Ferro e DaDores: uma perspectiva preventiva Da

Ferro e Dadores: uma perspectiva preventiva da
depleção das reservas de ferro
Ana Paula Sousa
RESUMO
ABSTRACT
Contexto: Os estabelecimentos de colheita de sangue devem adequar a avaliação laboratorial de forma a minimizar a
deficiência de ferro nos dadores de sangue e a proteger a sua
saúde. A Unidade de Aférese do Centro Regional de Sangue
de Lisboa desenvolveu um protocolo de validação de um separador celular cuja primeira fase se descreve neste trabalho. O
objectivo foi caracterizar e seleccionar a população de dadores com o perfil mais adequado à colheita dupla de eritrócitos.
CONTEXT: The blood collecting facilities should adjust to the
laboratory evaluation of blood donors in order to minimize iron
deficiency and thus protect the health of the donors. The
Aphaeresis Unit of the Lisbon Regional Blood Centre has developed a protocol for the validation of a cell separator, of which the first phase is considered here. The aim of this study
was to characterise and select the population of blood donors
Plano de Estudo: Seleccionaram-se três populações de
dadores de sangue de acordo com o local de colheita (rural/
urbano) e o tipo de dádiva (sangue total/aférese) e realizou-se
uma avaliação que incluía hemograma, ferritina e capacidade
total de fixação do ferro. Os critérios para caracterização das
reservas de ferro foram: reservas ausentes (ferritina<15ng/
mL), reservas reduzidas (ferritina>15 e <30 ng/mL) e reservas
normais (ferritina>30 ng/mL).
Resultados: As reservas de ferro estavam ausentes em
aproximadamente 10% dos homens e 30% das mulheres. 5%
dos homens e mais de 20% das mulheres têm reservas reduzidas. A população de dadores de sangue total em zonas rurais apresentava médias de ferritina mais elevadas e aproximadamente 80% apresentavam valores de ferritina normais.
Da população de dadores por aférese, em zonas urbanas,
50% apresentavam as seguintes alterações: 25% com ausência de reservas de ferro, 25% com reservas reduzidas.
Conclusão: Mesmo com valores de hemoglobina compatíveis com a dádiva de sangue, os dadores podem ter reservas de ferro deficitárias. A população rural apresenta o perfil
mais adequado à colheita dupla de eritrócitos. Face ao número elevado de dadores com alterações nas reservas de ferro
(reduzidas e ausentes) a Unidade de Aférese adoptou estratégias preventivas da depleção gradual das reservas de ferro
nestes dadores.
Palavras-Chave: aférese, ferro, dadores de sangue, hemoglobina, ferritina.
with the best profile for double red cell aphaeresis collection.
STUDY plan: Three blood donor populations were selected
according to the geographical location of blood collection (rural/urban) and the type of collection (whole blood/aphaeresis).
An evaluation was then carried out which included a haemogram, examined total iron binding capacity and determined
ferritin levels. The iron stores were characterised as: depleted
(ferritin levels <15ng/mL); reduced (ferritin levels >15 e <30 ng/
mL) and normal (ferritin levels >30 ng/mL).
RESULTS: Iron depletion occurred in approximately 10% of
the male donors and in 30% of the female donors. Reduced
iron stores were found in 5% of the male donors and in over
20% of the female donors. The total number of blood donors in
rural areas showed higher mean ferritin levels, and approximately 80% of them had normal ferritin levels. In the urban aphaeresis donor population, 50% showed the following changes:
25% with iron depletion and 25% with reduced stores.
CONCLUSION: It was found that donors with normal haemoglobin values may have depleted iron stores. The rural donors
show the most suitable profile for double red cell aphaeresis
collection. Given the high number of aphaeresis donors with
alterations in iron stores, the Aphaeresis Unit has chosen to
adopt a preventive strategy against the gradual iron depletion
in aphaeresis donors.
KEYWORDS: Aphaeresis, iron, blood donors, haemoglobin, ferritin.
Introdução
De acordo com o Decreto-Lei n.º 267/2007, de 24 de Julho,
que estabelece a responsabilidade do Instituto Português
do Sangue, IP (e dos Centros Regionais de Sangue) como
entidade promotora da Saúde Pública, e conforme o ponto
2, do Capítulo 7, do Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Components (Conselho da Europa,
Número 36 Out/Dez 2008
17
uma perspectiva preventiva da depleção das reservas de ferro
12.ª edição), que enfatiza a necessidade de os estabelecimentos de colheita de sangue adequarem a avaliação laboratorial de forma a minimizar a deficiência de ferro nos dadores de sangue e a proteger a sua saúde, a Unidade de
Aférese do Centro Regional de Sangue de Lisboa (CRSL)
desenvolveu um protocolo de validação do separador celular Alyx® (Fenwall), realizada em duas fases.
A primeira fase consistiu na definição dos critérios de selecção de dadores para a colheita de dois concentrados eritrocitários e, de acordo com estes critérios definidos, seleccionou-se a população de dadores com o perfil hemato-bioquímico mais adequado a esta colheita.
Foram envolvidos 106 dadores Rh negativos, 58 homens e
48 mulheres, que compareceram em cada um dos locais
para realizar dádiva de sangue.
Materiais e Métodos
Selecção dos Dadores de Sangue
Os critérios utilizados para selecção dos dadores de sangue
na primeira fase de validação do separador celular, foram
os seguintes:
Volume sanguíneo do dador ≥ 5L;
Hemoglobina ≥ 15 g/dL;
[concentração da ferritina sérica e Capacidade Total de Fixação de Ferro / Total Iron Binding Capacity (TIBC)]. O hemograma realizou-se utilizando o analisador automático
Abbott Cell-Dyn 3500. Os valores de ferritina sérica determinaram-se por Enzyme-Linked Fluorescent Assay (ELFA)
e a TIBC por método espectrofotométrico (Ferene).
Considerando os valores da ferritina sérica, definiu-se ausência de reservas de ferro como valores inferiores a 15 ng/
mL, reservas reduzidas de ferro como valores entre 15 e 30
ng/mL e reservas de ferro normais como valores situados
acima de 30 ng/mL1.
Usaram-se os índices eritrocitários para detectar uma eritropoiese deficiente em ferro.
A nálise Estatística
Recolheram-se os dados relativos à colheita e aos doseamentos da ferritina e da hemoglobina em suporte digital
com o apoio do programa Microsoft Office Excel. A análise
estatística (estatística descritiva e inferência estatística) realizou-se com recurso ao programa SPSS 13.0.
A grande variabilidade dos valores da ferritina (coeficiente
de variação de 0,96) obrigou à utilização dos percentis, em
vez da média e do desvio-padrão, como ferramenta para
análise dos dados.
Hematócrito ≥ 45%;
Resultados
Ferritina sérica ≥ 30ng/mL.
Características dos Dadores
18
Estiveram envolvidos neste estudo 106 dadores de sangue
regulares, Rh negativo, 58 homens e 48 mulheres. De acordo com o local da dádiva, caracterizaram-se três diferentes
populações de dadores: 33 dadores oriundos de sessões
móveis de colheita de sangue (em zona rural); 36 dadores
do posto fixo do CRSL e 37 dadores de componentes da
unidade de aférese, considerados dadores de zona urbana.
Registaram-se, acerca de cada um dos dadores, a idade, o
peso e o número total de dádivas. Obteve-se, previamente,
o consentimento informado de cada um deles.
A nálise Hemato-Bioquímica
As amostras de sangue foram colhidas previamente à dádiva de sangue ou à colheita multicomponente, para determinação dos parâmetros hematológicos e bioquímicos
Nos três grupos analisados observa-se uma distribuição
uniforme dos dadores, por sexo (Quadro 1).
As médias de idades, entre homens e mulheres, não revelam diferenças estatisticamente significativas para cada
uma das populações, sendo que as dadoras das sessões
móveis de colheita têm uma média de idade mais elevada.
Verificam-se diferenças estatisticamente significativas no
número total de dádivas, entre homens e mulheres, das populações do posto fixo e da unidade de aférese (p<0,05).
Os valores de ferritina, por local de colheita (Quadro 2),
são significativamente diferentes (p<0,05).
Os valores de ferritina apresentam diferenças estatisticamente significativas entre dadores do sexo feminino e masculino, nas três populações analisadas (p<0,05).
Verifica-se uma associação fraca entre o número total de
dádivas e o doseamento da ferritina (r2=0,007).
Número 36 Out/Dez 2008
uma perspectiva preventiva da depleção das reservas de ferro
quadro 1: Dados demográficos por população de dadores
POSTO FIXO
SESSÕES MÓVEIS
AFÉRESE
N
20
16
18
15
20
17
Idade*
41,6±13,8 (22-65)
38,0±10,8 (23-56)
40,7±11,3 (23-60)
47,1±11,7 (27-64)
36,7±6,8 (28-49)
38,9±9,8 (23-59)
Peso (kg)*
74,7±10,3 (57-91)
69,4±10,0 (52-88)
83,2±12,7 (63-120)
71,9±14,7 (54-98)
80,2±14,8 (56-113)
65,6±14,0 (52-108)
Total dádivas*
11,1±11,5 (2-38)
4,9±3,2 (2-14)
10,4±9,5 (1-39)
9,7±6,9 (1-26)
13,2±8,9 (3-34)
5,9±4,2 (2-18)
* [média±desvio-padrão (mínino-máximo)]
Quadro 2: Valores hemato-bioquímicos por população
POSTO FIXO
SESSÕES MÓVEIS
AFÉRESE
N
20
16
18
15
20
17
Hb (g/dL)*
14,52±0,93
13,18±0,79
15,38±0,78
13,74±0,74
15,18±0,70
13,10±0,71
Hct (%)*
43,0±2,7
39,2±1,9
45,4±2,7
41,5±2,4
44,3±2,4
38,6±2,1
VCM (fL)*
90,27±3,22
90,53±2,85
90,98±4,51
90,97±5,37
90,56±4,87
86,77±4,13
Ferritina (ng/mL)*
104,15±86,53
44,92±40,27
115,92±67,54
60,36±63,22
57,09±40,96
19,83±15,21
CTFF (µg/dL)*
369±185
334±85
318±42
348±86
332±71
377±75
* [média±desvio-padrão]
Analisando a ferritina por sexo do dador (Quadro 3), nas
três populações, é notória a discrepância entre as reservas
de ferro:
1) A ausência de reservas de ferro incide em apenas 5% dos
homens, contra aproximadamente 35% das mulheres.
2) Mais de 20% das mulheres têm reservas de ferro reduzidas,
contra 5% dos homens.
3)Em 10% dos homens as reservas de ferro estão alteradas
(ausentes ou reduzidas) face a mais de 50% de mulheres
nas mesmas circunstâncias.
Comparando os valores de ferritina por local de colheita
(Quadro 4), verifica-se que:
1) 20% dos dadores do posto fixo, 10% dos dadores das sessões móveis e 25% dos dadores da unidade de aférese têm
ausência de reservas de ferro, embora sem alterações dos
índices hematológicos eritrocitários.
2) 5% dos dadores do posto fixo, 10% dos dadores das sessões
móveis e 25% dos dadores da unidade de aférese têm reservas reduzidas de ferro.
3) 75% dos dadores do posto fixo, 80% dos dadores das sessões móveis e 50% dos dadores da unidade de aférese têm
reservas normais de ferro.
Aplicando os critérios de selecção do Guia do Conselho da
Europa, 12.ª edição, para a colheita dupla de eritrócitos
(Hb≥14g/dL; Hct≥42%) constatam-se os seguintes resultados (Quadro 5):
1) Aproximadamente 10% dos dadores têm ferritina inferior a
15 ng/mL e mais de 15% têm ferritina compreendida entre
15 e 30 ng/mL.
2) Aproximadamente 75% dos dadores têm reservas de ferro
normais.
Caso se considerasse uma Hb≥15 g/dL e um Hct≥45%
como critério de selecção de dadores para esta colheita dupla (Quadro 5), resultaria que:
1) Aproximadamente 5% dos dadores teriam reservas de ferro inferior a 15 ng/mL e 5% teriam ferritina compreendida
entre 15 e 30 ng/mL.
2) Aproximadamente 90% dos dadores teriam reservas de ferro normais.
Confirmou-se também (Figura 1) que o valor da hemoglobina é inadequado para a detecção de deficiência das reservas de ferro e correlaciona-se fracamente com a concentração de ferritina (coeficiente de correlação: r=0,072 para o
sexo masculino e r=0,261 para o sexo feminino).
Número 36 Out/Dez 2008
19
uma perspectiva preventiva da depleção das reservas de ferro
quadro 3: Análise estatística dos valores de ferritina
por sexo do dador
quadro 5: Análise estatística dos valores da ferritina por
hemoglobina do dador
Ferritina
Masculino
Feminino
Ferritina
Hb <14
Hb <15
Hb ≥14
Hb ≥15
N
58
48
N
46
75
60
31
Média
91,6
40,9
Média
41,7
49,0
89,2
116,1
Desvio-padrão
37,9
39,8
74,9
89,2
Desvio-padrão
71,2
45,5
Mínimo
6,0
4,8
Máximo
382,4
250
P5
11,6
5,5
P10
18,7
6,4
P15
30,1
8,5
P20
41,6
9,6
P25
45,8
11,1
P30
54,5
P35
Mínimo
4,8
4,8
6,0
11,7
Máximo
143,2
143,2
382,4
382,4
P5
5,5
6,0
10,2
13,3
P10
6,4
8,0
16,0
21,7
P15
8,3
9,6
19,2
41,4
P20
9,3
12,4
28,3
47,6
P25
11,9
15,8
38,0
61,6
P30
13,6
18,7
47,3
68,2
13,3
P35
16,5
20,6
56,3
74,8
60,4
16,3
P40
20,4
25,6
61,0
75,4
P40
65,3
18,5
P45
22,7
33,0
65,3
77,1
P45
72,3
20,4
P50
29,5
37,0
75,1
88,5
P50
75,4
22,0
P75
63,4
66,7
114,5
152,8
P75
116,2
56,7
(cinzento: ausência das reservas de ferro; branco: reservas de ferro reduzidas; preto: reservas de ferro normais)
(cinzento: ausência das reservas de ferro; branco: reservas de ferro
reduzidas; preto: reservas de ferro normais)
Discussão
Quadro 4: Análise estatística dos valores da ferritina
sérica por população de dadores
Ferritina
PF*
AF*
N
36
33
37
Média
77,8
90,7
40,0
Desvio-padrão
75,2
70,4
36,6
Mínimo
5,7
6,5
4,8
4,8
Máximo
20
SM*
A determinação da hemoglobina é um parâmetro laboratorial utilizado como critério de selecção de dadores de sanTotal
gue que não exclui os dadores com redução ou ausência de
106
reservas de ferro. A falta de especificidade da hemoglobina,
relativamente
a uma deficiência
ferro, traduz-seeno
Figura
de correlação
entre de
a hemoglobina
a apaferritina, no
68,6 1: Coeficiente
tardio de anemia (Figura 1).
feminino e norecimento
masculino
65,8
382,4
337
177
382,4
P5
6,0
7,7
5,3
6,4
P10
8,6
15,0
8,7
9,4
P15
10,3
19,2
9,8
12,3
P20
15,1
24,0
12,4
16,0
P25
22,9
36,5
15,1
20,1
P30
33,2
58,3
16,0
22,6
P35
42,9
63,7
17,9
32,4
P40
47,6
70,6
20,9
37,5
P45
57,3
75,7
22,7
45,1
P50
60,9
77,9
27,7
55,4
P75
110,2
116,3
54,1
99,3
(cinzento: ausência das reservas de ferro; branco: reservas de ferro reduzidas; preto: reservas de ferro normais)
•PF=Posto Fixo, SM=Sessões Móveis, AF=Aférese
Figura 1: Coeficiente de correlação entre a hemoglobina e a ferritina, no
sexo feminino e no masculino
Número 36 Out/Dez 2008
uma perspectiva preventiva da depleção das reservas de ferro
Convém realçar que esta consequência hematológica, a
anemia, é antecipada por outros efeitos clínicos adversos,
secundários a uma redução das reservas de ferro, tais como
redução da resistência a infecções por defeitos na imunidade de mediação celular, Síndrome das Pernas Pesadas, redução da capacidade de concentração e diminuição da tolerância ao exercício físico2,3.
Bruce Newman, no seu artigo recente, descreve exaustivamente as potenciais consequências clínicas atrás referidas e,
entre outras, releva os efeitos adversos da depleção de ferro
em dadoras que engravidam (partos prematuros, recémnascidos com baixo peso e atrasos do desenvolvimento)4.
A dádiva de sangue diminui as reservas de ferro no organismo desde a primeira dádiva e, especialmente, em dadores
que doam sangue várias vezes ao ano5. Reactivamente, estes dadores aumentam progressivamente a capacidade de
absorção de ferro à medida que as concentrações de ferritina diminuem, até atingirem um ponto de equilíbrio em que
a absorção de ferro entre as dádivas compensa a perda de
ferro associada à dadiva de sangue e às perdas naturais6.
Este facto, eventualmente, previne a manifestação de uma
anemia por deficiência de ferro e contribui para que os dadores não sejam rejeitados na triagem clínica, embora apresentem reservas de ferro reduzidas. Esta circunstância é
relevante e potencialmente limitativa da colheita dupla de
eritrócitos, uma vez que a perda de ferro é o dobro da perda que ocorre numa dádiva de sangue total ( =213 mg e
=236 mg, por dádiva de sangue total) 1,7.
Por este facto, considerou-se importante definir outros critérios laboratoriais de selecção de dadores para este tipo
de colheita, de forma a minimizar uma depleção severa das
reservas de ferro, com a determinação da ferritina sérica
como indicador indirecto das mesmas.
O presente estudo encontrou uma grande variabilidade individual nas reservas de ferro entre as três populações estudadas e entre homens e mulheres. Mais de 50% das mulheres do estudo apresentavam reservas de ferro alteradas
(reduzidas ou ausentes).
Várias razões concorrem para estes resultados porque,
mesmo antes da primeira dádiva de sangue, existe já risco
de redução das reservas de ferro (período menstrual e número de gestações) e o impacto da perda de ferro associado a uma dádiva de sangue é maior nas mulheres, pela menor volémia e massa muscular4,8,9.
Relativamente aos dadores por aférese, os valores de ferritina encontrados nos 37 dadores revelaram 25% com ausência das reservas de ferro e 25 % com redução das reservas. Neste tipo de colheita, a obtenção de componentes
com uma concentração de hemoglobina padronizada10 –
independentemente do valor basal da hemoglobina do dador –, as colheitas de amostras de sangue prévias à dádiva e
o volume de sangue residual no kit de colheita resultam
numa maior perda de sangue por dádiva efectuada, comparativamente às dádivas de sangue total. Outra circunstância
concorrente é a calendarização da dádiva seguinte, com
uma periodicidade de três e quatro meses, para homens e
mulheres, respectivamente, e que é efectuada antes de o
dador abandonar a unidade de aférese.
Esta constatação impôs a necessidade de se alargar a avaliação do perfil bioquímico dos dadores regulares da unidade
de aférese11, com a introdução de dois novos parâmetros:
concentração de ferritina e capacidade total de fixação de
ferro, tendo em vista a aplicação das seguintes estratégias
preventivas:
a) Todos os dadores com valores de ferritina inferiores a 15ng/
mL são enviados ao respectivo médico de família e podem
doar plaquetas, desde que os valores de hemoglobina sejam compatíveis com a dádiva.
b) Aos dadores com valores de ferritina entre 15 e 30 ng/mL é
sugerido o reforço da dieta em ferro, continuando a doar
plaquetas desde que os valores de hemoglobina sejam
compatíveis com a dádiva. Contudo, a variação dos valores
de ferritina seis meses depois deste reforço é mínima, o
que compromete a eficácia desta medida.
Relativamente às sessões móveis de colheita de sangue, a
calendarização ocorre duas vezes ao ano. Demonstra-se
que, para uma menor frequência de dádivas ao ano, encontramos uma média de valores de ferritina superior à das
outras duas populações consideradas (80% dos dadores
rurais avaliados apresentavam reservas de ferro normais).
A selecção desta população para implementação de colheita dupla de eritrócitos permitiria optimizar a dádiva, com a
obtenção de 4 concentrados eritrocitários de aférese ao
ano por dador.
Na sequência dos resultados obtidos, considerou-se a introdução da avaliação das reservas de ferro como um parâmetro a considerar na selecção de dadores para colheita
dupla de eritrócitos. Caso se não pretenda ter em linha de
conta as reservas de ferro, mas variar o limite inferior da
hemoglobina como critério de selecção de dadores para
colheita dupla de eritrócitos, por exemplo, alterando de
14g/dL para 15g/dL, teremos que as reservas de ferro estarão reduzidas aproximadamente em 5% e ausentes em 5%
(Quadro 5).
Perante este cenário, equacionam-se as seguintes questões:
- Devem as reservas de ferro ser avaliadas antes de se implementar a tecnologia disponível para colheita dupla de eritrócitos nos centros de colheita?
Número 36 Out/Dez 2008
21
uma perspectiva preventiva da depleção das reservas de ferro
- Quais as consequências para um centro regional da quantificação das reservas de ferro em dadores?
- Criar-se-á um dilema adicional, convertendo dadores aparentemente saudáveis em “doentes” e reduzindo o pool de
dadores disponíveis para colheita de sangue?
- Os dadores com ferritina inferior a 30ng/mL, mas com valores de hemoglobina normais, devem ser orientados para o
médico de família?
- Deve aconselhar-se e prescrever o suplemento em ferro até
se atingirem reservas normais?
- Os dadores com reservas alteradas e a fazerem suplemento
de ferro não devem interromper o processo de dádiva,
como sugere Alvarez-Ossorio1?
Os dados deste estudo, bem como de outros já publicados12, são suporte para uma discussão posterior de critérios de selecção de dadores.
Conclusão
A grande variabilidade nas reservas individuais de ferro reflecte a frequência anual da dádiva de sangue, podendo haver outros factores relevantes como os demográficos, socio-económicos e dietéticos.
Consideramos que os critérios de selecção de dadores propostos para colheita dupla de eritrócitos previnem que dadores regulares com hemoglobina compatível, mas com as
reservas de ferro reduzidas ou ausentes, sejam submetidos
a esta colheita. De acordo com os resultados obtidos, esta
colheita deve ser realizada, preferencialmente, em dadores
de zonas consideradas rurais.
22
Dada a escassez de informação acerca das reservas de ferro
nos dadores de sangue e de acordo com os resultados obtidos na avaliação de três populações diferentes, a unidade
de aférese adoptou estratégias minimizadoras da depleção
severa das reservas de ferro, nomeadamente a avaliação
hemato-bioquímica a todos os dadores por aférese e a
orientação para o médico de família dos que têm reservas
de ferro alteradas, embora com hemoglobina normal.
REFERÊNCIAS
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9- L. Simon; P. J. Garry; E. M. Hooper. Iron stores in blood donors.
JAMA, May 1981, 245: 2038 – 2043.
10- Ana Paula Sousa, L. Negrão, J. Seghatchian and G. Sousa. Perspectives on the six pillars of quality in multi-component apheresis:
The Lisbon regional blood centre experience. Transfusion and
Apheresis Science, 2006, Volume 34, Issue 1, Pages 119 – 123.
11- Ana Paula Sousa, R. Maurício, G. Sousa. Experiência do Centro
Regional de Sangue de Lisboa na Implementação de uma Unidade
de Aférese. AB0, 2003; 16 (suppl): 123-124.
12- Paula Teixeira. Efeito da Frequência da Dádiva de Sangue na Ferritina Sérica dos Dadores. AB0, 2002; 12: 21-28.
AGRADECIMENTOS
O “princípio de precaução” na área transfusional deve ser
abrangente e incluir uma perspectiva ética em relação ao
dador, adequando os critérios de selecção para a dádiva de
sangue total ou por aférese às características da população
portuguesa, seja ela rural ou urbana.
A autora agradece aos enfermeiros do Centro Regional de Sangue de
Lisboa, nomeadamente aos enfermeiros que colaboram nas colheitas
por aférese, por tão diligentemente terem recolhido os dados necessários a este estudo, e ao Dr. Luís Negrão, médico deste Centro Regional de Sangue de Lisboa, por ter colaborado na análise estatística.
A promoção do bem-estar de dadores regulares, com uma
frequência elevada de dádivas ao ano e realizadas para fazer
face a períodos de escassez de componentes sanguíneos,
releva este tema na área da Saúde Pública.
AUTOR: Ana Paula Sousa, Assistente Hospitalar de Imuno-hemoterapia.
Correspondência: Dra. Ana Paula Sousa, Centro Regional de Sangue de
Lisboa, Parque da Saúde de Lisboa, Pavilhão 17, Av.do Brasil 53, 1749-005
Lisboa (Portugal). E-mail: [email protected]
Número 36 Out/Dez 2008