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ÍNDICE
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS.......................................................... 13
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS........................................................ 25
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA.................. 28
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA................. 29
PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA.................................................. 29
INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL....................................................... 30
SINUSITE, OTITE E FARINGITE............................................................................... 32
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE....................................................... 34
EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC.................................................................. 37
PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR........................................ 38
ENDOCARDITE INFECCIOSA.................................................................................. 40
INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL............................................................. 45
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO......................................................................... 48
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS......................................................... 50
INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES................................................................... 54
INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS................................................ 55
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL........................................................ 56
INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV.......................... 60
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................ 64
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS
Bactericidas
Beta-lactâmicos
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenêmicos
Monobactâmicos
Resistência: alteração das PBP, produção de beta-lactaInibidores de
mases e redução de porinas.
beta-lactamases
Glicopeptídios
MAF: inibem a síntese da PC, são bacteriostáticos contra
Enterococcus, sem atividade contra Gram negativos;
Vancomicina
Resistência: redução da afinidade do glicopeptídio ao Teicoplanina
sítio de ação.
Aminoglicosídeos
MAF: inibem a SP**** ligando-se ao RNAr, produzindo
proteínas defeituosas, inclusive as da MC, determinando lise celular;
Estreptomicina
FD: concentração-dependentes;
Gentamicina
Resistência: alteração estrutural do sítio de ação e sínte- Amicacina
se de enzimas inativadoras;
Propriedades: efeito pós-antibiótico.
Quinolonas
MAF: bloqueiam a atividade das topoisomerases;
Ácido nalidíxico
FD: concentração-dependentes;
Norfloxacino
Resistência: menor afinidade da topoisomerase; redu- Ciprofloxacino
Levofloxacino
ção de porinas;
Moxifloxacino
Propriedades: efeito pós-antibiótico.
- MAF*: inibem a síntese da PC**;
- FD***: tempo-dependentes;
-
-
-
Polimixinas
Bacteriostáticos
Macrolídeos
- MAF: inibem a síntese proteica, por meio de ligação à
subunidade 50S do RNAr;
- FD: tempo-dependentes;
- Resistência: intrínseca de enterobactérias; plasmídeos
codificam enzima capaz de modificar o RNAr, diminuindo afinidade pelo antibiótico;
- Propriedades: efeito pós-antibiótico.
Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
Roxitromicina
Telitromicina
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Bacteriostáticos
Tetraciclinas
- MAF: inibem a SP, impedindo a ligação do RNAt ao riTetraciclina
bossomo;
Doxiciclina
- Resistência: alteração do sítio de ação dos ribossômicos Minociclina
ou bombas de refluxo.
Sulfonamidas
Sulfadiazina
- MAF: inibição da síntese de ácidos nucleicos.
Sulfametoxazol
Oxazolidinonas
- MAF: inibem a SP ligando-se à subunidade 50S;
- Principais espectros: Gram positivos resistentes a beta- Linezolida
-lactâmicos e glicopeptídios;
- Resistência: rara, ocorre por mutação do RNAr.
Anfenicóis
Cloranfenicol
Tianfenicol
Lincosaminas
Clindamicina
Polimixinas
Polimixina B e polimixina E (colistina)
Glicilciclinas
Tigeciclina
* MAF: Mecanismo de Ação Farmacológica;
** PC: Parede Celular;
*** FD: Farmacodinâmica;
**** SP: Síntese Proteica.
Bactericidas
1. Beta-lactâmicos
Características gerais dos antimicrobianos beta-lactâmicos
Bloqueio da fase de transpeptidação do peptidoglicano, isto
é, impedindo as ligações entre os aminoácidos que conferem o arranjo molecular final à estrutura da parede celular.
Para isso, ligam-se ao sítio ativo das enzimas transpeptidases
(PBP), catalisadoras desse processo.
Mecanismo
de ação
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Sua ação bactericida requer:
- Associação à bactéria;
- Em Gram negativos, penetração por intermédio da membrana externa e espaço periplásmico;
- Interação com as PBP na membrana citoplasmática;
- Ativação de uma autolisina que degrada o peptidoglicano
da parede celular.
Antibioticoterapia
Características gerais dos antimicrobianos beta-lactâmicos
FarmacodinâTempo-dependentes.
mica
Efeito antimiAção bactericida.
crobiano
- Alteração das PBP, determinando diminuição da afinidade pelos beta-lactâmicos;
Resistência
- Produção de beta-lactamases, que inativam o antimicrobiano;
- Redução de porinas, com consequente diminuição de permeabilidade.
A - Penicilinas
Classificação das penicilinas
Penicilinas naturais ou benzilpenicilinas
- Penicilina G cristalina;
- Penicilina G procaína;
- Penicilina G benzatina;
- Penicilina V.
Aminopenicilinas
- Ampicilina;
- Amoxicilina.
Penicilinas resistentes às penicilinases
- Oxacilina;
- Meticilina.
Penicilinas de amplo espectro
- Ureidopenicilinas (mezlocilina, piperacilina);
- Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina).
B - Cefalosporinas
Classificação das cefalosporinas
Geração
Espectro de ação
1ª
Gram positivos
2ª
Gram positivos e alguns Gram negativos
3ª
Reduzido para Gram positivos e amplo para Gram negativos
Amplo para Gram positivos e negativos, inclusive resistentes a be4ª
ta-lactâmicos. Gram positivos não tratam meticilinorresistentes.
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Aspectos farmacológicos
- Boa disponibilidade oral. Exceção da 4ª geração, que não é administrada
por esta via;
- Pode ser feito o uso intravenoso em infusão lenta e contínua, e uso intramuscular;
- Boa penetração tecidual, mas não atingem altas concentrações no meio
intracelular;
- Apenas 3ª e 4ª gerações atingem concentrações terapêuticas no SNC;
- A maioria não é metabolizada e sofre excreção renal por meio de secreção
tubular;
- Ceftriaxona sofre preferencialmente eliminação hepática.
Mecanismos de resistência bacteriana às cefalosporinas e aos
carbapenêmicos
- Hidrólise por enzimas beta-lactamases (AmpC, ESBL ou metalobeta-lactamase;
- Produção de carbapenemases;
- Alteração estrutural do sítio de ação (PBP), resultando em diminuição de
afinidade;
- Diminuição da permeabilidade da membrana externa por alteração das
porinas;
- Aumento do efluxo da droga por mecanismo ativo (bombas de efluxo).
Principais cefalosporinas em uso prático no Brasil
Geração
1ª
2ª
3ª
4ª
Cefalosporinas
Cefazolina, cefalotina, cefalexina e cefadroxila
Cefuroxima, cefprozila, cefaclor
Cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima
Cefepima (única disponível atualmente)
C - Carbapenêmicos
Características gerais
Mecanismo de ação Ação ligando-se às PBP, levando à lise da célula.
- Sem disponibilidade oral adequada;
Aspectos farmaco- - Apenas disponíveis para uso parenteral;
lógicos
- Excreção por via renal;
- Boa concentração sérica e penetração tecidual.
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Antibioticoterapia
Principais carbapenêmicos disponíveis no Brasil
- Imipeném;
- Meropeném;
- Ertapeném.
2. Glicopeptídeos
Características gerais dos glicopeptídeos
Mecanismo
de ação
- Liga-se aos peptidoglicanos que compõem a parede celular (N-metilglicosamina e ácido N-acetilmurâmico) e aos peptídeos
que fazem as ligações cruzadas entre essas moléculas, inibindo
a síntese da parede celular em bactérias Gram positivas.
Efeito
antimicrobiano
- Ação bactericida;
- Ação bacteriostática com Enterococcus.
Resistência
- Resistência intrínseca: relação com genes do tipo vanC: espécies Enterococcus gallinarum e Enterococcus casseliflavus/flavescens;
- Resistência adquirida: relação com os genes vanA e vanB:
cepas de E. faecium e E. faecalis.
Modo de
utilização
- Necessitam de dose de ataque para atingir o steady state, que
é a concentração mínima para tratamento, por isso a dose
inicial sempre deve ser maior.
- Disponibilidade apenas como formulação intravenosa; uso
via oral para ação tópica sobre bactérias da luz intestinal;
- Ampla distribuição por tecidos e líquidos orgânicos;
- Atinge concentrações terapêuticas no fígado, nos pulmões,
nos rins, no miocárdio, nas partes moles e nos líquidos pleuVancomicina
ral, pericárdico, sinovial e ascítico.
- Excreção basicamente renal, sob a forma de droga ativa
inalterada;
- Penetração limitada no SNC. Há aumento de penetração
quando ocorre quebra de barreira em meninges inflamadas.
- Boa concentração tecidual prolongada;
Teicoplanina - Uso em dose única diária por via intravenosa ou intramuscular;
- Sem penetração liquórica.
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3. Aminoglicosídeos
Características gerais dos aminoglicosídeos
- Ação por meio da ligação ao RNA ribossômico (RNAr),
inibindo o início da síntese proteica e provocam a
Mecanismo de ação
produção de proteínas defeituosas e não funcionais
(incluindo as proteínas da membrana celular), o que
leva à lise celular e à consequente morte bacteriana.
Farmacodinâmica
- Concentração-dependência.
Efeito antimicrobiano
- Ação bactericida.
Modo de ação
- A utilização desses medicamentos 1 vez por dia apresenta melhor ação, por ser concentração-dependente, principalmente nas 3 horas após o uso.
Resistência
Cromossômicas e extracromossômicas:
- Mecanismos:
• Alteração estrutural do sítio de ação ribossômico;
• Síntese de enzimas inativadoras.
Propriedades
- Efeito pós-antibiótico (ação após as 3 horas da administração).
Principais aminoglicosídeos
- Estreptomicina;
- Neomicina;
- Gentamicina;
- Amicacina;
- Tobramicina.
Aspectos farmacológicos dos aminoglicosídeos
- Má biodisponibilidade oral;
- Administração por via parenteral;
- Altas concentrações séricas, próximas às tóxicas;
Aminoglicosídeos - Difusão rápida pelos líquidos intersticiais;
- Concentrações terapêuticas nos líquidos pleural, pericárdico, ascítico e sinovial; ótima concentração na urina;
- Não se concentram adequadamente no líquor, mesmo
por via intravenosa.
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Antibioticoterapia
Aspectos farmacológicos dos aminoglicosídeos
- Disponibilidade via intramuscular;
- Até 30% da dose administrada sofrem inativação hepática;
- Cerca de 70 a 90% são excretados por via renal sob a
forma ativa;
- Altas concentrações atingidas no parênquima renal;
- Pequena quantidade encontrada na bile.
- Uso limitado a formulações tópicas associadas a outros
antimicrobianos e/ou corticoides.
- Alta concentração e eliminação renal sob a forma ativa;
- Disponibilidade para uso intramuscular e intravenoso;
- A maior penetração placentária entre os aminoglicosídeos;
- 40% da concentração sérica na gestante são encontrados no sangue do feto.
- Aproximadamente 90% da dose administrada são eliminados por filtração glomerular renal sob a forma ativa.
- Comportamento farmacocinético semelhante ao
dos demais aminoglicosídeos quando em uso parenteral;
- Disponível também em formulações tópicas em colírio
ou pomada oftálmica.
Estreptomicina
Neomicina
Gentamicina
Amicacina
Tobramicina
4. Polimixinas
Características gerais das polimixinas
Mecanismo de
ação
- Ação sobre a membrana plasmática de bactérias Gram
negativas. Ligam-se aos LPS da membrana externa e se
integram à estrutura fosfolipídica da membrana plasmática, gerando descontinuidades letais à célula.
Aspectos
farmacológicos
- Disponibilidade apenas em apresentação parenteral e
algumas formas para uso tópico;
- Meia-vida de 4 a 6 horas;
- Eliminação via renal.
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Características gerais das polimixinas
- Sem concentração no sistema nervoso central (não
passa barreira);
- Não tratam Proteus sp.;
- Escolha ruim para Gram negativos.
Observações
5. Quinolonas
Características gerais das quinolonas
Mecanismo de
ação
- Bloqueio da atividade da topoisomerase tipo II em
Gram negativos (também denominadas DNA-girase) e
tipo IV em Gram positivos; atuação em bactérias em
fase de crescimento estacionário.
Farmacodinâmica - Concentração-dependentes.
- Ação bactericida.
Resistência
- Mutações cromossômicas determinando menor afinidade da DNA-girase.
- Redução das porinas com consequente diminuição de
permeabilidade. Isso dificulta a penetração da droga na
célula bacteriana e o contato com seu alvo de ação.
Propriedades
- Efeito pós-antibiótico.
Drogas pertencentes à classe das quinolonas
- Ácido nalidíxico;
- Norfloxacino*;
- Ciprofloxacino*;
- Levofloxacino*;
- Moxifloxacino*;
- Gatifloxacino, grepafloxacino e trovafloxacino**;
- Clinafloxacino, esparfloxacino, gemifloxacino***.
* Principais quinolonas em uso clínico no Brasil (também o ofloxacino).
** Retirados do mercado por toxicidade.
*** Não usados habitualmente no Brasil.
Mecanismos de resistência das quinolonas
- Mutações cromossômicas levam à alteração estrutural do sítio catalítico das
topoisomerases, diminuindo sua afinidade pela quinolona;
20
Antibioticoterapia
Mecanismos de resistência das quinolonas
- Nos Gram negativos, há ainda diminuição de permeabilidade por redução
de expressão e alteração da estrutura das porinas de membrana externa;
- Bombas de efluxo: retiram a droga do meio intracelular da bactéria.
Quinolonas
Norfloxacino
Ciprofloxacino
Ofloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino
- Boa concentração sérica e boa penetração na maioria
dos tecidos;
- Biodisponibilidade oral e meia-vida variáveis;
- Parcial metabolização pelo fígado e parte excretada na
forma original por via renal;
- Altas concentrações urinárias.
- Baixa absorção oral e baixas concentrações plasmáticas;
- Concentração urinária é muitas vezes maior do que a
plasmática;
- Concentração razoável no líquido ascítico.
- Apresentação parenteral e oral;
- Altas concentrações urinária e biliar, de até 4 vezes a
concentração plasmática;
- Má penetração liquórica;
- Baixa penetração pulmonar.
- Uma das melhores biodisponibilidades orais entre as
quinolonas;
- 90% excretados sobre a forma ativa na urina.
- Administração em dose única diária;
- Boa concentração sérica e penetração pulmonar;
- Administração oral resulta em concentrações séricas
muito semelhantes às obtidas com a via intravenosa –
biodisponibilidade oral de 100%;
- Eliminação predominantemente renal;
- Excelente distribuição por todos os tecidos e fluidos do
organismo, em que geralmente atinge concentrações
superiores à sérica;
- Baixa concentração liquórica.
- Boa penetração nas vias aéreas superiores e inferiores;
- Disponibilidades em uso oral e parenteral, em dose única
diária;
- Pelo uso mais restrito, melhor perfil de sensibilidade
aparente das bactérias a essa droga, inclusive de micobactérias.
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Bacteriostáticos
1. Macrolídeos
Características gerais dos macrolídeos
Mecanismo
de ação
Farmacodinâmica
- Ligação à subunidade 50S dos ribossomos, inibindo a síntese proteica.
- Tempo-dependência.
- Ação bacteriostática;
- Ação bactericida, dependendo de sua concentração, do microrganismo, do inóculo bacteriano e da fase de crescimento.
- Resistência intrínseca de enterobactérias;
- Resistência adquirida: mediada por plasmídeos que codificam uma enzima capaz de modificar o RNA ribossômico,
diminuindo a afinidade da bactéria pelo antibiótico;
- Induzível: na presença do antibiótico;
- Constitutiva: cruzada para macrolídeos e clindamicina.
- Efeito pós-antibiótico, o que significa que, quando se prescreve um macrolídeo por 10 dias (ex.: azitromicina), ele teria
efeito por mais alguns dias – até D14, pelo menos.
Resistência
Propriedades
Principais macrolídeos em uso clínico no Brasil
- Eritromicina;
- Espiramicina;
- Azitromicina;
- Claritromicina.
Aspectos farmacológicos dos macrolídeos
Eritromicina
- Disponibilidade vias oral, intramuscular e intravenosa;
- Inativação em pH gástrico;
- Maior parte metabolizada no fígado;
- Eliminação de pequena parte sob a forma original na urina;
- Tolerância gástrica ruim (muitas queixas gástricas pós-alimentares);
- Altas concentrações nas vias biliares;
- Baixas concentrações liquóricas;
- Boa concentração na secreção brônquica;
- Capacidade de penetrar no interior de macrófagos e neutrófilos, inclusive do fígado e do baço.
22
Antibioticoterapia
Aspectos farmacológicos dos macrolídeos
- Uso via oral;
- Concentrações terapêuticas em quase todos os tecidos e líquidos orgânicos, exceto no líquor e tecido nervoso central;
placentárias até 5 vezes maiores que a conEspiramicina - Concentrações
centração sérica na mãe;
- Não ultrapassagem da barreira placentária adequadamente para atingir o feto, portanto sem tratá-lo;
- Boa ação contra Toxoplasma gondi.
- Meia-vida de aproximadamente 68 horas;
- Acentuada e prolongada penetração tecidual;
- Concentrações elevadas em diversos órgãos e tecidos com
destaque para tonsila, pulmão e pele;
Azitromicina
- Altas concentrações nos macrófagos alveolares;
- Baixa biodisponibilidade via oral;
- Disponibilidade de via intravenosa.
Claritromicina - Uso via oral ou intravenoso.
2. Tetraciclinas
Características gerais das tetraciclinas
Mecanismo de
ação
- Ação sobre a síntese proteica, impedindo a ligação do
RNA transportador ao ribossomo, necessária à agregação do aminoácido transportado ao peptídeo nascente.
Efeito antimicro- Ação bacteriostática.
biano
Resistência
- Alteração de sítio de ação ribossômico;
- Bombas de efluxo.
Aspectos farmacológicos das tetraciclinas
- Uso oral e parenteral;
- Meia-vida variável, sendo a doxiciclina e a minociclina as de meia-vida mais
prolongadas: 18h e 20h, respectivamente;
- Boa penetração tecidual;
- Altas concentrações no fígado, na medula óssea, no baço, nos ossos, nos
dentes, no líquido sinovial e na mucosa dos seios paranasais;
- Capacidade de penetração maior para doxiciclina e minociclina, por suas
características de lipossolubilidade e hidrossolubilidade;
- As tetraciclinas de ação curta são excretadas pelos rins e pelas fezes. Já a
doxiciclina e a minociclina são metabolizadas parcialmente no fígado.
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3. Sulfonamidas
Características gerais das sulfonamidas
Mecanismo
de ação
Aspectos
farmacológicos
- Inibição, de forma competitiva, da enzima bacteriana
diidropteroato-sintetase, responsável pela incorporação do PABA ao ácido diidrofólico. Dessa forma, bloqueia a síntese desse ácido e, consequentemente, a
síntese de ácido tetraidrofólico, prejudicando a síntese
de ácidos nucleicos bacteriana.
Sulfadiazina
- Rápida absorção via oral;
- Rápida eliminação;
- Absorção facilitada em pH alcalino;
- Distribuição em todos os líquidos orgânicos, inclusive
no humor aquoso e no líquido cefalorraquidiano;
- Boa ação contra Toxoplasma gondi, inclusive no sistema
nervoso central, mesmo com uso oral;
- Eliminação pelo rim, principalmente por filtração glomerular.
4. Oxazolidionas
Características gerais das oxazolidionas
Mecanismo
de ação
Efeito
antimicrobiano
Resistência
- Ligação à subunidade 50S do ribossomo bacteriano,
impedindo a formação do complexo com a subunidade
30S, necessária para o início da síntese proteica.
- Ação bacteriostática especialmente contra Gram positivos, incluindo cepas resistentes a beta-lactâmicos e
glicopeptídios.
- Rara;
- Casos descritos: estafilococos meticilino-resistentes e
Enterococcus vancomicina-resistentes com mutações
no RNA ribossômico.
Aspectos farmacológicos das oxazolidionas
- Uso intravenoso e oral;
- Boa distribuição orgânica e concentração tecidual, especialmente no parênquima pulmonar;
- Excreção predominantemente renal. Cerca de 10% são eliminados via fecal.
- Risco de plaquetopenia e pancitopenia se uso por mais de 28 dias.
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Antibioticoterapia
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS
Fungicidas
Anfotericina B
- MAF*: modificação da permeabilidade seAnfoB** deoxicolato (Funletiva da membrana plasmática.
gizon®)
Maior espectro de ação
AnfoB dispersão coloidal
- Principal toxicidade: nefrotoxicidade;
(Amphocil®)
- Principais indicações clínicas: micoses sis- AnfoB complexo lipídico
têmicas (candidíase invasiva, criptococose, (Abelcet®)
PBmicose, histoplasmose), terapêutica em- AnfoB lipossomal (Ambisopírica na neutropenia febril, micoses super- me®)
ficiais refratárias a outros antifúngicos.
Equinocandinas
- MAF: inibem a síntese de 1-3-B-D-glucana,
principal componente da parede celular da
Caspofungina
maioria dos fungos;
- Principais espectros: infecções por Candi- Anidulafungina
Micafungina
da e Aspergillus;
- Não apresentam concentrações na urina e no
liquor, não devendo ser usados nesses sítios.
Fungistáticos
Cetoconazol
- Principais eventos adversos: hepatotoxicidade, amplo espectro, absorção errática e perfil de interação medicamentosa desfavorável quando comparado a outros azólicos mais
modernos.
Fluconazol
- Espectro principal: leveduras;
- Indicação: infecções por Candida, exceto C. krusei e C. glabrata.
Azólicos
Excelente atividade contra Cryptococcus neoformans.
- MAF:
Itraconazol
inibição da
síntese de - Absorção e biodisponibilidade erráticas;
ergosterol. - Principal evento adverso: hepatotoxicidade;
- Principais indicações: PBmicose, histoplasmose pulmonar, profilaxia secundária da histoplasmose em HIV, esporotricose.
Voriconazol
- Excelente biodisponibilidade oral, hepatotoxicidade baixa e
amplo espectro;
- Principais indicações: candidíase invasiva (incluindo candidemia) e candidíase superficial não responsiva a fluconazol;
- Inatividade contra zigomicetos.
* MAF: Mecanismo de Ação Farmacológica;
** AnfoB: Anfotericina B.
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Classes de drogas antifúngicas
Poliênicos
Azólicos
Pirimidinas fluoradas
Equinocandinas
- Anfotericina B;
- Nistatina.
- Cetoconazol;
- Miconazol;
- Itraconazol;
- Fluconazol;
- Voriconazol;
- Posaconazol.
- 5-fluocitosina;
- Caspofungina;
- Micafungina;
- Anidulafungina.
Anfotericina B
Características
- Por ser lipofílica, exerce sua atividade por meio de sua inna membrana plasmática do fungo, ligando-se às
Mecanismo de serção
moléculas de ergosterol. Essa alteração causa modificação
ação
da permeabilidade seletiva da membrana plasmática, o
que compromete a sobrevida da célula.
- Desprende-se o sal deoxicolato quando é infundida na corrente sanguínea e liga-se a proteínas plasmáticas, principalmente a beta-lipoproteína;
- É carreada até os tecidos e rapidamente deixa a corrente
sanguínea, ligando-se às membranas celulares teciduais;
Aspectos far- - Deposita-se no fígado e em outros órgãos, de onde volta a
ser liberada na corrente sanguínea;
macológicos
- Maior parte é degradada in situ;
- Apenas parte sofre eliminação renal e biliar;
- Boa distribuição e penetração tecidual, inclusive em fluidos orgânicos de sítios inflamatórios;
- Baixa penetração liquórica, em ossos e músculos.
Equinocandinas
Caspofungina
Mecanismo
de ação
26
- Inibe a síntese de 1-3-B-D-glucana, principal componente
celular da maioria dos fungos. Essa inibição compromete a
integridade da parece celular, altera a morfologia da célula
fúngica e leva à sua lise.
Antibioticoterapia
Caspofungina
- Boa penetração tecidual;
- Metabolização hepática.
Micafungina
Características - Sem necessidade de dose de ataque;
principais
- Metabolização hepática como a da caspofungina.
Anidulafungina
a caspofungina, mas sem apresentar a mesma
Características - Semelhante
metabolização hepática (pode ser usada em hepatopatas
principais
com mais segurança).
Azólicos
Mecanismo de ação dos azólicos: inibição da síntese de ergosterol – componente essencial da membrana plasmática fúngica – por meio da inibição da
enzima C-14-alfa-lanosterol-demetilase.
- Disponível para uso via oral com biodisponibilidade variável
por esta via;
- Solúvel em pH ácido;
Cetoconazol - Uso concomitante de bloqueadores H2 ou inibidores de bomba de prótons prejudica sua absorção e eficácia;
- Metabolização hepática, com eliminação biliar;
- Eliminação renal muito baixa;
- Disponível em formulações por vias oral e intravenosa;
- Boa absorção oral: confere concentrações séricas semelhantes às obtidas com administração intravenosa;
Fluconazol
- Não sofre metabolização hepática;
- Excelente penetração no SNC.
- Metabolização hepática;
- Disponível apenas a apresentação oral em cápsulas;
Itraconazol - Absorção e biodisponibilidade muito inferiores à formulação
em suspensão;
- Níveis séricos imprevisíveis.
- Excelente biodisponibilidade via oral, com níveis séricos comparáveis à administração intravenosa;
- Metabolização hepática;
Voriconazol
- Uso oral limitado a pacientes com distúrbios de absorção
intestinal;
- Não deve ser usada por via oral em pacientes em choque séptico.
27
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE
IMPORTÂNCIA MÉDICA
Cocos Gram positivos
Staphylococcus
Coagulase-positivo
S. aureus
Beta-hemolíticos
S. pyogenes (A)
S. agalactiae (B)
Coagulase-negativos
S. epidermidis
S. saprophyticus
S. lugdunensis
S. aureus
Streptococcus
Não beta-hemolíticos
Grupo Viridans
S. pneumoniae
S. milleri
S. mitis
S. mutans
S. bovis
S. oralis
S. salivarius
S. sanguis
Enterococcus
E. faecalis
E. faecium
Bacilos aeróbicos Gram positivos
Bacillus
- B. anthracis;
- B. cereus.
Nocardia
- N. asteroides;
- N. brasiliensis;
- N. farcinica.
Listeria
- Listeria monocytogenes.
Corynebacterium
- C. diphtheriae;
- Corynebacterium sp.
Bacilos anaeróbios Gram positivos
Clostridium
- C. tetanii;
- C. botulinum;
- C. difficile;
- C. perfringens.
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Actinomyces
- A. israeli.
Antibioticoterapia
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DE
IMPORTÂNCIA MÉDICA
Bacilos Gram negativos
Fermentadores
- Escherichia coli;
- Klebsiella pneumoniae;
- Enterobacter sp;
- Citrobacter sp;
- Proteus sp;
- Citrobacter sp;
- Proteus sp;
- Salmonella sp;
- Shigella sp;
- Yersinia pestis;
- Helicobacter pylori;
- Campylobacter jejuni.
Não fermentadores
- Pseudomonas aeruginosa;
- Acinetobacter baumannii;
- Stenotrophomonas maltophilia;
- Burkholdelia cepacia;
- Aeromonas sp.
Cocos/Cocobacilos Gram negativos
- Neisseria meningitidis;
- Neisseria gonorrhoeae.
- Haemophilus sp (Haemophilus influenzae B).
- Moraxella catarrhalis.
- Bordetella pertussis;
- Bordetella parapertussis.
PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA
Fungos patogênicos
Leveduriformes
- Candida;
- Cryptococcus;
- Malassezia;
- Pichia;
- Rhodotorula;
- Trichosporon.
Filamentosos
- Aspergillus;
- Cladosporium;
- Fusarium;
- Mucor;
- Penicillium;
- Sporothrix.
Dimórficos
- Coccidioidis;
- Histoplasma;
- Loboa;
- Paracoccidioides.
PRINCIPAIS BACTÉRIAS E FUNGOS
29
INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Contexto
Agente etiológico
Meningite bacteriana
S. pneumoniae
Adultos sem
comorbidades ou
fatores de risco
N. meningitidis
S. pneumoniae
Adultos >50 anos,
gestantes e imuN. meningitidis
nodeprimidos
L. monocytogenes
Abscesso cerebral
Streptococcus,
anaeróbios, EntePrimário ou fonte
robacteriaceae, S.
contígua
aureus
30
Tratamento
Penicilina G. cristalina 300
a 500.000UI/kg/dia até
24.000.000UI/dia, 3/3h
ou 4/4h.
- Duração depende da
etiologia:
· S. pneumoniae: 10 a
14 dias;
· N. meningitidis: 7 dias.
- Antes da cultura: ceftriaxona 2g IV, 12/12h por
14 dias + ampicilina 2g
IV, 4/4h;
- Se L. monocytogenes
presente em cultura:
ampicilina 2g IV, 4/4h por
21 dias.
Ceftriaxona 2g IV, 12/12h
+ Metronidazol 500mg
IV, 8/8h; o tempo do
tratamento é determinado
pela resposta terapêutica
avaliada por intermédio da
neuroimagem (CT/RNM).
- MSSA: oxacilina 2g IV,
4/4h + ceftriaxona 2g, IV,
12/12h;
Pós-cirúrgico ou
pós-traumático
S. aureus, Enterobacteriaceae
Antibioticoterapia
- MRSA: vancomicina 1g IV,
12/12h + ceftriaxona 2g
IV, 12/12h.
O tempo do tratamento é
determinado pela resposta
terapêutica avaliada por
intermédio da neuroimagem (CT/RNM).
Meningoencefalite
Encefalite
Contexto
Agente etiológico
Tratamento
Aciclovir 10mg/kg IV, 8/8h
para adultos – deve ser
Início agudo de
Herpes simplex,
iniciado o mais precocefebre, cefaleia e
arboviroses (encefamente possível em todos
confusão mental lite japonesa, West
os pacientes com suspeita
sem sinais de irri- Nile vírus, encefalite
clínica de encefalite por
tação meníngea
de St. Louis)
Herpes simplex e mantido
até a definição diagnóstica.
Fúngica
Cryptococcus
neoformans
Anfotericina B
deoxicolato
0,7 a 1mg/
kg/24h IV,
de 2 a 6
semanas
+flucitosina
25mg/kg
VO, 6/6h, 6
semanas
seguida por
fluconazol
400mg/24h
VO, 10
semanas.
Tuberculose
Mycobacterium
tuberculosis
Veja, neste material,
esquema básico para o
tratamento da tuberculose
no Brasil.
Anfotericina
B lipossomal
6mg/kg/24h,
IV,
6 a 10
semanas
ou
fluconazol
400mg/24h
VO,
10 semanas.
- De acordo com a Infectious Diseases Society of America (IDSA), recomendase o uso de dexametasona (0,15mg/kg, 6/6h, por 2 a 4 dias, sendo a 1ª dose
administrada 10 a 20 minutos antes ou, ao menos, concomitantemente com
a 1ª dose do antimicrobiano) em adultos com suspeita ou meningite pneumocócica confirmada; entretanto, como não é possível inferir a etiologia da
meningite bacteriana aguda na avaliação inicial, indica-se a introdução de dexametasona em todos os adultos. A terapêutica com dexametasona deve ser
mantida somente se o Gram do LCR mostrar diplococos Gram positivos ou se
a cultura do sangue ou LCR resultarem positivas para S. pneumoniae;
- Atenção: a dexametasona não deve ser administrada para adultos que já
receberam terapêutica antimicrobiana.
INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
31
SINUSITE, OTITE E FARINGITE
Sinusite bacteriana
Apresentação
Aguda
(duração dos sintomas até 4 semanas)
Crônica
(duração dos sintomas por mais de 12
semanas)
32
Agentes
Tratamento
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Amoxicilina 500mg, 8/8h, por
10 dias
ou
amoxicilina-clavulanato
500/125mg, 8/8h, por 10 dias ou
cefaclor 250mg VO, 12/12h por
10 dias
ou
cefprozila 500mg VO, 12/12h por
10 dias
ou
axetilcefuroxima 500mg VO,
12/12h, por 10 dias
ou
cefpodoxima proxetil 400mg VO,
12/12h por 10 dias
ou
azitromicina 500mg VO, 24/24h,
por 10 dias
ou
claritromicina 500mg VO, 12/12h
por 10 dias
ou
levofloxacino 500mg VO, 24/24h
por 10 dias
ou
moxifloxacino 400mg VO, 24/24h
por 10 dias
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Anaeróbios
orais
Amoxicilina-clavulanato
500/125mg, 8/8h
ou
clindamicina 600mg VO, 6/6h
ou
12/12h associada à metronidazol
500mg VO, 8/8h
Atenção: tratamento por 4 semanas, em média.
Antibioticoterapia
Otite Média Aguda (OMA)
Contexto
Principais agentes
Inicial não complicada
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Falha do tratamento
ou microrganismo
resistente
S. pneumoniae-MDR
ou
H. influenzae produtor de beta-lactamase
Tratamento
Amoxicilina 500mg, 8/8h, por
10 dias
ou
claritromicina 500mg, 12/12h
por 10 dias
ou
azitromicina 500mg, 24/24h,
por 10 dias
Amoxicilina-clavulanato
500/125mg, 8/8h ou
12/12h, por 10 dias
Faringite estreptocócica
Apresentação
Aguda
Principais agentes
Tratamento
Penicilina G benzatina
1.200.000UI IM, dose única
ou
penicilina V 500mg VO, 12/12h,
por 10 dias
Streptococcus beta-heou
molítico do grupo A
amoxicilina 500mg VO, 8/8h, por
10 dias
ou
eritromicina 500mg VO, 6/6h,
por 10 dias
- Objetivos do tratamento: prevenção da febre reumática aguda, prevenção
de complicações supurativas, melhora dos sinais e sintomas clínicos, redução
da transmissão para contatos intradomiciliares.
SINUSITE, OTITE E FARINGITE
33
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
(Adaptado das Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes, 2009)
Classificação da gravidade
Critérios definidos por Fine MJ et al.
(Prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336(4): 243-250)
Fatores demográficos
Homens
1 ponto/ano de idade
Mulheres
Idade - 10
Procedentes de asilos
Idade + 10
Achados laboratoriais e radiológicos
pH <7,35
+30
Ureia >65mg/dL
+20
Sódio <130mg/dL
+20
Glicose >250mg/dL
+10
Hematócrito <30%
+10
PO2 <60mmHg
+10
Derrame pleural
+10
Comorbidades
Neoplasia
+30
Doença hepática
+10
ICC
+10
Doença cerebrovascular
+10
Doença renal
+10
Exame físico
Alteração do estado mental
+20
Frequência respiratória >30irpm
+20
Pressão arterial sistólica <90mmHg
+20
Temperatura <35 ou >40°C
+15
Pulso ≥125bpm
+10
34
Antibioticoterapia
Pneumonia Severity Index (PSI)
Classe
Pontos
Mortalidade
Local de tratamento
I
-
0,1%
Ambulatório
II
≤70
0,6%
Ambulatório
III
71 a 90
2,8%
Ambulatório ou
internação breve
IV
91 a 130
8,2%
Internação
V
>130
29,2%
Internação
Escore de avaliação CURB-65 (C: Confusão mental; U: Ureia >50mg/dL;
R: frequência Respiratória ≥30 ciclos/min; B: Blood pressure; pressão
arterial sistólica
0a1
Mortalidade: 1,5%
Provável tratamento ambulatorial.
2
Mortalidade: 9,2%
Considerar tratamento hospitalar.
3 ou +
Mortalidade: 22%
Tratamento hospitalar (PAC grave); escores 4 e 5: avaliar internação em UTI.
Escore de avaliação CRB-65 (C: Confusão mental; R: frequência Respiratória ≥30 ciclos/min; B: Blood pressure; pressão arterial sistólica
0
Mortalidade: 1,2%
1 ou 2
Mortalidade: 8,15% Avaliar tratamento hospitalar.
3 ou 4
Mortalidade: 31%
Provável tratamento ambulatorial.
Hospitalização urgente.
Critério de definição de Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC) grave
Critérios maiores (a presença de 1 critério indica a necessidade de UTI)
- Choque séptico necessitando de vasopressores;
- Insuficiência respiratória aguda necessitando de ventilação mecânica.
Critérios menores (a presença de 2 critérios indica a necessidade de UTI)
- Hipotensão arterial;
- Relação PaO2/FiO2 <250;
- Infiltrados multilobulares.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
35
Antibioticoterapia empírica inicial conforme estratificação por
nível de gravidade
Contexto
Fatores de risco
Terapêutica inicial
Previamente hígidos Macrolídeo*
Doenças associadas a
antibióticos
Ambulatoriais
Internados não
graves
Beta-lactâmico**
Quinolona*** ou beta-lactâmico
+ macrolídeo
Sem risco de Pseudo- Beta-lactâmico + quinolona ou
monas sp.
macrolídeo
Admitidos em
UTI
Com risco de Pseudomonas sp.
Beta-lactâmico com atividade antipneumococo/ antipseudomonas**** + quinolona*****
* Azitromicina 500mg, VO, dose única diária por 3 dias ou 500mg no 1º
dia, seguido de 250mg/dia por 4 dias; claritromicina de liberação rápida,
500mg, VO, 12/12h por 7 dias; claritromicina de liberação prolongada,
500mg, VO, dose única diária por 7 dias.
** Considerar 1 falha em cada 14 pacientes tratados; amoxicilina 500mg,
VO, 8/8h por 7 dias.
*** Levofloxacino 500mg/dia ou moxifloxacino 400mg/dia.
**** Piperacilina-tazobactam, cefepima, imipeném ou meropeném.
***** Levofloxacino (750mg) ou ciprofloxacino.
Pneumonia aspirativa/abscesso pulmonar
Contexto
Pneumonia aspirativa/ abscesso
pulmonar*
Agente etiológico
Anaeróbios orais
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Tratamento
VO: clindamicina 600mg, VO,
6/6h ou levofloxacino 500mg,
VO, dose única diária ou moxifloxacino 400mg, dose única diária;
IV: quinolona respiratória ou
cefalosporina de 3ª geração +
macrolídeo + clindamicina ou
metronidazol.
* O tempo de tratamento depende da gravidade e extensão do quadro clínico: as pneumonias aspirativas geralmente são tratadas por 7 a 14 dias;
o tempo de tratamento dos abscessos pulmonares usualmente é prolongado (em média, 4 semanas), dependendo da resposta clínica.
36
Antibioticoterapia
EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC
Tratamento ambulatorial e hospitalar da exacerbação infecciosa da DPOC
Grupo
Agentes etiológicos
Tratamento recomendado
H. influenzae
DPOC com VEF1
>50% e sem
fatores de risco
M. catarrhalis
S. pneumoniae
C. pneumoniae
Beta-lactâmico + inibidor de
beta-lactamase
Cefuroxima
Azitromicina/claritromicina
M. pneumoniae
H. influenzae
DPOC com VEF1
>50% e com
fatores de risco
beta-lactamase
Cefuroxima
S. pneumoniae resistente Azitromicina/claritromicina
à penicilina
Levofloxacino/moxifloxacino
M. catarrhalis
H. influenzae
DPOC com VEF1
entre 35 e 50%
M. catarrhalis
Levofloxacino/moxifloxacino
S. pneumoniae resistente Beta-lactâmico + inibidor de
beta-lactamase
à penicilina
Gram negativos entéricos
H. influenzae
DPOC com VEF1
<35%
Moxifloxacino/levofloxacino
S. pneumoniae resistente Ciprofloxacino se suspeita de
Pseudomonas
à penicilina
Gram negativos entéricos
beta-lactamase (se houver
P. aeruginosa
alergia às quinolonas)
- Fatores de risco de má evolução da agudização: idade >65 anos, dispneia
grave, cardiopatia, diabetes mellitus dependente de insulina, insuficiência
renal ou hepática; mais de 4 exacerbações nos últimos 12 meses, hospitalização por exacerbação no ano prévio, uso de esteroides sistêmicos nos últimos
3 meses, uso de antibióticos nos 15 dias prévios e desnutrição.
EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC
37
PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR
Pneumonia adquirida em Ambiente Hospitalar (PAH) – inclui Pneumonia
Associada à Assistência à Saúde (PAAS) – e Pneumonia Associada à Ventilação mecânica (PAV)
(Adaptado de Guidelines for the management of adults with Hospital-acquired,
Ventilator-associated and Healthcare-associated pneumonia, ATS/IDSA, 2005)
Definições
- PAH: é a pneumonia que ocorre 48 horas ou mais após a admissão hospitalar, e que não estava em seu período de incubação no momento da
admissão;
- PAAS: inclui qualquer paciente que foi hospitalizado por 2 ou mais dias nos
últimos 90 dias antes da infecção; residentes em casas de repouso; pacientes que receberam terapêutica antibiótica intravenosa, quimioterapia ou
cuidados em feridas até 30 dias antes da infecção atual, ou frequentam
clínicas ou hospitais para a realização de hemodiálise;
- PAV: refere-se à pneumonia diagnosticada 48 a 72 horas após a intubação
endotraqueal.
Fatores de risco para patógenos multirresistentes causadores de
PAH, PAAS ou PAV
- Terapêutica antimicrobiana nos 90 dias precedentes;
- Hospitalização atual por 5 dias ou mais;
- Alta frequência de resistência a antimicrobianos na comunidade ou em unidade hospitalar específica.
- Presença de fatores de risco para PAAS:
· Hospitalização por 2 dias ou mais nos 90 dias precedentes;
· Residentes de casa de repouso;
· Terapêutica IV domiciliar (incluindo antibióticos);
· Diálise nos últimos 30 dias;
· Cuidados domiciliares de feridas;
· Familiar com patógeno multirresistente.
- Terapêutica ou doença imunossupressora.
38
Antibioticoterapia
Terapêutica empírica para pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar
(Adaptado de Guidelines for the management of adults with Hospitalacquired, Ventilator-Associated and Healthcare-Associated Pneumonia,
ATS/IDFA, 2005)
PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR
39
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Endocardite infecciosa
(Adaptado de Infective Endocarditis, Circulation, 2005)
Agente
Tratamento
Endocardite infecciosa de valva nativa
Penicilina cristalina 12 a 18 milhões UI/24h,
IV, infusão contínua ou dividida em 4 ou 6
doses diárias durante 4 semanas
ou
Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária
durante 4 semanas
Streptococcus do
grupo viridans
sensível à penicilina e Streptococcus
bovis
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses,
não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis
de vancocinemia estão inapropriadamente
baixos) durante 4 semanas.
Streptococcus do
grupo viridans
e Streptococcus
bovis relativamente resistentes à
penicilina
40
Penicilina cristalina 12 a 18 milhões UI/24h,
IV, infusão contínua ou dividida em 4 doses
diárias durante 2 semanas
ou
durante 2 semanas associado a gentamicina
3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diária
durante 2 semanas
Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h, IV,
infusão contínua ou dividida em 4 a 6 doses
diárias durante 4 semanas
ou
durante 4 semanas associado a gentamicina
3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diária
durante 2 semanas
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses,
não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis
de vancocinemia estão inapropriadamente
baixos) durante 4 semanas.
Antibioticoterapia
Agente
Enterococcus
spp. sensível
à penicilina,
gentamicina e
vancomicina
Enterococcus
spp. sensível
à penicilina,
estreptomicina
e vancomicina
e resistente à
gentamicina
Enterococcus
spp. resistente
à penicilina
e suscetível
a aminoglicosídeo e
vancomicina
Tratamento
Ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias
por 4-6 semanas
ou
Penicilina cristalina 18 a 30 milhões UI/24h IV infusão contínua ou dividida em 6 doses diárias por 4 a
6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h
IV dividida em 3 doses diárias por 4 a 6 semanas
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estiverem inapropriadamente baixos) durante 6
semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h
IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas.
Ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias
por 4-6 semanas
ou
Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h IV infusão
contínua ou dividida em 6 doses diárias por 4 a 6
semanas associada a estreptomicina 15mg/kg nas
24h IV/IM dividida em 2 doses diárias por 4 a 6
semanas
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não
excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante
6 semanas associada a estreptomicina 15mg/kg
nas 24h IV/IM dividida em 2 doses diárias por 6
semanas.
- Cepa produtora de beta-lactamase
Ampicilina-sulbactam 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias por 6 semanas associada a gentamicina
3mg/kg nas 24h IV dividida em 3 doses diárias por
6 semanas
excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante 6
IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas
41
Agente
Tratamento
Enterococcus
spp. resistente
à penicilina
e suscetível
a aminoglicosídeo e
vancomicina
- Resistência intrínseca à penicilina
excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante 6
IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas.
Linezolida 1.200mg/24h IV/VO dividida em 2 doses
E. faecium
diárias por ≥8 semanas
resistente à
ou
penicilina, amiQuinupristina-dalfopristina 22,5mg/kg /24h IV
noglicosídeos e
dividida em 3 doses por ≥8 semanas.
vancomicina
Imipeném/cilastatina 2g/24h IV dividido em 4 doses
diárias por ≥8 semanas associado a ampicilina
E. faecalis
12g/24h IV dividida em 6 doses diárias
resistente à
ou
penicilina, aminoglicosídeos e Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose por ≥8 semanas associado a ampicilina 12g/24h IV dividida em 6
vancomicina
doses diárias ≥8 semanas.
HACEK (H.
influenzae, H.
aphrophilus,
Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella
e Kingella)
Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose por 4 semanas
ou
Ampicilina-sulbactam 12g/24h IV dividida em 6
doses diárias por 4 semanas
ou
Ciprofloxacino 1.000mg/24h VO ou 800mg/24h IV
dividida em 2 doses diárias por 4 semanas.
Oxacilina 12g/24h IV em 4 a 6 doses por 6 semanas
ou
Staphylococcus
Cefazolina 6g/24h IV em 3 doses diárias por 6 semaspp. sensível à
nas (para pacientes alérgicos à penicilina) associada
oxacilina
a gentamicina (opcional) 3mg/kg nas 24h IV/IM
dividida em 2 a 3 doses.
Staphylococcus
spp. resistente
à oxacilina
42
Vancomicina 30mg/kg nas 24h IV/IM dividida em 2
doses por 6 semanas.
Antibioticoterapia
Endocardite infecciosa de valva protética
Agente
Tratamento
- Cepas suscetíveis à penicilina (CIM ≤0,12µg/mL)
Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h, IV, infusão
contínua ou dividida em 4 a 6 doses diárias durante 6 semanas
ou
Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante
6 semanas
com ou sem gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM
em 1 dose diária durante 2 semanas
Streptococcus
do grupo
viridans e
Streptococcus
bovis
6 semanas
- Cepas relativamente resistentes ou resistentes à
penicilina (CIM >0,12µg/mL)
Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h, IV, infusão
contínua ou dividida em 4 a 6 doses diárias durante 6 semanas
ou
Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante
6 semanas
associada a Gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM
em 1 dose diária durante 6 semanas
6 semanas.
43
Endocardite infecciosa de valva protética
Agente
44
Tratamento
- Cepas suscetíveis à oxacilina
Oxacilina 12g/24h IV dividida em 6 doses por ≥6
semanas
associada a rifampicina 900mg/24h IV/VO dividida em 3 doses diárias por ≥6 semanas associada
a gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM dividida
em 2 a 3 doses durante 2 semanas
Staphylococcus
- Cepas resistentes à oxacilina
excedendo 2g/24h por ≥6 semanas associada
a rifampicina 900mg/24h IV/VO dividida em 3
doses diárias por ≥6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM dividida em 2 a 3
doses durante 2 semanas.
Enterococcus
spp.
Seguir os mesmos esquemas terapêuticos
preconizados para o tratamento de endocardite
infecciosa em valva nativa.
HACEK (H.
influenzae, H.
aphrophilus,
Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella e
Kingella)
Seguir os mesmos esquemas terapêuticos
preconizados para o tratamento de endocardite
infecciosa em valva nativa.
Antibioticoterapia
INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL
Diarreia aguda
Contexto
Principais patógenos
Salmonella
Diarreia adquirida Shigella
na comunidade ou Campylobacter
diarreia do viajante E. coli O157:H7
Clostridium difficile
Diarreia
nosocomial
Conduta
Quinolona na suspeita de
shigelose em adultos; macrolídeo para Campylobacter resistente; evitar inibidores da motilidade ou
antimicrobianos se houver
suspeita de E. coli produtora de toxina Shiga.
Descontinuar o uso de antimicrobianos se possível;
Clostridium difficile (pes- considerar o uso empírico
quisar toxinas A e B).
de metronidazol oral se
houver piora ou persistência da diarreia.
Além dos agentes de diarreia de comunidade, considerar parasitas: Giardia,
Cryptosporidium, CyclosTratar de acordo com paDiarreia persistente
pora e Isospora belli; em
tógenos específicos.
por >7 dias
pacientes com infecção/
doença pelo HIV, considerar Microsporidia e complexo M. avium.
Infecções intra-abdominais
Contexto
Tratamento
Apendicite perfurada
ou abscesso ou, ainda,
peritonite
Cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima,
ciprofloxacino ou levofloxacino; associar metronidazol ao antimicrobiano indicado.
Colecistite aguda leve a
moderada
Cefazolina, cefuroxima ou ceftriaxona.
Colecistite aguda grave,
em idosos ou pacientes
imunodeprimidos
Imipeném, meropeném, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino, levofloxacino ou cefepima;
associar metronidazol.
45
Contexto
Tratamento
Colangite aguda
Imipeném, meropeném, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino, levofloxacino ou cefepima;
associar metronidazol.
Pancreatite aguda grave
Imipeném, meropeném ou ciprofloxacino associado a metronidazol; 14 a 21 dias.
Peritonite bacteriana
espontânea
Cefotaxima 2g, IV, 8/8h, 5 a 14 dias.
Recomendações de tratamento para patógenos específicos
Patógeno
Shigella spp.
Tratamento
SMX-TMP 800/160mg, VO, 12/12h por 3 dias ou
norfloxacino 400mg, VO, 12/12h por 3 dias ou
ciprofloxacino 500mg, VO, 12/12h, por 3 dias.
Recomendado somente em casos graves, em
pacientes com <6 meses ou >50 anos ou doença
Salmonella spp. não typhi cardíaca valvar, aterosclerose avançada, neoplasia ou uremia; SMX-TMP ou ciprofloxacino, de
5 a 7 dias.
Campylobacter spp.
Eritromicina 500mg, VO, 12/12h por 5 dias.
- Enterotoxigênica: SMX-TMP ou quinolona por
3 dias;
- Enteropatogênica: SMX-TMP ou quinolona por
3 dias;
Escherichia coli spp.
- Enteroinvasiva: SMX-TMP ou quinolona por 3
dias;
- Enteroagregativa: desconhecido;
- Êntero-hemorrágica (STEC): evitar drogas antimotilidade; evitar administração de antimicrobianos (risco de SHU).
46
Antibioticoterapia
Patógeno
Tratamento
Vibrio cholerae O1 ou
O139
Doxiciclina 300mg, dose única
ou
tetraciclina 500mg, 6/6h por 3 dias
ou
SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, por 3 dias
ou
fluoroquinolona em dose única
Clostridium difficile
toxigênico
Metronidazol 250mg, 6/6h ou 500mg, 8/8h por
10 dias.
Giardia
Metronidazol 250 a 750mg, 8/8h, por 7 a 10
dias.
Cryptosporidium spp.
Paromomicina 500mg, 8/8h, durante 7 dias.
Isospora spp.
SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, 7 a 10 dias.
Cyclospora spp.
SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, por 7 dias.
Microsporidium spp.
Albendazol 400mg, 12/12h, por 21 dias.
Entamoeba hystolitica
Metronidazol 750mg, 8/8h, 5 a 10 dias + paromomicina 500mg, 8/8h, durante 7 dias.
47
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Contexto
Tratamento
Observação
Bacteriúria
assintomática
De acordo com a cultura
(>100.000UFC/mL na
e o antibiograma por 5 a
urocultura e ausência
7 dias.
de sinais e sintomas
clínicos de infecção).
Indica-se o tratamento
para gestantes, transplantados e pacientes
aguardando cirurgias em
vias urinárias.
Cistite na mulher
jovem
Norfloxacino, 400mg VO,
12/12h, por 3 dias ou
ciprofloxacino 500mg VO
por 3 dias.
Esse esquema não deve
ser utilizado em idosos,
diabéticos, imunossuprimidos e pacientes com
infecções complicadas.
Cistite no homem
Norfloxacino, 400mg
VO, 12/12h, por 7 dias
ou ciprofloxacino 500mg
VO por 7 dias ou, ainda,
levofloxacino 500mg VO
dose única, por 7 dias.
No homem, os agentes
são os mesmos das
mulheres, porém é recomendado um período
maior de tratamento
(ausência de estudos
controlados).
Cistite na gestante
Fosfomicina trometamol,
em jejum, 3g pó diluído
em água, dose única, ou
cefalexina, 500mg, VO,
6/6h, por 3 dias, ou, também, amoxicilina, 500mg,
VO, 8/8h, durante 3 dias.
Contraindicada a prescrição de quinolonas
durante a gestação
e SMX-TMP no 1º
trimestre.
Cistite na mulher
idosa e no paciente
diabético
Norfloxacino, 400mg VO,
12/12h por 7 dias ou
ciprofloxacino 500mg,
VO, 12/12h por 7 dias,
ou, então, levofloxacino
500mg, VO, dose única,
por 7 dias.
Nesses pacientes, o
tratamento de curta
duração é menos eficaz,
e a recorrência é mais
comum.
48
Antibioticoterapia
Contexto
Pielonefrite aguda
de origem comunitária
Tratamento
- Tratamento ambulatorial: levofloxacino, 500mg
VO, dose única, por 10
a 14 dias ou gatifloxacino, 400mg VO, 24/24h,
por 10 a 14 dias, ou,
ainda,ciprofloxacino,
500mg VO, 12/12h, por 10
a 14 dias.
- Tratamento hospitalar:
levofloxacino, gatifloxacino ou levofloxacino
IV; após melhora clínica,
substituir pela formulação
oral; duração de 14 dias.
Pielonefrite aguda
de origem hospitalar
Pielonefrite crônica
Observação
O tratamento alternativo para o tratamento
hospitalar é o ceftriaxona 2g, IV, em dose única
diária.
- Drogas de escolha:
fluoroquinolonas ou
ceftriaxona;
- Etiologias mais prováveis: enterobactérias
(principalmente E. coli),
- Drogas alternativas:
P. aeruginosa e enteroampicilina associada à
cocos (especialmente E.
gentamicina ou piperacili- faecalis).
na-tazobactam.
Levofloxacino, 500mg
VO, dose única diária, ou Os principais agentes
ciprofloxacino 500mg VO, etiológicos são as enterobactérias.
12/12h, durante 4 a 6
semanas.
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
49
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
- De acordo com Programa Nacional de DST e AIDS do Ministério da Saúde:
toda doença sexualmente transmissível constitui evento sentinela para a
busca de outra DST e possibilidade de associação ao HIV.
Terapêutica de acordo com abordagem sindrômica de DST
Causas mais
frequentes
Síndrome
Tratamento de escolha
Corrimento vaginal e Chlamydia
cervicite*
Gonorreia
Azitromicina 1g VO em dose
única + ciprofloxacino 500mg VO
em dose única
Corrimento uretral
Chlamydia
Gonorreia
Azitromicina 1g VO em dose
em dose única
Úlcera genital**,***
Sífilis primária
Cancro mole
2.400.000UI, IM, dose única
(1.200.000UI, IM, em cada
glúteo) +azitromicina 1g VO em
dose única
Neisseria gonorrhoeae
Desconforto ou dor
Chlamydia
pélvica na mulher
trachomatis
(DIP)
Mycoplasma
genitalium
Ceftriaxona 250mg IM dose
12/12h por 14 dias
ou
doxiciclina 100mg VO 12/12h
por 14 dias
* Na impossibilidade de realização de exames como pH vaginal e o teste
das aminas, tratar todas as possíveis causas de vulvovaginites infecciosas,
incluindo tricomoníase, vaginose bacteriana e candidíase (de acordo com o
tratamento detalhado nas páginas seguintes).
** História ou evidência de lesões vesiculosas: tratar herpes genital.
*** Lesões com mais de 4 semanas: tratar sífilis e cancro mole, solicitar biópsia da lesão e instituir tratamento para donovanose.
Terapêutica de acordo com agente etiológico
Diagnóstico
Gonorreia
50
Agente
Tratamento
Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona 250mg IM dose única
Antibioticoterapia
Diagnóstico
Agente
Tratamento
Chlamydia trachomatis
Tianfenicol 1,5g VO 1x/dia por
14 dias
ou
sulfametoxazol-trimetoprima
(800-160mg) VO 12/12h por 14
dias
ou
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por
14 a 21 dias
ou
Eritromicina 500mg VO 6/6h por
21 dias
Cancro mole
Haemophilus ducreyi
Azitromicina 1g VO dose única
ou
Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h
por 3 dias
ou
Eritromicina (estearato) 500mg
VO 6/6h por 7 dias ou
Ceftriaxona 250mg IM dose única
Sífilis
Treponema pallidum
Penicilina G benzatina ou penicilina cristalina
Tricomoníase
Trichomonas vaginalis
Metronidazol 2g VO dose única
ou
Secnidazol 2g VO dose única
ou
Tinidazol 2g VO dose única
Vaginose
bacteriana
Gardnerella vaginalis
Metronidazol 500mg VO 12/12h
7 dias
ou
Metronidazol 2g VO dose única
Candida albicans
Miconazol creme a 2%, via
vaginal, uma aplicação à noite ao
deitar-se, por 7 dias, ou fluconazol 150mg VO em dose única
Linfogranuloma venéreo
Candidíase
vaginal
51
Diagnóstico
Agente
Tratamento
Ácido tricloroacético (ATA)
ou
Podofilina de 10 a 25%
ou
Imiquimode 5% creme
ou
Interferon
ou
Eletrocoagulação
ou
Crioterapia
ou
Exérese com cirurgia de alta
frequência
Condiloma acuHPV
minado
Donovanose
Klebsiella (Calymmatobacterium)
granulomatis
Doxiciclina 100mg VO 12/12h
ou
SMX-TMP 800-160mg VO 12/12h
ou
Ciprofloxacino 750mg VO 12/12h;
até a cura clínica (no mínimo por
3 semanas)
Herpes genital
HSV
Aciclovir
Sífilis adquirida
Estadiamento
Primária
Tratamento
2.400.000UI IM dose
única (1.200.000UI IM
em cada glúteo)
Secundária e latente pre- 2.400.000UI IM,
coce (com menos de 1 1x/semana, por 2
ano de evolução)
semanas (dose total de
4.800.000UI)
52
Antibioticoterapia
Alternativa
Doxiciclina 100mg VO,
12/12h por 2 semanas
Estadiamento
Tratamento
Alternativa
2.400.000UI IM,
1x/semana, por 3
semanas (dose total de
Terciária ou latente tardia
7.200.000UI).
(com mais de 1 ano de
Em gestantes, o uso de
evolução) ou com duraqualquer medicação
ção ignorada
que não seja penicilina
indica a necessidade de
tratamento do feto ao
nascer.
Penicilina cristalina 3 a
4.000.000UI IV, 4/4h,
10 a 14 dias
Neurossífilis
Ceftriaxona 2g IV,
24/24h por 10 a 14
dias. Risco de falha de
25% se usado.
Herpes genital
Contexto
Tratamento
Aciclovir 200mg, 4/4h, 5x/dia, por 7 dias ou
400mg VO, 8/8h, por 7 dias
ou
Valaciclovir 1g VO, 12/12h, por 7 dias
ou
Fanciclovir 250mg VO, 8/8h por 7 dias
1º episódio
Aciclovir 400mg VO, 8/8h, por 5 dias
Recorrência
ou
(iniciar tratamento ao
aparecimento dos primei- Valaciclovir 500mg VO, 12/12h, por 5 dias; ou 1g
dose única diária por 5 dias
ros pródromos – aumento
ou
de sensibilidade, ardor,
Fanciclovir 125mg VO, 12/12h, por 5 dias
dor, prurido)
Casos recidivantes
(6 ou mais episódios/ano)
Aciclovir 400mg VO, 12/12h, por até 6 anos
ou
Valaciclovir 500mg/dia VO por até 1 ano
ou
Fanciclovir 250mg VO, 12/12h, por até 1 ano
53
INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES
Contexto
Impetigo
Principais agentes
Tratamento
Cefalexina
- Streptococcus beta- 500mg VO 6/6h
hemolítico e/ou S. por 7 a 10 dias,
aureus.
dependendo da
resposta clínica.
Alternativa
Clindamicina
600mg VO 6/6h
por 7 a 10 dias
ou
amoxicilinaclavulanato
875/125mg VO
12/12h por 7 a
10 dias.
- Polimicrobianos;
S. aureus como
Abscessos cutâpatógeno único
neos
em ∼25% dos
episódios.
O tratamento mais efetivo consiste
em drenagem do abscesso e abordagem de cistos epidermoides que
podem ser multiloculados.
Raramente é necessária a prescrição de antimicrobianos.
Celulite (afeta a
derme profun- - Streptococcus betada, assim como hemolítico do grua gordura sub- po A; S. aureus.
cutânea)
Oxacilina 1 a 2g,
IV, 4/4h, 7 a 10
dias (internados)
Clindamicina
ou
600mg VO 6/6h
cefalexina 1g VO
por 7 a 10 dias.
6/6h por 7 a 10
dias (ambulatorial).
Erisipela
(afeta a derme
superior, atingindo os vasos
linfáticos)
- Streptococcus
beta-hemolítico do Penicilina cristagrupo A;
lina 2.000.000UI
IV 4/4h (inter- Ocasionalmente
nados)
Clindamicina
Streptococcus
ou
600mg VO 6/6h
beta-hemolítico
amoxicilina
por 7 a 10 dias.
dos grupos C e G;
500mg VO 8/8h
- Raramente S. aureus e Streptococ- por 7 a 10 dias
cus beta-hemolíti- (ambulatorial).
co do grupo B.
54
Antibioticoterapia
INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS
Contexto clínico
Principais agentes
Tratamento empírico
Pioartrite aguda S. aureus.
Oxacilina 2g IV 4/4h por 2 semanas seguida por cefalexina 1g
VO 6/6h por 2 semanas.
Osteomielite
aguda
S. aureus.
Oxacilina 2g IV 4/4h por 2 semanas seguida por cefalexina 1g
VO 6/6h por 4 semanas.
Osteomielite
crônica
S. aureus (fraturas),
BGN e anaeróbios
(DM, anemia falciforme, desnutrição).
Ciprofloxacino 400/500mg IV/
VO 12/12h associado à clindamicina 600mg IV/VO 6/6h; duração: 6 meses.
Fratura exposta
Gustillo I e II
Cefalosporina de 1ª geração*
Staphylococcus e ba(cefazolina, 1g, IV, 8/8h) associacilos aeróbios Gram
da à aminoglicosídeos (gentaminegativos.
cina ou tobramicina)**.
Fratura exposta
Gustillo III
Staphylococcus e bacilos aeróbios Gram
negativos; anaeróbios em casos de
lesões vasculares ou
risco de contaminação por Clostridium.
Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina, 1g, IV, 8/8h) associada
à aminoglicosídeos (gentamicina ou tobramicina); associar penicilina ou ampicilina no caso de
suspeita de contaminação por
Clostridium**.
- Atenção: a administração precoce de antibióticos reduz o risco de infecção em pacientes com fratura exposta.
* Alguns autores defendem a administração de cefazolina como terapêutica única para as fraturas do tipo I.
** O início da administração de antimicrobianos deve ser o mais precoce
possível, todavia não há consenso na literatura médica em relação à duração da administração de antimicrobianos na fratura exposta. Em geral,
recomenda-se a administração de antibiótico durante 3 dias; aconselhase a extensão por mais 3 dias em casos submetidos a procedimentos cirúrgicos como cobertura cirúrgica e enxerto ósseo.
INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS
55
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL
Esquema básico para o tratamento da tuberculose no Brasil
Esquema
Fármaco
Peso
Dose
Duração
2RHZE
Fase intensiva
R – Rifampicina
H – Isoniazida
Z – Pirazinamida
E – Etambutol
4RH
R – Rifampicina
Fase de manutenH – Isoniazida
ção
Até 20kg
20 a 35kg
36 a 50kg
>50kg
Até 20kg
20 a 35kg
36 a 50kg
>50kg
R – 10mg/kg/dia
H – 10mg/kg/dia
Z – 35mg/kg/dia
E – 25mg/kg/dia 2 meses
2 comprimidos
3 comprimidos
4 comprimidos
R – 10mg/kg/dia
H – 10mg/kg/dia
2 comprimidos
4 meses
3 comprimidos
4 comprimidos
Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg.
Esquema
Esquema para tuberculose meningoencefálica
Fármaco
Peso
Dose
Duração
R – 10mg/kg/dia
2RHZE
Fase intensiva
R – Rifampicina
H – Isoniazida
Z – Pirazinamida
E – Etambutol
7RH
R – Rifampicina
Fase de manutenH – Isoniazida
ção
Até 20kg
H – 10mg/kg/dia
Z – 35mg/kg/dia
E – 25mg/kg/dia 2 meses
20 a 35kg
2 comprimidos
36 a 50kg
3 comprimidos
>50kg
4 comprimidos
Até 20kg
R – 10mg/kg/dia
H – 10mg/kg/dia
20 a 35kg
2 comprimidos
36 a 50kg
3 comprimidos
>50kg
4 comprimidos
7 meses
Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg.
- Atenção: na forma meningoencefálica, a fase intensiva tem duração de 2
meses e a fase de manutenção tem duração de 7 meses; recomenda-se o
uso concomitante de corticosteroide VO (prednisona 1 a 2mg/kg/dia por 4
semanas) ou IV nos casos graves (dexametasona 0,3 a 0,4mg/kg/dia por 4 a 8
semanas) com redução gradual da dosagem nas próximas 4 semanas.
56
Antibioticoterapia
Esquema para tuberculose multirresistente (TBMR)
Esquema
2S5OZT
Fase intensiva
(1ª etapa)
4S3EOZT
Fase intensiva
(2ª etapa)
12EOT
Fase de manutenção
Fármaco
Dose (>50kg)
S – Estreptomicina
1.000mg/dia
E – Etambutol
1.200mg/dia
O – Ofloxacina
800mg/dia
Z – Pirazinamida
1.500mg/dia
T – Terizidona
750mg/dia
S – Estreptomicina
1.000mg/dia
E – Etambutol
1.200mg/dia
O – Ofloxacina
800mg/dia
Z – Pirazinamida
1.500mg/dia
T – Terizidona
750mg/dia
E – Etambutol
1.200mg/dia
O – Ofloxacina
800mg/dia
T – Terizidona
750mg/dia
Duração
2 meses
4 meses
12 meses
- O número antecedendo a sigla indica o número de meses de tratamento; o
número subscrito após a letra na sigla indica o número de dias da semana
em que o medicamento será administrado;
- Para pacientes abaixo de 50kg, consultar III Diretrizes para Tuberculose da
SBPT 2009; J. Bras. Pneumol. 2009; 35(10):1018-1048.
Indicações de 2S5OZT/4S3EOZT/12EOT
- Falência ao esquema básico, com resistência à R + H ou R + H + outro fármaco de 1ª linha;
- Impossibilidade de uso do esquema básico por intolerância a dois ou mais
medicamentos.
Esquema para o tratamento de crianças (pacientes com menos de 10 anos)
Esquema
2RHZ
Fase intensiva
Fármaco
Dose
Duração
R – Rifampicina R – 10mg/kg/dia
H – 10mg/kg/dia 2 meses
H – Isoniazida
Z – Pirazinamida Z – 35mg/kg/dia
57
Esquema para o tratamento de crianças (pacientes com menos de 10 anos)
Esquema
4RH
Fase de manutenção
Fármaco
R – Rifampicina
H – Isoniazida
Dose
Duração
R – 10mg/kg/dia
4 meses
H – 10mg/kg/dia
- Atenção: a justificativa para a não utilização do etambutol em crianças é a
dificuldade de identificar precocemente a neurite óptica (reação adversa ao
etambutol) nessa faixa etária.
Apresentação das drogas
Rifampicina
- Cápsulas de 300mg;
Isoniazida
- Comprimidos de
100mg;
Pirazinamida
- Cápsulas de 500mg;
- Suspensão oral 20mg/ - Não há suspensão oral - Suspensão oral 30mg/
mL, frasco 50mL.
ou xarope.
mL, frasco 150mL.
Esquema em caso de intolerância a um medicamento
Intolerância à R (Rifampicina)
2HZES5\10HE
Intolerância à H (Isoniazida)
2RZES5\7RE
Intolerância à Z (Pirazinamida)
2RHE\7RH
Intolerância ao E (Etambutol)
2RHZ\4RH
Hepatotoxicidade após o início do tratamento
ALT/AST >5x o limite superior da normalidade
Suspender o esquema e investigar
(com ou sem icterícia) ou icterícia (sem abuso de álcool, doença biliar ou
aumento de ALT/AST) ou sintomas he- uso de outras drogas hepatotóxicas
páticos
Em casos graves, até que se detecte a
anormalidade ou casos em que as en- 3SEO/9EO, acrescido ou não de H
zimas/bilirrubinas não se normalizam (isoniazida)
após 4 semanas sem tratamento
- Atenção:
· R, H e Z são hepatotóxicas;
· R é a que menos causa dano hepatocelular (aumento de ALT/AST);
· R pode causar icterícia colestática;
· Z é a mais hepatotóxica;
· R + H é uma combinação hepatotóxica;
· Etambutol raramente causa dano hepático.
58
Antibioticoterapia
Reintrodução do esquema RHZE
- ALT/AST < 2 × LSN: reiniciar RHZ um a um. Primeiro R (com ou sem E); 3-7
dias após a reintrodução, solicitar exames; se não houver aumento de ALT/
AST, reintroduzir H; 1 semana após a reintrodução de H, se não houver
aumento de ALT/AST, reiniciar Z;
- Caso os sintomas reapareçam ou ALT/AST aumente, suspender o último medicamento adicionado;
- Em pacientes com hepatotoxicidade prolongada ou grave, não reintroduzir
Z e prolongar o tratamento por 9 meses.
- Atenção: pode ocorrer um aumento transitório de ALT/AST durante as primeiras semanas de tratamento com o esquema RHZE. Somente suspender
o esquema se há aumento ALT/AST >3x LSN acompanhado de sintomas
(anorexia ou mal-estar ou vômitos) ou aumento de ALT/AST >5x LSN, com
ou sem sintomas, ou aumento de bilirrubina (ou icterícia clínica) ou de fosfatase alcalina.
59
INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV
Indicações de profilaxia primária de infecções oportunistas
em pacientes com infecção pelo HIV
Agente infeccioso
1ª escolha
Alternativas
Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160mg em
dias alternados ou 3x/
Pneumocystis jiroveci
(CD4 <200 ou <15% de lin- Sulfametoxazol-trime- semana (preferencialfócitos totais ou presença toprima 800/160mg, mente se CD4 entre 100
de candidíase oral ou febre 1cp/dia ou 400/80mg, e 200); dapsona 100mg
VO por dia; pentamidiindeterminada com mais 2cp/dia.
na por aerossol 300mg
de 2 semanas de duração)
mensalmente (nebulizador Respigard II).
Sulfametoxazol-trimeDapsona 100mg VO
toprima 800/160mg,
Toxoplasma gondii
por dia + pirimetamina
(IgG positivo e CD4 <200) 1cp/dia ou 400/80mg,
50mg + ácido folínico.
2cp/dia.
Mycobacterium tuberculosis (TT ≥5mm ou indivíduos HIV positivos com
história de contato recente Isoniazida (5 a 10mg/
(<2 anos) com TB pulmo- kg/dia) máximo de
nar bacilífera ou apresen- 300mg VO por dia + pi- tando imagem radiográfica ridoxina 50mg VO/dia,
de sequela de TB pulmo- por 6 a 9 meses.
nar sem história prévia de
tratamento para TB,
independente do valor do TT)
Azitromicina 1.200mg Evitar associação de claComplexo MycobacteVO por semana ou clari- ritromicina a efavirenz e
rium avium (CD4 <50)
tromicina 500mg 2x/dia a atazanavir.
Candidíase oroesofágica Não é recomendada. Citomegalovírus (CD4
Não é recomendada. <50)
Herpes simplex
Não é rotineiramente recomendada.
HPV
Não é recomendada. Histoplasmose
Não é recomendada. Criptococose
60
Não é recomendada.
Antibioticoterapia
-
Tratamento e profilaxia secundária de infecções oportunistas
em pacientes com infecção pelo HIV
Infecção
Pneumonia por
Pneumocystis
jiroveci
(PCP)
Encefalite por
Toxoplasma
gondii
Mycobacterium
tuberculosis
Tratamento
Profilaxia secundária
- 1ª escolha: sulfametoxazol-trimetoprima 75
a 100mg SMX/kg/dia,
IV, 6/6h ou 8/8h; pode
ser dado por VO após
melhora clínica;
Após o tratamento, instituir
profilaxia secundária com
sulfametoxazol-trimetoprima (800/160mg, 1cp/dia
ou 400/80mg, 2cp/dia); a
profilaxia secundária pode- Alternativas: pentamidina
rá ser interrompida quando
IV ou
a contagem de linfócitos
primaquina + clindaTCD4 aumentar acima de
micina;
200/mm3, estável por mais
- Duração do tratamento: de 3 meses.
21 dias.
- 1ª escolha: sulfadiazina
1g (<60kg) ou 1,5g
(>60kg), VO, 6/6h + pirimetamina 200mg no 1º
dia e 50mg/dia (<60kg)
ou 75mg (>60kg) + ácido
folínico 10 a 25mg/dia;
Após o tratamento, instituir profilaxia secundária
com sulfadiazina 500mg
VO, 6/6h e pirimetamina
25mg/dia; a profilaxia
secundária poderá ser
- Alternativas: clindamicina interrompida quando a
+ pirimetamina ou SMX- contagem de linfócitos
TMP ou atovaquona +
TCD4 aumentar acima de
pirimetamina;
de 6 meses.
- Duração do tratamento:
no mínimo 6 semanas.
- Veja: esquema básico
para tratamento da
tuberculose no Brasil,
neste manual.
- Observação: 2ITRN +
efavirenz constituem a 1ª
opção de escolha de TARV
para pacientes em uso de
rifampicina.
61
Doença
disseminada
pelo complexo
Mycobacterium
avium
Candidíase
(mucosa)
- 1ª escolha: claritromicina 500mg VO, 12/12h +
etambutol 15mg/kg VO, A profilaxia secundária poderá ser interrompida quandose única diária;
do a contagem de linfócitos
- Alternativa: azitromicina + TCD4 aumentar acima de
etambutol;
de 6 meses (no mínimo 1
- Duração do tratamento: ano de tratamento na aumanter o tratamento por sência de sintomas).
tempo indeterminado (12
a 18 meses).
- Orofaringe – episódio inicial: 100mg/dia, 7 a 14d
ou nistatina suspensão 4 a
6mL, 4x/dia, 7 a 14d;
Não é recomendada.
- Alternativas: itraconazol
solução oral ou posaconazol solução oral;
- Esofágica: fluconazol 100 a
400mg, VO/IV, 14 a 21d;
- Alternativas: voriconazol Não é recomendada.
ou posaconazol ou caspofungina.
Tratamento de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV
Infecção oportunista
Meningite criptocócica
62
Tratamento
- 1ª escolha: anfotericina B
deoxicolato 0,7 a 1mg/
kg/24h, IV, 2 a 6 semanas
+ flucitosina 25mg/kg VO,
6/6h, 2 semanas seguido
por fluconazol 400mg/24h
VO, 8 semanas;
- Alternativas: anfotericina
B + fluconazol ou anfotericina B monoterapia ou
fluconazol + flucitosina
(para pacientes que não
toleram ou não responsivos à anfotericina B).
Antibioticoterapia
Após o tratamento, instituir profilaxia secundária com fluconazol 200400mg/dia;
A profilaxia secundária
poderá ser interrompida quando a contagem
de linfócitos TCD4 aumentar acima de 200/
mm3, estável por mais
de 6 meses após início
da TARV.
Tratamento de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV
Infecção oportunista
Tratamento
- Terapêutica de indução
por 2 semanas ou até
melhora clínica: anfotericina B lipossomal 3mg/
kg/dia IV;
Histoplasmose disseminada
- Terapêutica de manutenção:
itraconazol
200mg, VO, 8/8h por
3 dias e 200mg, VO,
12/12h a partir do 4º
dia;
Após o tratamento, instituir profilaxia secundária com itraconazol,
200mg, 2x/dia, por tempo indeterminado: não
há recomendação de
- Alternativa: anfoterici- suspensão da profilaxia
na B complexo lipídico secundária.
5mg/kg/dia IV ou anfotericina B deoxicolato
0,7mg/kg/dia IV;
- Duração do tratamento:
no mínimo 12 meses.
Doença por
citomegalovírus
- Retinite por CMV: gan- - Retinite por CMV: a
ciclovir implante intrao- escolha de ganciclovir
cular + ganciclovir IV por ou foscarnete como
14-21 dias;
profilaxia secundária
deverá ser avaliada
- Alternativa: cidofovir em conjunto com o
5mg/kg/semana, IV, por Oftalmologista, con2 semanas seguido por siderando a extensão
cidofovir + probenecide; da lesão;
- A profilaxia secundá- Colite ou esofagite por ria poderá ser interCMV: ganciclovir ou fos- rompida quando a
carnete;
contagem de linfócitos TCD4 aumentar
para mais de 100 a
150mm3, durante pelo
- Meningoencefalite por menos 6 meses de
CMV: ganciclovir + fos- TARV;
- Doença do trato gascarnete.
trintestinal: não se
indica rotineiramente
profilaxia secundária.
63
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16. Projeto Diretrizes: cistites em situações especiais: tratamento. AMB/CFM, 2004.
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2004.
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Antibioticoterapia

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