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Videohisteroscopia-Indicações Novos conceitos Videohisteroscopia Ambulatorial Diagnóstica Cirúrgica Vídeohisteroscopia com Ressectoscopia Centro Cirúrgico Bethoch,2009 Videohisteroscopia - Indicações • • • • • • Sangramento Uterino Anormal Pesquisa da Infertilidade Alterações de Exames Subsidiários Contracepção Ciclo gravidicopuerperal Situações Especiais Videohisteroscopia - Indicações • Sangramento uterino anormal – – – – Incidência – 30% das queixas de ambulatório Diagnóstico- alt. sistêmicas, hormonais, orgânicas USG –melhor método de rastreio Pós-menopausa – • Endométrio < 5mm vpp = 99% • Endométrio > 5mm vpn < 10% outras afecções = 04% ca/hiperplasia – Curetagem uterina –alto índice de falhas Videohisteroscopia - Indicações Sangramento uterino anormal • Vaginoscopia – Corpo estranho – Carcinoma Botrióide de Vagina – Tumores metastáticos • Idade fértil – – – – – – Miomas submucosos Pólipos Endometrite Adenomiose Hipertrofia de cicatriz de cesárea Hiperplasias do endométrio • Peri e pós-menopausa – – – – – – Polipos Miomas submucoss Atrofias Endometrites Hiperplasias Adenocarcinoma do endométrio Videohisteroscopia - Indicações • Mioma submucoso – Incidência - até 50% das pacientes no menacme – Fatores que aumentam a incidência • • • • • Historia familiar Raça negra Nuliparidade Obesidade Fatores aterogênicos – hipertensão arterial Videohisteroscopia - Indicações Mioma submucoso classificação (ESGE) Videohisteroscopia - Indicações • Mioma Submucoso – Clinica • 50% são assintomáticas • Sintomáticas – idade, localização, tamanho – Menacme • Sangramento uterino anormal • Dor pélvica • Infertilidade – Pós-menopausa • Degenerações – dor pélvica, febre, corrimento fétido Videohisteroscopia - Indicaçoes • Mioma submucoso – Diagnóstico • • • • • Exame físico Clinica - Hipermenorragia,metrorragia HSG – pesquisa de infertilidade USG 3D – padrão ouro p/rastreio Videohisteroscopia – Padrão ouro para Investigação da cavidade – Oportunidade de biopsias • RM – Precisão tamanho / localização – Diagnóstico de outra afecções Videohisteroscopia- Indicações • Mioma submucoso - tratamento – Expectante – assintomáticas – Clinico • Hormônios – progestagenos (SIU) • Análogos GnRH – Anemias severas – Miomas volumosos – Segundo tempo cirúrgico – Cirúrgico • Idade, tamanho, localização, desejo reprodutivo, outras afecções • Miomectomia ambulatorial – menor complexibilidade • Miomectomia em centro cirurgico-maior complexibilidade Videohisteroscopia - Indicações • Mioma submucoso – Pós–operatório • • • • • • Observação rigorosa do sangramento Antibiótico profilático na sala Internação por 24 horas – overload (UTI) Retorno com 30 dias – avaliação clinica Retorno com 60 dias- avaliação histeroscopica Terapia estrogênica – recuperação endometrial Videohisteroscopia - Indicações • Mioma submucoso – Complicações • Lesão de colo • Perfuração uterina – Lesão intestinal – Lesão vesical • • • • • • Overload – glicina 1,5 % - Manitol-sorbitol Sangramento trans-operatório Infecções – resíduos e necrose Hematométrio – estenose de OI Sinéquias intra-uterinas Acretismo placentário Videohisteroscopia - Indicações • Polipos endometriais – Neoformação do tecido endometrial recoberto por epitélio e composto de glândulas, estroma e vasos variando em numero,forma e tamanho – Incidência – 25% da população feminina – Padrão histológico • • • • • Proliferativo / hiperplásico Atrófico Funcional Misto – endocervical e endometrial Adenomiomatoso Videohisteroscopia – Indicações • Pólipos endometriais - Fisiopatologia – – – – Maia(1998) e Teylor(2003) Redução de receptores de progesterona Bloqueio dos mecanismos de pro - apoptose Dal Cin (1995) • Arranjos cromossômicos específicos em 57% dos pólipos – – – – – Clínica Goldstein(2002) -31% assintomáticos Savelli (2003) – 53,8% sangramento uterino anormal Infertilidade – controverso Perdas gestacionais precoce Videohisteroscopia - Indicações • Pólipos endometriais – Diagnóstico • Curetagem uterina- falhas em 40%, Dessole(2000) -falhas 50-85% , Maia (1998) • • • • USG 3D Histerossonografia Histeroscopia – acurácia elevada / permite biopsias Anátomo-patológico – diagnóstico final – Pólipo e câncer • Malignizaçao – 0,4 a 4,8% • Fatores de risco – – – – – Idade Menopausa tardia Obesidade / HAS Hormonioterapia Tamoxifeno Videohisteroscopia - Indicações • Pólipos Endometriais – Pólipo e Tamoxifeno • Prevalência – 18% das usuárias , Vosse(2002) • Malignização – 10,7% das usuárias, Schlesinger(1998) – Pólipo Endocervical • 30% associação com pólipos endometriais – Pace(1992) e Viladrove(1997) • Malignizaçao – 0,2 a 4% • SUA em 25% das portadoras Videohisteroscopia - Indicações • Pólipos Endometriais – Tratamento – Histeroscopia- método seguro,eficaz e baixo risco – 75 a 100% melhoram dos sintomas após a remoção – Remoção de todos os pólipos sintomáticos • (SUA / durante pesquisa de infertilidade) – Remoção de pólipos assintomáticos em pacientes de risco elevado e acima de 60 anos – Remoção de pequenos pólipos assintomáticos em paciente de baixo risco com risco cirúrgico elevado e controverso – A recorrência é mais freqüente nos endométrios com proliferações alteradas e nas hiperplasias Videohisteroscopia - Indicações • Hiperplasia do Endométrio – Principais relações –S.U.A, hormônios, tumores de ovário, câncer do endométrio, obesidade – Principal Ação – local a ser biopsiado (2ª fase) – Acurácia quando associado a biópsia • Sensibilidade 91-98 % • Especificidade 99-100% Videohisteroscopia - indicações • Hiperplasia do Endométrio – Progressão clinica para o câncer – Kurman, 1985 • Estudou 170 pacientes por 13 anos – 1,6% hiperplasias sem atipias – 23% hiperplasias atipicas • Concordância ; histeroscopica X exame histológico – – – – – Mencaglia L. Ruiz M. Miyahira C. Lasmar R. Machado S. 1990 – 48,8% 1994 – 25% 1995 – 38,1 % 2005 – 56% 2008 – 48,7% Videohisteroscopia - Indicações • Hiperplasia do Endométrio – Classificação morfocitologica • Simples – com ou sem atípias • Complexa – com ou sem atípias • Hiperplasia endometrial – – Simples ou complexa sem atípias • Neoplasia intra-epitelial endometrial(EIN) – Simples ou complexa com atipias Videohisteroscopia - Indicações • Hiperplasia do Endométrio - Classificação (ESGE) – Hiperplasia de baixo risco de malignização • • • • • • Aumento da espessura endometrial Regeneração irregular da mucosa Aumento da vascularização Presença de dilatações císticas Formações de aspecto polipóide Disposição e concentração irregular das glândulas – Hiperplasia de alto risco de malignização • • • • Arquitetura endometrial muito alterada Aspecto polipóide com vascularização patológica Neovascularização evidente e atípica Presença de necrose Videohisteroscopia - Indicações • Hiperplasia do Endométrio – Segmento e tratamento das hiperplasias – Clínico ou Cirúrgico • Tipo da lesão • Desejo de fertilidade – Simples ou complexa sem atípias • Clinico – sistêmico ou local (SIU) • Cirúrgico – ablação / SIU – Simples ou complexa com atípias • Desejo de gravidez – clínico com histeroscopia e biopsia seriada • Prole definida - cirúrgico Videohisteroscopia - Indicações • Câncer de Endométrio – Curetagem uterina – Biopsia com novak – Histeroscopia • biópsia orientada • biópsia dirigida • Avaliação pré – operatória – citologia do lavado peritoneal – invasão do OI do colo – Prognóstico controverso • Kudela, 2001 – não altera o prognóstico • Takeshima,2001 – prognóstico igual a curetagem Videohisteroscopia - Indicações • Câncer de do Endométrio – Visão histeroscópica – aspectos principais • Extensão da lesão – difusa, regional, focal – comprometimento do colo – mudança do estadiamento • Aspecto macroscópicos – – – – – – Superfície – micro papilar, cerebróide, polipóide Coloração e brilho Vascularização Traves epiteliais Consistência Sangramento Videohisteroscopia - Indicações • Retração de Cicatriz de Cesárea – Mecanismo do Sangramento Anormal • • • • • Defeito na contratilidade local Formação de pseudocavidade Estenose do segmento superior Neoformação vascular Defeito na reepitelização da mucosa Videohisteroscopia - Indicação • Retração Cicatricial de Cesárea – Diagnóstico • • • • Ultrasonografia (3D ) Histerosalpingografia Histerossonografia Videohisteroscopia – Tratamento • Clínico – hormônios, uterotônicos • Cirúrgicos – – Ablação endometrial – Ressecção parcial ou total da hipertrofia Videohisteroscopia- Indicações • PESQUISA DA INFERTILIDADE – Antecedentes de DIP – Passado obstétrico e cirúrgico - metroplastias – Anomalias do ciclo menstrual – metrorragias – HSG/USG/RM alterados – Infertilidade sem causa aparente – Prévio a um programa de fecundação –FIV / inseminações – Biopsia endometrial – Fator cervico-uterino » cistos,estenoses,desvios,pólipos, miomas, fibroses, hipotrofias, sinéquias, malformações, carcinomas Videohisteroscopia- Indicações VIDEOHISTEROSCOPIA- INDICAÇÕES • Anomalias Mullerianas – Defeito no desenvolvimento ou fusão dos ductos resultando em anomalias das trompas, utero e terço superior da vagina – Incidência – 2 a 4% – Diagnóstico • • • • • • Passado obstétrico Pesquisa de infertilidade USG 3D HSG Histeroscopia RM VÍDEOHISTEROSCOPIA-INDICAÇÕES ANOMALIAS MULLERIANAS - CLASSIFICAÇÃO American Society for Reproductive Medicine (ASMR), de 1988, VIDEOHISTEROSCOPIA - INDICAÇÕES • ANOMALIAS MULLERIANAS – TRATAMENTO • CIRÚRGICO COM RESSECTOSCOPIA – SEPTOPLASTIA – – – – – – – NÃO É NECESSÁRIO USO DE ANÁLOGOS CIRURGIA NA PRIMEIRA FASE DO CICLO REALIZAR SEMPRE EM CENTRO CIRÚRGICO ANESTESIA DE BLOQUEIO LAPAROSCOPIA SE HOUVER OUTRAS INDICAÇÕES UTILIZAÇAO DE ESTROGENIOS E DIU CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO COM 30 DIAS VÍDEOHISTEROSCOPIA- INDICAÇÕES • SINÉQUIAS INTRA-UTERINA – AGRESSÕES A CAMADA BASAL DO ENDOMÉTRIO (SINDROME DE ASHERMAN, 1950) – SCHENKER E MARGALIOT (1982) • • • • CURETAGEM PÓS ABORTO CURETAGEM PÓS PARTO – PÓS CESÁREA – PÓS ESVAZIAMENTO MOLAR – – CAUSAS GINECOLÓGICAS • • • • METROPLASTIAS MIOMECTOMIAS DIU ENDOMETRITES 66,7% 21,5% 2% 0,6% VÍDEOHISTEROSCOPIA-INDICAÇÕES • SINÉQUIAS INTRA-UTERINA Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V Sinéquias frouxas, facilmente lisadas pelo histeroscópio; óstios tubários normais Sinéquias densas não liberáveis pelo histeroscópio; óstios visíveis Múltiplas, densas. Obliteração de um óstio tubário Densas e extensas com oclusão parcial da cavidade. Ambos os óstios obliterados Va – cicatrizes extensas e fibrose por toda cavidade. (sinéquia I e II) com hipomenorréia ou amenorréia Vb – cicatrizes extensas e fibrose. (sinéquia III e IV) com amenorréia IIa- ocluem o canal cervical CLASSIFICAÇÃO DA SOCIEDADE EUROPEIA DE ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA (ESGE) VÍDEOHISTEROSCOPIA-INDICAÇÕES • SINÉQUIAS INTRA-UTERINA – TRATAMENTO • HISTEROSCOPIA OPERATÓRIA COM CANAL ACESSÓRIO (TESOURA OU ELETRODO) • RESSECTOSCOPIA COM CORRENTE ELÉTRICA MONOPOLAR OU BIPOLAR Videohisteroscopia - Indicações • Endometrites – Tipos – aguda e crônica focal e difusa – Agentes • • • • • • Bacterianos (chlamídia, neisséria, micoplasma, TB) Virais (herpes,citomegalovirus,hpv) Corpo estranho (fios,DIU,pólipos, miomas) Senil (hipoestrogenismo) Trauma endometrial (pós-curetagem,químicos) Raros – Malacoplaquia – E. coli / Proteus mirabiliis Imunorreativa – Proliferaçao Linfóide Benigna Videohisteroscopia - Indicações • Endometrites – Diagnóstico • Papel da histeroscopia – visão da cavidade • Colheita de material – histológico / bacteriológico – Tratamento • • • • Drenagem cervical Remoção de corpos estranhos Uterotônicos Antibioticoterapia (local e sistêmica) Videohisteroscopia- Indicações • ANTICONCEPÇÃO POR VIA HISTEROSCÓPICA – – – – ÁCIDO NÍTRICO ELETROCOAGULAÇÃO ND:YAG-LASER AGENTES QUÍMICOS • • • • QUINACRINA FORMOL NITRATO DE PRATA PODOFILINA E OUTROS – SILICONE – VARIAÇÕES TÉCNICAS – FIOS DE NYLON TRANÇADOS - (HAMOU,1984) VÍDEOHISTEROSCOPIA-INDICAÇÕES ANTICONCEPÇÃO POR VIA HISTEROSCÓPICA • TITANIO -DACRON (ESSURE-2003) – MECANISMO DE AÇÃO: • REAÇÃO DE CORPO ESTRANHO-FIBROSE • OCLUSÃO TUBÁRIA- 90 DIAS • COMPROVAÇÃO HISTOLÓGICA (VALLE, 2001) – ACOMPANHAMENTO • RX SIMPLES DE ABDÓMEN • USG TRANSVAGINAL (3D) – COMPLICAÇÕES – PERFURAÇÃO TUBÁRIA – SEGURANÇA X CUSTOS Videohisteroscopia- Indicações • CICLO GRAVÍDICOPUERPERAL – – – – EMBRIOSCOPIA / FETOSCOPIA / AMNIOSCOPIA BIÓPSIAS DIAGNÓSTICO, EXTRAÇÃO E SEGUIMENTO DE MOLA LOCALIZAÇÃO E EXTRAÇÃO DE RESTOS OVULARES Videohisteroscopia- Indicações • SITUAÇÕES ESPECIAIS • DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA RETIRADA DE DIU E CORPO ESTRANHO (FIOS) • ACHADOS DE ENDOMETRITE AGUDA • COLPITES – INVESTIGAÇÃO DE ESTERILIDADE • SANGRAMENTO UTERINO PROFUSO • CARCINOMA ENDOMETRIAIS – DISSEMINAÇÕES • PERFURAÇÃO UTERINA RECENTE Videohisteroscopia -Indicações • Ablação Endometrial – Destruição das camadas funcional e basal do endométrio • S U A x Histerectomias (50%) • Vantagens – – – – – – Menor morbiletalidade Menor custo Menor tempo cirúrgico Menor dor pós-operatória Menor tempo de recuperação Menor perda sanguinea Videohisteroscopia - Indicações • Ablação Endometrial – Seleção de pacientes • • • • • • Prole definida ou esterilizadas Histerometria menor que 12 cm Ausência de dismenorreia severa Histologia do endométrio benigna Intolerância ao tratamento clinico Obesidade ou doenças sistêmicas Videohisteroscopia - Indicações • Ablação Endometrial – Tipos – Histeroscópicas • • • • Nd:YAG Laser Ressecção / alça monopolar Ressecção / alça bipolar Eletrocoagulação –rollerboll – Não histeroscópicas • • • • • • Balão térmico Diodo laser(endometrial laser intrauterine thermoterapy ELITT) Radiofrequência Fotodinâmica Microondas Crioablação Videohisteroscopia - Indicações • Ablação Endometrial – Complicações – – – – – – – – – Laceração do colo uterino Perfuração uterina Hemorragias Intravasamento Infecções Hematométrio Gravidez pós- ablação Câncer pós-ablação Recorrência do sangramento Videohisteroscopia - Indicações • Ablação Endometrial – Segmento Pós-ablação • • • • • • Antibioticoterapia Dor – antiinflamatórios/antiespasmódicos Descarga vaginal Retorno com 30 e 60 dias Rastreio – USG TV(3D) com doppler endometrial Associação com SIU-LNG – Resultados pós ablação – amenorréia/hipomenorréia • • • • Viscomi(2001) Pace(2002) Grispi (2003) Maia(2006) 90% 87% 88% 88% Videohisteroscopia - indicações • Ablação endometrial – Preparo da paciente • Documento de informações do procedimento • Histeroscopia prévia – biópsia com novak • Medicamentos – análogos do GnRH(opcional)
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