Técnica Cirúrgica Rigifix Tibial

Técnica
Cirúrgica
Indicações
Fraturas da tíbia:
Diafisárias fechadas (ideais) e Expostas.
Metafisárias:
Checar altura dos bloqueios na transparência.
Pré-operatório
Idealmente as fraturas devem ser operadas por essa técnica o mais precocemente possível.
Deve-se avaliar cuidadosamente as condições de pele e de partes moles, principalmente nas fraturas
expostas (infecções) e nas fechadas com muito edema (síndrome compartimental), para se programar o
melhor momento para se operar.
Estudo Radiológico
Tipo de fratura:
Região Diafisária: indicação ideal.
Região Metafisária: indicação limítrofe – dependendo da altura. Checar altura dos bloqueios na
transparência.
Grau de cominuição ou instabilidade: número de parafusos de bloqueio necessários para obtenção da
estabilização da fratura.
Desvios: principalmente encurtamento, com cavalgamento e/ou translação (instalação de tração
esquelética pré-operatória no calcâneo).
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TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente pode ser posicionado de duas maneiras para a cirurgia:
¨Em mesa comum, com a perneira semi-fletida e coxim sob o joelho que deverá permitir uma flexão de
pelo menos 90 graus. Nessa posição, um auxiliar deve manter a redução e o alinhamento da fratura
durante a cirurgia. Recomendamos o seu uso em fraturas recentes (poucos dias) ou então naquelas com
pouco desvio, principalmente encurtamento com translação.
Em mesa ortopédica de tração, com o joelho fletido a 100 graus. Esta posição é muito confortável e
prática, sendo recomendável principalmente nos casos mais antigos, com desvios de difícil redução ou
manutenção.
O uso do intensificador de imagens embora não essencial, mas facilita muito, principalmente na hora da
redução e checagem do posicionamento do guia intramedular de fresagem no fragmento distal da fratura.
Via de Acesso Proximal na Tíbia
Posicionamento do paciente na mesa:
Garroteamento do membro. Incisão longitudinal no centro do tendão patelar, desde a
tuberosidade anterior da tíbia, prolongando-se proximalmente até o polo inferior da patela.
No mesmo sentido, aprofunda-se a incisão através da gordura
de Hoffa até o plano ósseo.
Preparo do ponto de entrada da haste junto e anteriormente ao
planalto tibial, e atrás do tendão patelar.
Posicionar o Punção inicial curvo em direção à crista anterior da
tíbia (canal medular), aprofunda-lo com movimentos semicirculares, com cuidado para evitar-se a ocorrência de fraturas
iatrogênicas ao nível do planalto tibial ou lesão da inserção do
ligamento cruzado anterior.
Aprofundamento do furo com a fresa rígida de 7 mm,
acompanhado a direção da crista anterior da tíbia até atingir o
canal medular. Repetir o passo com a fresa rígida de 8mm
Passagem do fio guia intramedular olivado. Recomenda-se
fazer uma pequena curva na extremidade e fixa-lo firmemente
ao cabo em “T”, que facilita a sua introdução e passagem pelo
foco de fratura, especialmente naquelas de difícil redução ou
que estão parcialmente reduzidas.
Controle radiográfico ou com intensificador de imagens para certificação da passagem do guia
intramedular e o seu posicionamento em relação ao limite distal do canal medular da tíbia.
Fresagem
Afastar delicadamente as partes moles e o tendão patelar e
protege-los com o guia protetor de partes moles. O joelho
deverá estar posicionado em flexão de pelo menos 90 graus.
Fresagem progressiva cuidadosa do canal em baixa rotação
cuidado para não permitir que o fio guia escape da sua posição
intramedular, fixando-o com o cabo em “T” principalmente
durante a fresagem de retirada.
No fragmento distal, a fresagem deve prosseguir até sentir-se a
resistência do osso cortical ou então até 1mm a mais do que o
diâmetro da haste a ser introduzida (fresar até 10mm para haste
de 9mm ou até 11mm para haste de 10mm).
Na região metafisária proximal, fresar até 13mm (fresa curta).
Inserir a cânula trocadora dos fios
guias e trocar o fio olivado pelo liso.
Medir o tamanho da haste
como medidor telescópico.
Introdução da Haste
Introduzir cuidadosamente a haste com o fio guia em seu interior, com movimentos semi-rotatórios. É
comum a necessidade de impactação na introdução dos nos últimos centímetros da haste no canal.
Controle radiográfico ou de intensificador de imagens para
avaliar a redução (diástase foco) e o posicionamento da haste
no limite distal em relação à superfície articular distal da tíbia.
Conectar a régua mestra de gabarito já montada segundo as
medidas obtidas: comprimento pelo medidor telescópico,
prendendo firmemente.
IMPORTANTE: A posição da régua deve ser sempre medial.
Triangulação Anterior
Posicionar o guia anterior de 6,0 mm rosqueando-o até o fim na
régua para guia anterior.
Marcar a pele com o Punção reto de 6,0 mm.
Nesse momento, quando não estamos usando a mesa
ortopédica, é importante estar atento a um eventual desvio
rotacional da extremidade distal e corrigi-lo.
Fazer uma incisão na pele de aproximadamente 2,0 a 3,0 cm.
Divulsionar as partes moles até o plano ósseo.
Fazer a perfuração com a broca de 6,0 mm
até sentir que a mesma tocou a haste.
Introduzir o palpador anterior rosqueado pelo guia e certificarse de aparafusa-lo totalmente até sentir que a rosca travou no
seu fim.
Ajusta-lo até que o guia anterior toque o stop do palpador e
prende-lo firmemente com o parafuso do guia anterior de 6,0
Conexão do Palpador a Mão Livre
Importante: Caso não se consiga rosquear o palpador preso à
torre anterior. Desmonte-a e procure à mão livre o orifício do
palpador. Caso a dificuldade persista, pode-se ampliar o orifício
ósseo anterior com a fresa rígida.
Esse novo modelo de Haste Tibial permite a dinamização
proximal e distal através de orifício ovais .
Estes, podem ser utilizados de imediato em fraturas estáveis
(transversas ou obliquas curtas), permitindo a liberação de
cargas precoce, ou posteriormente após a retirada do parafuso
de bloqueio estático, a critério do cirurgião.
Bloqueio Distal
Introduzir o guia externo, pelos orifícios da régua mestra,
pressionando-o suavemente contra a pele até marcar.
Retira-lo e fazer uma incisão na pele no sentido transversal à
perna de forma que o guia externo possa ser introduzido com
folga.
Divulsão romba até o plano ósseo. Introduzir e pressionar o
guia externo, até que ele toque a superfície do osso. Isso é
importante na obtenção da medida correta do parafuso.
Introduzir o guia interno para broca de 4,0 mm.
Perfurar as duas corticais cuidadosamente sem forçar a broca
contra o osso, pois ela pode deslizar se a superfície não for
perpendicular, perdendo o orifício da haste.
Lembrar que o orifício de bloqueio Dinâmico é o mesmo usado
para o bloqueio Distal
Retirar o guia interno para broca de 4,0 mm.
Medir o tamanho do parafuso. O guia externo precisa estar em
contato com a superfície do osso.
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Fresagem do orifício com macho graduado de 5,0 mm.
Introduzir o parafuso de bloqueio 5,0mm com a chave
sextavada (se a medição da profundidade estiver correta, o final
da rosca do parafuso deverá coincidir com a marca na haste da
chave sextavada na extremidade do guia externo).
Proceder o controle radiográfico ou de intensificador de
imagens para confirmar a passagem do parafuso pelo orifício
de bloqueio da haste. Proceder da mesma forma com os
demais, lembrando que a haste tem a opção de orificio oval de
dinamização que é o mais distal de todos.
Impactação da Fratura
Quando houver diástase no foco, nesse momento deve-se
encaixar o impactador/extrator no cabo introdutor da haste
(quando na mesa ortopédica soltar a tração) e impactar a
fratura golpeando cuidadosamente no sentido cranial.
Bloqueio Proximal
Montar o suporte proximal angulado para perfuração oblíqua de
30 graus.
Introduzir o guia externo, pressionando suavemente contra a
pele até marcar. Retira-lo e fazer uma incisão na pele no sentido
transversal à perna de forma que o guia possa ser introduzido
com folga. Divulsão romba até o plano ósseo. Introduzir o guia
externo e pressiona-lo até que ele toque a superfície do osso.
Introduzir o guia interno para broca de 4,0 mm. Perfurar as duas
corticais cuidadosamente.
O bloqueio dinâmico é obtido diretamente na régua não sendo
necessário montar nenhum outro suporte para guia.
Retirar o guia interno. Medir o tamanho do parafuso. Fresagem
do orifício com macho graduado de 5,0 mm. Introduzir o
parafuso de bloqueio 5,0mm com a chave sextavada.
Proceder controle radiográfico ou de intensificador de imagens
para confirmar a passagem do parafuso pelo orifício de
bloqueio da haste. Proceder da mesma forma com o outro
parafuso de bloqueio quando se optar pelo seu uso.
Desconectar a régua mestra de gabarito e o cabo introdutor da
haste. Proceder controle radiográfico ou com intensificador de
imagens. Colocar o parafuso de tamponamento proximal da
haste.
Finalização
1. Sutura das incisões cirúrgicas.
2. Curativo.
3. Imobilização com tala gessada suro-podálica
PÓS-OPERATÓRIO
As trocas de curativos são procedidas de
acordo com a necessidade até a retirada dos
pontos.
Imobilização com tala gessada suro-podálica
é recomendável para analgesia e
recuperação das partes moles por 1 a 2
semanas no máximo.
Exercícios isométricos devem ser
encorajados o mais precocemente possível.
Inicia-se então o programa de exercícios
ativos e passivos para joelho e tornozelo.
Os controles radiográficos são realizados
mensalmente, ou sempre que forem
necessários até a evidência de consolidação.
Nos casos onde houve uma fixação estável, a
carga parcial com 10 kg pode ser liberada a
partir de 2 semanas.
Experiências revelam que, a dinamização da
haste foi necessária nas fraturas instáveis ou
fragmentadas, ou quando tenha ficado uma
diástase importante no foco de fratura, a partir
de 8 a 10 semanas, ou na presença de retardo
de consolidação, a partir de 12 a 16 semanas.
A carga total pode ser liberada após a
dinamização ou consolidação da fratura.
Instrumentais
DESCRIÇÃO
CODIGO
2.15.16.08460
2.15.16.09460
2.15.16.10460
2.15.16.11460
2.15.16.12250
2.15.16.13250
Fresa flexível c/ engate rápido Ø8 x 460mm
Fresa flexível c/ engate rápido Ø9 x 460mm
Fresa flexível c/ engate rápido Ø10 x 460mm
Fresa flexível c/ engate rápido Ø11 x 460mm
Fresa flexível c/ engate rápido Ø12 x 250mm
Fresa flexível c/ engate rápido Ø13 x 250mm
2.15.19.70350
2.15.19.80350
Fresa rígida c/ engate rápido Ø7 x 350mm
Fresa rígida c/ engate rápido Ø8 x 350mm
2.20.01.20115
2.20.05.25115
Fio guia liso Ø2,0 x 1150mm
Fio guia c/ oliva Ø2,5 x 1150mm
2.11.17.00000
Cabo em "T" p/ fio guia
2.10.02.40300
2.10.02.60300
Broca helicoidal Ø4,0 x 300mm c/ engate
Broca helicoidal Ø6,0 x 300mm c/ engate
2.23.03.60230
Punção inicial reto em "T" Ø6.0mm
2.23.02.00000
Punção inicial curvo médio
2.01.25.50240
Chave hexagonal 5.0mm c/ engate rápido
2.01.16.00012
Chave combinada 12 mm
2.01.17.12000
Chave em "T" cardam hexagonal 12mm
2.44.03.00001
Dimensionador telescópico p/ haste intramedular
2.03.08.50285
Macho p/ paraf. de bloqueio Ø5.0mm c/ eng. ráp.
2.22.00.00000
Martelo
2.09.04.00500
Cânula flexível 500mm
2.08.15.00001
Pinça p/ cânula trocadora de fio guia
IMAGEM
Instrumentais
CODIGO
DESCRIÇÃO
2.05.00.24090
Medidor de profundidade 90mm longo
2.02.35.60000
Guia anterior curto p/ broca Ø6,0mm tibia
2.02.35.60001
Guia anterior longo p/ broca Ø6,0mm tibial
2.02.34.84140
Guia externo 8/4 x 140mm Rigifix II
2.02.31.40001
Guia interno p/ broca Ø4,0mm Rigifix II
2.13.04.50001
Pino de prova Ø5.0 mm Rigifix II
2.14.13.00003
Impactador curto p/ haste intramedular
2.16.10.00003
Extrator/impactador de haste intramedular Rigifix II
2.49.03.00001
Apalpador anterior rosqueado c/ stop regulável
2.75.01.00002
Adaptador para perfurador canulado
2.11.14.00000
Cabo em “T” com adaptador
2.02.17.00002
Guia protetor de partes moles
2.64.01.00005
Mesa p/ montagem do guia de haste tibial Rigifix II
2.43.02.80045
Parafuso de conexão M8 x 45mm
2.31.03.00005
Régua mestra de gabarito tibial Rigifix II
2.31.04.00004
Régua p/ guia anterior tibial Rigifix II
IMAGEM
10
Instrumentais
DESCRIÇÃO
CODIGO
IMAGEM
2.75.06.00002
Acoplador de régua anterior tibial Rigifix II
2.39.06.00001
Suporte proximal angulado tibial Rigifix II
2.11.18.00005
Cabo de conexão haste/régua tibial Rigifix II
2.49.03.00003
Apalpador anterior fixo tibial
2.60.01.00007
Ponta para extrator de haste tibial Rigifix II
2.43.02.00014
Parafuso de conexão cabo/haste tibial Rigifix II
2.43.02.00015
Parafuso de conexão cabo/régua tibial Rigifix II
Implantes
HASTE BLOQUEADA TIBIAL
TAMPÃO
Ref. Nº 4.34.05.00000
COMP.
260mm
280mm
300mm
320mm
340mm
360mm
380mm
ø10mm Ref. Nº
4.11.15.10260
4.11.15.10280
4.11.15.10300
4.11.15.10320
4.11.15.10340
4.11.15.10360
4.11.15.10380
COMP.
260mm
280mm
300mm
320mm
340mm
360mm
380mm
SS
PARAFUSO
TIBIAL PROXIMAL / DISTAL
COMP.
ø9mm Ref. Nº
4.11.15.09260
4.11.15.09280
4.11.15.09300
4.11.15.09320
4.11.15.09340
4.11.15.09360
4.11.15.09380
SS
Rosca total
Ø5mm
Ref. Nº
4.24.39.50025
4.24.39.50030
4.24.39.50035
4.24.39.50040
4.24.39.50045
4.24.39.50050
4.24.39.50055
4.24.39.50060
0
COMP.
25mm
30mm
35mm
40mm
45mm
50mm
55mm
60mm
SS