moldagem_em_PT

MARCELO PAUPERIO GEORGETTI
" MOLDAGENS EM PRÓTESE TOTAL "
Trabalho apresentado ao módulo
“ Moldagem em Prótese Total ” como exigência
parcial ao título de MESTRE em Prótese Dental
sob orientação do Prof. Dr. Vyto Kiausinis.
UNIVERSIDADE CAMILO CASTELO BRANCO
SÃO PAULO
1995
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ___________________________________________PAG. 03
REVISTA DA LITERATURA _______________________________PAG. 04
DISCUSSÃO _____________________________________________PAG. 09
TÉCNICAS DE MOLDAGEM _______________________________PAG. 10
CONCLUSÃO ____________________________________________PAG. 17
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS _________________________PAG. 18
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INTRODUÇÃO
Attanasio4 cita Heartwell e Rhan definindo as moldagens para prótese
total (P.T.) como um registro negativo de toda área de apoio e estabilização da
Prótese e das áreas de selamento de borda presentes em uma boca edentada".
Cita ainda Sharry adicionando que este recobrimento máximo não deve
interferir com os "movimentos musculares normais", impedindo através disso,
qualquer deslocamento da prótese ou ulceração dos tecidos orais.
Roberts citado por Klein e Broner12 salienta ainda que " a realização das
moldagens para P.Ts. é um importante passo na confecção da prótese, pois boas
moldagens contribuem para retenção, estabilidade e conforto do trabalho
executado. Elas são as bases sobre as quais nós iremos construir nossas
próteses e portanto merecem nossos melhores esforços".
Para entender os objetivos da confecção de uma P.T., é importante rever
os conceitos de retenção e estabilidade. O aumento do potencial de retenção,
conseguido através de um selamento de borda e de superfícies corretamente
contornadas e polidas, não devem ir contra a musculatura em função. As forças
físicas são de coesão, adesão e tensão interfacial, que está diretamente ligada à
lâmina de saliva entre a base da prótese e os tecidos. As forças fisiológicas são
principalmente musculares e são exercidas pelas bochechas, lábios e língua. A
retenção da base da prótese é mantida por um constante inter-relacionamento
entre as forças físicas e fisiológicas durante a fala, mastigação e deglutição 18.
Todos esses princípios físicos e fisiológicos desejados em uma P.T.
básicamente serão conseguidos através das moldagens e mantidos através de um
adequado equilíbrio oclusal, tudo isso estando em harmonia com os princípios
mecânicos de uma P.T., onde a mastigação é fator primordial. Essa harmonia ou
esse equilíbrio entre esses diferentes princípios visa sempre a preservação do
suporte do osso alveolar, fator esse que também poderia ser considerado como
um dos objetivos principais.
As diferenças nas técnicas para as moldagens finais, ou moldagens
funcionais ou moldagens corretivas podem ser agrupadas como aquelas que: 1)
registram os tecidos moles em uma posição funcional (posição tecidual sob ação
de pressão, que essencialmente provoca deslocamentos desse tecido) e 2)
aquelas que registram os tecidos moles em suas posições de repouso, ou seja,
sem qualquer deslocamento (técnica da mínima pressão ou "mucostática") 18.
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Neste trabalho serão abordadas e discutidas as diferentes técnicas com os
diferentes materiais relacionados às moldagens para P.Ts. que tem sido
reportadas na literatura e usadas na prática clínica.
REVISTA DA LITERATURA
Independente da técnica empregada para tratar os pacientes com P.Ts., o
objetivo principal deveria ser uma interação ideal entre a borda da prótese com
os tecidos, resultando em uma íntima adaptação 16.
Tomando-se isso como base, pode-se citar as especificações formuladas
por Roberts citado por Klein e Goldstein 9 onde dizia que "a forma da área que
apoiará a prótese... deveria ser registrada sem distorções" e "o desenho da área
basal... deveria ser registrado exatamente como é determinado pelos
movimentos funcionais dos tecidos bordejantes". Isto quer dizer que deveremos
ter uma "cópia" fiel das zonas de suporte tanto principal (crista de rebordo
alveolar) como secundário (vertentes Vestibular e Lingual do rebordo), tendo
também em vista todas as estruturas que irão circundar as bordas da prótese e,
acrescentaria ainda em que tipo de estrutura a prótese irá se apoiar.
Barreñas e Odman1 relatam que o espaço limítrofe ao qual a P.T. pode
ser adaptada sem criar distúrbios funcionais - o espaço protético ou zona neutra
ou espaço protético funcional - tem sido descrito, discutido e analisado em
muitos trabalhos ao longo dos anos.
A mucosa oral do paciente desdentado é objeto de forças mecânicas que
variam em natureza. Essas forças podem ser estimulantes, assim como o efeito
massageante da língua e de alimentos suaves, ou desfavoráveis, assim como os
alimentos relativamente duros. Com a colocação das P.Ts., as forças que agem
sobre a mucosa são considerávelmente modificadas. Tanto as forças traumáticas
como as de "massagem" (estimulação) são prevenidas através de um contacto
direto da prótese com os tecidos. Sendo assim, os tecidos são diretamente
afetados pelas próteses mal adaptadas e pelo deslocamento mecânico dos
mesmos, feito pela base da prótese 24.
Não podemos nos esquecer ainda que a musculatura impõe propriedades
de retenção e estabilidade para a base da P.T., base essa que quando bem
adaptada irá promover grande longevidade para o rebordo alveolar residual 18.
Apesar da área basal poder ser uma região capaz de receber uma carga,
ou uma força ativa ou passiva, os tecidos periféricos obrigatóriamente devem
receber forças passivas e compatíveis com sua fisiologia. Dessa maneira a zona
5
de mucosa oral ou mucosa não-queratinizada (com tecido conjuntivo frouxo e
fibras elásticas), deverá ser moldada diferentemente e com materiais de
moldagem diferentes do que a mucosa inserida (densamente queratinizada)9.
Os diferentes tipos de mucosa associados às diferentes técnicas de
moldagem devem ser observados na confecção das P.Ts. A técnica de
moldagem utilizada, desempenha um grande papel no tipo de reação dos tecidos
de suporte. De um modo geral, essas técnicas dividem-se em técnica da mínima
pressão ("mucostática"), máxima pressão e pressão funcional 14, diferindo
um pouco conforme o autor, mas sempre seguindo uma dessas filosofias.
Executando uma técnica ou outra, os objetivos serão sempre os mesmos,
e procuram seguir as orientações impostas por cada filosofia de trabalho
diferente, buscando sempre os melhores resultados.
As técnicas que preconizam a máxima pressão geralmente se utilizam
de materiais de moldagem com pouco escoamento e que produzem grande
afastamento dos tecidos. Klein e Broner12 relatam que os proponentes dessa
filosofia declaram que obtêm uma boa retenção inicial, mas com sua perda após
um curto período de tempo devido à alterações teciduais.
Os objetivos da técnica de máxima pressão são para proporcionar uma
melhor distribuição de cargas e para melhorar o selamento de borda ou o
selamento periférico. Deve-se saber que uma pressão contínua sobre os tecidos
durante a função e durante o repouso é potencialmente prejudicial e interfere na
circulação do sangue, dos nutrientes e no metabolismo desses tecidos. Já as
filosofias que preconizam a mínima pressão ou mucostática, estão
primáriamente interessadas na preservação dos tecidos através da garantia de
um suplemento sanguíneo normal e de uma circulação dos fluidos intersticiais
14
.
Klein e Broner12 advogam que na técnica mucostática há um descuido do
contorno e adaptação de borda e que foi uma técnica originalmente formulada
por PAGE, que sugeria a necessidade de identificar os fatores físicos de adesão,
coesão e tensão interfacial e de pressão atmosférica nas moldagens. Citam ainda
Addison que defende essa filosofia e Applegate que a considera como uma
técnica nada prática pois resulta em uma base que ficará firmemente adaptada
em algumas áreas, as quais farão todo o trabalho, e frouxamente adaptada em
outras áreas que irão fazer pouco ou nenhum trabalho.
6
El-Khodary, Shaaban e Abdel-Hakim 24 citam autores que se opõem a
esta técnica por sugerir uma pobre adaptação de borda e uma distribuição
desigual de cargas durante a função.
Em se tratando agora da técnica da pressão funcional, a moldagem é
obtida através de um material de alto escoamento usado em conjunto com uma
moldeira construída de um molde obtido com a moldagem preliminar.
Klein e Broner12 citam também Montieth relatando que essa filosofia
oferece a única maneira na qual toda a área de apoio da prótese distribuirá de
forma uniforme a força mastigatória.
A técnica de pressão funcional combina as melhores características das
técnicas da mínima e da máxima pressão12 e é vista como uma solução para os
problemas de selamento de borda, circulação sanguínea normal e distribuição
favorável de forças durante a função14.
Citando o trabalho de El-Khodary, Shaaban e Abdel-Hakim24 que fazem
um estudo comparativo entre as 3 filosofias de moldagem e entre os resultados
histopatológicos e histoquímicos obtidos, concluem que a pressão funcional de
moldagem mostra-se como a mais protetora da mucosa de suporte subjacente,
enquanto que a da máxima pressão afeta os tecidos direta e desfavorávelmente.
Portanto, a pressão funcional é o método recomendado para as moldagens,
visando a preservação dos tecidos de suporte da P.T..
Apesar da necessidade de entendimento de todos esses princípios e
filosofias que irão nos orientar na preservação das estruturas orais, deve-se
conhecer também os fatores que podem prejudicar essa preservação ou até
mesmo acelerar a destruição; entre eles podemos citar segundo Bolouri e Mc.
Kinney5 o uso prolongado de P.Ts. mal-adaptadas maxilares, a colocação de
próteses imediatas superiores sem qualquer modificação ou correção, ou mesmo
reembasamentos após 6 meses da extração, o uso de dentes de porcelana
anteriores superiores e inferiores em combinação com dentes posteriores em
acrílico, ou a "Síndrome Combinada", citada também por Schmitt25, que é
uma síndrome descrita por Kelly onde se faz necessário a presença de P.T.
superior associada à prótese parcial removível inferior de extremidade livre e
com a presença de dentes naturais anteriores inferiores. Esta situação provocará
: 1) perda óssea da parte anterior do rebordo alveolar superior, 2) extrusão das
tuberosidades, 3) hiperplasia papilar no pálato duro, 4) extrusão dos dentes
anteriores inferiores e 5) perda óssea sob a base da prótese parcial removível.
7
Para iniciarmos agora o desenvolvimento das moldagens, procurando por
em prática todas as observações vistas anteriormente e querendo alcançar todos
os objetivos necessários já descritos, deve-se começar com o correto
selecionamento das moldeiras, que serão os anteparos para os materiais de
moldagem que possibilitarão a confecção do molde.
Segundo Devlin15 é essencial que exista uma moldeira "especial", com
espaço interno uniformemente distribuído, contendo o material de moldagem,
que entrará em contacto com os tecidos, também de uma forma uniforme,
durante sua inserção na boca.
Inúmeras formas de confecção de moldeiras são enfatizadas durante o
desenrolar das técnicas de moldagem própriamente ditas. De imediato pode ser
citado o trabalho de Gordon, Johnson e Drennon2 onde mostram o efeito da
seleção da moldeira na precisão das moldagens com elastômeros. Avaliam a
fidelidade de reprodução dos modelos feitos, usando diferentes moldeiras com
diferentes materiais de moldagem (silicona de adição, poliéter e polisulfide). As
moldeiras foram feitas com resina acrílica, com material termoplástico e
plástico e obtiveram como resultados, que as moldeiras individuais apresentam
maior acuidade quando comparadas às moldeiras de estoque; que as moldeiras
termoplásticas e de resina acrílica obtiveram práticamente os mesmos resultados
e que as moldeiras de estoque plásticas produziram modelos com grandes
alterações dimensionais quando comparados ao modelo padrão, alterações essas
na forma do arco e nas dimensões no sentido antero-posterior.
Muitos autores, como ainda será visto, tomam cuidados especiais em
relação às bordas das moldeiras, tanto para as moldagens preliminares como
para as moldagens corretivas, tanto em moldeiras de estoque como em
moldeiras individuais. Esse cuidado especial nada mais é do que uma
individualização ainda maior das moldeiras, buscando melhores resultados à
P.T..
A moldagem de borda, tanto para melhorar as condições das moldeiras
como para a moldagem de borda própriamente dita, procura melhorar a
adaptação da borda da base da P.T. à chamada "prega mucolabial" ou
"fórnix" ou "fundo de saco" ou "fundo de sulco gengivo-geniano",
buscando sempre um melhor selamento periférico com um consequente
aumento de retenção e estabilidade da prótese.
Para esse tipo de moldagem deve-se realizar uma manipulação, em geral
dos lábios e bochechas, visando a movimentação da prega mucolabial e
registrando suas mais variadas posições quando em função e repouso.
8
Mc. Arthur13 relata que:
1) se a manipulação do lábio superior for muito vigorosa, o
material de moldagem de borda poderá ser deslocado em uma direção anteroinferior e o resultado será uma forma anterior de borda que não se contactará
aos tecidos em suas superfícies superior e interna. A subsequente adaptação e
retenção da P.T. estará comprometida.
2) os tecidos móveis dos lábios permitem, por si próprios, a
sobreextensão da prótese nas mãos do dentista que não está preocupado com
esse perigo. O material de moldagem de borda incorretamente manipulado
poderá deslocar excessivamente a mucosa da prega mucolabial. Isto implicará
em uma queixa pelo paciente de um volume exagerado, dor e carência de
retenção da prótese.
3) os tecidos móveis dos lábios permitem também a obtenção de
bordas extremamente espessas em sua secção transversal. Essa espessura pode
distorcer a prega mucolabial e o paciente posteriormente irá se queixar de um
aumento de volume da região anterior.
Mc. Arthur13 conclue ainda que a prega mucolabial deve ser manipulada
corretamente durante os procedimentos de moldagem de borda. Caso não seja, o
único recurso seria realizar um reembasamento da P.T., com todos os cuidados
para não repetir o mesmo erro.
Thomas8 estuda a relação entre a consistência dos materiais de
moldagem e os tecidos periféricos e revela que os materiais com diferentes
consistências interagem com os tecidos sulculares diferentemente durante os
procedimentos de moldagem; e já que a consistência do material está fora do
controle do operador, é muito importante a seleção do material com o
escoamento correto para uma interação ideal. Para isso é necessário qualificar a
distenção dos tecidos periféricos, para correlacionar com a consistência ótima
do material de moldagem , procedimento esse que será adquirido ao longo da
experiência.
A moldagem correta dos diferentes tecidos orais requer um material que:
1) cause o mínimo deslocamento dos tecidos periféricos , 2) seje fiel e exato , 3)
fácilmente manipulado, 4) não polimerize por imediata reação química e escoe
até o seu endurecimento, 5) tenha um bom escoamento na temperatura da boca e
6) seje dimensionalmente estável até ser confeccionado o modelo.
Hansen12 descreve um método para eliminar bolhas de ar no pálato
enquanto se executam as moldagens com qualquer material de grande
escoamento:
- manipular e aplicar o material na moldeira normalmente;
9
- depois da moldeira adequadamente preenchida, usar a espátula
para mover o excesso de material que se acumula na região do rebordo para o
centro do pálato;
- inverter a moldeira de modo que o material não volte para a
região de crista do rebordo pelo efeito da gravidade. As forças coesivas e
adesivas do material irão evitar que ele caia da moldeira;
- ao levar para a boca do paciente, retornar à posição normal e
rápidamente inserí-la antes que o excesso de material possa fluir de volta para a
crista do rebordo da moldeira.
DISCUSSÃO
Na definição das diferentes filosofias de moldagem ("mucostática",
máxima pressão e pressão funcional) citadas por Klein e Broner12 e El-Khodary,
Shaaban e Abdel-Hakim24, pode-se observar que na mucostática consegue-se
uma P.T. com deficiências no selamento de borda e má distribuição de forças
durante a mastigação23 pois está mais preocupada com que a prótese se extenda
sómente à mucosa de apoio (de revestimento), sendo assim vão existir sub-áreas
dentro da área basal que irão ser mais exigidas do que outras (12); vai promover
uma deficiência na retenção da base pois irá contar sómente com a força de
tensão interfacial entre a prótese e a mucosa, interpostas pela lâmina de saliva4.
A filosofia da pressão máxima, por outro lado irá exigir um máximo de
contacto (adaptação) entre toda a base e borda da prótese com a mucosa oral
durante a função4. Para isso se utilizam de moldagem com boca-fechada,
geralmente já com os planos de orientação confeccionados16,24 ou se utilizando,
para a moldagem corretiva, de moldeiras individuais não perfuradas associadas
à um material de moldagem com pouco escoamento (por exemplo a Godiva)
como advoga Tamaki27 ou Fournet-Tuller citado por Klein e Broner12.
Com esta técnica obtêm-se uma grande retenção inicial que será perdida
em um curto período de tempo devido à alteração tecidual12, portanto não é uma
técnica que visa a preservação dos rebordos alveolares residuais (um dos fatores
primordiais em uma P.T.).
10
Sendo assim, desenvolveu-se e desenvolve-se cada vez mais, a técnica da
pressão funcional, que busca as vantagens das duas demais técnicas, onde
procura um máximo de apoio e de área basal, sem causar qualquer dano às
estruturas anatômicas envolvidas. A maioria dos autores 3,4,5,6,7,12,14,15,16,17,18,23
advogam esta filosofia pois é a que irá promover os melhores resultados em
relação a retenção e estabilidade e em relação à preservação dos rebordos
residuais. Todos eles se utilizam, para a moldagem corretiva, de materiais com
grande poder de escoamento, que irão permitir grande fidelidade e grande
controle de espessura e largura de borda, aumentando o selamento periférico.
A moldagem de borda, própriamente dita, antes da moldagem corretiva,
também é preconizada, pois daria uma maior fidelidade dessa região, ficando
assim a precisão da moldagem corretiva uma consequência desse cuidado
especial. Para isso podemos citar diferentes materiais utilizados para a mesma
finalidade, e entre eles temos a Cera9,12, a Godiva de baixa fusão6,14,16,17, os
elastômeros17 e até mesmo o cimento cirúrgico periodontal21.
Para esses autores que preconizam a moldagem de borda, a seleção do
material de moldagem para a moldagem corretiva se torna fator de pouca
importância; a única exigência é que ele apresente grande escoamento e boa
estabilidade dimensional.
Pequenas diferenças existem quanto à manipulação dos tecidos
paraprotéticos. A única técnica que se preocupou com a moldagem da
musculatura vestibular e palatina ou lingual, visando obter um melhor suporte
auxiliar, oferecendo assim maior retenção da prótese com maior conforto ao
paciente, foi a MIODINÂMICA1, onde após a montagem dos dentes realiza a
moldagem da musculatura envolvida para esse suporte.
Práticamente a única contradição encontrada foi quanto ao tipo de
material utilizado para a moldagem corretiva após a moldagem de borda com
godiva de baixa fusão. Javid, Colaizzi e Jaggers16 indicam o uso de
mercaptanas e Hoffman, Bomberg e Bomberg6 e Hoffman, Bomberg, Hatch e
Benson17 salientam que as mercaptanas podem atacar a superfície das godivas,
contraindicando-as.
TÉCNICAS DE MOLDAGEM
Existe uma gama muito grande de diferentes tipos e técnicas de
moldagens porém todas elas seguem alguma filosofia, na qual acreditam, e no
geral buscam todos os mesmos objetivos inerentes de uma P.T..
11
Vamos poder dividir as moldagens em moldagens preliminares, ou
primeiras moldagens, ou moldagem anotômica e em moldagens corretivas, ou
segundas moldagens, ou moldagem funcional. Fato é que em P.T. faz-se
necessária a execução de pelo menos essas duas moldagens, para nas
preliminares buscarmos o máximo de área basal e nas corretivas conseguirmos
uma fidelidade e um detalhamento muito grande de toda essa área basal
conseguida, além de uma precisão também muito grande de toda extensão,
altura e largura de borda. Para isso também serão descritas técnicas de
moldagem de borda.
Para as MOLDAGENS PRELIMINARES podemos citar inúmeros
autores com suas diferentes técnicas.
Klein e Goldstain9 e Klein e Broner12 descrevem a moldagem preliminar
com GODIVA onde primeiramente ajustam, por desgaste, a moldeira de
estoque de alumínio à boca do paciente e depois de confeccionado o molde com
godiva, recortam toda sua borda e executam agora a moldagem de borda
própriamente dita com cera (Kerr impression wax, Sybron); cera esta que
permanecendo sob a temperatura da boca manterá seu escoamento conseguindo
o registro das estruturas anatômicas e suas posições fisiológicas.
Cuidado especial deve ser tomado, para qualquer técnica que se utilize
de cera para moldagem, na hora da confecção dos modelos. Para este deve ser
feita uma mistura na proporção de 1/1 de gesso e pedra pomes pois esta inibirá a
reação exotérmica de cristalização do gesso, o que poderia distorcer o molde
feito com cera9.
Klein e Broner12 advogam ainda a confecção de moldeiras individuais
em resina acrílica perfuradas para a execução da moldagem corretiva com pasta
de óxido de zinco e eugenol, alegando que essas perfurações iriam promover
um "escape" do material de moldagem, eliminando a pressão hidráulica que
seria imposta aos tecidos, minimizando distorções.
Existem ainda autores que indicam a moldagem preliminar com godiva, a
confecção de moldeiras em resina acrílica para posterior moldagem de borda e
moldagem corretiva. Tanto godiva de baixa fusão como elastômeros poderão
ser utilizados para a moldagem de borda. Para a moldagem corretiva o tipo de
material utilizado terá mínima importância se a moldagem de borda for
adequadamente executada. O único critério para a seleção do material seria que
ele apresentasse um bom escoamento, não sendo muito viscoso para não
comprimir excessivamente os tecidos moles6,17.
12
Encerrando as técnicas que se utilizam de godiva para primeira
moldagem pode-se relatar uma técnica que reduziria o tempo gasto para a
execução das moldagens pois em apenas uma etapa clínica seriam feitas tanto a
moldagem preliminar como a corretiva. Para isso seria feita uma moldagem
inicial com godiva, a godiva seria agora recortada em sua borda e removida da
moldeira metálica. A moldagem de borda será realizada com godiva de baixa
fusão e utilizando-se desse molde, como sendo a moldeira individual, executase a moldagem corretiva que poderia ser feita com pasta de óxido metálico
(LURALITE,Sybron Kerr), ou pasta de óxido de zinco e eugenol, ou elastômero
ou hidrocolóide irreversível . Tudo isso teria como desvantagem o fato da
" moldeira de godiva " ser frágil, se quebrar fácilmente e ser de difícil
manipulação 6,14,17.
Javid, Colaizzi e Jaggers16 citam uma técnica semelhante à
anteriormente descrita porém confeccionam planos de orientação em cera sobre
a "moldeira de godiva" antes da moldagem corretiva, que será agora realizada
com os planos em oclusão e utilizando-se de materiais que podem ser pasta de
óxido de zinco e eugenol ou mercaptanas de baixa viscosidade ou siliconas
leves também com grande escoamento .
Mudando um pouco de técnica, Attanasio4, El-Khodary, Shaaban e
Abdel-Hakin24 preconizam o uso de HIDROCOLÓIDES IRREVERSÍVEIS
(Alginato) para as moldagens preliminares com posterior confecção de moldeira
individual em resina acrílica.
Hoffman, Bomberg e Bomberg6 salientam que 60% das faculdades de
odontologia dos E.U.A. indicam o uso de hidrocolóides irreversíveis para a
primeira moldagem e que moldeiras de resina acrílica são utilizadas em 93%
das escolas.
Tempo clínico e instrumentais reduzidos podem ser considerados como
as vantagens dessa técnica porém uma dificuldade na obtenção de extensão
adequada das estruturas anatômicas na primeira moldagem, necessárias para a
fabricação das moldeiras individuais para a moldagem corretiva, pode ser
considerada como desvantagem6.
Os autores não descartam ainda a necessidade da realização das
moldagens de borda com moldeira de acrílico, da mesma forma que aquelas
executadas para as técnicas de moldagem com godiva6,17.
13
Kirk e Holt21 descrevem uma técnica para moldagem de borda com o uso
de cimento cirúrgico periodontal (Perio-Pack) salientando a vantagem da não
necessidade do uso de qualquer adesivo e com um amplo tempo de trabalho. "O
material se torna rígido e registra fielmente os detalhes".
Appelbaum e Rivetti18 apresentam outra técnica um tanto quanto
diversificada, onde realizam uma primeira moldagem preliminar, constroem
uma moldeira com planos de orientação em cera e moldam novamente com cera
de impressão (Kerr Iowa Wax). Uma nova moldeira em resina acrílica é feita
para a moldagem corretiva, sendo que nessa segunda moldeira é aplicada
internamente uma resina "soft" (Soft Resin Liner - Coe Soft - Coe Lab. Inc.) nas
concavidades retentivas do modelo. A moldagem corretiva pode ser realizada
agora com pasta de óxido metálico, ou elastômeros ou “ modified impression
plaster ” (PLASTOGUM, Harry J. Boswrth Co.). Concluem que com essa
técnica a musculatura impõe propriedades de retenção e estabilidade para a base
de P.T. promovendo uma maior preservação do rebordo alveolar.
Executadas as moldagens preliminares, na maioria das técnicas constroese uma moldeira individual em resina acrílica que pode ou não receber um
tratamento mais detalhado de borda, para depois ser preenchida com um
material de moldagem que possua agora um grande escoamento, permitindo
então a moldagem corretiva; que por sua vez nos dará uma fidelidade muito
maior de detalhes de toda a área basal acentuando assim os princípios físicos e
fisiológicos já descritos, necessários em uma P.T..
Nas moldagens preliminares a diferença básica entre as técnicas pode-se
dizer que é em relação ao tipo de material escolhido para a técnica, se ele é
elástico ou não. E dependendo do tipo de material escolhido teremos uma
moldagem que provocou afastamento dos tecidos (materiais anelásticos - por
exemplo a Godiva), ou uma moldagem que procurava registrar os tecidos com
seus contornos fisiológicos, sem afastamento ou distorções ( materiais elásticos
- por ex. Alginato e Siliconas ).
Então para a moldagem preliminar é possível dividí-la em moldagem
com "compressão" (afastamento) ou não; Já para as moldagens corretivas,
praticamente todas as técnicas se utilizam de materiais com grande escoamento,
onde conclue-se que o afastamento dos tecidos não é mais desejado, entrando
em questão agora as filosofias de moldagem (mucostática, pressão máxima e
pressão funcional) que irão indicar, não mais o afastamento ou não dos tecidos,
mas sim o tipo de força exercida durante o ato da moldagem e em que condições
os tecidos de suporte e periféricos devem ser registrados, se em função ou não.
14
Para isso também serão encontradas técnicas que preconizam a
moldagem com a "boca-fechada" ou com a "boca- aberta".
Tryde citado por Attanasio4, advoga a técnica de boca-fechada ou técnica
da pressão definida, na qual os tecidos são registrados em uma posição
funcional com o paciente executando sua força mastigatória sobre o material de
moldagem. Os proponentes dessa técnica acreditam que os tecidos irão
permanecer em contacto com a prótese durante a mastigação. Outros, entretanto,
acreditam que as próteses não estarão bem adaptadas na posição de repouso,
quando os tecidos distorcidos tenderão a retornar às suas posições normais,
tendo assim um inadequado contorno periférico, resultando em próteses
sobreextendidas.
A técnica de boca-aberta registra os tecidos em suas posições sem
deslocamentos. Com a técnica mucostática ou da mínima pressão, as bordas da
P.T. estarão limitadas à mucosa de revestimento e suporte. Apesar dessa técnica
preconizar máximo recobrimento, promove uma adaptação da base somente à
mucosa não distorcida, ganhando estabilidade. Ela não promove os fatores de
retenção do selamento de borda e confia na tensão interfacial para a retenção da
prótese4.
Específicamente para as "MOLDAGENS CORRETIVAS" ainda
podemos acrescentar as descritas por El-Khodary, Shaaban e Abdel- Hakim24
onde para a técnica mucostática se utilizam de moldeiras acrílicas perfuradas
com 3 "stops" na superfície interna da moldeira para permitir um espaço de 2
mm para o material de moldagem, que no caso foi o hidrocolóide irreversível.
Citam ainda, só que agora para a técnica da máxima pressão ou "pressão de
mordida", assim como Javid, Colaizzi e Jaggers16 também preconizam, o uso de
moldeiras não perfuradas com planos de orientação em cera na região de
prémolares e molares, ajustados na correta Relação Cêntrica, e pasta viscosa de
óxido de zinco e eugenol como material de moldagem.
Appelbaum e Rivetti18 indicam a moldagem corretiva de "boca-aberta"
com um material de moldagem de grande escoamento, sendo que o tecido de
suporte remanescente seja moldado tão próximo quanto possível da posição de
repouso ou de não deslocamento, e indicam o uso de pasta de óxido metálico,
materiais elastoméricos ou "Plasters".
Para exemplificar uma técnica de pressão funcional que seria aquela que
aproveitaria as vantagens da mucostática e da pressão máxima pode-se citar
novamente Attanasio4 que descreve uma técnica de moldagem corretiva
Neuromuscular para P.Ts. onde se utiliza de moldeira individual de acrílico e
15
realiza a moldagem corretiva em duas fases. O material utilizado foi o Myoprint
(isobutyl mathacrilato azul - Myo Tronics Research, Inc.).
A primeira fase é responsável pelo refinamento inicial e recorte muscular
da moldeira acrílica, identificando áreas de extensão e espessura excessivas da
moldeira. E a segunda fase responsável pelo refinamento do molde da primeira
fase.
Para a moldagem neuromuscular faz uso do TENS, que é um
estimulador neural elétrico de baixa frequência, onde o paciente fica sob sua
ação de 15 a 20 min. antes do ato da moldagem, estimulando o N. Facial e o N.
Trigêmio; e durante tanto da fase 1 como da fase 2 , o TENS é utilizado
provocando contrações musculares que serão imprimidas no material de
moldagem já levado à boca.
Ao invés de se fazer uma manipulação manual da musculatura durante o
ato da moldagem, ele se utiliza do TENS ficando o profissional sómente
responsável pela colocação do material de moldagem na moldeira e de sua
introdução na boca, fazendo sómente uma ligeira pressão para permitir o
escoamento adequado do material. Conclue que os tecidos orais são
reproduzidos com todas suas inserções musculares numa posição funcional que
seria compatível com o conforto do paciente durante a fala, mastigação e
deglutição.
Hoffman, Bomberg e Bomberg6 mais uma vez indicam como possíveis
materiais de escolha para a moldagem corretiva ("Master Impression") as pastas
de óxido de zinco e eugenol, os elastômeros, polisulfides, siliconas
convencionais, poliéteres e siliconas de adição, sendo que esta última são as que
obtêm melhores resultados com menores inconvenientes e desconfortos aos
pacientes e é o material mais estável dimensionalmente.
Sempre que formos executar uma moldagem em P.T., além de seguirmos
uma ou outra filosofia, com essa ou aquela técnica, deveremos ainda fazer
modificações conforme a nossa necessidade; Como é o caso apresentado por
Bolouri e Mc. Kinney5 onde possuíam um tecido inflamado e com
hipermobilidade, na região anterior superior, devido à perda de suporte ósseo.
Para a realização das moldagens sem que ocorresse deslocamento desse tecido,
realizaram os procedimentos normais de moldagem e após a execução da
moldagem corretiva, removeram uma "janela" na moldeira, removendo junto o
material de moldagem dessa região, expondo assim toda a área de tecido
hipermóvel.
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Feito isso, aplicaram agora, com um pincel, o material de moldagem em
grande quantidade diretamente sobre o tecido exposto, não introduzindo assim
qualquer modificação de sua posição. Atingida a presa do material, o molde é
removido cuidadosamente da boca e o modelo confeccionado.
Devlin15 também descreve um método para um caso semelhante, porém
executa uma moldeira dividida onde as duas partes se encaixam precisamente
sempre. Primeiro realiza a moldagem da área que não apresenta flacidez e
depois, com essa primeira parte em posição, faz a segunda parte da moldagem
com a outra parte da moldeira envolvendo todo o conjunto, fazendo a
transferência.
No caso de P.T. Imediata, Ow e Chia23 também descrevem um método
de moldagem com moldeiras seccionadas, uma para a parte desdentada e outra
para a parte dentada (geralmente dentes anteriores) e realizam a moldagem
também seccionada. Primeiro a parte desdentada e com o molde em posição,
molda-se a parte dentada. Remove-se as duas partes separadamente, unindo-as
depois para a confecção do modelo.
Já Gardner, Parr e Rahn7, também para P.T.Imediata, utilizam sómente
uma moldeira para a parte desdentada moldando a região vestibular anterior
superior com silicona de adição pesada (putty), dizendo que ela tem a
capacidade de moldar com fidelidade e de ser compatível com qualquer outro
material de moldagem utilizado.
Terminando as moldagens e avaliando-se o selamento periférico, Naser
e Postaire3 afirmam que o IMPREGUM deve ser o material de moldagem de
escolha para as moldagens corretivas, por ser ele o material que proporcionou o
melhor selamento periférico funcional nas P.Ts. , quando comparado à Godiva
da Kerr, ao Neoplex, ao Xantopren e ao Permadyne (poliéter).
Smutko14 e Miller19 indicam a técnica de selamento posterior utilizandose de cera flúida (Melt Iowa Wax - Sybron Kerr).
Barreñas e Odman1 comparam P.Ts. confeccionadas de forma
convencional com as MIODINÂMICAS onde para as miodinâmicas, após a
montagem dos dentes e a prótese ainda em cera, aplica-se Xantapren Blue e
realiza nova moldagem com forte pressão, sómente para o material escoar
bastante, e durante a polimerização o paciente realiza diferentes movimentos
musculares com a emissão de vários sons (e,i,o,etc.). Após a polimerização, o
Xantopren é recortado e removido da região vestibular do dente 13 ao dente 23
permanecendo sómente as partes distais da prótese com o material, como se
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fosse uma moldagem das superfícies funcionais de suporte. A prótese dessa
maneira é incluída e terminada. Concluem que um alto grau de conforto foi
alcançado com as próteses miodinâmicas quando comparadas às próteses
convencionais.
Para finalizar, Ritchie, Guerra e Finger26 ensinam uma técnica simples
porém honerosa para a confecção de modelos após a realização das moldagens,
onde incluem o molde em um recipiente preenchido com Alginato, com a
superfície dos tecidos e as bordas do molde voltadas para cima; após isso
recortam os excessos e vazam o gesso, obtendo o modelo.
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CONCLUSÃO
Nota-se diferenças quanto a escolha do material para a moldagem
preliminar. De um modo geral o que foi encontrado para essa moldagem foi a
escolha ou da GODIVA (material de baixo grau de escoamento e grande
capacidade de afastamento dos tecidos) ou do HIDROCOLÓIDE
IRREVERSÍVEL (Alginato); Sendo assim poderíamos pensar que as técnicas
que se utilizam da godiva, seguem a filosofia da máxima pressão pois como
iríamos ter grande afastamento dos tecidos teríamos bordas sobreextendidas, e
as que se utilizam do alginato já estariam voltadas para a mínima pressão ou
para a pressão funcional. Porém essas diferenças de materiais se deram para as
moldagens preliminares. Para as moldagens corretivas, práticamente todos os
autores, com poucas excessões, seguem a filosofia da pressão funcional de
moldagem, o que nos faz concluir que é essa filosofia que nos dará melhores
resultados ( > retenção, > estabilidade e > preservação dos rebordos ) e que
consequentemente oferece maior satisfação ao paciente com uma maior
aceitação, e redução de ajustes após o termino da confecção da P.T..
19
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