Tratamento/ Profilaxia Lisado liofilizado de E. coli

Transcrição

CISTITE
O QUE HÁ DE NOVO?
Jorge Milhem Haddad
Chefe do Setor de Uroginecologia
Disciplina de Ginecologia FMUSP-2011
Infecção do trato urinário
• 1% a 6% das consultas médicas (uretra curta; vagina)
•
•
•
EUA – 7 milhões consultas/ano e 1.6 bilhões de dolares/ano*
50% das mulheres - 1 episódio de ITU na vida
Causa importante de morbidade e mortalidade em idosos
Nicole LE e colab.,2005
* EAU guidelines 2010
Etiopatogenia
•
maioria-migração de bactérias do TGI
•
raramente- hematogênica ou linfática
•
agentes mais comuns
E. coli (80-90%)
S. saprophyticus
Klebsiella sp.
Proteus sp.
Enterobacter sp.
Naber KG ecolab.,2002
European guidelines- 2010
Infecção urinária recorrente
•
2 episódios em 6 meses ou 3 em 1 ano
•
25% das pacientes com ITU não complicada
•
60% causadas por E. coli
•
a maioria destas infecções são não complicadas
•
complicações: pielonefrite, abcesso renal
Nicole LE e colab.,2005
Etiopatogenia (defesa x virulência)
Defesas / Hospedeiro
• pH e osmolaridade urinária
• mucopolissacarídeos, linfócitos B e T, IgA
• peristaltismo ureteral
• mecanismo anti-refluxo
• micções periódicas
• lactobacilos- colonização por E.coli
Etiopatogenia
Agente / Virulência
• cepas nefritogênicas
• Fímbrias (pili)- fixação no urotélio-
GAG
• lipopolissacarídeos anti-peristálticos e anti-fagocitários
• hemolisinas
Fatores de risco
•
•
•
•
•
•
•
•
alteração da flora vaginal (climatério)
atividade sexual frequente
não esvaziamento da bexiga após o coito
uso de diafragma, espermicida ou tampões
gravidez
distopias genitais (cistocele, prolapso uterino)
Diabetes mellitus
anormalidades do trato urinário
Diagnóstico
•
Quadro clínico
– disúria
– urgência miccional
– freqüência
– sensação de esvaziamento vesical incompleto
– dor suprapúbica
– hematúria
•
Quadros atípicos
– idosas
– diabéticas
Diagnóstico
•
Sedimento urinário quantitativo
•
Urocultura
Colher antes e depois do tratamento
•
Método de imagem (caso a caso)
Tratamento
•
Medidas gerais
– ingestão de líquidos - 2 litros/dia
– corrigir hábitos intestinais inadequados
– esvaziamento adequado da bexiga
– micção antes e após coito
– evitar diafragma, espermicidas e tampões
– estrogênio local – lactobacilos- < coloniz. E.coli
Tratamento/ Antibiótico
•
Dose única
– prático e de baixo custo
– eficácia ligeiramente inferior aos outros esquemas *
•
Curta duração (3 dias)
– maior aderência ao tratamento
– eficácia igual aos tratamentos mais longos *
•
Longa duração (7 a 10 dias)
– mesma eficácia e > ef. colaterais X 3 dias*
•Vogel T e colab., 2004; EUA Guidelines, 2007
Resistência bacteriana - E. coli
Fluoroquinolonas
Nitrofurantoina
Clav – Amox.
Ampicilina/
amoxacilina
100
Cefalosporina
Trimetroprina
90
80
70
60
%
50
40
30
20
10
0
% sucetivel E.coli
Morgan, 2004
Tratamento/ Profilaxia
Alternativa
• antibióticos na profilaxia das ITUs recorrentes – não apresenta
efetividade a longo prazo, além de causar resistência
• Suco de Cranberry – 200 a 750ml/dia ou 300-400mg reduzem o risco
de 12 a 20% , bloqueiam a aderência do patógeno às células
Jepson e Craig 2007 –revisão sistemática RR-65% (4 random.)
• extratos imunoestimulantes de E.coli ( Uro-vaxom R ) lisado liofilizado de 18 cepas de E. Coli
Cepas de E.coli são lisadas(alcali)--- libera antíg. (inofensivo)--purif. e filtr.---- --- liofilização(retira H2O e solventes)---concentrado
Jepson RG e colab., 2008
Profilaxia
•
•
tempo: 3 a 6 meses
usar subdose noturna após esvaziar a bexiga
–
–
–
–
nitrofurantoína
cotrimoxazol
cefalexina
norfloxacino
50 a 100mg
400/80mg
250mg
400mg
• diminui as taxas de infecção recorrente em 95% *
• 60% das pacientes reinfectam num período de 3 a 4meses **
• alternativa- profilaxia após atividade sexual
* Albert X e colab, 2004
** Guidelines EUA,2007
Imunoterapia
Imunidade
Inata vs Adquirida
• Inata
– proteção inicial contra infecções
• Adquirida
– adaptável
– mais lenta
– resposta recente e mais efetiva
Imunoterapia
Tipos de resposta imune adquirida
– Humoral
• Ac produzidos por Linfócitos B
• Defesa extra-celular
• Memória
– Celular
• Diversas células e moléculas
– Defesa intra-celular
Lisado liofilizado de E. coli
B-linfócitos
Ativa I. humoral
Imunoglobulinas S-IgA
Atividade linfócito B – diferencia a plasmócito
Células Dendríticas e
M da placa de Peyer
– principalmente ileo
IgA
específico
para E.coli
Estimulação do Sistema Imune
linfócito T citotóxico
GALT*
UALT*
NK-cells
Resposta inespecífica
Administração oral
* GALT: Gut Associated Lymphoid Tissue
Atividade
antibacteriana
Número e atividade dos macrófagos
* UALT: Urinary Associated-Lymphoid Tissue
Posologia
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
M8
M9
• 1 cáp. ao dia por 3 meses
• 3 meses de intervalo
• 1 cáp. ao dia/ 10 dias- 3 meses
M10
M11
M12
Administração Oral repetitiva de UroUro-Vaxom® em ratos
0 ,4
∗
∗
0 ,3
OD 490 nm
∗
∗
∗
0 ,2
∗
∗
0 ,1
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
0 ,0
1
2
3
4
5
6
7
C o n tro l se ru m 1 :8 0
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Im m u n e s e ru m 1 :8 0
Ingestão de Uro-Vaxom® leva a produção de IgA específica contra todos
os 18 tipos de E. Coli
Huber e colab., 2000
1. Grupo de 20 ratos
Análise de citocinas (IL6, INFg)
no dia 11 dentro do tec. vesical
30 ratos
D11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Uro-Vaxom®
1 mg administ. v. oral/ dia
2. Grupo de 10 ratos
Indução de cistite no D11
com 2 instilações intravesicais
de E. coli LPS com 30 m de intervalo
D 12 : análise histopat. do tec. vesical
grau de inflam. (microscópica)
score de edema – infiltração leucócitos- hemorrag.
Lee, 2006, World J Urol, 24, 1, 33-38
Lee, 2006
1. Grupo de ratos
Aumento significativo de INFg and IL6 (pg/ml)
no grupo Uro-Vaxom® / controle
100
90
80
70
Uro-Vaxom®
control
p=0.05
60
50
40
30
20
p=0.05
10
0
Interferon γ
IL6
Lee, 2006
2. grupo de ratos
Diminuição signif. nos critérios-inflam. vesical: edema,
infiltr. leucócitos e hemor.- Uro-Vaxom® / control
Uro-Vaxom®
control
score
80
70
60
50
p=0.01
p=0.01
p=0.01
40
30
20
10
0
edema
leukocyte
infiltration
hemorrhage
Bauer HW, 2005
•
Metodologia
– Multicêntrico (9 países), randomizado, duplo cego, placebo-controlado
– 454 mulheres (idade média - 41)- 3 ITUs recorrentes no ano anterior
Sem história de uso de ATB há 6 meses
– 1 cáp. ao dia por 3 meses – 3 meses de intervalo – 1 cáp. ao dia/ 10 dias- 3 meses
– Critérios de avaliação (D0, M1, M3, M6, M9, M12)
ITU (urina I e uroc.)
Intensidade dos sintomas
Duração do episódio agudo
Freqüência de ATB
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
M8
M9
M10
M11
M12
Bauer HW, 2005
Bactéria-n(%)
Uro-Vaxom® n=231
Placebo n=222
162 (70.1)
152 (68.5)
Enterococcus
22 (9.5)
15 (6.8)
Staphylococcus
17 (7.4)
20 (9.0)
Klebsiella
10 (4.3)
10 (4.5)
Streptococcus
9 (3.9)
9 (4.1)
Proteus
5 (2.2)
5 (2.3)
n (%)
Escherichia coli
Bauer 005, Eur Urology, 47, 542-548
34% de redução da recorrência em 12 meses
1.6
- 34%
1.2
p=0.0026
0.8
Placebo
n=222, 276 UTI
0.4
Uro-Vaxom
n=231, 185 UTI
0
1
3
6
9
12
meses
Disúria
Polaciúria
16
Uro-Vaxom®
16
14
14
12
Placebo
12
10
10
8
8
6
6
4
4
2
0
2
0
M1
M3
M6
M1
M9
M3
M12
Dor
M6
M9
M12
16
• Melhora de todos os sintomas
14
• 50% de redução na duração das ITUs com
10
Uro-Vaxom® vs. placebo
12
8
6
4
• Redução no uso de
Quinolonas (67%) – β lactâmicos (26.4%)
2
0
M1
M3
M6
M9
M12
É eficaz no tratamento da ITU recorrente e apresenta favorável relação risco vs
benefício
• Redução de 34 % das ITUs recorrentes durante o estudo (12 meses)
• Período de manutenção contribui para o efeito final com 43% de redução das
ITUs recorrentes do 7. ao 12. mês do estudo
• Episódio de ITU foi 49% mais curto
• Melhora de todos os sintomas
Conduta
ITU
recorrente
Urina I
Uroculura /ATBG
USG/casos espec.
Profilaxia ATB
6 meses
tratar ITU
Tratamento
ATB-3 dias
Manutenção?
Imunoterapia
tratar ITU- ATB
OBRIGADO

Tratamento/ Profilaxia Lisado liofilizado de E. coli

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