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Harry Potter, mágica e cefaléia
Harry Potter, sorcery, and headache
Maurice Vincent
Professor adjunto. Faculdade de Medicina da UFRJ. Serviço de Neurologia (Department of neurology)
Vincent M. Harry Potter, mágica e cefaléia. Migrâneas cefaléias 2007;10(3):94-97
Se nem os bruxos escapam, o que esperar da humanidade sem superpoderes? Quem rasga o céu em emocionantes partidas de quidditch poderia, pelo menos em teoria, controlar a fúria de impulsos nervosos anormais no córtex predisposto dos enxaquecosos e suas conseqüências neurovasculares? Bem, aparentemente, não. Harry Potter, sim, o
próprio, tem cefaléias desde os 11 anos. Isto está de acordo
com a prevalência (um ano) de cefaléias entre 7 e 15 anos:
3,6% a 12%, como revisto cuidadosamente por Fred Sheftell
no número de junho da revista Headache.1 Embora suas
cefaléias tenham algo de psicogênico, como bem salienta
Sheftell ao mencionar um diálogo entre Dumbledore e Fudge,
a análise pormenorizada de todas as nove descrições de episódios de cefaléia nos seis livros da série publicados até então, de acordo com os critérios diagnósticos vigentes da Sociedade Internacional de Cefaléias, sugere que Potter sofre
de enxaqueca sem aura. E conclui sabiamente Fred em seu
artigo: "Cefaléias não precisam ser necessariamente uma
maldição para magos e pessoas comuns . Elas podem melhorar por meio da pesquisa, para que sejam compreendidas
melhor, e por meio da educação, para que possam ser manejadas melhor".
"Stupefy!" Se pudéssemos eliminar dores assim… Embora ambos, médicos e a população em geral, estejam ansiosos pela medicação mágica, que elimina definitivamente
qualquer cefaléia sem qualquer efeito colateral, esta não está
disponível nem aqui, tampouco em Hogwarts. Isto não impede, porém, que se continue a buscar agentes que, embora
ainda não possam se aproximar do sobrenatural, representem novas opções terapêuticas para uma doença que acomete milhões de pessoas em todo o mundo. Interessante perspectiva para o futuro parece representar os antagonistas de
receptor de "calcinonin gene-related peptide", o CGRP.2
Este foi o assunto da última sessão Você leu?, na excelente revisão pelo Dr. Piovesan. De fato, o interesse por tal
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peptídeo, o mais potente vasodilatador conhecido, cresceu
na área das cefaléias quando ele foi identificado em maior
concentração no sangue retirado da veia jugular do mesmo
lado da dor em pacientes com enxaqueca.3,4 Com 37 aminoácidos, codificado no mesmo gene da calcitonina,5,6 o
CGRP coexiste com a substância P (SP) e outros neurotransmissores em fibras sensitivas, incluindo ramos do trigêmeo, e
induz intensa vasodilatação.7,8 Seus efeitos, no que se refere
à vasodilatação, quando comparados aos efeitos da SP, são
mais lentos, prolongados e intensos.9,10
O CGRP constitui um marcador da ativação trigeminal
durante a crise de enxaqueca. Antagonizá-lo parece uma
estratégia anti-enxaqueca lógica. O BIBN409611 foi o primeiro antagonista que se mostrou eficaz contra crises da
doença.12 O Olcegepant é um inibidor de receptor CGRP1,
desenvolvido para uso parenteral, que se mostrou eficaz com
poucos efeitos adversos.13 Evidentemente, um medicamento
assim precisa ser administrado por via oral. Estudos fase 2
com o MK-0974, um antagonista administrado por via oral,
demonstrou eficiência em duas horas no controle de crises
de enxaqueca, com resposta mantida por 24 horas (Ho T.
Efficacy and tolerability of a novel, oral CGRP antagonist,
MK-0974, in the acute treatment of migraine. Scientific Session
6: Developments and the Future of Treatments (acute and
preventive). Apresentado no 3º Congresso Internacional de
Cefaléia, Estocolmo, 1 de Julho de 2007). Se a solução mágica ainda está distante, pelo menos uma nova maneira de
combater esta doença pode estar no antagonismo à molécula do CGRP.
Medo têm os pacientes de duas entidades quando sofrem de cefaléias intensas: Tumor cerebral e aneurisma. Entretanto, pouco doem os aneurismas salvo quando do
sangramento subaracnóide, e não é verdade que a maioria
dos indivíduos com processos expansivos intracranianos sofrem de dores de cabeça. Analisando 111 pacientes com
Migrâneas cefaléias, v.10, n.3, p. 94-97, jul./ago./set. 2007
HARRY POTTER, MÁGICA E CEFALÉIA
tumores cerebrais, Forsyth e Posner encontraram cefaléias em
menos da metade.14 Segundo estes autores, a cefaléia foi
semelhante à cefaléia do tipo tensão em 77%, lembrando
enxaqueca em 9%. Concluíram também que a clássica
cefaléia matutina, característica dos tumores cerebrais, é na
verdade infrequente.
Schankin et al. estudaram 85 pacientes com tumores
cerebrais.15 Como bem salientam em seu artigo recente, não
há explicação sobre como cefaléias secundárias a tumores
são relacionadas às cefaléias primárias. Pacientes com tumores cerebrais que certamente produziram tração de estruturas intracranianas sensíveis à dor, bem como hipertensão
intracraniana, podem não sofrer cefaléia em qualquer momento da sua evolução.16 Diferentemente de Forsyth, Schankin
et al. encontraram cefaléias em 60% dos casos de tumor
cerebral.15 Apenas 2% tiveram a cefaléia como sintoma isolado. Interessante notar que a presença de cefaléia secundária foi significativamente relacionada à história familiar de
cefaléia e cefaléia pré-existente (ambos com p<0.01). Pacientes com tumores cerebrais e hipertensos, em uso de ßbloqueadores, tiveram menos cefaléia (p=0.03). No que se
refere à evolução, 82.5% disseram que a cefaléia mudou
com o aparecimento do tumor. A cefaléia tende a ser moderada, uni ou bilateral, pulsátil em 16%. Os dados desde e de
outros trabalhos mostram que, de fato, cefaléia intensa e isolada não deve corresponder à presença de tumor intracraniano, ao contrário do que imagina a maioria da população.
Recentemente tem sido alvo de atenção para tratamento
de diferentes cefaléias o nervo occipital maior (NOM), prolongamento sensitivo natural da raiz C2. Antigamente, porém, o NOM foi alvo de procedimentos anestésicos e cirúrgicos para redução de cefaléias de vários tipos, sobretudo
cefaléia cervicogênica.17 Hoje, a mesma estrutura é estimulada ao invés de inibida. Há relatos sugerindo que o implante de estimuladores no nervo occipital maior pode ser benéfico para o tratamento de algumas cefaléias.18,19 Oito pacientes (sete homens e uma mulher) com cefaléia em salvas
intratável foram submetidos a implante de eletrodo suboccipital
para estímulo do nervo occipital, com follow-up médio de 20
meses.18 Neste trabalho, seis dos oito indivíduos disseram ter
havido melhora das suas crises, dois deles em 90%. O efeito
não foi imediato, melhorando progressivamente ao longo do
tempo. Para casos particularmente difíceis, esta alternativa
pode se mostrar útil tendo em vista a sua relativa facilidade e
maior segurança quando comparada à estimulação profunda hipotalâmica posterior.20-22
Uma das expressões que talvez venham a se popularizar no estudo das cefaléias é "WAD", ou "Whiplash Associated
Disorders". Esta é uma das áreas da neurologia onde há
Migrâneas cefaléias, v.10, n.3, p.94-97, jul./ago./set. 2007
muita controvérsia, com toda certeza. Os interessantes trabalhos publicados pela colaboração entre a Noruega e a
Lituânia23,24 sugerem claramente que a cefaléia pós-whiplash
– lesão em chicote com movimentação cervical súbita geralmente por acidente automobilístico – tende a ocorrer muito
mais freqüente e importantemente num contexto onde compensação financeira para as vítimas é relativamente mais disponível. Isto sugere que aspectos médico-legais também seriam determinantes no desenvolvimento das WADs. No último número do The Journal of Clinical Pain, Holm et al. publicaram um estudo a respeito da influência de fatores socioeconômicos nas WADs.25 Confirmando trabalho dos mesmos autores realizado no Canadá e publicado na Spine em
2006, este artigo demonstra que, também na Suécia, WADs
podem ser influenciados por baixo nível educacional, dor
cervical anterior, cefaléia anterior, baixa condição de saúde
prévia, não se lembrar da posição da cabeça no momento
do acidente ou ter a cabeça virada neste momento e capotamento. Entretanto, há alguns problemas metodológicos muito
importantes neste trabalho. Primeiro, os participantes foram
selecionados entre pessoas que procuraram empresas de seguros para pleitear compensação financeira pelo acidente.
Isto, teoricamente, significa um viés de seleção. Ademais,
foram enviados questionários para os participantes, que podiam enviar as respostas ou não. Os que enviaram as respostas são, provavelmente, os mais afetados, ou os que eram
mais interessados no recebimento do seguro. Concluindo, o
tema WAD é complexo e requer dos médicos todo o cuidado
e atenção.
Estará Hogwarts localizada em montanha elevada? Não
encontrei nenhuma referência à sua geografia ou altitude na
Escócia mas, afinal, sendo a escola que é, a altitude, provavelmente, é variável… Fosse ela em localização constantemente elevada, esta poderia ser uma das causas das dores
de Potter. Dentre os sintomas da chamada "Acute Mountain
Sickness" (AMS), a cefaléia é o mais comum.26 Este tema foi
assunto de um artigo recente de Luis Paulo Queiroz e Alan
Rapoport.27 Em seu artigo na Cephalalgia, Jafarian et al.
relatam o efeito da gabapentina em baixas doses no tratamento da cefaléia relacionada à altitude.28 Estudando 24 pacientes adultos que se hospedaram em um hotel a 3.500 m de
altitude, estes autores encontraram tendência à superioridade
da gabapentina (300 mg) em relação ao placebo. Eles também sugerem que a combinação gabapentina + ibuprofeno
seria melhor que os medicamentos isolados. Estes dados requerem confirmação, e abrem a possibilidade de uma nova
linha de investigação e tratamento para a AMS.
Uma de minhas pacientes enxaquecosas recentemente
disse à consulta: "Doutor, quanto tenho enxaqueca, eu sei o
que cada andar do meu prédio está cozinhando". Nas suas
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MAURICE VINCENT
próprias palavras, ela contou como a hipersensibilidade olfativa característica da enxaqueca pode fazê-la perceber com
muito mais nitidez os odores dos pratos preparados por todos os seus vizinhos. A osmofobia na enxaqueca foi assunto do artigo recente de Zanchin et al.29 Neste minucioso
trabalho, 1.005 pacientes osmofóbicos com enxaqueca ou
cefaléia do tipo-tensão (14 a 71 anos de idade, 772 mulheres), 43% dos enxaquecosos referiram osmofobia (enxaqueca com aura: 38,5%; enxaqueca sem aura: 43,9%). Entre
198 pacientes com cefaléia do tipo-tensão episódica, nenhum teve osmofobia durante o ataque (P < 0.00001).
Portanto, a osmofobia, para o diagnóstico de enxaqueca,
teve sensibilidade de 43% e a especificidade of 100%. Em
90% dos enxaquecosos, a osmofobia estava presente desde
o início. Em 53%, a osmofobia estava presente em todas as
crises, e em cerca de 73% surge em torno de dez minutos
depois do início do ataque. Em 98% desaparece concomitantemente ao fim da cefaléia. Para 43%, a osmofobia
era percebida para dois odores. O desencadeamento de
crises de enxaqueca por odores só era reconhecido entre os
pacientes que tinham osmofobia. É possível que, com a
elucidação dos mecanismos fisiopatológicos da enxaqueca, nós venhamos a conhecer melhor as razões da
osmofobia nesta doença.
Como guia prático de conduta, vale a pena ler o artigo
de Schaefer et al. no último número do J Am Coll Radiol.30
Os critérios para solicitação de exames de imagem para o
diagnóstico de cefaléias são revistos à luz do conhecimento
atual. Basicamente, o estudo mostra como o índice de anormalidades em exames solicitados por motivo de cefaléia em
pacientes com exame neurológico normal é baixo: tumor cerebral: 0,8%; Malformação arteriovenosa: 0,2%; Hidrocefalia:
0,2%; Aneurisma: 0,3%; Hematoma subdural: 0,2%; AVC:
1,2%. O ensinamento principal é confiar sempre na anamnese
e no exame físico. Eles são mais fidedignos do que os exames
complementares para a identificação da cauda da cefaléia
na vasta maioria dos casos.
Lembrei também de outro paciente que, ao me referir da
vivacidade das cores durante sua aura de enxaqueca, disse:
"O vermelho fica tão vermelho que parece que vai me atacar". De fato, a percepção das cores muitas vezes é alvo de
anormalidades na enxaqueca. Há pacientes que percebem
cores mais vivas, mais brilhantes, bem como aqueles outros
que admitem que tudo fica um pouco pálido, meio sem brilho, tendendo para o preto-e-branco. A perimetria de cores
foi estudada em pacientes com enxaqueca (com aura e sem
aura) e controles por de Marinis et al.31 A dificuldade em
perceber o vermelho, mais pronunciada na enxaqueca com
aura, foi relacionada à presença de fotofobia. Enxaquecosos
sem aura tiveram dificuldades na percepção do azul, o mes96
mo fato detectado, curiosamente, em parkinsonianos.32,33 A
compreensão das anormalidades quanto à visão de cores na
enxaqueca é rudimentar. Sabemos que o córtex visual está
intimamente relacionado à doença, o que, obviamente, pode
envolver regiões como a área V8, relacionada ao processamento das cores. Boa leitura!
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Enviado: 04/09/2007
Aceito: 04/09/2007
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Dr. Maurice Vincent
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