Revisão dos Princípios Fundamentais de Prótese sobre Implante
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Revisão dos Princípios Fundamentais de Prótese sobre Implante
Revisão da Literatura Caderno Científico Revisão dos princípios fundamentais de prótese sobreimplante parafusada e cimentada Review of fundamental principles for screwed- and cement-retained implant-supported prostheses Luciana de Oliveira Silva* Eduardo Fraiha Henriques* Rodrigo Porto Guimarães** Francisco Mauro da Silva Girundi** Sergio Eduardo Feitosa Henriques*** Luiz Felipe Cardoso Lehman**** RESUMO Os implantes osseointegráveis representam grande avanço no tratamento odontológico, proporcionando significativa melhora no restabelecimento da saúde bucal, da função e da estética. Com seu advento, novos conceitos foram incrementados às técnicas de reabilitação oral. Ao revisar esses conceitos, o presente trabalho busca avaliar as vantagens, desvantagens, indicações e contraindicações de cada modalidade de retenção sobreimplantes. A pesquisa da literatura pertinente ao tema avaliou estudos clínicos, experimentais, revisões da literatura e livros entre os anos de 1981 a 2010. Muitas vezes, a escolha do tipo de retenção baseia-se somente na preferência do profissional, porém, a seleção do sistema de retenção deve ter uma indicação precisa para cada caso. Para tanto, o protesista deve ter conhecimento sobre os princípios fundamentais de passividade e adaptação da restauração protética, estética, espaço interoclusal, saúde dos tecidos moles peri-implantares, necessidade de manutenção, reversibilidade da restauração e aspectos oclusais de cada uma das opções protéticas para adequada execução dos casos clínicos. Conclui-se que a escolha do sistema de retenção não deve ser feita de forma genérica e sim ser individualizada dentro da particularidade de cada caso. Não devemos pensar que uma retenção seja melhor ou pior quando comparamos próteses retidas por cimento versus parafuso, o que deve ser levado em consideração são vantagens, desvantagens, indicações e contraindicações de cada caso em particular. Unitermos - Prótese dentária fixada por implante; Implantes dentários. ABSTRACT The osseointegrated implants represent a major advance in dental treatment, providing a significant improvement in the restoration of oral health, function, and aesthetics. Since its advent, new concepts evolved in techniques for oral rehabilitation. When reviewing these concepts, this study sought to determine the advantages, disadvantages, indications, and contraindications for each type of retention. The literature research evaluated clinical studies, research, literature reviews, and books between the years of 1981 to 2010. Oftentimes, the choice of retention is based solely on the preference of professional, but selection of the system should have an indication for each case. Thus, dental clinicians must know the fundamental principles of passivity and fit of prosthetic restorations; interocclusal space; aesthetic; peri-implant soft tissue health; need for maintenance; retrievability, and occlusal aspects of each prosthetic option for proper implementation in clinical cases. We conclude that the choice of retention system should never be made by chance, but individualized within the particularity of each case. Screwed- are not superior to cement-retained prostheses and vice-versa; thus one must take into account the advantages, disadvantages, indications, and contraindications of each particular case. Key Words - Implant-supported prosthesis; Dental implants. *Aluna do curso de Especialização em Prótese Dentária – Instituto de Estudos da Saúde/Belo Horizonte. **Mestre em Odontologia – área de Concentração em Implantodontia – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC/MG; Professor do curso de Especialização em Prótese Dentária – Instituto de Estudos da Saúde/Belo Horizonte. ***Coordenador do curso de Especialização em Prótese Dentária – Instituto de Estudos da Saúde/Belo Horizonte. ****Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia – Instituto de Estudos da Saúde/Belo Horizonte. REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(1):71-8 63 Silva LO • Guimarães RP • Henriques EF • Girundi FMS • Henriques SEF • Lehman LFC Introdução Considerando os índices de falhas dos implantes durante os primeiros anos após a descoberta da osseointegração1, pode-se dizer que a característica da reversibilidade foi de grande importância para as próteses múltiplas sobreimplantes, diante da possibilidade de alteração do planejamento pré-estabelecido em caso de falha de algum suporte. Com o avanço das técnicas, os índices de sucesso dos implantes passaram de 50% para 90% e, com isso, o fator reversibilidade passou a ter menor significância clínica2 ou indicações restritas e mais específicas3. As próteses parafusadas foram desenvolvidas visando a reversibilidade, no entanto, outros aspectos como a oclusão e a estética passaram a ser visualizados como fatores negativos nessa modalidade de retenção, após mudanças de conceitos surgidas a partir da inclusão de próteses unitárias no cenário da Implantodontia que passaram a exigir maior estabilidade de contatos oclusais e estética mais refinada. Com o objetivo de melhorar tais propriedades surgiram as próteses cimentadas que apresentam, dentre outras vantagens, a superioridade dos fatores estéticos e oclusais por não possuírem o orifício de acesso ao parafuso exposto na superfície2. Ambas as modalidades de retenção apresentam sucesso clínico comprovado. No entanto, os índices positivos dependem de uma série de fatores e particularidades relacionadas a cada caso, que direcionam a escolha do tipo de retenção a ser utilizada. Diante do exposto, este artigo teve como objetivo comparar vantagens e desvantagens, indicações e contraindicações entre as próteses cimentadas e parafusadas. Revisão da Literatura Passividade Estudos3 descreveram a passividade como o assentamento da prótese sobre o implante na ausência de tensões deletérias no sistema prótese/implante/osso. Sendo, portanto, um pré-requisito essencial para a manutenção da interface osso/implante e para o sucesso das reconstruções protéticas4. O processo de reabilitação, seja por meio de restaurações dento ou implantossuportadas, requer muitos procedimentos clínicos e laboratoriais. Cada etapa do processo, desde o procedimento de moldagem até a aplicação da cerâmica, pode incorporar erros insignificantes, mas a somatória de erros nas diferentes etapas pode gerar consequências com significado clínico e biológico principalmente em próteses suportadas por implantes, por não apresentarem tolerância a micromovimentação conferida aos dentes pelo ligamento periodontal5-6. Portanto, cada etapa deve ser desenvolvida com máxima precisão7. Pesquisadores relataram maior passividade das pró- 64 REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(1):71-8 teses cimentadas em relação às parafusadas, no entanto, uma situação totalmente passiva é difícil de ser obtida2,8. As próteses retidas por cimento favorecem o assentamento passivo pelo próprio espaço presente internamente para a ocupação do cimento e ao fato dos ajustes das interferências poderem ser realizados na superfície interna dos copings com auxílio de substâncias marcadoras9. Ainda, segundo alguns autores, a presença do cimento atua absorvendo as cargas mastigatórias2,7-8,10. Já as próteses parafusadas apresentam menor tolerância para erros, devido ao fato do assentamento da prótese ocorrer por um sistema de metal contatado diretamente a outro metal sem intermédio de cimento11. As possíveis complicações do assentamento não passivo podem ser mecânicas, como o afrouxamento ou fratura do parafuso, ou biológicas, como a possível reabsorção óssea causada pelo estresse gerado no tecido peri-implantar ou pelo desenvolvimento de uma microflora bacteriana no micro espaço, geralmente, presente na ausência de uma adaptação passiva entre o implante e o componente protético7,12. Pequenas tensões causadas pela ausência de passividade podem ser reduzidas ao longo dos anos pela remodelação óssea e casos onde tensões geradas pela falta de passividade ultrapassam o limite de tolerância da remodelação óssea, o resultado pode ir desde fratura ou afrouxamento dos parafusos até falha da osseointegração3. Fatores oclusais A escolha entre uma prótese retida por parafusos ou cimento tem grande influência no plano de tratamento e no desenho oclusal2. Em relação à oclusão, vários autores ressaltaram as vantagens das restaurações cimentadas em relação às parafusadas, uma vez que a manutenção dos contatos oclusais diretamente sobre a cerâmica garante a estabilidade oclusal. O mesmo não ocorre sobre a resina de obliteração do orifício oclusal própria das restaurações parafusadas, que por se desgastar mais rapidamente que a cerâmica presente ao seu redor, têm-se alterado a resultante de forças e consequentemente a estabilidade oclusal2,13-15. Sabendo-se que a largura média da mesa oclusal de um pré-molar varie entre 4,5 e 5,5 mm e de um molar entre 5 e 6 mm e considerando que o diâmetro do orifício de passagem de um parafuso seja de 3 mm, o que representa 50% da largura da mesa oclusal em molares e mais de 50% em pré-molares; sugere-se, portanto, condição crítica para o estabelecimento de oclusão ideal3,7,9. Além disso, a falta de suporte na região do orifício aumenta os riscos de fratura para a cerâmica, pois por questões estéticas nem sempre é possível infraestrutura metálica como suporte adequado16. Em coroas sobreimplantes na região posterior, a área de contato oclusal no fundo de fossa não é utilizada no caso de uma prótese parafusada. Ademais, a compensação Revisão da Literatura Caderno Científico No caso de implantes que apresentam inclinação inadequada, a correção poderá ser realizada por meio de intermediários angulados, porém, o uso de abutments angulados pode prejudicar a estética na área cervical, devido a maior altura da cinta metálica desse tipo de intermediário. Já nas próteses cimentadas, essa correção é facilmente realizada sem comprometimento estético, além de se obter melhor emergência subgengival3. por meio do deslocamento do contato oclusal para uma região fora da fossa central deve ser evitada, pois leva a um direcionamento de força fora do eixo axial do implante, gerando um momento fletor17. Atualmente, as opções de materiais utilizados para obliterar o orifício de acesso ao parafuso são as resinas compostas e cerâmicas (inserts). A utilização de resina composta para o fechamento dos orifícios não é eficiente no sentido de manter a oclusão estável por muito tempo devido ao desgaste gerado pelo atrito2,7. Espaço interoclusal Apesar de ser o procedimento de escolha de alguns autores13, nem sempre um espaço interoclusal satisfatório é observado para a confecção de próteses cimentadas. As próteses sobreimplantes retidas por cimento possuem limitações similares às das próteses convencionais. Na presença de um reduzido espaço interoclusal onde a redução da altura da parede axial de um componente protético torna-se necessária, a consequente limitação da retenção de uma coroa clínica curta, traz como melhor indicação o uso de coroas parafusadas por ter-se o parafuso como meio de retenção3,7. As próteses cimentadas necessitam de um componente vertical de pelo menos 5 mm de altura para oferecer retenção e resistência13. Neste caso, o sistema retido com parafuso é mais resistente às forças oclusais do que as coroas cimentadas13-14. Existem determinadas circunstâncias em que o espaço fica limitado até mesmo para as próteses parafusadas, pois uma distância mínima é requerida pelos componentes do sistema, além da necessidade de se ter um espaço suficiente para o fechamento do orifício do parafuso com material restaurador sem que haja sobrecontornos3. Estética Sob o ponto de vista estético, observa-se unanimidade entre os autores que colocam as restaurações cimentadas como sendo mais vantajosas do que as parafusadas2,7,10,13. O orifício de acesso ao parafuso é antiestético, ainda que isso possa ser minimizado pelos modernos compósitos opacos7. Mas, não há dúvida de que a ausência do orifício perpetua a integridade das superfícies, permitindo ao técnico de laboratório elaborar trabalhos altamente estéticos, como em uma prótese fixa convencional3. Sob a ótica da estética, pode-se dizer que as próteses cimentadas podem ser usadas universalmente, enquanto que as parafusadas somente quando a posição do implante permite que o orifício do parafuso se situe em uma área sem apelo estético8-9. No caso de implantes que apresentam inclinação inadequada, a correção poderá ser realizada por meio de intermediários angulados, porém, o uso de abutments angulados pode prejudicar a estética na área cervical, devido a maior altura da cinta metálica desse tipo de intermediário. Já nas próteses cimentadas, essa correção é facilmente realizada sem comprometimento estético, além de se obter melhor emergência subgengival3. Adaptação marginal e tecidos peri-implantares Os desajustes em interfaces, além de facilitar o acúmulo bacteriano, o que pode comprometer a saúde dos tecidos peri-implantares, também pode ser um fator preponderante na perda de torque dos parafusos protéticos18. As próteses parafusadas sobreimplantes exibem uma abertura marginal significativamente menor do que as restaurações cimentadas7,19. Alguns estudos20 relataram a ausência de diferença estatística em relação a desadaptação marginal presente no grupo das próteses parafusadas e cimentadas antes do torque. Porém, após o torque do parafuso observou-se redução da desadaptação marginal no grupo das próteses parafusadas. A desadaptação marginal nas próteses parafusadas após o torque é em média de 5,7 µm, enquanto para as próteses cimentadas com ionômero de vidro o valor é de 20,2 µm e para as cimentadas com fosfato de zinco, de 15,9 µm19. Nas próteses cimentadas um cuidado especial deve ser tomado no ato da cimentação final, ao se remover por completo o cimento extravasado7. A presença de cimento na região peri-implantar pode causar inflamação associada a inchaço, sensibilidade, aumento na profundidade de REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(1):71-8 65 Silva LO • Guimarães RP • Henriques EF • Girundi FMS • Henriques SEF • Lehman LFC sondagem, sangramento e/ou exsudato à sondagem, além de perda óssea peri-implantar21. A remoção de cimento não é fácil, principalmente quando a margem da restauração está subgengival. Pesquisadores22 compararam três materiais de cimentação definitiva, ionômero de vidro, cimento resinoso e fosfato de zinco. Os autores concluíram que o fosfato de zinco é de mais fácil remoção e o cimento resinoso, mais difícil de ser removido. Alguns autores recomendaram a remarcação dos pacientes uma semana após a cimentação definitiva, pois, desta maneira, é possível detectar precocemente a existência de resíduos de cimento7,21. Essa praticidade na remoção e reposicionamento das coroas parafusadas facilita as sessões clínicas de controle quando são necessários reparos e manutenções. Esse fator favorece a higienização dessa modalidade protética, permite monitoramento dos tecidos peri-implantares e possibilita a substituição dos componentes protéticos quando necessário7. Retenção Os fatores que influenciam a retenção das próteses cimentadas são basicamente os mesmos que influenciam a retenção em dentes naturais7. São eles: a) convergência ou paralelismo das paredes axiais – uma convergência de 6º é ideal para retenção das próteses23 – devido às características de preparo dos abutments, a retenção alcançada em próteses cimentadas sobreimplantes é três vezes maior que a retenção em dentes naturais2,7; b) área de superfície e altura: devido a localização subgengival dos abutments, esses possuem paredes axiais mais longas que os dentes naturais2,7; c) aspereza de superfície: a retenção friccional entre dois componentes metálicos é superior à retenção friccional resultante entre um coping metálico e um preparo em dente natural2,7; d) cimento: a vantagem da reversibilidade deixou de ser exclusiva das próteses parafusadas, pois as cimentadas podem ser fixadas com cimentos provisórios permitindo assim sua remoção2,7. 66 REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(1):71-8 Estudos mostraram que a retenção das próteses parafusadas é obtida pelo aperto dos parafusos que conectam o implante ao abutment e este à prótese7. Essa retenção é consequência da resistência friccional presente entre as roscas internas do implante e as roscas do parafuso de fixação. O objetivo principal do torque aplicado ao parafuso é gerar uma pré-carga adequada entre as espiras do implante e do parafuso para manter a união dos componentes. Autores concluíram em seu estudo de elementos finitos que o coeficiente de atrito é o principal fator que influencia a pré-carga24. Os parafusos mais utilizados são o de ouro e titânio7. Pesquisadores objetivaram em suas pesquisas análise comparativa entre parafusos de liga de titânio, liga de ouro e revestido de ouro25. Foram efetuados três torques subsequentes em cada um dos parafusos. Concluiu-se que o parafuso revestido de ouro apresentou maior tendência para deterioração da pré-carga com os torques repetidos, seguido pelo parafuso de liga de ouro e o de liga de titânio. O parafuso revestido de ouro apresentou maior pré-carga no primeiro torque, devido ao ouro ser um lubrificante eficaz, que reduz o coeficiente de atrito, gerando maior ângulo de rotação e maior tensão entre as roscas, fazendo com que ele se prenda de maneira mais eficaz e com menor risco de danificar as roscas. Porém, o parafuso de ouro deve ser usado somente na fixação final da prótese, evitando seu uso em procedimentos laboratoriais, para não danificar o revestimento de ouro que atua como excelente lubrificante, por se tratar de um material muito macio7,25. Reversibilidade Alguns autores recomendaram a confecção de próteses fixas parafusadas sobreimplantes, sugerindo que apenas a restauração parafusada possa ser removível. Essa característica de reversibilidade foi descrita como a principal vantagem das restaurações parafusadas2,8,10,15. Essa praticidade na remoção e reposicionamento das coroas parafusadas facilita as sessões clínicas de controle quando são necessários reparos e manutenções. Esse fator favorece a higienização dessa modalidade protética, permite monitoramento dos tecidos peri-implantares e possibilita a substituição dos componentes protéticos quando necessário7. A reversibilidade deixou de ser característica exclusiva das próteses parafusadas após alguns pesquisadores terem descrito técnicas que possibilitam a remoção das próteses cimentadas, entre elas, a fixação de próteses definitivas com cimentos provisórios3, ou ainda, a inclusão de dispositivos que auxiliam a remoção dessas próteses26. No entanto, autores relataram que mesmo com a utilização de cimentos provisórios, as próteses cimentadas podem ser de difícil remoção7,27-28, pois o cimento provisório utilizado em restaurações sobredentes naturais pode, certamente, ser um agente de fixação definitivo para metal cimentado Revisão da Literatura Caderno Científico TABELA 1 – VANTAGENS E DESVANTAGENS DE PRÓTESES SOBRE IMPLANTES RETIDAS POR PARAFUSO Vantagens Desvantagens - Reversibilidade - Dificuldade de adaptação passiva em próteses múltiplas - Uso em regiões com limitado espaço interoclusal - Fragilização da cerâmica na região oclusal - Melhor adaptação entre os componentes protéticos após o torque final - Dificuldade na obtenção da estética - Instabilidade de contatos oclusais TABELA 2 – VANTAGENS E DESVANTAGENS DE PRÓTESES SOBREIMPLANTES RETIDAS POR CIMENTO Vantagens Desvantagens - Melhor estética - Dificuldade de reversibilidade - Facilidade de adaptação passiva em próteses múltiplas - Remoção de cimento em regiões de sulcos profundos - Estabilidade de contatos oclusais a metal. Por causa da altura do abutment clínico, coroas sobreimplantes retidas por cimento temporário podem ser muito difíceis de serem removidas2,9. As próteses fixas implantossuportadas retidas por cimento podem ser fixadas com cimentos de resistência variada, selecionados em função do número e da localização dos pilares, altura, largura, grau de convergência, retenção, forma de resistência e formato2,13,15. Pesquisadores desenvolveram uma técnica denominada “cimentação progressiva”, a fim de facilitar a análise da capacidade retentiva do cimento e do abutment. Essa técnica é indicada na situação onde os intermediários não estão proporcionando a retenção esperada e, através dessa técnica, cimentos cada vez mais resistentes vão sendo utilizados até se obter a retenção desejada2. A característica de reversibilidade das próteses parafusadas não deve ser ignorada, sobretudo, em próteses extensas, porque a força aplicada para que uma prótese cimentada se solte, pode ser deletéria para os implantes3 (Tabelas 1 e 2). Discussão Parece existir um consenso entre os autores no que se refere à superioridade das próteses cimentadas sobre as parafusadas em relação à estética e oclusão2,7,10,13-15. Porém, a ausência de estética nas próteses parafusadas causada pela presença do orifício de acesso do parafuso está restrita somente às áreas de pré-molares e molares inferiores, pelo fato de que os mesmos estejam em áreas mais aparentes e ainda assim, atualmente, existem materiais restauradores modernos que podem diminuir a cor cinza aparente nessas áreas7. Estudos sugeriram que a inclinação inadequada de implantes possa ser corrigida através de intermediários - Dificuldade na obtenção da estética - Instabilidade de contatos oclusais angulados8-9. No entanto, outro autor lembrou que o uso de pilares angulados pode prejudicar a estética na área cervical dos implantes devido a maior altura da cinta metálica desse tipo de intermediário e relata ainda que a opção por próteses cimentadas utilizando-se intermediários personalizados do tipo munhão ou Ucla poderia ser mais vantajosa, pois a correção da angulação pode ser realizada sem prejuízos para a estética3. As próteses cimentadas têm potencial para serem completamente passivas devido ao espaço para o cimento que ainda atua absorvendo as cargas mastigatórias7-8,13. Pesquisadores acrescentaram que qualquer interferência no interior do coping pode ser marcada com substâncias evidenciadoras e eliminadas através de desgastes internos9. Outros acrescentaram que as próteses parafusadas apresentam tolerância zero para erros, pois não há espaço entre o intermediário e a coroa e sim um sistema de metal contra metal. Portanto, um quadro totalmente passivo é difícil de ser obtido2. Uma vantagem marcante da prótese parafusada é a reversibilidade10. Contrariamente, outros autores2 afirmaram que não há justificativa para o uso das próteses retidas por parafuso quando o assunto é reversibilidade, pois a cimentação progressiva poderá ser usada até se obter a retenção ideal. Contrário a esses pensamentos, a principal desvantagem das próteses cimentadas pode ser a sua dificuldade de remoção e recuperação, mesmo com a utilização de cimentos provisórios7. Estudos acrescentaram que o cimento provisório utilizado em restaurações sobredentes naturais pode, certamente, ser um agente de fixação definitivo para metal cimentado a metal9-10. Um dos poucos fatores que justificam o uso das próteses parafusadas é a necessidade de confeccionar próteses em espaços interoclusais limitados, o que não proporciona REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(1):71-8 67 Silva LO • Guimarães RP • Henriques EF • Girundi FMS • Henriques SEF • Lehman LFC boas condições de retenção para as próteses cimentadas13. Por outro lado, a prótese cimentada oferece como vantagens melhor oclusão, melhor estética e maior potencial para completa passividade. Avaliando a biocompatibilidade peri-implantar, auto2 res relataram que presença de cimento na interface entre a coroa e o intermediário promove vedação que impede o ingresso de bactérias, mas existe uma preocupação adicional relacionada à presença de linhas de cimento muito espessas, decorrentes da desadaptação da prótese sobre o intermediário, pois a dissolução do cimento pode ocasionar a retenção de bactérias nessa interface, levando à inflamação dos tecidos peri-implantares3,7,21. Apesar da ausência de cimento no sulco gengival como um fator positivo para as próteses parafusadas7, outros autores21 acrescentaram que as coroas parafusadas podem apresentar problemas caso haja afrouxamento dos parafusos de retenção ocasionando acúmulo de placa bacteriana e inflamação dos tecidos peri-implantares. Nenhum método de retenção é superior a outro, clinicamente ou biologicamente, avaliando aspectos como tecidos peri-implantares, complicações protéticas e nível marginal de osso peri-implantar9. Conclusão A seleção do tipo de retenção protética não deveria partir de preferências pessoais ou costume na prática clínica. Além disso, a escolha do sistema de retenção não deve ser feita de forma genérica e sim ser individualizada dentro da particularidade de cada caso. Não devemos pensar que uma retenção seja melhor ou pior quando comparamos próteses retidas por cimento versus por parafuso, o que deve ser levado em consideração são vantagens, desvantagens, indicações e contraindicações de cada caso em particular. Recebido em: jul/2010 Aprovado em: jan/2011 Endereço para correspondência: Rodrigo Porto Guimarães Av. Brasil, 283 – Sala 1.701 – Santa Efigênia FALTA CEP – Belo Horizonte - MG Tel.: (31) 3241-5547 [email protected] Referências 1. Adell R, Lekholm U, Rockier B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10(6):387-416. 2. Hebel KS, Gajjar RC. Cemented-retained versus screw-retained implant restorations: achieving optimal occlusion and esthetics in implant dentistry. J Prosthet Dent 1997;77(1):28-35. 3. Franciscone CE. Odontologia integrada: atualização multidisciplinar para o clinico e o especialista. Rio de Janeiro: Pedro Primeiro; 1999.p.104-8. 4. Hamata MM, Zuim PRJ, Rocha EP, Assunção WG. Adaptação passiva em implantes osseointegrados. Rev Bras Implantodont Protese Implant 2005;12(47/48):228-35. 5. Nicholls JT. The measurement of distortion: theoretical considerations. J Prosthet Dent 1977;37(5):587-96. 6. Nicholls JT. The measurement of distortion: concluding remarks. J Prosthet Dent 1980;43(2):218-23. 7. Michalakis KX, Hyrayma H, Garefis PD. Cement-retained versus screw-retained implant restorations: a critical review. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18(5):719-28. 8. Chee W, Jivraj S. Screw versus cemented implant supported restorations. Br Dent J 2006;201(8):501-7. 9. Vigolo P, Givani A, Majzoub Z, Cordioli G. Cemented versus screw-retained implantsupported single-tooth crowns: a 4-year prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(2):260-74. 10. Taylor TD, Agar JR, Vogiatzi T. Implant prosthodontics: current perspective and future directions. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(1):66-75. 11. Michalakis KX, Pissiotis AL, Hyrayma H. Cemented failure loads of 4 provisional luting agents used for the cementation of implants supported fixed partial dentures. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(4):545-9. 12. Kallus T, Bessing C. Loose gold screws freuquently occur in full-arch fixed prostheses supported by osseointegrated implants after 5 years. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9(2):169-78. 13. Misch C. Prótese sobre implantes. São Paulo: Santos; 2006.p.549-94. 14. Fernandes Neto AJ, Neves FD, Prado CJ. Prótese implantada cimentada versus parafusada: a importância da seleção do intermediário. Robrac 2002;11(31):22-6. 15. Zarone F, Sorrentino R, Trainic T, Di Lorio D, Caputo S. Fracture resistance of implant 68 REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(1):71-8 prosthesis: which is better? Int J Oral Maxillofac implants 1999;14 (1):137-26. 16. Lee A, Okayasu K, Wang HL. Screw- versus cement-retained implant restorations: Current concepts. Implant Dent 2010;19:8-15. 17. Franciscone CE, Carvalho PSP. Prótese sobre implantes. São Paulo: Santos; 2008.p.67-73. 18. Taylor TD. Prosthodontic problems and limitantions associated with osseointegration. J. Prosthet Dent 1998;79(1):74-8. 19. Keith SE, Miller BH, Woody RD, Higginbottom FL. Marginal discrepancy of screwretained and cemented metal Ceramic crows on implant abutments. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14(3):369-78. 20. Guichet DL. Load transfer in screw-and cement-retained implant fixed partial denture desing (abstract). J Prosthet Dent 1994;72(6):631. 21. Pauletto N, Lahiffe BJ, Walton JN. Complications associated with excess cement around crows on osseointegrated implants: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14(6):865-8. 22. Agar JR, Cameron SM, Huchbanks JC, Parker MH. Cement removal from restoration luted titanium abatments with simulated subgingival margins. J Prosthet Dent 1997;78(1):43-7. 23. Jorgensen KD. The relationship between retention and convergence angle in cemented venner crows. Acta Odontol Scand 1995;13(1):35-40. 24. Lang AL, Kang B, Wang RF, Lang RB. Finite element analysis to determine implant Preload. J Prosthet Dent 2003;90(6):539-46. 25. Byrne D, Jacobs S, Connell OB, Houston F, Claffey N. Preloads generated with repeated tightening in three types of srews used in dental implant assemblies. J Prosthodontics 2006;15(3):164-71. 26. Ichikawa T, Ishida O, Watanabe M, Tomotake Y, Wei H, Jianrong C. A new retrieval system for cement-retained implant superstructures: A technical report. J Prosthodontics 2008;17:487-9. 27. Preiskel HW, Tsolka P. Cement- and Screw-Retained Implant-Supported Prostheses: Up to 10 Years of Follow-up of a New Design. Int j oral maxillofac implants 2004;19:87-91. 28. Kim SG, Park JU, Jeong JH, Bae C, Bae TS, Chee W. In vitro evaluation of reverse torque value of abutment screw and marginal opening in a screw – and cement- retained implant fixed partial denture design. Int j oral maxillofac implants 2009;24:1061-7.