIREÓIDE Utilizado apenas o iodo 131 São utilizadas atividades 30 a 250 mCi Necessita de internação ( Quarto Terapêutico) atividades maiores que 50 mCi: objetivo: eliminar o material radioativo, não necessário ao tratamento, em ambiente hospitalar. São tratados os carcinomas diferenciados: papilífero e folicular Ca diferenciado de tireóide Tumor maligno endocrinológico mais comum Sexo feminino é o mais acometido 80% Ca papilifero de tireoide Curso indolente e recorrência tardia Evolução lenta das metástases Mais agressivo em crianças e idosos Hoje: uso mais amplo do US : descoberta de nódulos não palpáveis analise citológica pela PAAF mais precisa maior número de cirurgias diagnóstico de tumores menores QUESTÕES Qual o melhor tratamento inicial? T.total, parcial ou observação? Quais os exames a realizar? Iodo 131 : usa-se sempre ? Limite de atividade? Refratariedade? Qual o risco de segunda neoplasia? Qual a importância da curva de tireoglobulina? Quais os pacientes que recorrem? Qual o tempo de follow up? Quando iniciar novas drogas ( p ex.TKI?) RADIOIODOTERAPIA X CA DIFERENCIADO DE TIREOIDE HISTÓRICO 1940 : tratamento do hipertireoidismo 1948 : evidência de captação pelas metástases Seidlin et al.J.Clin Endocrinol Metab 1948;8:423-425 1950 : avaliação da segurança e eficácia importância do TSH injeções TSH b reações alérgicas, presença de anticorpos – suspensão do TSH bovino anos 80 Coliez at al. J.Radiolo Electol Arch Electr Medicale. 1951;32:396-399 Benua et al: J.Nucl Med :1964;5:796-801 . Década de 60: uso do 131-Iodo nas metástases é bem estabelecido Complicações: supressão transitória da medula, inflamação das glândulas salivares e infertilidade transitória Radioiodoterapia segura: Deve-se administrar o mínimo de atividade possível para que exista sucesso terapêutico com um mínimo de risco para o paciente Benua e cols. AJR87:171.1962 no máximo 2 Gy ---corrente sanguinea retenção de corpo inteiro –48 hs ---120 mCi retenção corpo inteiro – 48hs --- 80 mCi Dose liberada para as lesões metastáticas maior que 80 Gy ....98% de resposta menor que 35 Gy....sem resposta observar lesões necrosadas: distribuição heterogênea do iodo 131 Importante para a resposta ao tratamento Maxon e cols. NEJM 309:937,1983 Anos 70 : ablação torna-se popular. Grande volume de pacientes é tratado Mazzaferri et al: Am J.Med,1981;70:511-518 ( 576 pac) Hay e cols : Mayo Clinic ( 1940-1999 ) World Surgery.2002: 26:879-885 (2444 pac) Fatores prognósticos : Sistema TNM EORTC,AMES,AGES,MACIS Consensos : ATA 2006 e 2009, Consenso Europeu, SNMIM 2012 Consenso Brasileiro : 2007 e 2013 ESTADIAMENTO PÓS OPERATÓRIO CONSENSO BRASILEIRO 2013 Objetivos Estimar o risco de recorrência e mortalidade Avaliar a qualidade da cirurgia realizada Definir o tratamento inicial de forma individualizada uniformizar a linguagem Muito baixo risco Baixo risco Menor ou igual 4,0 cm sem extravasamento extra tireoideano. , N0,Classico, resseção completa PCI positivo RCA Menor ou igual a 2 cm( pT1) 1-3 linfonodos, M0 Menor ou igual a 2 cm, extravasamento minimo sem linfonodos.(pT3) Menor que 1cm ( pT1a) 1-2 cm (pT1b) Sem linfonodos Variante clássica Ressecção completa. Risco intermediário > 4 cm : 4 a 10 linfonodos acometidos ou 1 a 3 LN com EEC Subtipo agressivo ou invasão vascular RPDT positivo a distância ≤ 4 cm pT3 ; 1-3 LN sem EEC 2-4cm pT2 ; 1-3 LN sem EEC 2-4cm pT3 N0 Alto risco Invasão extra tireoideana maciça ou > 10 LN ou >3Ln com EEC ou algum LN metastático maior que 3 cm ou cirurgia incompleta ou M1 ESTADIAMENTO PÓS- OPERATÓRIO CONSENSO BRASILEIRO 2013 Sem iodo ou doses baixas (30 a 100 mCi/ 1110MBq a 3700 MBq) Muito baixo risco Baixo risco Atividades elevadas de iodo 131 ( 150 -300mCi / 5550MBq - 11100 MBq) Risco intermediário Alto risco CDT baixo risco (T. Total, Acs neg) iniciar T4 ( TSH< 0,5 12 semanas após : TSH,Tg,Acs,US US pos US neg Avaliar cirurgia Tg>1,0 Tg<1,0 Tg estimulada (hip ou TSHr) 1-10 30 mCi > 10 100 mCi <1,0 ( sem ablação) SEGUIMENTO Quando fazer nova avaliação? Quando repetir o tratamento? re -estadiamento do paciente, valorizando a resposta ao tratamento CASO 04 32A, FEM. NAT. RJ Há 1 ano em consulta de rotina ginecológica, solicitado US tireoide que mostrou nódulo e solicitado PAAF Totalmente assintomática Hipertensa leve em uso de Atenolol 25 Mãe e irmã com hipotireoidismo e tia materna com ca de tireoide. US: nódulo em polo sup L Ecom microcalcificações (0,8 cm) PAAF classe V AP: carcinoma papilífero variante clássica,, com 9mm, com 2 focos contralaterais de 3mm e 5mm. .O de 5mm apresentando invasão de cápsula tireoideana, com extensão para músculo e gordura peritireoideana . Estadiamento pT4a Atividade : 200 mCi I 131 Tg est´. Pré 9,0 ng/dl Acs neg TSH: 97 UI/ml REAVALIAÇÃO CINTILOGRAFIA 6 MESES A 1 ANO Tg supr e est < 1.0ng/dl US cervical sem evidencia de doença CT,RM e MN negativas Dez /02 dor no ombro esquerdo RX lesão lítica em cabeça do úmero Biópsia : metástase primário de tireóide US tireóide : nódulo 0,8 cm limites imprecisos PAAF positiva para malignidade Março /03 T.Total : ca papilifero de tireóide variante folicular 0,7 cm com invasão capsular da tireóide e de tecido adjacentes Junho/03 dose terapêutica 250 mCi CONTROLE CINTILOGRÁFICO 6 MESES APÓS PERSISTE LESÃO EM CRÂNEO MESMO APÓS 250 MCI DE IODO 131 RESPOSTA TERAPÊUTICA INICIAL (6-24 MESES ) RM TUTTLE ET AL: THYROID: 20, 12, 2010 Resposta completa: Tg supr e est < 1.0ng/dl US cervical sem evidencia de doença CT,RM e MN negativas 5-7% de recorrência Segmento anual com Laboratoio e US RESPOSTA TERAPÊUTICA Resposta aceitável: Tg sup < que 1,0 ng/dl Tg est ≥ 1,0 ng/dl e < 10,0 ng/dl US com achados inespecíficos ou linfonodos estáveis < que 1.0 cm MN com resultados duvidosos 15% chance de recorrência Resposta incompleta Tg sup ≥ 1,0 ng/dl Tg est ≥ 10,ng/dl Tg ascendente CT,RM ou MN com doença persistente ou recorrência US suspeito 30% de chance de recorrência Individualizar o seguimento e tratamento SEGUIMENTO Quando repetir o tratamento? Qual o limite de atividade que posso chegar? Custo X Beneficio Conceito de Refratariedade ao iodo131 REVISÃO DA DEFINIÇÃO DE CDT IODO REFRATÁRIO Tumores com alguma captação de iodo porém: PCI pós dose terapêutica negativo ( na presença de dieta pobre em iodo e TSH alto) em qualquer lesão selecionada como lesão alvo Outras terapias Qualquer paciente que recebeu uma dose cumulativa de ou mais 600 mCi de I131 e voltou a progredir Uso de ≥ 100 mCi nos últimos 16 meses e, ainda assim, houve progressã o de doença CASO CLINICO 01 75 anos , masculino Há um ano, sua filha foi diagnosticada com ca diferenciado da tireoide. Assintomatico Com este dado ele foi submetido a exames que mostraram: US bocio multinodular, com nódulo dominante na face supero- posterior a E sugerindo Paratireoide Laboratorio: Hemograma : normal TSH, T4l ,T3 normais Acs negativos Cálcio 11,2( 8,8 a 10,0) , PTH 200 (15 a 55) ; vit D (25OH) 24,6 (suficiente >30) Glicose 112, fosforo: 3,2(3,0 a 4,0); Magnésio :1,8 ( 1,2 a 2,0) Densitometria ossea : osteopenia em coluna e femur Caso 01 EXAMES DE IMAGEM US : nódulo no polo inferior E Conduta: Cintilografia com sestamibi Tc99m Sugere aumento de Paratireoide a E encaminhado a cirurgia Caso 01 75 anos,masc. diagnóstico de bócio multinodular e aumento de paratireoide inferior E 1. 2. 3. Cirurgia : Tireoidectomia total e paratireoidectomia Inferior E Histológico : adenoma de paratireóide inferior E e microcarcinoma papilifero 4mm, totalmente incluso no parenquima tireoideano Questões: Qual o diagnostico inicial? Como classificar o paciente em termos de risco de recorrência? Qual a conduta pós operatória?. seguir apenas níveis de cálcio e PTH, repor hormônio tireoidiano em doses fisiológicas 44 A, FEM NAT RJ Tireoidectomia total ca papilifero de tireoide com invasão locoregional, inclusive para musculo PT4a em 2010 DT 100 mCi iodo 131 RPDT positivo RCA Controle 2012 PCI positivo , sem Tg estimulada DT 150 mCi em fev 2012 Tg:65,1 TSH 218 ( pre tratamento ) julho /2013: US região cervical: linfonodos 2,7 cm reacional; 0,9 x0,4x0,4 hipoecoico nivel VI a E TSH: 0,08 T g 11,8Ac neg PAAF: pos Ca papilifero Tg no aspirado > 6000 out/13 : esvaziamento cervical a esquerda e de compartimento central . Histologia: Ca papilifero de tireoide metastatico fev /14 Controle : Tg 8,04 TSH 0,01 Ac neg TC torax negativo, US: pequena imagem nodular hipoecoica avascular medindo 0,4 cm na loja tireoideana a esquerda Abril 2014 Tg 6,85 Ac- TSH 0,01 Dezembro/2014 : Ca: 9,3; TSH: 0,01; Tg 4,57 US: area cistica 3mm em loja tireoideana, sem outros achados Caso clinico 02 L.S.L.Sexo feminino, 65 anos Tireoidectomia parcial D em 1995 com laudo de adenoma folicular Surgimento de lesão em couro cabeludo e na face em 2011 Biópsia da lesão em couro cabeludo indicou carcinoma de tireoide metastático. Foi posteriormente encaminhada ao INCA Revisão de lamina (1995) Ca Folicular de tireoide. Complementação da tireoidectomia e retirada de massa em topografia de lobo direito Carcinoma folicular da tireóide, francamente invasor, constituído por múltiplos nódulos tumorais confluentes, o maior deles medindo 1,5 cm, comprometendo tecidos moles. Presença de extensa embolização angiolinfática. Limites cirúrgicos comprometidos pela neoplasia . .Radioiodoterapia : 200 mCi Iodo -131 Ultrassonografia de órbita indicando lesão em coróide à direita. PET-CT com 18F-FDG PET-CT com 18F-FDG PET-CT com 18F-FDG Submetida a radioiodoterapia com 200 mCi de iodo-131 em 21/05/2013 CURVA DE TIREOGLOBULINA Iodo 131 Evolução: Fixação da lesão do fêmur e RXT ( crâneo e fêmur) Nova radioiodoterapia em julho de 2014 : 250 mCi RPDT : surgimento de novas lesões Outubro/2014 : epistache lesão de fossa nasal metastática RPDT Lesão em fossa nasal 31/05/2013 11/07/2014 CURVA DE TIREOGLOBULINA 3500 3000 epistac 2500 2000 1500 1000 500 0 iodo 131 RADIOGRAFIA DO TÓRAX 21-11-2012 26-11-2013 24-09-2014 QUESTÕES O tumor operado em 1995 foi o responsável pela evolução? Se sim, como justificar? Se não, onde estaria a lesão primária? Candidata a nova dose terapêutica de iodo? Considerar a paciente iodo –refratária? Por que? Supra renal e outros tumores neuroendócrinos Estudo da medula SR MIBG 131 ou MIBG 123 MIBG Análogo da noradrenalina utilizada para diagnosticar e tratar tumores derivados da crista neural como Feocromocitoma, Paragangliomas, neuroblastomas etc... Diagnostico: marcado com iodo 123 Tratamento: marcado com iodo 131 TERAPIA COM MIBG Introduzido em 1981 Importante no diagnostico e tratamento de tumores da crista neural: feocromocitoma e neuroblastoma Menos sensível em ca medular de tireóide e tumores carcinoides. Acumulo do material pelo tumor é pré requisito para o seu uso Avaliação pré tratamento necessário estudo prévio administrar 18,5 a 37 MBq ( 0,5 a 1 mCi ) de 2 a 3 dias antes. 123I MIBG Bloquear tireóide : iodeto de potássio, iniciar 24 hs antes e manter ate o termino do tratamento. Administrado por via venosa em bomba infusora ( 3,7 a 7,4 GBq 131IMIBG ) por 1-4 horas em soro glicosado 5%. Tratamento com MIBG-131 TRATAMENTO TUMORES NEUROENDÓCRINOS COM LUTECIO 177 Terapia com bomba infusora Inf de aminoácidos: 4 hs Anti eméticos 177Lu Octreotato : 30 min Hospitalização 24 horas TRATAMENTO DOS TUMORES NEUROENDÓCRINOS ( CARCINOIDE ..) Octreotide marcado com Lutecio 177 Critérios de inclusão: Diagnóstico comprovado: tumor inop Capt. Octreoscan maior ou igual ao figado Sem tratamento anterior com análogos da Somatostatina Hb>6 e plaquetas acima de 80.000 PS maior ou igual a 50 (escala de Karnovisk) Consentimento informado TRATAMENTO COM LUTECIO -177 Dose máxima permitida : medula ( 2 Gy) : max. 800 mCi rins (23 Gy) : calculo individual Dose máxima total : 600-800 mCi TRATAMENTO COM 177 LU. OCTREOTATO 1. 2. 3. 4. Objetivos: redução da massa tumoral efeito paliativo ( excelente ) poucos efeitos colaterais melhora da qualidade de vida