Centros MegaKids - Viver Telheiras

Centros MegaKids
Ficha de Inscrição Férias Páscoa 2016
IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA
Nome: __________________________________________________
Nacionalidade: ____________________
Data Nascimento: _____/____/________
Naruralidade: ____________________
Morada: _______________________________________________________________________________________
Código Postal: ____________________
Localidade: ____________________
Filho(a) de: __________________________________________________Parentesco: ________________________________
E de: ______________________________________________________ Parentesco: ________________________________
Nº Identificação: ____________________
NIF: ____________________
Sistema Saúde: ____________________
Nº: ____________________
IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL
Nome: __________________________________________________
Nº Identificação: ____________________
Parentesco: ________________________________
NIF: ____________________
Contactos: ______________________________
Email: _______________________________________________
Na minha ausência contactar: _______________________________
Contacto: ____________________
PERÍODO EM QUE SE INSCREVE
21 a 24 Março
semana completa
diárias: ________________________________
28 Março a 1 Abril
semana completa
diárias: ________________________________
PESSOAS AUTORIZADAS A LEVAR A CRIANÇA
Nome: _____________________________________ Parentesco: _______________ Contacto: _______________
Nome: _____________________________________ Parentesco: _______________ Contacto: _______________
SAÚDE
Problemas específicos de saúde ou alergias? Quais? ________________________________________________
Em caso de febre, pode tomar Ben-u-ron?
Sim
Não
Outras informações: ________________________________________________
DIREITOS DE IMAGEM
Autorizo que sejam tiradas fotografias ou que sejam feitas filmagens durante as atividades realizadas, e posteriormente utilizadas
no âmbito da divulgação dos serviços e atividades MegaKids.
Sim
Não
DADOS RELATIVOS À INSCRIÇÃO
Data de inscrição: _____/_____/___________
Recebida por: ________________________
Montante a pagar: ____________________
Forma de pagamento: ____________________
NIB para transferências: DQKIDS – 0035.0736.0001.9097.330.40 – Caixa Geral de Depósitos
Telheiras: _____/_____/_________
______________________________________
(Assinatura Encarregado de Educação)
Contactos: 962 473 517 - 961 431 175 - 217 567 440
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