Legionnaires´ Disease-Clinical differentiation from typical and other

Legionnaires´ Disease-Clinical differentiation from
typical and other atypical pneumonias
Infect Dis Clin North America: 24 (Fev-2010) 73-105
História-A doença dos legionários foi descrita a partir de três epidemias ocorridas nos EUA entre
1965-1976. Uma destas epidemias acometeu uma convenção de legionários americanos na
Pensilvânia originando desta forma o nome da doença causada pela Legionella . É conhecida como
doença dos legionários qualquer pneumonia causada por qualquer espécie de Legionella.
Microbiologia-A família da Legionella consiste em mais de 70 sorogrupos. O sorotipo de Legionella
pneumophila de 1 até 6 responde pela maioria dos casos que acometem humanos. A Legionella é um
microorganismo pequeno, não fermentador, aeróbio obrigatório e que apresenta mobilidade por meio
de flagelos bipolares. Para crescimento em cultura este microorganismo necessita de L-cisteína e sal
de ferro no meio de cultura. Desta forma o crescimento não ocorre em meios habituais necessitando
meios de cultura especiais como o BCYE, sendo melhor visto com a coloração de Giemsa. A
Legionella micdadei é fracamente positiva com a coloração de Ziehl Nielsen. Em média a cultura
demora em torno de 3 dias, entretanto, algumas colônias demoram em torno de 2 semanas. A doença
dos legionários pode ser diagnosticada por meio do aumento de títulos demonstrando soroconversão
que leva em média 4 a 6 semanas. Fluorescência monoclonal direta em secreções respiratórias é
diagnóstica, entretanto, após a instituição de tratamento adequado, reduz muito a sua positividade. A
antigenúria de Legionella detecta apenas os sorogrupos de 1-6 de Legionella pneumophila O teste de
susceptibilidade antibiótica não pode ser realizado com a Legionella pneumophila dado ser este um
patógeno intracelular que fica dentro do macrófago alveolar.
Epidemiologia-O habitat natural das espécies de Legionella é a água potável. A grande incidência de
casos ocorre no final do verão e no início do outono com casos esporádicos durante todo o ano. Estes
casos esporádicos geralmente se relacionam com exposição com água contaminada por Legionella.
Surtos de pneumonia nosocomial associados a este microorganismo se relacionam com exposição a
água contaminada. A pneumonia adquirida na comunidade por este germe ocorre em todas as faixas
etárias sendo mais comum em adultos com mais de 50 anos. Dado que a Legionella é um
microorganismo intracelular os pacientes com imunidade celular comprometida são particularmente
predispostos a esta doença incluindo neste grupo os pacientes soropositivos para HIV e
transplantados. Pacientes que utilizam agentes imunomoduladores e imunosupressores apresentam
alta incidência desta doença. Durante a pandemia por H1N1 houve um aumento de forma inexplicada
do número de casos da doença dos legionários.
Características Clínicas Extra-pulmonares-Todas as causas de pneumonia atípica apresentam
um padrão sugestivo de acometimento extrapulmonar que pode predizer muitas vezes o patógeno
envolvido. Primeiramente é importante determinar se esta pneumonia é por agentes de zoonose ou
não. Alguns achados clínicos apresentam uma importância clínica e um valor diagnóstico quando
presentes. A bradicardia relativa é caracterizada por um relação entre a freqüência cardíaca e a
temperatura corporal. Esta correlação irá depender da temperatura corporal existindo uma
correlação para cada valor de aumento de temperatura acima 38.9°C. Por exemplo, é dito bradicardia
relativa quando a freqüência cardíaca se encontra abaixo de 100 bpm quando a temperatura corporal
for de 38.9°C . Este dado não deve ser considerado em pacientes que usam medicamentos como
diltiazen , verapamil, betabloqueadores ou se o paciente for portador de marcapasso ou bloqueio
cardíaco. Caso o paciente não faça uso de nenhum destes medicamentos e seja uma pneumonia
comunitária não zoonótica a probabilidade de se tratar de doença dos legionários é grande. As
principais manifestações no sistema nervoso central são cefaléia e confusão mental. Dos germes
atípicos o que mais cursa com encefalopatia é a Legionella. Outros patógenos que podem levar a
encefalopatia são o M. pneumoniae que pode ser confirmado com a solicitação de crioaglutininas
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Apresentação Clínica-Assim como os outros patógenos pulmonares atípicos, a doença dos
legionários esta associada a acometimento extra-pulmonar. Entretanto, o acometimento
extrapulmonar acontece de forma única nessa bactéria, gerando uma constelação de sinais e
sintomas associados. A doença dos legionários geralmente é uma doença aguda, mas, existem
alguns casos subagudos. O diagnóstico diferencial neste caso se faz com as pneumonias
comunitárias graves ou pneumonia por outros germes atípicos ou vírus.
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sendo diagnóstica quando o título for maior que 1:64. Manifestações envolvendo cabeça, nariz,
ouvido, olhos e garganta não aparecem na doença dos legionários. Quando estes sintomas se
encontram presentes e principalmente quando otite e miringite bolhosa estiverem presentes, o
principal patógeno que deve estar envolvido é o M. pneumoniae. Além da bradicardia relativa que é
um achado quase que universal da doença dos legionários (questionar o diagnóstico quando não
estiver presente), outros tipos de acometimentos cardíacos são raros podendo ocorrer endocardite
com cultura negativa ou miocardite. Alterações nas enzimas hepáticas podem estar presentes e
esplenomegalia em um contexto de pneumonia atípica não aparece na doença dos legionários,
sugerindo desta forma outros diagnósticos como psitacose ou febre Q. A presença de diarréia líquida
é comum nas pneumonias atípicas, entretanto, se a dor abdominal estiver presente a etiologia desta
pneumonia comunitária é muito provavelmente por Legionella. Mialgia é um achado inespecífico,
entretanto, Legionella pode levar a rabdomiólise. Hematúria microscópica inexplicada é a
manifestação renal mais comum dessa doença . Caso a hematúria seja franca, procurar outro
diagnóstico. Presença de acometimento dermatológico é incomum na doença dos legionários.
Lembrar da associação de eritema multiforme com M. pneumoniae.
Achados laboratoriais inespecíficos-São úteis quando analisados em conjunto. Os achados
laboratoriais inespecíficos que mais sugerem doença dos legionários são hipofosfatemia precoce e
transitória, altos níveis de ferritina, aumento leve e transitório das transaminases hepáticas e
hematúria microscópica. Os pacientes com doença dos legionários geralmente apresentam
leucocitose sendo que a presença de leucopenia já indica uma baixa probabilidade de ser a doença.
Não há alteração nas plaquetas. Linfopenia relativa (<21% do total) inexplicada é um achado
comum, porém este é visto em diversas outras doenças infecciosas. No caso da legionella este
achado é mais grave, prolongado e tem significância prognóstica. Marcadores inflamatórios como
VHS e PCR são altamente inespecíficos e se encontram elevados algumas vezes com VHS >
100mm/h e geralmente com PCR > 35. Apesar de ser mais comum com a legionella, a hiponatremia
por SIADH aparece em diversas doenças infecciosas sendo portanto inespecífica. É diferente do que
ocorre com a hipofosfatemia, que quando presente, sugere muito pneumonia por Legionella. Este
achado laboratorial não esta associado com nenhum outro patógeno causador de pneumonia.
Geralmente ocorre apenas durante o período de internação, sendo portanto um achado precoce, e
pode ser prolongado. Geralmente a resolução deste distúrbio eletrolítico é espontânea ocorrendo no
primeiro ou segundo dia de internação. Um outro achado que é característico de Legionella é o
aumento dos níveis de ferritina, sendo que este aumento é crescente e duradouro, diferente do que
ocorre quando o aumento é apenas por fase aguda. Aumento de CK total pode sugerir a presença de
rabdomiólise. LDH aumentado está presente, porém é inespecífico e devemos sempre atentar para a
hipótese de pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Pró-calcitonina se encontra elevada assim como
ocorre nas pneumonias bacterianas sendo inespecífico, entretanto, estudos tem mostrado que este
marcador tem valor prognóstico nessa doença. Lembrar de alguns marcadores que sugerem outros
patógenos como é o caso da presença de anticorpo anti-músculo liso que sugere febre Q e presença
de crioaglutininas que sugere M. pneumoniae .
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Manifestações Radiológicas-A radiografia de tórax na doença dos legionários não apresenta
nenhum achado específico. Esta doença já foi descrita com diversos achados radiológicos. O padrão
mais comum é de aparecimento de infiltrado assimétrico rapidamente progressivo. São dados que
apontam contra o diagnóstico, o caso de rápida cavitação com menos de 72 horas, adenopatia hilar e
presença de derrame pleural volumoso ou hemorrágico. Cavitação e formação de abscesso são
raros. A tomografia computadorizada é solicitada para melhor estudar o caso principalmente quando
há discordância entre os achados clínicos e radiológicos. A tomografia de tórax revela múltiplos focos
de consolidação bem delimitadas, com opacidades em vidro fosco, que costumam ser mais
freqüentes peri-hilares e não nas regiões periféricas do pulmão Outro achado é o padrão de infiltrado
intersticial difuso bilateral, sugerindo edema pulmonar agudo. Não é habitual no rx a presença de
derrame pleural, que pode ser visto só na TC, porque costuma ser pequeno. Esses achados são
diferentes daqueles encontrados com o S. pneumoniae e com M. pneumoniae e C pneumoniae. No
S. pneumoniae aparece consolidação associado com nódulos centrilobulares e peribroncovasculares. No micoplasma existe infiltrados intersticiais bilaterais, com espessamento difuso
da parede brônquica (achado mais característico). Os patógenos atípicos geralmente se apresentam
com infiltrado acinar/centrilobular com consolidação e atenuação em vidro fosco em uma distribuição
lobar. Imagens sugerindo árvore em brotamento que demonstra preenchimento brônquico são
tipicamente relatadas em M. Tuberculosis , mas podem aparecer nas pneumonias atípicas, exceto a
causada por Legionella. O diagnóstico presuntivo de Legionella deve ser baseado na clínica e não
nos critérios radiológicos.
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Diagnóstico da síndrome clínica-Na doença dos legionários quando os achados radiológicos,
laboratoriais e clínicos são avaliados de forma individual, apresentam pouca especificidade. O
paciente que apresente pneumonia comunitária com achados extrapulmonares sem história de
contato com zoonoses e clinicamente curse com bradicardia relativa, hipofosfatemia e aumento
de ferritina, apresenta alta probabilidade de ser por Legionella. Lembrar que com a Legionella,
existe progressão da doença, mesmo após 2 a 3 dias de tratamento antibiótico. Esta progressão
esta relacionada com a localização intracelular da Legionella nos macrófagos alveolares.
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Diagnóstico Diferencial- Diversos outros agentes de pneumonia comunitária apresentam um
quadro similar a doença dos legionários. Destacam-se febre Q, psitacose, micoplasma, vírus
principalmente adenovírus e H1N1, além das formas graves de origem bacteriana. A febre Q
apresenta esplenomegalia, anticorpo anti-músculo liso positivo e pode apresentar uma ferritina
elevada porém não tão elevada quanto a vista por Legionella. Um score foi proposto pelo Hospital
universitário de Winthrop levando em consideração diversos fatores clínicos e laboratoriais e
chegando a um score de pontos final determinando a probabilidade da pneumonia ser por Legionella.
Para o diagnóstico devemos avaliar vários achados vistos na tabela abaixo, sendo os 3 mais
importantes que merecem 5 pontos: Temperatura acima de 38.9C e Fc abaixo de 100bpm, dor
abdominal com ou sem diarréia e a hipofosfatemia. Com isso, havendo mais de 15 pontos é muito
provável esse diagnóstico.
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Tratamento-Um dado importante para o tratamento é o fato do microorganismo ser intracelular. In
vivo, inicialmente identificaram-se dois antibióticos mostraram-se eficaz que foram os macrolídeos e
as tetraciclinas. Com o passar do tempo a doxiciclina se tornou o tratamento padrão para Legionella.
Mantendo-se ainda hoje altamente efetiva contra a Legionella pneumophila. Com boa
biodisponibilidade intravenosa ou via oral a doxiciclina deve ser administrada na dose de 200mg de
12/12 horas por 5 dias e após 100mg de 12/12 horas até completar o esquema. Após a doxiciclina um
segundo avanço no tratamento desta doença foram as quinolonas que apresentam a vantagem de
ser altamente efetivas contra os outros patógenos de pneumonia comunitária. A tigeciclina tem ação
contra Legionella assim como a rifampicina, entretanto, esta última não deve ser utilizada em
monoterapia. A duração do tratamento deve ser inicialmente de 2 a 4 semanas. Quando a opção é a
utilização de uma quinolona respiratória ou da doxiciclina a duração do tratamento é de 2 semanas.
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Prognóstico-O prognóstico da PAC por Legionella está relacionada com a defesa do indivíduo e a
administração precoce da terapia antibiótica. A doença pode ser fatal em pacientes utilizando
anticorpos monoclonais e anti-fator de necrose tumoral.
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