Evolução em Curto e Médio Prazo de Pacientes Submetidos à

Rev Bras Cardiol Invas 2004; 12(3): 116-120.
Osterne ECV, et al. Evolução em Curto e Médio Prazo de Pacientes Submetidos à Ablação Septal com Álcool no Distrito Federal.
Rev Bras Cardiol Invas 2004; 12(3): 116-120.
Artigo Original
Evolução em Curto e Médio Prazo de Pacientes
Submetidos à Ablação Septal com Álcool no
Distrito Federal
Evandro César Vidal Osterne1, Vicente Paulo da Motta1, Paulo Antonio M. da Motta1,
Noeme Maria Acioli C. Osterne1, Ernesto Misael C. Osterne1, Tamer Najar Seixas1
RESUMO
SUMMARY
Objetivo: Relatar os resultados imediatos e a evolução em
seis, 12, 24 e 36 meses de pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CHO) submetidos com sucesso
à ablação septal com álcool (ASA). Método: Em cinco
anos, 40 pacientes portadores de CHO sintomática e refratária
ao tratamento clínico foram submetidos com sucesso à ASA
guiada por gradiente de pressão. Após comprovação do
gradiente de pressão intraventricular por eco-Doppler e
por manometria e identificado o ramo septal alvo no teste
de isquemia, foram infundidos, em média, 3 ml de álcool
absoluto intra-septal. Do total, 26 pacientes foram acompanhados clinicamente e por eco-Doppler aos seis, 12, 24 e
36 meses. Resultados: Nos 40 pacientes, o gradiente invasivo
de pressão intraventricular basal exibiu redução de 69,35±
19,61 para 3,41±2,7 mmHg e pós-extrassístole ventricular
passou de 114,43±19,68 mmHg para 8,76±6,48 mmHg,
imediatamente após ablação. Deste total, foram selecionados
26 pacientes que foram avaliados aos seis, 12, 24 e 36
meses. Observou-se redução progressiva e estatisticamente
significativa da espessura do septo interventricular e do
gradiente de pressão de pico intraventricular ao eco-Doppler
(p<0,005). Antes dos procedimentos, 23 pacientes se encontravam em grau funcional III e três em grau IV. Ao final dos
36 meses, 22 encontravam em grau I e os restantes em
grau II. Conclusão: A ablação septal com álcool guiada por
gradiente de pressão intraventricular se mostrou efetiva
para o tratamento de pacientes portadores de CHO, com
bons resultados em curto e médio prazos.
Short and Mid-term Evolution of Patients Submitted to
Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Alcohol
Ablation (PTSMA) at Brazil’s District Capital
DESCRITORES: Angioplastia Transluminal Percutânea Coronária. Ablação por Cateter. Miocardiopatia Hipertrófica,
terapia. Etanol, uso terapêutico.
Objective: To report the immediate results and the followup at 6, 12, 24 and 36 months of patients with hypertrophic
obstructive cardiomyopathy (HOC) refractory to clinical
treatment, submitted successfully to percutaneous transluminal
septal myocardial ablation (PTSMA). Method: Forty patients
with refractory and symptomatic HOC were submitted to
pressure gradient monitored PTSMA in a five-year period.
After manometric and Doppler of intraventricular pressure
gradient verification, and after the identification of septal
branch through ischemic test, intra-septal infusion of 3 ml
absolute alcohol was infused. Twenty-six patients were
followed clinically and by echo-Doppler at 6, 12, 24 and
36 months. Results: Invasive gradient of baseline intraventricular pressure was immediately reduced from 69.35±19.61
down to 3.41±2.7 mmHg and, and ventricular post-extrasystole went from 114.43±19.68 down to 8.76±6.48 mmHg.
Twenty-six patients were selected for evaluation at 6, 12,
24, and 36 months. Progressive and statistically significant
reduction of interventricular septum thickness and of peak
intraventricular pressure gradient were shown by echodoppler (p<0.005). Before procedures were carried out, 23
patients were in functional class III, and 3 in class IV. After
36 months, 22 patients were in class I and all the others in
class II. Conclusion: Alcohol septal ablation in hypertrophic
obstructive cardiomyopathy guided by intraventricular gradient pressure is effective and has reported good results at
short and mid-term follow-up.
DESCRIPTORS: Angioplasty, Transluminal, Percutaneous Coronary. Catheter Ablation. Ethanol, therapeutic use. Cardiomyopathy, Hypertrophic, therapy.
1
Instituto do Coração de Taguatinga, Brasília, DF.
Correspondência: Evandro César V. Osterne. SRES, Qd. 12 - Bl. U,
Casa 35, Cruzeiro Velho - Brasília - DF - CEP 70645-215.
Fone: (61) 3352-7705 • E-mail: [email protected] / [email protected]
Recebido em: 02/08/2005 • Aceito em: 13/10/2005
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A
blação Septal Transluminal Percutânea (ASTP) foi
introduzida, em 1994, para pacientes portadores
de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva refratária, com indicação para tratamento cirúrgico. Inicialmente recebida com ceticismo, consagrou-se com o tempo
como alternativa eficaz à miotomia/miectomia1-8.
No entanto, a despeito do grande número de publicações, os resultados do procedimento em médio e
longo prazos são escassos4-6.
Os objetivos do presente trabalho são, além de
descrever a metodologia empregada no nosso serviço,
relatar os nossos resultados imediatos e em médio
prazo obtidos com este tipo de tratamento.
MÉTODO
No período de cinco anos, 40 de 42 pacientes a
nós encaminhados, portadores de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva refratária ao tratamento clínico ou
que desenvolveram reações adversas intoleráveis aos
medicamentos empregados, foram submetidos à ASTP,
em nosso serviço. As características clínicas e os critérios de inclusão podem ser observados nos Quadros
1 e 2, respectivamente.
Todos os procedimentos foram guiados por gradiente
pressórico intraventricular e angiografia, com acompanhamento por anestesista presente na sala de cateterismo.
Devido ao risco de bloqueio atrioventricular avançado, cateter-eletrodo de marcapasso temporário foi
deixado na ponta do ventrículo direito, após teste de
captura ventricular.
Os dados manométricos foram obtidos pelo registro
simultâneo das pressões em aorta e ponta do ventrículo
esquerdo.
O ramo septal escolhido para “teste de isquemia”
prévio à alcoolização foi, geralmente, o primeiro ramo
ou maior ramo proximal. O teste de isquemia consistiu
na insuflação e oclusão temporária do ramo septal com
cateter-balão (sobre-a-guia / “over-the-wire”), observandose o comportamento do gradiente de pressão intraventricular por, no máximo, 30 minutos. O tempo de
30 minutos, mesmo com redução significativa do gradiente intraventricular, foi observado, pois está descrito
que poderia antever a ocorrência de bloqueio atrioventricular avançado10. Ausência de redução significativa
do gradiente de pressão durante o teste de isquemia
nos obrigou a testar o ramo septal mais próximo.
Antes da infusão de álcool intra-septal, injetamos
pequena quantidade de contraste sob alta pressão através do balão insuflado, para ter uma idéia da área a ser
necrosada (“blush”/“mancha”), bem como verificar se
existe algum refluxo para a artéria descendente anterior.
O passo seguinte foi a alcoolização propriamente
dita que, nos nossos pacientes, variou de 2 a 5 ml de
álcool absoluto infundido, com média de 3 ml.
O balão foi mantido no ramo septal até a comprovação da redução do gradiente.
Após a retirada do balão, procedemos à nova
injeção de contraste na descendente anterior para comprovar a “amputação” do ramo septal (Figura 1).
Os pacientes, em seguida, foram encaminhados à
Unidade Coronária para observação. O tempo de per-
QUADRO 1
Características clínicas dos pacientes submetidos
a ablação septal transluminal percutânea (ASTP)
ASTP →Características Clínicas
N= 42 pacientes
•
•
•
•
•
•
Idade (anos)
Sexo (M/F)
História (meses)
História familiar de Morte Súbita
MP - DDD
Manifestações Clínicas
- ICC
- Síncope
- TPSV
- FA aguda
- Angina
- HAS
• NYHA
- Classe III
- Classe III/IV
- Classe IV
• MEDICAÇÃO EM USO
Betabloqueador, Ant. do Cálcio,
Diurético →isolados ou associados.
38±18
24/18
16±7
9
6
29
8
7
3
27
10
21
15
4
QUADRO 2
Critérios de inclusão
• Pacientes > 18 anos, refratários ao tratamento clínico,
em classe III ou IV da NYHA;
• Ausência de co-morbidades com indicação para tratamento cirúrgico (revascularizaçãoCoronária,
valvopatia, etc.);
• Hipertrofia septal assimétrica (relação septo/parede
posterior > 1,3);
• Movimentação sistólica do folheto anterior da valva
mitral;
• Gradiente ao Doppler > 30 mmHg (basal) ou
> 60 mmHg (provocado);
• Ramos septais “acessíveis”.
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manência dependeu do quadro clínico e do retorno
aos valores normais das taxas de enzimas cardíacas.
A retirada do eletrodo de marcapasso se processou
imediatamente antes da alta da Unidade Coronária.
Nos nossos pacientes, o tempo médio de internação
na UTI Coronária foi de 2 dias, com tempo total de
internação hospitalar de 5 dias, em média.
Em todos os pacientes, por ocasião da alta, fezse prescrição de betabloqueador em baixas doses (Propranolol/Atenolol) e programou-se o retorno mensal
ao ambulatório. A cada 6 meses é feito eco-Doppler
de controle.
Do total de 40, 26 pacientes foram acompanhados clinicamente e por eco-Doppler, aos seis, 12, 24
e 36 meses.
Os achados clínicos bem como de eco-Doppler
foram avaliados, aplicando-se o teste T-Student para
comparação de médias das medidas de espessura do
septo interventricular e do gradiente de pressão (pico)
antes dos procedimentos e 36 meses após (Quadro 3).
Figura 1 - Técnica de ablação septal em paciente portador de cardioversor-desfibrilador. Na primeira coluna, angiografia e manometria, antes
do procedimento. Na segunda coluna, teste de isquemia positivo, indicando o ramo a ser ablacionado. Por fim, na terceira coluna, o resultado
final com amputação do ramo septal e a quase ausência de gradiente pressórico intraventricular.
QUADRO 3
Ablação septal com álcool - Resultados
Variável (meses)
Espessura SIV (mm)
Gradiente (Pico) (mmHg)
Antes
6m
12 m
24 m
36 m
P
2,93±0,27
90,69±23,47
1,82±0,21
8,45±1,10
1,34±0,20
5,20±0,60
1,10±0,20
5,10±0,40
1,0±0,3
4,80±1,3
< 0,005
< 0,005
SIV= Septo interventricular
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RESULTADOS
DISCUSSÃO
Obtivemos sucesso inicial em 40 de um total de
42 pacientes selecionados para o procedimento. Os
dois insucessos foram atribuídos a ramos septais finos,
no primeiro paciente e a tortuosidade extrema da artéria descendente anterior, no outro caso.
Ablação septal com álcool se consagrou como
alternativa ao tratamento cirúrgico de pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva refratária. O adelgaçamento agudo do septo interventricular
determinado pelo infarto septal localizado provoca
redução imediata do gradiente de pressão intraventricular,
do movimento anterior da valva mitral e do grau de
regurgitação mitral, quando existentes. Isto se segue
de redução significativa da sintomatologia, que se faz
mais marcante à medida que o tempo passa. Já a partir
dos primeiros meses, observa-se gradativa redução da
espessura do septo interventricular e das demais paredes ventriculares em decorrência da redução da impedância à ejeção ventricular9-11. Como decorrência da
redução da espessura das paredes e do remodelamento
ventricular, a melhoria da função diastólica se associa
à função sistólica preservada.
Em 38 dos 40 pacientes, obtivemos sucesso com
a alcoolização de um único ramo septal, em geral, o
primeiro ou o primeiro de maior calibre.
No total, o gradiente basal invasivo de pressão
intraventricular diminuiu de 69,35±19,61 mmHg para
8,41±2,7 mmHg e, pós-extrassístole ventricular, passou
de 114,43±19,68 mmHg para 9,76±6,48 mmHg, imediatamente após ablação. Ocorreu elevação das enzimas
cardíacas com pico da CK-MB que variou de 960 a
1788 Us, nas primeiras 24 horas de evolução na UTI.
Destacou-se como complicação aguda a incidência
de bloqueio atrioventricular total em 75% dos casos
(30 pacientes), sendo que em 3 (7,5%) pacientes este
se tornou permanente.
Seis pacientes apresentaram fibrilação ventricular
durante a infusão de álcool, que foi revertida com
desfibrilação elétrica.
A redução da hipertrofia ventricular associa-se à
redução das citocinas cardíacas, fator de necrose tumoral alfa, tamanho dos miócitos e do colágeno miocárdico12.
Vários trabalhos comparativos comprovaram a eficácia do tratamento percutâneo com resultados semelhantes ao tratamento cirúrgico (Miotomia/Miectomia)12-14.
Observou-se surgimento de bloqueio isolado do
ramo direito do feixe de His em 28 pacientes (70%
dos casos) e associado a bloqueio do sub-ramo anterior
esquerdo em 19 (47,5%) doentes.
Atualmente, se considera como maiores preditores
de sucesso em longo prazo do procedimento os níveis
de enzimas cardíacas, registrados na UTI e o grau de
redução aguda do gradiente de pressão intraventricular,
observado no laboratório de cateterismo cardíaco15.
Por ocasião da alta hospitalar, todos os pacientes
relataram redução significativa dos sintomas, principalmente no que diz respeito à dispnéia e dores torácicas.
Para todos eles foi prescrito betabloqueador em baixas
doses (Propranolol: 40 mg/dia ou Atenolol: 20 mg/dia).
As complicações mais freqüentes do procedimento na nossa casuística foram o bloqueio atrioventricular
total com necessidade de marcapasso temporário (30
pacientes, 75% dos casos) e de implante definitivo (3
pacientes, 10% dos casos).
Do total de 40, 26 pacientes foram acompanhados no período de seis, 12, 24 e 36 meses. Os 14
pacientes restantes, por motivos diversos, não puderam
ser incluídos neste estudo. Alterações significativas no
acompanhamento foram observadas na capacidade
funcional dos pacientes (NYHA), espessura do septo
interventricular e gradiente pressórico intraventricular
(eco-Doppler). Em relação à classe funcional (NYHA),
ao final de 36 meses, 22 dos 26 pacientes se apresentavam em classe I e o restante em classe II.
O bloqueio completo do ramo direito do feixe de
His ocorreu em 70% dos casos e do ramo esquerdo em
apenas dois deles. O contrário se observa com o tratamento cirúrgico, onde ocorre mais freqüentemente o
distúrbio de condução do ramo esquerdo. Estes achados ajudam, portanto, a identificar pacientes de alto
risco para implante permanente de marcapasso, a partir
do padrão eletrocardiográfico prévio à ablação15-18.
A espessura do septo interventricular e o gradiente
de pico observados através do eco-Doppler também
sofreram reduções significativas, conforme observado
no Quadro 3.
Foi registrado um óbito por morte súbita, aos cinco
meses de evolução, de paciente masculino que se
encontrava em classe I da NYHA.
Não houve nenhuma recorrência do gradiente de
pressão.
A ocorrência de fibrilação ventricular durante a
infusão de álcool intra-septal é pouco citada na literatura19. Na nossa casuística, no entanto, ocorreram seis
episódios de fibrilação ventricular (15% dos casos),
que foram revertidos com desfibrilação elétrica.
Outros métodos de ablação septal são citados
atualmente na literatura, com destaque para a monitorização do procedimento por eco-Doppler com contraste
(“bolhas”) o que aumentaria a precisão e limitaria a
extensão da necrose19,20. Também é citado o uso de
dispositivos trombogênicos (“coils”), de stents revestidos
e outros, com bons resultados22-24.
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Os nossos achados, na avaliação em médio prazo
dos pacientes da nossa casuística (média de 36 meses),
com manutenção dos resultados, evidenciou o benefício do tratamento principalmente porque a quase totalidade dos pacientes se apresentou em classe I da NYHA.
12.
Podemos concluir, portanto, que a ablação septal
transluminal percutânea com álcool guiada por manometria (gradiente pressórico) é alternativa válida para
o tratamento de pacientes portadores de cardiomiopatia
hipertrófica obstrutiva refratária, com bons resultados
a curto e médio prazo.
13.
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