Perineal and vaginal tears are clinical markers for occult levator ani

Área de Ginecologia/ Obstetrícia
Serviço de Ginecologia
Director de Área: Dr. Ricardo Mira
Journal Club 26 de Junho 2015
Raquel Lopes
1
Introdução
O parto vaginal é um factor etiológico da
disfunção do pavimento pélvico
Parto instrumentado aumenta esse risco
POP
FP envolve trauma dos Levantadores do
Ânus
2
Introdução
Avulsão dos Levantadores do Ânus
Separação do músculo pubo-rectal do púbis
Associada a prolapso anterior e médio
Diagnóstico no pós-parto imediato
é (quase) impossível
3
Objectivo
Determinar se lacerações vaginais ou
perineais major (3º e 4º grau) são marcadores
clínicos para lesão dos levantadores do ânus
3-6 meses pós-parto
Ecografia transperineal
4
Métodos
 Análise retrospectiva
 Dados de 2 ensaios perinatais em hospitais
terciários (Maio/2005 a Nov/2012)
 Critérios de inclusão:
  Gravidez
simples
  Nulíparas
  35-38sem, com perspectivas de parto vaginal
5
Métodos
 Avaliação 3-6 meses pós-parto:
  Entrevista
  Exame
objectivo
  Ecografia transperineal
 Recolha de dados sobre o parto nos
processos hospitalares
 Ocultação dos resultados da avaliação
anterior e informação sobre o parto
 Abdómen coberto durante o EO e ecografia
6
Métodos
 Diagnóstico de Avulsão dos Levantadores
do Ânus:
  Pós-processamento
de aquisições volumétricas
do pavimento pélvico durante a contracção
máxima
  Cortes tomográficos
  Plano de referência (plano de menores
dimensões do hiato genital) e 2 planos acima
deste
7
Métodos
Diagnóstico de Avulsão dos
Levantadores do Ânus
“Inserção do músculo no
púbis claramente anormal”
Distância > 25mm
8
Métodos
 Análise estatística:
  Regressão
logística
  Modelo multi-variáveis
  Usando FR com significado estatístico numa
análise univariada
  P-value < 0,05
  Não se verificou o poder da amostra
9
Resultados
 1048 grávidas
 796 puérperas (76%)
  Mais
velhas (28,75 vs. 26,69 anos)
  Etnicidade e IMC pré-natal sem diferença
significativa (84% causasianas, IMC 3ºT
24,6kg/m2)
10
Resultados
 774 analisadas
550 partos vaginais:
  IG
média no parto: 40 semanas
  348 (45%) Epidural
  335 (43%) Oxitocina
  Duração média 2º estadio: 55’
  Peso médio RN: 3477g
11
Resultados
550 partos vaginais
  409
(74%) Eutócico
  94 (17%) Ventosa
  47 (9%) Fórceps
  86
(16%) Episiotomia
  266 (48%) Laceração perineal
  94 (17%) Laceração vaginal
83 (15%) Avulsão dos levantadores do ânus
  52
(63%) Unilateral
  31 (37%) Bilateral
12
Resultados
 Factores ass. a avulsão (univariada)
  Idade
materna
  IMC
  Duração
do 2º estadio
  Peso
RN
  Episiotomia
  Laceração labial
  Fórceps
 Factores ass. a avulsão (uni/multivariada):
  Lacerações
vaginais laterais
  Lesões obstétricas do esfíncter anal (OASIS)
13
Resultados
 OR para avulsão:
  Lacerações
vaginais laterais
4,43 (uni)
3,35 (multi)
  Lesões
obstétricas do esfíncter anal (OASIS)
3,78 (uni)
3,44 (multi)
14
Discussão
Lacerações perineais major e vaginais laterais
associam-se a avulsão dos levantadores do ânus
diagnosticada por ecografia transperineal
 Defeitos dos levantadores do ânus associamse a defeitos do esfíncter anal
FR comuns
 Marcadores clínicos
utilidade na definição
de mulheres em risco para disfunção do
pavimento pélvico
15
Discussão
Lacerações perineais e vaginais laterais
associam-se a avulsão dos levantadores do ânus
diagnosticada por ecografia transperineal
 Se possível, ecografia do pavimento pélvico
pós-parto
diagnóstico de avulsão
 Alguma evidência de eficácia de intervenção
fisioterapêutica precoce na prevenção
estratégias de prevenção secundária mais
eficazes
16
Críticas
Amostra 550 partos vaginais
Diagnóstico imagiológico vs. apenas clínico
Estudo retrospectivo
Critérios de inclusão mais específicos vs.
critérios de exclusão
Não especifica o critério de diagnóstico usado
para a avulsão (“inserção claramente anormal”)
17
Área de Ginecologia/ Obstetrícia
Serviço de Ginecologia
Director de Área: Dr. Ricardo Mira
Journal Club 26 de Junho 2015
Raquel Lopes
18